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Abordaje del paciente con pérdida de memoria en ap
 

Abordaje del paciente con pérdida de memoria en ap

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    Abordaje del paciente con pérdida de memoria en ap Abordaje del paciente con pérdida de memoria en ap Presentation Transcript

    • ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA EN AP Dra. Janet Balga Díaz Residente 3º año MFyC
    • CONCEPTOS GENERALES• DEMENCIA Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, no justificada por alteración del nivel de conciencia, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares y posteriormente las necesarias para el autocuidado y la supervivencia.• Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles. DETERIORO COGNITIVO Disminución del rendimiento de al menos una de las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio). El envejecimiento fisiológico puede estar asociado a un cierto declive cognitivo.
    • ¿Es un proceso frecuente?• Prevalencia global: - 5-12% en mayores de 65 años - 20-30% en mayores de 80 años - Enfermedad de Alzheimer supone 35-36% del total - Demencia vascular 7-20%• La incidencia se dobla con la edad, cada 5 años. La demencia está infradiagnosticada
    • ¿Cuál es la causa de la demencia? Origen plurietiológicoDemencias degenerativas primarias: Demencias secundarias: No se consigue establecer un diagnóstico de Se establece un diagnóstico de causalidad tras aplicar los procedimientos causalidad tras aplicar procedimientos clínicos apropiados. clínicos apropiados.• Enfermedad de Alzheimer • Demencia vascular• Demencia con cuerpos de Lewy • Procesos expansivos• Demencia fronto-temporal • Fármacos y tóxicos• Enfermedad de Parkinson • Metabólicas (hipotiroidismo) y carenciales (déficit de B12)• Enfermedad de Huntington • Hidrocefalia normotensiva• Parálisis supranuclear progresiva • Infecciosas (SIDA, Neurolúes…)• Degeneración corticobasal • Traumáticas • Enfermedades psiquiátricasDemencia combinada:  Demencia mixta (degenerativa y vascular)
    • PROCESO DIAGNÓSTICO
    • Quejas del paciente o familiares. Deterioro funcional, cambios de carácter. Fallos de memoria, orientación, lenguaje… Sospecha de deterioro cognitivo Entrevista clínica al paciente y cuidador. Exploración física, neurológica y mental incluyendo tests y valoración de la situación funcional. En general, tienen más valor como sospecha de demencia los síntomas contados por la familia quelos trastornos de memoria referidos por el propio paciente.
    • Sospecha clínica de deterioro cognitivoSíntomas de alarma: Alteración de la memoria. Empobrecimiento del lenguaje. Desorientación témporo-espacial. Pérdida de cosas. Cambios de humor y de la conducta. Cambios de la personalidad. Pérdida de la iniciativa. Pobreza de juicio y pensamiento abstracto. Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentales.
    • Instrumentos diagnósticos
    •  Entrevista clínica Test neuropsicológicos y escalasde funcionalidad Exploración física general yneurológica Exploraciones complementarias
    • Exploración de los síntomas de la demencia a través de la entrevista clínicaI) Exploración de los síntomas cognitivos• Memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?• Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?• Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas comunes? ¿Le cuesta entender o decir algunas frases? ¿Tiene problemas para leer o escribir?• Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?• Gnosias: ¿Tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?• Praxias: ¿Puede vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?• Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?II) Exploración del estado deestado de ánimoII) Exploración del ánimo y la conducta y la conducta• ¿Se encuentra triste, apático? ¿Está irritable, malhumorado, nervioso?• ¿Tiene problemas de sueño? ¿Problemas de alimentación?• ¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual? ¿Está más susceptible, más huraño, más desconfiado?• ¿Se encuentra extraño, raro, ausente?III) Exploración del estado de la funcionalidad III) Exploración de ánimo y la conducta• Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? (trabajo, ocupaciones)• Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa? ¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?• Actividades de la vida diaria básicas: ¿Puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda? Nota: las preguntas se realizan al paciente y/o a la familia y se compara la respuesta con situaciones previas
    • Test neuropsicológicos• Analizar las capacidades cognitivas del paciente (memoria, orientación, cálculo) y se recomiendan en el estudio del paciente con sospecha de demencia (grado de recomendación B).• Complementan la exploración mental y funcional del paciente y objetivan o cuantifican los déficit.• Las puntuaciones de los tests no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia.• Los resultados obtenidos con los tests están muy influidos por la edad, el nivel cultural y grado de educación e idioma.• Se aconseja acompañar los tests realizados al paciente con otros realizados a algún familiar fiable, como el test del informador (TIN) (grado de recomendación C).• Las escalas que exploran funcionalidad, como la Escala de Actividades Instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody (manejo del dinero, de la medicación, uso del teléfono, etc.) o el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) pueden afectarse también en las primeras fases de la demencia antes que los tests cognitivos.
    • Test neuropsicológicos Test del Informador (TIN) Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) Test del reloj Test de Isaacs Escala de depresión geriátrica de Yesavage Escala de Lawton y Brody Índice de Barthel Índice de KatzSe recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.) junto con uncuestionario de entrevista familiar.
    • • Versión de 17 preguntas. • Cognitivo - funcional que valora memoria, capacidad Test del informador ejecutiva, juicio, funcionalidad y que cumplimenta familiar o persona próxima, habitualmente en su domicilio. (TIN) • Puntuación > 57 indicativa de probable DC. • Datos estadísticos: S: 79-86%, E: 73-92%, VPP: 97% • Test básico para utilizar en personas alfabetizadas.Miniexamen cognitivo • Tiempo de administración 10-15 minutos • Puntuación < 24 sugiere DC de Lobo (MEC) • Datos estadísticos: S: 87-90%, E: 69-92%, VPP: 69% en mayores de 74 años. • Test cognitivo que mide la fluencia verbal en 4 categorías distintas de forma consecutiva (animales, coloreas, frutas, ciudades) • De elección en personas analfabetas o con deterioro sensorial Test de Isaacs importante.. • Tiempo de administración: 5 minutos • Puntuación < 27 sugiere DC. • Datos estadísticos: S: 79%, E: 82%
    • ¿Qué buscar en la exploración? Exploración general Exploración neurológica• Temperatura. • Nivel de conciencia, signos• Talla, peso. meníngeos. Fondo de ojo.• Piel y mucosas. • Signos focales: paresias• Palpación del tiroides. motoras, afectaciones de pares craneales, Babinski.• Presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardíaca y • Signos extrapiramidales: carotídea (soplos, arritmias, etc.). temblor, rigidez. Pulsos periféricos. Auscultación • Alteraciones de la marcha. pulmonar. • Signos de liberación frontal• Abdomen y tacto rectal. (succión, prensión, etc.).
    • Exploraciones complementarias ANÁLISIS BÁSICOS OTROS ESTUDIOSA pedir de modo rutinario: Recomendable en diagnóstico•Hemograma inicial:•Bioquímica con (glucemia, perfil •Tomografía computarizada craneal.hepático, renal, iones, CT, calcio,albúmina)•Vitamina B12.•Hormonas tiroideas(grado de recomendación B)Si hay sospecha clínica que lo Si hay sospecha clínica que lojustifique: justifique:•Ácido fólico •Radiografía de tórax.•Serología luética. •ECG.•Serología VIH. •Resonancia magnética craneal.•Niveles de fármacos o tóxicos. •EEG, punción lumbar.(grado de recomendación B)Ante comorbilidad o ausencia de En estudios de investigación:análisis previos: •Biopsia cerebral o autopsia.• Glucemia, colesterol, VSG, orina, iones. •SPECT y PET. •Marcadores genéticos. (grado de recomendación B)
    • Diagnóstico SindrómicoCriterios de demencia del Manual diagnóstico para enfermedades mentales (DSM-IV-TR)Criterios comunes para el diagnóstico sindrómico de demenciaA. La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria ( deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas: a) Afasia b) Apraxia c) Agnosia d) Alteración de la ejecuciónB. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividadC. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium Resumen de los criterios DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed. Revisada).
    • Sospecha de deterioro cognitivo Anamnesis del paciente y de la familia Test psicométricos breves Exploración física y neurológica Deterioro cognitivo No Sí Alteración del nivel de consciencia Sí No Afectación de la Síndrome Depresión No vida del paciente Sí confusional Deterioro Demencia cognitivo leve Control a los Diagnóstico 3-6 meses etiológico y evolutivo No Sí ProgresiónAlgoritmo diagnóstico de las demencias en Atención Primaria.
    • Diagnóstico diferencial Síntomas de alarma: Pérdida de memoria, fallos de orientación, lenguaje, u otros trastornos cognitivos o de comportamiento, deterioro funcional ¿Aparición brusca? Sí Buscar la Síndrome confusional ¿Alteración del nivel de causa, tratar y (delirium) consciencia? reevaluar No Entrevista al paciente o la familia Valoración mental, emocional y funcional Sí ¿Síntomas de ansiedad o Ansiedad depresión? Depresión Tratar y reevaluar No Sí ¿Afectación ¿Test neuropsicológicos exclusiva de la normales? memoria? Sí Alteración de memoria Reevaluar No en el envejecimiento anualmente No ¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o Síndromes focales: Estudio y conductuales? Amnesia, afasia… seguimiento
    • ¿Presencia de variasalteraciones cognitivas o conductuales? Sí Sí Comprobar que cumple¿Afectación importantede las actividades de la criterios de demencia vida diaria? (CIE-10, DSM-IV) NoDeterioro cognitivo leve Demencia Diagnóstico etiológico: • Completar datos de la anamnesis • Exploración física y neurológica • Exploraciones complementarias Tratar causas reversibles Valoración y seguimiento periódico
    • Características de las demencias más frecuentesEnfermedad de AlzheimerEs la demencia más frecuente. Se caracteriza por:• Afectación predominantemente de la memoria, de inicio gradual y curso progresivo• Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reconocimiento perceptivo (agnosia), con alteración depatrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas• Edad compatible (40-90 años)• Se puede apoyar por Hª familiar de enfermedad de Alzheimer y exploraciones complementarias compatibles• Ausencia de relación con otro proceso que justifique los síntomas• El diagnóstico definitivo es histopatológicoDemencia vascular• Presenta gran heterogeneidad clínica según localización de las lesiones• Orienta hacia demencia vascular la aparición de demencia en pacientes con factores de riesgo cardiovascular que presentan: - Deterioro brusco y curso fluctuante o escalonado - Signos y síntomas neurológicos focales o pruebas de neuroimagen indicativas de enfermedad cerebrovascular relacionadas con los síntomas por su localización y momento de aparición• En la afectación vascular subcortical no aparecen síntomas focales ni curso brusco o escalonado, y los síntomas más característicos son: - Lentitud motora y de procesamiento mental, dificultad de atención, con memoria mejor conservada que EA - Síntomas psiquiátricos como labilidad emocional, depresión o apatía, que pueden aparecer antes de presentarse los síntomas cognitivosDemencia con cuerpos de Lewy• Se caracterizan por fluctuación del nivel de atención y de la capacidad cognitiva, alucinaciones visuales recurrentes y signos motores de parkinsonismo espontáneo• El diagnóstico se apoya con otras manifestaciones, como caídas repetidas, síncopes y pérdida de consciencia transitorias, delirios sistematizados o alucinaciones de otras modalidades• Hasta en un 50% puede aparecer hipersensibilidad a los neurolépticos típicos, con riesgo elevado de morbimortalidad (parkinsonismo y confusión), razón por la que se debe restringir su uso (grado de recomendación B)• Es más frecuente en varones. La edad de inicio y la forma de presentación es similar a la EA, pero el curso evolutivo puede ser más rápidoDemencias frontotemporales• Son demencias de inicio insidioso, generalmente antes de los 65 años, con progresión gradual• Se caracterizan por un trastorno precoz de conducta, indiferencia emocional y alteraciones del lenguaje con memoriarelativamente preservada
    • Criterios de derivación a atención especializada desde el inicio de la enfermedad Demencias en sujetos menores de 65 años o demencias de evolución rápida inexplicada Antecedentes de trauma craneal reciente Antecedentes de neoplasia Consejo genético Alteración del nivel de consciencia Clínica neurológica focal no explicada Siempre que el paciente o el familiar quieran otra opinión
    • Criterios de derivación a USM Ante el debut de un trastorno de personalidad o conducta con TC cerebral normal a partir de la quinta década de la vida. Depresión resistente al tratamiento habitual. Síntomas de difícil control relacionados con la demencia (insomnio, irritabilidad o vagabundeo rebeldes al tratamiento.Criterios de derivación a Geriatría Pacientes mayores con pluripatología de difícil manejo.Criterios de derivación al Trabajador social Para valoración de la ley de dependencia, recursos sociosanitarios...
    • Resumen Cribado: Debe realizarse ante quejas del paciente (grado de recomendación B) o sus familiares (grado de recomendación A) sobre falta de memoria u otros déficit. Diagnóstico: Para diagnosticar una demencia es necesario que se presente deterioro en más de una función cognitiva o conductual, con un grado de intensidad suficiente como para limitar sus actividades habituales. Es conveniente comprobar el deterioro mediante tests neuropsicológicos y refrendarlo con un informador que confirme los cambios respecto al estado previo del paciente. Se recomienda utilizar criterios clínicos estandarizados, como los del Manual diagnóstico de enfermedades mentales (DSM-IV) (grado de recomendación B). Se aconseja descartar la presencia de depresión, problemas tiroideos y déficit de vitamina B12 (grado de recomendación B) y realizar pruebas de neuroimagen estructural al inicio del estudio (grado de recomendación C)
    • Bibliografía• Guía de actuación en atención primaria. (469-477). 2011• Guía de Test y criterios diagnósticos en atención primaria.• Guía de ayuda al diagnóstico en atención primaria.• Revista AMF.• Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Demencias desde la Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 2005.• Drago AP – Acceso a Test Psicométricos.
    • Muchas gracias por su atención
    • Silvia tiene olvidosAcude a la consulta Silvia acompañada de su hija. La familia está preocupada porque en el último añoha empezado a tener algunos olvidos, por ejemplo, no recuerda los cumpleaños de los nietos, queantes nunca olvidaba. No tienen claro que tome la medicación para la hipertensión arterial (HTA). Nole gusta tanto que los hijos y los nietos vayan a su casa, y cuando van no les invita a comer. Se líacon las cuentas de banco y parece que no se ha acostumbrado al euro, ya que se equivoca con lascantidades y los cambios. Su marido se queja de que últimamente siempre comen lo mismo. Algunatarde, cuando han salido a pasear, no ha reconocido la calle en la que estaban.Silvia es una paciente de 70 años, con antecedentes de HTA, habitualmente mal controlada, entratamiento con 20 mg de enalapril; no tiene otros antecedentes de interés. Tiene 2 hijos y 5 nietos, yvive con su marido, de 74 años de edad.¿Cuál es su actitud? a) Debemos realizar un minimental antes de confirmar la demencia. b) Estamos ante un deterioro normal para la edad, no debemos realizar nada más. c) Dados los antecedentes de la paciente, seguramente estamos ante una demencia multiinfarto, por lo que debemos realizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico. d) Estamos ante un deterioro cognitivo. Debemos realizar su diagnóstico diferencial.