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Abordaje del paciente con pérdida de memoria en ap

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  • 1. ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA EN AP
    Dra. Janet Balga Díaz
    Residente 3º año MFyC
  • 2. CONCEPTOS GENERALES
    DEMENCIA
    Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, no justificada por alteración del nivel de conciencia, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares y posteriormente las necesarias para el autocuidado y la supervivencia.
    Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.
    DETERIORO COGNITIVO
    Disminución del rendimiento de al menos una de las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio). El envejecimiento fisiológico puede estar asociado a un cierto declive cognitivo.
  • 3. ¿Es un proceso frecuente?
    Prevalencia global:
    -5-12% en mayores de 65 años
    - 20-30% en mayores de 80 años
    - Enfermedad de Alzheimer supone 35-36% del total
    - Demencia vascular 7-20%
    La incidenciase dobla con la edad, cada 5 años.
    • La demencia está infradiagnosticada
  • ¿Cuál es la causa de la demencia?
    Origen plurietiológico
    Demencias degenerativas primarias:
    No se consigue establecer un diagnóstico de causalidad tras aplicar los procedimientos clínicos apropiados.
    Enfermedad de Alzheimer
    Demencia con cuerpos de Lewy
    Demencia fronto-temporal
    Enfermedad de Parkinson
    Enfermedad de Huntington
    Parálisis supranuclear progresiva
    Degeneración corticobasal
    Demencias secundarias:
    Se establece un diagnóstico de causalidad tras aplicar procedimientos clínicos apropiados.
    Demencia vascular
    Procesos expansivos
    Fármacos y tóxicos
    Metabólicas (hipotiroidismo) y carenciales (déficit de B12)
    Hidrocefalia normotensiva
    Infecciosas (SIDA, Neurolúes…)
    Traumáticas
    Enfermedades psiquiátricas
    Demencia combinada:
    • Demencia mixta (degenerativa y vascular)
  • PROCESO DIAGNÓSTICO
  • 4. Quejas del paciente o familiares.Deterioro funcional, cambios de carácter.Fallos de memoria, orientación, lenguaje…
    Sospecha de
    deterioro cognitivo
    Entrevista clínica al paciente y cuidador.
    Exploración física, neurológica y mental
    incluyendo tests y valoración de la situación funcional.
    • En general, tienen más valor como sospecha de demencia
    los síntomas contados por la familia que
    los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.
  • 5. Sospecha clínica de deterioro cognitivo
    Síntomas de alarma:
    • Alteración de la memoria.
    • 6. Empobrecimiento del lenguaje.
    • 7. Desorientación témporo-espacial.
    • 8. Pérdida de cosas.
    • 9. Cambios de humor y de la conducta.
    • 10. Cambios de la personalidad.
    • 11. Pérdida de la iniciativa.
    • 12. Pobreza de juicio y pensamiento abstracto.
    • 13. Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentales.
  • Instrumentos diagnósticos
  • 14.
    • Entrevista clínica
    • 15. Test neuropsicológicos y escalas de funcionalidad
    • 16. Exploración física general y neurológica
    • 17. Exploraciones complementarias
  • Exploración de los síntomas de la demencia a través de la entrevista clínica
    I) Exploración de los síntomas cognitivos
    Memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?
    Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?
    Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas comunes? ¿Le cuesta entender o decir algunas frases? ¿Tiene problemas para leer o escribir?
    Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?
    Gnosias: ¿Tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?
    Praxias: ¿Puede vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?
    Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?
    II) Exploración del estado de ánimo y la conducta
    ¿Se encuentra triste, apático? ¿Está irritable, malhumorado, nervioso?
    ¿Tiene problemas de sueño? ¿Problemas de alimentación?
    ¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual? ¿Está más susceptible, más huraño, más desconfiado?
    ¿Se encuentra extraño, raro, ausente?
    III) Exploración del estado de ánimo y la conducta
    Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? (trabajo, ocupaciones)
    Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa? ¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?
    Actividades de la vida diaria básicas: ¿Puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda?
    II) Exploración del estado de ánimo y la conducta
    III) Exploración de la funcionalidad
    Nota: las preguntas se realizan al paciente y/o a la familia y se compara la respuesta con situaciones previas
  • 18. Test neuropsicológicos
    Analizar las capacidades cognitivas del paciente (memoria, orientación, cálculo) y se recomiendan en el estudio del paciente con sospecha de demencia (grado de recomendación B).
    Complementan la exploración mental y funcional del paciente y objetivan o cuantifican los déficit.
    Las puntuaciones de los tests no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia.
    Los resultados obtenidos con los tests están muy influidos por la edad, el nivel cultural y grado de educación e idioma.
    Se aconseja acompañar los tests realizados al paciente con otros realizados a algún familiar fiable, como el test del informador (TIN) (grado de recomendación C).
    Las escalas que exploran funcionalidad, como la Escala de Actividades Instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody (manejo del dinero, de la medicación, uso del teléfono, etc.) o el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) pueden afectarse también en las primeras fases de la demencia antes que los tests cognitivos.
  • 19. Test neuropsicológicos
    • Test del Informador (TIN)
    • 20. Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
    • 21. Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ)
    • 22. Test del reloj
    • 23. Test de Isaacs
    • 24. Escala de depresión geriátrica de Yesavage
    • 25. Escala de Lawton y Brody
    • 26. Índice de Barthel
    • 27. Índice de Katz
    Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35. ¿Qué buscar en la exploración?
    Exploración general
    Exploración neurológica
    Temperatura.
    Talla, peso.
    Piel y mucosas.
    Palpación del tiroides.
    Presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardíaca y carotídea (soplos, arritmias, etc.). Pulsos periféricos. Auscultación pulmonar.
    Abdomen y tacto rectal.
    Nivel de conciencia, signos meníngeos. Fondo de ojo.
    Signos focales: paresias motoras, afectaciones de pares craneales, Babinski.
    Signos extrapiramidales: temblor, rigidez.
    Alteraciones de la marcha.
    Signos de liberación frontal (succión, prensión, etc.).
  • 36. Exploraciones complementarias
  • 37. Diagnóstico Sindrómico
    Criterios de demencia del Manual diagnóstico para enfermedades mentales (DSM-IV-TR)
    Criterios comunes para el diagnóstico sindrómico de demencia
    La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por:
    1. Deterioro de la memoria ( deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente)
    2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas:
    a) Afasia
    b) Apraxia
    c) Agnosia
    d) Alteración de la ejecución
    B. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
    significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante
    del nivel previo de actividad
    C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium
    Resumen de los criterios DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed. Revisada).
  • 38. Sospecha de deterioro cognitivo
    Anamnesis del paciente y de la familia
    Test psicométricos breves
    Exploración física y neurológica
    Deterioro cognitivo

    No
    Alteración del nivel de consciencia
    No

    Síndrome confusional
    Afectación de la
    vida del paciente
    Depresión
    No

    Deterioro cognitivo leve
    Demencia
    Control a los
    3-6 meses
    Diagnóstico
    etiológico y
    evolutivo
    No

    Progresión
    Algoritmo diagnóstico de las demencias en Atención Primaria.
  • 39. Diagnóstico diferencial
    Síntomas de alarma:
    Pérdida de memoria, fallos de orientación, lenguaje, u otros trastornos cognitivos o de comportamiento, deterioro funcional

    ¿Aparición brusca?
    ¿Alteración del nivel de consciencia?
    Síndrome confusional (delirium)
    Buscar la causa, tratar y reevaluar
    No
    Entrevista al paciente o la familia
    Valoración mental, emocional y funcional

    ¿Síntomas de ansiedad o depresión?
    Ansiedad
    Depresión
    Tratar y reevaluar
    No

    ¿Test neuropsicológicos normales?
    ¿Afectación exclusiva de la memoria?

    Reevaluar anualmente
    Alteración de memoria en el envejecimiento
    No
    No
    ¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o conductuales?
    Síndromes focales:
    Amnesia, afasia…
    Estudio y seguimiento
  • 40. ¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o conductuales?

    Comprobar que cumple criterios de demencia (CIE-10, DSM-IV)

    ¿Afectación importante de las actividades de la vida diaria?
    No
    Deterioro cognitivo leve
    Demencia
    Diagnóstico etiológico:
    • Completar datos de la anamnesis
    • 41. Exploración física y neurológica
    • 42. Exploraciones complementarias
    Tratar causas reversibles
    Valoración y seguimiento periódico
  • 43. Características de las demencias más frecuentes
    Enfermedad de Alzheimer
    Es la demencia más frecuente. Se caracteriza por:
    • Afectación predominantemente de la memoria, de inicio gradual y curso progresivo
    • 44. Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reconocimiento perceptivo (agnosia), con alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas
    • 45. Edad compatible (40-90 años)
    • 46. Se puede apoyar por Hª familiar de enfermedad de Alzheimer y exploraciones complementarias compatibles
    • 47. Ausencia de relación con otro proceso que justifique los síntomas
    • 48. El diagnóstico definitivo es histopatológico
    Demencia vascular
    • Presenta gran heterogeneidad clínica según localización de las lesiones
    • 49. Orienta hacia demencia vascular la aparición de demencia en pacientes con factores de riesgo cardiovascular que presentan:
    - Deterioro brusco y curso fluctuante o escalonado
    - Signos y síntomas neurológicos focales o pruebas de neuroimagen indicativas de enfermedad cerebrovascular relacionadas
    con los síntomas por su localización y momento de aparición
    • En la afectación vascular subcortical no aparecen síntomas focales ni curso brusco o escalonado, y los síntomas más
    característicos son:
    - Lentitud motora y de procesamiento mental, dificultad de atención, con memoria mejor conservada que EA
    - Síntomas psiquiátricos como labilidad emocional, depresión o apatía, que pueden aparecer antes de presentarse los síntomas
    cognitivos
    Demencia con cuerpos de Lewy
    • Se caracterizan por fluctuación del nivel de atención y de la capacidad cognitiva, alucinaciones visuales recurrentes y signos
    motores de parkinsonismo espontáneo
    • El diagnóstico se apoya con otras manifestaciones, como caídas repetidas, síncopes y pérdida de consciencia transitorias,
    delirios sistematizados o alucinaciones de otras modalidades
    • Hasta en un 50% puede aparecer hipersensibilidad a los neurolépticos típicos, con riesgo elevado de morbimortalidad
    (parkinsonismo y confusión), razón por la que se debe restringir su uso (grado de recomendación B)
    • Es más frecuente en varones. La edad de inicio y la forma de presentación es similar a la EA, pero el curso evolutivo puede
    ser más rápido
    Demencias frontotemporales
    • Son demencias de inicio insidioso, generalmente antes de los 65 años, con progresión gradual
    • 50. Se caracterizan por un trastorno precoz de conducta, indiferencia emocional y alteraciones del lenguaje con memoria relativamente preservada
  • Criterios de derivación a atención especializada desde el inicio de la enfermedad
    • Demencias en sujetos menores de 65 años o demencias de evolución rápida inexplicada
    • 51. Antecedentes de trauma craneal reciente
    • 52. Antecedentes de neoplasia
    • 53. Consejo genético
    • 54. Alteración del nivel de consciencia
    • 55. Clínica neurológica focal no explicada
    • 56. Siempre que el paciente o el familiar quieran otra opinión
  • Criterios de derivación a USM
    • Ante el debut de un trastorno de personalidad o conducta con TC cerebral normal a partir de la quinta década de la vida.
    • 57. Depresión resistente al tratamiento habitual.
    • 58. Síntomas de difícil control relacionados con la demencia (insomnio, irritabilidad o vagabundeo rebeldes al tratamiento.
    Criterios de derivación a Geriatría
    • Pacientes mayores con pluripatología de difícil manejo.
    Criterios de derivación al Trabajador social
    • Para valoración de la ley de dependencia, recursos sociosanitarios...
  • Resumen
    • Cribado: Debe realizarse ante quejas del paciente (grado de recomendación B) o sus familiares (grado de recomendación A) sobre falta de memoria u otros déficit.
    • 59. Diagnóstico: Para diagnosticar una demencia es necesario que se presente deterioro en más de una función cognitiva o conductual, con un grado de intensidad suficiente como para limitar sus actividades habituales. Es conveniente comprobar el deterioro mediante tests neuropsicológicos y refrendarlo con un informador que confirme los cambios respecto al estado previo del paciente. Se recomienda utilizar criterios clínicos estandarizados, como los del Manual diagnóstico de enfermedades mentales (DSM-IV)
    (grado de recomendación B).
    • Se aconseja descartar la presencia de depresión, problemas tiroideos y déficit de vitamina B12 (grado de recomendación B) y realizar pruebas de neuroimagen estructural al inicio del estudio (grado de recomendación C)
  • Bibliografía
    Guía de actuación en atención primaria. (469-477). 2011
    Guía de Test y criterios diagnósticos en atención primaria.
    Guía de ayuda al diagnóstico en atención primaria.
    Revista AMF.
    Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Demencias desde la Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 2005.
    Drago AP – Acceso a Test Psicométricos.
  • 60. Muchas gracias por su atención
  • 61. Silvia tiene olvidos
    Acude a la consulta Silvia acompañada de su hija. La familia está preocupada porque en el último año
    ha empezado a tener algunos olvidos, por ejemplo, no recuerda los cumpleaños de los nietos, que
    antes nunca olvidaba. No tienen claro que tome la medicación para la hipertensión arterial (HTA). No
    le gusta tanto que los hijos y los nietos vayan a su casa, y cuando van no les invita a comer. Se lía
    con las cuentas de banco y parece que no se ha acostumbrado al euro, ya que se equivoca con las
    cantidades y los cambios. Su marido se queja de que últimamente siempre comen lo mismo. Alguna
    tarde, cuando han salido a pasear, no ha reconocido la calle en la que estaban.
    Silvia es una paciente de 70 años, con antecedentes de HTA, habitualmente mal controlada, en
    tratamiento con 20 mg de enalapril; no tiene otros antecedentes de interés. Tiene 2 hijos y 5 nietos, y
    vive con su marido, de 74 años de edad.
    ¿Cuál es su actitud?
    a) Debemos realizar un minimental antes de confirmar la demencia.
    b) Estamos ante un deterioro normal para la edad, no debemos realizar nada más.
    c) Dados los antecedentes de la paciente, seguramente estamos ante una demencia multiinfarto,
    por lo que debemos realizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico.
    d) Estamos ante un deterioro cognitivo. Debemos realizar su diagnóstico diferencial.

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