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Cientifica 6 1xp Cientifica 6 1xp Document Transcript

  • Universidad científica del sUr Ing. José Dextre Chacón Dra. Josefina Takahashi Sato Presidente de Directorio Decana de la Facultad de Ingeniería de Negocios Agro-forestales Dr. Agustín Iza Stoll Rector Ing. Zandra Rivera Chávez Directora de la Carrera de Ing. Luis Montezuma Cárdenas Ingeniería de Sistemas Empresariales Vicerrector Académico Administrativo Mg. Nilda Escobedo Rojas Dr. José Amiel Pérez Directora de la Carrera de Vicerrector de Investigación Marketing y Administración Dr. Pedro Mendoza Arana Mg. Jenny Canales Peña Decano de la Facultad de Medicina Humana Directora de la Carrera de Comunicación y Publicidad Ing. Econ. Jorge Ponce Urquiza Decano de la Facultad de Abg. Mariano Castro Sánchez-Moreno Ingeniería Económica y de Negocios Director de la Carrera de Derecho Dr. Augusto Sato Tsuji Arq. Ignacio Pacheco Díaz Director de la Carrera de Decano de la Facultad de Estomatología Arquitectura y Urbanismo Ambiental Lic. Milagros Agurto Arca Mg. Larissa Bálsamo Fasce Decana de la Facultad de Nutrición y Dietética Directora de la Carrera de Psicología Dr. Manuel Rosemberg Barrón Percy Encinas Carranza Decano de la Facultad de Director de la Carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia Artes Escénicas y Literatura Ing. José Dextre Chacón Gustavo Luján Zumaeta Decano de la Facultad de Director de Educación Ingeniería de Sistemas Empresariales Dra. Sonia Valle Rubio Ing. José Pérez Fernández Decana de la Facultad de Director Administrativo Biología Marina y Econegocios Fernando Paredes Delgado Ing. Jorge Chávez Salas Director Comercial Decano de la Facultad de Administración de Turismo Sostenible Dr. Emilio Guija Poma Director del Instituto de Investigación Dra. Lisveth Flores del Pino Decana de la Facultad de Percy Encinas Carranza Ingeniería y Gestión Ambiental Director del Centro Cultural y del Fondo Editorial
  • editorial Estimado lector, ponemos en sus manos un nuevo número de su revista Científica, el primero del 2009, que se inicia con la sección Trabajos originales, en el que publicamos un artículo de Pedro Mendoza Arana acerca del uso de la sistematización como una herramienta metodológica para la comprensión de la respuesta social a los problemas de salud, específicamente en relación con las temperaturas bajas o “friaje”, de cíclica aparición en las zonas alto andinas de nuestro país. También alberga esta revista un texto escrito por los doctores David C. Page y Derek Mahony acerca CIENTÍFICA del rol fundamental del estomatólogo en el desarrollo de las vías aéreas y en la formación craneofacial; se trata de un trabajo que incide en la controversia acerca de la interrelación entre las vías Revista CIENTÍFICA 6 Nº1 aéreas, la respiración y la maloclusión. Ofrecemos, además, un revista CIENTÍFICA texto del equipo compuesto por Luz Oyola, Haydeé Zúñiga, Edgar Florentini y Elizabeth Gonzáles en el que se determinan los niveles director de malondialdehído y óxido nítrico en un grupo de personas para Dr. José Amiel Pérez establecer el efecto de la hipoxia de altura en sujetos hipertensos. U. Científica del Sur Los autores arriban a conclusiones utilizando el método Vicerrector de investigación comparativo en varones de diferentes edades –hipertensos y jamiel@ucsur.edu.pe no residentes a nivel del mar y a mediana altura. Esta edición nos ofrece también un artículo científico escrito por José Amiel Pérez, que aborda el carácter dinámico del universo a través de la comité editorial revisión de algunos aspectos de su desarrollo científico. El texto Dr. Pedro Mendoza Arana propone finalmente a la variable como la unidad fundamental del U. Científica del Sur método de la investigación científica. Decano de la Facultad de Medicina Humana decamed@ucsur.edu.pe De otro lado, “El junco: clasificación, biología y gestión” es el Dr. Felipe Antonio San Martín Howard título de un artículo sobre esta planta que puede encontrarse con U. Nacional Mayor de San Marcos frecuencia en los humedales de la costa central del Perú y que en los Presidente del Consejo de últimos años ha sido motivo de diversos estudios. El texto presenta Gestión de la Investigación un análisis del estado actual de la especie y de sus principales fsanmartinh@unmsm.edu.pe amenazas. Fieles a nuestra tradición, la revista Científica ofrece espacio propicio para la investigación de sus nuevos profesionales, Dr. Óscar Valiente Castillo por ello este número incluye la tesis de grado de J. M. Uribe Guzmán U. San Antonio Abad del Cuzco intitulada “Estimación del crematocrito de la leche materna”, un Decano de la Facultad de Medicina osvacal18@yahoo.es estudio que pretende establecer la concentración de contenido graso en la leche materna de madres con productos pretérmino, a fin de determinar la concentración de grasa dependiente del volumen Asesora de Diseño: Erika Kohatsu extraído. La Sala Cabieses incluye esta vez un texto dedicado a Asistente de Prensa: Rodrigo Salazar la quimioprevención –tema de investigación tan caro al doctor Corrector de estilo: Niki Tito Fernando Cabieses en algunas especies de plantas medicinales–, Diseño y diagramación: Giovanni Bedoya y especialmente a los mecanismos moleculares empleados en sustancias naturales o sintéticas para reducir el riesgo de desarrollo CIENTÍFICA, revista de ciencias de del cáncer. El presente número se completa con una interesante la Universidad Científica del Sur, serie de cartas al editor y notas variadas sobre las actividades y el publica tres números al año. acontecer universitario. La revista está dirigida a No quisiera terminar esta presentación, estimado lector, sin investigadores científicos, docentes comentarle una buena noticia: a partir del presente número y estudiantes universitarios. nuestra revista Científica se dedicará exclusivamente a difundir textos de ciencias básicas, ya que los artículos de Ciencias La Universidad Científica del Sur no se solidariza Humanas y Sociales que antes aportaron una valiosa sección necesariamente con las opiniones expresadas en los artículos publicados en esta edición dentro de esta revista, serán publicados en otras dos revistas de CIENTÍFICA. Se autoriza la reproducción especializadas, elaboradas por destacados profesionales de la de los textos siempre que se cite la fuente. Universidad Científica del Sur en el área respectiva, de próxima aparición. Sin duda, una iniciativa que permitirá optimizar los espacios de difusión de la investigación académica sobre el revistacientifica@ucsur.edu.pe vasto universo del conocimiento que la Universidad Científica Fondo Editorial. Universidad Científica del Sur. del Sur estimula y fomenta decididamente. Cl. Cantuarias 398. Miraflores. Lima 18, Perú. Tel.: +511 6106400 anexo 164 Tiraje: 600 ejemplares. Canje o donación. Agustín Iza Stoll Rector Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú: Nº 2008-15522 / ISSN: 1997-700X
  • científica ISSN 1997-700X contenido Revista Científica Vol 6 nº1, enero-abril 2009. traBaJos oriGinales: La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud 6 Pedro Mendoza Arana The airway, breathing and orthodontics 14 By David C. Page & Derek Mahony Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura 22 Luz Oyola Hermozo, Haydée Zúñiga C., Edgar Florentini R., Elizabeth Gonzáles L. artícUlos científicos: Las variables. Estructuras y mecanismos 26 José Amiel Pérez El junco: clasificación, biología y gestión 38 Héctor Aponte Ubillús cartas al editor: Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica 46 Rodrigo Diez Tafur Absceso retroperitoneal. Comunicación un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo 72 Elcie Mey Lazo Santana Si bebes no manejes 78 Carlos Álvarez Peña tesis: Estimación del crematocrito de la leche materna 82 J. M. Uribe Guzmán sala caBieses: Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer 92 David Amiel Peña notas: Noticias 96 Rodrigo Salazar instrUcciones Para los aUtores 102
  • Pedro Mendoza Arana traBaJos oriGinales la respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud PEDRO MENDOZA ARANA1 resUMen aBstract El presente artículo presenta el uso de la This paper introduces the use of sistematización como una herramienta systematization as a methodological metodológica para la comprensión de tool for the understanding of the la respuesta social a los problemas de social response to health conditions, salud; en este caso, a las temperaturas in this particular, the extreme low extremadamente bajas conocidas temperatures commonly known as comúnmente como “friaje”. La “friaje”. Systematization is a social sistematización es un método de research method, composed by three investigación social, compuesto por tres momentos: Reconstrucción, moments: Reconstruction, Reflection, Reflexión, y Comprensión. and Understanding. Siguiendo dicho proceso, el autor toma Following this, the author focuses in the como referente la respuesta social social response from the health care del sector Salud a las temperaturas sector to the extreme low temperatures extremadamente bajas sufridas por las suffered by the highlands of Peru in zonas andinas del Perú el año 2004. El 2004. The problem was perceived by problema fue percibido oportunamente the health care personnel in time, and por el personal de salud, y las acciones the actions unchained by them are que ellos adoptaron son descritas described as the actors account. Then, de la manera como los propios the actors themselves identify impinging actores lo relatan. A partir de ello, los factors, as well as facilitating factors for propios actores identifican factores the social response. retardadores y factores facilitadores de Finally, the author examines the story, su respuesta. under the paradigm of the socially Para terminar, el autor examina distributed knowledge as a collective el relato bajo el paradigma del attribute that allow us to understand conocimiento socialmente distribuido the way of the social response to como un atributo colectivo que nos this event. He concludes that the key permite comprender la manera como factor for a proper response is the fluid una colectividad responde a un evento operation of social knowledge storage como el descrito. Se concluye que el and retrieving mechanisms. elemento esencial para una respuesta Key words: extreme low temperatures, social apropiada es la operación fluida systematization, health care management, 1 Universidad CientífiCa del de los mecanismos de almacenamiento public health sUr. faCUltad de MediCina y recuperación del conocimiento social. HUMana introdUcciÓn Palabras clave: temperaturas extrema- damente bajas, sistematización, gestión Comprender el comportamiento de las en salud, salud pública personas y de las colectividades es un 6 científica 6 (1), 2009
  • La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud elemento esencial para estructurar de • Arequipa, que presenta heladas manera eficaz la práctica médica y los entre mayo y agosto. sistemas y procedimientos de atención de salud. Sin embargo, el conocimiento • Ayacucho, que presenta granizadas relacionado tanto al comportamiento en diciembre. de las personas y colectividades que • Cuzco, que presenta granizadas de requieren atención, como al de las enero a marzo. personas y colectividades que brindan dicha atención, es aún escaso. • Puno, que presenta granizadas de enero a marzo y heladas de mayo Una de las áreas en la cual esta a junio. escasez es notoria es la relacionada al comportamiento en casos de desastres, En otras palabras, estamos hablando de entendidos estos, como lo plantea un riesgo relativamente frecuente, en gran las Naciones Unidas, como: “Una medida previsible, y para el cual existen disrupción seria del funcionamiento sistemas institucionales de alerta. de una sociedad, que causa pérdidas humanas, materiales o ambientales, que Materiales Y MÉtodos exceden la capacidad de la sociedad afectada de responder con sus propios La sistematización pretende ser una recursos” (6). herramienta para generar conocimiento significativo acerca de la práctica de un Por lo tanto, mejorar nuestra compren- actor social a partir de la reconstrucción sión de estos fenómenos, no solamente contextualizada de lo vivido. Implica en lo referido a su frecuencia o un proceso de observación, análisis probabilidad de ocurrencia, sino en e interpretación de los fenómenos los comportamientos y decisiones que se expresan en la realidad en la sociales que influyen en ellos, resulta cual estamos trabajando (2), y desde fundamental. esta perspectiva, implica una visión que logre identificar lo “no visto”; de En tal sentido, en este trabajo una manera similar a la propuesta de presentamos una aproximación a “estrategias emergentes” de Henry tal conocimiento, empleando como Mintzberg (1987). En la concepción de metodología la sistematización y Mintzberg, el gestor debe identificar tomando como evento referencial la no solamente aquellas estrategias que ola de frío, elemento que se aproxima, nuevamente, para el año 2009, pero propone, sino sobre todo aquellas que que, dada su naturaleza repetitiva, resultan de la confrontación entre las cabe preguntarse siempre por qué estrategias propuestas y la realidad, y seguimos respondiendo de manera que se han adecuado a esta y logrado deficiente a dicha situación. ser eficaces; a estas las denomina “estrategias emergentes”. Este es De acuerdo con McMichael y cols. el sentido de la sistematización: (2003), las definiciones operativas identificar las estrategias emergentes. de temperaturas extremas varían en función de las temperaturas habituales Para ello, el proceso de sistema- para cada población, por lo que un tización comprende tres momen- probable baremo estaría determinado tos: Reconstrucción, Reflexión y no tanto por una temperatura Comprensión (1). cualquiera, sino por un umbral definido La reconstrucción de la historia, por las propias temperaturas a las que que permite recuperar la memoria una población está adaptada. Por otro lado, está también documentado de la institución. La reconstrucción que los efectos sobre la salud de una de una experiencia es recuperar su ola de frío son más duraderos que historia desde su origen, su evolución, los de una ola de calor, en hasta dos su relación con el contexto. En la semanas (5). reconstrucción se parte de narraciones individuales que luego se confrontan y De acuerdo con el Sistema Nacional negocian hasta producir una historia de Defensa Civil, SINADECI, este concertada, en la que deben registrarse problema ocuparía el quinto lugar entre también los aspectos no negociados los 28 tipos de desastres que registra de las versiones confrontadas. la estadística del sistema (7). En la serie histórica que registra el INDECI, La reflexión, es el momento en el los departamentos con afectación cual la metodología guía al equipo recurrente del fenómeno son: sistematizador en el análisis crítico científica 6 (1), 2009 7
  • Pedro Mendoza Arana de la experiencia. Esto implica una b. la intervención en relación a la interpretación de la experiencia a fin de ola de frío capturar el significado de la realidad, de la acción y de sus efectos. Se busca Las principales actividades referidas dilucidar la lógica detrás de la acción por el personal de salud entrevistado para hacer explícitas las ideas, reglas, fueron: lenguajes y premisas que guiaron la (1) Atención sanitaria: Tanto a la acción. Se trata de cuestionarse por qué una experiencia se desarrolló de la atención general a la demanda, más manera en que lo hizo, y a establecer los casos adicionales esperados de qué fue lo esencial de la misma. Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), empleadas además como La comprensión, es el momento en trazador epidemiológico de la el cual se arriba a conclusiones que severidad del problema. Es clara la permitirán volver a mirar lo sucedido, conciencia y compromiso del personal y capturar dimensiones antes no de salud por llegar con esta atención percibidas, y que iluminarán opciones a las zonas más altas, por su mayor de cambio o de reafirmación de lo riesgo, a través de brigadas o del actuado, es decir, de aprendizaje. personal regular de salud. En el presente artículo nos basaremos (2) Abastecimiento con medicamentos: de manera sustantiva en una siste- La Oficina General de Defensa Nacional matización llevada a cabo por el autor del Ministerio de Salud (OGDN) ha a solicitud de la Oficina General de diseñado unos Kits de medicamentos Defensa Nacional del Ministerio de para heladas, calculados sobre la base Salud, en relación con la ola de frío que de 100 personas y de los problemas aquejó al país en el año 2004 (11). de salud más frecuentes en caso de olas de frío. Los Kits fueron adquiridos en las DIRESA con fondos remesados resUltados de Lima, y una vez adquiridos fueron 3.1 RECONSTRUCCIÓN DE LA distribuidos a las respectivas Redes y HISTORIA Microrredes. a. la percepción de la ola de frío (3) Conformación de Comités de Emer- gencia, y de Comités de Coordinación Los “sensores”, en los Centros de para la labor multisectorial, con los Prevención y Control de Emergencias y Gobiernos Regionales, Defensa Civil, Cruz Desastres (CPCED) de las Direcciones Roja, y Organismos No Gubernamentales Regionales de Salud del interior del (ONGs). país, son el personal de sus propios establecimientos de primer nivel. Los (4) Convocatoria conjunta en los Comi- CPCED han definido responsables de tés Multisectoriales, a la campaña para emergencias y desastres en las Redes donación de ropa y alimentos para las y Microrredes, y en algunos casos zonas afectadas. incluso a nivel de establecimientos; estos “sensores” desarrollan sus (5) Coordinación con Centros Edu- labores asistenciales normales, y cativos: Elemento destacado en adicionalmente a ellas, desempeñan algunas Redes, incluyendo la formación la labor de identificar signos de alarma de vigías escolares y la capacitación o daños tempranos, y reportarlos al de los profesores. CPCED de la Dirección Regional de Salud (DIRESA). (6) Llenado de Fichas EDAN (Evaluación de Riesgos y Análisis de En el caso de la ola de frío, el signo de Necesidades): En cada uno de los alarma más referido por el personal de niveles (microrredes, Redes y DIRESA). salud es el incremento en las Infecciones Respiratorias Agudas; también las (7) Reuniones con Agentes Comu- referencias de daños en los cultivos nitarios de Salud (ACS) y autoridades y al agotamiento de las pasturas comunales para la identificación de como producto de la alteración en la zonas afectadas. El personal remarcó temperatura, o de expresiones físicas la importancia del trabajo a través de la disminución de la temperatura de los ACS, provistos además de ambiental, como el congelamiento de los medicamentos, como un elemento riachuelos. En zonas altas, se presentan fundamental para haber logrado una también nevadas. baja letalidad por IRAs. 8 científica 6 (1), 2009
  • La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud c. factores retardadores para una (4) Personal: Especialmente percibido a apropiada intervención nivel de las microrredes. El incremento de IRAs fue enfrentado programando (1) Transporte: La mayor limitación turnos de atención vespertinos, para en las DIRESA del interior del los cuales no se contaba con personal país, percibida por ellos mismos, pues el personal nombrado es de es la insuficiencia de vehículos, turno matutino. Cabe hacer notar que en particular cuando se requiere un porcentaje importante de los transportar material de alto volumen, establecimientos de nivel puestos de como sucede con las donaciones salud son unipersonales, por lo que el de ropas o alimentos propias de la único personal debe realizar labores intervención ante la ola de frío. redobladas en cuanto a complejidad y carga de trabajo, siendo muchas veces En el caso de la ola de frío, los sobrepasado por la necesidad. ventarrones y la nevada además llegan a interrumpir el tránsito, y (5) Protección del personal: Las hacen necesario el equipamiento condiciones climáticas pusieron especial de los vehículos; asimismo, al descubierto falencias en el maquinaria adicional como máquinas equipamiento y preparación del retroexcavadoras que trabajan lim- personal para intervenir en estas piando la trocha carrozable. situaciones, preservando su propia integridad física y su salud. El equipo (2) Telecomunicaciones: En este caso, de salidas a campo, por ejemplo, no no basta con las radios, que permiten prevé botas apropiadas para caminar comunicar puestos fijos, sino que en nieve, así como ropa de trabajo se requieren teléfonos celulares, y apropiada para tales temperaturas. aun teléfonos satelitales. Con los dos primeros instrumentos (radios (6) Equipamiento para el sistema y teléfonos celulares), ya se cuenta de defensa nacional: El nivel de con una cobertura alta. Sin embargo, equipamiento suele ser aceptable a en zonas altas no hay alcance de los nivel de CPCED, aunque el mismo varía entre dos y cinco personas. teléfonos fijos y menos aún los celulares, Sin embargo, a nivel de Redes y y se requiere telefonía satelital. Microrredes no existe. (3) Logística: El personal refiere que las (7) Por lo menos en una de las Redes remesas llegan cuando ya el fenómeno entrevistadas, se percibió y reportó está instalado; en el caso específico como una limitación la ausencia de un de ola de frío, que es un evento formato único de recojo de información programable, en opinión de algunos entre INDECI y el Ministerio de Salud. entrevistados de las Direcciones Regionales de Salud afectadas, se debería tener con no menos de dos d. factores facilitadores para una meses de anticipación, de manera de apropiada intervención poder tener ya los insumos en almacén (1) Las CPCED son estructuras para cuando se de la necesidad. orgánicas nuevas; como tales, pueden La no apertura de la partida presupuestal explorar en diversos campos sin suscitar 51 fue también identificada como una mucha resistencia. Por lo tanto, pueden comportarse apoyando a y apoyándose limitación importante pues no permite en las diversas estrategias sanitarias que se compre el equipamiento nacionales. necesario para estos casos. (2) Sobre todo a nivel DIRESA, los Aunque no es específica de estos CPCED cuentan con recursos que otras fenómenos sino general, pero que Unidades no poseen (alimentos para en estos casos se exacerba, se hizo personas, materiales de escritorio, etc.), notar lo poco realista de los cálculos que permiten establecer relaciones de efectuados desde el nivel central mutua cooperación. (OGDN y otras Oficinas o Direcciones MINSA) para sus realidades locales. (3) Apoyo de las autoridades: Un activo El ejemplo tantálico fue la asignación valioso es la creciente conciencia de de 30 galones de gasolina, en un caso la importancia y trascendencia del en el cual el solo viaje de ida y vuelta trabajo de Salud en Defensa Nacional, de la Red a la DIRESA implicaba el lo cual hace que se les brinde apoyo y consumo de 100 galones. colaboración. científica 6 (1), 2009 9
  • Pedro Mendoza Arana (4) Organización de la comunidad: De cuyas alertas diarias son ampliamente manera constante, se identificó que la difundidas a entidades gubernamentales mayor organización de la comunidad, y no gubernamentales, y el servicio de por ejemplo la existencia de Comités alertas del INDECI, que es también de Desarrollo Comunal (CODECO), era de amplia difusión, incluyendo para un elemento facilitador, probablemente el caso del Sector Salud, a la OGDN, tanto por la existencia del espacio en a DIGESA y a EsSalud. Sin embargo, sí, como por ser este un trazador de la circulación de la información hacia la preocupación de la comunidad por las Direcciones Regionales de Salud enfrentar de manera organizada sus no siempre es ágil. Por otro lado, el problemas. procesamiento de la misma no guarda el valor predictivo que podría ser requerido (5) Abastecimiento de medicamentos por los agentes encargados de la de donación: La obtención de dona- respuesta social al fenómeno. ciones es un aspecto interpretado por los equipos locales como una muestra En este caso se observa una interesante de exitosa coordinación multisectorial, y asociación entre la información de hecho contribuye a paliar deficiencias producida por INDECI, SENAMHI y OGE que se pudieran presentar en el (Oficina General de Epidemiología, suministro regular de medicamentos. del Ministerio de Salud), funcionando como activadores de la respuesta de (6) Agentes Comunitarios de Salud activos OGDN. No es sinérgica, sin embargo, y capacitados, así como PUSACOs en tanto SENAMHI e INDECI no parecen (Puestos de Salud Comunitarios) emplear información de MINSA, ni OGE y Cívicos (Sistemas de Vigilancia está incluida en su lista de distribución Comunitaria). En el caso específico de de alertas. Ayacucho, se relevó como una de las experiencias importantes la existencia En tales circunstancias, resulta y buena relación de colaboración con particularmente importante el entre- los ACS, que ha permitido llegar a namiento especializado de personal zonas muy poco accesibles y frenar de de salud en emergencias y desastres. manera significativa las muertes que se A diferencia de Lima, en donde los hubiera esperado como resultado de la brigadistas tienen como requisito para ola de frío. su incorporación el haber aprobado un curso de capacitación, en las Direcciones (7) Equipos de salud itinerantes y Regionales de Salud esta no se da. Y en Brigadas de oferta fija. Se considera que estas zonas, la capacitación debe ser ambas son estrategias complementarias, más exigente, cubriendo no solamente que ofrecen flexibilidad a la red de los aspectos propios de la emergencia, atención sanitaria, especialmente en sino también elementos de salvataje y caso de emergencias y desastres rescatismo, orientación y sobrevivencia como el presente. Se valoró también la en condiciones de nevadas, etc. existencia de un presupuesto por parte de Defensa Nacional de Nivel central Los CPCED tienen una gran fortaleza en para el funcionamiento de Brigadas y sus directores, un gran número de los las intervenciones. cuales tienen una experiencia de gestión de 5 a 10 años (y en algunos casos, de (8) Abastecimiento de medicamentos más de 20 años) en diversos niveles por el SIS. como hospitales, DIRESA y Redes; 3.2 REFLEXIÓN conocen, por lo tanto, el funcionamiento de todos los niveles de la gestión sobre En las regiones la estacionalidad suele los cuales pretende operar. Más aún, esta ser bastante conocida, esencialmente experiencia les proporciona legitimidad y por ser economías cuya producción liderazgo en las propuestas. depende de manera gravitante de las condiciones climáticas; en tal sentido, Un aspecto que llama la atención es la la existencia de temporadas frías ya es buena relación de Salud al interior de los esperada; la diferencia es la intensidad COE (Comité Operativo de Emergencia) de la misma. regionales; una relación que pareciera ser mucho mejor que la relación de OGDN A nivel país, tenemos organismos con el COE Nacional; en otras palabras, encargados primariamente de tal pareciera ser mejor la relación de las tarea, como es el Servicio Nacional de DIRESA con la Presidencia Regional que Meteorología e Hidrología, SENAMHI, la relación de OGDN con INDECI. 10 científica 6 (1), 2009
  • La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud La coordinación multisectorial es una c) Monitoreo y evaluación per- estrategia fundamental en el manejo manente de las acciones que se de emergencias y desastres. La realizan antes, durante y después. expectativa de los representantes de Salud, en sus distintos niveles, era lograr d) Dotación de equipos de apoyo para la movilización, por ejemplo, radiocomunicación a los Esta- para la campaña de recolección de blecimientos de Salud priorizados, vestuario y de alimentos, o para obtener radios portátiles para las am- facilidades de transporte. El resultado ha bulancias, pararrayos, balón de sido aceptable; por otro lado, se tienen oxígeno, etc. buenas relaciones entre las DISA y los gobiernos regionales. e) Apoyo para la remodelación en la infraestructura de los Esta- De acuerdo con los representantes de blecimientos de Salud según Salud, la expectativa de los organismos riesgo. Fortalecer las brigadas de que lo apoyaban era obtener información; intervención con la dotación de una asimismo, la experiencia de Salud es movilidad. valorada en estos casos, y suele liderar la respuesta multisectorial. Además, la f) Socialización de eventos an- presencia de Salud con una cobertura teriores con la población. muy amplia en comparación con otros sectores (pues se tienen puestos de g) Capacitación a los ACS y a la salud en localidades muy alejadas, población. donde muchas veces no llegan otros sectores del Estado), les da legitimidad. h) Elaboración y socialización de un En algunos casos, se comentó que una plan de contingencia. expectativa de las entidades podría ser i) Descentralizar el presupuesto también recibir capacitación, aunque para un manejo más efectivo. esta no se les ofrecía. j) Mejorar el sistema de co- La ola de frío expone al personal de municación en todo nivel. Salud a esfuerzos extraordinarios para el cumplimiento de sus labores, en k) Coordinación con el nivel cen- particular las que tienen que ver con tral de Defensa Nacional para labores extramuros y visitas a pequeñas la instalación de una estación comunidades alejadas. Si bien el personal meteorológica. afianza su orgullo en su capacidad para superar estas condiciones adversas Cuando se inquirió por qué esta y, a pesar de ellas, lograr cumplir actividad no se realizó en el presente sus coberturas y evitar las muertes, año, las respuestas fueron: es importante desarrollar acciones especiales para protegerlos, tanto a) Limitaciones presupuestales. mediante una adecuada preparación, como con un equipamiento apropiado. b) Falta de un plan integral de capacitación. Preguntado el personal acerca de qué actividades que no se efectuaron en el c) Falta de prevención. 2004 se podrían implementar en el futuro, d) Exceso de confianza (personal de estas fueron algunas de las respuestas: salud y población). a) Asignación e incremento del e) Sobrecarga de trabajo (referida presupuesto específico para este a los establecimientos de salud tipo de fenómeno con anticipación desde el gobierno regional. unipersonales). b) Capacitación al recurso hu- f) Falta de capacitación para mano en manejo de pacientes la elaboración del plan de en condiciones adversas y/o contingencia. emergencias o desastres, al g) Por las disposiciones del nivel personal de Salud, ACS y a central (antecedentes de demora). subcomités de Emergencias y Desastres de los Establecimientos h) Competencia del nivel central. de Salud. Capacitación en cursos de sobrevivencia para el personal i) No se dio la importancia debida, de Salud e implementación de salud porque ahora los fenómenos mental en emergencias y desastres. climáticos son más frecuentes. científica 6 (1), 2009 11
  • Pedro Mendoza Arana Y la forma de revertir estas limitaciones Los CPCED mantienen una fluida sería: comunicación con OGDN, mantenién- dolos al tanto de manera inmediata de • Gestión planificada de necesidades cualquier información que se considere presupuestarias para contar con relevante, por teléfono o vía correo presupuesto anticipado para electrónico; esto es facilitado debido el desarrollo de actividades de a que OGDN posee una persona capacitación. constantemente disponible para recibir • Monitoreo - evaluación. información. Esto explicaría que no haya duplicaciones de intervención. • Dotación de equipos, insumos e implementación según necesidades. Sin embargo, un tema pendiente es el porqué, a pesar de estas respuestas • Elaboración y socialización de positivas en lo local y específico, en lo un plan de contingencia a nivel general seguimos teniendo dificultades local (con implementación de para establecer mecanismos preven- Establecimientos de Salud como tivos. Es dramático que cada año base de almacenamiento). sigamos teniendo muertes en adultos mayores y niños que atribuimos a la ola 3.3. COMPRENSIÓN de frío. Sin embargo, es claro que las muertes no son el resultado necesario La información es un recurso crítico de la baja temperatura; a nivel mundial de la máxima importancia en casos hay países con temperaturas mucho de emergencias y desastres, y la más bajas y sin dicho resultado mortal. ola de frío es un buen ejemplo. En ¿Dónde está la diferencia? las Regiones, Salud resulta siendo un canal importante de información, Dado que el objeto de la sistematización y los medios de prensa suelen es una realidad social, partimos apreciarlo altamente. Sin embargo, de la premisa de que la realidad dificultades operativas pueden social es una “realidad construida” a socavar este proceso. Por un lado, la partir de un marco referencial, en el heterogeneidad de entendimientos sentido de Ervin Goffman y Gregory acerca de la tipificación de la baja de Bateson (4). El marco referencial de temperatura; por otro lado, los formatos la sistematización es una definición de la información: por ejemplo, INDECI compartida de una situación, que requería información de casos de IRA organiza y gobierna los eventos atribuibles a la ola de frío, y MINSA no sociales y nuestra participación en desagrega los casos según su causa ellos. Un marco referencial se origina o desencadenante, sino simplemente reporta el total de casos. cuando los participantes activan esquemas compartidos con respecto a El personal propio de los CPCED en las determinada acción o situación. DIRESA no es grande, dos personas en general, con un Director que depende De acuerdo con Maturana y Varela directamente de la Dirección General, y (2004), un sujeto percibe al distinguir un referente en cada Red y Microrred, algunos rasgos de un hecho o pero ni en la Red ni en la Microrred fenómenos, en contraste contra el hay personas dedicadas, dándose la “fondo”, de lo no percibido; es más, situación que denominan “polivalencia”. cuando un sujeto no percibe, puede ser una no percepción de la cual se El apoyo político de las Direcciones es consciente (como cuando sabemos Generales es muy valorado por los que no estamos viendo algo que Directores de CPCED. En general, se encuentra a nuestras espaldas o los CPCED están en proceso de detrás de una pared) o no (cuando no conformación, y esto es una gran logramos reconocer un patrón a pesar fortaleza, pues da la oportunidad de percibir sus componentes); es de definir estilos de trabajo tanto al este último caso el que genera mayor interior de las DIRESA como al exterior. preocupación, pues en este caso el La percepción de otras oficinas a sujeto ni siquiera se cuestionará acerca veces es de minusvaloración, pero de su no percepción. en general suele ser de apoyo, sobre todo cuando empiezan a recibir algún Así, dado que buscamos explorar la apoyo práctico de CPCED. Un área de respuesta social a un fenómeno, resulta conflicto es Epidemiología, que antes esencial comprender las categorías de la aparición de CPCED tenía el que emplean los actores sociales para monopolio en caso de Desastres. percibir e interpretar los eventos que 12 científica 6 (1), 2009
  • La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud suceden. Por ejemplo, interesará conocer retrasado, de elementos e insumos el concepto que cada actor maneja sobre para una situación periódica y lo que es un desastre, que le permite programable. identificar, por ejemplo, cuándo se inicia y cuándo termina; qué atributos del evento Vemos entonces el reflejo negativo de identifica como los signos de alarma, y la propiedad colectiva del conocimiento las respuestas que tiene preparadas en (12), es decir, el concepto de que el cada caso, incluyendo la opción de que conocimiento se encuentra distribuido, carezca de respuestas a determinados que no reside exclusivamente en el signos, o que simplemente carezca de cerebro de una persona sino que signos reconocibles. surge conjuntamente de la perspectiva individual, de las perspectivas de otras La presente sistematización sugiere personas y de la información obtenida que los actores locales están a través de los recursos humanos y bastante bien entrenados en sus técnicos disponibles (3) y que todo propias respuestas, las mismas que aprendizaje está situado, es decir, que son el resultado de su propio y duro se da en unos contextos específicos, aprendizaje. Pero que, tal como ellos con características y objetivos con- lo sugieren, los niveles de decisión cretos, y que se extiende a entornos más alejados de dicha realidad nuevos y poco familiares con lentitud. Es local, y jerárquicamente superiores, explicable, en esta lógica, que los niveles no registran dicho aprendizaje como “centrales” de nuestras instituciones propio. No hay otra explicación a públicas no asuman como propio el las afirmaciones de insuficiente aprendizaje efectuado por sus propios abastecimiento, o abastecimiento niveles locales. referencias BiBlioGrÁficas 1. DE SALAZAR L. y DÍAZ C. La Evaluación-sistematización: una propuesta metodológica para la evaluación en promoción de la salud. Un estudio de caso en Cali, Colombia. Ciencia & Saúde Coletiva, 9(3):545-555. 2004. 2. FERNÁNDEZ V., Julio. Sistematización y Educación Popular. Lima: Colectivo de Educación Popular La Rueda. Serie: Lecturas para el Camino. 1989. 3. GARDNER, Howard. La educación de la mente y el conocimiento de las disciplinas. Barcelona: Paidós. 1999. 4. GOLEMAN, Daniel. La psicología del autoengaño. Buenos Aires: Editorial Atlántida S.A. 1997. Original: Vital Lies, Simple Truths, 1985. 5. HALES S, EDWARDS SJ, KOVATS RS. Impacts on Health of Climate Extremes, in: McMichael AJ et al, Editors; Climate Change and Human Health. Risks and Responses. Geneva: WHO-WMO-UNEP. 2003. 6. IFRCRCS. World Disasters Report: Focus on ethics in aid. Geneva: International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. 2003. 7. INDECI. Compendio Estadístico del SINADECI 2002. Lima: INDECI. 2003. 8. MATURANA H y VARELA F. A árvore do cohecimento: as bases biológicas da compreensao humana. Sao Paulo: Palas Athena. 2004. Original: El árbol del conocimiento, 1984. 9. MCMICHAEL AJ. Global Climate Change and Health: An old story writ large. In: McMichael AJ et al, Editors. Climate Change and Human Health. Risks and Responses. Geneva: WHO-WMO-UNEP. Chapter One. 2003. 10. MINTZBERG, Henry. Destreza en la Estrategia. En: Mintzberg H. y Quinn J.B. (1993). El proceso estratégico. Segunda Edición, Prentice Hall, pp. 119-131. 1987. 11. OGDN/MINSA. Una retrospectiva de la Gestión del Riesgo en el Sector Salud 2004- 2006. Lima: Ministerio de Salud. 2006. 12. SENGE, Peter M. The Fifth Discipline: The art & practice of the learning organization. feCHa de reCepCión: New York: Currency Doubleday. 1990. 4 de enero de 2009 feCHa de aCeptaCión: pedro Mendoza arana 11 de febrero de 2009 Correo eleCtróniCo: pedro_Mendoza_arana@yaHoo.Co.Uk científica 6 (1), 2009 13
  • By David C. Page & Derek Mahony. traBaJos oriGinales the airway, breathing and orthodontics DAVID C. PAGE 1, DEREK MAHONy2 aBstract introdUction Dentists need to play a bigger role in managing airway Dentists need to be more involved in managing development and craniofacial formation even though airway development and craniofacial formation in the relationship between the airway, breathing and growing children. Already, dentists are increasingly malocclusion remains quite controversial. Certainly, involved in managing the care and airways of the airway, mode of breathing, and craniofacial patients of all ages with sleep-related breathing formation are so inter-related during growth and disorders, which are common and often associated development that form can follow function and with vascular complications such as arterial function can follow form. So, it is imperative to hypertension, coronary heart disease and stroke.(1) normalize form and function as early as possible, so Current available research is clear that airway that function is optimized for life. obstruction impairs respiration. Impaired Key words: airways, breathing, craniofacial, respiration can cause craniofacial malformation, malocclusion malocclusion and jaw deformation. Research also shows that abnormal craniofacial formation can lead to airway obstruction, impaired resUMen respiration, impaired nasal breathing, chronic Los dentistas necesitan desempeñar un rol mouth breathing, sleep apnea, sleep disorders importante en el manejo del desarrollo de las vías and lifelong ill-health. aéreas y en la formación craneofacial, a pesar Craniofacial form can follow craniofacial function de que la interrelación entre las vías aéreas, and craniofacial function can follow craniofacial la respiración y la maloclusión sigue siendo form. Therefore, both craniofacial form and function controversial. Ciertamente, las vías aéreas, el should be managed closely, particularly during the modo de respiración y la formación craneofacial early ages of growth and development. están tan interrelacionados durante el crecimiento y desarrollo que la forma puede continuar la función Early dental diagnosis and treatment of airway así como la función puede continuar la forma. De dysfunction and craniofacial malformation starting modo que es imperativo normalizar la forma y at birth is essential. Current literature shows función lo más temprano posible, de tal manera that early orthodontic and orthopedic treatment que la función sea optimizada de por vida. impacts the airway and breathing. Orthodontic and orthopedic treatments that positively impact Palabras clave: vías aéreas, respiración, the airway and breathing can absolutely lead to a craneofacial, maloclusión healthier and longer life. 1 aMeriCan assoCiation for fUnCtional ortHodontiCs-aafo 2 editor de la aUstralasian assoCiation of ortHodontiCs and orofaCial ortHopaediCs (aaoo) JoUrnal sydney, aUstralia 14 científica 6 (1), 2009
  • The airway, breathing and orthodontics airWaY, BreatHinG & MalocclUsion The airway, mode of breathing, and malocclusion are so inter-related during growth and development that form can follow function and function can follow form. Since form can follow function and function can follow form both should be treated preventively, as early as possible. It is certain that dysfunction of the human airway and breathing can cause malocclusion and skeletal deformation. Prolonged oral respiration (obligate mouth breathing) often results in dental and figUre 1. sMall and/or A good airway and normal skeletal malformation in HigH and/or narrow and/or nasal breathing is retrUded Maxilla (palate). important because nasal growing children. Some of these negative changes airway obstruction has included excessive molar eruption, clockwise profound effects on rotation of the mandible, increased anterior the whole body and vertical face height, retrognathia and open bite. can even determine a Often related and created low tongue posture can patient’s symptoms and result in reduced lateral expansion and anterior complaints.(6) development of the maxilla.(2) Conversely, craniofacial malformation and/or airWaY malocclusion can negatively impact airway and oBstrUction breathing function. A simple subtle high narrow Airway obstruction palate at birth can interfere with breast-feeding can cause and even bottle-feeding such that aberrant tongue breathing disor- swallowing and mouth breathing habits begin. ders, and craniofacial de- norMal airWaYs & norMal BreatHinG formation and malocclusion. Normal well developed airways allow normal Upper airway obs- breathing through the nose with the mouth truction can be closed. Nasal breathing is important because it subtle in children, is now known to be vital to good health. Research but it can have long has shown that air breathed through the nose term consequences is quite different to the body than air breathed including failure to thrive, through the mouth. behavioral disturbances, developmental delay, The benefits of nasal breathing begin within hours sleep disorders and cor of birth when nasal nitric oxide gas can first be pulmonale.(7) detected.(1) Nitric oxide is a potent gas and a Airwayobstructioncan occur for key component of human health.(3) Nitric oxide is a variety of reasons, including produced in the nasal sinuses, secreted into the congenital abnormality, nasal passages and inhaled through the nose. It adenoid hypertrophy, tonsil is well known to prevent bacterial growth.(4) In the figUre 2. sMall hypertrophy, retruded maxilla lungs nitric oxide improves the ability to absorb and/or sHort and/ (Figure 1), retruded mandible or narrow and/or oxygen.(5) Nitric oxide is a strong vasodilator (Figure 2). Obesity increases and brain transmitter. Furthermore, nitric oxide retrUded Mandible any present airway obstruction increases oxygen transport throughout the body as the tongue, uvula and throat (lower Jaw). and is vital to all body organs. tissues enlarge. científica 6 (1), 2009 15
  • By David C. Page & Derek Mahony. Nasal obstruction, in particular, is a key villain and cause of abnormal growth and development of the face, jaws and dentition (Figure 3). Nasal obstruction has been linked to a variety of lifelong health disorders including hypertension, stroke, heart disease and even premature death. Any airway obstruction can chronically affect life and even be life threatening. But nasal airway obstruction is a primary cause of chronic obligate mouth breathing, which can be so dangerous. Fortunately, certain dental treatments can increase nasal breathing and decrease mouth breathing. figUre 3. Class ii MaloCClUsion witH or cHronic MoUtH BreatHinG witHoUt inCreased over- Chronic obligate mouth breathing, Jet or “Under-Jet”. from impaired nasal respiration, can cause progressively worse abnormal craniofacial development and malocclusion beginning at a very early age. Chronic mouth breathing interferes with proper maxillary and mandibular arch development by disrupting tongue, cheek and lip muscle forces (Figure 4). Chronic oral breathing causes a down and backward positioning of the mandible, a vertical long-faced growth pattern and multiple abnormal growth patterns in the face, jaws and dentition that are very interrelated. Characteristics of chronic mouth breathing and respiratory obstruction syndrome include mouth breathing at rest (Figure 5), hypertrophied tonsils and/or adenoids (Figure 6), open- bite, cross-bite, excessive anterior faced height (Figure 7), incompetent lip posture, excessive appearance of the maxillary anterior teeth and gums (Figure 8), narrow external nares, allergic salute (Figure 9), “V” shaped palate (Figure 10) and venous pooling under the eyes (Figure 11). Research shows there is a significant association between nasal resistance and increased over-jet, open bite, maxillary crowding, Angle Class II malocclusion and posterior cross-bite.(8) figUre 4. diagraM of negative aCtion of tHe bUCCinator wHen tHe tongUe is in a lowered position. 16 científica 6 (1), 2009
  • The airway, breathing and orthodontics figUre 5. MoUtH breatHer at rest. figUre 6. enlarged adenoids & tonsils. figUre 7. long faCe. científica 6 (1), 2009 17
  • By David C. Page & Derek Mahony. Research shows there is a significant association between nasal resistance and increased over-jet, open bite, maxillary crowding, Angle Class II malocclusion and posterior cross-bite.(9) Chronic mouth breathing, nasal incompetence, leads to disordered growth of the naso-ethmoid-maxillary unit and whole craniofacial complex. Chronic mouth breathing has been shown to be 4 times more common in children with orthodontic abnormalities. (10) Oral respiration experiments in primates have shown that obstructed nasal airway leads to open mouth, lower mandible position and facial appearance and dental occlusion different from control animals.(11) Recognition and prevention of nasal incompetence in children and its treatment are important steps needed to ensure proper orthodontic stability figUre 8. gUMMy sMile. and craniofacial growth. figUre 9. allergiC salUte. 18 científica 6 (1), 2009
  • The airway, breathing and orthodontics figUre 10. “v” sHaped palate. craniofacial GroWtH Craniofacial growth is eighty to ninety percent complete by age twelve, so most formation and/or deformation occurs by that age. Unfortunately, age twelve is still the average age that orthodontic and orthopedic treatment starts for most children worldwide. This must change. The maxilla and mandible are nearly 50% grown at birth and about 90% grown by age 12. Therefore, about 80% of post-birth craniofacial growth occurs between birth and age 12. After age 12 only a fraction of post- birth craniofacial growth remains. It is plain to see that earlier treatment, from birth to age 12, when a majority of post birth growth potential occurs, can better impact craniofacial growth and development than after age 12. In order to better influence craniofacial growth and development, disparities must be recognized and addressed much earlier than at the current age of twelve. More attention needs to be placed on routine craniofacial examination, diagnosis and treatment beginning at birth. figUre 11. venoUs pooling. científica 6 (1), 2009 19
  • By David C. Page & Derek Mahony. figUre 12. fUnCtional applianCes Can develop dental arCHes, Jaws, airways and proper swallow. earlY diaGnosis earlY treatMent Dentists are in a unique position to screen children Early treatment to reduce airway obstruction, for the recognizable signs and symptoms of mouth obligate mouth breathing, craniofacial deformity breathing, malocclusion, craniofacial anomalies and malocclusion is essential to normalizing and related conditions such as obstructive sleep growth and development. Early treatment apnea syndrome.(12) Early diagnosis of airway maximizes the success of corrective orthodontics obstruction, obligate mouth breathing and and orthopedics (Figure 12). Dentists and malocclusion, with identification of the underlying otolaryngologists provide unique treatments that causes, is essential to prevent worse orofacial can reduce airway obstruction and craniofacial growth abnormalities. It is now understood that deformity. early diagnosis can lead to earlier orthopedic Dental orthodontic appliances have been shown to treatment, which can be more effective, simpler improve the sagittal dimensions of the upper airway and less restrictive than later age care. in children.(14) Dental rapid maxillary expansion has been shown to be a simple, conservative method of Diagnosis of dental malocclusions and skeletal treating impaired nasal respiration in patients 4 years deformities associated with mouth breathing to 30 years, but the younger the patient the better requires comprehensive and frequent orthodontic the long term results.(15) Dental maxillary expansion examinations.(13) Routine early examination and is an effective method for increasing the width of diagnosis should begin at birth or soon after birth. narrow maxillary arches and it also reduces nasal All infants should be screened for craniofacial resistance from levels seen with mouth breathing to deformities that can affect airway form and levels consistent with normal nasal respiration.(16) function. Breast-feeding should be encouraged as it promotes good nasal breathing just as Otolaryngologists play a key role in early it decreases the incidence of obligate mouth airway treatment. It has been shown that within breathing. The reverse is true of bottle fed infants. a year following surgery (tonsillectomy and So infants that are solely bottle-fed should be adenoidectomy) to improve breathing, obligate screened more often for the subtle effects of mouth breathers with dental malocclusion have mouth breathing, aberrant tongue swallowing and improved dental occlusion.(17) thrusting, and palatal arch deformation. dentists and At the age of two and three, subtle dental signs of otolarYnGoloGists (ents) nasal obstruction and mouth breathing can be seen. Some of the clearest signs include open Decades ago, otolaryngologists suggested they bite, posterior cross-bite and excessive over-jet. should work together with dentists to benefit patients (Crawford-1937, Fowler-1947). More From ages three to twelve, early airway obstruction recently, it was again suggested that better and craniofacial deformations too often magnify communication and interchange of ideas between themselves to such an extent that time inversely the various medical and dental practitioners caring relates to the ease and options for correction. To for children with “Stuffy Noses, Long Faces and better recognize oral breathing caused dento- Dental Malocclusion” would benefit children.(18) skeletal dysmorphism, cephalometric analysis It is time for dental doctors and medical doctors should be used to evaluate facial architecture to work together more in the areas of airway, when obligate mouth breathing is suspected. breathing and orthodontics. 20 científica 6 (1), 2009
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  • Luz Oyola Hermozo, Haydée Zúñiga C., Edgar Florentini R., Elizabeth Gonzáles L. traBaJos oriGinales Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura LUZ OyOLA HERMOZO1, HAyDéE ZúñIGA C.1, EDGAR FLORENTINI R.1, ELIZABETH GONZÁLES L.1 resUMen hypertensive subjects living at medium altitude (Huancayo, 3200 m.o.s.l.) and Para establecer el efecto de la hipoxia compared with similar groups at sea de altura en la formación de radicales level. (Lima, 150 m.o.s.l.). libres en sujetos hipertensos, en el presente estudio determinamos los Our results show an increase in niveles de: malondialdehído (MDA) hypertensive subjects living at medium y óxido nítrico (NO) en 120 sujetos altitude compared with normal varones cuyas edades estaban subjects: MDA (μmol / L) 17.97 vs 14.21 comprendidas entre 30 y 70 años: 30 and NO (mmol / L) 10.84 vs 8.18. These aparentemente sanos y 30 hipertensos results increase in hypoxic conditions residentes a mediana altura (Huancayo, at medium altitude. 3200 m.s.n.m.), y se comparó con Key words: malondialdehyde, nitric grupos similares a nivel del mar (Lima, oxide, hypertension, huancayo, medium 150 m.s.n.m.). Nuestros resultados height, sea level demuestran valores mayores en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura comparado introdUcciÓn con aquellos a nivel del mar: MDA 17.97 vs 14.21 μmol/L y (NO) 10.84 Muchos agentes fuertemente oxi- vs 8.18 mmol/L. Estos resultados se dantes están involucrados directa e incrementan en condiciones de hipoxia indirectamente con el daño oxidativo a mediana altura. sobre varias macromoléculas bio- lógicas que pueden ser liberadas al Palabras clave: malondialdehido, líquido extracelular, dando lugar a óxido nítrico, hipertensos, mediana cambios metabólicos como generación altura, huancayo, nivel del mar de radicales libres de oxígeno (RLO), los cuales son compuestos independientes que contienen uno o más electrones aBstract impares, son extremadamente reac- tivos y tienen tendencia a extraer To establish the effect of altitude un electrón de otras moléculas con 1 Universidad naCional hypoxia in the formation of free la finalidad de aparear su electrón. Mayor de san MarCos. radicals in hypertensive subjects, in Estos pueden producir daño a la institUto naCional de the present study we determine the membrana celular y lipoproteínas biología andina. faCUltad levels of malondialdehyde (MDA) and por peroxidación lipídica formándose de MediCina, faCUltad de nitric oxide (NO) in 120 male subjects productos como aldehídos; uno de farMaCia y bioqUíMiCa whose ages ranged between 30 and ellos, el malondialdehído (MDA), es 70 years, 30 apparently normal and 30 un producto directo de la acción 22 científica 6 (1), 2009
  • Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura de los RLO sobre los ácidos grasos sujetos fueron sometidos a examen poliinsaturados de la membrana celular médico para verificar su estado de (1-6); y el óxido nítrico (NO), producto salud: normal o con hipertensión, de la acción de las isoenzimas de la y fueron agrupados de la siguiente óxido nítrico sintetasa (NOS) sobre manera: 60 sujetos residentes en zonas la L-arginina (7-8), es un radical de mediana altura: 30 clínicamente libre inestable circulante de origen sanos y 30 hipertensos sin tratamiento, endotelial principalmente, que ejerce y 60 sujetos residentes a nivel del un efecto regulador del tono vascular mar: 30 clínicamente normales y 30 (9). Fallas en la producción endotelial hipertensos sin tratamiento. de NO se relacionan con: hipertensión, envejecimiento, ateroesclerosis (10), En estado de ayunas y reposo se les y es también un factor de relajación tomó las muestras de sangre y en el que tiene efecto citoprotector y juega suero se determinó: MDA y NO. un papel crítico en la regulación de determinación de malondialdehído: la oxidación lipídica y, bajo ciertas Se utilizó la técnica de determinación circunstancias, puede generar efec- de sustancias reactivas al ácido tos tóxicos fuertemente oxidantes tiobarbitúrico (TBARS) con la formación bajo la forma de peroxinitritos; en de derivados del ácido tiobarbitúrico algunos casos estimula la oxidación y precipitación de las proteínas lipídica y en otros casos inhibe esta séricas, liberación de MDA unido a peroxidación (11-13). El MDA y NO las proteínas, reacción con el ácido pueden ser medidos en el suero. tiobarbitúrico y determinación de los complejos MDA-ácido tiobarbitúrico El propósito del presente estudio es por análisis espectrofotométrico4. determinar el comportamiento del MDA y del NO en sujetos normales determinación del óxido nítrico: y con hipertensión residentes a El NO se determinó mediante su mediana altura (Huancayo, 3200 producto de degradación, los nitritos, m.s.n.m.), comparándolos con grupos por diazotización (reacción de Griess) similares a nivel del mar. El MDA y NO previa reducción de los nitratos (14). El servirán como sensores metabólicos suero se homogeneizó con HCl 2N, se que nos permitirán conocer si hay centrifugó a 6.000 g durante 10 minutos modificaciones por efectos de la con ácido sulfanílico, añadiendo N-1- hipoxia y la hipertensión. naftiletilendiamina e incubándolo durante 30 minutos adicionales. La absorbancia fue medida a 548 hm. Materiales Y MÉtodos anÁlisis estadístico El presente estudio se realizó siguiendo las normas de Helsinski en 120 sujetos Los resultados se expresan como Media varones cuyas edades estaban com- ± D.S. Para determinar la significación prendidas entre 30 y 70 años, a estadística se utilizó la prueba de la t de cada uno de los cuales se le solicitó Student considerándose estadística- autorización escrita previa información mente significativas las diferencias de de las pruebas a realizar. Todos los p < 0,05. tabla 1. MalondialdeHído (μMol/l) Lugar Sujetos Media D.S. Normales 9.89 0.75 Lima (150 m.s.n.m.) Hipertensos 14.21 2.07 Normales 11.55 1.50 Huancayo (3200 m.s.n.m.) Hipertensos 17.97 1.86 científica 6 (1), 2009 23
  • Luz Oyola Hermozo, Haydée Zúñiga C., Edgar Florentini R., Elizabeth Gonzáles L. tabla 2. óxido nítriCo (MMol/l) Lugar Sujetos Media D.S. Normales 4.69 0.49 Lima (150 m) Hipertensos 8.18 0.75 Normales 6.78 0.71 Huancayo (3200 m) Hipertensos 10.84 0.95 resUltados El NO es producido a partir de la arginina por el Los valores obtenidos en el presente estudio fueron óxido nítrico sintetasa, enzima que se presenta en los siguientes: dos formas: constitutiva e inducible. La primera está presente en el endotelio vascular y es responsable Los hipertensos presentaron valores mayores que del valor basal del NO cumpliendo funciones los normales tanto de MDA como de NO en la vasodilatadoras en los vasos sanguíneos, regulando altura como a nivel del mar, siendo aun más altos así la presión arterial como lo confirman otros en la altura. Las diferencias encontradas fueron estudios. Nuestros resultados indican un incremento estadísticamente significativas. de NO, ya sea por suministro de NO exógeno o por una mayor producción endógena vía activación de las enzimas responsables de su síntesis o a través discUsiÓn de una producción no enzimática. La hipoxia de la altura produce un incremento del En un estudio realizado con personas de ambos número de eritrocitos, los cuales son fuente constante géneros mayores de 20 años de edad, residentes de radicales superóxido por la tendencia de la en Lima (150 m.s.n.m.) y Huaraz (3052 m.s.n.m.), hemoglobina a autooxidarse, y son muy susceptibles se ha observado que los niveles de la superóxido a la peroxidación lipídica por la propiedad del hierro dismutasa (SOD), enzima que forma parte del hemínico de interactuar con los lipoperóxidos. La sistema antioxidante, es mayor en los residentes de acumulación de grupos hidroperóxidos en carbonos Lima que en los de Huaraz, diferencia que también alílicos lleva a la ruptura de la cadena carbonada es dependiente de la edad, siendo más elevado en el y a la formación de compuestos citotóxicos como grupo de personas mayores de 50 años; así mismo, aldehídos, entre ellos MDA, considerado como uno se observó que también existía una diferencia de los indicadores de la peroxidación lipídica. Por estadísticamente significativa entre ambos géneros, los resultados obtenidos en nuestra investigación correspondiendo los valores más altos a las personas podríamos decir que habría un daño a nivel de residentes en Lima (17). las membranas biológicas que se inician con la activación de la fosfolipasa 2 liberándose ácido Los mayores valores séricos de MDA y NO en araquidónico, el que a su vez indirectamente oxida a sujetos normales e hipertensos en Huancayo los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas nos dan una idea de los ajustes metabólicos del y otras biomoléculas generándose MDA, que organismo frente a la hipoxia de mediana altura, a sobrepasan el sistema antioxidativo. diferencia de lo reportado por M. Adriazola y col. (18), quienes encuentran menor nivel de MDA en glóbulos La incrementada formación de MDA en el grupo rojos de sujetos de las grandes alturas (Cerro de de hipertensos, tanto en los sujetos que residen Pasco), atribuyéndolo a la acción antioxidante de la en zonas de mediana altura como a nivel del glutatión peroxidasa, la cual detoxificaría el H2O2, y mar, tiene relación con aquella que existe entre neutralizaría la formación de hidroperóxidos en los hipertensión y estrés oxidativo (15). Se ha eritrocitos de los habitantes de las grandes alturas. observado en pacientes ancianos hipertensos una elevada producción de radicales hidroxilo conclUsiones (16), medidos por la hidroxilación que sufre el salicilato con la ulterior consecuente formación Se encontró que las concentraciones séricas de del derivado 2,3 dihidroxibenzoato, compuesto MDA y NO aumentan en los hipertensos y más aun que se determinó por técnicas que hacen uso del en los sujetos que residen en zonas de mediana HPLC; este resultado tiene relación con la elevada altura (Huancayo), comparados con los valores formación de TBARS en los sujetos hipertensos de los controles sanos y con aquellos de nivel del de nuestro estudio, lo que se explica por elevado mar (Lima), observándose que la hipoxia de altura incremento de la lipoperoxidación. también contribuye aumentando estas diferencias. 24 científica 6 (1), 2009
  • Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura referencias BiBlioGrÁficas 1. FRIDOVICH I. The biology of oxygen radicals. Science 1978;201:875-80. 2. HALLIWELL B, GUTTERIDGE JM, Cross CE. Free radicals, antioxidants, and human disease: where are we now? J Lab Clin Med. 1992 Jun;119(6):598-620 3. HALLIWELL B. Free radicals, antioxidants, and human diseases: curiosity, cause, or consequence? The Lancet 1994; 344:721-724. 4. DRAPER HH, SQUIRES EJ, MAHMOODI H, WU J, AGARWAL S, HADLEY M. A comparative evaluation of thiobarbituric acid methods for the determination of malondialdehyde in biological materials. Free Radic Biol Med. 1993 Oct;15(4):353-63 5. THOMAS MJ. The rol free radicals and antioxidants: how do we know that they are working? Crit Rev Food Sci Nutr. 1995; 35: 21-39. 6. BERMÚDEZ V.J., BERMÚDEZ F., EDGARDO José, MENGUAL E.J., LEAL E.M., CABRERA DE BRAVO M.C., CANO C. Incremento de las concentraciones séricas de malondialdehído y glutatión reducido en pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable. Medicina clínica 2005;124(10): 371-373 7. PALMER RM, ASHTON DS, MONCADA S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine. Nature 1988 Jun 16;333(6174): 664-6 8. PALMER RMJ, FERRIGE AG & MONCADA s. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 11 June 1987; 327:524-526. 9. KRÖNCKE KD, FEHSEL K, KOLB-BACHOFEN V. Nitric oxide: cytotoxicity versus cytoprotection-how, why, when, and where? Nitric Oxide 1997; 1: 107-120. 10. LÓPEZ FARRÉ A, FARRÉ J, SÁNCHEZ DE MIGUEL L, ROMERO J, GONZÁLEZ FERNÁNDEZ F, CASADO S. Endothelial dysfunction: a global response. Rev Esp Cardiol 1998, 51 (Supl 6): 18-22. 11. LOWENSTEIN CJ, DINERMAN JL, SNYDER SH. Nitric Oxide: A Physiologic Messenger. Ann Intern Med 1994 Feb 1;120(3):227-37. 12. KUGIYAMA K, YASUE H, OKUMURA K, OGAWA H, FUJIMOTO K, NAKAO K, et al. Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic angina. Circulation 1996; 94: 266-271. 13. DUSTIN GJ. Nitric Oxide in coronary artery disease: roles in atherosclerosis myocardial reperfusion and hear failure. EXS 1996; 76: 55. 14. ARCHER S. Measurement of Nitric Oxide in biological models. FASEB J. 1993; 7: 340- 360. 15. ALEXANDER RW, COOPER T. Memorial Lecture. Hypertension and the pathogenesis of atherosclerosis. Oxidate stress and the mediation of arterial inflammatory response: a new perspective. Hypertension 1995; 25(2)155-161. 16. DAJAS F., FERRARI A., MARTINEZ A., ZEPPI M., FERREIRA M., PINTOS A. Producción de radicales hidroxilo en sangre en pacientes ancianos hipertensos. Rev. Med. Uruguay 2004; 20:12-18. 17. SECLÉN S., BARACCO R., MOHANNA S. Antioxidantes en poblaciones adultos del nivel del mar y de grandes Alturas: Actividad de la superóxido dismutasa. Rev. Med. Hered 2006;17(1). 18. ADRIAZOLA M. y OLIVERA P. Enzimas antioxidantes eritrocitarias en sujetos nativos de las grandes alturas. Tesis para optar el título de Químico Farmacéuticos. Fac. de Farmacia y Bioquímica – UNMSM. Lima, 2007. feCHa de reCepCión: 4 de enero de 2009 feCHa de aCeptaCión: lUz oyola 11 de febrero de 2009 Correo eleCtróniCo: lUzoyola2003@yaHoo.CoM científica 6 (1), 2009 25
  • José Amiel Pérez artícUlos científicos las variables. estructuras y mecanismos JOSé AMIEL PéREZ1 resUMen manifestaciones. El hombre estudia la realidad que lo circunda, y también Se hace referencia al carácter dinámico se estudia a sí mismo, ya que está del universo revisando algunos inmerso en ella. Lo hace captando aspectos de su desarrollo científico, mediante sus sentidos todo lo externo en aquello que va hacia lo inmenso a él, examina su propio organismo y (Astronomía) como en lo que se dirige también las manifestaciones de su a lo más pequeño (Biología molecular). intelecto. Las sensaciones que capta En ese trayecto aparecen múltiples las lleva a su mente por abstracción variables como sistemas, variables y, ya en el plano mental, las elabora propiamente dichas, subvariables e para constituir lo que conocemos indicadores. como los conceptos, conceptos que Finalmente, se propone a la variable sustentan el conocimiento pero que no como la unidad fundamental del son exactamente la realidad, sino solo método de la investigación científica. lo que interpretamos de ella. Si este conocimiento coincide con la realidad, Palabras clave: variables, mecanis- diremos que es la verdad. mos, filosofía de la ciencia Existen otras manifestaciones además de la ciencia y su “verdad”: aBstract el pensamiento filosófico, la religión, The dynamic character of the universe el arte, etc., que nutren la vida y el is revised through the aspects of desarrollo del hombre. Por lo que its scientific development, from the la ciencia no puede arrogarse la immense (Astrology) to that which exclusividad de la verdad. is small (Molecular biology). In this De todo aquello que el hombre journey, multiple variables appear capta del medio que lo rodea, una as systems, variables themselves, parte está constituida por hechos u subvariables and indicators. objetos concretos que corresponden Finally, the variable is proposed as a la naturaleza y sus fenómenos –las 1 Universidad CientífiCa a fundamental unit of the scientific ciencias naturales–, y otra por los del sUr. institUto de research method. objetos ideales, hechos abstractos investigaCiones CientífiCas. que el hombre genera –las ciencias Key words: variables, mechanisms, culturales– y aplica para beneficio scientific philosophy propio. Ambas conforman las ciencias De las diversas facetas, actividades y de los hechos: las ciencias fácticas. formas de creatividad del hombre, la Pero, además, el hombre ha sido ciencia es una de sus más importantes capaz, a través de siglos y milenios, de 26 científica 6 (1), 2009
  • Las variables. Estructuras y mecanismos crear ciertas formas y procedimientos Si se estudian las membranas (Matemática) y determinadas estru- celulares, por el contrario, los espacios cturas del pensamiento (Lógica) que se son muy pequeños. Del mismo conocen como ciencias formales (1). modo, los procesos en el tiempo – mecanismos– pueden desarrollarse La realidad se transforma perma- en lapsos sumamente largos si se nentemente. Por tanto, cuando el estudia la evolución del planeta Tierra, investigador hace ciencia, por lo general debe determinar un proceso dinámico, 4.500 millones de años; o muy cortos, un mecanismo. Pero en algunos casos fracciones de segundo, si se trata de es prácticamente imposible iniciar determinar las reacciones químicas un estudio en estas condiciones de que tienen lugar en la explosión de un movimiento, de cambio constante, sobre combustible. todo cuando el mecanismo comporta un Si una estructura o mecanismo cierra proceso muy rápido. Sí es posible, y a su circuito y queda definido en un veces más sencillo, investigar las formas área o período determinado, esto es, físicas, la conformación concreta en la se encuentra “encapsulado”, estamos que se apoya este proceso dinámico, ante lo que se denomina un sistema, su estructura. Es esta su aparente que frecuentemente involucra una expresión instantánea y estática a la vez. inmensidad de variables. La ciencia estudia estructuras y mecanismos de la realidad, aceptando Así, en el sistema solar la estructura el axioma de su transformación está conformada por el Sol, los permanente. planetas y sus satélites. El mecanismo es el movimiento de los planetas En ocasiones parece que la naturaleza alrededor del Sol y el de los satélites que nos rodea permanece estática; la que giran alrededor de los planetas; en costa presenta la misma configuración su desplazamiento describen órbitas y la altitud de las montañas es bien determinadas por la ciencia. siempre igual. Se debe a que nuestra apreciación es relativa, relacionada Aparentemente más complejo es con el período de vida del hombre y el sistema respiratorio del hombre. el corto alcance de la percepción a Su estructura está formada por las través de los sentidos. Si quemamos fosas nasales, laringe, bronquios, un papel, al apagarse veremos cómo bronquiolos, pulmones, hematíes, se forman arrugas, elevaciones y elementos respiratorios a nivel tisular, depresiones conforme enfrían los etc. El mecanismo respiratorio está restos carbonizados del papel. El integrado por el proceso de inspiración hecho ocurre en escasos minutos. del aire, fijación química del oxígeno En cambio, no somos capaces de por la hemoglobina, su transporte, observar directamente los fenómenos procesos bioquímicos a nivel tisular de enfriamiento de la Tierra que aportando oxígeno y recibiendo ocurren en períodos muy dilatados anhídrido carbónico, etc. para el hombre, con elevaciones y depresiones de la corteza terrestre y Los sistemas son generalmente muy modificaciones en su litoral. complejos, y no deben considerarse como unidades independientes ab- En nuestra realidad, las estructuras solutas, finales o únicas. Suelen son variables de múltiples formas constituir parte de sistemas mucho de masa que se dan en el espacio y mayores y a la vez están integrados en el tiempo. Estos últimos, espacio por infinidad de subsistemas que se y tiempo, constituyen su medio de van descubriendo con el transcurso del desarrollo. Cuando se investigan tiempo, en ambas direcciones, hacia lo problemas físicos, sean de pequeña más grande e inconmensurable y hasta o de gran magnitud, el espacio y el lo más pequeño y presumiblemente tiempo son las dos grandes variables en las que se ubica la diversificada, más simple, pero que en realidad multiforme y variable masa. El espacio resultan de lo más diverso y al parecer se relaciona más con las estructuras, y son inacabables. En este punto el tiempo con los mecanismos. parece que estuviésemos ante las puertas de lo misterioso, de lo infinito, Cuando se describe una galaxia se ante las regiones del saber oculto hace referencia a espacios inmensos. en donde no existe lo desconocido científica 6 (1), 2009 27
  • José Amiel Pérez y reina la sabiduría que nosotros La ciencia estudia la realidad con conocemos. Siempre a la espera de amplitud y minuciosidad. Al penetrar y mentes brillantes que las esclarezcan. extenderse en el espacio, al investigar En ambas direcciones encontramos y describir estructuras, las identifica; expresiones de lo infinito, aquello que estructuras inmensas, estructuras usualmente despierta un sentimiento microscópicas. La descripción y de lo sobrenatural. la identificación se constituyen así en expresiones importantes de la Para estudiar mejor los sistemas, y con ciencia, a condición de ser objetivas ello la realidad, el hombre ha diseñado y sistematizadas, pero adquieren su modelos, con los que pretende máximo valor cuando el investigador representarlos esquemáticamente, avanza más y explica el mecanismo en eliminando aquellos aspectos que el que participa la estructura descrita. considera innecesarios, irrelevantes o secundarios. Se les denomina modelos Es frecuente observar, cuando se matemáticos cuando el estudio tiene trabaja en ciencias naturales, que carácter cuantitativo. Significan un se investiga primero estructuras y paso importante para entender mejor luego mecanismos; por ejemplo, los los fenómenos y particularmente investigadores en el área de recursos para establecer la relación causa- vegetales terapéuticos, conociendo el efecto. Cuando las variables que beneficio que resulta de la utilización intervienen son muchas y de diferentes de una planta para curar determinada magnitudes, influencian en el proceso enfermedad, luego del proceso de que se estudia de manera tal que recolección y clasificación botánica, pueden enmascarar y confundir esa extraen de ella los principios activos relación causa-efecto o alterar su probables, los separan e identifican, cuantificación. determinan su fórmula química, generan un programa para, utilizando el diseño El científico describe e investiga la experimental adecuado, demostrar realidad tal como se presenta, como cuál es la sustancia terapéuticamente se observa en la naturaleza; pero a la activa. Con ello logran obtener una que añade los frutos de su creatividad. sustancia medicamentosa que, La civilización no es hoy la misma administrada a más alta concentración que la que se vivía y observaba en la y separada de otras formas químicas, época de los griegos, la edad media es más eficaz y posee menos efectos o el siglo pasado. El formidable indeseables. Pero deben ir más allá: avance tecnológico ha modificado estudiar su mecanismo de acción. la relación del hombre con su medio ambiente. Existen ahora medios de Conocido el mecanismo de acción y transporte y comunicaciones, como utilizando sus recursos tecnológicos, los aviones supersónicos, la televisión los investigadores científicos son vía satélite, internet, telescopios, capaces de modificar la estructura sondas espaciales, niños probeta, química del principio activo reconocido computadoras contaminadas con y comprobado, para formular una “virus”, robots, ovejas clonadas y nueva molécula terapéuticamente células madre, todos ellos increíbles más potente y de efectos secundarios hace tan solo una centuria. minimizados o suprimidos. ¡Qué importante es la química! La ciencia estudia la realidad presente, como también la pasada y futura; aquella En cambio, cuando el investigador que se da en el tiempo. Son, pues, quiere desarrollar una nave que lo lleve investigaciones científicas los estudios al planeta Marte, estudia primero los arqueológicos, histórico-sociales y los mecanismos propios del sistema solar estudios tecnológicos que plasman la y de la Tierra, que le han de permitir creatividad del hombre al ofrecernos el impulso suficiente para abandonar la nuevas y mejores técnicas, sofisticados zona de atracción de nuestro planeta equipos, extraordinarias máquinas que, Tierra, circunvolándolo primero; tam- sin haber estado conformando parte bién y con el mismo fin, estudia los exacta de la naturaleza, le permiten al mecanismos físicos y desarrollos hombre armonizar con ella, elevar su habidos recientemente en la mecánica sentimiento de bienestar y esperar un moderna. Después establece la es- futuro mejor. tructura de la nave interespacial que 28 científica 6 (1), 2009
  • Las variables. Estructuras y mecanismos lo llevará a Marte. En este caso se microscopios electrónicos cada vez da la secuencia inversa, primero los más poderosos, instrumentos que mecanismos y después la estructura. prolongan la percepción visual más allá de lo imaginado por el hombre de La realidad, en cuanto es objetiva, es una centuria atrás. Él extendió el radio externa al hombre, a su pensamiento. de acción de sus ojos, primero con una La ciencia, en cambio, es desarrollo y simple lupa, luego con el microscopio manifestación del hombre, que a través compuesto y el microscopio electrónico, de la investigación se da en sus dos antes de llegar al microscopio de aspectos fundamentales: de búsqueda fuerzas atómicas que, basándose en el y de creación. efecto cantilever, le permite visualizar El proceso científico es un interactuar del al átomo. Esto en lo que al pequeño hombre con la realidad que lo rodea, en mundo se refiere. Y al catalejo, los donde capta, aprehende conocimientos telescopios sencillos y luego los de que van acrecentándose día a día. gran amplificación, para estudiar el Naturalmente, el hombre de hace 5.000 macrocosmos. Hoy la tecnología años no era capaz de desarrollar los impulsa investigaciones espaciales mismos conocimientos que el de hace aportando cohetes, estaciones y un siglo, o el de la actualidad. vehículos interespaciales, sondas no tripuladas y naves siderales que nos Inicialmente el hombre captó aquello envían fotografías de los confines del que sus sentidos le permitían. Estos sistema solar. Con ellos hay menos conocimientos quedaban limitados conjeturas y más realidades. a su simple percepción y le exigieron un esfuerzo de raciocinio constante, Decíamos en nuestra anterior edición para el cual ya estaba preparado que los científicos estaban preparando físicamente. Así, razonando, conje- una nueva hazaña tecnológica, la turando, afirmando con verdad o sin puesta en órbita, aproximadamente ella, fue ampliando notablemente el a 570 kilómetros de la Tierra, del campo de sus conocimientos más allá telescopio espacial Hubble, que de lo que le permitían sus sentidos. quedaba así fuera de la atmósfera, La filosofía evolucionó temprana y un filtro que limita nuestra visión del significativamente. Ayudado por su universo. Según los astrónomos, el gran intuición, el hombre sentó los impacto tecnológico sería comparable principios que hicieron posible un al que tuvo el telescopio de Galileo incesante progreso en la lógica y las en su época y permitiría una visión matemáticas. Se adelantó así, gracias nueva del universo. Se esperaba que a la filosofía, a muchos conceptos galaxias tan lejanas, que se encuentran científicos posteriores confirmados a 10 mil millones de años luz, pudieran experimentalmente: el átomo, teorías verse con claridad. Isaac Newton, astronómicas, manifestaciones psico- en el año 1668, inventó el “telescopio lógicas, etc.: y todo ello utilizando reflector” construido con dos espejos: primordialmente el método deductivo. primario –mientras más grande, mejor– y secundario –que concentra la imagen y la Posteriormente, la ciencia tuvo un envía al ocular del observador. Antes del gran avance gracias a la aplicación telescopio de Monte Wilson, cuyo espejo de métodos empíricos inductivos, tiene un diámetro de 2.5 metros, se creía demostraciones indirectas y rigurosos que la Vía Láctea era todo el universo; diseños experimentales. Hoy se añade con el telescopio de Monte Palomar la tecnología que le está permitiendo de 5 metros de diámetro, y recurriendo los más extraordinarios logros. al empleo de sistemas ópticos activos El filósofo se pregunta: ¿qué es la vida y controlados por computadoras, se cómo es? Y plantea variadas hipótesis descubrieron los quásares y el universo acerca de ella. La ciencia, gracias adquirió otra dimensión (2). al microscopio, identifica a la célula Se pensó que cuando este artefacto, como la unidad vital; la física estudia el telescopio espacial Hubble de al átomo y lo clasifica como la unidad 12 toneladas de peso, al que se de la materia; la química, las complejas incorporaron los más variados y reacciones de las grandes moléculas. complejos adelantos técnicos, se La tecnología vuelve a ofrecer sustento colocara en órbita y enviase sus a la ciencia básica proveyéndola de imágenes iniciales, podría estar científica 6 (1), 2009 29
  • José Amiel Pérez comenzando una nueva etapa para universo –13.700 millones de años–, la la astronomía. Cuando al astrónomo observación de que virtualmente todas Lyman Spitzer le preguntaron qué las galaxias mayores tienen agujeros esperaba encontrar con el nuevo negros en su centro, y el dato de que telescopio, su respuesta fue: cosas el proceso de formación de planetas es que no podemos imaginar hoy. La relativamente común. respuesta de Spitzer fue adecuada y de ningún modo evasiva; si se le hubiera El Hubble también permitió detectar hecho una pregunta similar al inventor por primera vez la presencia de del microscopio, hubiera respondido moléculas orgánicas en la atmósfera cualquier cosa menos protozoarios y de un planeta que orbita otra estrella gérmenes. Antes de que Leuwenhoeck que no es el Sol, y determinar que la inventara su microscopio, nadie había velocidad de expansión del universo visto microorganismos y resultaba se acelera, impulsada por una fuerza tremendamente improbable que él desconocida que compone más del 75 pudiera imaginarlos. por ciento del universo. Después de reparado, el Hubble Después de observar durante cientos permitió ampliar las fronteras del de horas lo que aparentemente era un mundo conocido; se ha señalado que espacio vacío, el telescopio Hubble confirmó la teoría del Big Bang porque registró una imagen que muestra más suministró datos que confirmaron la de tres mil galaxias jóvenes tal como expansión de las galaxias, precisó eran hace más de diez mil años. ¡Algo velocidades de traslación y ajustó las extraordinario! cifras correspondientes a la existencia ¿Se estaría observando lo que de constelaciones, estrellas y planetas, podrían ser los confines del universo, además de mostrar una serie de es decir sus orígenes mismos? fenómenos que le ocurren a los cuerpos Las observaciones del Hubble han celestes, hasta ahora desconocidos. permitido medir las distancias a las Registró la muerte y nacimiento de galaxias más lejanas y han hecho estrellas, observó el cúmulo de galaxias posible rectificar la constante de denominado Abell 2218 que provoca la Hubble, constante que como el distorsión de la luz de objetos lejanos, telescopio espacial también lleva el fenómeno que fue una reconfirmación nombre del famoso astrónomo. Esta elegante de un aspecto de la teoría modificación del valor de la aceleración einsteniana que afirma la desviación que caracteriza la expansión del de la luz por la gravedad, propiedad universo, permite ajustar el cálculo de esta cuya primera confirmación su edad, que ahora ha sido fijada en comentaremos más adelante. 13.700 millones de años, disminuyendo El telescopio espacial Hubble fue así estimaciones anteriores. Además, colocado en órbita a 730 kilómetros de el telescopio Hubble captó las primeras la Tierra el 27 de abril de 1990 en una imágenes de lo que se conoce como misión del transbordador Discovery, y “canibalismo galáctico” y el impacto desde entonces ha orbitado el planeta del cometa Shoemaker-Levy sobre más de 97.000 veces, brindando a Júpiter. Creemos que aún nos esperan más de 4.000 astrónomos imágenes inimaginables acontecimientos del de estrellas y galaxias distantes que espacio profundo, que estamos son invisibles desde la superficie de la seguros habrá de ofrecernos este Tierra de donde requieren atravesar la asombroso telescopio creado por el atmósfera terrestre. hombre. El Hubble orbita a solo 350 millas de Recientemente, una misión de la distancia de la zona donde circula NASA conformada por siete tripulantes la basura espacial, por lo que se ha cumplió la tarea encomendada de recomendado a los astronautas que dotar al Hubble de nuevas baterías, reduzcan su altura en cuanto dejen de giroscopios y cámaras, entre otros trabajar en el Hubble. equipos. Los astronautas, cuyo objetivo fue mejorar el funcionamiento Entre los grandes descubrimientos de este importante telescopio, se hechos mediante el Hubble se cuentan desplazaron desde el Centro Espacial la determinación de la edad del Kennedy gracias al transbordador 30 científica 6 (1), 2009
  • Las variables. Estructuras y mecanismos Atlantis y, ubicados en el extremo del dirá, contrastando sin duda alguna, si brazo robótico de la nave, instalaron el Modelo de Rutherford y Bohr, antes instrumentos nuevos, repararon los mencionado, es totalmente correcto o que no funcionaban y reemplazaron deberá ser modificado. los componentes que permitirán mantener en operación el telescopio Entonces el filósofo hurgará más por lo menos hasta el año 2014. todavía, en el afán de explicarse cuál es la esencia de las partículas La tecnología abre camino, creando infinitamente pequeñas que conforman instrumentos y perfeccionando técnicas, el átomo; y, del brazo con los físicos, para contrastar hipótesis enunciadas por tratará de unificar las diversas teorías los filósofos y científicos a través de los de la mecánica cuántica, de las tiempos. energías débiles y fuertes y el campo unificado, y, en fin, mantendrá siempre Así, Lucrecius, hace aproximadamente el carácter fundamental y orientador dos mil años, escribió un tratado de la filosofía para todo avance sobre la naturaleza de las cosas que científico. Se propondrá, por ejemplo, denominó De rerum natura (3). En él una Teoría de las Supercuerdas más propuso el concepto siguiente: si algo, evolucionada (4), u otras, que van más conformado por materia de cualquier allá de lo que el hombre pueda, directa tipo, fuera subdividido en partículas o indirectamente, percibir. más pequeñas y estas más pequeñas continuaran subdividiéndose repeti- Como muchas otras variables, el espacio damente, finalmente se obtendría una y el tiempo no pueden separarse. partícula pequeñísima incapaz de sufrir Coexisten permanentemente. El futuras divisiones. A esta partícula científico, solo con fines de estudio, indivisible la llamó corpúsculo o átomo. enseñanza o aplicación práctica, Recién en el siglo XX se propuso propone eventualmente esquemas, el Modelo Atómico de Rutherford y modelos o fórmulas que no consideren Bohr, que incorpora la teoría quántica a uno u otro, aun cuando siempre estén de Max Planck y presenta un núcleo implícitos. Por eso las hemos destacado positivamente cargado y electrones denominándolas grandes variables. orbitales girando alrededor de él. Acerca de la relación entre variables, destacan importantes trabajos como los En el futuro será posible observar con de Einstein, quien a principios del siglo un microscopio electrónico avanzado, XX estableció la relación matemática o un instrumento que la tecnología de masa y energía con la fórmula E habrá perfeccionado más, detalles = mc2 (energía es igual al producto de increíbles de esa molécula orgánica la masa multiplicada por el cuadrado de que se encuentra en el lindero, en la velocidad de la luz), expresada como el umbral de la transición de la gran parte de su Teoría de la Relatividad que molécula al virus más pequeño; asocia la masa, el espacio y el tiempo. esto es, visualizar el paso que va de Esta teoría, formulada por el notable lo inanimado a la mínima partícula físico y pensador Albert Einstein, vital; y, sin embargo, a pesar de esta introduce cambios asombrosos, pro- sofisticada percepción, no se podrá fundos y radicales en conceptos responder aún a la pregunta anterior: físicos y nociones fundamentales qué y cómo es la vida. aceptadas por la humanidad durante siglos. En ocasiones adquiere singular Pero el microscopio ha seguido importancia, por ejemplo, cuando perfeccionándose. Hoy se cuenta con plantea el aumento del valor de la masa un instrumento que, combinando el en movimiento si se trata de muy altas efecto túnel y las fuerzas atómicas, velocidades, cercanas a la de la luz (es permite observar al átomo pero no a el caso de la velocidad de los electrones la molécula, por falta de profundidad. orbitales); también cuando se refiere a Se cree que incorporando el efecto las ecuaciones nucleares, y a muchos de Resonancia Magnética Nuclear se otros procesos inherentes a la Física logrará “ver en profundidad” lo que Nuclear. no es posible con el sistema actual. Este nuevo microscopio seguirá Los comentarios anteriores han trabajando, nos mostrará el átomo y estado preferentemente referidos las partículas que lo constituyen. Y nos a aquello que se da en el espacio, científica 6 (1), 2009 31
  • José Amiel Pérez que corresponde a las estructuras. reemplaza especulaciones y creencias Es posible recorrer muchas veces el fantasiosas por leyes generales mismo espacio, retornando al punto debidamente contrastadas por la de partida, y reexaminarlo cuantas experiencia. veces lo exijan nuestras necesidades experimentales; podemos detenernos En su época predominaban las teorías en un punto determinado, avanzar o de Lamarck, quien preconizaba que retroceder. las variaciones o mutaciones tenían su origen en el esfuerzo realizado Ahora debemos referirnos a aquella por los seres vivos para adaptarse otra dimensión, la que el hombre no a su ambiente. La jirafa evoluciona ha podido manejar nunca: el tiempo. desarrollando un cuello largo por Este es, en un sistema específico – el esfuerzo que debe realizar para Einstein plantea que el tiempo es alcanzar las hojas de los árboles que contextual y relativo a cada sistema–, come, que usualmente se encuentran como una cinta que emerge de una a gran altura. máquina a determinada velocidad, que es constante, que parece no acabar Darwin, en cambio, afirma que el nunca, y el hombre no puede detener, proceso real de la evolución es aumentar o disminuir esa velocidad. diferente y opuesto al anterior. Las Jamás un trabajo experimental podrá mutaciones se producen al azar y repetirse en el mismo tiempo; siempre en cualquier dirección. Serán los será en un tiempo nuevo. De allí que organismos más favorecidos, mejor el investigador se vea obligado a poner dotados para enfrentar las condiciones en juego toda su imaginación para que le ofrece su medio ambiente, estudiar problemas que se plantean en aquellos que sobrevivirán, tendrán períodos muy breves o muy largos. mejores posibilidades de reproducirse y poblar la Tierra; y esta diversificación Los genetistas nos han dado muestras en la multiplicación incesante es claras de esta habilidad. Los fenómenos independiente del hábitat en el que de la herencia han preocupado al se desenvuelven los seres vivos o de hombre desde hace cientos de años. sus exigencias. Más exactamente, los Darwin, quien en 1859 publicó El origen caracteres hereditarios no derivan en de las especies, no fue el creador de la absoluto de las experiencias de los hipótesis de la evolución, que ya había progenitores. Pero entendiendo que sido planteada por muchos de sus cada vez que aparece un carácter predecesores. Pero aportó muchas nuevo, se forma una nueva gémula. pruebas a su favor y propugnó un Idea que lleva implícita la concepción mecanismo que denominó la selección descrita líneas arriba. natural. Obligó a los biólogos de su época a abandonar la teoría de la En el año 1865 un sacerdote agustino, inmutabilidad de las especies y a Gregor J. Mendel, enuncia las leyes de aceptar, en el caso de los animales, la herencia (5). Su trabajo experimental la variación de los géneros a partir de fue brillante en su raciocinio, notable un antepasado común. La concepción en su concepción y planteamiento, y de Darwin sobre los mecanismos de constituye un excelente modelo del la herencia fue publicada bajo el título método científico. La variación de plantas y animales Ya en el siglo XVIII se habían domesticados en 1868, obra en la que observado resultados de cruzamiento Darwin analizó la “Pangénesis”, cuya entre especies animales diferentes y se autoría es atribuida a Hipócrates (410 efectuaron trabajos de mejora de razas años a.C.). Aunque la obra de Darwin animales y especies vegetales con ha sufrido modificaciones propias del fines económicos. Estos se realizaron avance de la ciencia, el mecanismo simplemente al azar, sin predecir las de la selección natural cuenta con características de los descendientes. muchos biólogos adeptos; su idea lleva implícita la concepción de la influencia Mendel, utilizando el método car- de las células somáticas sobre la tesiano, estudió solo una característica composición hereditaria de las células por experimento, y eligió un material germinales. Su legado constituye un adecuado para el mismo: dos ejemplo del método científico, que variedades puras de guisantes, 32 científica 6 (1), 2009
  • Las variables. Estructuras y mecanismos una rugosa y otra lisa, con las que años por generación, en el caso del esquematizó las características de la hombre, el estudio correspondería primera y segunda generación filial de a 2160 años de vida humana. Este cada una de ellas. raudo proceso ha podido aplicarse porque la estructura y fisiología de la Concluyó Mendel que cada carácter célula aislada del hombre y la de un heredable depende de “factores microorganismo son enormemente hereditarios” presentes en las células parecidas, aun cuando es mayor el del organismo, uno procedente del número de caracteres hereditarios padre y otro de la madre. Estos factores en el hombre y los mecanismos que son transmisibles de padres a hijos. regulan sus informaciones genéticas Como siempre ocurre en la ciencia, más complicados. esta no fue una investigación Es de notar que, durante las cuatro terminal. Por el contrario, abrió primeras décadas del siglo pasado, ya nuevos horizontes, planteó muchas se habían iniciado investigaciones con interrogantes que derivaron en Drosophila melanogaster, la mosca numerosas conjeturas e hipótesis del vinagre, y Neurospora crassa, debidamente fundamentadas; ellas el moho blanco del pan, unidades son hoy los sólidos cimientos de la experimentales con las que se pudo genética moderna. Es a partir de 1910 efectuar estudios macroscópicos que se comenzó a denominar genes a sobre los caracteres hereditarios. los pequeños corpúsculos, partículas finitas que Mendel denominó “factores Pero solo trabajando con E. coli se hereditarios”. ha logrado un notable avance a nivel molecular, precisamente porque se En los organismos superiores, un gen ha aprovechado la simplicidad de la es una pequeña parte de ADN. El estructura genética de la E. coli, y sobre descubrimiento en 1868 por F. Miescher todo por la “aparente contracción de una sustancia nucleica celular, la artificial” del tiempo que resulta de su nucleína, posteriormente caracterizada rápida proliferación. como el ácido desoxirribonucleico (ADN), pasó desapercibido; como A mediados del siglo pasado ya se también lo fueron las leyes de Mendel, aceptaba que los ácidos nucleicos, que se difundieron recién a principios grandes moléculas químicas con- del siglo XX. Y son precisamente estas centradas en el núcleo de la célula, investigaciones las que han hecho (el ácido desoxirribonucleico, posible lo que se ha dado en llamar la ADN, en la mayoría de los casos), constituyen el material que mantiene Ingeniería Genética. la información genética que recibe Durante el proceso de división celular un individuo de sus progenitores. A se había observado ya la presencia los organismos unicelulares, como de los cromosomas, pero no la de los las bacterias y virus, se les denomina genes. procariotes y configuran el tipo más primitivo de células. Unos tipos de Es fácil advertir acerca de las virus están constituidos por ADN tremendas limitaciones y obstáculos y se les llama adenovirus. Otros que en aquel entonces se presentaban conservan y transmiten la información para la preparación y planeamiento hereditaria sobre la estructura del otro de trabajos experimentales en el área ácido nucleico fundamental, ácido de la genética. La imposibilidad de ribonucleico (ARN), y se les denomina contraer o alargar el tiempo no permitía retrovirus. a los investigadores observar lo que ocurriría en decenas o centenas de Son tan simples los virus en su generaciones. organización que para multiplicarse deben insertarse al ADN de organismos El ingenio del hombre ha sido capaz más complejos. Estos organismos de superar este escollo. La elección multicelulares están constituidos por de la Escherichia coli como material células diferenciadas denominadas de trabajo le permite obtener una eucariotes, en las que el ADN se generación cada 20 minutos y 72 organiza en microscópicas estructuras generaciones en 24 horas. Aplicando conocidas como cromosomas, en un cálculo de aproximadamente 30 donde se encuentran los “factores científica 6 (1), 2009 33
  • José Amiel Pérez hereditarios” de Mendel, los genes. sostenes laterales son las moléculas En resumen, los genes son pequeños de desoxirribosa y ortofosfato y los fragmentos de ADN o ARN. peldaños una base púrica unida por un enlace de hidrógeno a otra pirimídica, Después del descubrimiento en 1944, necesariamente A con T y C con G por Avery y sus colaboradores, de o viceversa. Esta configuración se la importancia biológica del ADN en presenta en forma helicoidal, como la conservación y transmisión de la una escalera de caracol, forma que información genética, empezó una responde a la observación por Watson inusitada fiebre de trabajos para de una fotografía de ADN tomada por determinar la estructura química y Rosalind Franklin. El ADN fue obtenido espacial de la molécula de ADN. M. utilizando la técnica ya mencionada Wilkins y R. Franklin fotografiaron de cristalografía de rayos X; en la cristales de ADN utilizando rayos fotografía se mostraba claramente la X. Numerosos datos y resultados forma de una hélice. experimentales se sumaron a este aporte, todos referidos a la Es este un modelo de estructura configuración química del ADN. A ellos del ADN que permite mantener la se sumaron las propuestas de Watson secuencia de las bases y por tanto y Crick, quienes en 1953 elaboraron su la capacidad de informar, así como teoría sobre la estructura del ADN (6). de reproducir la información genética sin modificaciones. A este modelo Lo extraordinario que plantea esta se le denomina estructura en doble teoría es la simplificación de una hélice, recordando el nombre del libro estructura aparentemente compleja, a que Watson escribió para referirse la combinación de cuatro moléculas a su tarea de investigación. Bien se que se repiten en orden distinto a lo ha dicho que esta propuesta tuvo la largo de la fibra cromosómica: dos virtud de mostrar cómo se trabaja bases púricas, la Adenina A y la Guanina con el método científico: se inventa G; y dos bases pirimídicas, la Timina T un modelo y luego se verifican sus y la Citosina C. La adenina o la timina consecuencias. Esta conjunción de se unen a un anillo de desoxirribosa y imaginación y realismo mostró una un grupo ortofosfato, constituyendo hipótesis bien estructurada, capaz de lo que se denomina un nucleótido. En ser comprobada por los sucesos y otros nucleótidos la adenina o la timina experiencias futuras. se sustituyen por una de las dos bases nitrogenadas restantes, la guanina o Efectivamente, hubo muchas conse- la citosina. Millones de nucleótidos cuencias que sería largo detallar. En forman una macromolécula de ADN (6). la década de los noventa del siglo pasado, los científicos se lanzaron a Watson y Crick imaginan la gran la portentosa tarea de secuenciación molécula conformada a modo de de los genes que constituyen el ADN escalera, de manera tal que los del hombre, el genoma humano, obra figUra 1. bases nitrogenadas de adn. 34 científica 6 (1), 2009
  • Las variables. Estructuras y mecanismos que gracias a la incorporación de las Mello (Premios Nobel 2006), que, al computadoras y software apropiados hacer posible el silenciamiento de la terminaron el año 2000, mucho antes expresión genética, ha revolucionado de la fecha inicialmente prevista para nuestra percepción sobre la regulación su finalización. genética y el control de genes específicos en diversos organismos Paralelamente, la clonación de experimentales, especialmente “genes mamíferos lograda por Wilmut y problema” (13,14). colaboradores en 1997 (la oveja Dolly) (7), permitió refutar el viejo dogma Todo el relato de este capítulo no que afirmaba que el desarrollo es un es sino una expresión continua, casi proceso irreversible: demostraron interminable, de las variables y sus que es posible generar células madre relaciones. Diferentes tipos y categorías pluripotentes por reprogramación de de variables: variables cuantitativas, un núcleo celular adulto a un estado variables causales, variables inter- embrionario que, eventualmente, pue- ferentes, variables exógenas, variables de dirigir el desarrollo de un nuevo operativizadas, variables continuas y organismo o simplemente generar discretas, variables materiales y ener- células madre pluripotentes a fin de géticas, variables abstractas, variables utilizarlas terapéuticamente. concretas, variables dependientes, múl- tiples variables inherentes a estructuras Ya en este milenio se ha hecho un gran o mecanismos. Partes de sistemas progreso en el campo de las células que el hombre maneja como modelos madre, tanto embrionarias como y que inicialmente se conformaban células madre pluripotentes (8). Estas solo con las variables relevantes pero últimas, descubiertas en diversos que hoy, gracias al advenimiento de tejidos, son de gran importancia porque las computadoras y el desarrollo de no se involucran en el problema ético innovadores software, hacen posible que plantean las primeras y pueden incorporar muchísimas variables más usarse sin objeción en medicina y ejecutar simulaciones y proyecciones regenerativa, en el descubrimiento más complejas y ajustadas a la realidad de nuevas drogas y el tratamiento de presente y futura. enfermedades crónicas degenerativas. Esta multiplicidad de variables justifica Takahashi y Yamanaka (2006) con- la inclusión, en esta edición, de un firman el concepto de reversibilidad capítulo especial dedicado a ellas, y la con un extraordinario trabajo que designación de la variable como la unidad demostró la inducción de células fundamental del método de la ciencia. madre pluripotentes a partir de El increíble desarrollo de los programas fibroblastos de ratón, mediante la (software) aplicados a los modelos técnica de transducción retroviral de experimentales u observacionales per- cuatro factores de transcripción: Oct mite incluir un número muy amplio de ¾, Sox2, c-Myc y Klf4 (9), técnica que variables, tanto que solo una fracción hizo posible el retorno a una etapa muy pequeña queda fuera de estos anterior de desarrollo en el proceso modelos y, como consecuencia de ello, genético respectivo. Técnica también el método científico se ha enriquecido conocida como transdiferenciación, notablemente en sus dos aspectos que permitió obtener células madre fundamentales, las variables cualitativas pluripotentes inducidas. Posterior- y las cuantitativas, con resultados mente, se ha logrado los mismos muchas veces sorprendentes. La com- resultados con menos factores de plejidad de los modelos y sistemas es transcripción; igualmente se las obtuvo tal que por este y otros aportes pueden a partir de otros tejidos, el tejido realizarse simulaciones y predicciones epitelial por ejemplo. También con células humanas (10). Además, se ha antes impensadas, las que dan desarrollado técnicas que se ejecutan nacimiento a múltiples y a veces sin la utilización de retrovirus para así sorprendentes nuevas variables. De no estimular la formación de tejido allí la justificación de nuestra decisión canceroso, 2008 (11,12). de considerarlas como las unidades básicas del método científico. Al El proceso del ARN interferente conformar sistemas y modelos tan es un trabajo importante de Fire y amplios y minuciosos, es posible, científica 6 (1), 2009 35
  • José Amiel Pérez simplemente por ausencia, indicar las corrige lo afirmado ayer y mañana se funciones que les corresponden dentro modificará lo que se expresa hoy”. del modelo. Sin embargo, es tan poderoso ese transitorio y contextual pedazo de Este es el caso de los trabajos ciencia, que basta esa “verdad” de hoy desarrollados por Mario Capecchi, para que se altere extraordinariamente Oliver Smithies y Martin Evans (15), el futuro del hombre y la realidad Premios Nobel de Medicina 2007, que lo circunda. No nos atrevemos a quienes reconfirmaron este modelo predecir si la ciencia y la tecnología por desactivación de un gen durante serán capaces de modificar la esencia la fase embrionaria, logrando lo que humana y la solidez de su entorno, se conoce como ratones Knockout. incluyendo en esta presunción sus Se ha suministrado a la fecha más realidades, sus teorías, sus propias de 1.300 modelos experimentales de comprobaciones y leyes científicas. distintos tipos de ratones Knockout, significativamente útiles para el diseño Es así como el hombre, que discurre de pruebas y desarrollos tecnológicos sobre una gran multiplicidad de ideas antes impensados, particularmente y hechos impregnados de mil y una importantes para la obtención de variables, se orienta en el espinoso nuevos medicamentos o formas de y difícil camino de la investigación tratamiento. y lo recorre y sortea en un vaivén permanente que va de las estructuras A pesar de los avances logrados, aún a los mecanismos, de lo global a no hay respuestas para muchísimos lo particular y más específico, del interrogantes. Es toda esta una raciocinio a la evidencia concreta, de tarea de investigación que parecería la lógica de la deducción a la inducción no terminar nunca; pero, mientras experimental, de lo individual a tanto, lo ya demostrado forma parte lo general, de las viejas y sólidas importante de la esencia y fundamento teorías firmemente establecidas a del progreso del hombre en el orden las recientes e innovadoras técnicas cultural, técnico y científico. nacidas de su creatividad. Todas ellas manifestaciones que en su conjunto Tal como lo señalara Ortega y Gasset: constituyen los cimientos de ese “La ciencia es un ideal, en donde lo que edificio del conocimiento demostrado se demuestra hoy como verdadero, al que denominamos ciencia. 36 científica 6 (1), 2009
  • Las variables. Estructuras y mecanismos referencias BiBlioGrÁficas 1. AMIEL PÉREZ, José. “Metodología de la Investigación Científica”, Lima. Pag. 18-19 1ª Ed. CONCYTEC. Lima, Perú, 1993. 2. CASTRO, Eduardo. Cuando lo Invisible va cobrando Visibilidad. V – Los nuevos Telescopios. Boletín de la Sociedad Química del Perú.2002 Vol. LXVIII, 132 - 140. 3. CHASE, GRAFTON and RABINOWITZ, Joseph. “Principles of Radioisotope Methodology” Second Edition, Pag 2, Burgess Publishing Company. Minneopolis, USA, 1965. 4. GRENNE, Brian. “El universo elegante. Supercuerdas, dimensiones ocultas y la búsqueda de una teoría final” Edición castellana, pag 28 – 35. Editorial Crítica, S. L. Provenga. Barcelona, España. 2007. 5. DESCAILLEAUX, Jaime. VELÁSQUEZ Margarita y TÁVARA Caleen. De 48 a 46 Cromosomas: 50 años después. Revista de la Academia Peruana de Farmacia. 2006. Vol. 21, 11-21. 6. WATSON J. D. and Crick F. H. C. Molecular Estructure of Nucleic Acids. A Structure for Deoxyribose Nucleic Acid. Nature. 1953. Vol. 171 737 -738. 7. WILMUT, I., SCHNIEKE, E., MC WHIR, J., KIM, A. J. & CAMPBELL, H. “Viable offspring derived form fetal and adult mammalian cells”. Nature 1997, 385:810-813. 8. AMIEL, D. y AMIEL, J. “Células Madre: Pluripotencia y Diferenciación celular”. Científica. 2008 (Nº 6): 27-36. 9. TAKAHASHI, K. & YAMANAKA, S. “Inductión of Pluripotent Stem Cells From mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors”. Cell 2006, 126: 663-676. 10. PARK, I. et al. “Reprogramming of human sonatic cells to pluripotency with defined factors” Nature 2008, 451: 141-147. 11. STADTFELT, M., NAGAYA, M., UTIKAL, J., WIER, G. and HOCHEDLINGER, K. “Induced Pluripotent Stem Cells Generated Without Viral Integration”. Science 2008, 322: 945-949. 12. OKITA, K. et al. “Generation of Mouse Induced Pluripotent Stem Cells Without Viral vectors”. Science 2008, 322: 949-953. 13. FIRA, A., et al. “Potent and specific genetic interference by double - stranded RNA in Caenorhabdits elgans”. Nature 1998,391: 806-811. 14. AMIEL, D., AMIEL, C. y AMIEL, J. “ARN Interferente: Una tecnología de gran Potencial Terapéutico” Revista de la Academia Peruana de Farmacia 2007, 22: 18-26. 15. CAPECCHI, Mario. “Aterning. The Genome by Homologous Recombination” Science 1989, 244: 1288-1292. José aMiel pérez feCHa de reCepCión: Correo eleCtróniCo: JaMiel@UCsUr.edU.pe 10 de febrero de 2009 feCHa de aCeptaCión: 4 de Marzo de 2009 científica 6 (1), 2009 37
  • Héctor Aponte Ubillús artícUlos científicos el junco: clasificación, biología y gestión HéCTOR APONTE UBILLúS1,2 resUMen years, several researches about the biology, distribution physiology Schoenoplectus americanus, conocido and conservation of this species comúnmente como “junco”, es una have been made. This is a review of planta frecuente en los humedales de the available information about the la costa central del Perú, perteneciente biology of this species. Moreover the a la familia Cyperaceae. En los management and menaces of this últimos años, diversos trabajos de species on the central coast of Peru investigación acerca de la biología, are analyzed. distribución, fisiología y conservación de esta especie han sido realizados. Key words: Schoenoplectus americanus, El presente trabajo es una recopilación physiology, extraction of junco de la información disponible acerca de la biología de esta especie. Asimismo, se analizan la gestión y las principales amenazas de esta especie en la costa central del Perú. Palabras clave: Schoenoplectus americanus, fisiología, extracción del junco aBstract 1 Universidad Schoenoplectus CientífiCa del sUr. americanus, known 2 Universidad naCional as “junco”, is a Mayor de san MarCos. common species figUra 1. sCHoenopleCtUs aMeriCanUs: Una laboratorio de florístiCa. on the wetlands from the central espeCie freCUente en los HUMedales de la MUseo de Historia natUral. coast of Peru, member of the Costa perUana. foto: H. aponte. Cyperaceae family. On the last few 38 científica 6 (1), 2009
  • El junco: clasificación, biología y gestión Schoenoplectus americanus (Pers.) erecta, que parece una continuación Volkart ex Schinz & R. Séller, es una del tallo. Posee también una segunda especie que pertenece a la familia de las bráctea reducida u obsoleta. Ciperáceas. Debido a su abundancia y a los servicios ecológicos que brinda Las glumas tienen un tamaño de 4 esta especie en diversos ambientes, x 3 mm, de forma ovadas con una es de gran importancia ecológica. En costilla media conspicua, excurrente los últimos años, diversos trabajos a partir del ápice con muesca, de investigación acerca de la biología pardas, frecuentemente moteadas de esta especie han sido realizados de rojo (Figura 2c). La raquilla que de forma dispersa por varios autores. sostienen a las glumas es persistente. A continuación se presenta una Posee tres estambres y de dos recopilación de la información más a tres estigmas. Las anteras van relevante de estos trabajos, la cual desde 1.5 hasta 2 mm. Los aquenios tienen (2-3) x (1.5-2) mm, aplanado nos permitirá conocer los últimos convexos, obovados, pardo oscuro, cambios en la taxonomía, distribución, lisos, lustrosos, prominentemente fisiología y gestión de esta especie tan apiculados (Figura 2b). El perianto abundante en la costa peruana. está compuesto por cuatro cerdas más cortas o largas que el cuerpo del 1. Descripción y taxonomía de la aquenio, retrorsamente barbadas y especie aplanadas (1). Schoenoplectus americanus es una Hasta hace algunos años, esta especie especie perenne (Figura 1). Posee era conocida con su sinónimo anterior: un rizoma con o sin escamas, del Scirpus americanus Pers., nombre cual se desprenden múltiples tallos utilizado desde su descripción en 1805 verdes. Los tallos pueden llegar hasta (Persoon, C. H., 1805), con el cual se 1.5 m, son erectos, cespitosos, lisos, realizaron múltiples investigaciones. agudamente trígonos. Posee vainas Revisiones posteriores de esta foliares inferiores, sin lámina, con un especie, y la discutible utilización limbo de hasta 2 cm, oblicuo, libre; del arreglo en espiral de las glumas las vainas foliares superiores pueden como carácter de agrupamiento de poseer o no una lámina de 13 hasta las especies de este género (12), 20 cm, lisa, septado nodulosa. La llevaron a posteriores revisiones. En inflorescencia corresponde a un 1905, Schinz y Keller realizaron una agregado pseudo-lateral que posee nueva revisión del género y describen múltiples espiguillas sésiles (Figura 2a). nuevamente la especie, haciendo uso Hacia la parte terminal del tallo posee esta vez del nuevo epíteto genérico un bráctea de 1 hasta 15 cm, rígida, Schoenoplectus (16). Una de las figUra 2. diversos detalles de SchoenoplectuS americanuS. a) infloresCenCia pseUdoterMinal; b) detalle de la seMilla, la fleCHa señala Una de las Cerdas; C) esCaMa de la infloresCenCia. esCalas de las fotos b) y C) es de 1 MM. fotos: HéCtor aponte Ubillús. científica 6 (1), 2009 39
  • Héctor Aponte Ubillús diferencias más notorias entre Scirpus algunos pequeños vacíos, siendo y Schoenoplectus es la presencia de reportada para 39 localidades hojas verdaderas en Scirpus, mientras diferentes. El departamento de que Schoenoplectus presenta hojas Lima es el departamento donde vestigiales. Aún en la actualidad se registra la mayor cantidad de algunos trabajos citan Scirpus colectas, probablemente por ser la localidad donde los humedales americanus como nombre científico, han sido estudiados con más siendo sin embargo un sinónimo de constancia. Cajamarca es el único la nueva combinación. departamento de la sierra donde ha Koyama (1963) presenta una revisión de sido registrada esta especie. A pesar la sección Pterolepis (sección a la que de haber encontrado una marcada pertenece Schoenoplectus americanus), tendencia de distribución costera, es donde caracteriza las dos subespecies necesario continuar con las colectas (ssp. americanus y ssp monophyllis), y de esta especie a fin de corroborar de las variedades que contiene cada su presencia en áreas potenciales subespecie. Caracteres importantes de distribución como las vertientes para definir las subespecies son el occidentales (3). color, forma y número de las glumas (Apéndice 1). Esta especie ha mostrado ser muy adaptable a los hábitats de los Hasta el momento, poco se conoce humedales costeros, encontrándose de la distribución y presencia de estas en espejos de agua, totorales, zonas subespecies en el Perú. arbustivas y gramadales, además de formar grandes comunidades 2. Distribución y características del denominadas vegas de ciperáceas hábitat (Figura 3) (9). Asimismo, esta especie ha mostrado tener una gran capacidad El junco posee una distribución para resistir los cambios de estrés salino cosmopolita, estando presente en sobre otras especies características de zonas templadas y cálidas de América, humedales como Eleocharis pallustris Eurasia, Australia, Tazmania y Nueva y Sagitaria lancifolia (8), así como para Zelanda; encontrándose en áreas habitar en múltiples zonas disturbadas abiertas permanentemente húmedas o como bordes de ríos y acequias (3). figUra 3. Hábitat de SchoenoplectuS americanuS. izqUierda: vega de CyperáCeas en el HUMedal el paraíso (HUaCHo). dereCHa: se apreCia CóMo los tallos CreCen de las ranUras del fondo de Una lagUna salobre en pUerto vieJo (CHilCa). fotos: H. aponte. frecuentemente inundadas, pantanos Al ser una planta helófita (vegetales salobres cerca del nivel del mar o acuáticos cuyas yemas de renuevo se sitios densos alrededor de manantiales encuentran bajo un suelo empapado termales (1). de agua, Cabrera & Willink, 1980), las características del fango son En lo que corresponde a su distribución importantes para la fisiología de esta nacional, la especie muestra tener especie. La evaluación físico-química un patrón de distribución continuo del fango donde habitan las poblaciones a lo largo de la costa peruana, con de Schoenoplectus americanus 40 científica 6 (1), 2009
  • El junco: clasificación, biología y gestión permite apreciar la amplitud de los la producción de semillas en seis rangos en la composición química poblaciones de la Costa Central: a la cual esta especie se encuentra Humedales de Puerto Viejo (Chilca), adaptada (2). La conductividad varía Pantanos de Villa (Lima), Humedales desde 3.1 mS/cm hasta 41.3 mS/ de Ventanilla (Callao), Humedales cm. El pH característico de este de Santa Rosa (Chancay), Humedal compartimiento es también variable el Paraíso (Huacho) y Humedales (entre 6.32 hasta 8.32). Dentro de de Medio Mundo (Végeta). Esta los nutrientes principales analizados especie presentó un promedio de en este compartimiento, tenemos el 5.32 semillas por tallo, así como 3.16 nitrógeno total (con rangos desde frutos (semillas inmaduras) por tallo, 0.49% a 2.16%), el contenido haciendo un total de 8.48 semillas y de amonio (con rangos desde frutos por tallo (considerado como un 1.95ppm hasta 12.25ppm) y nitratos parámetro de fecundidad absoluta). (rangos desde 0.5ppm a 3.5ppm), Una de las poblaciones que presenta la composición en fósforo total mayor número de semillas por tallo (encontrándose en concentraciones es la población de los Humedales desde 0.13% hasta 0.19%) y los de Ventanilla, la cual presenta como fosfatos (que variaron desde 0.8ppm promedio 18.64 semillas por tallos, a 13.05ppm). Finalmente, el contenido al igual que 5.95 frutos por tallos, en micronutrientes como Magnesio haciendo un total de 24.59 semillas (con rangos de 0.31% hasta 9.05%), y frutos por tallo. Poco se conoce Potasio (desde 0.33% hasta 1.04%) acerca de las propiedades de estas y Calcio (desde 0.85% a 39.48%) son semillas (por ejemplo, la viabilidad y también variables en las diferentes germinación) y del rol que cumplen poblaciones de esta especie. en el crecimiento poblacional de la especie. 3. Reproducción, crecimiento y fecundidad 4. Relación nutrientes – fisiología El junco posee dos tipos de Pocos estudios han sido realizados reproducción: a) clonal, por medio estudiando los aspectos ecológicos de la propagación por rizomas que y fisiológicos de S. americanus. generan nuevos rametos, y b) sexual Dentro de ellos tenemos el trabajo por medio de flores. La reproducción de Boyd (1970), quien realizó sexual produce aquenios, que al estudios demostrando que la germinar formarán plantas (genetos) variación de toma de nutrientes con múltiples clones (rametos) aumenta únicamente en el periodo unidos dentro del rizoma. En la de crecimiento en Schoenoplectus base de los rametos aparecen las americanus, posterior a ello llega el yemas caulinares que generan periodo de floración que detiene este múltiples tallos. Las yemas caulinares proceso. promueven el crecimiento de los tallos en el rameto. La muerte de la Las relaciones fisiológicas entre el yema caulinar permite el surgimiento crecimiento, floración y los nutrientes de nuevos rametos, lo que a su vez de esta especie han sido evaluadas permite la expansión clonal (15). Una por Aponte (3). En su trabajo se vez llegada la época de floración el puede apreciar el rol fundamental de crecimiento de los tallos se detiene, los nitratos en el crecimiento de esta hecho que ha sido documentado especie, siendo el mejor indicador de por medio de observaciones (15) y crecimiento la generación de nuevos evaluaciones de las poblaciones en tallos. Este proceso se ve favorecido a campo (7). mayor concentración de los nitratos en el sustrato donde crece S. americanus. La fecundación produce frutos secos De forma contrastante, la deficiencia de tipo aquenio, los cuales al madurar de nitratos detiene la generación de se transforman en semillas. Delgado nuevos tallos y favorece el proceso de y colaboradores (7), analizaron floración. Por otro lado, los fosfatos la fecundidad de esta especie a parecen no tener un efecto muy partir de un estudio cuantitativo de marcado en el crecimiento de esta científica 6 (1), 2009 41
  • Héctor Aponte Ubillús planta pudiendo actuar de forma que viven en zonas aledañas a sinérgica junto con los nitratos en humedales de la costa central del el control del número de yemas. En Perú como materia prima para fabricar lo que corresponde a la generación cestos artesanales y otros productos de biomasa, los nitratos aumentan utilizando la fibra de esta especie (León la producción de biomasa seca y et al, 1998) (Figura 4). fresca, mientras que los fosfatos no presentaron ningún efecto. Finalmente, El proceso de extracción del junco en la acumulación de nitrógeno, los humedales de Paraíso (Huacho) potasio y calcio se ve favorecida en y Medio Mundo (Végeta) ha sido Schoenoplectus americanus a niveles reportado por Sánchez (15). La altos de nitratos, sin verse afectada cosecha del junco se realiza durante por la cantidad de fosfatos en el todo el año, tratando de evitar los medio. En resumen, los nitratos son un meses de verano para la extracción, nutriente fundamental en el desarrollo ya que durante estos meses la de esta especie. Sin embargo, es probabilidad del aumento de plagas necesario poder comprobar estos en el cultivo aumenta. De acuerdo a resultados por medio de evaluaciones la localidad, la cosecha sigue un ritmo y monitoreos en el campo a fin de de siete y diez meses (para Medio encontrar patrones similares en medios Mundo y Paraíso, respectivamente). naturales. Las respuestas de esta La extracción de esta especie se especie por nutrientes importantes en realiza de forma manual, a diferencia procesos de eutrofización, ha llevado de especies más grandes como a considerar el potencial del junco Schoenoplectus californicus o Typha dominguensis, en las que es necesario el uso de una hoz. El junco es jalado desde los tallos dejando los rizomas en el sustrato. La parcela seleccionada (generalmente de 1 hectárea) es utilizada por completo. Por metro cuadrado explotado se logra obtener un aproximado de 10.6 kg de junco como peso fresco. Posteriormente, el producto pasa por un proceso de nivelación (en el cual todos los tallos son igualados en tamaño por medio de cortes), perdiendo biomasa. El rendimiento del junco nivelado es aproximadamente de 8.2 kg de junco nivelado por metro cuadrado de junco fresco. Finalmente las plantas son tendidas al sol para el secado. Este proceso es de tiempo variable, ya que depende por completo de las figUra 4. diferentes prodUCtos fabriCados a partir de la fibra de SchoenoplectuS condiciones climáticas. El rendimiento americanuS. foto: H. aponte. del junco seco es aproximadamente de 1.5 kg de junco seco por metro como biorremediador en ecosistemas cuadrado. Una vez secos, los tallos del impactados (17). junco son atados y almacenados para la venta. 5. Utilización del junco y sus amenazas Los desechos producto del proceso de extracción son dejados en la Schoenoplectus americanus se parcela, lo que ocasiona la presencia encuentra nombrada en el Catálogo de múltiples plagas. Una de ellas es Mundial de Plantas de Importancia un hongo conocido como “Roya”. Económica elaborado por Wiersema Este hongo ataca los tallos del junco y León (18). León & Young (10) en su pudiendo provocar hasta una pérdida trabajo de plantas acuáticas peruanas, del 80% del producto final. Este nos indican que esta planta viene siendo hongo puede atacar al junco durante utilizada desde tiempos precolombinos el periodo de almacenamiento o y su tradición persiste hasta ahora, cuando el junco se empieza a secar siendo aprovechada por los pobladores por senescencia (15). 42 científica 6 (1), 2009
  • El junco: clasificación, biología y gestión Observaciones de campo y su que influye en la calidad del proceso de posterior identificación en laboratorio extracción, así como en los impactos (H. Aponte, datos no publicados) que puedan ocurrir sobre el sistema han permitido registrar a una de las crecimiento - extracción - venta del plagas de insectos sobre el junco. Esta junco. La destrucción por la agricultura corresponde a una polilla (Lepidóptera, y pastoreo, la forma irracional y muchas Orden Ctenuchidae) de la especie veces al azar del área utilizada para la Philoros neglecta (Figura 5). extracción, la aparición de plagas por figUra 5. phyloroS neglecta en fase larval (izqUierda) y en fase adUlta Esta especie, reportada hace algunos (dereCHa). fotos: H. aponte. años como plaga de la totora (Liceras, et al. 1995), ataca a los tallos y las la suciedad creada en la extracción, la inflorescencias del junco en su estado natural. La larva de esta especie es expansión poblacional, la contaminación, peluda y tiene semejanza con las y la presencia de carreteras y zonas larvas de Arctiidae, llega a medir hasta urbanas cerca al humedal, son las 14 mm. El adulto tiene 18 mm de principales amenazas del sistema. longitud y antenas bipectinadas. Las larvas conocidas comúnmente como Es así que dentro de las acciones “gusanos peludos” comen los bordes recomendadas para la gestión del de los tallos, lo que inutiliza la fibra para junco se encuentran la parcelación la confección de material artesanal. y control del área en explotación. La calendarización de las parcelas Una segunda especie ha sido explotadas permitiría sincronizar el igualmente observada en el campo (H. Aponte, observación personal), la cual periodo de extracción con el tamaño ha sido reportada con anterioridad mínimo comercial que debe tener el para la totora (11) y corresponde junco para la venta. La prevención de la a Ceroplastes cirripediformis presencia de plagas a partir del uso de (Homoptera: Coccidae). Esta especie, fungicidas en el material almacenado presente todo el año, conocida evitaría las pérdidas ocasionadas por comúnmente como “queresa blanca las royas u otras plagas presentes en cerosa” o “conchita”, forma colonias esta etapa (15). Por otro lado, hasta raramente aisladas, pudiendo alcanzar un diámetro de 4 a 5 mm. la actualidad existen problemas Esta especie se fija en el tallo y afecta a nivel de la organización de la la calidad del junco. tenencia de tierras de los humedales a pesar de los múltiples decretos, 6. Ausencia de programas de manejo leyes y resoluciones que ayudarían a estabilizar esta situación en humedales La falta de un programa de manejo de como El Paraíso (Huacho) (13.6). La las áreas de extracción es un factor coordinación entre los Gobiernos científica 6 (1), 2009 43
  • Héctor Aponte Ubillús Regionales, Municipalidades, Mi- fue mi asesor durante las diferentes nisterio del Ambiente y las Sociedades investigaciones realizadas en este Civiles presentes en estas zonas es campo. Igualmente, a mis colegas vital para lograr un consenso en la Randy Rosales, Amalia Delgado, Eliot gestión de este recurso. Asimismo, Mondragón, Kathia Tarqui y Marcelino la promoción de programas de Riveros por su apoyo y confianza investigación que permitan llenar durante estos años en el estudio del los vacíos de información sobre la junco. Agradezco a Juan Grados, fisiología y ecología de esta especie, del Departamento de Entomología del Museo de Historia Natural, por son necesarios a fin de optimizar el su ayuda con la identificación de proceso de gestión. Phyloros neglecta y la facilitación de la aGradeciMientos bibliografía relacionada. Finalmente agradezco a Elluz Huamán Melo Quisiera agradecer de forma muy y a Susy Castillo por sus valiosas especial al Mg. Asunción Cano, quien sugerencias al presente texto. referencias BiBlioGrÁficas 1. ADAMS, C.D. Schoenoplectus En: Flora Mesoamericana. Vol. 6: Alismatacea a Cyperaceae. Davidse, G., M. Sousa S. y A. Charter eds. Universidad Nacional Autónoma de México. (1994) pp. 449-450. 2. APONTE, H. Respuesta de Schoenoplectus americanus (Pers.) Vol. ex Sch. & R. Séll. (Cyperaceae) “junco” a diferentes concentraciones de nutrientes. Tesis para optar por el título profesional de Biólogo con mención en Botánica (2007). Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 3. APONTE, H. & CANO, A. Estudio preliminar de la distribución de Schoenoplectus americanus en el Perú. Libro de resúmenes de la XVI Reunión Científica del Instituto de Investigaciones en Ciencias Biológicas Antonio Raimondi. (2007). 154 pp. 4. APONTE, H.; A. DELGADO & E. MONDRAGÓN. Respuesta de la Floración de Schoenoplectus americanus (CYPERACEAE) en la costa central del Perú. Libro de Resúmenes del IV Congreso Peruano de Ecología. 18-22 de noviembre 2007. Arequipa. Dilloniana. Edición especial. Revista de Investigación. Noviembre, 2007 5(1).146 pp. 5. CABRERA, A. & A. WILLINK. Biogeografía de América Latina. Secretaría General de la Organización de los Estados Americanos. Programa Regional de Desarrollo Científico y Tecnológico. 1980. Washington D.C. 6. CRUZ, Z. Evaluación del estado de conservación de las Lagunas El Paraíso, provincia de Huaura, Departamento de Lima, Perú. Tesis para optar el grado de Magíster Scientiae. (2002). Universidad Nacional Agraria La Molina. 7. DELGADO, A; H. APONTE & E. MONDRAGÓN. Fecundidad de Schoenoplectus americanus (Cyperaceae) en la Costa Central del Perú. Libro de Resúmenes del IV Congreso Peruano de Ecología. 18-22 de noviembre 2007. Arequipa. Dilloniana. Edición especial. Revista de Investigación. Noviembre, 2007 5(1). 129 pp. 8. HOWARD, R. & I. MENSELSSOHN. Salinity as a constraint on growth of Oligohaline Marsh Macrophytes. I. Species variation in stress tolerance. American Journal of Botany. 1999. 86(6): 785 – 794. 9. LEÓN, B.; A. CANO & K. YOUNG. La flora vascular de los Pantanos de Villa, Lima, Perú: Adiciones y guía para las especies comunes. Publicaciones del Museo de Historia Natural- UNMSM. 1995. (B) 38:1-39. 44 científica 6 (1), 2009
  • El junco: clasificación, biología y gestión 10. LEÓN, B. & K. YOUNG. Aquatic plants of Peru: diversity, distribution and conservation. Biodiversity and Conservation. 1996. 5:1169-1190. 11. LICERAS, L.; V. SOTO; W. MORENO & E. FIESTAS. Dos insectos en la “totora” cultivada en Huanchaco, Trujillo-Perú. Revista Peruana de Entomología 37: 121 – 123. Diciembre 1994 (Septiembre 1995). 12. LUCEÑO, M; S. CASTROVIEJO & P.JIMÉNEZ (2008). CLXXIII Cyperaceae. En Flora Ibérica Vol. 18. http://www.floraiberica.org/floraiberica/texto/pdfs/18_173_00_ CYPERACEAE. pdf. Fecha de consulta: 9/2/2009. 13. MOYA, N. Humedal “El Paraíso”. Instituto de Promoción y Desarrollo Sostenible (INDESPE). En: Informe técnico de las Albúferas de Paraíso (Huaura – Perú). Julio 2006. Iniciativa por la Conservación de la Costa Peruana. Guillermo Reaño y Alejandro Tello (editores). 14. KOYAMA, T. The genus Scirpus Linn. Critical Species of the section Pterolepis. Canadian Journal of Botany, 1963. Volume 41 (1963). 15. SÁNCHEZ, R. Informe Técnico del Aprovechamiento del Junco y la Totora en los Humedales de la Costa Central del Perú. Corredor Biológico de la Costa Central. Base de Datos. Tomo I. (2007). 16. SCHINZ, H. & R. KELLER. Flora der Schweiz. ed. 1: 1899-1900; ed. 2: 1905. Persoon, C. H. (1805). Synopsis Plantarum 1: 68. 1805. (Syn. Pl.) Carol. Frid. Cramerum. Paris. Revisado de la página web Botanicus el 6/3/2009. http://www.botanicus.org/ page/234853. 17. USDA. Activity Report: Kika de la Garza Plant Material Center, Kingsville, Texas. United States Department of Agriculture Natural Resources Conservation Service. Plant Material Program. 2000. 18. WIERSEMA, J. & B. LEÓN. World Economic Plants. A Standard Reference. CRC Press 1999, 749 pp. apéndice 1. clave para la identificación de subespecies y variedades de Schoenoplectus americanus. adaptado de Koyama (1963). 1. Glumas florales color marrón o marrón amarillento; ligeramente coriáceas a lo largo de la vena media. El mucro largo y excedente del ápice…….S. americanus ssp. americanus 2. Glumas ovadas, marrones, cerdas del perianto más pequeños que el aquenio………………………. S. americanus ssp. americanus var. americanus 2’.Glumas lanceoladas, marrón-amarillento, cerdas del perianto más grandes que el aquenio………... S. americanus ssp. americanus var. longispicatus 1’.Glumas florales color púrpura, fucsia o púrpura sanguíneo; membranosas a lo largo de la vena media. El mucro corto o del mismo tamaño del ápice…….S. americanus ssp. monophyllus 3. Culmos triangulares, no glaucos, inflorescencia con 1-5 espiguillas ovado u ovado- elípticas. Glumas púrpura o púrpura oscuro……………………S. americanus ssp. monophyllus var. monophyllus 3’. Culmos teretes o casi teretes, glaucos, inflorescencia con 5-15 espiguillas linear o lineares-oblongas. Glumas marrones o sanguíneas………S. americanus ssp. monophyllus var. conglomeratus feCHa de reCepCión: 10 de febrero de 2009 HéCtor aponte Ubillús feCHa de aCeptaCión: Correo eleCtróniCo: JMU286@HotMail.CoM 4 de Marzo de 2009 científica 6 (1), 2009 45
  • Rodrigo Diez Tafur cartas al editor colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica RODRIGO DIEZ TAFUR1 resUMen las instituciones hospitalarias. De esta patología, la enfermedad litiásica es la Se revisan 499 casos de cole- más frecuente. (1) cistectomías laparoscópicas efec- tuadas en una clínica privada de la Se calcula que aproximadamente el ciudad de Lima-Perú entre los años 2003 10% de la población mundial presenta y 2006 con el fin de hacer una revisión enfermedad calculosa biliar. (2) de la patología vesicular, y a su vez una comparación entre los casos observados Los cálculos biliares afectan al 10- y lo descrito por la literatura respecto de 20% de la población adulta de los la patología vesicular litiásica, alitiásica y países desarrollados. la presencia de bilicultivo positivo. Cada año se descubren cálculos Palabras clave: Colecistitis, colecis- vesiculares en alrededor de 1 tectomia, bilicultivo, laparoscopia, bilis, millón de nuevos pacientes, de los vesícula biliar, litiasis, colecistectomia cuales la mitad terminan por ser laparoscopica intervenidos. (3) El 10% de la población de países aBstract occidentales y el 17% de la de los países A review of 499 cases of laparoscopic asiáticos es portadora de colelitiasis. (4) cholecystectomies performed at a pri- Si la estimación es correcta, apro- vate hospital in Lima-Peru during the ximadamente de 16 a 20 millones de years 2003 and 2006 is realized with the personas en los Estados Unidos tienen purpose of performing a review of the vesicular pathology and at the same time cálculos. Alrededor de 80.000 nuevos a comparison between the observed casos de colelitiasis aparecen cada cases and literature description about año. Situación similar ocurre en Europa lithiasic and alithiasic vesicular pathology donde se reportan 20 a 30 millones de and the presence of positive bile culture. casos de litiasis vesicular. (5) Key words: Colecistitis, cholecys- La verdadera incidencia de la en- tectomy, bileculture, laparoscopy, fermedad litiásica biliar en la población bile, gallbladder, lithiasis, laparoscopic general es desconocida, y más en cholecystectomy nuestro país donde se desconoce las estadísticas sobre esta u otras patologías. 1 Universidad 1. introdUcciÓn CientífiCa del sUr. faCUltad A. Planteamiento del problema En una clínica privada de Lima, un de MediCina HUMana. solo grupo quirúrgico operó entre el La patología biliar es motivo permanente año 2003 y el 19 de octubre de 2006 de interés debido a que es una de las cuatrocientas noventa y nueve (499) causas más frecuentes de ingreso en colecistectomías. 46 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica figUra 1. núMero de ColeCisteCtoMías dUrante los años 2003 a 2006. Existen condiciones de importancia que “La bibliografía relacionada a trabajos crean en la vesícula un medio favorable bacteriológicos acaba con la premisa para la formación de cálculos. (5) manejada de que la bilis es estéril, ya que Los tipos de cálculo parecen tener existe la posibilidad de flora bacteriana una relación con ciertos factores biliar estrechamente asociada a sus etiológicos como: herencia, obesidad, procesos patológicos”. (8) edades medianas y tardías de la vida, La bactibilia positiva es un factor asociación con procesos inflamatorios epidemiológico muy importante para o éstasis de la vesícula biliar, predecir la posibilidad de infección de alteraciones metabólicas y endocrinas. la herida quirúrgica. (1, 9,10) Los cálculos suelen producir síntomas cuando originan inflamación u obstrucción al emigrar por el conducto B. Motivo de elección del tema cístico o colédoco. El síntoma más Siendo la patología biliar una de las específico y característico de la principales causas de ingreso a los enfermedad de la vesícula biliar es el hospitales; y de estas la colecistitis, cólico biliar, se caracteriza por ser un en especial la enfermedad litiásica dolor intenso y opresivo, localizado en biliar que es una de las causas más el epigastrio o el hipocondrio derecho, frecuentes de dolor abdominal presente irradiado con frecuencia a la zona interescapular, escápula derecha o el en la emergencia; así como una de las hombro del mismo lado. (5,6) cirugías más realizadas en los centros quirúrgicos debido a la alta incidencia Esta entidad nosológica puede presente en nuestro país, la cual a presentarse con sintomatología que pesar de esto no está bien establecida, sugiere una enfermedad inflamatoria ni sus características estudiadas. con o sin infección sobreagregada. Es por esto que considero importante Se ha aceptado a través del tiempo la revisión de la colecistitis, sus formas que la bilis en condiciones normales es clínicas, diagnóstico y manejo; además estéril. (7,1) de observar las características de la serie de casos presentados. Sin embargo, llama la atención que muchos pacientes que no presentan Durante mi rotación de cirugía en el antecedentes de cirugía biliar o internado, la cirugía más frecuente era cuadro infeccioso en el momento de la colecistectomía laparoscópica por la cirugía, presentan modificaciones colecistitis aguda o crónica de diferente histológicas de las paredes vesiculares etiología, siendo más frecuente la compatibles con procesos infecciosos causa litiásica. Al realizar una rápida y bactibilia positiva. estadística sobre estos casos, observé científica 6 (1), 2009 47
  • Rodrigo Diez Tafur un 13% de cultivos de bilis positivos; Su tamaño es de 7 a 10 cm de longitud sin embargo, no hubo ningún caso por 3 cm de anchura máxima, y su que presentara complicaciones capacidad es de 30 a 50 ml. postoperatorias o estancias prolon- gadas. Por otro lado, la conversión Secreta diariamente entre 500 y 1000 de la técnica utilizada fue nula y siendo ml. (15) la cirugía laparoscópica actualmente La vesícula biliar se divide en tres el “gold standard” para muchos porciones: fundus, cuerpo y cuello; manejos quirúrgicos, tuve bastante pudiendo proyectarse desde la pared interés en realizar una revisión de derecha del cuello una pequeña bolsa casos y posteriormente un trabajo de hacia abajo y hacia atrás en dirección investigación que por el corto tiempo al duodeno conocida como infundíbulo que se tiene durante el internado o bolsa de Hartmann (inicialmente estuve obligado a retrasar. descrita por Broca), la cual se ha considerado generalmente como una C. Objetivos característica constante de la vesícula biliar normal, por lo que algunos 1. Revisar generalidades anatómicas, autores consideran que su división histológicas y fisiológicas de la vesícula; así como la composición es en 4 porciones (fondo, cuerpo, y microbiología de la bilis. infundíbulo y cuello). Aunque algunas investigaciones han demostrado 2. Revisar las características de la que su presencia se relaciona con colecistitis; sus presentaciones procesos patológicos, especialmente clínicas, síntomas, diagnóstico y dilataciones. (14, 16, 17) tratamiento. Existen además pequeños conductos, 3. Realizar una comparación en- también llamados conductos de tre la revisión realizada y los Luschka, que pueden drenar de forma datos obtenidos de los casos directa del hígado al cuerpo de la presentados. vesícula biliar. Por esto es posible el acumulo de bilis cuando los conductos 2. desarrollo no son vistos y no se ligan u ocluyen durante la colecistectomía. (18) 2.1 Generalidades anatómicas, histológicas, fisiológicas y bacterio- Su estructura presenta 3 capas: lógicas de la vesícula biliar y la bilis capa serosa o conectiva: Deriva del a. la vesícula biliar peritoneo y recubre completamente el fondo, pero solo la cara inferior y las “La vesícula biliar es un saco de forma laterales del cuerpo y cuello. piriforme color azul pizarra situado en una fosa de la cara inferior del lóbulo capa fibromuscular: Formada por hepático derecho. Forma parte del tejido fibroso y fibras musculares lisas aparato excretor del hígado actuando dispuestas en haces longitudinales, como reservorio de la bilis” (11), además circulares y oblicuos; siendo la porción de concentrar bilis y secretar moco a del fondo la que mayor cantidad de un ritmo de 20ml/h, lo que protege la músculo liso del órgano presenta, mucosa de la acción lítica de la bilis y a diferencia del cuerpo que es la facilita el paso de esta por el conducto región principal de almacenamiento y cístico. (11,13) contiene la mayor proporción de tejido elástico. La vesícula biliar se extiende desde el borde derecho del hilio hepático, capa mucosa: Estrechamente unida al borde inferior hepático. Su cara a la capa fibrosa. Su epitelio tiene superior está adherida al hígado por una sola capa de células cilíndricas tejido conjuntivo, y su cara inferior y altas, con citoplasma teñido de rosa caras laterales están cubiertas por claro y núcleos ovoides, basales y una peritoneo que se continúa con la delgada chapa estriada apical. (19) superficie hepática. Los espacios basales muestran una Ocasionalmente está totalmente cubierta considerable dilatación y pueden por peritoneo y puede estar conectada al observarse muchos capilares próximos hígado por un corto mesenterio. (14) a la membrana basal. Esto indica la 48 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica existencia de un proceso de absorción Un adulto normal con circulación activa de agua y solutos de la bilis, lo que hepática intacta y que consume una permite su concentración. Por esto, el dieta promedio, produce 250 a 1000 mecanismo de concentración de la bilis ml de bilis por día. parece implicar el transporte activo de Sodio y Calcio, lo cual crea un gradiente Su secreción es estimulada por osmótico entre el lumen vesicular y los estimulo vagal, y la estimulación del capilares de la lámina propia. nervio esplácnico disminuye su flujo. El lumen de la vesícula está tapizado La liberación de secretina en el por epitelio cilíndrico alto que contiene duodeno aumenta el flujo biliar y glóbulos de colesterol y grasa. también la producción de una solución alcalina en los canalículos biliares. (24) El moco secretado por la vesícula se genera en las glándulas alveolo- Los principales constituyentes de la bilis tubulares de las células globulares de son: agua, electrolitos, sales biliares, la mucosa que recubren el infundíbulo proteínas, lípidos y pigmentos biliares. y el cuello. (19,20) El sodio, potasio, calcio y el cloro tienen la misma concentración en la bilis y en el El aporte sanguíneo proviene de la líquido extracelular o el plasma. arteria cística, la cual casi siempre se origina de la arteria hepática derecha. Por lo general el pH de la bilis hepática es neutro o un poco alcalino y varía con La innervación motora se compone de la dieta. Los ácidos biliares producidos fibras vagales combinadas con fibras en forma endógena o ingeridos vía oral posganglionares del ganglio celiaco. disminuyen la síntesis de colesterol El aporte sensorial proviene de fibras y aumentan su absorción intestinal. de los nervios simpáticos que llegan al Los principales ácidos biliares son el plexo celiaco a través del ganglio de la ácido cólico y desoxicólico, los que raíz posterior a nivel de T8 y T9 en el son sintetizados por el hígado a partir lado derecho. (17,21) de colesterol y se conjugan con taurina y glicina para actuar en la bilis como Algunas anomalías tales como la aniones que se equilibran con el sodio. ausencia congénita o duplicación de Además, la bilis hepática también la vesícula son muy raras. La vesícula contiene mucoproteínas, lipoproteínas, puede encontrarse en diversas colesterol no esterificado, lecitina y posiciones anómalas. grasas neutras. (25) La vesícula flotante, por ejemplo, se observa cuando aumenta la cubierta B.1 Bacteriología.- peritoneal sin mesenterio. La bilis en la vía biliar o en las vías Alrededor de 5% de pacientes biliares, ante la falta de cálculos tienen mesenterio incompleto, lo que biliares o alguna otra enfermedad biliar, predispone a la torsión. La vesícula normalmente es estéril. (1,7) también puede estar del lado izquierdo o ser intrahepática. La presencia de Cuando hay cálculos biliares u una vesícula intrahepática parcial obstrucción biliar, la presencia de o completa conlleva a una mayor bactibilia aumenta. Los cultivos biliares incidencia de colelitiasis. (22) positivos están sujetos a varios factores como gravedad o tipo de enfermedad biliar y edad del paciente. El porcentaje B. la bilis de cultivos de bilis vesicular positivos “La bilis es un líquido secretado por en individuos con cálculos biliares sintomáticos y colecistitis crónica el hígado y vertido al intestino por las fluctúa entre 11 y 30%. La prevalencia vías biliares. Contribuye dando una de cultivos positivos de bilis de relación alcalina al contenido intestinal, vesícula biliar es más alta en casos a la emulsificación y absorción de las de colecistitis aguda que en casos de grasas y a impedir la putrefacción.” (23) colecistitis crónica y aumenta cuando hay cálculos en el colédoco. Su producción se realiza dentro de los hepatocitos y responde a control Los cultivos de bilis positivos son neurógeno, humoral y químico. significativamente más comunes en científica 6 (1), 2009 49
  • Rodrigo Diez Tafur pacientes mayores de 60 años con Por otra parte, la prevalencia de bactibilia cálculos biliares sintomáticos que es más elevada en los ancianos, en en pacientes jóvenes. Los enfermos quienes ha disminuido la motilidad y la con colangitis debida a obstrucción depuración biliar. (1,7, 29,30) biliar neoplásica también tienen más probabilidad de presentar un cultivo Varios estudios encuentran una de bilis positivo que aquellos con una asociación entre la presencia de obstrucción biliar de origen benigno bacterias en la bilis y algunos datos (cálculos, estenosis, colangitis clínicos preoperatorios, presentando esclerosante). (7,26,27,28) como factores de riesgo para bactibilia las siguientes variables: edad mayor Los aerobios gram negativos son los de 60 años, edad mayor de 70 años, microorganismos aislados con mayor historia previa de colecistitis aguda, frecuencia de la bilis de enfermos ictericia obstructiva y colecistitis con cálculos biliares sintomáticos, aguda, coledocolitiasis, diabetes colecistitis aguda o colangitis. Las mellitas, vesícula biliar no funcionante especies de Escherichia Coli y y colecistograma oral. (31,32,33) Klebsiella son las bacterias gran negativas aisladas más comunes; sin 2.2 Enfermedades biliares litiásicas embargo, cada vez se encuentran con mayor frecuencia los microorganismos Algunas poblaciones tienen mayor más resistentes: Pseudomonas y tendencia a formar cálculos biliares Enterobacter, sobretodo en individuos que otras. (34) con obstrucción biliar neoplásica, Los cálculos de colesterol representan quienes pueden haberse tratado el fracaso para mantener determinados previamente con antibióticos por una solutos biliares, principalmente co- infección de las vías biliares. lesterol y sales de calcio, en un estado Otros aislados comunes incluyen solubilizado. aerobios grampositivos, Enterococos Los cálculos biliares se clasifican por y Streptococcus Viridans. Los su contenido de colesterol en cálculos anaerobios, como Bacteroides spp y de colesterol o cálculos de pigmento. Clostridium, siguen desempeñando una Los cálculos de pigmento se clasifican función pequeña pero importante en las a su vez en negros o pardos. Los infecciones biliares. La prevalencia de cálculos de colesterol puros son raros bacterias anaerobias es de 10 a 13% y la mayor parte de estos contienen en pacientes con colecistitis aguda o sales de calcio en su centro o nido. colangitis. Por otro lado, cada vez se identifica más a Candida spp como Casi en todas las poblaciones patógeno biliar importante, sobretodo estadounidenses, el 70 a 80% de los en sujetos en estado crítico. (1,7,29,30) cálculos biliares está constituido por colesterol; los cálculos de pigmento En la mayoría de sujetos con colelitiasis negro representan la mayor parte del sintomática, colecistitis aguda o 20 a 30% restante. cálculos en el colédoco sin colangitis se aísla un solo microorganismo en la bilis. En Occidente, aproximadamente el 80% son cálculos de colesterol, con un Las infecciones polimicrobianas son más contenido de monohidrato de colesterol comunes en pacientes con colangitis. cristalino superior al 50%. El resto están formados predominantemente por sales La fuente de bacterias en la infección cálcicas de bilirrubina y se denominan de las vías biliares es controversial. cálculos pigmentados. (35,36) La mayor parte de las pruebas están a favor de una vía ascendente a través del Un desencadenante importante en la duodeno como la principal fuente de patogénesis de los cálculos biliares es bacterias biliares, ya que flora bacteriana el “lodo biliar”, el cual está constituido en el intestino delgado es similar a la por una mezcla de cristales de detectada en el sistema biliar. (7) colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio y una matriz de gel de mucina. Además, en la mayoría de los pacientes, Este se ha observado en pacientes los cultivos de la vesícula biliar y el en estados de ayuno prolongado o colédoco generan un resultado similar. con nutrición parenteral total de largo 50 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica plazo. Estos dos trastornos también la síntesis y secreción de sales biliares se relacionan con la formación o generan un aumento de los niveles de cálculos biliares. El encontrar séricos o biliares de colesterol, como complejos macromoleculares de por ejemplo en las hiperlipidemias). mucina y bilirrubina similares al lodo Por otro lado, estudios en animales biliar en el núcleo central de casi todos revelan susceptibilidad específica para los cálculos de colesterol, sugiere que la formación de cálculos biliares, lo el lodo sirve de nido para el crecimiento cual está relacionado con los llamados del cálculo biliar. (37) genes líticos. (3,40) Las tasas de prevalencia de cálculos Tal vez el ejercicio reduce el porcentaje de colesterol son cercanas al 75% de cálculos biliares que se hacen en nativos americanos de la primera sintomáticos alterando la contracción emigración procedente de Asia, y secreción de la vesicular así como la incluidos los Pima, Hopi y Navajos. (38) sensación de dolor. (41,42) La prevalencia de los cálculos biliares aumenta a lo largo de la vida. En a. Historia natural de la litiasis biliar Estados Unidos, la incidencia en Una vez desarrollados los cálculos personas menores de 40 años es biliares, estos permanecen asin- inferior al 5%, mientras que supera el tomáticos o producen dolor biliar al 30% en las mayores de 80 años. obstruir el conducto cístico. La prevalencia es casi el doble en las En un estudio; de los cálculos biliares mujeres blancas que en los hombres (con encontrados a través del screening de cifras superiores al 50% a los 80 años). personas asintomáticas, un poco más Junto a la edad y al sexo, parece que la del 1% se hizo sintomático luego de un hipersecreción de colesterol en la bilis año de seguimiento. (43) desempeña un papel importante. (39) Casi todos los cálculos son Los factores ambientales incluyen las asintomáticos y la mayoría de influencias estrogénicas, incluidos los pacientes no tienen dolores ni otras anticonceptivos orales y el embarazo, complicaciones durante decenios. (3) los cuales aumentan la expresión de receptores hepáticos de lipoproteína Otras complicaciones relacionadas con y estimulan la actividad de la los cálculos biliares incluyen colecistitis hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG aguda, coledocolitiasis con o sin CoA) reductasa. (3) colangitis, pancreatitis biliar, íleo biliar e incluso carcinoma vesicular. (44) La obesidad y la pérdida rápida de peso son también factores muy relacionados La prevalencia de cálculos biliares, con el aumento de la secreción biliar como ya se revisó anteriormente, está de colesterol. relacionada con múltiples factores como la edad, género, antecedentes En cuanto a las enfermedades étnicos y condiciones fisiológicas y adquiridas, se sabe que a pesar que las patológicas. (40) afecciones gastrointestinales pueden producir importantes alteraciones En un periodo de 20 años, dos tercios de de la reabsorción intestinal de las pacientes asintomáticos con cálculos sales biliares, existe un mecanismo biliares persistirán asintomáticos. que compensa esto mediante la Aproximadamente de 1 a 3% de los potenciación de la conversión hepática individuos levemente sintomáticos del colesterol a sales biliares. La presentarán complicaciones relacio- éstasis biliar, ya sea neurogénica u nadas a su litiasis biliar por año y por hormonal, crea un ambiente favorable lo menos 6 a 8% por año requerirá para la formación de cálculos tanto de una colecistectomía para controlar sus colesterol como pigmentados. (3,40) síntomas. Los factores hereditarios son, En general a medida que aumenta la además de la raza, un factor de magnitud de los síntomas atribuibles riesgo y lo mismo sucede con a la vesícula biliar, lo mismo ocurre diferentes alteraciones congénitas del con la posibilidad de que tales metabolismo que causan alteración en síntomas persistan o experimenten científica 6 (1), 2009 51
  • Rodrigo Diez Tafur recidiva. En los enfermos con crisis Reducen la exactitud diagnóstica del persistentes de cólico biliar, el 70% ultrasonido en la detección de cálculos tendrá mayores crisis de dolor biliares: los cálculos biliares pequeños vesicular dentro del siguiente año. (44) que pueden no mostrar sombra acústica, la falta de líquido (bilis) B. estudios de imagen en el alrededor de los cálculos, así como una diagnóstico de la patología vesicular vesícula biliar llena de cálculos o cálculo impactado. La tasa de resultados falsos negativos para la ultrasonografía en B.1 Radiografía abdominal la detección de cálculos es del 5 % Representa a menudo el estudio inicial aproximadamente. (46,48) en pacientes con dolor abdominal agudo. B.3 Gamagrafía de la vesícula biliar Tienen una baja tasa de resultados Proporciona una valoración sin positivos en el diagnóstico de penetración corporal del hígado, problemas de vías biliares. vesícula biliar, vías biliares y duodeno con información anatómica y funcional. Siendo predominantemente los cálculos vesiculares de colesterol, Luego de una hora de inyectar estos son radiolúcidos, y no son derivados del ácido iminodiacético visibles. (IDA) marcados con tecnecio se inicia la captación. Solo 10 a 15% de los cálculos biliares contiene suficiente calcio para El principal uso de esta técnica en la ser radiopacos en las radiografías vesícula biliar es el diagnóstico de abdominales. colecistitis aguda. Aunque se usa menos que en el pasado debido a la Dentro de los tres tipos de cálculo, precisión del ultrasonido. en los cálculos pigmentarios, que contienen sales cálcicas de bilirrubina La sensibilidad y especificidad de la fosfato y carbonato, un 50% de estos gamagrafía para el diagnóstico de son radiopacos. colecistitis aguda esta cerca del 95% cada una. (6,49) Dentro de la variedad mixta de cálculos un 15% de estos será radiopaco. B.4 Estudios diversos Raras veces se obtiene información útil adicional (neumobilia, vesícula biliar B.4.1 Colescistografía oral calcificada). Fue durante muchos años el Las radiografías abdominales son útiles procedimiento diagnóstico de elección en el diagnóstico o la exclusión de otras para los cálculos biliares hasta que se causas de dolor abdominal. (45,46,47) generalizó el uso de la ultrasonografía. La colecistografía oral proporciona B.2 Ultrasonografía información sobre la permeabilidad del conducto cístico y la función de la Es el procedimiento indicado para vesícula biliar, además de la presencia documentar cálculos biliares. o ausencia de cálculos biliares. (6,49) Los cálculos biliares tienen varias características que los distinguen B.4.2 Tomografía computarizada y se emplean en su diagnóstico abdominal ultrasonográfico. La sombra acústica o una falta de ondas de sonido De mayor utilidad para valorar el cáncer reflejadas detrás del cálculo biliar es de la vesícula biliar que la enfermedad una característica muy útil, además litiásica. Sin embargo, al igual que las del movimiento dependiente de la radiografías abdominales simples, gravedad de los cálculos biliares con también se identifican cálculos biliares el cambio de posición del paciente. calcificados en las tomografías Cuando existe una de estas dos computarizadas en cerca de la mitad características, la exactitud de la de los pacientes. También es una ecografía para diagnosticar los cálculos prueba sensible para el diagnóstico de se aproxima a 100%. colecistitis aguda. (6, 49) 52 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica B.4.3 Colangiografía transhepática Además, se puede aislar con frecuencia percutánea (CTOP) E. Coli y Enterobacterias en bilis en pacientes con colecistitis crónica Se realiza bajo guía fluoroscópica calculosa. (6,52,53) para colocar una pequeña aguja en un conducto biliar. Su frecuencia aumenta después de los sesenta años y esto especialmente en Facilita el diagnóstico porque pro- mujeres. (54) porciona un colangiograma y permite practicar intervenciones terapéuticas como la cateterización de vías biliares. C.1.1 Presentación clínica Esta técnica tiene poco valor en el El síntoma principal relacionado con tratamiento de pacientes con litiasis la colecistitis crónica o la colelitiasis no complicada, pero es muy útil en sintomática es el dolor que a menudo individuos con problemas biliares más se designa como cólico biliar. complejos, como estrechamientos o tumores. (50) El término cólico biliar es inexacto y sugiere que el dolor relacionado con B.4.4 Colangiopancreatografía retró- los cálculos biliares es intermitente grada endoscópica (CPRE) y espasmódico. Al igual que otros dolores de tipo cólico. La técnica emplea un endoscopio de visión lateral para visualizar e intubar Existe dolor constante en la mayor parte de los casos. El dolor suele los conductos biliar y pancreático. Es localizarse en el cuadrante superior útil para pacientes con alteraciones derecho, en epigastrio o en ambos en el colédoco (benignas y malignas), sitios a la vez y a menudo se irradia sobretodo en la ictericia obstructiva. (50) hacia la parte derecha y superior del dorso, el omoplato derecho o entre los B.4.5 Coledocoscopía rígida y flexible omoplatos. Con esta prueba se visualiza la luz Es típico que el dolor del cólico de los conductos; se utiliza para biliar ocurra después de una comida establecer la presencia o ausencia de grasosa, si bien esta situación no cálculos. Se usa como ayuda para la ocurre en la mayor parte de los casos. colangiografía quirúrgica cuando se explora el colédoco; también ayuda en La relación con las comidas se la extracción de cálculos y extirpación encuentra en solo 50% de los pacientes de tumores de vías biliares, así como en y en estos casos el dolor a menudo la inspección y obtención de muestras sobreviene más de una hora después para biopsias en las estenosis. (50) del consumo de alimentos. En el resto, el dolor no tiene una relación c. colecistitis temporal con las comidas y a menudo comienza por la noche, despertando al La colecistitis se define como la paciente del sueño. afección inflamatoria de la vesícula biliar. (51) La duración del dolor es de 1 a 5 horas. Los ataques raras veces persisten más de 24 horas y muy rara vez son C.1 Colecistitis litiásica crónica de menos de una hora de duración. Implica un proceso inflamatorio Cuando el dolor persiste más de 24 persistente o recurrente que afecta horas, sugiere que existe inflamación la vesícula biliar. En la mayoría de los aguda o colecistitis. pacientes, los cálculos biliares son Otros síntomas, como náusea y vómito, el factor causal y conducen a crisis a menudo acompañan a cada crisis (60 recurrentes que llevan a la cicatrización a 70% de los casos). y al funcionamiento anómalo de la vesícula biliar. La distensión abdominal y los eructos también se presentan en 50% de los Desde el punto de vista histopatológico, enfermos. la colecistitis crónica se caracteriza por un aumento en la fibrosis subepitelial La fiebre y la ictericia son mucho y subserosa y un infiltrado de células menos frecuentes con el cólico biliar mononucleares. simple. científica 6 (1), 2009 53
  • Rodrigo Diez Tafur La exploración física es habitualmente laparoscópica por colecistitis crónica. normal en pacientes con colecistitis Las tasas de conversión son más crónica, sobre todo si no hay dolor. elevadas en ancianos, obesos y pacientes de género masculino. Durante una crisis de cólico biliar puede haber hipersensibilidad leve en Los resultados a largo plazo de la el cuadrante superior derecho. colecistectomía laparoscópica en los pacientes seleccionados en forma Los valores de laboratorio, como la apropiada con colecistitis crónica bilirrubina sérica, transaminasas y son excelentes. Casi 90% de los fosfatasa alcalina, también suelen ser enfermos con dolor biliar típico queda normales cuando se trata de cálculos libre de síntomas después de la biliares no complicados. (6,53) colecistectomía. En los enfermos con síntomas atípicos o dispepsia indolora, C.1.2 Diagnóstico los resultados a largo plazo son menos satisfactorios. (55) El diagnóstico de la colelitiasis sintomática o de la colecistitis litiásica La morbilidad y mortalidad de la crónica requiere de dos cosas: 1) dolor colecistectomía laparoscópica progra- abdominal compatible con un cólico mada son similares a las de las biliar y 2) la presencia de cálculos grandes series de pacientes sometidos biliares. a colecistectomía abierta programada por colecistitis crónica. La tasa de La presencia de síntomas atribuibles a mortalidad para ambos procedimientos la vesícula biliar es necesaria para que es de 0.1% aproximadamente y las se considere algún tratamiento de los complicaciones cardiovasculares son cálculos biliares. la causa más frecuente de decesos. La En los pacientes asintomáticos complicación más importante después sobrevienen síntomas a una frecuencia de la colecistectomía laparoscópica es baja y complicaciones de cálculos la lesión de las vías biliares. En general, biliares a una frecuencia todavía las complicaciones ocurren en menos más baja. Cuando no se presenta del 10% de los enfermos. (55) el dolor episódico característico del cólico biliar, se investigan otros C.2 Colecistitis litiásica aguda diagnósticos alternativos como: reflujo gastroesofágico, pancreatitis Es una de las afecciones más comunes aguda, úlcera péptica y síndrome de de las urgencias abdominales en intestino irritable. muchos países. La mayor frecuencia está en pacientes entre los 50 y 70 También se documenta la presencia años. Es más frecuente en la mujer de cálculos biliares mediante pero no en la misma proporción que la estudios radiológicos como ya se colecistitis crónica. (56) mencionó anteriormente; siendo la ultrasonografía muy sensible para C.2.1 Fisiopatología documentar la presencia de cálculos biliares y proporcionar información En 90 a 95 % de los casos, la colecistitis anatómica adicional sobre la existencia aguda se relaciona con los cálculos de pólipos, diámetros del colédoco o biliares. La obstrucción del cístico cualquier anomalía del parénquima por un cálculo biliar lleva a cólico hepático. (55) biliar y también constituye el primer fenómeno en la colecistitis aguda. Es común que la inflamación se produzca C.1.3 Tratamiento por impactación de un cálculo en El tratamiento de elección en los el bacinete. Si el conducto cístico pacientes con cálculos biliares persiste con obstrucción, se distiende sintomáticos es la colecistectomía la vesícula biliar y su pared se inflama y laparoscópica programada. (55,56) se torna edematosa. En casos graves (5 a 10%), este proceso lleva a isquemia y Se requiere convertir el procedimiento necrosis de la pared vesicular. Es más a una colecistectomía abierta en frecuente que se desaloje el cálculo menos del 5% de los individuos biliar y que la inflamación se resuelva que se someten a colecistectomía gradualmente. (55,56) 54 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica Al principio, la colecistitis aguda es adicional en el caso atípico. Pudiendo un proceso inflamatorio. Cerca de hallar un conducto cístico obstruido. 50% de los pacientes con colecistitis aguda no complicada tiene cultivos En determinadas circunstancias biliares positivos al momento de clínicas, es muy sensible (95%) y específico (95%) para la colecistitis la colecistectomía. En los casos aguda. (55,57) más graves se presenta septicemia generalizada. (55) C.2.4 Tratamiento C.2.2 Presentación clínica Una vez que se establece el diagnóstico de colecistitis aguda se El dolor abdominal en el cuadrante limita el consumo oral del paciente y superior derecho es la manifestación se inician antibióticos intravenosos. más común en sujetos con colecistitis Se selecciona un antibiótico apropiado aguda. Puede ser similar al observado para los patógenos comunes de las en los episodios previos de cólico biliar, vías biliares que se aíslan de la bilis pero el dolor de la colecistitis aguda en pacientes con colecistitis aguda. persiste por más tiempo que en una También se administran analgésicos crisis no complicada de cólico biliar parenterales. Lamentablemente, los (días en comparación con varias horas). analgésicos opioides aumentan la Otros síntomas incluyen náuseas, presión biliar, en tanto que los no vómito, fiebre y signos locales. esteroideos, los cuales inhiben las En la exploración física, la hiper- síntesis de prostaglandinas, reducen la sensibilidad local y rigidez muscular producción de mucina por la vesícula suelen presentarse por debajo biliar, y por tanto, disminuyen la presión del reborde costal derecho, lo que y el dolor. (55,58) distingue al episodio de un cólico biliar La colecistectomía abierta ha sido el simple. Puede haber una masa palpable tratamiento estándar para la colecistitis en el cuadrante superior derecho, que aguda durante muchos años. Cuando corresponde a la vesícula biliar con se introdujo la colecistectomía epiplón adherido (signos de Courvosier laparoscópica, la colecistitis aguda Terrier) y es característico el signo era una contraindicación relativa para de Murphy (paro inspiratorio con la el uso de la técnica laparoscópica. palpación profunda en el hipocondrio Sin embargo, a medida que se ha ido derecho). Suele haber leucocitosis ganando experiencia, los resultados de leve (120,000 a 14,000 células/mm3) la colecistectomía laparoscópica son y elevaciones leves en la bilirrubina, tan buenos o mejores que la abierta. fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa séricas. (55,57) La taza de morbilidad, la hospitalización y el tiempo en que se reanuda el trabajo han sido menores en los C.2.3 Diagnóstico individuos sometidos a colecistectomía Como se mencionó anteriormente, la laparoscópica que en los sometidos a ultrasonografía es el estudio radiológico colecistectomía abierta en estudios de mayor utilidad en el paciente con prospectivos y aleatorios. La tasa de sospecha de colecistitis. Otros datos conversión en caso de colecistitis adicionales que sugieren colecistitis aguda (15 a 20%) es más alta que con aguda son: el engrosamiento de la la colecistitis crónica. (55,58) pared de la vesícula biliar (más de 4 Se ha estudiado durante varios decenios mm) y líquido pericolecístico. El dolor cuál es el momento oportuno para directamente sobre la vesícula biliar realizar la colecistectomía en sujetos (signo de Murphy ultrasonográfico) con colecistitis aguda y se ha valorado también sugiere colecistitis aguda. El ultrasonido tiene una sensibilidad adicionalmente mediante el empleo y una especificidad de 85 y 95%, de la colecistectomía laparoscópica respectivamente, para diagnosticar como el tratamiento primario. Varias colecistitis aguda. (53,55) series retrospectivas han demostrado ventajas para proceder con la La gamagrafía se utiliza cada vez menos colecistectomía laparascópica poco para el diagnóstico de colecistitis después de establecer el diagnóstico aguda, pero proporciona información de colecistitis aguda. (55) científica 6 (1), 2009 55
  • Rodrigo Diez Tafur C.2.5 Complicaciones C.4 Discinesia biliar La colecistitis aguda puede avanzar a empiema Un subgrupo de pacientes que presentan de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa síntomas típicos de cólico biliar como: dolor o perforación de la vesícula biliar pese a posprandial en el cuadrante superior derecho, tratamiento con antibióticos. En cada caso es intolerancia a los alimentos grasos y náusea; conveniente la colecistectomía de urgencia si el no tiene indicio alguno de cálculos biliares en paciente puede tolerar un anestésico. (59) el examen ultrasonográfico. Por lo general en estos casos se realizan estudios adicionales para C.3 Colecistitis alitiásica aguda descartar otra patología; como una tomografía abdominal, esofagogastroduodenoscopia o in- La colecistitis alitiásica aguda constituye el 5 a cluso colangiografía endoscópica retrógrada. 10% de todos los casos de colecistitis aguda y es el diagnóstico en cerca de 1 a 2 % de los En estos pacientes debe considerarse el pacientes sometidos a colecistectomía. La diagnóstico de discinesia biliar o colecistitis enfermedad a menudo tiene una evolución más alitiásica crónica. fulminante que la colecistitis litiásica aguda y La gamagrafía con tecnecio y colecistocinina ha con frecuencia avanza a gangrena, empiema sido de utilidad para identificar a los sujetos con o perforación. La colecistitis alitiásica por lo este trastorno. general se presenta en el individuo en estado crítico después de traumatismo, quemaduras, Los pacientes con síntomas de cólico biliar y fracción nutrición parenteral prolongada, operaciones no de expulsión de la vesícula biliar anormal se tratan biliares mayores y derivación cardiopulmonar. con una colecistectomía laparoscópica. Entre 85 y Sigue sin aclararse la causa de la colecistitis 94% de los pacientes con una fracción de expulsión alitiásica aguda, si bien muy a menudo se han baja de la vesícula biliar y síntomas de cólico biliar no implicado éstasis de la vesícula biliar e isquemia presenta síntomas o mejora con la colecistectomía. como factores causales. Algunos casos se Más de 70% de estos pacientes tiene pruebas atribuyen a reflujo pancreático, hipertensión histopatológicas de colecistitis crónica. (61) biliar, pancreatitis u odditis. (60,61) Según Moguillansky y colaboradores, la colecistitis 3. PresentaciÓn de datos aguda alitiásica puede clasificarse en: 1. infecciosa Se toman 10 casos al azar de pacientes (tifoidea, tuberculosis, brucelosis), 2. Química colecistectomizados mediante laparoscopia (vesícula filtrante), 3. vascular (apoplejía vesicular por colecistitis aguda y crónica con bilicultivo por isquemia de la arteria cística) y 4. Mecánica positivo; de los cuales se obtienen los siguientes (estenosis del cístico o cuello vesicular). (60) datos: edad, sexo, tiempo de enfermedad, La microangiografía en sujetos con colecistitis síntomas, antecedente de cirugías abdominales, alitiásica aguda ha demostrado una disminución antecedentes patológicos de importancia, en el llenado arteriolar y capilar, a diferencia de diagnóstico prequirúrgico, diagnóstico pato- la dilatación de estos vasos observada en la lógico, informe de ecografía, germen aislado colecistitis litiásica aguda. en cultivo de bilis y antibiograma, días hospitalizado, cirugía realizada y complicaciones Los síntomas y los signos de la colecistitis postoperatorias; observando lo siguiente. alitiásica aguda son similares a los de la colecistitis litiásica aguda y muy a menudo se presenta dolor e hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, así como fiebre y leucocitosis. Los datos de la tomografía y la ultrasonografía son similares a los observados en la colecistitis alitiásica e incluyen engrosamiento de la pared vesicular y líquido pericolecístico ante la falta de cálculos biliares. (61) La colecistectomía de urgencias es el tratamiento apropiado una vez que se establece el diagnóstico o que la sospecha es alta. La tasa de mortalidad para la colecistitis alitiásica aguda en las series sigue siendo elevada (40%), en gran parte debido a las enfermedades concomitantes que tienen los pacientes que desarrollan esta figUra 2. ColeCistitis agUda. vesíCUla biliar Con la enfermedad. (61) serosa tUMefaCta, HeMorrágiCa. 56 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica Las edades predominantes estuvieron en el grupo de 40 a 60 años (50%), seguido del grupo de más de 60 años (30%), como se observa en las gráficas (Figuras 8 y 9), lo cual se ajusta a las edades más frecuentes de presentación de colecistitis. Sabemos por la revisión realizada previa a la presentación de casos que en el caso de la patología biliar litiásica, figUra 3. ColeCistitis agUda. vesíCUla esta aumenta después de los 60 años biliar abierta, Con pared engrosada HeMorrágiCa. especialmente en mujeres. En general en la MUCosa se observan pseUdoMeMbranas. la colecistitis es más frecuente entre los 50 y 70 años, teniendo mayor riesgo de bactibilia y otras complicaciones los pacientes mayores de 60 años. Si bien las mujeres tienen mayor predisposición a la formación de cálculos, en nuestra serie de casos se encontraron mayor cantidad de hombres (90%) que mujeres (10%) (Figura 10), lo que no está de acuerdo a lo que describe la literatura, pero el número de casos no es significante como para hacer inferencias sobre figUra 4. ColeCistitis CróniCa. vesíCUla esto. En todo caso, esta pre- biliar Con MUCosa granUlosa, sUrCada por estrías dominancia del sexo masculino sí pálidas. es buena parte del total de casos con bilicultivo positivo revisados y podría ser motivo de estudio, ya que la bibliografía no especifica si el sexo tiene alguna relación en la presencia o no de bacterias en los cultivos de bilis de pacientes con colecistitis. La edad, según la bibliografía revisada, sí tiene relación con la presencia de bacterias en los cultivos de bilis, siendo los pacientes mayores de 70 años los más propensos a presentar bactibilia figUra 5. ColeCistitis CróniCa (Hidrops vesiCUlar). vesíCUla biliar distendida. serosa blanCo-naCarada Con adHerenCias fibrosas filiforMes. figUra 7. ColeCistitis Cró- niCa (Hidrops vesiCUlar). vesíCUla distendida, Con Un figUra 6. ColeCistitis CróniCa. vesí- CálCUlo Mixto enClavado en el CUla peqUeña, de pared engrosada fibrosa. baCinete. pared engrosada, revestida interiorMente por Una delgada Capa de blanqUeCina, fibrosa. MUCosa CalCifiCaCión distrófiCa (“vesíCUla en porCelana”). atrófiCa. científica 6 (1), 2009 57
  • Rodrigo Diez Tafur pero pudiendo esta también estar presente en toda patología que lesione la vesícula biliar, siendo más frecuente en los casos de cáncer, de los cuales solo se observó un caso con una lesión considerada premaligna. Este paciente presentó un pólipo vesicular diagnosticado clínicamente como colecistitis crónica y luego ecográficamente se evidenció el pólipo. Posteriormente el diagnóstico patológico confirmó la presencia del pólipo y además lo describe como una colecistitis crónica con colesterolosis. figUra 8. distribUCión por edades figUra 9. núMero de Casos 58 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica figUra 10. distribUCión según sexo El diagnóstico ecográfico, que, como peritonitis; teniendo como resultado sabemos, es el estudio radiológico de patología una colecistitis crónica de elección para el diagnóstico de la con áreas hemorrágicas y litiasis. patología vesicular, mostró un 20% de colecistitis alitiásica, y un 80% de Como también se revisó la colecistitis litiásica (Figura 11). Estos falla diagnóstica por ecografía, resultados fueron comparados con los probablemente se debió a un resultados de patología evidenciando cálculo impactado o a la ausencia un acierto en el diagnóstico de 90%; de movimiento por múltiples no evidenciando, en un solo caso, una cálculos, ausencia de bilis o pobre litiasis que tuvo como diagnóstico visualización debido a una patología ecográfico colecistitis aguda y concomitante. figUra 11. diagnóstiCo eCográfiCo La presentación clínica más frecuente en los casos revisados fue la colecistitis aguda (Figura 12), la cual representa el 60% de casos; mientras que 40% corresponden a pacientes con colecistitis crónica. De los casos que presentaron como diagnóstico colecistitis aguda, todos ingresaron por urgencias. De estos casos, el diagnóstico patológico informó como colecistitis crónica reagudizada más litiasis en dos casos, mientras que un caso fue descrito como colecistitis aguda necrotizante con colesterolosis y litiasis, y tres casos fueron catalogados como colecistitis crónica los cuales presentaron además litiasis, colesterolosis en uno de ellos y áreas hemorrágicas en otro (Tabla 1). científica 6 (1), 2009 59
  • Rodrigo Diez Tafur figUra 12. distribUCión según presentaCión ClíniCa En cuanto a los casos que presentaron colecistitis crónica, tres de ellos fueron catalogados como colecistitis crónica excepto uno que fue catalogado como colecistitis crónica reagudizada, tres de estos presentaron litiasis y uno colesterolosis y la presencia de un pólipo (Tabla 2). tabla 1. CoMparaCión entre el diagnóstiCo ClíniCo de ColeCistitis agUda y el diagnóstiCo anátoMo patológiCo Diagnóstico clínico Diagnóstico patológico         Colecistitis crónica reagudizada 2     Colecistitis aguda necrotizante, Colecistitis aguda 1     litiasis y colesterolosis   Colecistitis crónica y litiasis 3 Más colesterolosis 1 Más zonas       1 hemorrágicas tabla 2. CoMparaCión entre el diagnóstiCo ClíniCo de ColeCistitis CróniCa y el diagnostiCo anátoMo patológiCo Diagnóstico clínico Diagnóstico patológico     Colecistitis crónica y litiasis 2 Colecistitis crónica Colecistitis crónica, colesterolosis y pólipo 1   Colecistitis crónica reagudizada 1 Como bien establece la bibliografía, la patología biliar litiásica es la que con mayor frecuencia se presenta; así, mediante el diagnóstico de patología observamos en pacientes con diagnóstico de colecistitis crónica (90%) que la patología litiásica representa 80% de los casos, mientras que solo 10% corresponde a colecistitis crónica alitiásica (Figura 13). 60 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica En el grupo de pacientes con diagnóstico patológico de colecistitis aguda, no se evidenció ningún caso de colecistitis aguda alitiásica, la cual es rara y asociada a estados postquirúrgicos o patologías concomitantes. Solo hubo un caso de colecistitis aguda litiásica (Figura 13). figUra 13. distribUCión según diagnóstiCo patológiCo La forma de presentación clínica de los casos según lo revisado en la historia clínica fue como se muestra en el siguiente cuadro (Tabla 3). tabla 3. síntoMas evidenCiados de aCUerdo a la presentaCión ClíniCa del CUadro Colecistitis Colecistitis Síntoma Total aguda crónica Dolor en cuadrante superior derecho   1 1 Dolor en epigastrio 1 4 5 Dolor en mesogastrio   1 1 Dolor en cuadrante superior   2 2 derecho c/ irradiación Dispepsia a grasas   1 1 Náusea   1 1 Vómito   2 2 Ictericia   3 3 Asociado a comidas   4 4 Como también dice la literatura revisada, el síntoma principal relacionado con la colecistitis o la colelitiasis sintomática es el dolor que a menudo se designa como cólico biliar; que si bien es un término inexacto, este sugiere un dolor relacionado a cálculos de tipo intermitente y espasmódico. Así, como hemos observado en los casos revisados, estos tuvieron presencia de cálculos en un 80%. científica 6 (1), 2009 61
  • Rodrigo Diez Tafur Al igual que otros dolores de tipo cólico, crisis (60 a 70% de los casos). Lo que el dolor suele localizarse en el cuadrante en nuestros casos se presentó solo en superior derecho, en epigastrio, como 30%, correspondiendo 10% a náusea en la mayoría de nuestros casos o en y 20% a vómito. ambos sitios a la vez y a menudo se irradia hacia la parte derecha y superior La distensión abdominal y los eructos del dorso, el omoplato derecho o también se presentan en 50% de los entre los omoplatos. La irradiación en enfermos, no evidenciándose así en nuestros casos se presentó en un 60% nuestros casos ya que ninguno presentó de los pacientes. alguna de estas características. También se revisó que es típico que el dolor del cólico biliar ocurra Ningún paciente de los casos revisados después de una comida grasosa, si presentó fiebre; solo hubo un caso el bien esto no ocurre en la mayoría de cual reportó haber presentado ictericia. casos; solo 10% de nuestros casos Ambas características además son presentó dispepsia a grasas, siendo poco frecuentes. este el caso que presentó un pólipo vesicular. Mientras que la relación La siguiente tabla (Tabla 4), muestra con las comidas, que en la literatura los signos más frecuentes en pacientes revisada se encuentra en el 50% de con litiasis biliar. Se llenaron solo los los pacientes, en nuestros casos se datos que aparecían en el 100% de presentó en 40% de los casos. las historias clínicas de los casos Otros síntomas, como náusea y presentados independientemente del vómito, a menudo acompañan a cada diagnóstico clínico o patológico. tabla 4. síntoMas freCUentes en paCientes Con CálCUlos biliares *síntoMas qUe en estUdios Controlados resUltaron signifiCativaMente Más freCUentes en paCientes Con CálCUlos biliares qUe en qUienes CareCen de ellos. (6) Dolor en cuadrante superior derecho 1 Dolor en epigastrio 5 Dolor en cuadrante superior derecho con irradiación 2 Dolor constante Faltan datos Duración mayor de 1 hora y menos de 24 horas Faltan datos Dolor intenso que requiere analgésicos Faltan datos Dolor que se presenta con menos frecuencia que una vez por semana Faltan datos Náusea que ocurre con el dolor 1 Ataques similares previos o pacientes 5 capaces de enumerar los ataques Episodios que siempre se presentan a la misma hora del día 4 datos obtenidos de egbert aM: gallstones syMptoMs: MytH and reality. postgrad Med 90:119, 1991. Se evidencia en la tabla que el síntoma predominante en pacientes con litiasis vesicular es el dolor en epigastrio, presente en 50% de los casos; así como la presencia de ataques similares previos y esto seguido de episodios presentes a la misma hora del día. Lo que en el caso de nuestros pacientes fue luego de la ingesta de alimentos. 62 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica El manejo de todos los casos fue mediante laparoscopia, utilizando la técnica francesa y todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano. Se administró profilaxis antibiótica utilizando los antibióticos mostrados en la siguiente Figura (Figura 14). figUra 14. profilaxis antibiótiCa Utilizada Cabe resaltar que no se presentó ninguna complicación postoperatoria en los casos estudiados. La estancia hospitalaria de los casos fue en 40% de estos de dos días, 30% de un día y 30% de 3 días (Figura 15). La variación de los datos obtenidos es probablemente debido a la hora de ingreso, ya que ningún paciente pasó más de 48 horas en la clínica debido a alguna complicación médica o quirúrgica. figUra 15. núMero de días de HospitalizaCión científica 6 (1), 2009 63
  • Rodrigo Diez Tafur Todos los casos revisados presentaron cultivo de bilis positivo (Figura 16). Teniendo como patógenos más comunes a las bacterias gram negativas (100%) y dentro de estas a la Escherichia coli (40%) como patógeno más frecuente, como muestra la mayor parte de la bibliografía revisada, seguida de bacterias las cuales también son descritas como frecuentes en la bactibilia, como Pseudomonas, Enterobacter y Klebsiella (Figuras 17 y 18). La siguiente tabla muestra el resultado de los antibiogramas de los cultivos obtenidos (Tabla 5). figUra 16. baCterias graM negativas aisladas figUra 17. distribUCión de graM positivos y graM negativos aislados 64 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica figUra 18. CUltivos tabla 5. antibiograMa Antibiótico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AMOXICILINA R R R R S R S R R S AMOXICILINA & A S R R S R S S R S PIPERCILINA-TAZ S S S CEFADRINA S S R S S S S CEFALOTINA S S R R S R S S R S CEFOXITINA S S R R S R S S R S CEFOPERAXONA/SU S S S S S S S S S S CEFTAZIDIME S S S S S R S S S S CEFEPIME S S S S R S S S S ERTAPENEM S S S S S S S S S MEROPENEM S S S S S S S S S S GENTAMICINA S S S S S R S S S S CLORANFENICOL R S S R S S S S S CIPROFLOXACINA S S S S S S S S S S MOXIFLOXACINA S S S S S S S S S S AMPICILINA R R R R S R S R S AMPICILINA & SU S S R R R S S R S TICARCILINA & A S S S CEFALEXINA S S R R S S S R S CEFADROXILO S S R R S S S R S CEFACLOR S S R R S S S R S científica 6 (1), 2009 65
  • Rodrigo Diez Tafur CEFUROXIMA S S R R S R S S R S CEFOTAXIMA S S S R S R S S S S CEFTRIAXONA S S S R S R S S S S CEFPIROME S S S S R S S S S IMIPENEM S S S S S S S S S S AZTREONAM S S S S S S S S S S AMIKACINA S S S S S S S S S S TRIMETHOPRIM-SU S S R R S S S S S PEFLOXACINA S S S S S LEVOFLOXACINA S S S S S S S S S S TETRACICLINA R S S R S S S   DOXYCICLINA R S S R S S S   CEFAZOLINA S S R R S S   NITROFURANTOINA S   FURAZOLIDONA S   ESPARFLOXACINA S S   ENOXACINA S S   NORFLOXACINA       S             leyenda 1 esCHeriCHia Coli 6 pseUdoMona aerUginosa 2 klebsiella oxytoCa 7 esCHeriCHia Coli Cepa patógena 3 enterobaCter aerogenes 8 klebsiella pneUMoniae 4 pseUdoMona sp. 9 enterobaCter aerogenes 5 esCHeriCHia Coli 10 esCHeriCHia Coli Cepa patógena De los dos casos de Escherichia ampicilina & sulbactam, trimetroprim/ coli, solo uno muestra resistencia a sulfametoxazol, cefalexina, cefadroxilo, tetraciclina, doxyciclina, ampicilina, cefaclor y cefuroxima. cloranfenicol y amoxicilina; mientras que la otra es sensible a todos los Finalmente el caso que presentó antibióticos. Pseudomona sp. fue resistente a amoxicilina, amoxicilina & clavulanico, Ninguno de los casos de bactibilia cefadrina, cefalotina, cefoxitima, positiva por Escherichia coli cepa cloranfenicol, cefotaxima, ceftriaxona, patógena fue resistente a algún ampicilina, ampicilina & sulbactam, antibiótico. trimetroprim/sulfametoxazol, cefalexina, cefadroxilo, cefaclor, cefuroxima, El caso que presentó Klebsiella oxytoca, así como el que presentó Klebsiella tetraciclina, doxyciclina y cefazolina; pneumoniae fueron sensibles a todos mientras que la cepa de Pseudomona los antibióticos. aeruginosa lo fue frente a amoxicilina, amoxicilina & clavulanico, cefalotina, Las dos sepas aisladas de Enterobacter cefoxitima, ceftazidime, cefepime, aerogenes fueron resistentes a gentamicina, ampicilina, ampicilina & amoxicilina, amoxicilina & clavulanico, sulbactam, cefuroxima, cefotaxima, cefalotina, cefoxitima, ampicilina, ceftriaxona y cefpirome. 66 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica De esto llama la atención la resistencia Por último, al revisar los antecedentes a ceftriaxona que presentó el caso quirúrgicos (Tabla 6) y patológicos de Pseudomona aeruginosa, ya (Figura 19) se evidenció que 3 pacientes que el paciente fue dado de alta sin fueron sometidos a cirugía abdominal, complicaciones habiendo recibido de los cuales solo en un caso la cirugía como profilaxis antibiótica con (by pass gástrico) fue cercana al evento Ceftriaxona (Rocephin) a dosis de 1g actual. Los otros dos casos fueron una cada 12 horas. prostatectomía y una apendicetomía, siendo solo el caso de apendicetomía La mayor resistencia observada fue el relacionado a una cepa resistente, lo en las cepas de Pseudomona sp y cual no tiene mayor relación. Pseudomona aeruginosa, seguido de dos cepas de Enterobacter aerogenes En cuanto a los antecedentes y luego una cepa de Escherichia coli. patológicos es importante resaltar que uno de los casos se encontraba La edad de los pacientes con cepas de con tratamiento para pielonefritis; mayor patogenicidad fueron 68, 39, 63, teniendo este caso una cepa de 48 y 30 años respectivamente; estando Enterobacter aerogenes resistente. de acuerdo a lo revisado solo tres casos Es importante observar antecedentes en los cuales dos de ellos superan los como el de pacientes con hipertensión 60 años de edad y uno presenta en el arterial (40%) y dislipidemia (20%) y diagnóstico patológico focos necróticos litiasis renal (10%), los cuales están en las paredes de la vesícula biliar. relacionados a colecistitis litiásica. tabla 6. anteCedentes qUirúrgiCos de los Casos revisados Antecedentes quirúrgicos Sí No 3 7 figUra 19. anteCedentes patológiCos científica 6 (1), 2009 67
  • Rodrigo Diez Tafur 4. conclUsiones 1. La patología biliar es una de las 9. La prevalencia de cultivos positivos causas más frecuentes de ingreso de bilis de vesícula biliar es más alta a instituciones hospitalarias; y en casos de colecistitis aguda que de esta patología, la enfermedad en casos de colecistitis crónica y litiásica es la más frecuente. aumenta cuando hay cálculos en el colédoco; lo que no se aprecia en 2. La patología biliar, en especial la la serie de casos revisada, ya que patología litiásica, es más frecuente la mayoría de casos tuvo como en mujeres que en hombres. A diagnóstico colecistitis crónica. medida que la edad aumenta, aumenta el riesgo de presentar 10. La bactibilia positiva en litiasis biliar. Factores como la raza, nuestros casos no fue un factor ambiente, herencia (genes líticos), epidemiológico importante para obesidad, pérdida rápida de peso, predecir la posibilidad de infección factores estrogénicos, algunos de la herida quirúrgica, ya que no medicamentos, enfermedades y se presentó en ningún caso. cirugías predisponen a la presencia 11. Los aerobios gram negativos de cálculos y enfermedad vesicular fueron los microorganismos predisponen a esta. aislados con mayor frecuencia, 3. Es probable que la actividad física lo cual concuerda con lo descrito disminuya el porcentaje de cálculos en la bibliografía; así como las biliares que se hacen sintomáticos especies de Escherichia Coli y alterando la contracción y Klebsiella son las bacterias gram secreción de la vesicular, así como negativas aisladas más comunes, la sensación de dolor. encontrando cada vez con mayor frecuencia microorganismos más 4. Existen condiciones de importancia resistentes como Pseudomonas que crean en la vesícula un medio y Enterobacter. Todos estos favorable para la formación de aislados en los casos presentados. cálculos. 12. Si bien varios estudios encuentran 5. El cólico biliar es el síntoma una asociación entre la presencia más específico y característico de bacterias en la bilis y algunos de la enfermedad de la vesícula datos clínicos preoperatorios, en biliar, a pesar de que se pueden nuestros casos no se evidenció presentar muchos otros síntomas ninguna asociación. concomitantes como se observó en los casos presentados. 13. Es evidente que la ecografía es el estudio de elección en la 6. Si bien se acepta que la bilis en enfermedad litiásica. condiciones normales es estéril, llama la atención que muchos 14. La colecistitis alitiásica es muy pacientes sin antecedentes poco frecuente y por lo general se contributorios presenten bactibilia presenta en pacientes en estado positiva. crítico después de traumatismo, quemaduras, nutrición parenteral 7. Cuando hay cálculos biliares u prolongada, operaciones no obstrucción biliar, la presencia de biliares mayores o derivación bactibilia aumenta. cardiopulmonar. 8. Los cultivos biliares positivos están 15. El adecuado uso de antibióticos, sujetos a la edad del paciente así como una buena técnica según refiere la bibliografía, en quirúrgica y un diagnóstico certero especial mayores de 60 años; si y precoz, contribuye a la ausencia bien en nuestros casos no se tuvo de complicaciones, así como a una evidencia de esto. corta estancia hospitalaria. 68 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica referencias BiBlioGrÁficas 1. HERNÁNDEZ SÁNCHEZ, José, DÍAZ ARAUJO, Felipe y OSORIO MORALES, Sergio. Identificación de flora bacteriana en cultivos de bilis de pacientes sometidos a cirugía biliar. Km, jun. 2002, vol.30, no.1, p. 63-73. ISSN 0075-5222. 2. RIVERA M. Nocardia. Rev Mexicana Microbiol 1997; 35: p. 189-191. 3. ROBBINS. Patología Estructural y Funcional; Edit Mc Graw-Hill 1999, Cap. 19; p. 931. 4. Josep M BADIA,  Robin CN WILLIAMSON.  Antibióticos e infección biliar DOYMA. Cirugía Española 2004. Volumen 76 - Número 04 p. 203 – 206. 5. GUTIÉRREZ Aleida y col. Litiasis vesicular diagnosticada ecográficamente en pacientes con dolor abdominal atendidos en emergencia del hospital Universitario Japonés en Mayo y Junio del 2005. 6. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1244. 7. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1238. 8. BALOWS, A., HANSLER, W., HERMANN, K., ISENBERG, H., SHADONNY, H. J. Manual of clinical microbiology. Washington D.C. ASM Press. 1999: p. 451-456. 9. HARKEN, A., MOORE, E. Secretos de la Cirugía de Abernaty. México; Editorial Mc Graw- Hill. 1998; p. 138-142. 10. SHINDHOLIMATH VV, SEENU V, PARSHAD R, CHAUDHRY R, KUMAR A. Trop Gastroenterol. 2003 Apr-Jun; 24(2):90-2. Factors influencing wound infection following laparoscopic cholecystectomy. Trop Gastroenterol. 2003 Apr-Jun; 24(2):90-2. PMID: 14603831 PubMed – indexed for MEDLINE. 11. Diccionario de Medicina Abreviado. Edit. El Ateneo. 1991; p. 598. 12. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 774-775. 13. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1237. 14. WILLIAMS & WARWICK. Gray Anatomía tomo II. Edit. Churchill- Livingstone 1996; p. 1517 – 1518. 15. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1241. 16. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1234- 1236. 17. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 771-772. 18. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 773. 19. WILLIAMS & WARWICK. Gray Anatomía tomo II. Edit. Churchill- Livingstone 1996; p. 1518 – 1519. 20. DI FIORI. Atlas de Histología Normal. Edit. El Ateneo VIIº Edición 1999; p. 132. 21. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Inte- ramericana 2001. Cap. 50; p. 1236. científica 6 (1), 2009 69
  • Rodrigo Diez Tafur 22. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 772-773. 23. Diccionario de Medicina Abreviado. Edit. El Ateneo. 1991; p. 75. 24. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 773 – 774. 25. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 774. 26. CLAESSON B, HOLMLUND D, MATZSCH T. Acta Chir Scand. 1984; 150(3):229-37. Biliary microflora in acute cholecystitis and the clinical implications. Acta Chir Scand.1984;150(3):229-37. PMID: 6380177 PubMed- indexed for Medline. 27. JARVINEN HJ. Biliary bacteremia at various stages of acute cholecystitis. Acta Chir Scand. 1980; 146(6):427-30. PMID: 7468075 PubMed - indexed for MEDLINE. 28. ENGLAND DM, ROSENBLATT JE. Anaerobes in human biliary tracts. J Clin Microbiol. 1977 Nov;6(5):494-8. PMID: 200634 PubMed – indexed for MEDLINE. 29. BOURGAULT AM, ENGLAND DM, ROSENBLATT JE, FORGACS P, BIEGER RC. Clinical characteristics of anaerobic bactibilia. Arch Intern Med. 1979 Dec; 139(12):1346- 9. PMID: 391171 PubMed - indexed for MEDLINE. 30. SAKURAI S, SHINAGAWA N, FUKUI T, YURA J. Surg Today. 1992; 22(6):504-7. Bacterial adherence to human gallbladder epithelium. Surg Today. 1992; 22(6):504-7. PMID: 1472789 PubMed - indexed for Medline. 31. BAUER, A. W. Antibiotic susceptibility testing by standardized single disk method. Am J Clinic Pathol. 1996; 45:493-496. 32. BEAMAN, B. L. Nocardia, Rhodococcus, Streptomyces, Oerskovia and other aerobic actinomycetes of medical importance. Br J Surg. 1996; 69-112-117. 33. M.M. LINHARES, V. PAIVA, A. CASTELO FILHO, L.C.S. GRANERO, C.A. PEREIRA, A.M.O. MACHADO, A. GOLDENBERG, D. MATOS. Estudos Dos Fatores de Risco Pre- Operatorios para Bacteriobilia em Doentes Portadores de Colecistite Aguda Calculosa. 1997. 34. LA MONT JT, CAREY MC: Cholesterol Gallstone formation.2.Pathobiology and pathomecanics. Prog Liver Dis 10:165-191, 1992. 35. ROBBINS. Patología Estructural y Funcional; Edit Mc Graw-Hill 1999, Cap 19; p. 931-132. 36. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1242-1243. 37. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1241-1242. 38. GIBBONS A. Geneticists trace the DNA trail of the first Americans. Science 259:312-313, 1993. 39. ROBBINS. Patología Estructural y Funcional; Edit Mc Graw-Hill 1999, Cap 19; p. 931 – 932. 40. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Vol II; 15º Edición. Cap. 302; p. 2079. 41. Kenneth J. VEGA, David E. JOHNSTON. Exercise and the Gallbladder NEJM Nº 11 Volume 341:836-837. September 9, 1999. 42. LAWLOR D. A., HANRATTY B., SIMINI B., HOFMANN A. F., LEITZMANN M., WILLETT W., GIOVANNUCCI E., VEGA K. J., JOHNSTON D. E. Recreational Physical Activity and the Risk of Cholecystectomy in Women. N Engl J Med 2000; 342:212-214, Jan 20, 2000. 43. GRACIE WA, RANSOHOFF DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 1982; 307:798-800.Medline. 70 científica 6 (1), 2009
  • Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica 44. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1243. 45. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 775 – 776. 46. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Vol II; 15º Edición. Cap. 302; p. 2080. 47. WEIR y MURRAY. Atlas y Texto de Imágenes Radiológicas Clínicas. Edit. Harcourt Brace. 1999. Cap. 4; p. 86. 48. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 775. 49. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 776. 50. SCHWARTZ, Seymour I. Manual Principios de Cirugía VIIº Edición. Edit. Mac Graw- Hill Interamericana. 2000; Cap. 29: p. 777. 51. Diccionario de Medicina Abreviado. Edit. El Ateneo. 1991; p. 119. 52. ROBBINS. Patología Estructural y Funcional; Edit. Mc Graw-Hill 1999, Cap. 19; p. 935 – 936. 53. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Vol. II; 15º Edición. Cap. 302; p. 2081-2082. 54. Tratado de Cirugía. Romero Torres. Tercera Edición. 2000. Cap. 28; p. 1329. 55. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1245. 56. TORRES, Romero. Tratado de Cirugía. Tercera Edición. 2000. Cap. 28; p. 1345. 57. TORRES, Romero. Tratado de Cirugía. Tercera Edición. 2000. Cap. 28; p. 1347. 58. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Vol. II; 15º Edición. Cap. 302; p. 2083. 59. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1246. 60. TORRES, Romero. Tratado de Cirugía. Tercera Edición. 2000. Cap. 28; p. 1348. 61. SABINSTON. Tratado de Patología Quirúrgica. 16º Edición. Edit. Mc Graw-Hill Interamericana 2001. Cap. 50; p. 1247. Agradecimiento especial a los doctores Luis Poggi M., Javier Targarona M. y Luiggi Belloni C. rodrigo diez tafUr Correo eleCtróniCo: rodieztafUr@yaHoo.CoM feCHa de reCepCión: 10 de febrero de 2009 feCHa de aCeptaCión: 4 de Marzo de 2009 científica 6 (1), 2009 71
  • Elcie Mey Lazo Santana cartas al editor absceso retroperitoneal. comunicación de un caso clínico en el Hospital dos de Mayo ELCIE MEy LAZO SANTANA1, 2 the most frequent one. The abdominal resUMen pain constitutes to a 10% of the urgent El dolor es el primer motivo de consulta consultations and represents a challenge en urgencias y la localización abdominal for the professional upon including an es la más frecuente. El dolor abdominal extensive spectrum of pathologies, from constituye hasta un 10% de las consultas banal processes to serious checked with urgentes y representa un reto para el an immediate vital affectation. profesional al englobar un espectro The abscess retroperitoneal (AR) is amplio de patologías, desde procesos a purulent collection that occupies banales y autolimitados a cuadros graves that anatomical space. It constitutes con una afectación vital inmediata. a serious infection that puts in risk El absceso retroperitoneal (AR) es una the life of the patient if it does not colección purulenta que ocupa dicho proceed to the opportune drainage. espacio anatómico. Constituye una In the retroperitoneo large glasses are infección grave que pone en riesgo la found like the aorta and digs it and vida del paciente si no se procede al large chains ganglionares for which an drenaje oportuno. En el retroperitoneo abscess in that zone would be able to se encuentran grandes vasos como compromise quickly the hemodynamic la aorta y la cava y grandes cadenas state of the patient carrying it to the ganglionares, por lo que un absceso death. In more than the 80% of the en esa zona podría comprometer cases the AR is secondary to a focus rápidamente el estado hemodinámico of vertebral, renal, digestive origin or del paciente llevándolo a la muerte. of the musculature iliopsoas and of En más del 80% de los casos, el AR mixed bacterial etiology. Inside the es secundario a un foco de origen AR of digestive etiology the secondary digestivo, renal, vertebral o de la to sharp appendicitis are found. In musculatura iliopsoas y de etiología the case of the sharp appendicitis bacteriana mixta. Dentro de los AR constitutes one of its complications. de etiología digestiva se encuentran Key words : Abscess Retroperitoneal, los secundarios a apendicitis aguda. Appendicitis. En el caso de la apendicitis aguda, constituye una de sus complicaciones. introdUcciÓn Palabras clave: Absceso retrope- El dolor es el primer motivo de 1 Hospital dos de Mayo. ritoneal, apendicitis. consulta en urgencias y la localización 2 Universidad CientífiCa del aBstract abdominal es la más frecuente. El dolor sUr. faCUltad de MediCina abdominal constituye hasta un 10% de HUMana. The pain is the first motive of consultation las consultas urgentes y representa un in ER and the abdominal locating is reto para el profesional al englobar un 72 científica 6 (1), 2009
  • Absceso retroperitoneal, comunicación de un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo espectro amplio de patologías, desde Las apendicitis retrocecales retrope- procesos banales y autolimitados a ritoneales que cursan con AR solo se cuadros graves con una afectación vital ven en el 2-3% de la población, por inmediata (1). Alrededor de un 40% de lo que son casos infrecuentes lo que las personas que consultan por dolor dificultaría el diagnóstico. Nada puede abdominal abandona los Servicios de ser tan sencillo y, sin embargo, tan difícil Urgencias con el diagnóstico de dolor como el diagnóstico de una apendicitis abdominal inespecífico o «a filiar» y aguda (7,8,9). continúa con ese diagnóstico meses después sin que se haya producido CASO CLÍNICO ninguna circunstancia que permita aclarar su origen (2,3). Mujer de 81 años, blanca, ama de casa, estudios: concluyó la primaria, religión El absceso retroperitoneal no se católica, procedente de Piura-Perú. escapa de este grupo de patologías Con antecedentes de mastectomía abdominales de difícil diagnóstico. Por radical hace 17 años (no se obtiene el contrario es una gran simuladora, mayor dato sobre etiología). Ingresa debido a que la incidencia es baja la el día 19-02-09 por emergencia del mayoría de las veces los médicos Hospital Dos de Mayo manifestando pasan por alto el diagnóstico de un tiempo de enfermedad de 1 mes, AR y se enfocan en patologías más hijo de la paciente refiere que esta se frecuentes como problemas renales o quejaba de episodios recurrentes de ginecológicos, lo que lamentablemente dolor en FID tipo cólico, que calmaban puede ser fatal. sin tratamiento, hace una semana el dolor se intensifica y se irradia a El absceso retroperitoneal (AR) es una fosa renal ipsilateral, además el dolor colección purulenta que ocupa dicho se asocia a hiporexia y pérdida de espacio anatómico. Constituye una peso (aproximadamente 3 kg en una infección grave que pone en riesgo semana), náuseas, vómitos en una la vida del paciente si no se procede ocasión, dos episodios de diarreas al drenaje oportuno. Es infrecuente líquidas y SAT, por lo que sus y se presenta como fiebre de curso familiares deciden traerla al hospital insidioso, otros síntomas inespecíficos, para diagnóstico y tratamiento. y dolor a la palpación abdominal o El examen físico reveló los siguientes lumbar del lado afectado (4,5,6). resultados: FR: 20; FC: 110; Temp 37 El diagnóstico clínico es, por lo tanto, C; TA: 110/70. Abdomen depresible, dificultoso y se plantea en no más sensible en flanco e hipocondrio de 50% de los pacientes cuando es derecho, se palpa masa de de localización perirrenal. El resto de aproximadamente 8x8 cm en flanco los casos constituía con frecuencia, derecho dolorosa a la palpación lisa, antes del desarrollo de las actuales con bordes regulares, no late y se moviliza a los cambios de posición, técnicas radiológicas, un cuadro dolor a la percusión en fosa renal séptico de origen desconocido. Con ipsilateral, RHA disminuidos. El la aplicación del ultrasonido y TAC se laboratorio evidenció leucocitosis de facilitan radicalmente el diagnóstico y el 13 900 con 10 % de abastonados, 76 tratamiento. Ambos métodos tienen alta % de segmentados, 8 % de linfocitos sensibilidad en el diagnóstico (86 y 100% Hb 9.4 g/dl. En emergencia se plantean respectivamente) y son igualmente útiles los siguientes diagnósticos: en el tratamiento (4,5,6). Dx: Síndrome doloroso abdominal En más del 80% de los casos el AR es secundario a un foco de origen digestivo, d/c: Plastrón apendicular renal, vertebral o de la musculatura d/c: N/M de colon ascendente iliopsoas y de etiología bacteriana mixta. Hasta 14% de los AR son primarios, Se ingresa la paciente a observación por no detectarse un foco de origen al de mujeres y se comienza tratamiento completar el estudio. Dentro de los AR con Dextrosa al 5 % + NaCl al 20 de etiología digestiva se encuentran %, Ceftriaxona 1 gr EV c/ 12 horas, los secundarios a apendicitis aguda. Metronidazol 500 mg EV c/8 horas, En el caso de la apendicitis aguda Ranitidina 50 mg EV c/8 horas y constituye una de sus complicaciones. Keterolaco 60 mg EV c/ 8 horas. científica 6 (1), 2009 73
  • Elcie Mey Lazo Santana El segundo día de estar en observación derecho, la cual llega a contactar con el bajo tratamiento, la paciente manifiesta músculo dorsal ancho ipsilateral; leve menos dolor pero persiste la hiporexia, hidronefrosis derecha apreciándose uréter en su tercio proximal y sospecha de trayecto fistuloso de este hacia el espacio pararrenal posterior. La paciente es programada en dos ocasiones para sala de operaciones pero no se llega a operar por déficit de camas en recuperación; continúa con tratamiento médico y exámenes de controles. El día 5 se repite un hemograma de control revelando leucocitosis de 13 000 con 0% de abastonados. Hb 7.4 g/dl. Perfil hepático revela disminución de proteínas totales (4.4 gr/dl) y albúmina 1.8 gr/dl. Al noveno día de estar en observación, la paciente es hospitalizada en piso, donde se le hace un examen exhaustivo. Encontrándose en abdomen una masa de alrededor de 8x8 cm, bordes irregulares, lisa, móvil, no pulsátil, que se moviliza a los cambios de posición, dolorosa a la palpación, dolor en flanco figUra 1. ligadUra del apéndiCe derecho y región lumbar ipsilateral que se indica una ecografía de abdomen se extiende hasta la zona pélvica. La total y una TEM. La ecografía revela paciente se encontraba desorientada una colecistopatía crónica y una en tiempo. Se repite el hemograma colección compatible con plastrón encontrándose leucocitos de 6400 apendicular. Mediante la tomografía con 0% de abastonados y Hb 7.1 gr/ se describe imagen de colección a dl. Examen de orina normal. Se decide nivel del espacio pararrenal posterior hacer una punción percutánea con figUra 2. Coprostasia 74 científica 6 (1), 2009
  • Absceso retroperitoneal, comunicación de un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo guía ecográfica, encontrándose una La paciente no puede ser operada colección de gran tamaño pararrenal electivamente por problemas técnicos derecha que al punzar y aspirar se y pasa a emergencia donde es extrae pus; solo se pudo aspirar 5 ml sometida a una laparotomía abdominal, por estar la colección tabicada. encontrándose un apéndice retrocecal ascendente adherido a colon y peritoneo Se analiza la muestra y se encuentra con 1/3 distal retroperitoneal necrosado E. Coli (más de 100 colonias) sensible y perforado más colección purulenta a varios medicamentos. Se continúa retroperitoneal en fosa renal derecha tratamiento oral con Ciprofloxacino de aproximadamente 300 ml. Se realizó 500 mg VO c/12 horas, Keterolaco 10 apendicectomía AML más drenaje mg c/8 horas y se hace énfasis en una de absceso más lavado de cavidad dieta hiperproteica atraumática con abdominal con 4 LT de NaCl más DPR. fibra y claras de huevo. La paciente permaneció en el servicio Al doceavo día la paciente comienza con de cirugía; en el P0-04 la paciente picos febriles matutinos, desorientada presenta infección de herida operatoria en tiempo, soñolienta, quejumbrosa. para lo cual se procedió a abrir la Se discute en junta médica de piso. Se herida, se realizaron curaciones tres llega a los siguientes diagnósticos: veces por día más dicloxacilina de 500 Dx: Absceso retroperitoneal DEA mg VO c/ 6 horas , evolución favorable se procede a un cierre terciario al d/c: Apendicitis retrocecal retroperi- sexto día y la paciente es dada de toneal perorada complicada con alta el noveno día. Egresa con el Dx absceso retroperitoneal absceso retroperitoneal secundario a d/c: Absceso frío de etiología TBC apendicitis retrocecal retroperitoneal ascendente necrótica y perforada más Se programa para SOP electivamente. infección de herida operatoria. figUra 3. Herida infeCtada científica 6 (1), 2009 75
  • Elcie Mey Lazo Santana figUra 4. Cierre terCiario de Herida discUsiÓn creción debido a que la patología tuberculosa en el Perú es muy frecuente Nada es más fácil y a la vez más difícil y uno de los diagnósticos diferenciales de diagnosticar que una apendicitis era absceso frío de etiología TBC. Por aguda. El diagnóstico depende de lo que esta sugerencia queda para una serie de factores entre los que se realizarla en caso de otros abscesos encuentran la habilidad y la experiencia retroperitoneales. del examinador (médico), los datos que proporcione el paciente y los En cuanto a la técnica operatoria, la exámenes de laboratorio y radiológicos indicación era drenaje de absceso por que se puedan realizar. La apendicitis vía retroperitoneal, lavado de cavidad y aguda es una patología que representa apendicectomía AML retroperitoneal, el el 50% de los abdómenes agudos estado de la paciente obligó al equipo en emergencias y el diagnóstico residente de cirugía a intervenirla generalmente es clínico; hay casos en de inmediato, debiendo optar por que es difícil diagnosticar: un ejemplo es la vía quirúrgica intraperitoneal, con el caso de las apendicitis retrocecales la desventaja y complicación que retroperitoneales que representan la pus de la cavidad retroperitoneal el 2-3% de los casos, las cuales son invadió la intraperitoneal, por lo que de difícil diagnóstico debido a que la la contaminación fue mayor y hubo clínica y el examen físico generalmente que hacer un lavado prolijo y dejar son atípicos. DPR. La técnica también dificultó el postoperatorio, por lo que la paciente El caso clínico de este artículo es estuvo más días en el servicio de cirugía una adulta mayor de 81 años, con con antibióticos de mayor espectro y el apéndice en posición retrocecal con varios exámenes de control; por ascendente con el 1/3 distal ello, la vía quirúrgica retroperitoneal en retroperitoneal, lo que nos recuerda esta paciente hubiese sido la ideal. entonces que una apendicitis aguda atípica, aunque de baja incidencia, es Las conclusiones a las que llegamos en una posibilidad diagnóstica. Aunque este caso clínico son que todo adulto se tengan los exámenes de laboratorio mayor debe ser examinado prolijamente, y la TAC que en este caso no fue de porque las apendicitis se manifiestan de mucha ayuda, los criterios clínicos forma atípica y la mayoría de los casos siguen siendo la base para indicar la son apéndices complicados cuando se exploración quirúrgica de esta cavidad. ha llegado al diagnóstico. La segunda conclusión es que, aunque los En cuanto al procedimiento de punción abscesos retroperitoneales son raros, percutánea guiada por ecografía hay casos en que del diagnóstico para diagnóstico, se pudo constatar oportuno depende la vida de la la sospecha de que la calidad del persona. Por último, la mejor vía para contenido retroperitoneal era pus, drenar un absceso retroperitoneal es la y permitió hacer un cultivo con vía retroperitoneal propiamente dicha, y antibiograma que facilitó el tratamiento en caso de poder acceder al apéndice antibiótico. Hubiese sido importante se haría la apendicectomía por la misma realizar una baciloscopia de la se- incisión. 76 científica 6 (1), 2009
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  • Carlos Álvarez Peña cartas al editor si bebes no manejes CARLOS ÁLVAREZ PEñA1 La Molina, 2 de mayo de 2009 Doctor José Amiel Pérez Director de la Revista Científica Universidad Científica del Sur Aprovecho esta vía para compartir Una sencilla pregunta planteada por por su intermedio, con la comunidad uno de mis hijos me ha llevado a de nuestra Universidad Científica del tremendos conflictos entre lo que sé Sur, un análisis que compete realizar de neurociencias: por qué no se debe a todos aquellos involucrados con las conducir un automóvil mientras se Neurociencias respecto a los riesgos habla por celular. La respuesta a priori inherentes de hablar por celular parece sencilla y obedece a la lógica mientras se conduce un vehículo, elemental de que conducir un vehículo desde el punto de vista del sustrato implica la utilización de habilidades neurofisiológico de la atención, el superiores tal que no se puede escuchar y el realizar tareas complejas manejar mientras estas se encuentran como el conducir un vehículo. disminuidas de forma global como bajo el efecto del alcohol, el sueño, Según el Encuentro de Seguridad Vial sustancias psicotrópicas (con acción Iberoamérica y el Caribe, desarrollado en el cerebro), etc. Pero ¿por qué no se en Madrid entre el 23 y 24 de Febrero puede hablar por celular y conducir?, del 2009, nuestro país es el primero de ¿por qué sí se puede conducir Iberoamérica en muertes de tránsito escuchando radio o hablando con los en el año 2008 y en los últimos cuatro ocupantes del vehículo? Tratando de años se han producido lesiones responder la pregunta de mi hijo, que incapacitantes en 118 mil peruanos inmediatamente se hizo mía, comparto como consecuencia de ellos. La con usted este ensayo de explicación. moderna costumbre de hablar por celular mientras se conduce es la quinta Como quiera que el teléfono celular es causa de multas por infracciones de utilizado por millones de personas en tránsito en nuestro país, aunque se el país y en vista que el proceso para 1 Universidad CientífiCa del sabe que su reporte está subregistrado que el conductor haga suyo el hábito sUr. y no son pocos los casos de accidentes de aparcar el automóvil para atender de tránsito de consecuencias mortales este potencialmente peligroso medio asociados al uso del celular mientras se de comunicación va a durar mucho, conduce un vehículo. creo necesario presentar el sustento 78 científica 6 (1), 2009
  • Si bebes no manejes científico para no manejar y atender del movimiento de su vehículo una llamada telefónica, como veremos, respecto al de los otros, al de los ni siquiera por el hand-free. peatones y a la calle. Actualmente se acepta que la ¿QUÉ deBeMos saBer Para memoria, desde el punto de vista neuropsicológico, se puede dividir condUcir Un veHícUlo? en cuatro sistemas: memoria pro- Trataré de prescindir de datos neuro- cedimental, memoria episódica, me- anatómicos y neurofisiológicos propios moria semántica y memoria de trabajo, de especialistas para no distraer la y todas ellas tienen una localización atención respecto a la función del cerebro específica en el cerebro al extremo frente a conflictos de información desde de que su lesión puede ocasionar, si los cuales debe tomar decisiones que se diera el caso, alteración aislada pueden salvar vidas. de alguna de ellas respetando las otras. Si aplicamos esta clasificación Está claro que durante el acto de al acto de conducir un vehículo, conducir un vehículo entran en juego podemos comprender algo mejor lo una serie de mecanismos neurales que que hacemos los conductores la mayor implican un grado elevado de atención parte de veces sin percatarnos de ello. y de capacidad para tomar decisiones La memoria procedimental es aquella constantemente acelerando o desa- adquirida progresivamente gracias a la celerando el vehículo, girando el timón, repetición, como cuando coordinamos respetando las señales de tránsito, en qué momento soltar la llave del las luces del semáforo o simplemente arranque del carro o cuán gradual cediendo el paso a la viejecita, al debemos hacerlo con el embrague niñito o al perrito que cruza la calle. En para mover el auto o cómo cuadrar general, debemos entender que para el carro en retroceso o en oblicua; es, conducir un vehículo entran en juego en resumen, un tipo de memoria que los siguientes sistemas: el visual, el nos permite saber cómo se hace tal o auditivo, la memoria, entre otros, y la cual actividad. La memoria episódica llamada función ejecutiva, que no es implica recordar los hechos que han sino la capacidad de tomar decisiones sucedido en un tiempo y lugar en el e irlas corrigiendo continuamente. pasado personal como la infracción Pero vayamos en orden, lo primero de tránsito de la semana pasada que que debemos hacer para conducir un implicó quedarnos sin carro por varios vehículo es entrenarnos en dos áreas días. La memoria semántica está fundamentales; primero aprendiendo vinculada al conocimiento general la lógica del tránsito y su reglamento, de los hechos y conceptos, como el así como integrando en nuestros saber quién fue el último presidente de sistemas de memoria las destrezas nuestro país, cuándo se celebra nuestra del manejo y no pocas reacciones casi independencia o qué ruta debemos automáticas durante la conducción de tomar para llegar a nuestro centro un vehículo como: colocarse el cinturón de trabajo. La memoria de trabajo se de seguridad y verificar la posición del retiene solo por breves momentos y espejo retrovisor, así como que los no se va a almacenar como recuerdo, demás ocupantes del vehículo tengan por ejemplo el rostro del cajero que puesto su cinturón, pero también tener nos atiende en el banco o los cálculos los reflejos para detener o acelerar el cuando estamos revisando el ticket vehículo sabiendo con precisión la que nos dieron en el mismo o el carro posición de los pedales y la intensidad que nos obstaculizó el camino por de la fuerza con que se presionan los breves momentos en un cruce. mismos mientras se controla el timón y Lógicamente usted, amigo lector, se moviliza la palanca de cambios (si el puede preguntarse qué tiene que ver suyo es de los “mecánicos”). el conducir con nuestro celular en el Lo segundo que debemos hacer oído o simplemente con el hand-free para conducir un vehículo es estar en él con los sistemas de memoria. concentrados en el manejo en sí Pensemos que estamos conduciendo mismo, es decir, tener la capacidad a 60 kilómetros por hora y súbitamente de atender activamente la dinámica se presenta una interrupción de la científica 6 (1), 2009 79
  • Carlos Álvarez Peña memoria semántica… claro está, sensorial y cognitivo respecto a cual aparcamos el auto, revisamos nuestro estímulo atender. Debido a la forma mapa o simplemente miramos en que está construido el encéfalo alrededor para ubicarnos y saber (que incluye grosso modo a todas por dónde conducir. ¿Pero si lo las estructuras nerviosas dentro que se bloqueara de pronto fuera la del cráneo), el estímulo eléctrico memoria procedimental? simplemente producido por la onda sonora desde presentaríamos una torpeza tal que el oído derecho debe cruzar hacia el nos llevaría a perder el control del hemisferio izquierdo, donde el sonido vehículo y colisionaríamos con algún puede ser interpretado, mientras objeto u otro vehículo convirtiéndonos que el sonido que ingrese por el oído en los titulares del día siguiente. izquierdo cruzará hacia el hemisferio derecho debiendo regresar por otra vía Está claro entonces que nuestra neural para ser comprendido siempre habilidad para conducir depende en el hemisferio izquierdo, que es el de determinadas capacidades que en un 98 % de las personas tiene aprendidas, las mismas que en general capacidad lingüística. Si nos ubicamos se ejecutan automáticamente. Hemos en las magnitudes de la trasmisión obviado la capacidad del chofer en la neural, este último camino es mucho toma de decisiones, lo que se conoce más largo y entra en competencia por como función ejecutiva y que depende la atención del individuo. de zonas corticales muy evolucionadas en el cerebro humano, mas esta finalmente no es sino la integración de Mientras atendemos el celular los diversos procesos mentales para también pretendemos atender lo que tomar decisiones. vemos No nos olvidemos que al conducir un La audición humana implica el vehículo simultáneamente ingresa a ingreso de un solo sonido por ambos nuestro cerebro información visual que oídos, no dos de ellos. debe integrarse a la auditiva para poder conducir sin dificultades. Si la audición, Concentrémonos en el teléfono celular debido al uso del celular, nos obliga que suena amigablemente mientras a prestar atención para comprender usted conduce y que desatinadamente uno de dos estímulos auditivos en suele atender llevándoselo al oído, competencia, no es posible para el ser lo que lo deja con una sola mano en humano integrar la información visual el timón del vehículo reduciendo su para la toma de decisiones que echen capacidad para conducirlo, lo cual ya a andar los circuitos de memoria como es un problema; pero además coloca la procedimental, lo cual nos puede en su oído un estímulo capaz de captar llevar al accidente. su atención cuando el diseño del ser humano implica que los sonidos Hasta aquí solo nos faltaría definir deben ser percibidos por ambos oídos dos conceptos para convencerlo de simultáneamente en lo que constituye estacionar el automóvil para poder la audición dicótica; es decir, el hablar por el celular. Uno de ellos sería estímulo sonoro ingresa por ambos definir lo que entendemos por atención oídos al cerebro y es interpretado por y el segundo comprender que tiene el mismo obligándonos a atenderlo. que ver con la memoria y la visión. Por ejemplo, si escuchamos la radio del carro y conducimos; el sonido o la La atención no es sino el resultado mezcla de ellos ingresarán por ambos de una serie de procesos cerebrales oídos. Al utilizar el celular o el hand-free que interactúan para la ejecución de un estímulo auditivo que capta nuestra distintas tareas perceptivas, cognitivas atención ingresará por un oído y otro y motoras; es decir, para decirlo de sonido, que lo constituye el ambiental manera coloquial, la atención viene (el sonido desde el exterior, su radio, a ser la función cerebral que permite el sonido del tráfico, etc.), por el otro, percibir la información que ingresa por estableciéndose una competencia por nuestros sentidos, comprenderla y la atención entre ambos y un conflicto responder activamente según nuestras 80 científica 6 (1), 2009
  • Si bebes no manejes propias tomas de decisiones. Si nos El desarrollo tecnológico viene en restringimos al acto de conducir un nuestra ayuda vehículo, debemos fundamentalmente El desarrollo de sofisticados métodos centrarnos en la visión y la audición, de imágenes puede ahora poner en así como en la integración de estas en relevancia zonas del cerebro que el proceso de atender un solo estímulo se activan en el curso del desarrollo que tiene una imagen y se encuentra de una determinada función. La inserto en un mundo sonoro. resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de En cuanto a la visión, debemos tener la positrones han demostrado que capacidad de localizar un estímulo en existe una zona específica del el espacio, comprender su distancia y cerebro llamada corteza cingulada la trayectoria de su movimiento. Este anterior, directamente relacionada a estímulo no se encuentra inmóvil sino la ejecución de tareas incongruentes que se desplaza respecto al pavimento, como, por ejemplo, nominar el color rojo de la tinta cuando las letras están a nuestro vehículo y al de los demás, escritas en azul; y por extensión pero ese movimiento va asociado diríamos la necesidad de cambiar a unas cambiantes características la dirección del vehículo o disminuir sonoras que nuestra audición dicótica su velocidad cuando otro vehículo nos permite comprender debido a que entra en trayectoria de colisión o el ingresa por dos órganos receptores semáforo cambia a ámbar. Claro está localizados en puntos diferentes en el que el conflicto se resuelve siempre sin espacio y con vías neurales diferentes; dificultad si estamos suficientemente para decirlo en términos adecuados, atentos; pero si se presenta más la audición humana normal es estéreo de un conflicto por resolver como por ejemplo dos sonidos diferentes no monoaural. El proceso que integra que compiten por la atención desde la información visual y la auditiva es cada uno de los oídos y por otro la progresivo desde el nacimiento y por él imagen de un vehículo que aparece aprendemos qué sonido está lejos, cuál súbitamente en nuestro campo cerca; cuál se aleja y cuál se acerca. visual, se priorizará aleatoriamente la atención que le sirve al cerebro para Pero la atención implica la capacidad tomar decisiones provocando que no del ser humano para focalizar un entendamos adecuadamente lo que estímulo priorizándolo, vigilar y se nos dice por el celular, que a lo más mantener la atención por un tiempo ocasionará una pequeña discusión de prolongado, así como dirigir las pareja o que no comprendamos la conductas inhibiendo respuestas dinámica del tránsito frente a nuestros automáticas y detectando errores. ojos y ocasionemos un accidente. Como se comprende, la atención se Y finalmente para los más tozudos, da en varios circuitos cerebrales, los ¿les parecería bien manejar utilizando mismos que se hallan funcionalmente un dispositivo que le envíe imágenes integrados. remotas a uno de los ojos? Dr. Carlos Álvarez Peña NEUROCIRUJANO MAGÍSTER EN NEUROCIENCIAS UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR Teléfono: 992732402 cabezademango@gmail.com feCHa de reCepCión: 10 de febrero de 2009 feCHa de aCeptaCión: 4 de Marzo de 2009 científica 6 (1), 2009 81
  • tesis estimación del crematocrito de la leche materna J. M. URIBE GUZMÁN1 resUMen aumento de la concentración de grasas a partir de los 30 ml de leche objetivo: Establecer la concentración extraída. de contenido graso que se encuentra en la leche materna de madres con conclusiones: Se puede concluir productos pretérmino, y determinar la que la concentración de grasas está concentración de grasa dependiente relacionada con el peso del recién del volumen extraído. nacido, es decir, a menor peso del diseño: Estudio prospectivo, producto mayor concentración de observacional. grasa; esto es para que se transmita mayor contenido calórico y así pueda Participantes: Leche materna reco- ganar más peso. Así también, se lectada de madres de recién nacidos puede concluir que la variación de la pretérmino y a término, que se concentración de grasa no depende encuentren dando lactancia materna del tiempo de lactancia, sino del de forma exclusiva volumen extraído. Principales medidas a tomar: Al Palabras clave: lactancia materna, cre- estimar la concentración de contenido matocrito, recién nacidos pretérmino, graso, se determinará exactamente recién nacidos a término la transición a leche final, con lo que se ayudará a aquellos lactantes que aBstract lactan exclusivamente y que no ganan peso, demostrando así que podrán Estimate the concentration of fat crecer y desarrollarse de forma óptima, amount in breast milk sin necesidad de consumir cualquier Uribe Guzmán, JM; Urquizo Aréstegui, R otro alimento. objective: To establish the con- resultados: Se obtuvieron 52 centration of fat amount in breast milk muestras de madres con recién of the mothers with preterm newborns nacidos, 7 muestras fueron excluidas (<1000gr n=5; <1500 n=11; <2500 and establish the relation between n=29). En donde se observó mayor the volume of milk extract and the 1 Ministerio de salUd. concentration of fat in breast milk. direCCión regional de concentración de grasa relacionado salUd tUMbes. al menor peso de nacimiento. Así design: Prospective study. también, se obtuvo 43 muestras de leche materna de madres con RN Participants: Breast milk of the a término, en donde se observó un mothers who were under exclusive 82 científica 6 (1), 2009
  • Estimación del crematocrito de la leche materna breastfeeding for their preterm and term podría aplicar en aquellos casos en newborns at the ward of neonatology. los que el lactante demore en vaciar el seno de la madre; o en aquellos que Main outcome measures: By vacíen el seno de manera muy rápida. estimating the concentration of the Según la bibliografía consultada, se fat content; it would establish exactly sabe que existe una variación en la the transition towards the point of end concentración de lípidos, ya sea al milk, which would help those newborns final de una tomada, al final del día, si which exclusively breastfeed and do se sigue la alimentación a demanda o not gain weight. Indicating that they según horario. También está descrito can full grow and develop optimally según estudios que el contenido de without the need of consuming any nitrógeno de la leche en madres que other food. dan a luz prematuramente es mayor a aquellas que dan a término. results: The concentration of fat in breast milk of 52 mothers´ milk showed La importancia de este estudio es que an increase in those who birth preterm revela que existen lactantes que lactan newborns under 1000gr. In the same exclusivamente y que no ganan peso, way it was obtained 43 samples of sean recién nacidos pretérmino o recién breast milk from mothers with term nacidos a término. Con el uso de leche newborns, in which it could be observed materna, pueden desarrollarse y crecer an increase in the concentration of fats, adecuadamente. Demostrándose así from the 30ml of extracted milk. la no necesidad de que consuman cualquier otro alimento. Con respecto conclusions: It can be concluded then a este tema existen pocos estudios that the concentration of fats, it is to be nacionales en relación a la leche final. related with the weight of the newborn, therefore the lesser the product the La formación de bancos de leche greater the concentration of fats; materna, instaurada por la Organización this is for more caloric content to be Mundial de la Salud, quien la promueve transmitted hence gaining more weight. como un alimento insustituible, As a result we can bring to a close that constituye un extraordinario modelo, the variation of the concentration of viable, económico y seguro, que a su fats does not depend of the time of it vez es reconocida como una estrategia being obtained, but the amount of it. de bajo costo y elevado impacto social que debe ser difundida. Los bancos de Key words: breastmilk, creamatocrite, leche materna entregan leche materna preterm newborns, term newborns. segura para los neonatos, promueven la lactancia materna exclusiva hasta los introdUcciÓn seis meses, capacitan sobre consejería a los profesionales de salud (para La leche humana constituye un promoción de la lactancia natural y alimento ideal y específico para el consejería a las madres) y contribuyen primer periodo de vida del ser humano, a la reducción de la mortalidad infantil. y aunque en la actualidad el avance Para promocionar, apoyar y proteger la tecnológico ha permitido conocer lactancia materna, el banco se encarga cada vez mejor su composición, no ha de la extracción, conservación, podido ser reproducida totalmente. procesamiento y distribución de leche La leche materna es un fluido capaz de para los recién nacidos que no pueden proveer todos los nutrientes necesarios ser colocados al seno materno. Ofrece para el niño durante los 24 primeros asesoría a las madres primerizas, meses de vida. mujeres con problemas en la lactancia y cualquier persona que requiera La composición de la leche materna es información sobre alimentación infantil. dinámica, obedeciendo a mecanismos de regulación neuroendocrina. La concentración de los diversos HiPÓtesis componentes varía a lo largo de Hipótesis general la lactancia. Existen estudios que establecen que la variación en la H1: La leche materna de los concentración de grasas depende del pretérmino tiene mayor contenido tiempo de duración de la lactada. Esto calórico, en relación a la leche último es cuestionable, ya que no se materna de los a término. científica 6 (1), 2009 83
  • J. M. Uribe Guzmán H0: La leche materna de los pretérmino exclusiva, a la técnica de extracción y y a término son iguales en su contenido mantenimiento, facilitándola en todos calórico. los recién nacidos. H2: No hay diferencia entre tiempo y Esta situación va a conducir a que volumen de lactada. todos los profesionales de salud conozcan las bondades de la leche H0: Existe diferencia entre tiempo y materna para alimentación de recién volumen de lactada. nacidos con problemas. Hipótesis específicas Enseñar técnicas de extracción y almacenamiento de la leche materna. La leche materna en los pretérmino Indicado para aquellas madres que tiene un mayor contenido de grasa en salen a trabajar, estudiar y no pueden relación a la leche materna de los a dar de lactar. término. Se brindará herramientas, las cuales Cada 10 ml de leche materna extraída, servirán en los bancos de leche el nivel de grasa es mayor. materna. Estos, según la Organización Mundial de la Salud, se consideran El nivel de grasa depende del tiempo una estrategia de bajo costo y que dure la lactada. elevado impacto social que debe ser difundida. En estos centros se JUstificaciÓn brinda leche materna, que se proveerá de acuerdo a las características Hacer prevalecer a la leche materna en del recién nacido, como la edad recién nacidos pretérmino y a término gestacional (si se requiere calostro, que amamantan y que no ganan leche de transición o leche madura), peso, haciendo uso de leche materna necesidades calóricas (crematocrito), final como mecanismo para que se entre otros parámetros. Es así que bajo desarrollen y crezcan óptimamente, su campaña de promover, proteger y sin que sea necesario que reciban apoyar la lactancia materna a través de cualquier otro tipo de alimento. En el bancos de leche humana colaborará Perú no se cuenta con estudios en con la reducción de la morbilidad y la relación a leche final, siendo motivo mortalidad de los recién nacidos. para realizar y obtener conclusiones sobre la base de ellos. Materiales Y MÉtodos La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 6 meses de Tipo de estudio lactancia materna exclusiva y seguir Este es un estudio de tipo observacional hasta los 2 años de edad. Según los de corte prospectivo. estudios en Ecuador de la Encuesta Demográfica Materno-Infantil 2006 Población de estudio (ENDEMAIN), mostró que solo el 26.4% de madres inicia la lactancia materna en Los sujetos de estudio fueron las la primera hora después del parto y el muestras de leche extraídas de 48.7% de mujeres alimenta a sus hijos puérperas que se encontraban dando con lactancia exclusiva hasta el tercer de lactar de manera exclusiva, en el mes, situación preocupante frente a la servicio de Alojamiento Conjunto y recomendación dada por la OMS. En Madre Acompañante, y Consultorio el Perú, la Encuesta Demográfica y Externo de Neonatología del Hospital de Salud Familiar - ENDES (Continua) Nacional Docente Madre Niño “San 2004, mostró que el 76.3% de madres Bartolomé”, realizado entre Diciembre mantiene lactancia materna exclusiva del 2008 y Febrero 2009. al cabo de dos años; no muestran Criterios de inclusión cifras relacionadas al porcentaje de lactancia materna en la primera hora Leche de madres puérperas: después del parto. Primer grupo: Favorecer que, en las instituciones de salud, el personal deba ser capacitado a) que cursen en su duodécimo día en relación a la lactancia materna postparto en adelante, 84 científica 6 (1), 2009
  • Estimación del crematocrito de la leche materna b) que se encuentren dando de lactar a Las muestras de las madres del sus hijos de manera exclusiva y segundo grupo fueron tomadas en 4 momentos. Una primera muestra c) cuyos productos estén sanos, al extraer 10 ml de leche materna, la catalogados como pretérmino. segunda muestra al extraer 10 ml, y la tercera y cuarta sucesivamente. Fueron segundo grupo: recolectadas en frascos de plástico de boca ancha, estériles, con tapón de a) que cursen en su duodécimo día rosca, conservándose en la heladera a postparto en adelante, 4°C, por un lapso de tiempo no mayor b) que se encuentre dando de lactar a a 10 horas. sus hijos de manera exclusiva y Se brindó capacitación para la c) cuyos productos estén sanos, extracción manual, según técnica catalogados como a término. de Marmet. Esta consistió en los siguientes pasos: lavarse las manos previamente a la manipulación de los Criterios de exclusión senos, luego preparar el pecho para a) contraindicación para la lactancia facilitar la extracción, estimulando humana; HIV, HTVL-1, la bajada de leche. Para ello se deben seguir tres pasos: masajear, b) gemelares, frotar y sacudir. El masaje se realiza c) malformaciones congénitas, y oprimiendo firmemente el pecho hacia la caja torácica (costillas), usando un d) no consentimiento informado. movimiento circular con los dedos en un mismo punto, sin deslizar los Instrumentos de recolección de dedos sobre la piel. Después de unos datos segundos se va cambiando hacia otra zona del seno. Luego se debe frotar el Se elaboró la ficha de recolección de pecho cuidadosamente desde la parte datos a las madres que cumplieron superior hacia el pezón, de modo que los criterios de inclusión. Estas fichas produzca un cosquilleo. Continuar con fueron introducidas a una base de este movimiento alrededor de la zona, datos, creada en la plataforma de desde la parte de fuera del pecho hacia Microsoft Office Excel 2007 en OS el pezón. Finalmente, sacudir ambos Vista de Windows. pechos suavemente inclinándose hacia delante. Los datos para la inclusión o exclusión fueron tomados de las historias clínicas Seguidamente, se inicia la extracción. perinatales SIP 2000 y de las historias Se coloca el pulgar y los dedos índice y clínicas maternas. medio formando una letra “C” a unos 3 ó 4 cm por detrás del pezón, los cuales La balanza usada para determinar el no tienen que coincidir forzosamente peso de los recién nacidos fue de la con el final de la aureola. Se deberá marca UWE modelo IN – 22 digital con evitar que el pecho descanse sobre un margen de error ± 10 gr, siendo este la mano como si esta fuera una taza. consignado en las historias clínicas Empujar los dedos hacia atrás (hacia las perinatales. costillas), sin separarlos. Para pechos grandes o caídos, se recomendará levantarlos antes de empujar. MÉtodo Se hará rodar los dedos y el pulgar Las muestras de leche se recolectaron hacia el pezón, del modo en que se mediante extracción manual de la imprimen en un papel las huellas madre en el primer grupo a los 3 digitales, pero sin que se deslicen. minutos de comenzar la succión del Se extraerá la leche de cada pecho lactante, obteniéndose volúmenes de hasta que el flujo de leche se haga más 5 a 7 ml. Se recolectaron en frascos de lento. Se repetirá todo el proceso de plástico de boca ancha, estériles, con exprimir y provocar el reflejo de bajada tapón de rosca, conservándose en la una o dos veces más. El flujo de leche heladera a 4°C, por un lapso de tiempo generalmente se hará más lento la no mayor a 10 horas. segunda y tercera vez, a medida que científica 6 (1), 2009 85
  • J. M. Uribe Guzmán los reservorios se vayan drenando. Definición de términos Se repetirá rítmicamente para vaciarlos. Se indicará que se rote la Lactancia materna exclusiva: es posición de los dedos para vaciar aquella en la que el niño se alimenta, otras partes del pecho. de modo exclusivo, directamente de la madre. (Organización Mundial de la En ambos grupos los frascos fueron Salud) identificados con el número de ficha de cada madre, no se consignó en ningún Lactancia materna casi exclusiva: es frasco datos de la madre y/o lactante. aquella en la que el lactante recibe vitaminas, agua, zumo no más de una o El crematocrito se efectuó en tubos dos veces al día y no más de una o dos capilares de 75 mm de longitud por degluciones. (Organización Mundial de 1,5 mm de diámetro (los utilizados la Salud) para la técnica de microhematocrito), que contienen aproximadamente Lactancia materna parcial elevada: la 60 μ1 (microlitros), obstruyéndose cual consta en más del 80% de las uno de los extremos con plastilina, tomas de alimentación. (Organización centrifugándose a 3000 g durante Mundial de la Salud) 3 minutos (Hettich Universal 32R Lactancia materna parcial inter- Benchtop Centrifuge). Se leyó el media: la cual consta del 20 a 79% sobrenadante con una escala de de las tomas. (Organización Mundial microhematocrito (esta medida se de la Salud) puede realizar también con cualquier regla graduada), obteniéndose así el Lactancia materna parcial baja: aquella porcentaje de crema, crematocrito: que es menor al 20% de las tomas. (Organización Mundial de la Salud) Crematocrito = a / (a + b) x 100 Lactancia materna restringida: en la cual hay episodios de lactancia Las determinaciones se hicieron por materna con una contribución calórica duplicado. insignificante. (Organización Mundial La capacitación, las tomas de las de la Salud) muestras y procesamiento fueron rea- Pretérmino: recién nacido, antes lizados enteramente por el investigador. de las 37 semanas de gestación. (Organización Mundial de la Salud) variaBles A término: recién nacido, después Recién nacido pretérmino: aquel de las 37 semanas de gestación. nacido antes de las 37 semanas de (Organización Mundial de la Salud) gestación (según Ballard). Crematocrito: es la técnica Recién nacido a término: aquel nacido analítica para la determinación del después de las 37 semanas de porcentaje de crema que permite gestación (según Capurro). el cálculo del porcentaje de grasa y del contenido energético de la Lactancia materna exclusiva: aquella leche humana extraída. La crema que es dada durante las 24 horas del es la porción superficial obtenida día, desde el día de nacimiento. a partir de la centrifugación de Bajo peso al nacer: aquel neonato la leche. Está constituida por la menor de 2500 g. grasa empaquetada, envuelta por una membrana fosfolipídica. Muy bajo peso al nacer: aquel neonato Son glóbulos muy pequeños, menor de 1500 g. regularmente distribuidos por la Extremadamente bajo peso al nacer: leche. En la membrana de esos aquel neonato menor de 1000 g. glóbulos pueden ser encontradas las lipasas y otras enzimas, además de diversos cofactores (Red de Bancos Condiciones de Leche - Brasil). Se deberá contar con el consentimiento Aspectos éticos informado, historia clínica perinatal (SIP 2000). Contar con la debida Se reservará los datos del paciente, este autorización del director del hospital y será identificado solo por su número del servicio. de historia clínica y codificación en 86 científica 6 (1), 2009
  • Estimación del crematocrito de la leche materna cada ficha de investigación, que será resUltados ingresada a la base de datos. Se obtuvieron 52 muestras de No se tomarán imágenes fotográficas, madres con recién nacidos (<1000gr videos, ni mucho menos audio. n= 5;<1500 n=11; <2500 n=29). Se excluyeron 7 muestras por pérdida operacionalización de variables de la muestra durante el traslado de los frascos dentro del cooler. Los Variable: Diagnóstico de recién resultados obtenidos demostraron un nacido pretérmino mayor contenido de grasa, expuesto en porcentaje, en aquellas madres definición conceptual: Aquel nacido con recién nacidos menores de 1000 antes de las 37 semanas de gestación g, sobre quienes tienen recién nacidos según el examen físico (según Ballard). de mayor peso. Se observó también definición operacional: Diagnóstico que aquellos con peso menor a los consignado en historia clínica perinatal. 1000 g no muestran una diferencia estrepitosa con los nacidos con peso tipo: Cualitativa. menor a los 1500 g, sino que los valores porcentuales fueron cercanos. escala: Nominal. En aquellos recién nacidos con peso indicador: Presencia o ausencia. menor a los 2500 g, el crematocrito obtenido tuvo una diferencia promedio instrumento: Historia clínica perinatal de 12 -22%. (Figura 1) y ficha de recolección de datos. En el segundo grupo se obtuvieron 43 muestras de leche materna en cuatro Variable: Lactancia materna momentos, tal cual fue descrito en exclusiva el método del estudio, en quienes cumplieron los criterios de inclusión definición conceptual: Aquella en y exclusión; los resultados obtenidos la que el niño se alimenta de manera mostraron que el crematocrito directa y exclusiva, y en la que el promedio a los 10 ml fue de 3%, en lactante no recibe ninguna otra forma los segundos 10 ml se repite el mismo de alimento líquido o sólido. porcentaje. Luego de los terceros 10 definición operacional: Diagnóstico ml, es decir a los 30 ml, el crematocrito consignado en historia clínica perinatal. asciende hasta un promedio de 11%. Este crematocrito se mantiene tipo: Cualitativa. o presenta una leve tendencia a disminuir. (Figura 2) escala: Nominal. indicador: Presencia o ausencia. discUsiÓn instrumento: Historia clínica perinatal La leche humana, único alimento y ficha de recolección de datos. necesario para el niño en los primeros meses de vida, necesita ser Variable: Diagnóstico de recién monitorizado en su composición, tanto en poblaciones como individualmente, nacido a término y es quizás el que tenga menor cantidad definición conceptual: Aquel nacido de estudios científicos en nuestro país. después de las 37 semanas de gestación Esto se debe posiblemente a dos según el examen físico (según Capurro). motivos: uno, al orden técnico, debido a los pocos conocimientos sobre su definición operacional: Diagnóstico manejo y conservación por parte de consignado en historia clínica perinatal. la gran mayoría de investigadores; y dos, debido a la poca difusión de los tipo: Cualitativa. beneficios de esta sobre cualquier escala: Nominal. otra leche de tipo artificial, claramente bajo la presión de los laboratorios indicador: Presencia o ausencia. farmacéuticos. instrumento: Historia clínica perinatal En nuestro medio no se obtienen y ficha de recolección de datos. datos recientes que incluyan infor- científica 6 (1), 2009 87
  • J. M. Uribe Guzmán figUra 1. se evidenCia en el sigUiente gráfiCo la división de los grUpos según el peso al naCer. se observa Una Mayor ConCentraCión de CreMatoCrito en la leCHe Materna en aqUellos reCién naCidos qUe presentaron Un peso Menor a 1000 g al MoMento de naCer, siendo este Un MeCanisMo para qUe así pUedan ganar peso de Manera Más rápida. figUra 2. se MUestra la variaCión del CreMatoCrito (ConCentraCión de CreMa) al ser toMado en diferentes etapas de Una laCtanCia según el volUMen extraído.se pUede estableCer qUe despUés de los 30 Ml de leCHe Materna extraída se dUpliCa el CreMatoCrito. este estUdio difiere de otros, los CUales basan el MoMento de la toMa de MUestra según el tieMpo. 88 científica 6 (1), 2009
  • Estimación del crematocrito de la leche materna mación sobre la concentración de conclUsiones crematocrito en pretérminos y su variación de la concentración en la Durante la lactada, la concentración leche durante la lactada. de grasas aumenta progresivamente, presentando el valor promedio a Se planteó en estudios previos que la extracción de los 30 ml de leche no existía variación significativa de de empezada la misma; en este la concentración de grasa en base al momento se extraen 50% a 56 % del tiempo; en nuestro estudio esto se volumen total. plantea de manera diferente, ya que no utilizamos la variable del tiempo sino la Esto hará que no se tome en cuenta el variable del volumen. tiempo de la lactada para determinar la leche final, sino el volumen que extrae Datos de otros estudios aseguran el recién nacido. que con la concentración de grasas a través del método de crematocrito se Existe un mayor crematocrito en puede estimar el contenido calórico aquellas madres con recién nacidos de la leche, siendo este un medio para pretérmino frente a los a término, y con cuantificar de manera más exacta los un aumento presente entre aquellas con bebés con menor peso frente aquellos niveles de ingreso calórico en los recién con mayor peso, pero teniendo así un nacidos. Por ello el motivo del estudio déficit de peso, ya descrito. De esta para determinar cuál es el momento manera, el metabolismo satisface las óptimo para obtener la leche con necesidades del recién nacido para mejores condiciones y características ganar peso. para el recién nacido. Obtenidos estos datos se podrá saber Los resultados obtenidos confirman en quiénes y en qué momento se que, en primer lugar, aquellos recién podrá obtener una leche con mejores nacidos pretérmino obtienen una características, la cual podrá brindar mayor concentración de grasa de mayor contenido de grasas y por ende la leche de sus madres, siendo mayor contenido calórico. este un mecanismo para que así puedan ganar peso de manera Con esta leche se podrá hacer que aquellos recién nacidos que lacten más rápida. Al compararse la leche materna de forma exclusiva y leche de madres de recién nacidos que no ganen peso, debido a que pretérmino, dividiéndoseles en por motivos varios solo toma leche aquellos con bajo peso, muy bajo de inicio, podrán ganar peso, crecer peso y extremadamente bajo peso; y desarrollarse adecuadamente, sin se observa que mientras menor necesidad de consumir cualquier otro peso tuvo el bebé al momento del tipo de alimento. nacimiento, las concentraciones de grasa son mayores frente a los dos recoMendaciones otros grupos. Las recomendaciones que se pueden Sobre la base de los resultados del ofrecer al término de este estudio son grupo de la leche de las madres de los que el mejor momento para obtener una a término, se observa un incremento leche con mejores concentraciones de la concentración de grasas a de grasa, la cual se relaciona con el partir de la extracción de los 30 ml, contenido calórico, no va a depender manteniéndose luego con una leve del tiempo de la lactada sino del tendencia a disminuir sin llegar a los volumen extraído. valores del inicio de la lactada. A su vez, se sugiere un estudio que Esto último se debe a que los pueda determinar las concentraciones niños a término tienen diferente de los demás componentes en la leche manera de lactar. Unos lactan con materna, para así poder establecer si mayor avidez mientras que otros estos varían de la misma forma. lactan de manera entrecortada, no Asimismo, capacitar a todo el personal siendo estandarizada la forma del relacionado al tema de lactancia vaciamiento de los senos. Esto se materna en cuanto a técnicas de debe simplemente a una mala técnica extracción, almacenamiento y técnicas de lactancia materna. de lactancia materna. científica 6 (1), 2009 89
  • J. M. Uribe Guzmán referencias BiBlioGrÁficas 1. LAWRENCE R. Biochemistry of human milk. In Breast feeding: A Guide for the Medical Profession, ed.3. St Louis, CV Mosby, 2007. 2. TAEUSCH, H. William, Mary Ellen AVERY. Pocket Companion to Avery’s Diseases. of the Newborn. 7e. Harcourt Saunders. 3. NAZER H., Julio, Rodrigo RAMÍREZ, E. Neonatología. Editorial Universitaria 2003. 4. AGUILAR CORDERO, María José, José Luis ÁLVAREZ GÓMEZ. Lactancia materna. Elsevier España, 2005. 5. BEHRMAN Richard E., Robert M KLIEGMAN, Hal B. JENSON. Nelson Textbook of Pediatrics. 17e. Elsevier Saunders. 6. ARMITAGE Edward N., G. BERRY. Statistical Methods in Medical Research, 3e. Blackwell Science Publishers. 7. NORMAN Geoffrey R., John E. DE BURGH NORMAN, David L. STREINER. Biostatics: The Bare Essentials. Elsevier España, 1996. 8. BUTTE Nancy F., Cutberto GARZA, Longitudinal changes in milk composition of mothers delivering preterm and term infants. Early Human Development. 9 (1984) 153- 162. Elsevier. 9. TORREBLANCA VILLENA Leishatt, Ricardo MONRROY PRADO. Modificación por refrigeración en el contenido calórico de la leche humana. Paediatrica 7(1) 2005. 10. MAYANS Eduardo, Miguel MARTELL. Control de calidad de la leche materna. Rev. Soc. Bol. Ped. 1998; 37 (Suplemento 1: s50 – S57). 11. MAYANS Eduardo, Miguel MARTELL. Estimación del valor calórico de la leche materna mediante la técnica del crematocrito. Rev. Med Uruguay 1’994; 1 O: 160-1 64. 12. CAICEDO BORRAS, Rocío. Promover, proteger y apoyar la lactancia materna a través de Bancos de Leche Humana. Rev. Ecuat Pediat (Quito) 2006, 7(2). 13. LÓPEZ LUQUE P., B. ARÉVALO SENDARRUBIAS. La lactancia natural o materna: conceptos básicos y trascendencia actual. Revisión Medicina General, Centro de Salud de Villarta de San Juan, Ciudad Real. 14. FREITAS BRAGA Danielle, Márcia María TAVARES MACHADO, María Lucía MAGALHÃES BOSI. Achieving exclusive breastfeeding of premature babies: the perceptions and experience of women from public health services. Rev. Nutr., Campinas, 21(3):293-302, maio/jun., 2008. 15. WANG Christine D., BS; Patrícia S. CHU, BS. Creamatocrit and the Nutrient Composition of Human Milk. J Perinatol 1999; 19: 343-346. 16. FRANCO DEL RIO Guillermo, MD; Maura Sesin. Conceptos Actuales en Lactancia Materna. Liga de la Leche Materna de México. 17. Lucas, A, JAH GIBBS, RLJ LYSTER, JD BAUM. Creamatocrit: simple clinical technique for estimating fat concentration and energy value of human milk. British Medical Journal, 1978, 1, 1018-1020. 90 científica 6 (1), 2009
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  • David Amiel Peña sala caBieses Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer DAVID AMIEL PEñA1 resUMen aBstract La quimioprevención involucra el uso Chemoprevention involves the use of de sustancias naturales o sintéticas natural or synthetic substances to reduce para reducir el riesgo de desarrollar the risk of developing cancer. Strategies cáncer. Una de las estrategias utilizadas for protecting cells from initiation para la protección celular de eventos events include decreasing metabolic iniciadores incluye la disminución de la enzymes responsable for generating actividad de enzimas generadoras de reactive species (phase I enzymes) while radicales libres (enzimas de fase I), y el increasing phase II enzymes that can incremento de la actividad de enzimas deactivate reactive oxidative species. involucradas en la detoxificación de The main mechanism for determining agentes potencialmente dañinos, como phase II enzymes activity is quinone radicales libres (enzimas de fase II). El reductase induction. In a work performed mecanismo patrón para determinar by the research group of the University la actividad de las enzimas de fase II of Illinois, the chemopreventive activity es la inducción de la enzima quinona of the Peruvian species Sida acuta reductasa. En el trabajo efectuado por el Burm (“Pichana nigra”) was evaluated, grupo de investigación de la Universidad being 11-methoxy-quindoline the de Illinois, que determinó la actividad compound that showed a remarkable quimioprotectora de la especie peruana quinine reductase induction, as well Sida acuta Burm (“Pichana negra”), se as the highest chemopreventive logró aislar el compuesto 11-metoxi- effect in a mouse mammary organ quindolina que mostró una marcada culture model e xposed to carcinogen actividad quinona reductasa, así como 7,12-Dimethylbenz[a]anthracene. Finally, el más alto efecto quimioprotector en future directions in research and el ensayo de exposición de células discovery of novel chemopreventive mamarias frente al agente carcino- agents derived from popular and edible génico 7,12-Dimethybenz[a]antraceno. plants were reviewed. Finalmente se revisó las perspectivas futuras en la investigación de no- Key words: chemoprevention, quinone vedosos agentes quimioprotectores reductase, Sida acuta Brum, phase II 1 Universidad CientífiCa derivados de plantas de uso popular y enzymes del sUr. Carrera de comestibles. psiCología. introdUcciÓn Palabras clave: quimioprevención, quinona reductasa, Sida acuta Brum, El cáncer es una de las mayores causas enzimas de fase II de muerte en hombres y mujeres, 92 científica 6 (1), 2009
  • Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer ocasionando más de 6 millones de el desarrollo de los posteriores trabajos muertes al año en todo el mundo. La de investigación sobre este tema, y con carcinogénesis es un proceso complejo ello se ha logrado consolidar la base y lento, que consta de varias etapas; científica del conocimiento actual, que sin embargo, puede ser iniciado por se discutirá en una sección posterior un único evento, en el que una célula de esta revisión. es dañada por un agente endógeno o exógeno. Inducción de la enzima quinona En ese sentido, surgieron diversas reductasa en la quimioprevención corrientes de estudio orientadas en un del cáncer inicio al tratamiento, pero luego se vio Una de las estrategias utilizadas para la la necesidad de desarrollar estrategias protección celular de eventos iniciadores relacionadas a la prevención de de la carcinogénesis, consiste en la esta enfermedad. Desde épocas tan disminución de la actividad metabólica tempranas como 1945 se ha observado de las enzimas responsables de la la posibilidad de reducir la incidencia generación de especies reactivas de cáncer siguiendo un adecuado (enzimas de fase I) en paralelo con el régimen nutricional (1). Es sin embargo incremento de la actividad de las enzimas en el año 1976 que surge el término de fase II, que desactivan radicales libres “quimioprevención”, que se define y moléculas electrofílicas que interfieren como el uso de sustancias de origen en los procesos celulares normales. La natural o sintético, ya sean aisladas o reducción de quinonas electrofílicas combinadas, para bloquear, revertir o mediante la quinona reductasa (QR) retardar el proceso de carcinogénesis. es una importante via metabólica Esta definición excluye aquellas de detoxificación, ya que permite estrategias diseñadas para disminuir convertir quinonas en hidroquinonas y la incidencia de cáncer, reduciendo con ello reduce el ciclamiento oxidativo o eliminando la exposición a agentes (5). Se ha demostrado que la elevación físicos o químicos tales como el de la actividad de la quinona reductasa, tabaco, la radiación UV, el asbesto y tanto en sistemas in vitro como in vivo, otros (2). está correlacionada con la inducción Para el año 1991, ya se han reportado de otras enzimas protectoras de fase varias sustancias químicas con II, y en consecuencia, constituye un actividad quimioprotectora, tales como biomarcador razonable para medir la vitamina C, que inhibe la formación un efecto quimioprotector potencial de nitrosaminas, los isotiocianatos, en agentes químicos sometidos a presentes en las plantas crucíferas y que ensayo (6). inhiben la activación de carcinógenos, y los retinoides y terpenos, que inhiben Determinación de la actividad las etapas finales del proceso de quimioprotectora de una planta: carcinogénesis (3). estudio modelo Sin embargo, fue en el año 1997 Con esta base teórica, se pudo que el estudio de las plantas como efectuar el estudio de diversas plantas coadyuvantes en la quimioprevención medicinales con la finalidad de recibió atención a nivel internacional, determinar su efecto quimioprotector. gracias al trabajo de John Uno de estos estudios fue desarrollado Pezzuto, investigador principal del por el grupo de investigación de la Departamento de Química Medicinal Universidad de Illinois, Chicago, del y Farmacognosia de la Universidad que fue miembro nuestro destacado de Illinois, Chicago, quien, junto a su compatriota, el Dr. Fernando Cabieses, equipo de trabajo, descubrió que el que investigó el efecto quimioprotector resveratrol, producto natural derivado de la especie Sida acuta Burm (“pichana de las uvas, inhibía el desarrollo de negra”). La planta fue recolectada en la lesiones preneoplásicas en glándulas provincia de Coronel Portillo, Perú. Se mamarias de ratón, tratadas con preparó un extracto soluble en acetato un agente carcinogénico, así como de etilo de toda la planta, luego por la tumorigénesis en un modelo de purificación a base de cromatografía cáncer de piel en ratón (4). Este y otros en capa fina a escala preparativa trabajos previos sirvieron de base para se obtuvieron 15 fracciones, de las científica 6 (1), 2009 93
  • David Amiel Peña que 7 mostraron actividad QR. Estas fracciones fueron luego purificadas mediante una columna de Sephadex LH 20, para obtener 10 compuestos activos de estructura previamente conocida. De ellos, los alcaloides Cryptolepinone (compuesto 1), 11-methoxyquindoline (compuesto 2) y N-trans-feruloyltyramine (compuesto 3), así como el compuesto sintético 5,10-Dimethylquindolin-11-one (compuesto 1a) mostraron actividad de inducción sobre la quinona reductasa sobre células Hepa1c1c7. Finalmente, de los 10 compuestos, se seleccionó 6 (1-5 y 1a) para evaluar el potencial de inhibición de lesiones preneoplásicas inducidas por el compuesto 7,12-Dimethybenz[a]antraceno (DMBA) sobre glándula mamaria de ratón en cultivo de órganos. Los compuestos con actividad biológica en este modelo son considerados buenos candidatos para efectuar estudios de quimioprevención del cáncer a largo plazo. En el estudio efectuado, el compuesto 2 fue considerado el de mayor actividad quimioprotectora (83.3% de inhibición a 10 μg/ml), por lo que el grupo de investigación concluyó que este compuesto era de gran interés para una evaluación adicional como agente quimiopreventivo del cáncer (7). Perspectivas La inducción de enzimas de detoxificación de fase II, tal como la QR, es una estrategia útil en la quimioprevención del cáncer. Se ha encontrado que muchas plantas comestibles contienen agentes con capacidad de quimioprevención contra el cáncer debido a su potencial de inducción de enzimas de fase II (8) (9) (10). Adicionalmente, se ha logrado determinar la acción de agentes quimioprotectores sobre otros mecanismos involucrados en la carcinogénesis, tales como la modulación del factor nuclear kappaB (NF-κB), la ciclooxigenasa 2 (COX-2), la proteína activadora 1 (AP-1) y protein kinasas activadas por mitógenos (MAPKs), entre otros (11). En consecuencia, la administración de agentes quimiopreventivos mediante la dieta podría ser vista como una estrategia conveniente y efectiva en la prevención del cáncer. 94 científica 6 (1), 2009
  • Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer referencias BiBlioGrÁficas 1. VAN POTTER, R. “The Role of Nutrition in Cancer Prevention”. Science 1945, Vol. 101, 2614 : 105-109. 2. BERTRAM, J., KOLONEL, L. & MEYSKENS, F. “Rationale and Strategies for Chemoprevention of Cancer in Humans”. Cancer Research 1987, 47 : 3012-3031. 3. WEINSTEIN, B. “Cancer Prevention: Recent Progress and Future Opportunities” Cancer Research (Supplement) 1991, 51, 5080s-5085s. 4. PEZZUTO, J. et al. “Cancer Chemopreventive Activity of resveratrol, a Natural Product Derived from Grapes”. Science 1997, 5297 : 218-220. 5. CUENDET, M., OTEHAM, C., MOON, R & PEZZUTO, J. “Quinone Reductase Induction as a Biomarker for Cancer Chemoprevention”. Journal of Natural products 2006. 69(3): 460-463. 6. PEZZUTO, J. Recent Advances in Phytochemistry, Phytochemistry of Medicinal Plants. Arnason, J., Mata, R., Romeo, J., editors. 29 Plenum Press; New York: 1995 p. 19-44. 7. JANG, D., KANG, Y., SU, B., HAWTHORNE, M., SCHUNKE, J., GRAHAM, J., CABIESES, F., FONG, H., MEHTA, R., PEZZUTO, J & KINGHOM, D. “Compounds Obtaines from Sida acuta with the Potential to Induce Quinone reductase and to Inhibit 7,12-Dimethylbenz[a] anthracene-Induced Preneoplastic Lesions in a Mouse Mammary Organ Culture Model”. Archives of Pharmacal Research 2003, 26(8) : 585-590. 8. HE, S., SUN, C. & PAN, Y. “Red Wine Polyphenols for Cancer Prevention”. International Journal of Molecular Sciences 2008. 9 : 842-853. 9. MUNDAY, R., MHAWECH-FAUCEGLIA P., MUNDAY, C., PAONESSA, J., TANG, L., MUNDAY, J., LISTER, C., WILSON, P., FAHERY, J., DAVIS, W. & ZHANG, Y. “Inhibition of Urinary Bladder Carcinogenesis by Broccoli Sprouts”. Cancer research 2008; 68(5) : 1593-1600. 10. GUPTA, S., HASTAK, K., AHMAD, N., LEWIN, J. & MUKHTAR, H. “Inhibition of Prostate carcinogenesis in TRAMP Mice by Oral Infusion of Green tea Polyphenols”. Proceedings of the National Academy of Sciences 2001; 98(18) : 10350-10355. 11. KWON, K., BARVE, A., YU, S., HUANG, M. & KONG, A. “Cancer Chemoprevention by Phytochemicals: Potential Molecular targets, Biomarkers and Animal Models” Acta Pharmacologica Sinica 2007; 28(9) : 1409-1421. david aMiel peña Correo eleCtróniCo: daMielp@HotMail.CoM científica 6 (1), 2009 95
  • notas noticias visita de PreMio noBel Mario caPeccHi El Premio Nobel de Medicina y conocer el avance y desarrollo de Fisiología 2007, Mario Capecchi, visitó estas investigaciones y analizar sus el Perú desde el martes 10 de febrero implicancias éticas y legales en el Perú. del 2009 participando en el Seminario Internacional “Investigación en Células Capecchi fue merecedor del Premio Madre: avances, controversias y Nobel gracias a sus investigaciones perspectivas”. sobre las células madre, y en especial a la creación y desarrollo de lo que El evento reunió a más de mil se conoce como el ratón Knockout, quinientos participantes y ofreció cuyos resultados prometen nuevos cuatro conferencias magistrales. tratamientos y posibles curas para muchas enfermedades, incluyendo El seminario, que reunió a los Parkinson, diabetes, cardiopatías, más destacados investigadores escoliosis múltiple, quemaduras y y profesionales de la salud, fue lesiones en la médula. inaugurado por el Dr. Julio Castro Gómez, decano nacional del Colegio Aprovechando su presencia en el Perú, Médico del Perú, tuvo lugar en el la Universidad Nacional Mayor de San Centro de Convenciones ‘Daniel Marcos distinguió al ilustre visitante Alcides Carrión’ del Colegio Médico con el título de Doctor Honoris Causa. y permitió al Premio Nobel compartir Del mismo modo, el Ministerio de conocimientos sobre células madre Salud, el Consejo Nacional de Salud, la y sus investigaciones e intercambiar Municipalidad de Miraflores, el Colegio información sobre las principales Médico del Perú y otras instituciones le investigaciones en células madre, otorgaron reconocimientos. Universidad científica del sUr invierte Por la edUcaciÓn de PriMer nivel La Universidad Científica del Sur de su actual campus en Villa y la (UCSUR) y el Fondo Latam Perú (FLP), adquisición de equipos de enseñanza administrado por ACCESS SEAF, se de alta tecnología. La alianza tiene han asociado con el firme propósito como principal objetivo proveer de los de financiar un importante plan de recursos necesarios a la Universidad inversión en el rubro de la educación para desarrollar una oferta educativa universitaria, que contempla la de primer nivel, mediante una inversión construcción de un nuevo campus en que superará los US$ 18 millones en el distrito de San Borja, la ampliación los próximos años.
  • Noticias El Ing. José Dextre, Presidente- Además se desarrollará el primer Centro Fundador de la UCSUR, apuntó que esta de Medicina Integral Universitario, asociación beneficiará al desarrollo de la el mismo que brindará Diagnóstico educación nacional y particularmente Médico, Clínica Odontológica, a los cerca de 2,000 estudiantes de Consultorios de Nutrición y Psicología nuestra casa de estudios. “La UCSUR con los mayores niveles de calidad. innova nuevamente la educación Finalmente, un significativo porcentaje nacional al captar fondos de carácter de los fondos de inversión serán estratégico, que le permiten mantener destinados a fortalecer las áreas su original propuesta educativa y actividades relacionadas a la científico-humanista, caracterizada por investigación científica. la personalización de la enseñanza, la exigencia académica, la aproximación El Presidente de UCSUR enfatizó: temprana a la profesión y la formación “Esta alianza refuerza una nueva de líderes que piensen con el cerebro manera de gestionar la educación. y actúen con el corazón como nos Somos parte de la transformación enseñó el Dr. Fernando Cabieses, en la educación universitaria Rector fundador de la universidad, peruana. Somos una universidad recientemente fallecido…”. privada nacional, comprometida con el desarrollo del Perú, moderna, Esta millonaria inversión permitirá a la eficiente y efectiva. La primera UCSUR construir un nuevo campus, que recibe un Fondo de Inversión sobre un terreno de 3,000 m2 en el multinacional, y se logró mostrando distrito de San Borja, que albergará a la una gestión académica y económica Escuela de Postgrado, al Centro Cultural apropiada para cumplir los exigentes y además será sede de la carrera de requisitos y ser elegidos para esta Artes Escénicas y Literatura, que contará importante inversión que beneficiará con un teatro con capacidad para 400 a los alumnos y a la educación espectadores y una galería de arte. peruana”. acUerdo de cooPeraciÓn entre la UcsUr Y la Universidad Paris 13 Nuestra Universidad acaba de Publicaciones conjuntas, asesoría firmar un importante Acuerdo de de tesis, experiencias pedagógicas Cooperación Académica y Cultural con y proyectos comunes. Además el la Universidad Paris 13 de Francia. desarrollo de un doctorado conjunto Las dos universidades establecieron y el otorgamiento del grado de Doctor este beneficioso acuerdo de de manera conjunta o simultánea. Con reciprocidad, de relaciones de ello la UCSUR continúa planteando cooperación y de coordinación de intercambios en materia de enseñanza una rigurosa formación académica y de investigación. Cimentando con internacional en el posgrado. Esta ello la antigua tradición de colaboración alianza con una universidad francesa entre la cultura francesa y la peruana. de vanguardia como es Paris 13 hace El acuerdo implica el intercambio más sólidos los principios de equidad de estudiantes, de docentes e y oportunidad educativa que definen investigadores. nuestra universidad. UcsUr Y sernanP Unen fUerzas Por la conservaciÓn de Pantanos de villa Ratificando su filosofía de mitigar del Sur firmó un convenio con los efectos del calentamiento global el Servicio Nacional de Áreas causado por la contaminación Naturales Protegidas por el Estado ambiental, la Universidad Científica (SERNANP). científica 6 (1), 2009 97
  • Rodrigo Salazar Agustín Iza Stoll (Rector de la de sus zonas de amortiguamiento, UCSUR) y Luis Alfaro Lozano especialmente en el Refugio de (Superintendente del SERNANP) Vida Silvestre Pantanos de Villa. sellaron esta unión de esfuerzos para Gracias a esta unión ambiental, desarrollar capacidades y acciones ambas instituciones pondrán en destinadas a la conservación de los marcha proyectos autofinanciados Humedales del Sistema Nacional que coadyuven a la protección de los de Áreas Protegidas por el Estado Pantanos de Villa y otros humedales del (SINANPE) y el desarrollo sostenible SINANPE. UcsUr Y estaBleciMiento francÉs ProMoverÁn esPecializaciÓn en Bancos de sanGre Con la finalidad de ejecutar un Banco de Sangre, otorgado por la programa formativo integral para el Universidad Científica del Sur; así como personal de los Bancos de Sangre cursos y actividades conexas, tales en el Perú, la Universidad Científica como seminarios específicos dirigidos del Sur (UCSUR) y el Establecimiento a personal profesional, técnico o no Francés de la Sangre (EFS), profesional, según sea el caso. firmaron un importante convenio de cooperación que cuenta con el Esta iniciativa es el cumplimiento respaldo de la Embajada de Francia de un acuerdo del Seminario-Taller y del Ministerio de Salud. realizado en diciembre del 2008 por el Programa Nacional de Hemoterapia Este programa formativo incluirá y Bancos de Sangre del Ministerio una Maestría en Bancos de Sangre, de Salud, la Universidad Científica que tendrá el valor agregado de del Sur, la Embajada de Francia en contar con una doble titulación: Un el Perú, y la Sociedad Peruana de Diploma Internacional, otorgado por el Hemoterapia y Banco de Sangre, con Establecimiento Francés de la Sangre el apoyo técnico del Establecimiento y el grado académico de Magíster en Francés de la Sangre. iii taller internacional de eQUitaciÓn Y enfrenadUra PerUana Perú es tierra de chalanes y ello conocimientos para reconocer, quedó totalmente reafirmado con supervisar o ejecutar el entrenamiento la gran acogida que tuvo el III del caballo según las técnicas de la Taller Internacional de Equitación y Enfrenadura Peruana (doma), conocer Enfrenadura Peruana, que organizó las características raciales que lo el Centro del Caballo Peruano de distinguen, así como saber montarlo Paso (CCPP) de nuestra Universidad correctamente a la usanza peruana. y que contó con la participación de aficionados nacionales y extranjeros. Además de las clases teórico- prácticas, los participantes asistieron El objetivo del taller fue facilitar el a conferencias magistrales de desarrollo de la crianza y afición al directivos de la Asociación Nacional Caballo Peruano de Paso, mediante de Criadores y Propietarios del la transmisión de habilidades y Caballo Peruano de Paso. cereMonia de GradUaciÓn En una emotiva jornada, la Universidad de las Facultades de Medicina Humana, Científica del Sur llevó a cabo la Nutrición y Dietética, Medicina Vete- Ceremonia de Graduación de la rinaria y Zootecnia, Ingeniería de Sistemas Promoción 2008 de alumnos egresados Empresariales e Ingeniería Económica. 98 científica 6 (1), 2009
  • Noticias Luego de la entrega de los diplomas, que primero por haber confiado en nuestra avalan a cada uno de los graduados la distintiva propuesta educativa, que culminación de su formación académica ofrece una formación humanista, y con el grado de bachiller, el Dr. Agustín además por haber logrado terminar con Iza Stoll, Rector de la universidad, éxito esta primera e importante etapa felicitó a los jóvenes graduandos, de su formación profesional. fernando caBieses, la aventUra de la saBidUría A principios de año partió un gran Por ello, la Universidad Científica del hombre, enorme tanto en sencillez Sur a través de su Presidente Fundador, como en sabiduría, trascendente en Ing. José Dextre, ofreció la Conferencia cada frase y risueño y divertido en Magistral Fernando Cabieses, la cada otra. Nos referimos al último gran aventura de la sabiduría, en la que sabio peruano y Rector de nuestra disertó sobre el impacto académico y casa de estudios, el Dr. Fernando educativo de la vida y obra del sabio Cabieses Molina. peruano cuya vida dejará una estela Un hombre de esos del Renacimiento, importante a nivel de investigación de científico, novelista, investigador, nuestra peruanidad. viajero, político, deportista, empren- dedor. Un amante del Perú, historiador Su aporte visionario en las aulas acucioso que nos ayudó a saber por qué universitarias y su profundidad moral debemos enorgullecernos de nuestra en las acciones cotidianas, su honda cultura. Querido por sus alumnos, por preocupación por la justicia social, sus profesores y por sus colegas. Un su diálogo con la medicina ancestral hombre que nos enseñó a buscar la peruana y su gran capacidad de verdad dudando permanentemente, liderazgo, fueron tratados minu- un hombre que nos enseñó que hay ciosamente en el Centro Cultural que pensar con el cerebro y actuar con Garcilaso del Ministerio de Relaciones el corazón. Exteriores. se edita draMatUrGia PerUana conteMPorÁnea En el marco de las celebraciones por en los últimos treinta años; obras el Día Mundial del Teatro, el Centro consagradas, que a la fecha no están Cultural de España, Teatro Bellavista disponibles en el circuito de librerías. Ediciones y la Facultad de Artes Obras emblemáticas de César de Escénicas y Literatura de la Universidad María, Alfonso Santistevan, Eduardo Científica del Sur anunciaron la Adrianzén, entre otros, estarán al coedición de la Colección Dramaturgia alcance de lectores, teatristas y Peruana Contemporánea. espectadores en ediciones que vendrán Esta Colección permitirá ofrecer al acompañadas de una introducción público doce de las más importantes crítica a cargo de especialistas pe- obras teatrales peruanas escritas ruanos y extranjeros. UcsUr lleva a caBo iniciativa de edUcaciÓn aMBiental con niños Un equipo de docentes y alumnos de El taller, que se dictó durante los la Facultad de Ingeniería y Gestión meses de enero y febrero, constó de Ambiental de la Universidad Científica 14 sesiones educativas en donde del Sur llevó a cabo el Taller Salvemos se abordó la problemática del Nuestro Mundo en alianza con la calentamiento global, la escasez del Asociación Cultural Peruano Británica. agua y de las áreas verdes, el manejo de científica 6 (1), 2009 99
  • Rodrigo Salazar los residuos sólidos, la contaminación “El taller Salvemos Nuestro Mundo del suelo, etc. Además se plantearon será replicado en escuelas públicas alternativas para implementarse en la y privadas de Lima durante el experiencia cotidiana de los niños. periodo escolar 2009. Las acti- El taller propuso una metodología vidades, además de contribuir a la activa en que los niños, acompañados formación y conciencia ambiental de monitores estudiantes de la de niños y niñas, tienden un puente Universidad, experimentaban en clase intergeneracional entre los jóvenes elaborando sus propios materiales universitarios y los más pequeños”, ecológicos y concibiendo alternativas dijo José Luis Cabrera, responsable a los problemas que los afectan. de la iniciativa. convenio de cooPeraciÓn entre la UcsUr Y el centro Universitario aUGUsto Motta de Brasil Nuestra Universidad firmó, en el pasado promoción de eventos científicos y mes de diciembre, un importante culturales, intercambio de informaciones Convenio de Cooperación Académica y publicaciones académicas. con el Centro Universitario Augusto Motta - UNISUAM de Brasil. El Centro Universitario Augusto Motta - UNISUAM, institución de vanguardia Ello involucra áreas de mutuo interés en del Brasil, con más de 25 000 alumnos, intercambio de docentes, investigadores, combina carreras de tecnología con estudiantes. Implementación de pro- grados en diversas áreas, postgrado y yectos conjuntos de investigación, centros de investigación. se instalÓ coMitÉ de GestiÓn del refUGio de vida silvestre los Pantanos de villa QUe Preside la UcsUr Quedó instalado oficialmente el “¿Y por qué Pantanos de Villa? Porque Comité de Gestión del Refugio de para los muchos vecinos que viven Vida Silvestre Los Pantanos de Villa, dentro de su espacio de influencia, espacio que preside la UCSUR y conservarlos significa mejorar su que está conformado por diversas calidad de vida. Pero sobre todo porque organizaciones sociales e instituciones representan una valiosa oportunidad de las zonas aledañas al refugio natural. de demostrar que, a pesar de la irracionalidad urbana, los limeños somos El Comité tiene como finalidad capaces de conservar y desarrollar primordial brindar apoyo a los un área natural sin avasallarla”, dijo procesos de gestión y conservación José Luis Cabrera, representante de la de Pantanos de Villa en el marco de la Universidad Científica del Sur, al asumir institucionalidad vigente. la Presidencia del Comité. softWare Para salvar la vida silvestre Para promover la investigación biólogo de la Universidad de Costa científica sobre conservación de la Rica, César Chávez Villavicencio, naturaleza utilizando herramientas quien compartió experiencias con metodológicas y tecnológicas ac- investigadores y alumnos peruanos tuales, la Universidad Científica sobre la importancia de actualizarse del Sur (UCSUR) realizó el Curso en el uso de los más recientes Internacional “Uso de Software software para mejorar los procesos para estudios de la Vida Silvestre”, de recopilación y procesamiento de que tuvo como invitado central al información. 100 científica 6 (1), 2009
  • Noticias El doctor Chávez Villavicencio, con animales marcados, previamente vasta experiencia y actualmente a registrados, para realizar seguimiento. cargo del Plan de Conservación del Otros, como Krebbs, Density From Parque Nacional Volcán Poas, en el Distance (DFD) y Distance también Instituto Internacional en Conservación son para calcular densidades en y Manejo de Vida Silvestre de Costa poblaciones de especies animales y Rica, destacó la importancia de usar las vegetales”, señaló el doctor Chávez últimas herramientas para investigación Villavicencio. en ecología de la vida silvestre y sus El curso compartió la aplicación de hábitat, complementando con el uso otros software, como Vortex, para de software que facilitan el análisis de análisis de viabilidad poblacional (PVA) los datos obtenidos. y Estimates o Diversity. También Locate “Hay software como Capture, que III.HR, en lo que respecta a telemetría, permite analizar la abundancia de ubicación de un animal, polígonos de poblaciones basadas en capturas error y movimientos, así como modelos y recapturas. Este sistema registra de ámbito de hogar. ciencia socio-aMBiental Con la finalidad de realizar investi- ENTRIX se fundó en Estados Unidos gaciones conjuntas en temas socio- en 1984, con la misión de proveer ambientales, la Universidad Científica servicios de consultoría y servicios del Sur y la empresa consultora ENTRIX, socio-ambientales de calidad a INC. suscribieron un importante con- empresas privadas y públicas, na- venio de cooperación. cionales e internacionales, bus- Gracias a este acuerdo, la UCSUR a cando aportar a la conservación del través del personal de investigación ambiente en pos de un desarrollo de sus diversas Facultades, Institutos sostenido y de bienestar social. y Centros de Investigación, realizará estudios correspondientes a su El acuerdo lleva la rúbrica del Dr. naturaleza académica y de investigación Agustín Iza Stoll, Rector UCSUR, científica en los proyectos que ENTRIX, y del Sr. Roberto Leguía Ocampo, INC. realice en nuestro país. representante legal de ENTRIX. científica 6 (1), 2009 101
  • Instrucciones para los autores instrUcciones Para los aUtores La revista Científica, editada por la los autores y coautores, en original y Universidad Científica del Sur, tiene copia, solicitando la publicación de como objetivo promover el avance de su texto a nuestro Director. El Comité la ciencia y la tecnología en las diversas Editor asignará el texto propuesto a áreas del conocimiento. Está dirigida a dos árbitros para su opinión. Estos investigadores científicos, docentes, árbitros remitirán su opinión dentro estudiantes universitarios y en general de los 30 días calendarios siguientes. a todos aquellos que crean y aplican el De haber controversia, el Comité conocimiento científico. Editor tendrá facultad dirimente en un plazo de 15 días más. En un máximo Científica publica trabajos originales de 60 días el autor recibirá respuesta e inéditos de carácter científico y de la Dirección de la Revista sobre la tecnológico en el campo de las ciencias. aceptación o declinación de publicar su Acepta, preferentemente, trabajos que texto propuesto. La decisión final es de expresen resultados valiosos producto de la investigación científica básica o absoluta y exclusiva responsabilidad aplicada; así como los de divulgación del Comité Editorial. que, por su importancia y claridad de Los trabajos y otros artículos a publicar exposición, constituyan material valioso serán remitidos con carta a nuestro para fines docentes. Puede incluirse Director, firmada por todos los autores trabajos presentados a congresos y coautores en original y copia, y científicos pero no publicados por sus además deberá entregarse el texto del organizadores u otros. artículo, incluidas tablas y figuras, en También se aceptarán artículos de diskette, disco compacto o remitidas revisión de aproximadamente 12 por correo electrónico, de acuerdo a páginas; y cartas al editor con una las siguientes características: extensión no mayor de 3 hojas, así 1. El texto completo debe ser escrito como notas informativas relacionadas en formato Microsoft Word, tamaño con el quehacer en el área de la de página A4, márgenes izquierdo investigación. de 3 cm, derecho 3 cm, superior Los artículos propuestos para 3 cm, inferior 2 cm. Espacio 1.5, publicación de la revista serán fuente Times New Roman, estilo remitidos adjuntando una hoja de de fuente regular y tamaño 12. Se vida profesional resumida del autor, imprimirá de manera vertical. Todo con teléfonos, correo electrónico y el texto, excepto el título, debe estar dirección postal. Deberá remitirse, alineado de derecha a izquierda. además, una carta firmada por todos Usar la opción “justificar”. 102 científica 6 (1), 2009
  • Instrucciones para los autores 2. Los idiomas de publicación son 7. Las referencias bibliográficas se dos: español e inglés. harán según la Convención de Vancouver o las indicaciones de 3. Los nombres de los autores, Harvard al respecto, o cualquier con numeración colocada como otro procedimiento aceptado. superíndice, van después del título. Por esta numeración, al pie los libros se harán por: autores, de página se indicará la Institución, título, número de edición, editorial, Facultad o Departamento al que lugar de edición, fecha, volumen, y pertenecen los autores. Uno de páginas. los autores agregará su dirección Cuando los libros son compilados postal o correos electrónicos. por un Editor y contienen capítulos 4. Se presentarán dos resúmenes, escritos por diversos autores se uno en español y otro en inglés harán por: autor (es), título, editor, (abstract) con extensión entre 100 Nº de edición y volumen si los y 250 palabras. Después de cada hubiera, nombre del libro, lugar de resumen se deberá incluir entre 3 edición, fecha y páginas. y 6 palabras clave, (en español e Las revistas se harán por autor inglés). (es), título del artículo, nombre de 5. Para los artículos originales la revista, año de la publicación se recomienda que el texto en negrita, volumen y/o Nº de la desarrolle las siguientes sec- revista; finalmente páginas del ciones: I. INTRODUCCIÓN, II. artículo en referencia. MATERIALES Y MÉTODOS, III. Las tesis se citarán por autor, RESULTADOS, IV. DISCUSIÓN, V. título de las tesis, grado o título AGRADECIMIENTOS y VI. REFE- profesional al que opta, universidad, RENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. lugar, páginas. 6. Las tablas y figuras deben ser Las páginas web se citan como se originales. En caso de tomarse de ha indicado para revistas en general, otra fuente se indicará claramente pero deberán incluir necesariamente el libro o artículo en el que se la organización responsable de la han publicado inicialmente, página web, la dirección electrónica además se acreditará haber subrayada y entre paréntesis la fecha recibido autorización expresa más reciente de acceso. para su publicación; deben tener numeración secuencial arábiga Se puede incluir comentarios a pie de seguida de punto (en negritas). A página, pero no bibliografía. continuación se coloca la leyenda Los artículos, de acuerdo con lo antes que explique su significado. La indicado, serán remitidos por correo leyenda de una tabla se coloca electrónico o también entregados en la parte superior, a diferencia personalmente en USB, CD o diskette. de las figuras en las que se la ubica en la parte inferior. Tablas y Los autores de los trabajos publicados figuras deberán insertarse apro- son los únicos responsables de la piadamente en el texto mismo. autenticidad del artículo y de las No en un anexo. opiniones expresadas en los mismos. científica 6 (1), 2009 103
  • CIENTÍFICA Revista CIENTÍFICA 6 Nº1 revistacientifica@ucsur.edu.pe Fondo Editorial. Universidad Científica del Sur. Cl. Cantuarias 398. Miraflores. Lima 18, Perú. Tel.: +511 6106400 anexo 164 Tiraje: 600 ejemplares. Canje o donación.