S escolar programa nacional de saude mental
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S escolar programa nacional de saude mental

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  • 1. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1395 ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA O Plano Nacional de Saúde Mental, que resulta do tra- balho da referida Comissão, tem como objectivos funda- Resolução da Assembleia da República n.º 5/2008 mentais: Assegurar o acesso equitativo a cuidados de saúde men- Deslocação do Presidente da República ao Rio de Janeiro tal de qualidade a todas as pessoas com problemas de saúde mental no País, incluindo as que pertencem a grupos A Assembleia da República resolve, nos termos da alí- especialmente vulneráveis;nea b) do artigo 163.º e do n.º 5 do artigo 166.º da Cons- Promover e proteger os direitos humanos das pessoastituição, dar assentimento à visita de carácter oficial do com problemas de saúde mental;Presidente da República ao Rio de Janeiro, de 6 a 10 do Reduzir o impacte das perturbações mentais e contribuirpróximo mês de Março, a fim de participar, a convite doseu homólogo brasileiro, nas Comemorações dos 200 Anos para a promoção da saúde mental das populações;da Chegada da Corte Portuguesa àquela cidade. Promover a descentralização dos serviços de saúde mental, de modo a permitir a prestação de cuidados mais Aprovada em 22 de Fevereiro de 2008. próximos das pessoas e a facilitar uma maior participação O Presidente da Assembleia da República, Jaime Gama. das comunidades, dos utentes e das suas famílias; Promover a integração dos cuidados de saúde men- tal no sistema geral de saúde, tanto a nível dos cuida- dos primários, como dos hospitais gerais e dos cuidados PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS continuados, de modo a facilitar o acesso e a diminuir a institucionalização. Resolução do Conselho de Ministros n.º 49/2008 Trata-se de um instrumento que apela à intersectoriali- Os problemas de saúde mental constituem actualmente dade, prevendo a articulação com outros ministérios, coma principal causa de incapacidade e uma das mais impor- destaque para o Ministério do Trabalho e da Solidariedadetantes causas de morbilidade nas nossas sociedades. Social, no âmbito dos cuidados continuados integrados, De facto, as necessidades no âmbito da saúde mental com cuja Rede Nacional o Plano se deverá articular, ossão de tal magnitude que exigem respostas atempadas e Ministérios da Educação e da Ciência, Tecnologia e Ensinocriativas dos serviços de saúde, com o envolvimento de Superior, nos campos da promoção e da prevenção e daoutras estruturas públicas e de instâncias da comunidade, investigação científica, o Ministério da Defesa Nacional,no âmbito de uma política nacional clara, dinâmica e adap- no âmbito do apoio aos militares e ex-militares porta-tada à exigência dos nossos dias. dores de perturbação psicológica crónica resultantes de Prevê-se para o futuro um incremento significativo da exposições a factores traumáticos de stress durante a vidaprevalência de doenças psiquiátricas, e em particular de militar e para o Ministério da Justiça, particularmente nocasos de demência, a que não é alheio o aumento da espe- que respeita à prestação de cuidados de saúde mental arança de vida e consequente envelhecimento da população. doentes inimputáveis e a reclusos.Prevê-se igualmente um impacte crescente na sociedade No âmbito da organização dos serviços o Plano Nacionalportuguesa de problemas directa ou indirectamente rela- de Saúde Mental prevê necessidades de intervenção aocionados com a saúde mental, como sejam os problemas nível nacional, regional e local, no âmbito da melhoria dade violência doméstica, o abuso de álcool e drogas, ou a rede de serviços locais de saúde mental, da reabilitaçãodelinquência juvenil. e da desinstitucionalização dos doentes mentais graves, Por isso, a saúde mental é uma prioridade da política de dos serviços regionais de saúde mental e dos hospitaissaúde do XVII Governo Constitucional, respondendo, as- psiquiátricos.sim, ao objectivo de assegurar a todos os cidadãos o acesso Os serviços de saúde mental da infância e da adolescên-a serviços de saúde mental modernos e de qualidade. cia, bem como a relação da saúde mental com os cuidados Em 2005, a Conferência Ministerial dos Estados Mem- primários e a articulação intersectorial, são objecto debros da região europeia da OMS realizada em Helsínquia atenção particular.produziu uma Declaração Final «Enfrentar os desafios, Os aspectos relacionados com a legislação, financia-construir as soluções», subscrita pelo Governo Português, mento e gestão, sistema de informação, melhoria da quali-a que a Comissão Europeia respondeu com a publicação dade, recursos humanos, articulação com ordens religiosasdo Livro Verde «Melhorar a saúde mental da população. e investigação são também individualmente analisados,Rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Eu- tendo em conta o seu papel na dinâmica global, prevendo-ropeia», onde recomendam aos países uma atenção muito -se acções concretas, entidades a responsabilizar, o calen-particular aos problemas de saúde mental e onde acentuam dário e os indicadores de monitorização.a necessidade de promover alterações substantivas nos O Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016) apre-modelos de intervenção neste domínio. senta-se, portanto, como o instrumento de gestão adequado Foi este quadro que determinou a criação, pelo despacho que permite responder às necessidades identificadas nan.º 11 411/2006, de 26 de Abril, publicado no Diário da área da saúde mental.República, 2.ª série, n.º 101, de 25 de Maio de 2006, da Assim:Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços Nos termos da alínea g) do artigo 199.º da Constituição,de Saúde Mental, a quem foram atribuídos os encargos o Conselho de Ministros resolve:de estudar a situação da prestação dos cuidados de saúde Aprovar o Plano Nacional de Saúde Mental, adiantemental a nível nacional e de propor um plano de acção designado por Plano, para o período de 2007 a 2016, quepara a reestruturação e desenvolvimento dos serviços de consta em anexo à presente resolução e da qual faz partesaúde mental. integrante.
  • 2. 1396 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 Determinar que as acções do Plano são aplicadas em matura, situações como as perturbações depressivas e asestreita articulação com a Unidade de Missão dos Cuida- doenças cardiovasculares estão rapidamente a substituirdos Continuados Integrados e com as políticas sectoriais as doenças infecto-contagiosas como as principais causaspertinentes, nomeadamente nas áreas da defesa nacional, da carga das doenças. Esta «transição epidemiológica»justiça, trabalho e solidariedade social, ciência, tecnologia tem vindo a ocorrer, na maioria das vezes, sem a devidae ensino superior e educação. consideração dos especialistas no planeamento de serviços Definir que a coordenação do Plano cabe ao Alto- e programas de saúde.-Comissariado da Saúde, através de um coordenador na- A carga das perturbações mentais como a depressão,cional, cuja forma de nomeação, remuneração e competên- dependência do álcool e esquizofrenia foi seriamente su-cias se encontram definidas no artigo 5.º do Decreto-Lei bestimada no passado devido ao facto de as abordagens tra-n.º 218/2007, de 29 de Maio, que aprovou a Lei Orgânica dicionais apenas considerarem os índices de mortalidade,do Alto Comissariado da Saúde. ignorando o número de anos vividos com incapacidade Incumbir o Alto-Comissariado da Saúde de apresentar provocada pela doença. Embora as perturbações mentaisanualmente à tutela relatório de progresso relativo à exe- causem pouco mais de 1 % das mortes, mais de 12 % dacução do Plano. carga resultante das doenças em geral, a nível mundial, Criar a Comissão Técnica de Acompanhamento da deve-se a estas perturbações (este número cresce para 24 %Reforma da Saúde Mental, presidida pelo presidente do na Europa). Das 10 principais causas de incapacidade,Conselho Nacional de Saúde Mental, e da qual fazem 5 são perturbações psiquiátricas.ainda parte: Também, segundo a Academia Americana de Psiquiatria O coordenador nacional do Plano; da Infância e da Adolescência e a OMS-Região Europeia, Quatro membros a designar pelo alto-comissário da uma em cada cinco crianças apresenta evidência de proble-Saúde, de entre pessoas titulares de relação jurídica de mas de saúde mental e este peso tende a aumentar. Destas,emprego público; cerca de metade têm uma perturbação psiquiátrica. Os coordenadores dos gabinetes técnicos de saúde men- Assim, para além dos que apresentam uma perturbaçãotal, previstos no n.º 2 do artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 35/99, diagnosticável, muitos têm problemas de saúde mentalde 5 de Fevereiro; que podem ser considerados «subliminares», ou seja, não Um representante da Unidade de Missão dos Cuidados preenchem os critérios de diagnóstico para perturbaçãoContinuados Integrados; psiquiátrica mas estão também em sofrimento e deveriam Um representante da Presidência do Conselho de Ministros; beneficiar de intervenções. Um representante do Ministério da Defesa Nacional; Diversos estudos mostram que a maioria das crianças Um representante do Ministério da Administração Interna; com perturbações psiquiátricas não recebe tratamento es- Um representante do Ministério da Justiça; pecializado. As perturbações psiquiátricas da infância e da Um representante do Ministério do Trabalho e da So- adolescência trazem grandes encargos à sociedade quer emlidariedade Social; termos humanos, quer financeiros. Muitas delas são recor- Um representante do Ministério da Educação; rentes e crónicas e podem ser precursoras de perturbações Um representante do Ministério da Ciência, Tecnologia muito incapacitantes na idade adulta.e Ensino Superior. Os enormes avanços científicos registados nas últimas décadas permitiram o desenvolvimento de um amplo leque Estabelecer que as competências e as regras de funcio- de intervenções altamente efectivas no tratamento e reabili-namento da comissão referida no número anterior são de- tação da maioria das perturbações psiquiátricas. Permitiramfinidas por despacho do membro do Governo responsável também substituir progressivamente os serviços baseadospela área da saúde. nos antigos hospitais psiquiátricos por serviços baseados Determinar que a presente resolução produz efeitos a nos hospitais gerais e na comunidade e mais integradospartir da data da sua aprovação. no sistema geral de saúde. Todos os estudos, comparando Presidência do Conselho de Ministros, 24 de Janeiro estes novos serviços com os tradicionais serviços de basede 2008. — O Primeiro-Ministro, José Sócrates Carvalho hospitalar, demonstraram que os serviços comunitários sãoPinto de Sousa. mais efectivos e preferidos pelos pacientes e suas famílias. A organização de serviços de saúde mental tornou-se assim, Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016) nos dias de hoje, uma matéria largamente consensual em todo o mundo. I — Introdução: Com base na avaliação das reformas de saúde mental 1 — Saúde mental: uma prioridade de saúde públi- realizadas em inúmeros países e nos dados proporcionadosca. — Os estudos epidemiológicos realizados nos últimos pela larguíssima investigação realizada sobre a efectividade15 anos demonstram que as perturbações psiquiátricas e os e os custos dos vários tipos de serviços, a OMS e outrasproblemas de saúde mental se tornaram a principal causa de organizações internacionais defendem que os serviçosincapacidade e uma das principais causas de morbilidade, de saúde mental devem organizar-se de acordo com osnas sociedades actuais. Em todo o mundo, de acordo com seguintes princípios:o Relatório Mundial de Saúde de 2001, as perturbaçõesmentais são responsáveis por uma média de 31 % dos anos Garantir a acessibilidade a todas as pessoas com pro-vividos com incapacidade, chegando a índices próximos blemas de saúde mental;dos 40 % na Europa. Segundo o estudo «The global bur- Assumir a responsabilidade de um sector geodemográficoden of disease», realizado pela Organização Mundial de específico, com uma dimensão tal que seja possível asse-Saúde e por investigadores da Escola de Saúde Pública gurar os cuidados essenciais sem que as pessoas se tenhamda Universidade de Harvard, utilizando como medida o que afastar significativamente do seu local de residêncianúmero de anos perdidos por incapacidade ou morte pre- (dimensão estimada entre 200 000 e 300 000 habitantes);
  • 3. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1397 Integrar um conjunto diversificado de unidades e progra- dados de saúde, elaborou um documento que esteve namas, incluindo o internamento em hospital geral, de modo a base da Conferência Nacional de Saúde Mental, realizadaassegurar uma resposta efectiva às diferentes necessidades em 1995. As propostas resultantes desta iniciativa tiveramde cuidados das populações; uma importância especial, uma vez que constituíram a base Ter uma coordenação comum; fundamental da actual lei de saúde mental (Lei n.º 36/98, Envolver a participação de utentes, familiares e dife- de 24 de Julho), bem como do Decreto-Lei n.º 35/99, derentes entidades da comunidade; 5 de Fevereiro, que a regulamenta. Prestar contas da forma como cumprem os seus ob- A nova legislação, por um lado, estabeleceu os prin-jectivos; cípios que regulamentam o internamento compulsivo e a Estar estreitamente articulados com os cuidados pri- defesa dos direitos das pessoas com doença mental, e, pormários de saúde; outro, definiu os princípios de organização dos serviços Colaborar com o sector social e organizações não go- de saúde mental. Definiu também a orientação legal sobrevernamentais na reabilitação e prestação de cuidados con- a organização de serviços de acordo com os princípiostinuados a doentes mentais graves. internacionalmente aceites nesta matéria. No entanto, no que se refere aos serviços, à aprovação da lei não se seguiu 2 — Políticas, planos e legislação de saúde mental: an- o indispensável processo de planeamento e implementaçãotecedentes e situação actual. — Em Portugal, tal como na das reformas propostas.maioria dos outros países, nos últimos 30 anos verificaram- Na sequência da aprovação da referida lei, registaram-se-se esforços importantes no sentido de promover uma contudo, alguns desenvolvimentos importantes. O despa-reestruturação dos serviços de saúde mental que permi- cho conjunto n.º 407/98, de 18 de Junho, que regulamentoutissem substituir progressivamente os cuidados baseados o apoio articulado do sector social e da saúde na prestaçãono hospital psiquiátrico por cuidados mais modernos e de cuidados continuados a pessoas com problemas de de-diversificados, melhor integrados no sistema geral de saúde pendência por doença mental e a Portaria n.º 348-A/98, dee mais próximos das populações. 18 de Junho, que permitiu a criação de empresas sociais, Na sequência da Lei n.º 2118/63, de 3 de Abril, nos tiveram um impacte significativo no desenvolvimento deanos 70 e 80 criaram-se centros de saúde mental de âmbito programas de reabilitação psicossocial para pessoas comdistrital, facto que permitiu oferecer pela primeira vez cui- problemas de saúde mental. Os investimentos feitos com odados de saúde mental a nível local a populações que, até apoio dos Fundos Estruturais da União Europeia, ao abrigoentão, apenas podiam recorrer aos hospitais psiquiátricos do Programa Operacional Saúde XXI, que vigorou entredo Porto, Coimbra e Lisboa. A criação destes serviços, 2000 e 2006, por seu lado, permitiram promover melho-apesar da insuficiência de recursos de que sempre sofreram, rias de relevo nas instalações de alguns departamentos depermitiu ainda assim lançar algumas primeiras experiências psiquiatria e saúde mental dos hospitais gerais.de intervenção sistemática na comunidade e desenvolver Em 2005, a Direcção-Geral da Saúde definiu e publicoumúltiplas experiências de trabalho em conjunto entre os a Rede de Referenciação de Psiquiatria e Saúde Mental emédicos hospitalares e os clínicos gerais. Nos anos 80 e 90 registaram-se várias tentativas de promoveu a organização da segunda Conferência Nacionalcriação de novos serviços descentralizados nos locais que de Saúde Mental, realizações que vieram chamar a atençãocontinuavam dependentes dos hospitais psiquiátricos, de para a necessidade de se colocar a saúde mental na agendamodo a, progressivamente, substituir estes hospitais por de saúde pública em Portugal e de se implementarem asserviços locais baseados na comunidade. Na sequência mudanças preconizadas pela lei de saúde mental. De referir,dos primeiros programas de reestruturação dos cuidados finalmente, a inclusão da saúde mental no Plano Nacionalde saúde mental, em 1985 e 1989, além de se reforçar a de Saúde 2004-2010, nomeadamente nas áreas da depres-rede de centros de saúde mental a nível distrital, criaram- são, problemas relacionados com o abuso de álcool e o-se então os primeiros centros de saúde mental nas áreas stress pós-traumático.metropolitanas. Montou-se um sistema de informação 3 — Serviços de saúde mental em Portugal — cara-nacional de saúde mental. Integrou-se uma área para a cterização. — Em Portugal as estruturas de saúde mentalsaúde mental no programa funcional dos novos centros de mais significativas pertencem ou ao sector público ou aosaúde. Fez-se também um esforço muito grande na cria- sector social e convencionado.ção de novos serviços de psiquiatria nos hospitais gerais. Do primeiro fazem parte seis hospitais psiquiátricos,No entanto, a impossibilidade de desenvolver estratégias um no Porto, três em Coimbra e dois em Lisboa, três de-consistentes de transferência dos recursos humanos dos partamentos de psiquiatria e saúde mental da infância ehospitais psiquiátricos para os novos serviços levou a que adolescência, sedeados igualmente naquelas três cidades,muitos deles se tenham confrontado, desde a sua origem, e 30 serviços locais de saúde mental, quatro dos quais semcom uma escassez muito grande desses meios, não podendo internamento próprio, integrados em hospitais gerais eassim responder de uma forma minimamente satisfatória disseminados por todo o País, nomeadamente nas capitaisàs necessidades das populações. de distrito. Integram ainda o sector público os serviços Em 1992, dá-se a integração de todos os centros de de psiquiatria dos cinco hospitais militares: Hospital dasaúde mental em hospitais gerais. Esta integração trouxe, Marinha em Lisboa, três Hospitais do Exército (Hospitalpor um lado, contribuições positivas para a integração no Militar Principal em Lisboa, Hospital Regional n.º 1 nosistema geral de saúde, mas, por outro, não promoveu o Porto e Hospital Militar Regional n.º 2 em Coimbra) e odesenvolvimento de serviços na comunidade. Hospital da Força Aérea, também em Lisboa. Em 1994 foi constituída, no âmbito da Direcção-Geral O sector público dispõe de 2742 camas, das quaisda Saúde, uma Comissão para o Estudo da Saúde Mental 1364 ocupadas por situações de evolução prolongada, eque, com a participação de um amplo leque de represen- o sector social e convencionado de 3320 camas, na quasetantes dos vários sectores relevantes na prestação de cui- totalidade com utentes de evolução prolongada.
  • 4. 1398 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 Os dados sobre a prevalência dos problemas de saúde O recurso preferencial aos serviços de urgência e as difi-mental em Portugal são escassos. No entanto, os dados culdades de marcação de consultas, reportadas pelo estudoexistentes sugerem que esta provavelmente não se afastará realizado pela Comissão Nacional de Reestruturação dosmuito da encontrada em países europeus com caracterís- Serviços de Saúde Mental indiciam a existência de pro-ticas semelhantes, embora os grupos mais vulneráveis blemas de acessibilidade aos cuidados especializados. Por(mulheres, pobres, idosos) pareçam apresentar um risco sua vez, o intervalo entre a alta e a consulta subsequente,mais elevado que no resto da Europa. associada à proporção de reinternamentos ocorridos sem Os dados existentes e a análise dos resultados dos estudos qualquer contacto em ambulatório, também encontradaefectuados demonstram que os serviços de saúde mental no mesmo estudo, sugere a existência de problemas desofrem de importantes insuficiências, ao nível da acessibili- continuidade de cuidados.dade, da equidade e da qualidade de cuidados. Com efeito: Uma análise da situação em Portugal não pode deixar O número de pessoas em contacto com os serviços pú- de contemplar ainda outros pontos que suscitam uma pre-blicos (168 389 em 2005), mostra que apenas um pequena ocupação especial: a reduzida participação de utentes eparte das que têm problemas de saúde mental têm acesso familiares, a escassa produção científica no sector da psi-aos serviços públicos especializados de saúde mental. quiatria e saúde mental, a limitada resposta às necessidadesMesmo assumindo que apenas os cidadãos com doenças de grupos vulneráveis, bem como a quase total ausênciamentais de alguma gravidade procuram os serviços de de programas de promoção/prevenção.saúde, o número de contactos, 1,7 % da população, é ainda Na actualidade, no entanto, existem também algumasassim extremamente baixo em relação ao expectável, já oportunidades que podem ajudar a superar muitas destasque, em cada ano, pelo menos 5 a 8 % da população sofre dificuldades. Em primeiro lugar, o programa de cuidadosde uma perturbação psiquiátrica de certa gravidade. continuados integrados iniciado com a criação da Rede em A cobertura psiquiátrica em recursos humanos espe- 2006 pode trazer, finalmente, à saúde mental mecanismoscializados, em particular médicos (incluindo internos) é que permitam criar, de uma forma programada, os serviçosassimétrica. A distribuição de psiquiatras entre hospitais e programas intermediários de que há muito carecemos.psiquiátricos e departamentos de psiquiatria e saúde mental Por outro lado, o desenvolvimento das unidades de saúdede hospitais gerais é de 2,6 e 1,1 médicos por 25 000 habi- familiar (USF) possibilitam novas oportunidades para atantes, respectivamente. Com os distritos do Porto, Coim- melhoria da articulação das equipas de saúde mental combra e Lisboa a registarem, pela mesma ordem, 2,0, 4,5 e os cuidados primários, ao mesmo tempo que permite testar2,2 psiquiatras por 25 000 habitantes, enquanto a média novos modelos de gestão e financiamento que se podemnacional se situa em 1,5. revelar particularmente adequados à realidade das equipas Assiste-se a uma concentração de médicos pedopsi- de saúde mental comunitária. A construção de vários novosquiatras nos hospitais especializados de Lisboa, Porto e hospitais gerais, com unidade de psiquiatria e saúde mental,Coimbra, com um rácio de 2 especialistas por 66 000 ha- por seu turno, constitui uma excelente oportunidade para obitantes, enquanto nos restantes hospitais esta relação não desenvolvimento dos serviços locais de saúde mental.ultrapassa os 0,3. Algumas medidas facilitadoras da investigação, no Na região do Algarve verifica-se a total ausência de nosso País, previstas para os próximos anos, podem tam-cobertura pedopsiquiátrica e para toda a região do Alentejo bém ajudar a superar as dificuldades registadas numa áreaexiste um único profissional. que é particularmente importante. Com efeito, o aumento De uma maneira geral as equipas de saúde mental con- da capacidade de investigação em psiquiatria e saúde men-tinuam a contar com um escasso número de psicólogos, tal, em particular da investigação epidemiológica e deenfermeiros, técnicos de serviço social, terapeutas ocu- serviços, tem mostrado ser um factor extremamente eficazpacionais e outros profissionais não médicos, mantendo a para o desenvolvimento de uma cultura de saúde pública emaior parte das equipas o padrão tradicional dos serviços de avaliação e para a constituição de uma massa crítica, quede internamento psiquiátrico em vez do padrão hoje se- é essencial para a melhoria dos cuidados de saúde mental.guido nos serviços modernos de saúde mental. 4 — O papel das organizações não governamentais Os recursos financeiros disponíveis para a saúde mental (ONG). — No contexto de uma política integrada e trans-situam-se num nível baixo, considerando a contribuição versal para a reabilitação e integração social das pessoas comreal das doenças mentais para a carga global das doenças. doenças mentais, é determinante o papel da sociedade civil,A análise dos dados disponíveis mostra ainda que os re- em cooperação com o Estado, contando com a participaçãocursos financeiros se encontram distribuídos de uma forma das pessoas com doenças mentais e das suas famílias oumuito assimétrica entre as várias regiões do País, entre os representantes na definição e desenvolvimento das políticashospitais psiquiátricos e os departamentos de hospitais que se devem constituir como uma prioridade, assumindo,gerais, entre o internamento e o ambulatório. nesta perspectiva, as organizações não governamentais O internamento continua a consumir a maioria dos re- (ONG) um papel relevante na defesa dos seus direitos.cursos (83 %), quando toda a evidência científica mostra Em Portugal existe uma grande carência de respostasque as intervenções na comunidade, mais próximas das comunitárias adequadas, o que mantém a sobrecarga naspessoas, são as mais efectivas e as que colhem a preferência famílias que prestam apoio informal, em muitos casos du-dos utentes e das famílias. Uma consequência inevitável rante a vida inteira. Até agora não se concretizou ainda umadesta distribuição de recursos é o reduzido desenvolvimento política eficaz de desinstitucionalização, enquanto inter-de serviços na comunidade registado em Portugal. Muitos nacionalmente se evoluiu para alternativas na comunidadeserviços locais de saúde mental continuam reduzidos ao quer em termos residenciais, quer profissionais e sociais,internamento, consulta externa e, por vezes, hospital de que promovem a autonomia e a integração social.dia, não dispondo de equipas de saúde mental comunitária, Ainda assim, deram-se passos muito importantes comcom programas de gestão integrada de casos, intervenção a criação de serviços de reabilitação na comunidade de-na crise, trabalho com as famílias, entre outros. senvolvidos pelas ONG e instituições particulares de soli-
  • 5. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1399dariedade social (IPSS), apoiadas pelo referido despacho A partir de 1998 surgem novas estruturas como as unida-conjunto n.º 407/98, resultante da articulação entre os Mi- des de vida (28) e os fóruns sócio-ocupacionais (27) devidonistérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social, à possibilidade de financiamento com base no despachoque permitiu o financiamento das unidades de vida e dos conjunto n.º 407/98.fóruns sócio-ocupacionais. Contudo, o número de utentes em lista de espera é signi- A Rede Nacional de Apoio aos Militares e Ex-Militares ficativo, nomeadamente para as unidades de vida protegida,Portugueses Portadores de Perturbação Psicológica Cró- o que significa que os lugares existentes não cobrem asnica resultante da Exposição a Factores Traumáticos de necessidades.Stress Durante a Vida Militar (RNA) é composta pelas II — Visão, valores e princípios:instituições e os serviços integrados no Serviço Nacional de 1 — Visão. — Assegurar a toda a população portuguesaSaúde e no Sistema de Saúde Militar e, em articulação com o acesso a serviços habilitados a promover a sua saúdeos serviços públicos, as organizações não governamentais mental, prestar cuidados de qualidade e facilitar a rein-(artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 50/2000, de 7 de Abril). A tegração e a recuperação das pessoas com esse tipo decooperação entre os serviços públicos que integram a Rede problemas.Nacional de Apoio é definida por despachos conjuntos dos Valores e princípios. — O Plano orienta-se pelos valoresmembros do Governo que detêm a respectiva tutela, con- e princípios seguintes:cretamente os Ministros da Defesa Nacional e da Saúde,pelo despacho conjunto n.º 109/2001, de 5 de Fevereiro, Valores Princípiosdepois alterado pelo despacho conjunto n.º 502/2004, de 5de Agosto, dos Ministérios da Defesa Nacional, da Saúdee da Segurança Social e do Trabalho. Saúde mental indivi- Os serviços de saúde mental devem estar inte- sível da saúde em grados no sistema geral de saúde. Na área da reabilitação profissional, desde o início dos geral. As pessoas com perturbações mentais que ne-anos 90, com o apoio dos fundos comunitários e do Insti- cessitam de internamento hospitalar devemtuto do Emprego e Formação Profissional (IEFP), surgiram ser internadas em hospitais gerais.projectos de formação profissional, emprego protegido, Direitos humanos . . . As pessoas com perturbações mentais devememprego apoiado e empresas de inserção que abriram ver respeitados todos os seus direitos, in-definitivamente as portas para a reabilitação profissional cluindo o direito a cuidados adequados,das pessoas com doenças mentais. residência e emprego, assim como protec- ção contra todos os tipos de discriminação. As ONG e as IPSS têm assim desenvolvido serviçosque promovem a participação dos utentes na comunidade Cuidados na comuni- Os cuidados a pessoas com perturbações men-e concretizam o que está previsto na Lei n.º 36/98, que dade. tais devem ser prestados no meio menosafirma que a reabilitação psicossocial deve ser assegurada restritivo possível. A decisão de internamento só deve ser tomadaem estruturas residenciais, centros de dia, unidades de in- quando esgotadas todas as alternativas deserção profissional, inseridos na comunidade e adaptados tratamento na comunidade.ao grau de autonomia das pessoas. Coordenação e inte- Os serviços em cada área geodemográfica de- De acordo com um inquérito incluído no Relatório da gração de cuida- vem ser coordenados e integrados, de modoComissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de dos. a facilitar a continuidade de cuidados.Saúde Mental, as acções mais frequentemente desenvol-vidas pelas ONG e IPSS são: Abrangência (com- Os serviços em cada área geodemográfica prehensiveness.) devem incluir um leque diversificado de Apoio residencial e ocupacional; dispositivos e programas, de modo a po- der responder ao conjunto de necessidades Formação profissional; essenciais de cuidados de saúde mental das Empresas de inserção; populações. Grupos de ajuda mútua; Centros comunitários; Participação comuni- As pessoas com perturbações mentais devem tária. ser envolvidas e participar no planeamento Emprego apoiado e emprego protegido. e desenvolvimento dos serviços de que be- neficiam. O financiamento da actividade destas ONG e IPSS é Os familiares de pessoas com perturbaçõesfundamentalmente assegurado pelo Ministério do Tra- mentais devem ser considerados como par- ceiros importantes na prestação de cuidadosbalho e da Solidariedade Social e por fundos próprios de saúde mental, estimulados a participardas organizações, como quotas de sócios e angariação nesta prestação e a receber o treino e a edu-de fundos. cação necessários. O início da colaboração do IEFP com a área da saúde Protecção dos grupos As necessidades específicas dos grupos es-mental nos anos 90, financiando os programas de formação especialmente vul- pecialmente vulneráveis, nomeadamenteprofissional, emprego protegido, empresas de inserção e neráveis. crianças, adolescentes, mulheres, idosos eemprego apoiado, desenvolvidos pelas IPSS, contribuiu pessoas com incapacidade, devem ser to- madas em consideração.para a predominância destas intervenções no seu conjunto. Outras intervenções surgem bastante representadas, Acessibilidade e equi- Os serviços devem ser acessíveis a todas ascomo o apoio social, aconselhamento e apoio indi- dade. pessoas, independentemente do seu localvidualizado, grupos de famílias, apoio na procura de de residência, situação social e económica, género ou raça.emprego, treino de competências sociais e actividadesocupacionais e de lazer. As menos representadas são o Recuperação (reco- Os serviços de saúde mental devem criar con-apoio jurídico, as linhas de apoio SOS, as empresas de very.) dições que favoreçam a auto determinaçãoinserção, o emprego protegido, o emprego apoiado e o e a procura de um caminho pessoal das pes- soas com problemas de saúde mental.apoio domiciliário.
  • 6. 1400 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 III — Objectivos: Completar a rede nacional de serviços locais, de acordo O Plano visa prosseguir os seguintes objectivos: com o estabelecido pela lei, é um passo essencial para se assegurar um acesso mais fácil e equitativo das populações Assegurar o acesso equitativo a cuidados de saúde men-tal de qualidade a todas as pessoas com problemas de aos cuidados de saúde mental.saúde mental do País, incluindo as que pertencem a grupos A reestruturação dos serviços, neste capítulo especí-especialmente vulneráveis; fico dos serviços locais de saúde mental (SLSM), requer, Promover e proteger os direitos humanos das pessoas assim, o desenvolvimento de duas estratégias articuladascom problemas de saúde mental; entre si: Reduzir o impacte das perturbações mentais e contribuir Uma estratégia destinada a transferir para novos DPSMpara a promoção da saúde mental das populações; de hospitais gerais os cuidados ainda dependentes dos Promover a descentralização dos serviços de saúde hospitais psiquiátricos, de modo a que se possa completarmental, de modo a permitir a prestação de cuidados mais a rede nacional de serviços locais de saúde mental;próximos das pessoas e a facilitar uma maior participação Uma estratégia destinada a promover o desenvolvi-das comunidades, dos utentes e das suas famílias; mento, nestes serviços, de equipas ou unidades de saúde Promover a integração dos cuidados de saúde mental no mental comunitária.sistema geral de saúde, tanto a nível dos cuidados primários Esta estratégia deve incluir o desenvolvimento e ava-como dos hospitais gerais e dos cuidados continuados, liação de experiências piloto nas várias regiões do País,de modo a facilitar o acesso e a diminuir a instituciona- destinadas a testar a efectividade de equipas ou unidadeslização. de saúde mental comunitária (ESMC ou USMC), com as seguintes características: Áreas de acção estratégica: Objectivos — prestar cuidados a um determinado sector Organização de serviços de saúde mental de adultos. — A geodemográfico, incluindo:Lei n.º 36/98, de 24 de Julho, e o Decreto-Lei n.º 35/99, de5 de Fevereiro, descrevem de forma detalhada o modelo de 1) Programa integrado para doentes mentais graves, comorganização de serviços de saúde mental em Portugal. gestão de casos por terapeutas de referência; Neste contexto, entende-se que, em relação à organiza- 2) Programa de ligação com a saúde familiar e apoio ação de serviços, importa sobretudo definir as estratégias perturbações mentais comuns;que promovam a concretização da organização proposta 3) Programa de apoio a doentes idosos;pela lei. 4) Programa de prevenção nas áreas da depressão e Esta concretização coloca quatro grandes desafios: suicídio; Completar a Rede Nacional de Serviços Locais de Saúde Composição e funcionamento — equipas multidisci-Mental (SLSM) e promover a diferenciação dos cuidados plinares, com forte participação de enfermeiros e outrosprestados por estes serviços; técnicos não médicos; Desenvolver serviços e programas para a reabilita-ção e desinstitucionalização de doentes mentais graves Financiamento e modelos de remuneração — finan-(DMG); ciamento com base em modelo de contratualização, que Desenvolver os serviços regionais de saúde mental tome em consideração actividade e cobertura populacional,(SRSM) necessários para complementar os serviços locais incluindo o estudo de novo modelo remuneratório dosem áreas específicas; profissionais, com respeito pelos princípios definidos no Coordenar a reestruturação dos hospitais psiquiátricos à regime de vínculos, carreiras e remunerações.medida que as respostas por eles asseguradas forem sendotransferidas para outros serviços. Até 2016, todos os serviços locais de saúde mental passam a ser assegurados por DPSM de hospitais ge- Estas diferentes componentes estão naturalmente depen- rais. Para tal, os serviços locais que ainda hoje depen-dentes umas das outras, pelo que as estratégias para a sua dem dos hospitais psiquiátricos são progressivamenteimplementação deverão ser consideradas em conjunto. Não transferidos para hospitais gerais, de acordo com oadianta completar a rede nacional de serviços locais se não faseamento e as medidas previstos para cada Regiãose promover ao mesmo tempo a diferenciação dos cuidados de Saúde, conforme consta da listagem de acções pro-prestados por estes serviços, ajudando-os a desenvolver postas por este Plano. Ao mesmo tempo, procede-seprogramas integrados na comunidade. Não é possível de- ao desenvolvimento das equipas/unidades de saúdesenvolver a reabilitação e a desinstitucionalização se não mental comunitária nos diferentes serviços locais deexistirem na comunidade equipas que apoiem os doentes saúde mental. Os DPSM actualmente existentes que,e as famílias. Finalmente, não é possível desenvolver no- por insuficiência de recursos, não se encontram ainda avos serviços mais próximos das pessoas se a maior parte funcionar em pleno, são objecto de atenção particular edos recursos continuar concentrada no tratamento intra- urgente de modo que possam desempenhar cabalmente-hospitalar. as suas funções. 1.1 — Desenvolvimento e melhoria da Rede Nacional 1.2 — Reabilitação psicossocial e desinstitucionalizaçãode Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM). — Actual- dos doentes mentais graves. — As perturbações mentaismente, a maior parte da população portuguesa já tem cui- graves dão frequentemente origem à perda ou diminuiçãodados de saúde mental assegurados por departamentos ou das capacidades de relacionamento, de adaptação socialserviços de psiquiatria e saúde mental de hospitais gerais e de desempenho profissional. Estas perdas podem ser(DPSM). Cerca de um quarto da população, contudo, con- compensadas através do processo de reabilitação, quetinua ainda a depender dos cuidados prestados por equipas incide, por um lado, na recuperação e aprendizagem dede hospitais psiquiátricos. competências individuais e sociais, e, por outro, na criação
  • 7. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1401de suportes sociais adequados aos níveis de autonomia ou por exemplo, os cuidados aos doentes mentais graves.dependência dos doentes. Importa ainda assegurar que a criação de serviços mais A abordagem da saúde mental comunitária dá cada especializados se efectua nos quadros institucionais maisvez maior ênfase à manutenção dos doentes na respectiva adequados para a colaboração com outras especialidades,comunidade residencial, com promoção da sua autonomia o ensino e a investigação.e integração social, em vez de os confinar, mais ou menos Neste contexto, nos próximos cinco anos, são criadosde forma permanente, em instituições psiquiátricas. serviços regionais de internamento para doentes inimpu- Durante muito tempo foi escasso o desenvolvimento táveis e para «doentes difíceis», nas seguintes instituições:em Portugal de serviços e programas vocacionados paraa reabilitação psicossocial. Só a partir da inclusão, na Hospital Júlio de Matos, Hospital Sobral Cid e Hospitaldécada de 90, dos doentes psiquiátricos entre os benefi- Magalhães Lemos;ciários de programas de apoio ao emprego financiados Três unidades de tratamento para perturbações do com-pela União Europeia, foi possível desenvolver projectos portamento alimentar: em hospitais gerais a determinar nasde formação e reintegração profissional. E, só após a regiões de Lisboa, Centro e Norte.aprovação do despacho conjunto n.º 407/98, se abriu apossibilidade de obter apoios para programas residenciais 1.4 — Hospitais psiquiátricos. — O papel dos hos-e áreas de dia na comunidade. A avaliação do impacte das pitais psiquiátricos no sistema prestador de cuidados deacções realizadas ao abrigo do referido despacho conjunto saúde mental tem vindo a sofrer alterações muito sig-mostra que, apesar da escassez dos recursos envolvidos nificativas em todo o mundo. Com o avanço dos meiose da falta de planeamento, os resultados desta iniciativa terapêuticos disponíveis, o tratamento dos doentes psi-foram notáveis. quiátricos passou a ser cada vez mais efectuado na co- Apesar destes progressos, os mecanismos disponíveis, munidade. O próprio internamento de doentes agudosaté agora, têm um alcance muito limitado, sendo manifes- passou a ser preferencialmente efectuado em unidadestamente insuficientes para enfrentar os problemas coloca- de psiquiatria nos hospitais gerais, opção que garante umdos pela reabilitação e desinstitucionalização dos doentes melhor apoio de outras especialidades e diminui o estigmapsiquiátricos do País. associado às instituições psiquiátricas. Por outro lado, o Todavia, como se disse anteriormente, o desenvolvi- desenvolvimento da reabilitação psicossocial, a preocu-mento recente da Rede Nacional de Cuidados Continuados pação crescente com a defesa dos direitos humanos dosIntegrados irá permitir o desenvolvimento de respostas doentes mentais e a disseminação da perspectiva da suaespecíficas de cuidados continuados integrados no âmbito recuperação e integração social, levou a uma progressivada saúde mental, a prever em diploma próprio. transferência dos doentes graves para residências e outras Estas respostas, da responsabilidade conjunta dos Mi- estruturas comunitárias.nistérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde, Toda a evidência científica disponível veio mostrar queterão como objectivo geral a prestação de cuidados conti- a transição de hospitais psiquiátricos para uma rede denuados integrados de saúde mental a pessoas com pertur- serviços com base na comunidade é a estratégia de desen-bações mentais graves e ou incapacidade psicossocial que volvimento de serviços que melhor garante a melhoria dase encontrem em situação de dependência, visando a sua qualidade de cuidados de saúde mental.reabilitação, integração social, participação e autonomia e Como se assinala na «Rede de referenciação de psiquia-a melhoria da qualidade de vida quer dos residentes na co- tria e saúde mental», publicada pela Direcção-Geral damunidade, quer dos residentes nos hospitais psiquiátricos, Saúde em 2004, «a tendência internacional, em particularinstituições psiquiátricas do sector social e departamentos nos países da União Europeia e da América do Norte,de psiquiatria dos hospitais gerais. tem sido para a redução dos hospitais psiquiátricos, atra- As respostas específicas dos cuidados continuados inte- vés da diminuição das suas lotações e do seu progressivogrados no âmbito da saúde mental constituem um segmento encerramento ou reconversão para outras áreas de saúdeespecializado da Rede Nacional de Cuidados Continua- ou sociais». A OMS, no Relatório Mundial de Saúde, dedos Integrados de Saúde Mental, criada pelo Decreto-Lei 2001, dedicado à saúde mental, insta os países desenvol-n.º 101/2006, de 6 de Junho, regendo-se pelos princípios aí vidos a:definidos, com as devidas adaptações a definir no diplomapróprio previsto para a área da saúde mental. 1) Encerrar os hospitais psiquiátricos; 1.3 — Serviços regionais de saúde mental. — De acordo 2) Desenvolver residências alternativas;com o modelo de organização estabelecido em Portugal, 3) Desenvolver serviços na comunidade;devem ter âmbito regional os serviços de saúde mental 4) Prestar cuidados individualizados na comunidadeque, pela elevada especialização ou pela racionalidade de para doentes mentais graves.distribuição de recursos, não é possível assegurar a nívellocal. Embora a lei determine que o planeamento destes Na Declaração Europeia de Saúde Mental, assinada peloserviços deve obedecer a um planeamento nacional, tem-se Governo Português, em Helsínquia, em 2005, por seu turno,assistido, nos últimos anos, a uma proliferação desregrada os Ministros da Saúde da União Europeia comprometeram-de serviços especializados, nem sempre atendendo às ne- -se, entre outros pontos, a «desenvolver serviços baseadoscessidades prioritárias das populações. A criação de uni- na comunidade que substituam os cuidados prestados emdades ou serviços especializados tem obviamente aspectos grandes instituições a pessoas com problemas de saúdepositivos, uma vez que pode contribuir para a melhoria dos mental graves».cuidados, da formação e da investigação. Num contexto A legislação de saúde mental portuguesa inclui dispo-de escassez de recursos, há que garantir, contudo, que sições claras sobre o papel dos hospitais psiquiátricos nao desenvolvimento destas unidades não venha compro- fase de transição durante a qual os novos serviços se vãometer a resposta às necessidades mais prementes, como, desenvolver. Para garantir uma implementação adequada
  • 8. 1402 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008destas disposições legais, as actividades são desenvolvidas, 2.1 — Desenvolvimento e melhoria dos serviços. — Dede acordo com os seguintes princípios: acordo com as recomendações da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, a or- Os principais critérios a considerar nas estratégias de ganização dos serviços de psiquiatria e saúde mental dareestruturação dos hospitais psiquiátricos são: infância e adolescência deve permitir a prestação de cui- 1) As necessidades prioritárias de cuidados das popu- dados a três níveis: cuidados de saúde primários, serviçoslações; especializados de nível local e serviços especializados 2) A evidência científica disponível quanto à efectivi- de nível regional. As medidas específicas para cada umdade dos diferentes modelos de intervenção; destes níveis, bem como outras medidas de âmbito mais 3) A defesa dos direitos das pessoas com problemas de geral, incluem:saúde mental; A) Ao nível dos cuidados de saúde primários: As mudanças a efectuar devem facilitar a criação de A prestação de cuidados a este nível é assegurada porserviços locais de saúde mental com base na comunidade grupos ou núcleos de apoio à saúde mental infantil, cons-e internamento em hospitais gerais, bem como a integra- tituídos por profissionais dos centros de saúde e unidadesção psicossocial das pessoas com problemas de saúde de saúde familiar, com a consultoria de um psiquiatra damental; infância e adolescência do serviço especializado local, que Nenhum serviço poderá ser desactivado até ao momento têm as seguintes funções:em que esteja criado o serviço que o substitui; Triagem, avaliação e atendimento de casos menos gra- Os doentes e familiares devem ser envolvidos nas mu- ves (crianças/famílias de risco ou com psicopatologia li-danças a efectuar desde o início. geira); Articulação e parceria com outras estruturas da comu- 2 — Organização dos serviços de psiquiatria e saúde nidade (por exemplo, serviços sociais, escolas e jardinsmental da infância e adolescência. — A OMS e a Co- de infância, comissões de protecção de crianças e jovensmissão Europeia emitiram recomendações no âmbito da em risco, equipas de intervenção precoce, instituições desaúde mental da infância e da adolescência, sublinhando acolhimento para crianças em risco, centros de atendimentoa importância de disponibilizar fundos apropriados para a a toxicodependentes (CAT), projectos de intervenção psi-saúde mental de bebés, crianças e adolescentes, incluindo cossocial local);estas medidas nos planos nacionais como parte das políticasde saúde pública. B) Ao nível dos cuidados especializados de âmbito local: O Documento de Orientação em Políticas e Serviços Os cuidados de nível local, prestados pelos serviços/de Saúde Mental: Política e Planos de Saúde Mental para unidades especializados de psiquiatria e saúde mental daa Infância e a Adolescência da OMS aponta algumas infância e adolescência integrados em hospitais geraisfragilidades encontradas em diversos países, ao nível da são desenvolvidos e melhorados através de acções queorganização dos serviços de saúde mental da infância e incluem:adolescência, que incluem: Programação de novas unidades/serviços de psiquiatria Sistemas de informação inadequados; da infância e adolescência em todos os hospitais centrais Trabalhadores de saúde mental com fraca formação em e distritais, incluindo os novos hospitais em fase de pla-saúde mental da criança e do adolescente; neamento e construção, por forma a cobrirem toda a área Pouca percepção da importância das questões de saúde geográfica do País;mental da criança e do adolescente (por exemplo, da de- Constituição de uma equipa multidisciplinar num prazopressão) comparada a outras questões de saúde (mortali- máximo de seis meses após a entrada do primeiro psiquiatradade infantil); da infância e adolescência; Coordenação deficiente entre os diferentes níveis de Participação do psiquiatra da infância, e adolescência,actuação; chefe de serviço/coordenador da unidade, no órgão direc- Fraca colaboração intersectorial; tivo do centro de responsabilidade local; Processos precários de melhoria da qualidade; Definição de espaços próprios, com condições de pri- Escassa distribuição de recursos para a saúde mental da vacidade, para atendimento de crianças/adolescentes ecriança e do adolescente. suas famílias; Desenvolvimento prioritário de intervenções de articu- Em Portugal verificam-se todas estas dificuldades, sendo lação com a comunidade;urgente desenvolver serviços e programas que permitamrespostas de qualidade às necessidades de cuidados da in- C) Ao nível regional:fância e adolescência, a nível da prevenção e do tratamento,de acordo com os seguintes objectivos: Os departamentos de psiquiatria e saúde mental da in- fância e adolescência de âmbito regional, localizados em Promover a saúde mental infantil e juvenil junto da Lisboa, Porto e Coimbra, asseguram, além do existente aopopulação, implementando os mecanismos necessários nível dos serviços locais, as seguintes valências:ao desenvolvimento da promoção da saúde mental e dosvários níveis de prevenção: primária, secundária e ter- Unidade de internamento em serviços próprios, comciária; condições e recursos humanos adequados às necessidades Melhorar a prestação de cuidados, favorecendo e imple- específicas destes doentes;mentando a articulação entre os serviços de saúde mental Núcleos de intervenção em áreas específicas para pato-infanto-juvenil e outras estruturas ligadas à saúde, educa- logias mais complexas e unidades especializadas para asção, serviços sociais e direito de menores e família. faixas etárias da primeira infância e adolescência.
  • 9. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1403 Área de investigação, em ligação com as universidades; diferentes modelos de articulação que, frequentemente, por superficiais, inconsistentes, ou mal desempenhadas Serviços para situações especiais; não resistem à prova do tempo. Programas de formação para professores/educadores. A solução, para uma progressiva melhoria da resposta 2.2 — Outras medidas: dos clínicos gerais nesta área, passa por: Cobertura pelos serviços de psiquiatria da infância eadolescência das necessidades da faixa etária dos 0 aos 1) Satisfação de necessidades formativas: a especifici-18 anos em todas as áreas (ambulatório, urgência e inter- dade da saúde mental, atendendo à plasticidade dos dis-namento); túrbios, e a experiência que só se adquire com a prática Promoção da formação em saúde mental infanto-juvenil clínica, no seu conjunto, sugerem que essas necessidadesdos técnicos de saúde, profissionais da educação, apoio formativas se reportam e requerem acções ao longo da vidasocial e serviços judiciais de menores; profissional, melhorando ou estabilizando a capacidade Desenvolvimento da articulação entre os serviços de dos clínicos gerais em patamares progressivamente maissaúde mental infanto-juvenil e: elevados; Serviços de saúde comunitários/centros de saúde; 2) Melhoria da articulação de cuidados: as necessida- Serviços de pediatria; des formativas remetem também para a necessidade de Serviços de psiquiatria geral, alcoologia e apoio a to- uma melhoria da articulação entre os cuidados de saúdexicodependentes; primários e os cuidados psiquiátricos. Na verdade, por Serviços ligados à educação; parte dos clínicos gerais, exige-se rápida intervenção de Serviços sociais; equipas comunitárias de saúde mental nos casos por si Serviços judiciais de menores e família; sinalizados, e informação de retorno que responda às suas Implementação de programas de prevenção validados necessidades para a gestão clínica do doente devolvido ouinternacionalmente, direccionados para áreas e grupos de em co-seguimento.risco diversos; Promoção da organização dos hospitais e áreas de dia Por parte dos cuidados psiquiátricos espera-se do clínicoem funcionamento e a criação de novas estruturas deste geral uma correcta discriminação dos doentes a referen-tipo nos serviços especializados; ciar, com informação clínica essencial para a triagem, a Desenvolvimento das unidades de internamento já exis- detecção e rápida referenciação dos casos prioritários, o seutentes, criando-se espaços independentes para internamento maior envolvimento no acompanhamento dos doentes comde crianças e de adolescentes; quadros mais leves, manejáveis no âmbito dos cuidados Criação de estruturas residenciais comunitárias para de saúde primários.crianças e adolescentes; De ambos os lados, a necessidade comum da criação de Criação, em colaboração com a justiça, a segurança so- um relacionamento mais próximo e de formação conjuntacial e outros departamentos governamentais, de estruturas para as distintas realidades.de larga permanência que possam responder às necessida- O desenvolvimento da articulação entre os cuidadosdes de crianças e adolescentes com perturbações graves psiquiátricos e os cuidados de saúde primários deve as-do comportamento e sem apoio familiar. sentar no interesse efectivo e nas vantagens mútuas dos intervenientes, num plano de igualdade. Trata-se de pro- 3 — Saúde mental e cuidados de saúde primários. — As cessos faseados, sujeitos a avanços e recuos, reciprocidadepolíticas de saúde mental orientadas para a comunidade e continuidade.pressupõem uma articulação privilegiada com os cuidados Independentemente das formas de articulação, deve serde saúde primários. Os clínicos gerais, de acordo com o seu definida com clareza:perfil de funções, prestam cuidados a indivíduos e famílias, a) A diferenciação do que é da responsabilidade dosde forma personalizada e com carácter de continuidade e cuidados de saúde primários e do que é essencialmenteglobalidade, características estas que se mantêm quando da responsabilidade dos cuidados psiquiátricos, nomeada-derivam a sua acção, de uma lista de utentes, para um grupo mente as descompensações psicóticas, os quadros gravespopulacional, no seio de uma equipa. Desta forma, acom- de depressão com risco de suicídio, os quadros severospanham o desenvolvimento individual e familiar desde o de ansiedade refractários ao tratamento, as toxicodepen-nascimento até à morte e assistem, assim, ao eclodir da dências (drogas pesadas, alcoolismo grave, manifestaçõesgrande maioria dos distúrbios mentais nas suas fases mais psicóticas) e as perturbações da personalidade;incipientes, quer se trate de simples reacções adaptativas, b) A criação de um projecto transversal, que percorraem fases críticas do ciclo de vida, ou de descompensações um conjunto essencial de áreas, adaptado às realidades epsicóticas inaugurais a reclamar rápida referenciação para necessidades locais como, por exemplo:os cuidados psiquiátricos. Na ausência de uma visão crítica global dos cuidados Programa básico de preenchimento de necessidadesprovidenciados à população nos dois níveis, cuidados de formativas em exercício, que incluam contactos regularessaúde primários e cuidados psiquiátricos, reconhecem-se interinstitucionais, designadamente sessões nos centros dealgumas evidências: saúde sobre áreas de reconhecido interesse ou carência, Em primeiro lugar, constata-se uma fragmentação da que facilitem a personalização de contactos e a actuaçãoresposta, não suficientemente articulada entre os cuidados no terreno;de saúde primários e os cuidados psiquiátricos, com perda Qualidade da informação de referenciação e de retorno;da eficiência global; e Formação em saúde mental comunitária, a nível do Em segundo lugar, persistem indefinições na aplicação internato de especialidade de psiquiatria, em sectores comdas políticas de saúde mental, coexistindo, quando existem, reconhecida experiência de articulação;
  • 10. 1404 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 Programação departamental e institucionalmente apoia- Defesa Nacional, e do Trabalho e da Solidariedade Social,da de actividades regulares das equipas de psiquiatria e que possibilitou medidas importantes dirigidas especifica-saúde mental no interface com os cuidados de saúde pri- mente aos doentes psiquiátricos, entre outros grupos-alvomários, revestindo formas de consultadoria ou de trabalho em situação de dependência ou de desfavorecimento facearticulado face às necessidades na prestação de cuidados, ao mercado de trabalho, como:incluindo os cuidados continuados; O despacho conjunto n.º 407/98, de 18 de Junho, que A monitorização periódica de um conjunto de indica- permitiu financiar unidades residenciais (unidades de vidadores pertinentes à caracterização da saúde mental das apoiada, protegida e autónoma), centros comunitários (fó-populações, a nível nacional, regional e mesmo local, no- runs sócio-ocupacionais) e grupos de ajuda mútua;meadamente nos padrões de prescrição de medicamentospsicotrópicos, taxa de suicídios, taxa de internamentos e de O Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, que criou areinternamentos, demora média, casos sócio-psiquiátricos Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, umrecorrentes, etc., com partilha e discussão conjunta de instrumento muito importante para a articulação das medi-dados; das de apoio às pessoas com problemas de saúde mental; Criação e aplicação periódica de instrumentos de avalia- A Portaria n.º 348-A/98, de 18 de Junho, que criou asção da satisfação dos utilizadores, designadamente criados empresas de inserção no âmbito do mercado social decom a participação de associações de utentes e familiares, emprego.bem como dos profissionais em diferentes contextos dearticulação. As respostas de cuidados continuados integrados são um instrumento importante para regular a participação 4 — Articulação intersectorial. — A Declaração sobre conjunta das áreas da saúde e da segurança social, per-Saúde Mental para a Europa, subscrita em Helsínquia mitindo assegurar o apoio residencial e ocupacional aosem 2005, por todos os Ministros da Saúde dos Estados doentes com patologias graves que originam incapacidademembros da União Europeia, incluindo Portugal, define ou dependência. Importa articular esta nova rede com aos seguintes objectivos a alcançar: Rede Nacional de Apoio aos Militares e Ex-Militares Por- tugueses Portadores de Perturbação Psicológica Crónica A promoção do bem estar mental; resultante da Exposição a Factores Traumáticos de Stress A luta contra o estigma, a discriminação e a exclusão Durante a Vida Militar.social; O acesso das pessoas com doenças mentais a respostas A prevenção dos problemas de saúde mental; tradicionalmente dirigidas às pessoas com deficiência deve A prestação de cuidados no quadro de serviços e de in- ser efectivamente potenciado, pois em certos domíniostervenções integrados na comunidade e eficazes, prevendo da reabilitação psicossocial os modelos que se aplicama participação dos utentes e dos cuidadores; podem ser idênticos. A reabilitação e a integração social das pessoas que As medidas de reabilitação profissional promovidassofrem de problemas mentais graves. pelo Instituto do Emprego e Formação Profissional, es- tão, desde o início dos anos 90, abertas à apresentação Para que seja possível concretizar estes objectivos é de projectos para pessoas com doenças mentais, sem quenecessária uma perspectiva transversal de cooperação entre estejam expressamente referidas como grupo-alvo. Im-os diversos sectores das políticas e da sociedade, de modo porta, no entanto, aproveitar a revisão das políticas dea assegurar a coordenação e a clarificação de políticas e emprego activo em curso para desenvolver mecanismosresponsabilidades para o financiamento e a implementa- que permitam promover o emprego apoiado de pessoasção dos serviços entre entidades governamentais e não com doenças mentais como forma de as integrar no mer-governamentais. cado de trabalho e de facilitar o processo de reabilitação 4.1 — Em actividades de reabilitação psicossocial. — A profissional.legislação portuguesa afirma claramente, de acordo com O apoio residencial em habitação independente, larga-as orientações da OMS, que aos doentes que careçam de mente referido pelas organizações de utentes e de famíliasreabilitação psicossocial, esta deve ser assegurada em es- como solução mais adequada em inúmeras situações, exigetruturas residenciais, centros de dia, unidades de inserção negociações com o Instituto de Habitação e Reabilitaçãoprofissional, integrados na comunidade, e adaptados ao Urbana, as autarquias e respectivos serviços de habitaçãoseu grau de autonomia. para disponibilizarem habitação de renda moderada, e Assim, as vertentes da reabilitação profissional (orienta- deve ser conjugado com as unidades que prestam apoioção vocacional, formação profissional, emprego apoiado, domiciliário na área da saúde mental.emprego protegido, empresas de inserção), de reabilitação Na área da infância e da adolescência é indispensávelresidencial (actividades da vida diária, relações de grupo, promover a articulação entre os serviços de saúde e osgestão do dinheiro e do orçamento doméstico) e da par- serviços de segurança social. Actualmente, existe umaticipação social (utilização de recursos da comunidade, total ausência de respostas sociais adequadas a crian-actividades culturais e de lazer, empowerment, grupos ças e jovens com perturbações psiquiátricas graves,de auto-ajuda quer de utentes, quer de famílias, suportes que muitas vezes estão em situações de abandono ousociais no domicílio) têm necessariamente que ser desen- negligência por parte de famílias desorganizadas ouvolvidas fora dos serviços de saúde e integradas na comu- disfuncionais, e constituem uma problemática socialnidade. Exigem, por isso, outros recursos e metodologias grave que urge enfrentar, promovendo a articulaçãoe pressupõem uma partilha das responsabilidades entre a entre a saúde e a segurança social, as comissões desaúde mental e os outros sectores. protecção de crianças e jovens em risco, os serviços Esta partilha de responsabilidades tem que ser nego- médico-legais e os tribunais de família. As problemáti-ciada entre os intervenientes. Em Portugal existe já uma cas deste grupo são diferentes das dos adultos, pelo queconvergência de esforços entre os Ministérios da Saúde, da se prevê criar um grupo de trabalho, envolvendo todos
  • 11. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1405os sectores implicados, para definir o tipo de estruturas tegrados no Instituto da Droga e da Toxicodependência,e serviços necessários, bem como a responsabilidade I. P. (IDT), subsiste, agora, a necessidade de articulaçãode cada sector envolvido. a nível local com os serviços de saúde mental, nomeada- 4.2 — Em actividades de prevenção e promoção. — Em mente com aqueles em que existam unidades funcionais2006, a Comissão Europeia publicou um documento produ- de intervenção alcoológica.zido pela Rede Europeia para a Promoção da Saúde Mental São, assim, tomadas as medidas necessárias para definir,e a Prevenção das Perturbações Mentais que chama a aten- a curto prazo, as responsabilidades dos diferentes interve-ção para a necessidade de intervir nestas duas áreas, com nientes nesta matéria, bem como os princípios que deverãoo objectivo de reduzir os factores de risco e promover os reger a cooperação entre os serviços de saúde mental e osfactores de protecção, diminuir a incidência e a prevalência serviços do IDT.das doenças mentais e minimizar o impacte da doença nas Neste âmbito, considerando a frequência com que aspessoas, nas famílias e nas sociedades. situações de urgência relacionadas com o abuso de álcool Com base naquele documento, neste Plano Nacional de e muitas das relacionadas com as toxicodependências sãoSaúde Mental são privilegiadas as seguintes estratégias de atendidas nas urgências psiquiátricas, a escassez de psi-promoção e prevenção: quiatras nos serviços de saúde mental e a necessidade de Programas para a primeira infância, que incluem aconse- racionalização da rede de atendimentos não programadoslhamento pré-natal, intervenção precoce, formação paren- nesta área, que deverá situar-se em serviços de urgênciatal, prevenção da violência doméstica e do abuso infantil, gerais, é promovida a participação dos psiquiatras do IDTintervenções familiares e resolução de conflitos; na prestação de serviços de urgência psiquiátrica. Programas de educação sobre saúde mental na idade 4.4 — A nível de cuidados a grupos vulneráveis (pessoasescolar, sensibilização de professores, prevenção da vio- sem abrigo, vítimas de violência e outras). — A necessi-lência juvenil, aconselhamento para crianças e adolescentes dade de assegurar cuidados específicos de saúde mentalcom problemas específicos, prevenção do abuso de drogas, a alguns grupos especialmente vulneráveis é hoje aceiteprogramas de desenvolvimento pessoal e social, preven- em todo o mundo. Entre estes grupos destacam-se, paração do suicídio e das perturbações do comportamento além da situação já referida das crianças e dos idosos, osalimentar; sem abrigo e as vítimas de violência. Políticas de emprego e de promoção da saúde mental No que se refere às pessoas sem abrigo, trata-se denos locais de trabalho, redução e gestão dos factores de um grupo que, comprovadamente, apresenta uma elevadastress ligados ao trabalho e ao desemprego, redução do prevalência de doenças mentais e que requer programas es-absentismo por doença psíquica; pecialmente desenhados para as suas necessidades especí- Programas de prevenção da depressão (segunda causa ficas. Além de apresentarem uma morbilidade geral muitode incapacidade na União Europeia) da ansiedade e do mais alta do que a população em geral, deparam, em regra,suicídio, linhas telefónicas de apoio para pessoas isoladas, com inúmeras barreiras no acesso aos cuidados prestadosrestrição do acesso aos meios de suicídio, como armas, pelos serviços de saúde disponíveis, sendo ainda vítimasmedicamentos e venenos, melhoria da estabilidade social e frequentes de violência e de abusos de vários tipos.dos estilos de vida, e do acesso aos serviços de emergência Aproveitando as experiências já desenvolvidas entrepsiquiátrica; nós, são desenvolvidos programas de saúde mental es- Políticas de luta contra a pobreza e a exclusão social, pecíficos para esta população nas equipas responsáveismedidas de apoio a famílias em risco social ou famílias pelos serviços locais onde vivem geralmente os semmultiproblemas, a pessoas sem abrigo, avaliação do im- abrigo. Numa primeira fase, prevê-se o desenvolvimentopacte das políticas sociais na saúde mental, luta contra o de um projecto piloto, susceptível de extensão após ava-estigma; liação. Sensibilização e informação em diversos sectores, como Quanto ao problema da violência doméstica, salienta-seos cuidados primários, as escolas, centros recreativos, lo- a competência da Comissão para a Cidadania e a Igualdadecais de trabalho, serviços abertos à população, programas de Género (CIG) para assegurar a coordenação intermi-na televisão e Internet, comunicação social em geral. nisterial necessária ao combate à violência doméstica, e promover a reflexão prospectiva e discussão pública deste 4.3 — Na prevenção e tratamento dos problemas as- tema, tomando iniciativas que reforcem o envolvimentosociados ao abuso de álcool e drogas. — Os problemas das entidades públicas e da sociedade civil na prevençãorelacionados com o abuso e a dependência de álcool e do fenómeno.drogas constituem importantes problemas de saúde pública Neste contexto, é reforçada a importância de uma liga-com múltiplas associações com as perturbações de saúde ção estreita com o sector da saúde nesta área. Entre outrasmental, sendo os seus determinantes em grande parte os medidas, destaca-se a importância de constituir um trabalhomesmos que os das doenças mentais. Acresce que a co- em rede entre todos os organismos públicos e privados que-morbilidade entre doenças mentais e perturbações ligadas lidam com a violência doméstica, para que se estabeleçamcom o abuso de álcool e drogas é extremamente comum e regras mínimas de atendimento, tendo em vista uma melhorque os serviços de saúde mental garantem frequentemente resposta no âmbito desta problemática. Para que se possama prestação de cuidados a estas situações. alcançar estes objectivos, projectos na área da violência Por estas razões, em muitos países, saúde mental, ál- doméstica, são progressivamente integrados nas activida-cool e drogas são áreas associadas a nível da prestação de des das equipas de saúde mental comunitária, a partir deserviços, ou pelo menos da sua organização. Em Portu- experiências a desenvolver nas diferentes regiões.gal, a área do álcool esteve sempre muito ligada à saúde 4.5 — Com o Ministério da Justiça. — Um númeromental, existindo unidades especificamente dedicadas ao significativo de problemas de saúde mental exigem in-alcoolismo em muitos serviços de saúde mental. Tendo tervenções que envolvem a participação dos serviços deos centros regionais de alcoologia sido recentemente in- saúde e da justiça. Nesta interface registam-se actualmente
  • 12. 1406 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008problemas complexos que importa resolver com urgência. direito ao trabalho, à educação, a habitação independenteEntre estes, destacam-se os seguintes: ou protegida, à protecção social, entre outros. A necessidade de proteger os direitos das pessoas com Prestação de cuidados de psiquiatria e saúde mental a doenças mentais foi o objecto de várias recomendações dedoentes inimputáveis; organizações internacionais, com destaque para as Nações Prestação de cuidados de psiquiatria e saúde mental a Unidas (Principes pour la Protection des Personnes Attein-pessoas com doenças mentais que se encontram em esta- tes de Maladie Mentale et pour l’Amélioration des Soinsbelecimentos prisionais; de Santé Mentale, 1991), a OMS (World Health Report, Elaboração de perícias médico-legais psiquiátricas; 2001) e o Conselho da Europa (Recomendação do Comité Prestação de cuidados mandatados por decisão judicial de Ministros aos Estados membros, 2004).a pessoas com problemas de saúde mental, nomeadamente Em Portugal, a Lei de Saúde Mental (Lei n.º 36/98)crianças e jovens. trouxe avanços significativos nesta área, definindo os direi- tos dos utentes dos serviços de saúde mental de acordo com Relativamente aos doentes inimputáveis, os cuidados os Princípios das Nações Unidas de 1991, regulamentandopsiquiátricos são assegurados por três serviços, localizados o processo de internamento compulsivo, consagrando oem Lisboa, Porto e Coimbra, devendo o seu desenvolvi- modelo comunitário para a prestação de cuidados de saúdemento e funcionamento futuros ser definidos no âmbito mental e prevendo a participação de organizações de uten-das negociações em curso entre os Ministérios da Justiça tes e familiares no Conselho Nacional de Saúde Mental.e da Saúde. Para além disso, o facto de Portugal ter assinado muito A prestação de cuidados de saúde mental às pessoas recentemente a Convenção Internacional dos Direitos Hu-que se encontram em estabelecimentos prisionais está in- manos significa um compromisso assumido para fazertegrada nas negociações em curso entre os Ministérios da respeitar e promover os direitos de todos os grupos que sãoJustiça e da Saúde. A elaboração de perícias médico-legais objecto de discriminação, que não pode excluir as pessoaspsiquiátricas tem vindo a tornar-se um problema cada vez que têm problemas de saúde mental.mais complicado para os serviços de saúde mental. Face a A legislação portuguesa mantém-se perfeitamente ac-um aumento crescente de solicitações nesta área, o tempo tualizada, já que contempla a generalidade das questõesassociado a estas actividades assume já uma proporção mais relevantes na área da saúde mental e respeita, nomuito significativa do trabalho de psiquiatras, tudo levando essencial, as recomendações internacionais mais recentes:a crer que esta tendência se venha a agravar no futuro. não parece, portanto, justificar-se, para já, a elaboraçãoAlguns serviços começam a ter dificuldades em manter o de uma nova lei de saúde mental, mas sim regulamentarapoio a consultas e outras actividades clínicas, tanto mais alguns aspectos da sua aplicação, nomeadamente quanto àque as actividades médico-legais, com as idas a tribunais, gestão do património e das pensões das pessoas residentesinterferem com o planeamento do trabalho clínico. nos hospitais psiquiátricos. Prestar cuidados por determinação judicial a pessoas 6 — Financiamento e gestão. — Os serviços de saúdecom problemas de saúde mental, nomeadamente crianças mental em Portugal têm um sistema de gestão e financia-e jovens, é igualmente uma actividade referida como pro- mento desadequado e que não propicia o desenvolvimentoblemática pelos responsáveis dos serviços. dos cuidados na comunidade. A introdução de profundas Para elaborar propostas de soluções para estes proble- mudanças no sistema de gestão e financiamento dos ser-mas, é criado um grupo de trabalho Saúde Mental/Justiça viços de saúde mental é uma prioridade absoluta para odedicado a: futuro. O estabelecimento de um orçamento nacional para a 1) Prestação de cuidados de psiquiatria e saúde mental saúde mental constitui uma medida fundamental para aa doentes inimputáveis e a pessoas com doenças mentais implementação das reformas preconizadas neste Plano.que se encontram em estabelecimentos prisionais; O estabelecimento de um modelo de financiamento 2) Elaboração de perícias médico-legais psiquiátricas; baseado em princípios de contratualização é outra medida 3) Prestação de cuidados por determinação judicial a prioritária, passando, para isso, a ser assegurado um cen-pessoas com problemas de saúde mental, nomeadamente tro de responsabilidade/custos para os departamentos decrianças e jovens. psiquiatria e saúde mental. Este modelo de financiamento tem em consideração as especificidades dos cuidados de 5 — Legislação de saúde mental e direitos huma- saúde mental, pelo que não é centrado apenas nas linhas denos. — As pessoas que sofrem de perturbações mentais, produção prevalecentes nos hospitais gerais (internamento,em virtude da sua vulnerabilidade psicológica e da situação consultas, hospital de dia e urgências), o qual é insuficientede desvantagem social em que muitas vezes se encontram, para reflectir as actividades realmente desenvolvidas pelossão frequentemente vítimas de violações sistemáticas dos serviços de saúde mental.direitos e liberdades fundamentais. Tal como estabelece a lei, os departamentos de psiquia- Existe vasta evidência a nível internacional de que os tria e saúde mental passam a constituir verdadeiros centrosdireitos com mais frequência desrespeitados, principal- de responsabilidade com um orçamento associado a ummente no contexto dos hospitais psiquiátricos, mas tam- programa contratualizado.bém nas comunidades onde vivem, incluem o direito a Finalmente, são desenvolvidas e avaliadas novas formasserem tratados com humanidade e respeito, o direito à de gestão dos serviços, de modo a permitir uma maioradmissão voluntária numa instituição psiquiátrica, o di- participação e responsabilidade de diversos grupos dereito à privacidade, a liberdade de comunicação com o profissionais e de organizações não governamentais.exterior quando internado, o direito de votar, o direito a 7 — Sistema de informação. — Numa sociedade quereceber tratamento na comunidade e a dar consentimento cada vez mais privilegia e necessita de informação, a exis-informado ao tratamento, o direito a garantias judiciais, o tência nas organizações de sistemas adequados para a sua
  • 13. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1407recolha, armazenamento, processamento, representação Tomando em linha de conta a multiplicidade de níveis,e distribuição faz com que uma parcela apreciável do seu dimensões e indicadores (estrutura, processo e resulta-esforço seja tomada por estas preocupações. dos), o desenvolvimento e implementação do processo de Assim, tendo em linha de conta as vantagens que a in- avaliação de qualidade implica um conjunto de opções,formação traz para a tomada de decisões fundamentadas tais como:em domínios complexos que exigem padrões de qualidade 1) O modelo de avaliação — é simultaneamente de-cada vez mais elevados, é desenvolvido um sistema de senvolvido um sistema de monitorização dos serviços,informação que proporcione os meios mais adequados para simples e flexível, e um sistema de avaliação de âmbitosuporte à tomada de decisão e à acção na área da saúde nacional;mental e o seu acompanhamento a nível político. 2) O agente da avaliação — independentemente dos pro- O sistema de informação serve, não só para as decisões, cedimentos que desejavelmente devem ser implementadosmonitorização e avaliação das diversas acções e iniciati- como rotina, a avaliação é efectuada por agentes externosvas, mas também para constituir a base para o estudo e o (acreditados para o efeito), tal como é, aliás, preconizadoconhecimento da saúde mental em Portugal, com enfoque pela OMS;na doença e na pessoa doente. 3) O âmbito da avaliação — de acordo com os conhe- 8 — Melhoria da qualidade. — O conceito de qualidade cimentos científicos actuais, a avaliação engloba não sóe as suas dimensões associadas (avaliação de qualidade, as variáveis de estrutura e de processo, como também degarantia de qualidade, melhoria contínua de qualidade) resultados. Isto implica a utilização de metodologias eocupam actualmente um lugar estratégico na planificação instrumentos de colheita de dados comuns nos diversosdos serviços de saúde em geral, e dos serviços de psiquia- serviços do País;tria e saúde mental em particular. 4) A selecção de indicadores — constitui uma das áreas No entanto, nos serviços de psiquiatria portugueses mais sensíveis e problemáticas na avaliação de qualidadeé ainda muito escassa a aplicação de procedimentos de em saúde mental, devendo interligar-se com os sistemasavaliação e garantia de qualidade. No estudo de avaliação de informação existentes nos serviços de saúde do Serviçode qualidade efectuado pela Comissão Nacional para a Nacional de Saúde e nos organismos centrais e regionaisReestruturação dos Serviços de Saúde Mental em todos do Ministério da Saúde;os serviços de psiquiatria da rede pública e ainda nas ins- 5) A avaliação da satisfação de utentes e familiares — faztituições geridas por ordens religiosas e pela Santa Casa parte integrante de qualquer processo de avaliação de qua-da Misericórdia do Porto, constatou-se que: lidade. O nível médio de qualidade dos serviços/departamentos 9 — Recursos humanos. — O investimento na área dosdo sector público encontra-se na faixa inferior do razoável; recursos humanos é decisivo para o êxito da reforma dos O nível de qualidade nos dispositivos de ambulatório é cuidados de saúde mental que agora se pretende iniciarinferior ao das unidades de internamento; com a aprovação deste Plano. A análise da situação actual As áreas mais críticas são os recursos humanos (dotação, neste domínio mostra que, no conjunto dos serviços públi-distribuição, composição multidisciplinar das equipas) e a cos de saúde mental, os recursos humanos são escassos,organização administrativa; encontram-se mal distribuídos e não tiveram, na maioria Existem claras assimetrias no território continental, com dos casos, formação suficiente nos modelos de intervençãoparticular destaque para as deficiências particularmente mais usados actualmente na prestação de cuidados a nívelsignificativas existentes nas Regiões do Alentejo e do da comunidade. O modelo de organização de trabalho naAlgarve em relação ao resto do país. quase totalidade dos serviços continua excessivamente centrado no médico e nas intervenções intra-hospitalares. É, pois, necessário aumentar significativamente a ex- A participação de outros profissionais (psicólogos, enfer-pressão dos processos de implementação, de avaliação e meiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, etc.)garantia de qualidade nos serviços de psiquiatria e saúde tem vindo a aumentar, mas continua ainda muito longemental do País. do indispensável para um adequado funcionamento das Para se alcançar este objectivo é implementado um pro- modernas equipas de saúde mental.cesso de avaliação de qualidade dos serviços de psiquiatria Para superar estas dificuldades, são tomadas medidase saúde mental de acordo com os seguintes passos: para redefinir os rácios recomendados para cada grupo profissional, tomando em consideração as características Identificação de políticas de melhoria da qualidade; do trabalho das equipas de saúde mental nos dias de hoje, Elaboração de documentos informativos e normativos; que apontam para uma maior participação de enfermeiros, Desenvolvimento de procedimentos de acreditação (ava- psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais eliação por agentes externos); outras profissões relevantes para a saúde mental. Monitorização dos serviços de saúde mental (avaliação São, de seguida, estimadas com rigor as necessidadespor agentes internos); futuras nos vários grupos profissionais, a partir dos rácios Integração dos procedimentos de avaliação e garantia aprovados. Só com base nesta estimativa se poderá planearde qualidade na rotina dos serviços; a formação e as estratégias de contratação dos profissionais Revisão constante dos mecanismos de qualidade; das várias disciplinas. Difusão das boas práticas. São também accionadas medidas que, por um lado, facilitem a formação em serviço dos profissionais, e, por O desenvolvimento deste processo toma em considera- outro, promovam a introdução de mudanças na formaçãoção os diversos níveis e agentes implicados no planeamento pré e pós-graduada das várias disciplinas, de modo a per-e prestação de cuidados, uma vez que não é possível avaliar mitir uma melhor preparação dos profissionais em aspectosa qualidade através de uma perspectiva única ou isolada. essenciais dos cuidados de saúde mental do futuro.
  • 14. 1408 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 Uma distribuição mais equitativa dos recursos humanos 11 — Investigação. — Apesar do notável incrementodisponíveis entre os grandes centros e a periferia só se verificado nos últimos anos, decorrente da política de in-poderá atingir através da combinação de vários tipos de vestimento de várias instituições, nomeadamente da Fun-medidas. Fundamentalmente, importa interromper o ciclo dação para a Ciência e a Tecnologia (FCT) em algumascriado no passado, em que se foram admitindo sem critério áreas, como é o caso da psiquiatria e saúde mental, Portugalmais profissionais em alguns serviços do Porto, Coimbra continua a ocupar uma posição frágil no contexto geral dae Lisboa. Para interromper este ciclo, são, por um lado, investigação internacional, em particular no que se refererestringidas as entradas de novos profissionais no Porto, à saúde mental.Coimbra e Lisboa aos casos em que estes novos profissio- A contribuição da psiquiatria e saúde mental para anais fiquem claramente vinculados a equipas comunitárias produção total de publicações indexadas na área da medi-dos serviços locais, e, por outro, são criados mecanismos cina clínica é muito escassa, o que revela uma actividadeque facilitem a fixação de profissionais nos serviços fora científica diminuta, pouco competitiva quer no âmbitodas três principais cidades do País. Para facilitar a fixação nacional, quer no âmbito internacional.de profissionais nos locais onde existem maiores carên- Acresce que a escassez de informação, decorrente dacias, recorre-se a diferentes estratégias. Para tornar mais pouca actividade de investigação nas áreas de epidemio-atractivo o seu trabalho, são tomadas medidas que passam logia e avaliação de programas, tem inviabilizado umapela criação de incentivos financeiros e de boas condições mais sólida fundamentação das opções estratégicas dede trabalho aos profissionais envolvidos. Por outro lado, desenvolvimento e avaliação de programas terapêuticosé promovida a vinculação precoce de profissionais a estes nas instituições psiquiátricas do nosso País.serviços, na fase em que realizam o internato. Embora uma parte significativa da investigação seja rea- Para tornar mais atractivo o seu trabalho, são tomadas lizada em ambiente académico, a prática de investigação émedidas que passam pela criação de incentivos finan- uma área que deve ser fomentada, alargada a contextos nãoceiros e de boas condições de trabalho aos profissionais académicos e difundida/disponibilizada ao maior númeroenvolvidos, no quadro do regime dos vínculos, carreiras e possível de profissionais de psiquiatria e saúde mental.remunerações. Por outro lado, é promovida a vinculação Para tal, são desenvolvidas acções a nível da divulga-precoce de profissionais a estes serviços, na fase em que ção regular da actividade científica, do financiamento derealizam o internato. projectos de investigação, da formação em investigação 10 — Articulação com as ordens religiosas e miseri- clínica e avaliação de serviços, assim como da promoçãocórdias. — As ordens religiosas têm representado, no con- de uma experiência de investigação durante a fase do in-junto do sistema prestador de cuidados de saúde mental ternato da especialidade de psiquiatria. V — Implementação e avaliação:em Portugal, uma parte muito significativa das respostas A experiência obtida, tanto em Portugal, como noutrosdisponíveis. A sua articulação com os serviços do SNS países, mostra que a principal razão pela qual muitos dosestá regulada por um acordo que vigora há mais de duas processos de melhoria dos cuidados de saúde mental nãodécadas e que deve ser actualizado. conseguem alcançar os objectivos pretendidos tem a ver Proceder-se-á, assim, a uma revisão daquele acordo, com dificuldades de implementação. Na verdade, a im-tendo em conta a legislação que enquadre os acordos com plementação das reformas dos serviços de saúde mentalo sector social, nomeadamente o diploma que regulamente é, hoje em dia, um processo complexo, que envolve mu-as respostas diferenciadas de cuidados continuados inte- danças importantes a nível de instalações, distribuiçãogrados de saúde mental, visando encontrar uma fórmula e formação dos recursos humanos, desenvolvimento deque se revele justa na retribuição dos serviços prestados, novos métodos de trabalho e afectação de recursos finan-diferenciando mais claramente os cuidados na doença ceiros, entre outros.aguda dos de longa duração (cuidados continuados) e que De acordo com as recomendações da OMS nesta maté-torne mais claras as relações de cooperação assistencial, ria, importa assegurar, em primeiro lugar, a existência dedefinindo regras de referenciação entre os serviços públi- uma entidade que assuma a responsabilidade da coorde-cos e os estabelecimentos dependentes dos institutos das nação da execução do plano e que possua as competênciasordens religiosas. técnicas indispensáveis, bem como a capacidade de decisão O novo acordo definirá ainda um modelo de financia- necessária para conduzir com êxito um processo de reformamento assente em programas concretos, ajustados ao tipo que implica mudanças estruturais importantes.de doentes e de cuidados. A necessidade desta coordenação foi proposta pela Co- São igualmente criadas condições para que estas ins- missão Nacional para a Reestruturação dos Serviços detituições se possam integrar no processo de reconfigura- Saúde Mental, que incluiu entre as suas recomendações,ção do modelo assistencial, garantindo-lhes o acesso aos a criação de uma unidade coordenadora da implementaçãoprogramas de desinstitucionalização que venham a ser do Plano de Saúde Mental, no âmbito do Ministério dadesenvolvidos. Saúde e, igualmente, a existência, em cada administração Além das ordens religiosas, também a Santa Casa da regional de saúde, de uma unidade ou equipa com a com-Misericórdia do Porto, que retomou há cinco anos atrás petência técnica indispensável para a coordenação dasa gestão do Hospital do Conde de Ferreira, dando conti- acções de âmbito regional.nuidade a perto de um século de actividade, tem sido um Assim, está previsto o desenvolvimento do Plano noparceiro nesta área da prestação de cuidados. âmbito do Alto-Comissariado da Saúde, bem como a no- São assim desenvolvidas as iniciativas necessárias para meação de um coordenador nacional.se encontrar um novo modelo de protocolo que obedeça A divulgação e discussão do Plano entre todas as pessoasaos mesmos princípios definidos para as ordens religiosas que, directa ou indirectamente, têm a ver com prestação dee que enquadre a cooperação que tem existido com estas cuidados de saúde mental, em particular a partir do SNS,instituições. é essencial à promoção de uma ampla participação na
  • 15. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1409implementação do Plano, pelo que se prevê a organização actividade cinegética com a conservação da natureza, atéde conferências e reuniões para este fim. um máximo de 10 % da área total da zona de caça. O êxito da implementação do Plano depende, também, 3.º A presente portaria produz efeitos a partir do dia 16da capacidade de liderança dos que têm a responsabilidade de Julho de 2008.da organização dos cuidados a nível das ARS, I. P., e das Pelo Ministro do Ambiente, do Ordenamento do Terri-direcções dos serviços e programas de saúde mental, pelo tório e do Desenvolvimento Regional, Humberto Delgadoque se promoverá um programa nacional de formação de Ubach Chaves Rosa, Secretário de Estado do Ambiente,dirigentes em organização e melhoria dos cuidados de em 13 de Fevereiro de 2008. — O Ministro da Agricultura,saúde mental, com a colaboração de centros de formação do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Jaime de Jesuscompetentes neste domínio. Lopes Silva, em 21 de Fevereiro de 2008. O desenvolvimento de experiências de demonstração éoutra estratégia de eficácia comprovada na implementaçãode reformas de serviços. São, assim, promovidas experi-ências deste tipo nas áreas de maior inovação, como, porexemplo, projectos de equipas e unidades de saúde mentalcomunitária e projectos de cuidados continuados. Em complemento da monitorização e avaliação interna,prevê-se uma avaliação externa da reforma, a executar coma colaboração da OMS, entre 2007 e 2012.MINISTÉRIOS DO AMBIENTE, DO ORDENAMENTO DO TERRITÓRIO E DO DESENVOLVIMENTO REGIONAL E DA AGRICULTURA, DO DESENVOLVIMENTO RURAL E DAS PESCAS. Portaria n.º 223/2008 de 6 de Março Pela Portaria n.º 254-DG/96, de 15 de Julho, foi con-cessionada ao Clube de Caçadores dos Amigos de Cibõese Brufe e não Clube de Caça e Pesca e Ecologia dos Ami-gos de Cibões, Brufe e Gondoriz, como mencionado narespectiva portaria, a zona de caça associativa de Brufe(processo n.º 1914-DGRF), situada no município de Terras Portaria n.º 224/2008de Bouro, válida até 15 de Julho de 2008. de 6 de Março Entretanto, a entidade concessionária veio requerera sua renovação tendo em simultâneo solicitado a cor- Pela Portaria n.º 783/2006, de 10 de Agosto, foi criadarecção da área primitivamente concessionada de 750 ha a zona de caça municipal de Vila Chã da Braciosa (pro-para 629 ha, por exclusão das áreas sociais (terrenos não cesso n.º 4352-DGRF), situada no município de Mirandacinegéticos). do Douro, e transferida a sua gestão para a Associação de Cumpridos os preceitos legais, com fundamento no Caçadores de Vila Chã da Braciosa.disposto no artigo 48.º, em conjugação com o estipulado Veio agora a entidade titular requerer a anexação e ana alínea a) do artigo 40.º, e no n.º 1 do artigo 118.º do exclusão de outros prédios rústicos.Decreto-Lei n.º 202/2004, de 18 de Agosto, com as al- Assim:terações introduzidas pelo Decreto-Lei n.º 201/2005, de Com fundamento no disposto nos artigos 11.º e 26.º, no24 de Novembro, manda o Governo, pelos Ministros do n.º 2 do artigo 28.º e no n.º 1 do artigo 118.º do Decreto-LeiAmbiente, do Ordenamento do Território e do Desenvol- n.º 202/2004, de 18 de Agosto, com as alterações introdu-vimento Regional e da Agricultura, do Desenvolvimento zidas pelo Decreto-Lei n.º 201/2005, de 24 de Novembro,Rural e das Pescas, o seguinte: e ouvido o Conselho Cinegético Municipal: 1.º Pela presente portaria é renovada, por um período Manda o Governo, pelos Ministros do Ambiente, dode 12 anos, renovável automaticamente por um período de Ordenamento do Território e do Desenvolvimento Regionaligual duração, a concessão desta zona de caça, abrangendo e da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas,vários prédios rústicos cujos limites constam da planta o seguinte:anexa à presente portaria e que dela faz parte integrante, 1.º São anexados à presente zona de caça municipalsitos na freguesia de Brufe, município de Terras de Bouro, vários prédios rústicos sitos na freguesia de Vila Chã dacom a área de 629 ha. Braciosa, com a área de 742 ha, e excluídos outros na 2.º A concessão de alguns dos terrenos incluídos em áreas freguesia de Palaçoulo, com a área de 87 ha, todos sitosclassificadas poderá terminar, sem direito a indemnização, no município de Miranda do Douro.sempre que sejam introduzidas novas condicionantes por 2.º Após esta anexação e exclusão de terrenos a zonaplanos especiais de ordenamento do território ou obtidos de caça fica com a área total de 1001 ha, conforme plantadados científicos que comprovem a incompatibilidade da anexa à presente portaria e que dela faz parte integrante.