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Gravidez e diabetes

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  • 1. Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde Circular Normativa Assunto: Diabetes e Gravidez Nº: 8/DGCG DATA: 4/11/98 Para: Serviços Oficiais Prestadores de Cuidados de Saúde Contacto na DGS: Divisão de Doenças Genéticas, Crónicas e Geriátricas – J. Alexandre Diniz Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes– Beatriz Calado I – NORMA A Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências técnico- normativas, estabelece, através desta Circular, os procedimentos que devem ser adoptados pelos estabelecimentos oficiais de prestação de cuidados de saúde, de forma a ser operacionalizado, a nível nacional, o consignado no Programa de Controlo da Diabetes Mellitus 1, no que se refere ao seguimento da Grávida com Diabetes Gestacional e da Diabética Grávida, tendo em conta que a Consulta Hospitalar de Alto Risco Obstétrico para a Diabetes deve ter carácter multidisciplinar e destinar-se ao atendimento de grávidas com Diabetes Gestacional e Diabéticas Grávidas, desenvolvendo-se, respectivamente, nos Hospitais de Apoio Perinatal e nos Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado. A Diabetes Gestacional define-se como uma intolerância aos hidratos de carbono, de grau variável, que é diagnosticada, pela primeira vez, durante a gravidez, podendo complicar o desenvolvimento do feto e indiciando o possível aparecimento de futura diabetes. É geralmente transitória, desaparecendo com o fim da gestação. No entanto, a sua reclassificação após o parto é obrigatória. 1 Cf. Programa de Controlo da Diabetes Mellitus, (Lisboa: Direcção-Geral da Saúde 1995) 8,9
  • 2. 1. RastreioDeve realizar-se, em todas as grávidas, entre as 24 e 28 semanas degravidez.Deve efectuar-se no primeiro trimestre de gravidez, após uma glicemia emjejum, sempre que a grávida apresente os seguintes factores de risco: ♦idade ≥ a 35 anos; ♦obesidade, com Índice de Massa Corporal ≥ a 30; ♦multiparidade ≥ a quatro partos; ♦dois ou mais abortos espontâneos; ♦nados mortos, ou morte perinatal, sem causa definida; ♦macrossomia fetal, com peso ≥ a 4 Kg.; ♦diabetes gestacional em gravidez anterior.O rastreio deve efectuar-se com sobrecarga de 50 g de glicose, diluída em 2dl de água e a glicemia medida uma hora depois, independentemente dagrávida estar ou não em jejum. A prova é positiva se o valor for igual ousuperior a 140 mg. Neste caso, deve ser feita Prova de Tolerância à GlicoseOral (PTGO).Não se deve efectuar o rastreio quando a glicemia plasmática em jejum forigual ou superior a 140 mg (7,8 mmol/l), ou superior a 200 mg (11,1 mmol/l)em qualquer hora, porque, neste caso, a grávida já se classifica comodiabética.2. Prova de Tolerância Glicose Oral - PTGOA PTGO deve efectuar-se com sobrecarga de 100 g de glicose, diluída em 4dl de água e após três dias de dieta sem restrição hidrocarbonada, comabstenção de tabaco e repouso durante a prova, com colheitas aos 0, 60,120 e 180 minutos, tendo em conta os seguintes critérios de diagnóstico(Carpenter e Coustan)2: Hora Glicemia Plasmática (mg / dl) Glicemia Plasmática (mmol / l) 0 ≥95 5,3 1 ≥180 10,0 2 ≥155 8,62 Cf. Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational DiabetesMellitus, Diabetes Care, 21, 2, Agosto 1998 2
  • 3. 3 ≥140 7,8A prova é positiva quando, pelo menos, dois ou mais valores são iguais ousuperiores aos acima referidos.Quando a PTGO for positiva, o Médico de Família deve referenciar a grávida,de imediato, a uma Consulta Hospitalar de Alto Risco Obstétrico, numHospital de Apoio Perinatal.Quando a PTGO for negativa, com rastreio positivo, no início da gravidez,deve ser repetida às 24-28 semanas.Quando a PTGO for negativa, com rastreio positivo, às 24-28 semanas, deveser repetida às 32 semanas.3. Controlo e ReclassificaçãoTodas as grávidas a quem foi diagnosticada uma Diabetes Gestacionaldevem ser submetidas a uma PTGO, com sobrecarga de 75 g de glicose,seis a oito semanas após o parto, com determinação de glicemia em jejum eduas horas após o início da prova. Se a prova estiver alterada, estas grávidasserão classificadas, de acordo com os critérios da Organização Mundial deSaúde, como sendo possuidoras de Diabetes Mellitus ou de Diminuição daTolerância à Glicose.Todas as grávidas que tiveram uma Diabetes Gestacional prévia e queapresentem uma PTGO com valores normais após o parto, devem servigiadas regularmente e fazerem, anualmente, determinações da glicemia emjejum, uma vez que possuem um risco aumentado para desenvolveremDiabetes Mellitus.4. Cuidados PréconcepcionaisTodas as mulheres em idade fértil devem ser informadas da necessidade deprogramação da gravidez, o que implica uma contracepção eficaz.As mulheres que tiveram uma Diabetes Gestacional devem ser informadasda necessidade de programação da próxima gravidez e deve-lhes seraconselhada uma anticoncepção eficaz, a avaliar caso a caso, de acordocom a idade e a sua situação metabólica.A diabética deve estar consciente dos graves riscos de engravidar sem adevida preparação prévia. Por esta razão, as mulheres diabéticas quedesejem engravidar devem ser obrigatoriamente referenciadas à Consultade Alto Risco Obstétrico para a Diabetes, num Hospital de Apoio PerinatalDiferenciado, para avaliação e programação, preferencialmente seis mesesantes da data desejada da concepção. 3
  • 4. 5. OrganizaçãoA Consulta Hospitalar de Alto Risco Obstétrico para seguimento daDiabetes Gestacional, num Hospital de Apoio Perinatal, deve contar com apresença simultânea de Obstetra e de Endocrinologista / Internista com treinoem diabetologia e apoio de Dietista / Nutricionista e Enfermeiro especialistaem obstetrícia com treino em diabetologia.Se não forem detectadas complicações maternas ou fetais, a grávida comDiabetes Gestacional deve continuar a ser seguida nesta consulta, numHospital de Apoio Perinatal, onde serão instituídas as adequadasterapêuticas nutricional, educacional e, se necessário, insulínica. O partodeverá ocorrer neste Hospital, o qual será responsável pela reclassificaçãometabólica seis semanas após o parto.Nos casos em que surjam dificuldades de controlo metabólico, ou sedetectem complicações maternas ou fetais, a grávida com DiabetesGestacional deve ser referenciada para uma Consulta de Alto RiscoObstétrico para a Diabetes, num Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado,destinada à grávida com Diabetes Prévia, onde deverá ser seguida até aofinal da gravidez e onde deverá ocorrer o parto e ser feita a reclassificaçãometabólica seis semanas após o parto.As Consultas de Alto Risco Obstétrico, acima referidas, quer ocorram numHospital de Apoio Perinatal, ou num Hospital de Apoio PerinatalDiferenciado, devem efectivar-se no período máximo de oito dias após areferenciação, sem prejuízo de atendimento urgente quando a situação clínicao justificar.6. RecursosPara o funcionamento das consultas acima referidas devem considerar-se,nos Hospitais de Apoio Perinatal e Perinatal Diferenciado, para além dosrecursos necessários ao acompanhamento do parto e recém-nascido, osseguintes recursos3: Indispensáveis • Obstetra • Endocrinologista / Internista com treino em diabetologia • Dietista / Nutricionista3 Cf. Cuidados de Saúde Materna e Neonatal, (Lisboa: Comissão Nacional de Saúde Maternae Infantil, 1989) 4
  • 5. • Enfermeira especializada em obstetrícia com treino em diabetologia Desejáveis • Psicólogo • Assistente Social7. AvaliaçãoA avaliação será realizada tendo em atenção o Despacho 2995/98 (II Série)da Senhora Ministra da Saúde e através dos seguintes indicadores efórmulas de avaliação: Mulheres identif. com Diabetes Gestacional seguidas em Cons. Hosp. de Alto Risco Obst.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----X 100 Mulheres identificadas com Diabetes Gestacional Diabéticas Grávidas identificadas seguidas em Cons. Hosp. de Alto Risco Obst.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----X 100 Diabéticas Grávidas identificadasII – FUNDAMENTAÇÃOA Diabetes Mellitus é um grave problema de saúde de todas as faixas etáriase de todos os países, sendo uma das mais graves e prevalentes doençascrónicas em expansão no mundo ocidental, que afecta uma percentagemimportante da população portuguesa, com um significativo impacto negativona qualidade de vida do diabético e da sua família.Portugal, como país subscritor da Declaração de St. Vincent, decidiuproceder à operacionalização e gestão integrada do Programa de Controloda Diabetes Mellitus, investindo, a nível nacional, na prevenção, identificaçãoe tratamento das complicações causadas pela Diabetes Mellitus, de forma aser atingido o objectivo geral de obtenção de ganhos em saúde, consignadono documento ministerial “Saúde em Portugal – Uma Estratégia para o virardo Século – 1998 – 2002”.A educação do diabético sobre a sua doença e formas de a controlar,constitui um dos principais objectivos terapêuticos para combate da Diabetes 5
  • 6. Mellitus, o qual foi reconhecido, pela Declaração de St. Vincent, como umdireito do diabético.Para além da importância que a educação para a saúde assume no controloda Diabetes Mellitus, a promoção de hábitos e estilos de vida saudáveisconstitui o principal factor de prevenção do aparecimento de novos casos dedoença na população em geral, ou em indivíduos com risco acrescido de avirem a contraír.Se a educação terapêutica é a base do tratamento da Diabetes Mellitus, umbom controlo metabólico é de importância fundamental na prevenção dascomplicações causadas por esta doença e na influência que exerce sobre aqualidade de vida dos diabéticos.Nestes termos e como complemento do processo de gestão integrada daDiabetes Mellitus e dando resposta ao cumprimento dos objectivos de St.Vincent, deverão ser desenvolvidas, a nível nacional, as ConsultasHospitalares de Alto Risco Obstétrico para a Diabetes, nos Hospitais deApoio Perinatal e Apoio Perinatal Diferenciado, num esforço de melhoria dequalidade no seguimento da Grávida Diabética ou com DiabetesGestacional, de forma a aproximar o seu grau de risco, e o dos seus filhos,ao da mulher não diabética. O Director-Geral da Saúde Prof. Doutor Constantino T. Sakellarides 6