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  • 1. Patología biliar benigna Alumno: Claudio Ubilla Tutor: Dra. Macarena Marquez
  • 2. Vías biliares Vías biliares intrahepáticas Conductos segmentarios Conductos biliares sectoriales Vías biliares extrahepáticas Conductos hepáticos D e I Conducto hepático común Colédoco
  • 3. Conductos biliares conducto hepático común. Unión entre el condcuto hepático derecho e izquierdo Dimensiones: 1 a 4 cm de largo y un diámetro aproximado de 4 mm. Conducto cístico Longitud: 0,5 cm y 4 cm de largo Incio: cuello de la vesícula Interior: pliegues espirales o válvula de Heister (Dificultan exploración) Drenaje: porta Inervación: ramilletes del plexo posterior del plexo solar. Colédoco Unión hepático común + cístico Dimensiones: 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de diámetro Porciones: supraduodenal, retro-duodenal, pancreático e intraparietal Desemboca: papila de membrana mucosa (ampolla de Vater), alrededor de 10 cm distales al píloro.
  • 4. Triángulos vía biliar TRIANGULO DE CALOT • Límites – Arteria Cística (superior) – Conducto Cístico (Externo) – Conducto Hepático Común (interno) TRIANGULO HEPATOCÍSTICO • Límites – Reborde Inferior del Hígado (superior) – Conducto Cístico (externo) – Conducto Hepático Común (interno)
  • 5. Utilidad Triángulo de Calot DISECCIÓN EN COLECISTECTOMÍA 1. diagnosticar anomalías de la vía biliar en un 90% de los casos lo cual evita lesiones iatrogénicas. 2. además reduce la gravedad de las lesiones, cuando estas ocurren. 3. diagnosticar la litiasis de la vía biliar principal.
  • 6. Vesícula biliar Generalidades: saco en forma de pera, de 7 a 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 ml Histología: difiere del resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosa. Irrigación: La arteria cística que riega la vesícula biliar es casi siempre una rama de la arteria hepática derecha (>90% de las veces). Arteria terminal Limites: conductos cístico y hepático común y el borde del hígado (triángulo de Calot). Retorno venoso: venas pequeñas que penetran directamente en el hígado o, rara vez, en una vena cística grande que lleva sangre de nueva cuenta hacia la vena porta. Drenaje linfático: ganglios situados en el cuello de este órgano. Con frecuencia, un ganglio linfático visible recubre la inserción de la arteria cística en la pared de la vesícula biliar. Nervios: provienen del vago y ramas del simpático que discurren a través del plexo celiaco.
  • 7. Vesícula biliar a)Fondo: Es redondeado y romo, corresponde al borde anterior del hígado. Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal está recubierto totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10° cartílago costal derecho. b)Cuerpo: que posee dos caras: recubierta por peritoneo. Corresponde a la segunda porción del duodeno o del colon transverso. c)Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior tiene válvulas que delimitan el bacinete
  • 8. Litiasis biliar
  • 9. Enfermedad metabólica crónica caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar.
  • 10. Fisiopatología • Bilis Litogénica (sobresaturación de colesterol) • Nucleación (cristalización acelerada) • Hipomotilidad vesicular (embarazo, DM, obesidad)
  • 11. FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA LITOGENESIS SOBRESATURACION DE COLESTEROL EN LA BILIS NUCLEACION DE COLESTEROL EN LA BILIS HIPOMOTILIDAD VESICULAR 75 % de los calculos biliares son de colesterol
  • 12. Epidemiología En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis, en Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mujer de 50 años que tenga vesícula En los países del norte de Europa es casi epidémico Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos
  • 13. Factores de riesgo Cuatro “F”. Las personas que más probabilidad tienen de tener cálculos son: Female – Mujeres Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40 años Fat – “IMC elevado” Forty – “cuarentona” Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato * El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener cálculos. En general los cálculos comienzan entre los 20 – 30 años y todos los cálculos se han producido alrededor de los 40 años, si una persona no tiene cálculos a los 50, probablemente nunca los va a
  • 14. Factores desarrollo cálculos Metabolicos.a) Hipercolesterolemia: Herencia. Edad. Raza. Factores endocrinos: Obesos hipotiroideos. Diabéticos (problemas metabolicos o por neuropatía y no mueve la vesicula y produce por éxtasis). b) Hiperbilirrubinemia: o Endocrino: Anemia falciforme. Paludismo. Estasis biliar: - Embarazo. - Diabetes mellitus. - Hipotiroidismo. - Alimentación parenteral prolongada. - Aumento de la edad (hipomovilidad de la vesicula). Inflamación: En enfermedad hepática o Pancreatitis.estenosis del esfínter de Oddi. o Estenosis del coledoco. o Vagotomia (atonia vesicular). o Cirugía gástrica, si se traumatiza la vesicula ( tambien es por inflamación). o Al inflamarse la vesicula se absorben sales biliares y aumenta el contenido de colesterol. o Salmonelosis. o Secreción de moco. o Glucoronidasa (glucoronido a bilirrubinato de calcio). o Alimentación parenteral prolongada.
  • 15. Complicaciones de la litiasis
  • 16. a. Cálculo asintomático; b. Cálculo que obstruye intermitentemente el cístico provocando cólicos biliares; c. Cálculo impactado en cístico que provoca colecistitis; d. Cálculo que comprime la vía biliar (síndrome de Mirizzi); e. Cálculo impactado en colédoco distal provocando ictericia con riesgo de colangitis ascendente y pancreatitis aguda; f. Fístula colecistoduodenal secundaria a cálculos de gran tamaño y largo tiempo de evolución; g. Colelitiasis de larga evolución que provoca cáncer de vesícula
  • 17. Cólico biliar simple cálculo obstruye de forma aguda el cístico, lo que provoca una dilatación súbita de la vesícula que se traduce en dolor. Su persistencia en el tiempo, más de 6 horas, debe hacernos pensar en una colecistitis aguda Inicio: Dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea Evolución: Rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente Tipo: cólico, puede ser continuo a veces. Intensidad: Al principio es poca, luego aumenta. Tiene leves periodos de disminución. Ubicación: Epigástrica y en el hipocondrio derecho. Irradiación: Dorso derecho y a veces hombro derecho Síntomas acompañantes: náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Duración: Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. Aliviantes: En forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. Otros síntomas: El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dió origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.
  • 18. Cólico biliar complicado Duración: mucho más prolongado (varias horas o días) Aliviantes: sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, recidiva de manera precoz. Síntomas acompañantes: Vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. Localización: A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior Irradiacíon: En faja al dorso. Examen abdominal: Defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis
  • 19. SIGNO DE MURPHY: Es un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas. Durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiración al realizar el paciente una inspiración profunda Se produce al acercarse la vesícula inflamada a la mano del examinador.
  • 20. Dg diferencial cólico biliar A) Otros procesos de abdomen superior : brote ulceroso agudo/ perforación encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor hepático ( éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico); hemobilia; colónicos´ (colon irritable, cáncer de colon derecho). B) Procesos torácicos: hernia de hiato; espasmo esofágico; coronariopatías; neumonía de LID; derrame pleural; infarto pulmonar. C) Lesiones de raquis dorsal. D) Dispepsia funcional.
  • 21. Colelitiasis sintomática Clínica: Cólico biliar no complicado Diagnóstico: Ecografía. Pruebas hepáticas normales Tratamiento: Colecistectomía laparoscópica electiva. En tanto aguardan para la intervención, o si tiene que posponerse, deben evitarse las grasas de la dieta y las comidas abundantes. En diabéticos con cálculos biliares sintomáticos debe practicarse a la brevedad una colecistectomía, ya que son más propensos a desarrollar colecistitis aguda, que muchas veces es grave. Las mujeres embarazadas con cálculos biliares sintomáticos que no pueden tratarse de manera expectante con modificaciones de la dieta pueden someterse con seguridad a una colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre
  • 22. Colecistitis aguda En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica). Dolor en HD + cualquiera de estos signos: - Fiebre (80%) - Vesícula palpable (20%) , Murphy, Resistencia muscular (50%) - Vesícula grande en ECO - Evidencia de obstrucción
  • 23. Fisiopatología Colecisitis aguda Obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada. Microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. Inflamación  aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. Aumento de presión dentro de la vesícula  necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).
  • 24. Complicaciones peritonitis local o generalizada absceso local fístula colecistoentérica (0,1-0,2%). Complicaciones generales para todo acto quirúrgio Se rompa Sangre Infecte
  • 25. Infección en colecistitis aguda Parece jugar un papel secundario, Cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% - al 70% A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar.
  • 26. Diagnóstico Sospecha clínica: Colico biliar +6 hrs duración, fiebre, Murphy o vesícula palpable Laboratorio: ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad. Rx de torax: Descartar perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares). Ultrasonografía. Se observan los cálculos impactados en el bacinete o en el conducto cístico. (sensibilidad y especificidad de 95%.)
  • 27. Criterios Diagnósticos MAYORES MENORES 1) presencia de cálculos en la vesícula 2) Edema de pared vesicular, 2) engrosamiento de la pared expresado por aumento de su espesor vesicular (>4 mm), (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, 3) líquido perivesicular, en hiperecogénica. ausencia de ascitis, 3) Gas intramural en forma de áreas 4) ecos intravesiculares sin sombra muy reflexógenas con sombra por pus, fibrina o mucosa posterior. desprendida 4) Dolor selectivo a la presión sobre la 5) dilatación vesicular (>5 cm.), 6) vesícula (signo de Murphy ecográfico). forma esférica La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis 1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). aguda
  • 28. Signo o síntoma Cólico Biliar Colecistitis aguda Dolor < 6 horas > 6 horas Vesícula No palpable Puede estar Murphy Negativo Puede estar Fiebre Afebril Generalmente Ictericia Ausente Puede estar
  • 29. Tratamiento inicial ordenar el ingreso en el hospital • solicitar: hemograma, gasometría, electrolitos, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina • indicar ayuno absoluto • colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica. • controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas, • administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica.
  • 30. Antibioterapia encuentra estable, no es un anciano ni diabético ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos frente al E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las opciones posibles: • Cefalosporina de tercera generación. La administración de Cefotaxima o Ceftriaxona puede ser suficiente para controlar la enfermedad en estos casos no complicados. La cefotaxima se administra en dosis de: 1 a 2 g cada 8 horas por vía intravenosa lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 minutos. La ceftriaxona se administra por vía intramuscular o intravenosa en dosis única diaria: de 1 a 2 gramos. • Amoxicilina/clavulánico. Uno a dos gramos intravenosos cada 8 horas.
  • 31. Coledocolitiasis Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en: 6 a 12% de las personas con cálculos en la vesícula biliar. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los sujetos mayores de 60 años de edad con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar Anamnesis El dolor consecutivo a un cálculo en el conducto biliar es similar al del cólico biliar. Son comunes náuseas y vómitos. Intermitentes, como dolor e ictericia transitorios por un cálculo que se impacta de forma temporal en la ampolla pero se desplaza con posterioridad; actúa como una válvula de pelota. El examen físico Es casi siempre normal, pero son frecuentes hipersensibilidad leve epigástrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligera. Exámenes de laboratorio Aumento de la bilirrubina de forma rápida / fosfatasa alcalina y transaminasas séricas aumentadas 1/3 sin pruebas hepáticas alteradas
  • 32. Ictericia
  • 33. Diagnóstico Ultrasonografía: Útil para comprobar cálculos en la vesícula biliar y determinar el tamaño del colédoco. Cálculo en parte distal del colédoco  Gas intestinal puede impedir perfilarlos en la ultrasonografía. Un colédoco dilatado (>8 mm de diámetro) en la ultrasonografía en un paciente con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar sugiere con solidez cálculos coledocianos. Colangiografía de resonancia magnética proporciona detalles anatómicos excelentes y tiene una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, respectivamente, para detectar coledocolitiasis El estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el colédoco es la colangiografía endoscópica. Tiene la ventaja clara de proporcionar una opción terapéutica al momento del diagnóstico.
  • 34. Tratamiento Colangiografía endoscópica preoperatoria colangiograma intraoperatorio  esfinterotomía con eliminación ductal de los cálculos, seguida de una colecistectomía laparoscópica. Los cálculos impactados en la ampolla  colédoco suele estar muy dilatado (alrededor de 2 cm de diámetro). Cledocoduodenostomía o una coledocoyeyunostomía de Roux en Y.
  • 35. Colangitis TRIADA DE CHARCOT PENTA DE REYNOLDS Fiebre Desorientación Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho Dolor Ictericia Se presentan en casi dos tercios de los pacientes. Fiebre Ictericia Signos choque séptico (taquicardia, hipovolemia, taquipnea) Los microorganismos que se cultivan con mayor frecuencia en la bilis de pacientes con colangitis son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis.
  • 36. Diagnóstico y tratamiento Alteraciones de laboratorio: hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas Gold Standart: la colangiografía endoscópica retrógrada (ERC). Tratamiento Extracción de cálculos, si existen, y el drenaje de los conductos biliares con catéteres o prótesis para drenaje. Manejo inicial Antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos Drenar conducto biliar obstruido en paciente estabilizado (15% de los pacientes no responde a los antibióticos y la reanimación con líquidos)
  • 37. Síndrome de Mirizzi Fístula Colecisto-Coledociana. Ictericia obstructiva (Klatskin).
  • 38. Síndrome de Mirizzi Clasificación 4 tipos según grado de obstrucción del conducto hepático: Tipo 1: presencia cálculo impactado en bacinete o cístico Tipo 2: fístula colecistobiliar que compromete 1/3 de la circunferencia del conducto hepático Tipo 3: fístula colecistobiliar que compromete 2/3 de la circunferencia de conducto hepático Tipo 4: fístula colecistobiliar con destrucción completa de la pared del conducto hepático (biliar).
  • 39. MANIFESTACIONES CLINICAS Colelitiasis asintomática • Riesgo de cólico hepático de 15 % en un lapso de 10 – 20 años DISPEPSIA BILIAR • Intolerancia: • Grasas • Leche chocolates • • • • Nausea posprandial Pirosis Flatulencias Digestión pesada COLICO BILIAR • Síntoma característico • Dolor intenso, continuo, en hipocondrio derecho, irradiado a la espalda y hombro derecho • Dura varias horas • Se acompaña de vómitos
  • 40. COLECISTITIS AGUDA • • • • • • • 90 % son secundarias a la litiasis biliar Dolor continuo en hipocondrio derecho Fiebre Nauseas Vómitos Afectación del estado general Murphy positivo SINDROME DE MIRIZZI • Cuadro de obstrucción biliar • Dolor biliar COLANGITIS • Dolor biliar • Fiebre • Ictericia • Triada de Charcot
  • 41. PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR • Calculo en el colédoco terminal • Obstrucción de ambos conductos ILEO BILIAR • • • • • Aparece en edades avanzadas Predomina en mujeres Erosión Fistula colecistoduodenal Oclusión intestinal de naturaleza no aclarada CANCER DE VESICULA • 80 % de los casos es en personas mayores de 70 años • Historia prolongada de sintomas biliares
  • 42. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) Indicaciones y Complicaciones
  • 43. Definición Duodenoscopio Visión lateral Técnica combinada Endoscópica Radiológica Visión Área papilar Vía biliar extra e intrahepática Conducto pancreático Indicaciones terapéuticas Alto nivel cualificación Inyección contraste
  • 44. Indicaciones CPRE Diagnóstica Colestasis de etiología no filiada Evaluación obstrucción biliar Colangitis Hemobilia Evaluación preoperatoria de la vía biliar Ictericia persistente Dudas diagnósticas Síntomas postcirugía biliar Cálculos residuales Estenosis postquirúrgicas Colangio-pancreatografía por RM y Ecografía endoscópica aportan la parte diagnóstica de la CPRE
  • 45. Indicaciones CPRE Diagnóstica Pancreatitis recurrente etiología no filiada Diagnóstico o sospecha pancreatitis crónica Sospecha de tumor pancreático Si otras técnicas de imagen normales o dudosas Evaluación preoperatoria Pancreatitis crónica Pseudoquiste pancreático Ascitis y fístulas pancreáticas Pancreatorragias Evaluación del esfínter de Oddi con manometría
  • 46. Indicaciones CPRE Terapéutica - Coledocolitiasis Colecistectomizados Alto riesgo quirúrgico -Ictericia obstructiva persistente Benigna Prequirúrgico Maligna Definitivo - Colangitis aguda grave - Pancreatitis biliar grave Ictericia Colangitis
  • 47. Procedimientos que realiza el CPRE Papilotomía o Esfinterotomía: Se realiza con una cánula que tiene un hilo cortante en su punta llamado papilotomo. Consiste en cortar las fibras del esfínter ubicado en el ámpula de Vater, llamado esfínter de Oddi. Es de utilidad en la mayoría de patologías arriba mencionadas ya que permite la introducción de otros instrumentos terapéuticos y además facilita la extracción de cálculos biliares. Barrido con balón: Es de utilidad para extraer las cálculos de la vía biliar. Se introduce una cánula que tiene un balón inflable en su punta. El balón pasa estando desinflado y se coloca distal a la piedra, entonces se infla y con esto se empuja la piedra extrayéndola. Barrido con canasta: Es similar al barrido con balón pero consiste en una canasta que se abre en la vía biliar y se manipula hasta colocar el cálculo en su interior. Una vez colocada se cierra para atrapar la piedra y luego se extrae. Litotripsia: De manera similar, se captura la piedra con la canasta, solo que se ejerce presión sobre la piedra hasta desintegrarla para luego poderla extraer. Es de utilidad en los cálculos de mayor tamaño que no pueden ser extraídos en una pieza a pesar de la esfinterotomía. Dilatación: Se usa en vía biliar y en vía pancreática, tanto en estrecheces benignas (postquirúrgicas, traumáticas) como en malignas (colangiocarcinoma, cáncer de la cabeza del páncreas). Se utilizan dilatadores inflables o de díámetro creciente. Posterior a la dilatación suele colocarse un stent en el área estrecha que mantiene la premeabilidad de la vía. Colocación de stents: El stent es un tubo plástico o de metal cuya función es permitir el drenaje de la vía donde se coloque. Se usa en tumores y en estrecheces benignas. Los plásticos son temporales y se remueven meses o días después, los metálicos son permanentes y por tanto, solo se usan en neoplasias comprobadas con fines terapéuticos y selectivos fines.
  • 48. Contraindicaciones CPRE Insuficiencia respiratoria aguda Infarto agudo de miocardio reciente Insuficiencia cardiaca congestiva / aguda Perforación víscera hueca Postoperatorio reciente cirugía tramo digestivo superior No colaboración del paciente Alteraciones graves de la coagulación
  • 49. Indicaciones CPRE Terapéutica Estenosis papilar o disfunción esfínter Oddi Síndrome del sumidero Fístula biliar Estenosis malignas / benignas Coledococele Hemobilia Parasitosis vía biliar Páncreas divisum Pancreatitis crónica Estenosis Wirsung Litiasis conducto pancreático
  • 50. Complicaciones Inherentes a cualquier procedimiento endoscópico del tramo digestivo superior Propias de la CPRE Tempranas = < 30 días Tardías > 30 días
  • 51. Complicaciones CPRE y Esfinterotomía Endoscópica Tempranas Pancreatitis aguda Hemorragia Colangitis Impactación cesta Íleo biliar Perforación retroperitoneal Tardías – Coledocolitiasis recurrente – Estenosis papilar – Colecistitis aguda
  • 52. Drenaje biliar percutaneo Descompresión biliar en las obstrucciones altas (por arriba del conducto cístico). - Descompresión de una obstrucción baja no resecable por cirugía y con imposibilidad de drenaje endoscópico retrógrado. - Descompresión previa a la dilatación de una estrechez biliar o de una anastomosis biliodigestiva. - Descompresión previa a la colocación de una prótesis percutánea. - Ocasionalmente, antes de la extracción de un cálculo por vía transhepática percutánea. - Tratamiento combinado percutáneo-endoscópico retrógrado. - Descompresión inicial en la colangitis aguda grave (al no poder contar con papilotomía endoscópica, que es el tratamiento de elección). - Colocación en forma percutánea transhepática de iridium 192 para braquiterapia de tumores de la vía biliar. - Tratamiento transyeyunal de estenosis benignas o malignas. - En casos seleccionados, descompresión previa al acto quirúrgico.
  • 53. Contraindicaciones - Diátesis hemorrágica grave: en estos casos el riesgo de complicaciones aumenta considerablemente, dado que el drenaje biliar percutáneo puede requerir varias punciones. - Ascitis: aunque para algunos sólo se considera una contraindicación relativa, otros advierten que la existencia de ascitis moderada o voluminosa genera problemas técnicos considerables y aumenta notablemente la tasa de complicaciones, en especial la filtración de bilis con producción de coleperitoneo. - Presencia de patología asociada de resolución quirúrgica: ya que en tales casos deberá considerarse el tratamiento conjunto.
  • 54. Complicaciones La mortalidad a treinta días suele oscilar entre el 4 y el 22%. La sepsis y la hemobilia son las dos complicaciones que pueden comportar mayor gravedad. La hemobilia y el hemoperitoneo son las dos complicaciones hemorrágicas más frecuentes
  • 55. Bibliografía Schwartz. MANUAL DE CIRUGÍA 9ena Edición El paciente con patología de las vías biliares. J. A. Fernández Hernández / P. Parrilla Paricio Libros virtuales intramed. Vesículas y vía biliar. www.intramed.net CPRE - Indicaciones y complicaciones. http://www.endoscopia.org.mx/educacion-continua/clasificacion-endoscopica/426complicaciones-en-cpre

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