How I treat
autoimmune hemolytic anemia
Chittima Sirijerachai
ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี บ้านอยู่ อ.โพนพิสัย จังหวัด
หนองคาย
CC: เหนื่อยเพลียมากมา 3 วัน
PI: 5 เดือนก่อนมา รพ. เหนื่อยเพลียง่...
PE: BT 37 oC, BP 110/70 mmHg, RR 22/min,
PR 118/min
Mark pale, mild icteric sclera
Liver 6 cm below RCM, spleen 5 cm below...
Chol 104, alb 4, glob 3.5, TB 4.5, DB 0.7, ALT 23,
AST 28, AP 64
Hb typing EABart’sH [E 10%, F 0.7%]
Direct Coombs test – ...
Problem listProblem list
• Underlying thalassemia
• AIHA
• Alloimmunization (anti E)
Day1
start dexamethasone 5 mg IV q 6 h
LPB 2 unit IV Hct 10 →18%
Day2
LPB 2 unit IV Hct 18 → 21 %
Day 5
Hct 21%
prednisolo...
Day 30
CBC: Hb 8.6 g/dL, Hct 29.5%, WBC 9500/cu.mm
plt 290,000/cu.mm, N 76.5
prednisolone 5 x 2 /2 wks
4 x 2 /2 wks
Treatm...
Classification of immune hemolytic anemiaClassification of immune hemolytic anemia
• Autoimmune hemolytic anemia
– Warm AI...
Warm AIHAWarm AIHA
• Idiopathic
• Secondary
– Infection : HIV
– Connective tissue disease: SLE
– Hematologic malignancies:...
AIHA in thalassemiaAIHA in thalassemia
Not uncommon
Red cell fragmentation
alloantibodies
splenectomy
Pathogenesis
AIHA in thalassemiaAIHA in thalassemia
Singer ST. Blood.2000;96:3369-3373
16/64 (25%) – autoantibodies (11/16 – Ig G)
7/16...
AIHA:- DiagnosisAIHA:- Diagnosis
• Clinical presentation:
• Investigation
– CBC, blood smear
– Reticulocyte count
– Indire...
TreatmentTreatment
• Immunosuppressive agents:
–corticosteroid
• + Blood transfusion
Red blood cell transfusionRed blood cell transfusion
Least incompatible blood
Red blood cell transfusionRed blood cell transfusion
Patient should be tested for co-existing alloantibodies
(15-40 %)
All...
Prednisolone 1 mg/kg/day
Prompt reduction in RBC destruction ~ 70-80 %
complete remission ~ 20-30 %
Rising Hb concentratio...
CorticosteroidCorticosteroid
• Continue predisolone 1mg/kg/day until Hct
> 30%
• Taper off prednisolone 5-10 mg/wk
• If re...
Refractory AIHARefractory AIHA
• Not response to steroid
• Steroid dependent
• Immunosuppressive drugs
– Cyclophosphamide
– Azathioprine
– Danazol
– Cyclosporin
– Mycophenolate mofetil
• splenectomy
...
Azathioprine
Cyclophosphamide
1-2 mg/kg/day
1.5-2 mg/kg/day
Response within 1-4 months
Immunosuppressive agentsImmunosuppr...
SplenectomySplenectomy
Intravenous immunoglobulinIntravenous immunoglobulin
Intravenous immunoglobulinIntravenous immunoglobulin
Overall, 29 of 73 patients (39.7%) responded to
IVGG therapy.
(Flores...
RituximabRituximab
• 375 mg/m2
IV weekly 2-4 weeks
• ORR 40-100% (median 60%)
• Time to response varied from days to
months
Author Year No. Age Dose of
Rituximab
ORR
(%)
CR
(%)
duration
Qurier et al 2001 6 0.5-3 4 (4), 12(2) 100 100 15-22
Gupta e...
AIHA
AIHA
AIHA
AIHA
AIHA
AIHA
AIHA
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

AIHA

5,538

Published on

Slide ประกอบการบรรยายเรื่อง AIHA โดย อ.จิตติมา ในการประชุมกลางปี สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย พ.ศ.2552

AIHA

  1. 1. How I treat autoimmune hemolytic anemia Chittima Sirijerachai
  2. 2. ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี บ้านอยู่ อ.โพนพิสัย จังหวัด หนองคาย CC: เหนื่อยเพลียมากมา 3 วัน PI: 5 เดือนก่อนมา รพ. เหนื่อยเพลียง่าย ปัสสาวะสี เหลืองเข้ม ไปตรวจที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์บอก ว่ามีตับและม้ามโต เป็นโรคธาลัสซีเมีย รักษาโดยการ ให้เลือด และให้ยาบำารุงเลือด หลังให้เลือดมีอาการดี ขึ้นบ้าง ผู้ป่วยต้องไปรับเลือดสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง (ได้ เลือดทั้งหมด รวม 25 unit) 3 วันก่อนมา รพ. มีอาการเหนื่อยเพลียมากขึ้น ไปที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน แพทย์ไม่สามารถ crossmatch ให้ได้ จึงส่งผู้ป่วยมารับการรักษาต่อ PH: มีลูก 1 คนอายุ 13 ปี ตอนคลอดลูกปรกติ ไม่ เคยได้รีบเลือด
  3. 3. PE: BT 37 oC, BP 110/70 mmHg, RR 22/min, PR 118/min Mark pale, mild icteric sclera Liver 6 cm below RCM, spleen 5 cm below LCM Investigation: Hb 2.5 g/dL, HCT 10.6 %, WBC 5350/cu.mm., platelet 154,000/cu.mm.N 80 %, band 3 %, L 16 %, Reticulocyte count 14.72 % MCV 87.6, MCH 20.7, MCHC 23.6, RDW 37.3
  4. 4. Chol 104, alb 4, glob 3.5, TB 4.5, DB 0.7, ALT 23, AST 28, AP 64 Hb typing EABart’sH [E 10%, F 0.7%] Direct Coombs test – positive 3+ Indirect Coombs test – positive 4 + Identify alloantibody – anti E
  5. 5. Problem listProblem list • Underlying thalassemia • AIHA • Alloimmunization (anti E)
  6. 6. Day1 start dexamethasone 5 mg IV q 6 h LPB 2 unit IV Hct 10 →18% Day2 LPB 2 unit IV Hct 18 → 21 % Day 5 Hct 21% prednisolone 4 x 3 TreatmentTreatment
  7. 7. Day 30 CBC: Hb 8.6 g/dL, Hct 29.5%, WBC 9500/cu.mm plt 290,000/cu.mm, N 76.5 prednisolone 5 x 2 /2 wks 4 x 2 /2 wks TreatmentTreatment
  8. 8. Classification of immune hemolytic anemiaClassification of immune hemolytic anemia • Autoimmune hemolytic anemia – Warm AIHA – Cold agglutinin diseases – Mixed type AIHA – Proxysmal cold hemoglobinuria • Alloimmune hemolytic anemia – Hemolytic transfusion reaction – Hemolytic disease of new born • Drug-induced immune hemolytic anemia – Drug-adsorption – Drug-immune complex – Autoantibody type
  9. 9. Warm AIHAWarm AIHA • Idiopathic • Secondary – Infection : HIV – Connective tissue disease: SLE – Hematologic malignancies: CLL, lymphoma – Solid tumor: ovarian cancer – Drug-induced; methyldopa, fludarabine – Others: thalassemia
  10. 10. AIHA in thalassemiaAIHA in thalassemia Not uncommon Red cell fragmentation alloantibodies splenectomy Pathogenesis
  11. 11. AIHA in thalassemiaAIHA in thalassemia Singer ST. Blood.2000;96:3369-3373 16/64 (25%) – autoantibodies (11/16 – Ig G) 7/16(44%) - alloantibodies 9/16(56%) – prior splenectomy 64 transfused thalassemia patients (75% Asian) 14/64 (22%) - alloimmunized 3/16 - severe hemolytic anemia
  12. 12. AIHA:- DiagnosisAIHA:- Diagnosis • Clinical presentation: • Investigation – CBC, blood smear – Reticulocyte count – Indirect hyperbilirubinemia, increase LDH – Coombs test: positive 95 %
  13. 13. TreatmentTreatment • Immunosuppressive agents: –corticosteroid • + Blood transfusion
  14. 14. Red blood cell transfusionRed blood cell transfusion Least incompatible blood
  15. 15. Red blood cell transfusionRed blood cell transfusion Patient should be tested for co-existing alloantibodies (15-40 %) Alloantibodies > autoantibodies cause major transfusion reaction Most patients tolerate even serologically incompatible blood Patient with symptoms of severe anemia
  16. 16. Prednisolone 1 mg/kg/day Prompt reduction in RBC destruction ~ 70-80 % complete remission ~ 20-30 % Rising Hb concentration with 1-3 weeks CorticosteroidCorticosteroid
  17. 17. CorticosteroidCorticosteroid • Continue predisolone 1mg/kg/day until Hct > 30% • Taper off prednisolone 5-10 mg/wk • If require prednisolone > 20 mg/day → steroid dependent
  18. 18. Refractory AIHARefractory AIHA • Not response to steroid • Steroid dependent
  19. 19. • Immunosuppressive drugs – Cyclophosphamide – Azathioprine – Danazol – Cyclosporin – Mycophenolate mofetil • splenectomy • Intravenous immunoglobulin • Rituximab Therapy of refractory AIHATherapy of refractory AIHA
  20. 20. Azathioprine Cyclophosphamide 1-2 mg/kg/day 1.5-2 mg/kg/day Response within 1-4 months Immunosuppressive agentsImmunosuppressive agents Response rate 25-60 %
  21. 21. SplenectomySplenectomy
  22. 22. Intravenous immunoglobulinIntravenous immunoglobulin
  23. 23. Intravenous immunoglobulinIntravenous immunoglobulin Overall, 29 of 73 patients (39.7%) responded to IVGG therapy. (Flores et al, American J of hemoatol;1993;44(4);237-42) acute benefit in only 1/3 of patients
  24. 24. RituximabRituximab • 375 mg/m2 IV weekly 2-4 weeks • ORR 40-100% (median 60%) • Time to response varied from days to months
  25. 25. Author Year No. Age Dose of Rituximab ORR (%) CR (%) duration Qurier et al 2001 6 0.5-3 4 (4), 12(2) 100 100 15-22 Gupta et.al 2002 8 46-70 2(3),3(2),4(1),5(2) 10 60 7-23 Zecca et al 2003 15 0.3-14 2(3),3(10),4(2) 87 67 7-27 Trape et al 2003 5 44-66 4 100 60 3-22 Shanafelt et al 2003 5 21-79 3-8 40 40 4-13 Barentse et al 2004 27 51-91 4(25), 8(2) 51 3 2-42 Narat et al 2005 11 18-81 4 63 27 2.5-20+ Scholkopf et al 2006 20 54-86 4 45 4 12+ D Arena et al 2006 14 48-87 3(3),4(11) 72 22 17+ D Arena et al 2007 11 23-81 4 100 73 1-96 RituximabRituximab

×