1. HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
¿Por qué rotar por HAD?
Itziar Otxagabia Azpitarte
Zumaia 19/3/14

2. Se estima que más de la mitad (50-60%) de las
personas que fallecen cada año en España
atraviesan una etapa avanzada y terminal.
OMS: los cuidados paliativos son uno de los pilares de
la atención a los pacientes con cáncer y otros
procesos crónicos en fases avanzadas y terminales.
Estrategia en Cuidados Paliativos se enmarca en el Plan de Calidad del
Sistema Nacional de Salud:
Modelo colaborativo, interdisciplinar, basado en la coordinación entre niveles asistenciales.

3. Enfermedad en fase muy avanzada/terminal:

Enfermedad incurable, avanzada y progresiva.

Pronóstico de vida limitada.

Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos
específicos.

Evolución de carácter oscilante y frecuentes
crisis.

Intenso impacto emocional y familiar.

Repercusiones sobre la estructura cuidadora.

Alta demanda y uso de recursos.

4. Hasta hace pocos años, y aún hoy en día en la mayoría
de los lugares del mundo, cada uno moría en su
casa, a no ser que surgiera algún acontecimiento
imprevisto, como por ejemplo un accidente.
En HAD, se trata con pacientes y familiares que
deciden obtener cuidados paliativos (de alivio) en su
domicilio.
Formando a la familia, aconsejando, facilitando en
material, ayudando...

6. Caso Clínico
JOSEFINA
Mujer de 84 años con Parkinson y Cáncer de mama con diseminación
peritoneal.
Ingresa desde Oncología médica tras ascitis con necesidad de paracentesis
evacuadora, para cuidados paliativos.
CONDICIONES DE INGRESO EN HAD:

Paciente quiere estar en casa.

Necesita cuidadores adecuados 24horas.

Teléfono.

Mínimas condiciones en su domicilio.

7. Primera visita: Trabajo de campo

Información que tiene el enfermo sobre su enfermedad.

Determinar CUIDADOR PRINCIPAL.

Valorar cobertura familiar.Riesgo de claudicación familiar
(Zarit).

Deseo de la familia del final : en casa ó en el hospital.

Historia clínica sintomática percibida por la familia sobre el
paciente.

8. Primera visita Josefina
-Información paciente: negación. Ella lo achaca todo al Parkinson.
-Cuidadora principal: hermana, centrada, colaboradora.
-Situación física de la paciente:

Disfagia para líquidos-sólidos.

Caquexia.

Astenia.

Dolor costal incidental.

Estreñimiento.

Temblor interno (angustia).

9. -Explicamos cómo se trabaja en el servicio:

Horario.

Teléfono.

Que la familia deberá administrar algunos medicamentos: dejamos las pautas como para
hace las cosas de forma muy sencilla.

Explicar que es conveniente que hagan turnos para cuidar a la paciente, desconectar.

Si necesitan material, pañales, empapadores, espesantes...
-Exploración física.
-Preguntar síntomas y mencionamos pequeños detalles sobre su tratamiento.
ANTICIPACIÓN. Para que la familia esté sobre aviso y así evitar nerviosismo y
miedos.

Astenia: permanecer en la cama, vida tranquila.

Disfagia para líquidos-sólidos: Explicar peligro de broncoaspiración. Deben de
intentar evitar líquidos, tomar espesantes, no forzar.

Estreñimiento: dulcolaxo 5-10mg/día.

Dolor costal: controlado con MST 10-0-5
Pasar a transdérmico: 15mg de Morfina oral/24h: 12.5 Parche de Fentanilo transdérmico.

Temblor interno (angustia): vía subcutánea con rescates de midazolam.

10. Vía subcutánea de rescate
1. DISNEA, DOLOR:
Mórfico: 1cc=10mg (amp 1ml:10mg).
2. ANSIEDAD, ANGUSTIA:
Midazolam 1cc=5mg (amp 3ml: 15mg).
3. NAUSEAS O VÓMITOS
Primperan 1cc=5mg (amp 2ml:10mg).
Haloperidol 1cc=5mg (amp 1ml:5mg).
4. DISNEA BRUSCA sin control. 1amp mórfico + 1amp midazolam.

12. Segunda Visita
-Josefina refiere gran astenia, pero se levanta a orinar.
No quiere usar el pañal.
-La familia no le administró rescates en un principio
porque la paciente no permite que se le administren
fármacos subcutáneos.Aumentaron orfidales diarios.
-La paciente quiere tomar el Sinemet a pesar de que le
cuesta tragar.
-Pregunta por su situación "¿ésto ya no tiene arreglo
verdad?".

13. Tercera Visita
La familia ha administrado 1cc de midazolam a las 16.00, 1.00 y 3.00.
Notan que la paciente está inquieta, más asténica, le cuesta mucho
tragar.
Decidimos poner infusor:

6 Buscapina (Amp 1ml/20mg): 80mg/24h:6ml
Dosis mantenimiento 10mg/4h, max 300mg/24h

4 Midazolam (Amp 3ml/15mg): 60mg/24h:12ml
Dosis mantenimiento 5-10mg/4h

2 Sinogan (Levomepromazina Amp 1ml/25mg): 50mg/24h: 2ml
Si se está usando midazolam reducir la dosis de sinogan a la mitad. Infusión
contínua 100mg/24h.

4 Mórfico (40mg) (Amp 1ml/10mg): 40mg/24h: 4ml
Sin tratamiento previo con opioides 30mg/24h
Con tratamiento previo con opioides 60mg/24h

15. Cuarta Visita
Fase agónica
Somnolencia y confusión 55%
Estertores/respiración ruidosa 45%
Inquietud y agitación 43%
Dolor 26 %
Disnea 25%

16. Josefina se encuentra profundamente sedada, realiza
pausas respiratorias de >15 segundos.
¿Ésto le va a provocar la muerte?
Nuestra intención no es acelerar la muerte, tampoco prolongarla más.
Pero tenemos que poner en un lado de la balanza el control
sintomático y la tranquilidad de la paciente aunque tenga que estar
más adormilada. En el otro lado, el que esté más despierta, pero con
más sufrimiento. Nuestro objetivo es lo primero, nuestra prioridad
debe de ser su tranquilidad.

17. ¿Qué hacemos? ¿La limpiamos?
¿Encendemos la luz?
Tenemos que intentar crear un ambiente tranquilo, con luces
ténues, poca gente y poco ruido.
No conviene despartarla para darle de comer, limpiar...
Porque estamos intentando que esté lo más tranquila posible.

18. ¿Está sufriendo?
Teneis que tener en claro que ella no nota cómo está en este momento.
Mirad su expresión de tranquilidad en la cara. Los ruidos respiratorios
son señal de una consciencia baja, porque si no intentaría movilizar
esas secreciones. Somos nosotros los que nos estamos enterando
pero ella no nota disnea. Aún y todo vamos a intentar controlar los
ruidos con la medicación.

19. FÁRMACOS SC
ANALGÉSICO: dolor, disnea
Mórfico
Fotosensible
Sin tratamiento previo: 15-30mg/24h 2.5-5mg/4h
Con tratamiento previo: 60mg/24h 10mg/4h.
Amp (1% 10mg: 1ml) (2% 20mg/1ml)
NEUROLÉPTICO: agitación
Haloperidol
Sinogan (levomepromazina)
5-30mg/24h (Amp 5mg:1ml)
ANTIEMÉTICO
Metoclopramida
Haloperidol (hipo)
10-20mg/4-8h (120mg/día) (Amp 10mg/2ml)
3-5mg/24h (Amp 5mg:1ml)
BENZODIAZEPINA: angustia, agitación
Midazolam
Efecto a lso 3min. T1/2 4 horas.
Mantenimiento 5-10mg/4h Max; 300mg/24h
(Amp 15mg: 3ml) (Amp 5mg:5ml)
ANTICOLINÉRGICO: secreciones
Buscapina
N.Butil bromuro de Hioscina)
20mg/8h (Amp 20mg/1ml)
CORTICOIDE: disfagia, sd vena cava
superior, HTC, apetito, fiebre
Dexametasona
(EN PALOMITA A PARTE)
Mala tolerancia loca. Fotosensible.
2-4-12-20mg/12-24h (Amp 4mg, 8mg, 40mg)

20. MORFINA ORAL
(MG/DÍA)
FENTANILO TTD
(mcg/DIA)
MORFINA SC
(mg/día)
10-30 12 15
60 25 30
90 37,5 45
120 50 60
MORFINA ORAL frente a
Rectal 1:1
Subcutánea 2:1
Intravenosa 3:1
EQUIVALENCIAS CON MÓRFICO

21. Ejercicios prácticos
Paso de fentanilo transdérmico a Morfina SC:

Dosis de fentanilo (mcg/hora) = Dosis de Morfina sc (mg/día)

Se retira parche

Se comienza la administración de morfina a las 12 horas de retirar parche.

Durante las primeras 24 horas administrar 70% de dosis y a las 48h el 100%.
Ej:
Fentanilo Td 25mcg/hora = Morfina sc 25mg/día
A las 24h: 70%= 17.5mg/24h = 3mg/4h
Dilución de 10mg de mórfico en 10cc: 1mg:1cc
A las 48h: 4mg/4h

22. Ejercicios prácticos
Paso de Morfina vo a sc.
Varón de 67 años. Neo de pulmón en tratamiento paliativo.
Toma MST 60mg/12h y dolor controlado, pero existe riesgo de
perder la vía oral. Queremos pautarle vía subcutánea por si
fuera preciso.
1. Calcular dosis total en mg de morfina vo/24h
2.Esta dosis la dividimos entre 2 para calcular morfina sc/24.
3.Estos mg los pasamos a volumen.
4.Dosis de morfina total sc la dividimos entre 6 para calcular dosis necesaria cada 4 horas.
1. 120mg/24h morfina oral.
2. 60mg/24h morfina sc.
3. Amp 10mg/1cc; 6ml
4. Rescate: 1/6 de 60mg: 10mg; 1ml

23. Ejercicios prácticos
INFUSOR: Paciente de 50 años, con no de páncreas.Tratamiento que está tomando;

MST 400/12h

Sevredol 10/8h

Primperan 10/8h

Haloperidol 2mg/24h
Queremos pasar a vía subcutánea por riesgo alto de pérdida oral.
-Mórfico: 400mg 20mg;1cc 20cc x 7: 140ml
-Primperan 30 10mg/2cc: 6cc x 7:42ml
-Haloperidol: 2mg 5mg/1ml: 0.4cc x 7 : 2.8ml
185ml en infusor de 250: 250-185: poner 65ml de suero fisiológico
1. Calcular dosis de cada fármaco por vía sc/día.
2. Multiplicar por numero da días de infusor.
3. Sumar todos los volumenes.
4.Restar el volumen de medicación al volumen del infusor. Ponerlo en suero
fisiológico.

24. Películas de interés en cuidados paliativos
Wit / Amar la vida, Mike Nichols, 2001
Bailo por dentro / Inside I’m dancing, Damien O´Donnell, 2004
El Doctor, Ronda Haines, 1991
Magnolias de acero, Herbert Ross,1989
La habitación de Marvin, Jerry Zaks, 1996
Cosas que importan, Carl Ranklin, 1998
La noche de las chicas, Nick Hurran, 1998
Mi vida / My life, Bruce Joel Rubin,1993
Tierras de penumbra, Richard Attemborough, 1993
Otoño en New York, Joan Chen, 2000
Hable con ella, Pedro Almodóvar, 2002
Mar adentro, Alejandro Amenábar, 2004
Mi vida sin mí, Isabel Coixet, 2003
El hijo de la novia, Juan José Campanella, 2001
Muerte de un viajante / Death of a salesman, Walter Schlöndoff,
1985
El amor ha muerto / L´Amour a mort, Michel Choquet, 1984
Patch Adams, Tom Shadyac, 1998
En América, Jim Sheridan, 2002
En estado crítico, Sydney Lumet, 1997
Elegir un amor, Joel Shumacher, 1991
Amarga victoria, Edmundo Goulding, 1939
Quédate a mi lado, Chris Columbus, 1998
La vida, Jean Pierre Améris, 2001
Despertares / Awakenings, Penny Marshall, 1990
Iris, Richard Eyre, 2001
And the band played on, Roger Spottiswoode, 1993
Johnny cogió su fusil, Dalton Trumbo, 1971
Mi vida es mía / Whose life is it anyway, John Badhan, 1981
Cuarta Planta, Antonio Mercero, 2003
Las invasiones bárbaras, Denys Arcand, 2003
Volver a empezar, José Luis Garci, 1982

25. Jeje,
ya ssstaaa!