2. Hallazgo común en la
consulta de Atención Primaria
DEFINICIÓN: presencia de hematíes en la
orina. Se considera normal hasta 2
hematíes/campo. Si hay 3 o más hematíes se
llama HEMATURIA MICROSCÓPICA O
MICROHEMATURIA.
Para que la orina cambie de color hace falta
mínimo 0,5ml sangre/100ml de orina y se
trataría de HEMATURIA MACROSCÓPICA.
H. Macróscopica tiene un VPP para neoplasia
del 22% en hombres mayores de 60años y 8%
en mujeres.
3. HEMATURIA MICROSCÓPICA
SIGNIFICATIVA
Se define como presencia de 3 o mas
hematíes por campo, confirmado en
2 sedimentos de orina y en ausencia de
etiología benigna como menstruación,
ejercicio reciente, actividad sexual
reciente o manipulación reciente del
tracto urinario.
4. CLASIFICACION DE
HEMATURIA
En función de la morfología de
hematíes:
HEMATURIA GLOMERULAR: hematíes
dismórficos más del 80%.
HEMATURIA NO GLOMERULAR: hematíes
morfología normal (tracto urinario bajo)
5. En función de la duración:
TRANSITORIA: tras ejercicio intenso, fiebre,
actividad sexual, traumatismo.. Y cede
posteriormente(etiología benigna)
PERMANENTE: se mantiene a lo largo del
tiempo.
6. En relación al momento de
aparición durante la micción:
INICIAL: sangrado al principio de la micción y
después desaparece(sugiere origen uretral o
prostático)
TERMINAL: al final de la micción(orienta a
sangrado a nivel cuello vesical
TOTAL: hematuria presente toda la
micción(sugiere renal, tracto urinario superior
o vejiga)
7. PSEUDOHEMATURIA
La orina puede cambiar de color
produciendo falsa hematuria: hemorragia
vaginal, fármacos( rifampicina,
metronidazol.. ) alimentos(remolacha,
cerezas, fresas…) o sustancias
endógenas(mioglobina, porfirinas,
uratos…
8. ETIOLOGIA
Causas varían con la edad siendo las más
comunes inflamación o infección de la
próstata o vejiga, litiasis y en pacientes de
más edad: enfermedad malignidad de
riñón o vías urinarias, HPB.
9. INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
--hematuria microscópica o macroscópica
incluso con coágulos. Pero además hay
síntomas de irritación de vías urinarias como
disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.
10. LITIASIS URINARIAS
Tanto en riñón, uréter o vejiga son causa
de un tercio de las microhematurias.
Pero también puede producir hematuria
macroscópica.
La historia clínica nos orienta con
episodios previos y dolor agudo unilateral.
11. NEOPLASIAS
Microhematuria es más frecuente en estos casos,
y suele estar presente en Cáncer de próstata.
Sin embargo,en carcinomas uroteliales de pelvis
renal y uréter es mas habitual la macrohematuria
asociada con frecuencia a dolor en flanco y
coágulos en forma de "gusano"
En carcinomas vesicales la macrohematuria es
indolora con coágulos en micción.
12. Factores de riesgo tumoral en
pacientes con hematuria.
Edad mayor de 35años.
Historia tabáquica.
Exposición ocupacional a bencenos o
aminas aromáticas.
Macrohematuria.
Historia de cistitis crónica o síntomas irritativos.
Historia de irradiación pélvica, exposición a
ciclofosfamida.
Historia de abuso de analgésicos, (sobre todo
al carcinoma renal)
13. HIPERTROFIA BENIGNA DE
PRÓSTATA
Muy frecuente , se incrementa conforme
aumenta la edad.
Se asocia a síntomas obstructivos e
irritativos,
Microhematuria es común en estos
pacientes. Atribuir la hematuria a la HPB
sólo se debe hacer tras excluir otras
causas.
14. NEFROPATÍAS Y
GLOMERULONEFRITIS
La principal causa potencialmente grave de
microhematuria en niños.
En este grupo se encuentran:
-----Enfermedades sistémicas como LUPUS
ERITEMATOSO, VASCULITIS, NEOPLASIAS o
INFECCIONES ( ENDOCARDITIS Y HEPATITIS
----Patología glomerular local como
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA o
NEFROPATÍA POR INMUNOGLOBULINA A.
Los pacientes con estos procesos pueden
presentar también HTA, edemas e insuficiencia
renal. Sedimento de orina con hematíes
dismórficos y en ocasiones proteinuria.
15. OTRAS CAUSAS
HEMATURIA POR LESION DIRECTA
--EJERCICIO RECIENTE
--ACTIVIDAD SEXUAL RECIENTE
--TRAUMATISMO
16. DIVERSOS FÁRMACOS pueden causar
necrosis tubular y hematuria sobre todo si se
toman en exceso:
ANTIBIÓTICOS(Penicilinas, aminoglucósidos,
cefalosporinas).
ANALGÉSICOS( AINES)
RIFAMPICINA
AMITRIPTILINA.
ANTICOAGULANTES, ANTIAGREGANTES, O
HEPARINA.
18. MANEJO DEL PACIENTE CON
HEMATURIA
ANAMNESIS COMPLETA
Antecedentes familiares como poliquistosis renal
o hematuria familiar y
Antecedentes personales.
INDAGAR POSIBLES CAUSAS DE
PESUDOHEMATURIA
EXPLORACIÓN FÍSICA.
PRUEBAS DE LABORATORIO O IMAGEN.
19. TIRA DE ORINA: Primera
valoración,
SENSIBILIDAD 91-100% y ESPECIFICIDAD 65-99%
FALSOS NEGATIVOS si orina PH inf a 5,
FALSOS POSITIVOS:
con mioglobina o agentes reductores(contaminantes que
se utilizan para lavar el perineo y peroxidasas de origen
bacteriano)
-presencia de semen en la muestra
--orina alcalina con PH superior a 9
Un test positivo en el combur o tira siempre debe
de ser confirmado por microscopio que permite
además la detección de otros elementos
anormales como cilindros, leucocitos, cristales,
gérmenes.
20. SEDIMENTO DE ORINA y
UROCULTIVO
PRESENCIA DE LEUCOCITOS Y HEMATIES HACE
NECESARIO UN CULTIVO.
SI HAY PIURIA Y HEMATURIA SIN BACTERIURIA
EN EL CULTIVO HACE NECESARIO DESCARTAR
TBC.
21. LA ALBUMINURIA PUEDE SER :
Normal, (< 30mg/l), moderada(30-300)
o Grave(> 300mg/l) y es el marcador más
precoz de las enfermedades glomerulares.
o En mujeres en edad fértil puede ser útil el test
de embarazo para orientar el cuadro a una
metrorragia del embarazo y evitar exposición
a determinadas pruebas de imagen si
embarazo positivo.
Citología de orina, con E =92-97% y S= 52-80%
para células de cáncer urotelial, pero
insensible para células de cáncer renal.
No se recomienda como parte de la
evaluación habitual en microhematuria
asintomática.
22. ESTUDIO DE SANGRE
FUNCIÓN RENAL: con creatinina, urea y
FG. Alteración de la función renal sugiere
causas no urológicas de la hematuria y
valoración por NEFROLOGÍA
COAGULACIÓN identificar coagulopatías
que necesiten corrección urgente.
ESTUDIOS SEROINMUNOLÓGICOS:
descartar causas sistémicas en hematuria
glomerular.
23. PRUEBAS DE IMAGEN
RX SIMPLE de ABDOMEN: Cálculos radiopacos,
contorno de riñones (uso controvertido por baja S
y E).
ECOGRAFIA: útil para descartar masas renales,
poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales. Limitada a
lesiones renales sólidas superiores a 3cms de
diámetro.
ECOGRAFIA DOPPLER: para detectar patología
vascular, malformaciones renales e hidronefrosis.
24. UROTAC: Útil para litiasis, masas renales, áreas de
traumatismos o cicatrices y defectos de llenado del
sistema colector. Tb permite identificar otras causas
como estenosis arterial o aneurisma de aorta
abdominal. {no es una prueba exenta de riesgos, ya
que el contraste puede provocar afectación renal o
reacciones alérgicas al contraste e irradiación}
UROGRAFIA POR RESONANCIA MAGNÉTICA: Similares
indicaciones a la UROTAC pero menor efectividad. Útil
cuando contraindicación del UROTAC
25. OTRAS EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
CISTOSCOPIA: Permite la visualización directa
y tomar muestras en cáncer vesical. Si existe
hemorragia franca, se debe iniciar el estudio
con esta prueba.
BIOPSIA RENAL: primera indicación es la
hematuria glomerular con factores de riesgo
de progresión de enfermedad(proteinuria,
elevación creatinina sangre, HTA). La
hematuria glomerular aislada no es
indicación para biopsia renal.
MARCADORES MOLECULARES URINARIOS
para la detección del cáncer de vejiga están
siendo investigados pero aún no están
validados.
26. CUÁNDO DERIVAR A
UROLOGÍA O NEFROLOGÍA?
El compromiso de FUNCIÓN RENAL, PROTEINURIA O
HEMATÍES DISMÓRFICOS deben ser valorados por
nefrología de modo preferente.
Cistoscopia cuando macrohematuria y factores de riesgo:
Urología de modo preferente
En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones
hemodinámicas o traumatismos que cursen con
hematuria, valoración Urgente por Urología.
LA PRESENCIA DE MICROHEMATURIA ASINTOMÁTICA SIN
ETIOLOGÍA BENIGNA ESTABLECIDA EN PACIENTES MAYORES
DE 35AÑOS, DEBE SER VALORADA POR UROLOGÍA. NO SI
SON MENORES DE 35AÑOS, (NIVEL DE EVIDENCIA C)
27. SEGUIMIENTO
La literatura científica recoge que entre
un 10-20% de pacientes con
microhematuria asintomática, quedan sin
diagnosticar y que un 1-3% de ellos
pueden desarrollar un cáncer en los
3años siguientes.
Por ello la Asociación Americana de
Urología, recomienda seguimiento
semestral durante 3años ; si todo es
negativo, no hace falta mas controles.
28. SEGUIMIENTO TRAS
EVALUACIÓN NEGATIVA
Actualmente los datos son inadecuados para
aclarar recomendaciones en cuanto a la
evaluación y manejo de la hematuria
microscópica: limitaciones de estudios
disponibles, criterios de selección,…)
Tras un estudio completo a veces no se
puede identificar la causa( hasta 19-28%
casos en algunas series)
Biopsia renal no se realiza de rutina, lo que
sugiere que será de causa glomerular en
muchos casos sin llegar a diagnosticarlo.
(¿¿Mas biopsias renales???)
29. GUÍAS A SEGUIR
U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE , LA
CANADIAN TASK FORCE y la
ASOCIACION AMERICANA DE UROLOGÍA:
No recomiendan realizar cribado de
microhematuria en población general sin
síntomas urinarios.
La hematuria no es un test sensible para
detectar cáncer renal, de vías urinarias o
vesical.
30. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
Si se detecta microhematuria: repetir tras
varios días para confirmarlo.
Si la 2ª es negativa, no más estudios
excepto factores de riesgo para cáncer
vesical( fumador o exposición a tóxicos)
Si es Positiva, : descartar glomerulopatía
(microscopio)y si hay proteinuria+ Insuf
Renal NEFROLOGÍA.
31. Si microhematuria aislada glomerular,
repetir en 6meses y posteriormente anual,
siempre mirando la proteinuria y función
renal.
Si no es glomerular: y sospechamos masa,
habría que hacer UROTAC HELICOIDAL
CON contraste. Si se sospechara una
litiasis UROTAC SIN contraste.
Urografía excretora sólo si UROTAC no
está disponible.
Ecografía: en caso de embarazo, Insuf.
Renal o hipersensibilidad al contraste.
32. Si todo estudio es negativo, en pacientes
de más de 40años con hematuria
solicitaremos CITOLOGÍA DE ORINA:
primera orina de la mañana durante
3días consecutivos.
CISTOSCOPIA si citología POSITIVA a
células neoplásicas o hubiera factores de
riesgo para cáncer vesical.
33. Reconociendo la tendencia al alza de la
incidencia del cáncer vesical a medida
que avanza la edad, la Asociación
Americana de Urología recomienda que
pacientes de ambos sexos, mayores de
50años y que tienen una microhematuria
persistente, se les haga una cistoscopia.