2. Osakidetza ha adquirido una herramienta para la gestión de
cuidados de enfermería
Permite la integración de la información de los 3 ámbitos
asistenciales:
₋ A. Primaria
₋ A. Especializada
₋ Salud Mental
Varias aplicaciones independientes Única aplicación
5. • BOE Núm. 225, 16 de septiembre de 2010
LEGISLACIÓN
6.
7. Decreto 38/2012
de 13 de marzo sobre historia clínica y derechos y obligaciones
de pacientes y profesionales de la salud en materia de
documentación clínica.
9. • Cambio de herramienta
De OSABIDE -AP a OSANAIA
CAMBIODOBLE
• Cambio en la sistemática de trabajo
Trabajar con metodología enfermera a través de OSANAIA.
con qué
trabajamos
cómo
trabajamos
10. OSABIDE-AP
No facilita seguir la
secuencia de las fases del
PAE.
La aplicación se
estructura en base a la
metodología enfermera,
teniendo en cuenta las
peculiaridades del
funcionamiento en AP.
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
11. OSABIDE-AP
No facilita una visión
global de los cuidados
que precisa el paciente.
Parcela la valoración e
intervenciones en los
distintos episodios.
Visión global del estado
del paciente a través de
Situación Actual.
Permite valorar al
paciente de forma
global.
Todas las intervenciones
se agrupan en un único
plan y son visibles desde
el mismo punto.
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
12. OSABIDE-AP
Los episodios se vinculan
habitualmente a
diagnósticos médicos.
Utilizamos Diagnósticos
de Enfermería:
•aportan la visión del
paciente en base a sus
procesos vitales de
salud-enfermedad
•una visión que integra
de manera global todos
los cuidados de
enfermería.
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
13. OSABIDE-AP
El registro se realiza
fundamentalmente en
base a formularios, con
limitaciones en cuanto a
su homogenización entre
organizaciones,
secuencia, selección de
valores…
Dispone de formularios
comunes para todas las
organizaciones que
permiten:
•registro secuencial del
proceso y guían en la
realización de unos cuidados
de calidad, garantizando la
seguridad del paciente
•multiselección de valores,
autocálculos, vinculación
entre variables…
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
14. OSABIDE-AP
El evolutivo de
enfermería se fragmenta
en función de los
episodios.
Dispone de un evolutivo
único, que puede
cumplimentarse desde
cada una de las
funcionalidades del
sistema.
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
15. OSABIDE-AP
No permite registrar de
forma explotable todo el
trabajo que realiza
enfermería , midiendo
actividad pura, sin tener
en cuenta la complejidad
de los cuidados
dispensados.
Toda actividad que realiza
enfermería puede quedar
registrada y permite medir
cuantitativamente y
cualitativamente los
cuidados dispensados.
Permite vincular la actividad
con la complejidad de los
cuidados que se prestan en
cada caso concreto
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
16. OSABIDE-AP
Es un sistema estanco, no
permite compartir
información relevante para
enfermería con otros
sistemas y ámbitos
asistenciales. No permite
emitir informes de los
cuidados que pauta y aplica
enfermería.
Permite visualizar cualquier
proceso desde cualquier ámbito
asistencial y comparte
información con otros sistemas.
Permite elaborar informes de
cuidados de enfermería
imprimibles e intercambiables
entre los distintos ámbitos
asistenciales.
HERRAMIENT
A
CAMBIO DE
19. P.A.E
₋ Método sistemático y organizado para brindar cuidados
eficaces y eficientes orientados al logro de objetivos
₋ Herramienta para el pensamiento crítico y ayuda en la toma
de decisiones clínicas
20. P.A.E
Consta de 5 fases secuenciales e interrelacionadas:
Evaluación
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
24. Valoración de Enfermería
₋ Proceso sistemático y organizado de recogida de datos, para
analizar el estado de salud de la persona
₋ Es el pilar fundamental del Proceso de Atención de Enfermería
25. Valoración en OSANAIA
Dividida en varios apartados para facilitar el registro:
– Formularios de los dominios
– Formularios de dispositivos y heridas
– Escalas
26. NANDA-I: Dominios
₋ Basados en los patrones funcionales definidos por Gordon, la
NANDA-I establece13 dominios
36. A partir de ahora:
– Propiedad del problema: paciente
– Enfermería:
Interviene en un proceso de atención multidisciplinar
Emite juicios clínicos expresados como:
- Diagnósticos codificados NANDA-I
- Etiquetas propias: Riesgos Asociados
44. 1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
Planificación: etapas
45. ₋ Importancia
₋ Criterios:
• Repercusión vital
• Opinión del sujeto de cuidados
• Pirámide Maslow
Planificación: priorización
46. 1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
Planificación: etapas
47. Organización sistemática de resultados en grupos o categorías
basadas en semejanzas, diferencias y relaciones entre los
resultados.
Nombra, estandariza y proporciona
escalas para medir los resultados de
los pacientes derivados de las
intervenciones y actividades de
enfermería.
Planificación: NOC
52. 1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
Planificación: etapas
53. Organización sistemática de las
intervenciones en función de las
similitudes de la estructura
conceptual.
Planificación: NIC
56. 1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
1. Determinar prioridades
2. Establecer criterios de resultados
3. Seleccionar intervenciones
4. Registrar el plan de cuidados
Planificación: etapas
58. Ejecución
Puesta en práctica de las intervenciones planificadas
para lograr los resultados propuestos:
• Delegación de actividades
• Registros de Enfermería
63. • El acceso se realiza desde
Osabide-AP, lo que permite
revisar:
• Los condicionantes y
problemas
• El árbol de episodios
• PAPs, volantes pendientes,
citas…
Voy a perder información
de mi paciente al usar este
nuevo sistema…
CAMBIO DE SISTEMATICA DE
TRABAJO
64. • Se ha previsto en el sistema
• El sistema volcará la información
necesaria para el cumplimiento del PAPs a
Osabide-AP, sin necesidad de duplicar los
registros.
¿Qué pasa con los PAPs,
cómo los voy a cumplir…?
CAMBIO DE SISTEMATICA DE
TRABAJO
65. • Parte de la información se
volcará automáticamente a
Osabide-AP (la que afecte a los
PAPs).
• Tendrán acceso para lectura al
sistema.
• Desde una única pantalla
obtendrán información
agrupada y resumida sobre el
cuidado que prestamos al
paciente, en Osabide-AP está
disgregada.
¿Cómo van a ver las/os
médicas/os lo que
hacemos…?
CAMBIO DE SISTEMATICA DE
TRABAJO
67. ₋ Documento básico y obligatorio que reconoce el derecho de los
usuarios a que quede constancia por escrito de todo su proceso
₋ Documento legal estandarizado que proporciona una visión
global rápida y clara del estado del usuario y de los cuidados
enfermeros que precisa
Informe de cuidados de enfermería
Pasamos de tener varias aplicaciones independientes a tener una única aplicación, Osanaia. Esta aplicación nos permite compartir la información de los tres ámbitos asistenciales.
En cada fase interviene la toma de decisiones
Necesario estudiarlo en las Universidades, los diagnósticos médicos ya los estudiamos y a nadie le extraña.
T. Heather Herdman (Directora ejecutiva de la NANDA) en el IX Symposium Internacional de Diagnósticos de Enfermería (Gijón 2012).“ NANDA dista de ser perfecta, tampoco esta bien en ingles. Los DE vienen de la practica, se basan en la evidencia. Las enfermeras (usuarias) tienen que hacer aportaciones, hace falta el trabajo de la asistencia, enviar a la NANDA sus aportaciones para que se modifique.
La clasificación de diagnósticos médicos también ha evolucionado mucho desde su creación. Nos llevan algunos años de diferencia”
Es el pilar fundamental de PAE. Esta relacionada con el resto de fases. En ocasiones tratamos la valoración como algo que realizo en un momento concreto , como si hiciese una foto del paciente “ya he hecho la valoración”. Pero esa foto al de 5 min ha cambiado.
La valoración es continua, antes de ver al paciente ya tengo datos suyos de la historia, cuando estamos con la persona le hacemos la entrevista y después seguimos encajando datos y analizándolos.
DIAGNÓSTICO:
Es la fase que sucede a la Valoración y Precede a la Planificación.
Relaciones entre las fases:
Valoración-Diagnóstico: Existe relación e incluso superposición. Se empieza a interpretar y analizar datos con el fin de formular posibles diagnósticos a medida que se va recopilando la información. Se realiza un ejercicio de análisis de la información obtenida y se emite un juicio clínico concreto sobre la situación sobre la que se va a actuar, a través de un diagnóstico de enfermería.
Diagnóstico-Planificación: Los objetivos y actividades de la fase de planificación derivan directamente de los problemas diagnosticados. Se empieza las primeras etapas de planificación conforme se identifican los problemas, se priorizan y se emite el juicio clínico.
Debido a estas controversias y asumiendo el desarrollo de la profesión enfermera en los últimos años con la adquisición de nuevas competencias, Osakidetza opta por sustituir este Modelo Bifocal por un modelo que entiende que el paciente es el propietario del problema y que todos los profesionales de la Organización actuaran dentro de su ámbito de competencias. En base a este razonamiento la enfermería de Osakidetza, como disciplina interviniente en ese proceso de atención, emite sus propios juicios clínicos sobre el o los problemas identificados, juicios que pueden ser expresados como diagnósticos codificados en la taxonomía NANDA-I o como enunciados propios, en tanto en cuanto dichos enunciados no sean incluidos en la taxonomía NANDA-I como diagnósticos. Esos enunciados se identifican en OSANAIA como Riesgos Asociados.
NANDA-I: Fundada en 1973, la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería está compuesta por enfermeras docentes, teóricas, administradoras y asistenciales en ejercicio: adopta su nombre definitivo en 1982, año en el que abre sus puertas a enfermeras de todos los países. Realiza conferencias cada dos años en las que revisa los diagnósticos existentes, desechando algunos y adoptando otros nuevos en función de una validación rigurosa.
La revisión vigente actualmente es la de 2009-2011, y aunque en su edición indica que incluye un total de 206 diagnósticos (de los cuales 21 son nuevos y 8 son diagnósticos revisados) en realidad la clasificación la componen un total de 201 diagnósticos activos. Desde el año 2000 está en vigor la Taxonomía II, que agrupa esos diagnósticos en función de dos niveles de abstracción: dominios y clases, siguiendo una estructura basada en los Patrones Funcionales de Gordon con algunas modificaciones.
Es la taxonomía diagnóstica más difundida en la actualidad, de tal modo que la comunidad científica enfermera parece haber llegado a un acuerdo tácito para adoptarla. Se ha traducido a distintos idiomas y se ha incluido en diversos estándares de clasificación internacional y de sistemas de información, demostrando así su potencial en la elaboración de conjuntos mínimos básicos de datos (CIPE, UMLS o HL7).
Como debilidad principal adolece de una ausencia de validación clínica a gran escala y con diseños de investigación sólidos de muchos de sus diagnósticos, permaneciendo algunos sin revisar desde la primera mitad de los años 80. Ello debilita algunas características definitorias y factores relacionados, dificultando el diagnóstico diferencial en algunas ocasiones (si bien estas carencias pueden ser compensadas mediante el uso conjunto de la NOC y sus indicadores, que pueden convertirse en descriptores sensibles y específicos de las manifestaciones y factores relacionados de muchos diagnósticos de la NANDA). Además la propia NANDA reconoce el enlentecimiento en el crecimiento de la taxonomía e insta a las enfermeras de todo el mundo a aumentar la producción de diagnósticos.
Tipos de diagnósticos de enfermería presentes en la NANDA-I:
Reales: describen problemas de salud existentes en el momento de la valoración, respuestas actuales de una persona, familia o comunidad a una situación de salud o proceso vital. Existen signos y síntomas representativos (características definitorias).
De Riesgo o potenciales: problemas de salud que tienen una alta probabilidad de presentarse en un futuro próximo, en caso de no iniciarse medidas de prevención sobre los factores de riesgo. El individuo, la familia o la comunidad están más predispuestos a desarrollar el problema que otros en una situación igual o parecida. Dado que el problema todavía no está presente, no se pueden describir sus manifestaciones.
De salud o bienestar: existe un funcionamiento eficaz, pero la persona manifiesta un deseo de conseguir un nivel superior de bienestar en alguna e sus funciones (deben estar presentes esas dos condiciones). El usuario o grupo comprende que se puede alcanzar un nivel funcional más elevado si se desea o si es capaz y la enfermera puede inferir sobre esta capacidad basándose en los deseos expreso de la persona o grupo normalmente mediante la Educación para la Salud. No existen manifestaciones ni factores etiológicos.
De síndrome: incluyen una serie de diagnósticos reales de riesgo o predeterminados, cuya presencia es previsible en relación a una determinada situación o actuación concreta. El enunciado de este tipo de diagnóstico no garantiza la aparición de todos los diagnósticos reales o de riesgo que delimita; pueden aparecer todos o algunos de ellos. Avisan de un problema complejo. Recogen de manera implícita en su mismo enunciado el motivo o la causa, pero no reflejan los signos y síntomas más frecuentes.
Formulación de los diagnósticos:
El formato PES constituye una estructura aceptada internacionalmente para la formulación de un diagnóstico enfermero. Se fundamenta en la relevancia que adquiere la fase diagnóstica para el éxito del proceso de cuidados: para ello el diagnóstico no debe reflejar exclusivamente el problema o situación sino que debe incluir el resto de información relevante para la toma de decisiones. Así, en le formato PES la información se agrupa en tres apartados, aportando cada uno de ellos un valor fundamental al mismo:
Problema (P): parte central, descripción clara y concreta del problema o situación de riesgo, indica la manera de respuesta integral de la persona o familia ante un cambio en el estado/situación de salud. Equivale a la Etiqueta diagnóstica del diagnóstico NANDA.
Etiología (E): agentes o factores causales del problema a situación de riesgo. Las intervenciones enfermeras irán encaminadas a eliminarlos o reducirlos, por lo que a mayor especificidad en este elemento más acertada será la planificación de los cuidados. Se utiliza la fórmula “relacionado con” para enlazarlo con el Problema. Equivale a los Factores relacionados de los diagnósticos NANDA.
Signos y Síntomas (S): manifestaciones que se han identificado en la fase de valoración, fundamentales para determinar la intensidad del problema. Se utiliza la fórmula “manifestado por” para relacionarlo con el elemento que le precede. Equivalen a las características definitorias de los diagnósticos NANDA.
Diagnóstico real.
Aunque todas las fases del PAE son importantes, la fase de planificación tiene una especial relevancia puesto que es la que determina como se van a proporcionar nuestros cuidados de una manera organizada, individualizada y dirigida hacia los resultados a conseguir
Consta de 4 etapas:
Determinar prioridades
Establecer criterios de resultados
Seleccionar intervenciones
Registrar el plan de cuidados
Como hemos visto, no resulta operativo incluir en el plan de cuidados del sujeto todos y cada uno de los diagnósticos posibles resultantes de los datos obtenidos durante la fase de valoración. Por ello debemos realizar una selección de los mismos en función de los criterios de precisión, relevancia, pertinencia y capacidad de intervención. Tras esa selección es imprescindible realizar una priorización de los diagnósticos seleccionados y decidir cuál o cuales van a ser trabajados con mayor premura y/o intensidad.
Criterios para priorizar:
Repercusión vital:
Prioridad 1: amenazan la vida.
Prioridad 2: comprometen la seguridad y protección.
Prioridad 3: perdida importante de la autonomía.
Prioridad 4: importantes para el paciente.
Prioridad 5: repercuten en otros problemas.
Opinión del sujeto de cuidados: siempre se debe preguntar cuál es su principal problema o fuente de preocupación
Es la organización sistemática de resultados en grupos o categorías basadas en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados. Y nos sirve para nombrar, , estandarizar y proporcionar escalas para medir los resultados de los pacientes derivados de las intervenciones y actividades de enfermería
Dividida en 7 dominios. Cada dominio se divide a su vez en una serie de clases para un total de 31 clases en la taxonomía:
Ejemplos:
Dominio: Salud Psicosocial
Clases: Bienestar psicológico, adaptación psicosocial, Autocontrol, Interacción social
Dominio: Salud Comunitaria
Clases: Bienestar comunitario, Protección de la salud comunitaria
La taxonomía actual cuenta con un total de 386 resultados. La taxonomías están en constante evolución con las aportaciones de enfermeras de todo el mundo que mediante estudios de investigación validan nuevos criterios e indicadores de resultados. Y aunuqe nos parezca increible desde España se están haciendo muchas aportaciones a esta taxonomía.
Etiqueta: Proporciona nombre al resultado. Es neutra
Ej.: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Definición: Da una explicación clara, precisa del resultado nombrado.
Ej.:Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
Evalúan el estado del paciente, familia …, en relación al resultado. Permiten monitorizar el estado del paciente
Medidas de resultado: Escalas de medida tipo Likert de 5 puntos
Existen 14 tipos de escalas en función del tipo de resultado aunque en todas el 1 representa el peor estado y el 5 representa el mejor estado
Ej.: Conocimiento: dieta: Ningún conocimiento- Conocimiento escaso-Conocimiento moderado-Conocimiento sustancial-Conocimiento extenso
Nivel de fatiga: Gravemente comprometido- Sustancialmente comprometido-Moderadamente comprometido-Levemente comprometido- No comprometido
Cómo se ven los NOC e indicadores en OSANAIA.
Consta de 4 etapas:
Determinar prioridades
Establecer criterios de resultados
Seleccionar intervenciones
Registrar el plan de cuidados
La taxonomía NIC (NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION) es la organización sistemática de las intervenciones en función de las similitudes de la estructura conceptual que han organizado, esta estructura se divide en 7 campos (al igual que los 7 dominios de la NOC)
Estos campos se subdividen diferentes clases hasta un total de 30 para toda la taxonomía. La edición actual (5ª) cuenta con 542 intervenciones y
12.000 actividades, pero tranquilas que no vamos a ver todas!!!
La etiqueta proporciona el nombre a la intervención y la explicación da una explicación clara y precisa de la intervención
Ejemplo de plan de actividades en OSANAIA:
-Mantener reposo absoluto: actividad creada para Osakidetza
Las actividades con símbolos en azul: las realiza enfermería; mientras que las actividades con símbolos azul y rosa son actividades compartidas (las puede hacer enfermería o delegarlas en las auxiliares)
Consta de 4 etapas:
Determinar prioridades
Establecer criterios de resultados
Seleccionar intervenciones
Registrar el plan de cuidados
La fase de Ejecución es la fase del Proceso de Atención de Enfermería que sigue a la Planificación y precede a la Evaluación. Es la fase en la que la enfermera lleva a cabo las intervenciones que se han determinado en la fase de Planificación, aplicando las actividades seleccionadas para cada intervención con el objetivo de lograr los resultados propuestos.
Como se ha señalado con anterioridad, las fases del PAE a menudo se simultanean entre ellas: así, mientras la enfermera ejecuta las intervenciones debe evaluar la respuesta del sujeto de cuidados a las mismas y decidir si cada intervención continúa siendo adecuada y/o necesaria o si por el contrario se deben introducir cambios.
En esta fase además la enfermera puede decidir delegar todas o parte de las actividades que incluyen algunas intervenciones bien al individuo, bien a la familia o bien a otros profesionales, siempre teniendo en cuenta que delega su realización pero no su responsabilidad legal sobre las mismas.
Por último pero no por ello no menos importante, en esta fase se realiza el registro de las actividades de enfermería realizadas y de las respuestas del sujeto de cuidados ante su aplicación.
Como hemos visto al trabajar la taxonomía NOC, esta va a ser la herramienta que nos permita evaluar nuestro plan de cuidados, la que nos permita ver si las intervenciones que hemos seleccionado están permitiendo alcanzar los resultados deseados o si por el contrario hay algo que no marcha bien. Esta fase es fundamental para determinar la eficacia de nuestro trabajo.
Con la aplicación del Real decreto 1903/2010 y el posterior decreto en el País Vasco (DECRETO 38/2012, DE 13 DE MARZO por el que se aprueban el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de salud en el que se incluye el informe de cuidados de enfermería) podemos decir que el informe de cuidados de enfermería es un documento básico, obligatorio que reconoce el derecho de los usuarios a que quede constancia por escrito de todo su proceso y un documento legal estandarizado que proporciona una visión global rápida y clara del estado del usuario y de los cuidados enfermeros que precisa
OSANAIA posibilita la bidireccionalidad del informe de cuidados, desde Atención Hospitalaria a Atención Extrahospitalaria y desde Atención Extrahospitalaria a Atención Hospitalaria, garantizando siempre la continuidad de cuidados de un nivel asistencial al siguiente.
OSANAIA obliga a la emisión de un Informe de Cuidados de Enfermería en todas las altas hospitalarias. En Atención Primaria, cuando el ingreso hospitalario sea previsible, se emitirá también el correspondiente Informe de Cuidados.
El formato de todos los informes (médico, laboratorio, enfermería..) es idéntico y lo único que varía es el contenido de los mismos:
Y debe recoger el conjunto mínimo de datos que obliga el decreto
La primera parte hace referencia a los datos personales del paciente.
Es preciso incluir las causas que generan la actuación de enfermería, los antecedentes personales, la valoración actual y los diagnósticos de enfermería trabajados y ya resueltos. Junto con el motivo de alta/derivación.
Por otro lado es preciso indicar los diagnósticos que siguen activos con los NOC y los NIC
También hay que identificar al cuidador principal y su grado de vinculación
Y por último existe un apartado para observaciones o recomendaciones.
OSANAIA carga de forma automática estos datos por lo que la enfermera sólo debe revisar y añadir o quitar la información que considere necesaria.
