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Ictus

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  1. ICTUS CEREBRALE www.fisiokinesiterapia.biz
  2. Sindrome caratterizzata dall’esordio improvviso di deficit neurologici focali o diffusi, di durata superiore alle 24 ore, con esito anche letale, di origine vascolare Nell’80% dei casi origine ischemica Nel 20% dei casi origine emorragica ICTUS (STROKE): • 10-15% emorragie cerebrali • 5% ESA
  3. • Sulla base della definizione indicata dall'OMS il TIA è caratterizzato dalla « improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore ». • Non è indicato definire come TIA la perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia globale transitoria, i drop attacks, l’astenia generalizzata, lo stato confusionale, l’incontinenza sfinterica, quando rappresentano l’unico sintomo dell’attacco.
  4. In Italia l’ictus rappresenta: • la prima causa di disabilità • la seconda causa di demenza • la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno. LA RILEVANZA EPIDEMIOLOGICA DELL’ICTUS
  5. 16,2 8,8 0,4 1,3 4,5 0,07 0 3 6 9 12 15 18 0-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >=85 0,01 0,08 0,26 0,85 2,2 3,2 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 0-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >=85 PREVALENZA (circa 900.000) (ictus/100.000 abitanti) INCIDENZA (circa 185.000) (ictus/anno/100.000 abitanti) PREVALENZA E INCIDENZA DELL’ICTUS IN ITALIA (X 1000) (X 1000)
  6. 11.36410.4919.6199.0918.3937.6953.579.112totali 2.7052.4972.2892.1641.9981.832851.880Sud -est 4.7274.3644.0013.7813.4913.2011.488.761Centro 3.9323.6303.3283.1462.9042.6631.238.471 Nord- ovest Umbria (Ricci et al, 1991) Incidenza 2,54/1000 media Valle d’Aosta (D’Alessan dro et al, 1992) Incidenza 2,15/1000 Umbria (Ricci et al, 1991) Incidenza 2,54/1000 media Valle d’Aosta (D’Alessandro et al, 1992) Incidenza 2,15/1000 POPOLAZIONE (cens. 2001) AREA VASTA STIMA NUOVI CASI STIMA NUOVI CASI E RECIDIVE Malattia Cerebrovascolare Acuta Incidenza attesa nella Regione Toscana Malattia Cerebrovascolare AcutaMalattia Cerebrovascolare Acuta Incidenza attesa nella Regione ToscanaIncidenza attesa nella Regione Toscana
  7. AZIENDA OSPEDALIERA PISANA 1996. Stroke = 812 ISCHEMIA (760) EMORRAGIA (52) NEUROLOGIA 67.8% 88.5% MEDICINA GENERALE 32.8% 11.5%
  8. FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI Età (l’incidenza di ictus aumenta con l’età e dopo i 55 anni raddoppia per ogni decade) Sesso (l’incidenza di ictus è maggiore nei maschi ma la differenza fra sessi si riduce con l’età) Familiarità e razza ( il ruolo dei fattori genetici nella determinazione del rischio di ictus non è tuttora definito)
  9. FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI BEN DOCUMENTATI • Ipertensione arteriosa • Alcune cardiopatie • Diabete mellito • Iperomocisteinemia • Ipertrofia ventricolare sinistra • Stenosi carotidea asintomatica • Fumo di sigaretta • Attacco ischemico transitorio (TIA) (Rischio ictus: 11.6% entro un anno, 5.9%/anno nei successivi 4 anni) Fibrillazione atriale Endocardite infettiva Stenosi mitralica Infarto miocardico esteso e recente
  10. FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI • Ipercolesterolemia • Alcune cardiopatie (Forame ovale pervio, aneurisma settale, cardiomiopatia, endocardite batterica, calcificazione dell’anello mitralico, prolasso valvolare mitralico, valve strands, ecocardiocontrasto spontaneo, anomalie della motilità parietale spontanea, stenosi aortica) • Aterosclerosi dell’arco aortico • Uso di contraccettivi orali • Eccessivo consumo di alcool • Uso di droghe • Ridotta attività fisica e obesità • Emicrania • Infezioni • Fattori emostatici • Anticorpi antifosfolipidi
  11. POLIGONO DI WILLIS
  12. ANATOMIA SNC
  13. CLASSIFICAZIONE SU BASE FISIOPATOLOGICA DEI SOTTOTIPI DELL’ICTUS ISCHEMICO CRITERI DEL Trial of ORG 10172 in AcuteStrokeTreatment (TOAST), 1993 1. Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro 2. Cardioembolia(possibile/probabile) 3. Occlusione dei piccoli vasi 4. Ictus da cause diverse 5. Ictus da cause non determinate
  14. PATOGENESI ATEROSCLEROTICA
  15. PATOGENESI CARDIOEMBOLICA
  16. STROKE CARDIOEMBOLICO • Fibrillazione atriale non valvolare • IMA recente • Protesi valvolare • Stenosi mitralica reumatica • Trombo ventricolo sin • Mixoma atriale • Endocardite infettiva • Miocardiopatia dilatativa • Forame ovale pervio (poss.) • Stenosi calcifica dell’aorta (poss.) • Prolasso mitrale • Calcificazione anulus mitralico
  17. SINDROMI LACUNARI •STROKE MOTORIO PURO •STROKE SENSITIVO PURO •EMIPARESI ATASSICA •DISARTRIA CON ADIADOCOCINESIA DELLA MANO •DISARTRIA PURA •DEFICIT OCULOMOZIONE •EMICOREA EMIBALLISMO •DISTONIA FOCALE •PARKINSONISMO (?) •STROKE SENSITIVO-MOTORIO
  18. VASCULITI CEREBRALI vasculopatie infiammatorie primarie arterite a cellule giganti arterite di Takayasu Lupus eritematoso sistemico sindrome di Sneddon vasculiti necrotizzanti sistemiche poliarterite nodosa sindrome di Churg-Strauss granulomatosi di Wegener artrite reumatoide sindrome di Sjögren malattia di Behçet sclerodermia sarcoidosi arterite isolata del sistema nervoso centrale malattia di Bürger vasculopatie infiammatorie secondarie infezioni farmaci radiazioni morbo celiaco malattie infiammatorie intestinali
  19. DISORDINI COAGULAZIONE E STROKE Riduzione dei livelli degli inibitori della coagulazione -Anti-trombinaIII -ProteinaC -ProteinaS -Co-fattoreII dell’eparina Resistenza alla proteinaC attivata(aPCresistance) Aumento dei livelli dei fattori della coagulazione -Fibrinogeno -FattoreVII Condizioni dismetabolichepro-trombotiche -Iperomocisteinemia -Ipertrigliceridemia -IperLp(a)
  20. DISSEZIONE CAROTIDEA Risk factors: mechanical injury (e.g., trauma involving the neck) during vigorous neck turning (inlcuding chiropractic manipulation) in previously diseased carotid arteries, the chance of a dissection is increased collagenopathies
  21. NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA NON MUOVO O NON SENTO PIU' UN BRACCIO O UNA GAMBA MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA MI ACCORGO DI AVERE LA BOCCA STORTA HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA HO UN FORTE MAL DI TESTA MAI PROVATO PRIMA FACCIO FATICA A PARLARE FACCIO FATICA A PARLARE NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO NON CAPISCO QUELLO CHE MI DICONO NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI NON VEDO BENE META' DEGLI OGGETTI DIAGNOSI DI ICTUS – SINTOMATOLOGIA (1)
  22. il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate o non è in grado di parlare anormale la frase viene ripetuta correttamentenormale Linguaggio (fai dire al paziente la frase: «Non si può insegnare trucchi nuovi a un cane vecchio.») un braccio non si muove o cade giùanormale le due braccia si muovono allo stesso modonormaleSpostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le braccia) i due lati del volto non si muovono allo stesso modoanormale i due lati del volto si muovono allo stesso modonormale Mimica facciale (invita il o a sorridere) Orario di inizio dei sintomi: ……………………………………………………………………. La CPSS-FAST (Cincinnati Prehospital Stroke Scale - Face Arm Speech Time)
  23. Livello di Coscienza 0 Vigile 1 Soporoso 2 Stuporoso 3 Coma Motilità oculare (solo movimenti orizzontali) 0 Normale 1 Paralisi parziale di sguardo 2 Deviazione forzata Campo Visivo 0 Normale 1 Emianopsia parziale 2 Emianopsia completa 3 Cecità completa (anche corticale) Motilità arti (Sup. & Inf) 0 Forza normale 1 Presenza di slivellamento 2 Movimento contro gravità 3 Movimento a gravità eliminata 4 Nessun movimento 9 Anchilosi od amputazione Esecuzione ordini semplici (aprire/chiudere occhi stringere/rilasciare pugno) 0 Esegue ambedue gli ordini 1 Esegue uno degli ordini 2 Non esegue gli ordini Orientamento (chiedere al pz. il mese e la sua età) 0 Risponde correttamente 1 Risponde correttamente ad una delle due domande 2 Non risponde corrett. Paralisi facciale 0 Assente 1 Lieve asimmetria 2 Paralisi VII inferiore 3 Paralisi VII completa Atassia arti (Sup. & Inf) 0 Assente 1 Presente in 1 arto 2 Presente in 2 arti Sensibilità Dolorifica 0 Normale 1 Perdita lieve/moderata 2 Perdita grave/completa Linguaggio 0 Normale 1 Afasia lieve o moderata (conversazione difficile) 2 Afasia grave (conversazione impossibile) 3 Paziente muto o afasia globale Disartria 0 Assente 1 Lieve o moderata 2 Grave 9 Eloquio impossibile Neglect (doppia stimolazione visiva o tattile) 0 Assente 1 Estinzione 2 Emidisattenzione NIHSSNIHSS--NationalNational InstituteInstitute ofof HealthHealth Stroke ScaleStroke Scale
  24. DIAGNOSI DI ICTUS – SINTOMATOLOGIA (2)
  25. L’esame clinico non è sufficientemente accurato per differenziare l’ictus ischemico da quello emorragico in modo assoluto. Per tale distinzione sono necessarie una TC o una RM. DISTINZIONE DEL TIPO DI ICTUS
  26. TAC cranio di un paziente con ictus ischemico (a sinistra) e di un paziente con ictus emorragico (a destra) DIAGNOSI DI ICTUS – NEUROIMMAGINI
  27. ICTUS ISCHEMICO DA ATEROSCLEROSI DI ARTERIE DI GROSSO CALIBRO Stenosi arteria carotide interna (tratto extracranico) Stenosi arteria basilare Eco-color Doppler: placca Spettro velocimetrico Doppler: accelerazione Angiografia: difetto di riempimento Angiografia: difetto di riempimento Spettro velocimetrico Doppler transcranico: accelerazione
  28. ICTUS ISCHEMICO DI ORIGINE CARDIOEMBOLICA Ecocardiografia transesofagea: trombo (freccia) nell’auricola dell’atrio sinistro
  29. ICTUS ISCHEMICO DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI Risonanza magnetica cranio: lesioni iperintense della sostanza bianca
  30. ICTUS ISCHEMICO DA DISSEZIONE DELL’ARTERIA CAROTIDE INTERNA (TRATTO INTRACRANICO) Angiografia: difetti di riempimento (frecce) Spettro velocimetrico Doppler transcranico: accelerazione
  31. EMORRAGIA PARENCHIMALE PRIMITIVA
  32. EMORRAGIE PARENCHIMALI MULTIPLE
  33. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Cause • Aneurisma sacculare intracranico (85%) • Emorragia perimesencefalica non associata ad aneurisma (10%) • Dissezione arteriosa e condizioni rare (5%) • Emorragia intraventricolare spontanea
  34. CONDIZIONI EREDITARIE E CONGENITE ASSOCIATE AD ANEURISMA SACCULARE DISORDER OF CONNECTIVE TISSUE Ehlers-Danlos syndrome type IV Pseudoxanthoma elasticum Alpha1-antitrypsin deficiency (Infantile) fibromuscolar dysplasia Neurofibromatosis DISORDER OF ANGIOGENESIS Hereditary haemorrhagic telangiectasia Progressive hemifacial atrophy (Parry-Romberg disease) ASSOCIATED HYPERTENSION Congenital heart disease Coarctation of the aorta Aortitis syndrome Autosomal dominant polycystic kidney disease LOCAL HAEMODYNAMIC STRESS Anomalies of the Circle of Willis Arteriovenous malformations Moyamoya syndrome
  35. FATTORI ACQUISITI ASSOCIATI AD ANEURISMA SACCULARE • Smoking • Hypertension • Heavy drinking • Radiation therapy
  36. SITI DI ROTTURA DI ANEURISMA IN 326 PAZIENTI CONSECUTIVI (Vermeulen, 1984) SITES OF ANEURYSM n % Anterior communicating artery complex 134 41 Internal carotid artery 101 31 Middle cerebral artery 60 18 Posterior circulation 31 10
  37. PREVALENZA DI ANEURISMI INTRACRANICI REVISIONE SISTEMATICA (Rinkel et al, 1998) 56304 pts AUTOPTIC STUDIES (CI 95%) Retrospective 0.4% (0.4-0.5%) Prospective 3.6% (3.1-4.1) ANGIOGRAPHIC STUDIES Retrospective 3.7% (3-4.4%) Prospective 6.0% (5.3-6.8)
  38. RISCHIO DI ROTTURA ANNUALE DI ANEURISMI INTRACRANICI (White and Wardlaw, 2003) ANTERIOR CIRCULATION POSTERIOR CIRCULATION < 7 mm No previous SAH 0% 0.5% With previous SAH 0.3% 0.7% 7-12 mm No previous SAH With previous SAH 13-24 mm 3% 3.7% >=25 mm 8% 10% 0.5% 3%
  39. EMORRAGIA PERIMESENCEFALICA NON ASSOCIATA AD ANEURISMA (Warlow et al) “ There is a distinct and benign variety of subarachnoid haemorrhage, in which the distribution of extravasated blood on the brain CT scan is different from aneurysmal haemorrhage, in the cisterns around the midbrain or ventral to the pons. The angiogram is completely normal. The long-term outcome is invariably excellent”
  40. DISSEZIONE ARTERIOSA ED EMORRAGIA SUBARACNOIDEA 5/110 (4.5%) of autoptic SAH (Sasaki et al, 1991) Prevalently VA dissection and pseudoaneurysm (Kaplan et al, 1993) Blister-like bulges of the ICA (Abe et al, 1998) Early and late rebleeding is frequent (30-70%) and fatal in half the patients (Yamaura et al, 1990; Mizutami et al, 1995)
  41. CAUSE RARE DI EMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Head trauma • Anticoagulants • Cocaine abuse • Cerebral arteriovenous malformations • Dural arteriovenous malformations • Spinal arteriovenous malformations • Saccular aneurysms of spinal arteries • Cardiac myxoma • Sickle-cell disease • Superficial siderosis of the CNS • Mycotic aneurysms • Pituitary apoplexy
  42. CAUSE DI EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE SPONTANEA UNCOMMON ANEURYSM • Posterior inferior cerebellar artery • Anterior inferior cerebellar artery ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS • In the ependymal lining • Of the choroid plexus • Dura fistula of the superior sagittal sinus OCCLUSIVE ARTERIAL DISEASE • Moya-moya syndrome: idiopathic atherosclerosis, or with associated aneurysm • Lacunar infarction TUMORS • Pituitary tumor • Ependymoma • Meningioma INFECTIOUS DISEASE • Brain abscess • Parasitic granuloma DRUGS • Cocaine • Amphetamines WERNICKE’S ENCEPHALOPATHY
  43. “CEFALEA SENTINELLA” NELL’ EMORRAGIA SUBARACNOIDEA DA ROTTURA DI ANEURISMA Leblanc et al, 1987 (Canada) 25/87 (29%) Verwey et al, 1988 (Holland) 13/30 (43%) Bassi et al, 1991 (Italy) 74/364 (20%) Hanerberg et al, 1991 (Denmark) 139/1076 (13%) Sorensen et al, 1992 (Denmark) 36/99 (36%) Linn et al, 1994 (Holland) 2/21 (10%) Jakobsson et al, 1996 (Sweden) 84/422 (20%) Linn et al, 1998 (Holland) 8/42 (19%) Fridriksson et al, 2001 (Sweden) 50/152 (33%)
  44. SINTOMI E SEGNI DI EMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Headache at onset • Impairment of consciousness • Epileptic seizures • Neck stiffness • Subhyaloid haemorrhages • Pyrexia • Hypertension • Focal neurological deficits
  45. MISDIAGNOSI INIZIALE DI EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (Kowalski et al, 2004) MISDIAGNOSIS: 56/452 (12%) overall 42/221 (19%) with normal mental status MOST COMMON DIAGNOSTIC ERRORS: Migraine and tension headache (36%) Failure to obtain CT scan (73%)
  46. CLASSIFICAZIONE DI HUNT-HESS DELL’ EMORRAGIA SUBARACNOIDEA CLASSIFICATION SYMPTOMS Grade I Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity Grade II Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficit other than cranial-nerve palsy Grade III Drowsiness, confusion, or mild focal deficit Grade IV Stupor, moderate to severe hemiparesis, possible early decerebrate rigidity and vegetative disturbance Grade V Deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance
  47. TRATTAMENTO DELL’ ICTUS IN FASE ACUTA (1) Il trattamento conIl trattamento con rr--tPAtPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti)minuti) èè indicato in casi selezionati entro tre ore dallindicato in casi selezionati entro tre ore dall’’esordioesordio di undi un ictus ischemico.ictus ischemico. ÈÈ indicato che i pazienti con ictus acutoindicato che i pazienti con ictus acuto (ischemico o(ischemico o emorragico)emorragico) siano ricoverati in una struttura dedicatasiano ricoverati in una struttura dedicata (Stroke(Stroke UnitUnit)).. PerPer strokestroke unitunit si intende una unitsi intende una unitàà di 4di 4--16 letti in cui16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da uni malati con ictus sono seguiti da un teamteam multidisciplinaremultidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medicidi infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattiecompetenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolaricerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle. Gli aspetti qualificanti delle strokestroke unitunit sono: lasono: la multiprofessionalitmultiprofessionalitàà delldell’’ééquipequipe, l, l’’approccioapproccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua delintegrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, lpersonale, l’’istruzione dei pazienti e dei familiari.istruzione dei pazienti e dei familiari.
  48. TRATTAMENTO DELL’ ICTUS IN FASE ACUTA (2) Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale è indicato in: 1. emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare 2. emorragie lobari di grandi o medie dimensioni (≥50 cm3), in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione 3. emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente
  49. RIABILITAZIONE DELL’ICTUS Dopo la fase acuta dellDopo la fase acuta dell’’ictusictus èè indicato che il pianoindicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture specializzateassistenziale sia realizzato in strutture specializzate da parte di personale addestrato, tenendo contoda parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpitodelle esigenze a lungo termine del soggetto colpito dalldall’’evento cerebrovascolare acuto.evento cerebrovascolare acuto. Le attivitLe attivitàà assistenziali a fini riabilitativi che si realizzanoassistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche distinte adopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dellseconda dell’’epoca di intervento e richiedono ilepoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda deglicontributo di operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche,obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenzialiambientali e delle risorse assistenziali disponibili.disponibili.
  50. PREVENZIONE PRIMARIA DELL’ICTUS •Informazione sull’ictus ed una educazione a stili di vita adeguati (cessazione del fumo di sigaretta, limitazione del consumo di alcol, attività fisica di moderata intensità, adeguato stile alimentare) •Trattamento dell’ipertensione arteriosa •Trattamento della fibrillazione atriale •Trattamento del diabete mellito •Trattamento dell’ipercolesterolemia •Trattamento anticoagulante in portatori di valvole cardiache meccaniche •Trattamento della stenosi carotidea di grave entità
  51. EZIOPATOGENESI NON CARDIOEMBOLICA -ASA 100-325 mg/die -ASA 50 mg + Dipiridamolo 400 mg/die se controindicato ASA -Ticlopidina 500 mg/die -Clopidogrel 75 mg/die PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS EZIOPATOGENESI CARDIOEMBOLICA -Warfarin con INR 2-3 se controindicato -ASA 325 mg/die se controindicato - Indobufene 400 mg/die Nella stenosi carotidea sintomatica (entro 6 mesi) uguale o maggiore del 70% (valutata con il metodo NASCET) è indicata l'endoarteriectomia carotidea o in alternativa angioplastica + stenting carotidea
  52. TROMBOSI SENI VENOSI
  53. Cause e fattori di rischio, associati alla trombosi dei seni venosi cerebrali Condizioni trombotiche genetiche Stati protrombotici acquisiti Sindrome nefrosica Anticorpi antifosfolipidi Omocisteinemia Gravidanza Puerperio Infezioni Otite, mastoidite, sinusite Meningite Malattie infettive generalizzate Malattie infiammatorie Lupus eritematoso sistemico Granulomatosi di Weneger Sarcoidosi Malattia infiammatoria dell'intestino Sindrome di Behçet Condizioni ematologiche Policitemia, primaria e secondaria Trombocitemia Leucemia Anemia, inclusa l'emoglobinuria parossistica notturna Farmaci Contraccettivi orali Cause meccaniche, traumi Lesioni della testa Lesioni ai seni e alle vene giugulari, cateterizzazione delle giugulari Interventi neurochirurgici Puntura lombare Varie
  54. TROMBOSI SENI VENOSI Clinica: cefalea, vomito, crisi epilettiche, infarti cerebrali Terapia eparina ev seguita da anticoagulanti orali

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