Salon a 19 kasim 2011 09.50 10.20 ebru ortaç ersoy

1. Yoğun Bakımda Uyku
Dr. Ebru Ortaç Ersoy
HÜTF İç Hastalıkları Yoğun Bakım
Ünitesi

2. UYKU
• Organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli
uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici,
kısmi ve periyodik olarak kesilmesi
durumudur.

3. Yoğun Bakımda Uyku
• Yoğun bakım ortamı
• Yoğun hasta bakım aktiviteleri
• Altta yatan hastalık
• Cerrahi girişimler
• Verilen ilaçlar
• Mekanik ventilasyon
Kritik hastalarda uyku bölünmesinin en önemli
nedenleridir

4. Yoğun bakım hastasının uykusu
• Total uyku süresi normal veya azalmış,
• Ciddi olarak bölünmüş,
• Gündüz ve gece arasında dağılmış(sirkadyen
ritimde bozulma),
• Yüzeyel uyku artmış , derin uyku ve REM
azalmış,
• Arousal ve uyanıklıklarla karekterizedir.

6. Yoğun bakımda uykunun
monitorizasyonu
• Polisomnografi: Altın standart
• Aktigrafi:
• Subjectif değerlendirmeler(hasta ve
hemşire)

7. Yoğun bakımda uykunun monitorizasyonu
Medyan (IQR)
Total uyku süresi(saat) PSG
Aktigrafi
Hemşire
3,1 ( 3,26)
6,38 ( 1,74)
5,35 ( 4,89)
Uyku Etkinliği % PSG
Aktigrafi
Hemşire
41,9 (48,55)
89,9 (22,65)
77,62 (67,76)
Uyanmalar PSG
Aktigrafi
Hemşire
40 ( 74,25)
48,5 (62,75)
8,5 (18,75)
Beecroft ve ark, 2008

8. Yoğun bakım ortamı
• Gürültü
• Işık
• Ağrı veya hastalığın stresi
• Hasta bakım aktiviteleri( kan alma,ilaç verme,
pozisyon verme,vital bulguları değerlendirme )
• Mekanik ventilasyon
• Uygulanan ilaçlar, nedeniyle uyku bozukluğuna
yol açar.

9. Gürültü
• Yoğun bakımda gündüz
ortalama 53 dB , gece
42 dB gürültü tespit
edilmiş.
• Önerilen gündüz
ortalama 45dB, gece
35dB civarında olması
Freedman ,et al.Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noiseon sleep disruption in the intensive care unit.
Am J Respir Crit CareMed 2001;
Gabor Jet al. Contribution of theintensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects.
Am J Respir Crit Care Med
Bentley et al. Perceived noise in surgical wards and an intensive care area: an objective analysis. BMJ

10. Gürültü
• Arousal ve uyanıklığı neden
olur
• Yüzeyel uykuya neden olur

11. Gürültü
• Ventilatör alarmları
• Telefonlar
• Personelin konuşmaları

12. Işık
• Hastalar tarafından gürültü ve bakım
aktiviteleri kadar uykuyu etkilemediği
belirtilmiş ,
*Sirkadyen ritmi etkiliyor,
*Melatonin salınımını azaltarak uyku
deprivasyonuna neden oluyor,
*100 lux kadar düşük ışık seviyelerinin
bile gece melatonin salınımını etkilediği gösterilmiş.

13. Melatonin
• Pineal bezden salınır
• Salınımı ışık ile inhibe olur
• Gece 1-3 saatlerinde pik
değerlere ulaşır.

14. Altta yatan hastalık
• Kronik kardiyopulmoner hastalıklar,
• Uykuda solunum bozuklukları,
• Ağrı
yoğun bakım hastalarında uyku bozukluklarına
neden olur.

15. Altta yatan hastalığın ağırlığı
APACHE II skoru yüksek olan hastaların aynı yoğun
bakım ortamındaki diğer hastalara göre
*daha fazla uyanma indeksleri,
*daha kısa uyku süreleri,
*daha az yavaş dalga uykusu süreleri
*daha fazla arousal ve uyanıklık sayıları vardır.
Gabor et al. Am J Respir Crit Care Med2003
Parthasarathy S, Tobin MJ. Am J Respir and Crit Care Med 2003

16. Sepsisin uykuya etkisi
• Non –REM artar.
• REM azalır.
• TNFα,IL 8 (uykuyu artıran sitokinler) artar.
• EEG değişiklikleri gelişir.(düşük voltajlı septik
ensefalopati dalgaları)
• Normal sirkadyen melatonin sekresyon kaybı
olur.

17. Sepsisin uykuya etkisi
• Yapılan bazı hayvan çalışmalarında melatonin verilmesinin
sepsisten koruyucu etkisi olduğu gözlenmiş.
• Yenidoğanlarda yapılan bir çalışmada da melatoninin oksidatif
stresi azalttığı bulunmuş.
• Gitto E, et al. Melatonin reduces oxidative
stress In surgical neonates. J Pediatr Surg 2004;39:184-189.
• Sener G, et al. Melatonin protects against
oxidative organ Injury In a rat model of sepsis. Surg Today
2005;35:52-59.

18. Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi
• Endotrakeal tüp ve maskenin neden olduğu
rahatsızlık(aspirasyon, hava kaçağı),
• Ventilatör mod ayarlarının uygun yapılmaması
( aşırı ventilasyon, yetersiz ventilasyon,
asenkroni vs.) nedeniyle uykuyu bozabilir.

19. • PSV vs ACV
• Hipotez: PSV back up oranı olmadığından ve
hiperventile edebileceğinden ACV ye göre
daha çok santral apneye dolayısıyla uyku
kalitesinde bozulmaya yol açacaktır.
• 11 hasta
• Tek gecede ACV,PSV ve PSV+ölü boşluk
uygulanmış

20. Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi

23. • 20 MV + hasta, planlanan ekstübasyondan 1 gece
önce
• İnspiratuar PS: 6 cmH2O vs
• ACV: Vt:10 ml/kg& SS:12/dak’dan başlanarak
spontan solunumu baskılayacak kadar ↑
• PSG 4 saat/mod
Toublanc ve ark, 2007

25. • ‘Uyku kalitesini iyileştirmek için, gündüz
MV’dan ayırma çalışmaları yapılan hastalar
geceleri ACV ile dinlendirilmelidir!’

26. Uygunsuz mekanik ventilatör
ayarları uyku bütünlüğünü
bozabilir.

27. Yoğun bakımda kullanılan ilaçlar ve
uyku
• Yoğun bakımlarda kullanılan birçok ilaç
hastaların
• Uyku süresi,
• Uyku bütünlüğü,
• Uyku kalitesini etkilemektedir.

29. • Benzodiazepinler yerine dexmedetomidin (α2 agonist) ile
sedasyon yapılırsa NA salınımı inhibe olur ve yavaş dalga
uykusu artar.
• Kardiak cerrahi yapılan bir grup hastada dexmedetomidin ile
propofol ve midazolam karşılaştırılmış ve dexmedetomidin
alanlarda deliryumun daha az olduğu izlenmiş.
Maldonado et al. 2004

30. Uyku Deprivasyonunun Sonuçları

31. Uyku deprivasyonunun sonuçları

32. • Uyku kaybı;
irritasyon, hafıza kaybı, dikkatsizlik
delüzyon, halüsinasyon, bozulmuş konuşma
bulanık görme
DELİRYUM

34. Deliryum
• Kritik hastada uyku deprivasyonu sonucu
deliryum %80 oranında gelişir.
• Deliryum hastaların morbidite ve mortalitesini
artıran önemli bir klinik durumdur.
• Hastanede kalış süresini artırır.
• Hastaneden taburculukta bile kognitif
fonksiyon kaybına neden olur.
Ely et al. JAMA 2001
Ely et al. JAMA 2004.

35. Uyku deprivasyonunun sonuçları
Uyku deprivasyonu Kritik hastalık
Tiroid hormonu artar azalır
Norepinefrin artar artar
Growth hormon azalır Akut hastalık: artar
Uzamış hastalık:azalır
Kortizol artar artar
İnsulin rezistansı + +
Hiperglisemi - +
Nitrojen dengesi negatif negatif

36. Uyku deprivasyonunun sonuçları
• 30 saat uykusuzluktan sonra 30 normal erkek
objede:
• İnspiratuar kas enduransı
• 871 638 cmH2O.dak
•
Sleep Loss Impairs Inspiratory Muscle Endurance
Hsiun-Ing Chen and Ya-Ru Tang
Am Rev Respir Dis 1989

37. Uyku deprivasyonunun sonuçları
UYKU BOZUKLUĞU
VENTİLATÖRDEN AYIRMADA BAŞARISIZLIK?

38. • YBÜ’nde hiperkapnik solunum yetmezliği için NIV
uygulamasını takiben gelişen uyku bozuklukları, geç
NIV başarısızlığı (ölüm/ entübasyon/ 6.günde >4
saat/gün NIV ihtiyacı) ile ilişkili midir?
• 27 hiperkapnik hasta, NIV>24 saat
• NIV başlangıcından 2-4 gün sonra → 17 saat PSG
Roche Campo ve ark, 2010

41. • Yoğun bakımda yatan hastaların taburculuk
sonrası bile uyku bozuklukları yaşadığı
bilinmektedir.

42. NELER YAPABİLİRİZ
• Ortam kontrolü
•Gürültü ↓
(alarm/telefon/konuşma)
Kulak tıkacı
Kapılar kapalı
Ziyaret ve vizit saatleri
•Işık kontrolü (sabah perdeleri aç, 22de
ışıkları kapat)
•Hasta-bakım aktiviteleri (gece kısıtla)

43. NELER YAPABİLİRİZ
• Hastalık ve ilaç kontrolü
•Ağrı ve anksiyete↓
•Uyku bozukluğu yapan ilaçlar ↓
•BDZ
•Kısa-etki süreli iv ajanlar
MELATONİN??

45. • Shilo L, (2000) Effect of melatonin on sleep
quality of COPD intensive care patients: a pilot
study. Chronobiol

46. NELER YAPABİLİRİZ
• Ventilatör stratejileri
•Uygun ventilatör mod, ayar ve maske seçimi
•PSV
• Aşırı ventilatör desteğiØ
• Trigger duyarlılığı, rise-time, cycling-off ayarları
• Uyku-uyanıklık durumuna göre değişiklikler
•Noktürnal ACV

47. Yoğun bakım çalışanlarının uykusu
• ????

48. Uyumadan dinlediğiniz
için teşekkürler...