osasun asistentzia
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osasun asistentzia osasun asistentzia Presentation Transcript

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    • Irizpide orokorrak dio osasun asistentzia prestazioak zerbitzu publikoaren erabilera bermatzen du besterik ez.
    • Salbuespena: “ en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema de la Salud se reembolsaran los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción”
    • Kasu honetan ariketaren erantzuna ezezkoa da da; osasun publikoak ematen ez duen zerbitzua ez eskaintzea; edo arrazoi ekonomikoengatik tratamendu aurreratuak ez ematea; arrazoia erlijiosoengatik… kasu hautetan pertsona berak ordaindu beharko ditu jasoko dituen zerbitzuak.
  • LEGEA
    • 63/1995 ERREGE DEKRETUA 5.3 ARTIKULUA
  • SENTENTZIA: http://www.aeds.org/jurisprudencia/tsjvalencia16122003.html
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    • TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA COMUNIDAD VALENCIANA
    • Sala de lo Social
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    • Sentencia de dieciséis de diciembre 2003
    • Rec. núm. 3925/2003.
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    • Ponente: Ilma. Sra. Dª Gema Palomar Chalver.
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    • En Valencia, a dieciséis de diciembre de dos mil tres.
    • La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados citados al margen, ha dictado la siguiente, Sentencia núm. 4620/03.
    • En el recurso de suplicación núm. 3925/03, interpuesto contra la Sentencia de fecha 16 de junio de 2003, dictada por el Juzgado de lo Social núm. 13 de Valencia, en los autos núm. 54/03, seguidos sobre reintegro gastos médicos, a instancia de D. [...], a quien asiste el Letrado D. [...], contra Generalidad Valenciana-Conselleria de Sanidad, representada por la Letrada Dª  [...], y en los que es recurrente el citado demandado, habiendo actuado como Ponente la Ilma. Sra. Dª Gema Palomar Chalver.
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    • ANTECEDENTES DE HECHO
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    • PRIMERO.- La Sentencia recurrida de fecha 16 de junio de 2003 dice en su parte dispositiva:   «FALLO: "Que estimando íntegramente la demanda formulada por D. [...] frente a la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana debo condenar y condeno a la Conselleria a abonar al actor la suma de 4.393,39 euros"».
    • SEGUNDO.- Que en la citada Sentencia y como hechos probados se declaran los siguientes:
    • «I.-El actor fue intervenido hace quince años del ojo derecho por un desprendimiento de retina, quedando ciego del mismo. El 2 y 7 de febrero de 2001 fue operado del ojo izquierdo. El 27/03/01 acudió al acudió al servicio de urgencias del Hospital [...] por desprendimiento de retina total del ojo izquierdo con signos de PVR en cuatro cuadrantes, siendo intervenido el 3/04/01, practicándose vitrectomia 3 vías, liberación de membranas, endolaser 360 grados e intercambio liquido aire SF6, presentado en el postoperatorio reaplicación retina. El 25/04/01 acude al Servicio de Oftalmología del Hospital [...], donde se le diagnostica redesprendimiento de retina e imagen de PVR anterior y posterior y se plantea una nueva cirugía, pero al tener estropeado el aparataje, se le remite a otro centro. Ese mismo día se realiza por el responsable del servicio, con el Visto bueno del Director médico del Centro, la propuesta de canalización del paciente a centros y servicios sanitarios distintos de los de referencia, sin concretar la clínica de destino.
    • II.-El Servicio de Conciertos de la Conselleria de Sanidad autoriza el 2/5/01 el tratamiento pertinente en la Clínica [...] de Valencia.
    • III.-El 2/05/01, el actor acude al instituto de [...], donde es intervenido ese mismo día de vitrectomía y lesectomía. En controles sucesivos la retina está aplicada y en el control de 1/06/01, alcanza una agudeza visual de cuenta dedos a 1,5 metros.
    • IV.-El actor reclamó a la Conselleria de Sanidad el reembolso del coste de tal intervención y una posterior visita (18/09/01) ascendente a 4.393,39 euros que fue denegado por resolución de 17/06/02. Contra esta resolución se interpuso reclamación administrativa previa que fue desestimada el 30/10/02».
    • TERCERO .- Que contra dicha Sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada, siendo debidamente impugnado por el demandante. Recibidos los autos en esta Sala, se acordó la formación del rollo correspondiente y su pase al Ponente.
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    • FUNDAMENTOS DE DERECHO
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    • PRIMERO.- Frente a la Sentencia de instancia, que estimó la demanda de la parte actora sobre reintegro de gastos médicos ocasionados en un centro privado por la realización a la misma de una intervención de vitrectomía y lensectomía así como el importe de una posterior visita, se alza en suplicación la Conselleria de Sanidad al amparo del apartado c) del art. 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, denunciando como violado por erróneamente interpretado el art. 5.3 del RD 63/95 de 20 de enero ya que las lesiones que padecía del actor no reunían el calificativo de urgencia vital puesto que el mismo acudió a la consulta del Hospital General el 25 de abril de 2001 y no fue reintervenido hasta el 2 de mayo de 2001.
    • SEGUNDO.- Pues bien, entrando en primer lugar en el tema de si existe urgencia vital o autorización del órgano competente que permita el reintegro, procede indicar que, tal y como esta Sala ha reiterado en múltiples Sentencias (entre otras las núm. 621/02 y 1372/02), el principio general en nuestro derecho es el de no reintegro de los gastos médicos (art. 102 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974) y las excepciones son de interpretación restrictiva, como tales (esta Sala, 9 de Septiembre de 1992, 8 de junio de 1993, 22 de noviembre de 1994, 21 de noviembre de 1995; Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, 10 de febrero de 1992, etc.). Para apreciar desatención injustificada es precisa una previa solicitud a la inspección médica, o al menos a la entidad gestora (art. 18.2 del Decreto de 1967 y Sentencia, por todas, del Tribunal Supremo de 27 de septiembre de 1996 y otras, como las de 12 de diciembre de 1991 y 15 de enero de 1992, en unificación doctrinal); y para urgencia vital se precisa una situación de real urgencia y gravedad, no una simple urgencia o conveniencia, y de tipo inmediato, por lo que no se aprecia si existe un traslado a otra localidad o a un centro privado si existen centros públicos en el lugar (Tribunal Superior de Justicia de Valencia de 25 de abril de 1996, 16 de mayo de 1996, y 18 de julio de 1996), ni basta para apreciarla una indicación médica particular u oficial, si no procede del propio ente gestor (por ejemplo, Tribunal Supremo, 31 mayo de 1995 y 17 de julio de 1995, 27 de septiembre de 1996; esta Sala, 2 de octubre de 1991, 7 de noviembre de 1995, 28 de noviembre de 1996). Tampoco se aprecia si se demora la intervención privada lo que muestra no existir tal urgencia (esta Sala, 13 de junio de 1995 y 12 de septiembre de 1995). Y entre las excepciones no está el abandono voluntario de la medicina oficial (Tribunal Supremo, 22 de noviembre de 1990; Tribunal Superior de Justicia de Baleares, 27 de mayo de 1991, de Andalucía; Málaga, 2 de diciembre de 1991; esta Sala, 6 de febrero de 1992, etc.). No hay urgencia vital si se traslada al extranjero para ser tratado o intervenido, sin autorización oficial, a menos que surja la urgencia estando ya en el extranjero, sin buscar de propósito la situación (Tribunal Supremo: 3 de junio de 1975, 29 de abril de 1986, 30 de marzo de 1988, 26 de febrero de 1990, 17 de julio de 1990, etc., Tribunal Superior de Justicia de Las Palmas: 20 de febrero de 1991; Tribunal Superior de Justicia de Tenerife: 5 de julio de 1991; Tribunal Superior de Justicia de Valencia: 25 de febrero de 1992, etc.). Por otra parte, con el texto de 1994 de la Ley de Seguridad Social se deja en vigor el art. 102.3 del texto anterior, pero sólo hasta la total absorción de la asistencia sanitaria por la sanidad pública, a tenor de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y cuyo art. 17 viene a reproducir el art. 102.3, pero sin excepción alguna. Y el Decreto 63/1995, de 20 de enero de 1995, ordenando las prestaciones sanitarias del sistema nacional de salud, deroga íntegramente el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 noviembre, con sus reformas, que es donde se regulaban las excepciones al principio de no reintegro de gastos. Norma que ya no es de aplicación perdida su vigencia. En ese Decreto 63/1995 sólo se habla de urgencia vital como causa de reintegro de gastos, con lo que ya no existe la otra excepción, la desatención injustificada. Y la urgencia vital se organiza con mucha mayor severidad, exigiendo que la asistencia sea «urgente, inmediata y de carácter vital» y siempre que «no se pudieron utilizar oportunamente los servicios oficiales» y no resulte abusiva la utilización de la medicina privada (art. 5.3).
    • TERCERO .- En el caso de autos no es posible apreciar una situación de urgencia vital o de asistencia sanitaria de carácter urgente, inmediata, y vital, en el sentido requerido en el art. 5.3 del Real Decreto 63/95 y delimitado y acotado por el Tribunal Supremo en reiteradas Sentencias entre las que cabe citar las de 13 de octubre de 1994, 30 de noviembre de 1994, 8 de febrero de 1995, 21 de diciembre de 1995, 8 de marzo de 1996 y 7 de octubre de 1996. La Sentencia de 25 de octubre de 1999 nos recuerda que, «con arreglo a la referida doctrina, la urgencia vital contemplada en el art. 18.4 del Decreto 2766/1967 (más amplio que el hoy 5.3 del D. 63/95) supone la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención imposibilitando acudir al servicio médico asignado». Cierto es que el delicado estado del actor requería una actuación a la mayor brevedad y premura posibles, razón por la cual, desde que el demandante acudió en fecha 25 de abril de 2001 al servicio de oftalmología del Hospital [...], hasta que el servicio de conciertos de la Conselleria de Sanidad autorizó el tratamiento pertinente en la Clínica [...] de Valencia por resolución de 30 de abril de 2001 (fecha de salida 2 de mayo de 2001) transcurrieron muy pocos días. Pero tal necesidad de actuación rápida no puede confundirse con la «urgencia vital» del art. 5.3 del Real Decreto 63/95. Y pese a la agilidad con la que actuó la administración sanitaria, el paciente acudió por su cuenta y riesgo al Instituto de [...] el 2 de mayo de 2001, donde fue intervenido ese mismo día. Se indica en la Sentencia que no consta la notificación al interesado de la aprobación del tratamiento en la Clínica [...], pero vista la secuencia temporal de los hechos, ni siquiera se dió tiempo para que tal notificación se produjera puesto que la fecha del registro de salida de la resolución aprobatoria coincide con la de la intervención en Barcelona, lo que evidencia que hubo un abandono de la medicina pública y de los cauces por ella concertados para su suplencia, por la medicina privada, además de otra ciudad, a la que libremente y por propia decisión acudió el demandante. Si el Director médico del Hospital [...] propuso la canalización del paciente a centros y servicios sanitarios distintos de los de referencia, sin concretar Clínica de destino, hay que estar a la resolución del correspondiente expediente administrativo por el ente gestor competente para ver si recae o no autorización y en qué términos, de lo que evidentemente se va a informar al paciente, teniendo éste en todo caso la posibilidad de estar informado preguntando en las oficinas del propio Hospital, en los múltiples servicios de atención al paciente o en la inspección médica, actuación que no consta realizó D. [...]. Por último y por lo que atañe al tema de si la recomendación o concreta indicación de un médico supone o equivale a una autorización que posibilita la dispensación de un tratamiento en un centro privado, ello ha sido resuelto por el Tribunal Supremo (Sentencias citadas en el fundamento de derecho 3º) en sentido negativo, al indicar que no basta para apreciar la urgencia vital una indicación médica particular u oficial, si no procede del propio ente gestor, no teniendo ningún valor la remisión de un facultativo que actúa según su propio criterio pero no en nombre de la gestora. En suma, no existiendo urgencia vital ni intervención en la Clínica autorizada por la gestora, lo que permitiría el reintegro, la demanda no puede estimarse, lo que motiva la revocación de la Sentencia de instancia por estimación del recurso planteado.
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    • FALLO
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    • Que estimando el recurso de suplicación interpuesto en nombre de Conselleria de Sanidad        -Generalidad Valenciana- contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 13 de Valencia de fecha 16 de junio de 2003 y con revocación de la misma, desestimamos íntegramente la demanda planteada y absolvemos a la parte demandada de las pretensiones en su contra formuladas.
    • La presente Sentencia, que se notificará a las partes y al Ministerio Fiscal, no es firme; póngase certificación literal de la misma en el rollo que se archivará en este Tribunal y también en los autos, que se devolverán al Juzgado de procedencia tan pronto adquiera firmeza para su ejecución.
    • Así, por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
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