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  • NTG x 1 dia Betabloqueo ctrl x FC HEP x 3 a 5 dias AAS O2 NTG a todos IECA preferir captopril a dosis bajas por vida nedia menor Enoxaparina (clexane) es la unica superior a la Heparina  5000 U en bolo + 18 UxKg luego (aprox 1000U/hr) Clexane c/12hrs es terapeutico 0 1 2 timi bajo Timi 5 6 7 va a coronariografia Timi 3 o 4 depende de condiciones clinicas
  • La elevación de la troponina refleja necrosis miocárdica celular.

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  • SINDROME CORONARIO AGUDO Sin elevación del segmento ST
  • ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST
    • La angina inestable y el infarto sin elevación del ST se caracterizan por desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxígeno miocárdico.
  •  
  • FISIOPATOLOGIA
  • FISIOPATOLOGÍA Alteración endotelial Formación placa ateroesclerótica vulnerable Inflamación RUPTURA PLACA Trombosis Activación plaquetaria Vasoconstricción Reducción brusca de aporte de oxigeno miocárdico Factores de riesgo coronario
  • Fisiopatología de los Síndromes Coronarios Agudos Rotura de Placa / Erosión Formación de Trombo/Embolización Angina Inestable IAM sin elevación del ST IAM con elevación del ST
  • Oclusión Coronaria Lisis espontánea Oclusión Incompleta IAM Q Angina Inestable / IAM no Q
  •  
  • PRESENTACIÓN CLÍNICA
    • 1. Angina en reposo : en reposo y prolongada, usualmente de más de 20 minutos de duración.
    • 2. Angina de reciente comienzo : angina de reciente aparición, severa, con clase funcional al menos de III en la clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología (con mínimos esfuerzos o que limiten las actividades diarias normales de los pacientes).
    • 3. Angina en “crescendo” : angina diagnosticada previamente que ha llegado a ser más frecuente, mayor en duración o se desencadena con umbral menor.
    • 4. Angina postinfarto : se presenta en las seis primeras semanas después de un infarto del miocardio.
  • EVALUACIÓN INICIAL
    • Historia Clínica
    • Examen Físico
    • EKG
    • Marcadores bioquímicos de daño miocárdico
  • HISTORIA CLINCA
    • HTA
    • Dislipemia
    • Diabetes
    • Obesidad
    • Tabaco
    • Antecedentes de cardiopatía isquémica previa
    • Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
  • ELEMENTOS QUE SUGIEREN LA C. CORONARIA COMO CAUSA DEL DOLOR
    • EXAMEN FÍSICO:
      • Congestión pulmonar
      • H i potensi ó n
      • Insuficiencia mitral transitoria
      • Dia f oresis
      • Enfermedad carotídea o periférica
  • ELEMENTOS QUE NO SUGIEREN LA C.CORONARIA
    • Dolor tipo pleurítico
    • Dolor localizable con un dedo
    • Dolor reproducible a la palpación
    • Episodios de dolor de pocos segundos de duración
    • Dolor irradiado a las extremidades inferiores
    • Características del dolor torácico
    • -Localización centrotorácico o precordial
    • Continuo
    • Irradiación (cuello, mandíbula, hombros, brazos o interescapular)
    • -Opresivo
    • -Duración variable
    • -Síntomas vegetativos
  • E C G El ECG normal o inespecífico define un grupo de bajo riesgo pero no descarta la isquemia miocárdica. La elevación o descenso transitorios o mantenidos del ST sugieren una mayor probabilidad de isquemia y por tanto mayor riesgo.
  • E C G
    • ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO / IMSEST
    • Depresión isquémica del segmento ST de 0.5mm (0.05mV) o mayor, o una inversión dinámica de la onda T acompañada por dolor o molestia. En esta categoría se incluye también la elevación no persistente o transitoria del segmento ST de 0.5mm o más, durante menos de 20 minutos.
  • Probabilidad de enfermedad coronaria significativa en pacientes con signos y síntomas sugestivos de angina inestable. Tomado de Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute; 1994; AHCPR Publication No. 94-0602.
  • LOS MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO
    • Troponinas
    • CK-MB
    • Mioglobina
  • MARCADORES BIOQUIMICOS
  • A.I. vs I.A.M. no Q
    • La angina inestable se diferencia de los infartos no Q por la ausencia de elevación enzimática significativa.
  • EVALUACION DE RIESGO
    • Una vez determinado que el paciente está sufriendo angina inestable o infarto del miocardio sin elevación del ST, lo primero que se debe hacer es estratificar su riesgo de infarto o muerte para determinar el tratamiento más adecuado.
  • PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA AI/ IAM SIN SDST Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 días(%) p < 0.001 para la tendencia 0-1 2 3 4 5 6-7 Puntos 1. Edad  65 1 2. 3 o más Factores de Riesgo 1 3. EC conocida (estenosis  50%) 1 4. Uso de AAS en los 7 días previos 1 5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 1 6. Desviación ST  0.5 mm 1 7.  de marcadores cardíacos 1 SCORE (0-7)
  •  
  • Características que implican alto riesgo en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST Edad mayor de 75 años Dolor torácico de reposo prolongado reciente Recurrencia del dolor torácico durante la observación Hipotensión arterial Fracción de eyección disminuida (<40%) Edema pulmonar Arritmia grave Depresión del ST >0.05mV Biomarcadores aumentados
  • ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
    • Grupo de alto riesgo:
    • - Inestabilidad hemodinámica
    • -Angina recurrente con tratamiento adecuado
    • Angina de reposo con cambios del segmento
    • ST 1 mV durante la crisis
    • -Alteraciones marcadas o persistentes del
    • segmento ST.
    • -Troponina marcadamente elevada
    • T =10 veces su valor medio normal [> 0,1 ng/ml], o troponina I mayor de 10
    • veces (16-17).
    • -Angina postinfarto.
    • -Arritmias ventriculares graves.
    • -Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
    • (FEVI) < 0,35.
  • 2. Grupo de riesgo intermedio: -Angina de reposo o angina prolongada con cambios en el ECG en las 24-48 h previas. -Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1mV. -Onda T negativa profunda en varias derivaciones. -Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularización coronaria. -Afección vascular de otros territorios (cerebral, periférico...). -Diabetes mellitus. -Edad > 70 años. -Troponina moderadamente elevada (TnT: 0,01; < 0,1). 3. Grupo de bajo riesgo
  • TRATAMIENTO
  •  
  • TRATAMIENTO
    • Anti-isquémicos  B-bloqueador, ↓ consumo de O2.
    • Anti-plaquetarios  Aspirina, Clopidogrel, Inhibidor Glicoproteína IIb/IIIa, ↓ riesgo de progresión de trombosis.
    • Anti-trombina  Heparina, ↓ riesgo progresión trombosis.
    • IECA / Bloqueantes angiotensina
    • Inhibidor HMG-CoA reductasa (estatinas)
  • MANEJO DEL SCA
  • CORONARIOGRAFÍA
    • Indicaciones :
    • — Se debe realizar coronariografía y revascularización si es técnicamente posible en aquellos pacientes clasificados como de alto riesgo , y en las primeras 24-48 horas tras el evento coronario (Indicación Clase I).
    • — En los pacientes que reúnen dos o más criterios de riesgo intermedio , debería realizarse coronariografía, aunque el límite de tiempo puede ser más amplio (primeros cuatro días ).
    • — También se recomienda cuando las pruebas de provocación de isquemia positivas (+) o existan otros criterios de mal pronóstico.
  • INSTRUCCIONES AL ALTA
    • 1. Aspirina 75 a 325 mg en ausencia de contraindicaciones.
    • 2. Clopidogrel 75 mg en ausencia de contraindicaciones, si la aspirina no es tolerada por hipersensibilidad o intolerancia gástrica.
    • 3. Combinación de ASA y clopidogrel hasta por 9 meses en caso de angina inestable o infarto del miocardio sin elevación del ST.
    • 4. Betabloqueadores en ausencia de contraindicaciones.
    • 5. Agentes hipolipemiantes y dieta, después de síndrome coronario agudo en pacientes con colesterol de baja densidad por encima de 130 mg/dl, inclusive después de revascularización.
    • 6. Agentes hipolipemiantes si el colesterol de baja densidad está por encima de 100 mg/dl después de dieta.
    • 7. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes con falla cardiaca, disfunción ventricular izquierda (FE<40%), hipertensión o diabetes.
    • 8. Modificación de los factores de riesgo cardiovascular, suspensión del tabaquismo y dieta baja en grasa saturada.