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Epilepsia na gestação palestra
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Epilepsia na gestação palestra

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  • 1. Epilepsia na
    Gestação
    M. D. Fernanda Dias Almeida
    Neurologista e Neuropediatra
  • 2. Definições
    Convulsão: crise epiléptica com manifestação motora;
    Crise Epiléptica:descarga elétrica anormal generalizada ou de um determinado grupo neuronal, que pode ocorrer espontaneamente ou ser provocada por eventos exógenos;
    Epilepsia: diagnosticada após o indivíduo ter 2 ou + crises não provocadas ( sem doença concomitante ou lesão cerebral aguda).
  • 3. Classificação das Crises
    I – Crises Parciais:
    a) Parciais Simples (motora, sensorial, autonômica, psíquica);
    b) Parciais Complexas;
    c) Secundariamente Generalizadas.
    II- Crises Generalizadas:
    a) Ausência (“Pequeno mal”);
    b) Tônico-clônicas (“Grande mal”);
    c) Tônicas;
    d) Mioclônicas;
    e) Atônicas.
    III- Crises não-classificadas:
    a) Convulsões Neonatais;
    b) Espasmos Infantis
    **InternationalLeagueAgainstEpilepsy
  • 4. Crises Parciais
    • Descarga elétrica focal;
    • 5. Áreas localizadas e isoladas do córtex cerebral;
    • 6. Anormalidades estruturais.
  • Crises Generalizadas
    - Descarga generalizada;
    • Ambos hemisférios (simetricamente e simultaneamente);
    • 7. Anormalidades celulares bioquímicas e estruturais com distribuição disseminada...
  • 8. Epilepsia na Gestação
    ↑ 90 % das mulheres com epilepsia têm gestação normal;
    Risco reduzido de complicação obstétrica e fetal
    Adequado plano e manejo terapêutico
  • 9. É necessário uso de DAE?
    Qual efeito que a DAE tem sobre o feto?
    Qual efeito que a epilepsia materna tem sobre o feto?
    Qual efeito da gestação sobre a epilepsia?
    Como a paciente deve ser manejada durante a gestação e parto?
    Como a paciente deve ser manejada no puerpério?
  • 10. Riscos: Epilepsia x Gestação
    Complicações Obstétricas:
    - Risco moderado a severo: baixo peso ao nascer, baixo escore APGAR, hemorragias, descolamento prematuro de placenta;
    - Mortalidade Perinatal: 2-3x maior nos RNs de mãe epiléptica; Estudo realizado ->taxa alta (0,4-8%) de natimorto, aborto e morte neonatal -> CAUSAS ASSOCIADAS ???
    - Mortalidade Reduzida: adequado acompanhamento e manejo.
  • 11. Efeitos das DAEs no feto:
    - Malformações: risco maior de 4-10% que a população em geral (2-3%); risco politerapia> monoterapia;
    - Malformações mais comuns: defeitos do tubo neural, cardíacas, trato urinário, anormalidades esqueléticas e fenda palatina;
    - Risco aumentado de malformações: específica DAE (valproato), combinação de drogas, história familiar de malformações, etc..
    - Mecanismo da teratogenicidade não bem conhecido: dano oxidativo ao DNA, ácido fólico antagonismo..
  • 12. DAEs x Malformações mais comuns:
    - VALPROATO / DIVALPROATO (1500mg/dia): defeitos do tubo neural, cardiopatias, malformações urogenitais, esqueléticas, craniofaciais, dismorfismos faciais;
    - FENITOÍNA: fenda palatina, malformações cardíacas e genitourinárias;
    - FENOBARBITAL: malformações cardíacas, orofaciais e genitourinárias;
    - CARBAMAZEPINA: espinha bífida (↓ 0,9%), associada com a menor ocorrência de malformações congênitas (0,2%); mais segura;
  • 13. - LAMOTRIGINA (200mg/dia): 2,7-3,2% malformações após o primeiro trimestre de exposição à DAE;
    - OUTRAS DAEs (gabapentina, topiramato, pregabalina..): informações limitadas qto aos riscos, porém ↑ com politerapia;
    - Alterações a longo prazo:
    * função neurológica (DNPM) e cognitiva da criança;
    * riscos aumentados em politerapia ou monoterapia com valproato;
    * NECESSIDADE ESTUDO PROSPECTIVO!!!
  • 14. Efeitos da Epilepsia sobre o feto:
    - Risco teratogênico pelas DAEs;
    - Hipóxia fetal: diminuição do fluxo sg placentário, apnéiapós-ictal, Status Epilepticus,.. ( qtas crises? Duração da crise? Bradicardia fetal ?);
    - Injúria ao feto, aborto espontâneo
    ou DPP durante convulsão
    sustentada (trauma);
    - Hereditariedade: 2-3%.
  • 15. Efeito da gestação nas convulsões:
    - Alterações farmacocinéticas das DAEs;
    - Privação do sono e inadequada aderência ao tratamento;
    - Status Epilepticus: 1,8%;
    - Convulsões são raras durante o parto.
  • 16. Manejo Pré-Concepção
    Epilepsia não é contra-indicação para gestação;
    Importante a consulta pré-concepção: ↓riscos de complicações;
    Uso de ACO x uso de DAE: falha -> sist hepático citocromo P-450 ;
    Suplementação com ácido fólico : ácido fólico e fenitoína ↓ NSF;
    Necessidade do uso de DAE: Diagnóstico bem estabelecido? Frequência das crises? Dosagem e DAE a usar? Suspensão e risco de recorrência (12-32% -> 6 a 12 meses pós suspensão)?
  • 17. Necessidade de troca da DAE?
    Não trocar a DAE devido não somente ao risco teratogênico, numa gestação estabelecida e sim:
    - Precipitação das crises com a troca da DAE;
    - Acrescenta nova droga = politerapia;
    - Vantagem limitada na troca se gestação já estabelecida há semanas.
  • 18. Manejo na Gestação e Parto
    Suplementação ácido fólico: objetivo manter NSF 4mg/ml, principalmente durante a organogênese
    Considerando a DUM:
    - meningomielocele= 4 sem
    - lábio leporino= 5 sem
    - defeito septo ventricular= 6 sem
    - fenda palatina= 10 sem
    Screening das malformações (AFP sérico ou amniocentese para AFP entre 14-16 sem e US entre 18-20 sem); amniocentese c/ 5% risco de aborto;
  • 19. Nível Sérico e reajuste da DAE: epilepsia refratária ao tratamento proposto; NS das DAEs na sem 5-6, na 10 e após a cada trimestre (pelo menos); exceção c/ lamotrigina e oxcarba, maior frequência de dosagens;
    Suplementação vitamina K: último mês de gestação; 10-20mg VO ao dia; pctes em uso de CBZ,FNB e/ou FNT (degradação oxidativa da vit K, impedindo a produção de fatores de coagulação dependentes);
    Indicação Parto Cesárea: frequência aumentada de crises no 3◦ trimestre ou história prévia de Status Epilepticus durante stress severo;
  • 20. RN com sangramento: associa-se plasma fresco congelado;
    Crise TCG: 1-2% durante trabalho de parto e 1-2% após parto;
    FNB, Primidona e BDZ: mantém nível plasmático no RN por diversos dias = sedação e sd abstinência neonatal;
    OBS: Sempre objetivar MONOTERAPIA!!!!
  • 21. Manejo no Puerpério
    Reajuste da dosagem: retornar à dose inicial pré-concepção; redução ou aumento do nível sérico da DAE nas primeiras semanas pós-parto; ex: lamotrigina (↓ clearance = ↑ NS);
    A mãe deve ser avisada da importância do repouso, sono e submissão adequada ao tratamento;
    Precauções quanto risco da mãe apresentar crise convulsiva acompanhada do RN= necessário acompanhante;
  • 22. Amamentação:
    - Todas as DAE podem ser dosadas no LM;
    - % do NS plasmático encontramos no LM (5-10% valproato, 90% etossuximida, 100% lamotrigina);
    - Não há contra-indicação;
    - Drogas sedativas (BDZ, FNB e primidona): problemas são mais comuns; RN c/ irritabilidade, sonolência excessiva ou vigília alterada
    SUSPENSÃO LM
  • 23. Conduta da primeira crise na gestação:
    - Avaliar existência de condições associadas à gestação como causa;
    - Considerar exames de neuroimagem dependendo da fase gestacional (risco não interferir na necessidade do exame): sugere-se evitar RM no primeiro trimestre, dependendo da indicação clínica (risco x benefício); evitar gadolíneo (efeitos adversos fetais em estudos animais) .
  • 24. Obrigada !!!!!

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