REGISTRO DE LA INFORMACIÓN
Registro de la Información <ul><li>Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemas identificados y ...
Pautas Generales <ul><li>Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus  hallazgos y registrarlos a medi...
Datos Subjetivos <ul><li>Son básicamente los que señala el paciente y no podemos corroborar objetivamente </li></ul><ul><l...
Datos Objetivos <ul><li>Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas. </li></ul><u...
REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS <ul><li>Formato utilizado para organizar los datos del paciente, para un se...
REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS <ul><li>Documenta el proceso de valoración de un problema.  </li></ul><ul><...
COMPONENTES DEL REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS <ul><li>Anamnesis completa </li></ul><ul><li>Exploración fí...
ANAMNESIS <ul><li>Incluye: </li></ul><ul><li>Todos los datos + y – que contribuyan a la valoración </li></ul><ul><li>Inici...
LISTA DE PROBLEMAS <ul><li>Nº de problemas  </li></ul><ul><li>Fecha de inicio  </li></ul><ul><li>Descripción del problema ...
VALORACIÓN <ul><li>Una valoración para cada problema sobre una lista de problemas. </li></ul><ul><li>Hacer un Dx diferenci...
PLAN <ul><li>Un plan para cada problema </li></ul><ul><li>sobre una lista de problemas </li></ul><ul><li>Se divide en 3 pa...
Notas de enfermedad episódica <ul><li>Se escribe en el registro una breve nota de SOIP. </li></ul><ul><li>S: subjetivo. </...
NOTAS DE EVOLUCIÓN <ul><li>Parte subjetiva:   </li></ul><ul><li>Estado subjetivo del problema, </li></ul><ul><li>medicació...
Ejemplos de Registro <ul><li>La información debe ser registrada tan  precisamente como sea posible. </li></ul><ul><li>Pued...
Notas de Evolución <ul><li>Se registran las visitas de seguimientos por problemas identificado en el registro médico orien...
Formato del registro clínico orientado según los problemas <ul><li>Información de identificación </li></ul><ul><li>Lista d...
REVISION DE SISTEMAS <ul><li>SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES:  fiebre, escalofríos, fatiga. </li></ul><ul><li>DIETA:  apetito, g...
REVISION DE SISTEMAS <ul><li>MAMAS : dolor, secreción, nódulo, galactorrea, mamografía. </li></ul><ul><li>TORAX  : dolor a...
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Registrar datos objetivos, según sistema corporal y localización anatómica. </l...
HALLAZGOS POR APARTADO <ul><li>Descripción general. </li></ul><ul><li>Estado mental. </li></ul><ul><li>Piel. </li></ul><ul...
HALLAZGOS <ul><li>Descripción general: </li></ul><ul><li>Edad, raza, sexo, aspecto general. </li></ul><ul><li>Peso, talla,...
PIEL CABEZA OJOS OÍDOS NARIZ
BOCA Y GARGANTA CUELLO TÓRAX PULMONES MAMAS
CORAZÓN VASOS SANG. ABDOMEN GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS ANO Y RECTO
SISTEMA LINFÁTICO SISTEMA MÚSCULOESQ. SISTEMA NEUROLÓGICO
A n a mnesis y Signos de Exploración Física   <ul><li>Gest a ntes </li></ul><ul><li>Niños y  a dolescentes </li></ul><ul><...
<ul><li>En el neonato la información registrada </li></ul><ul><li>varia con respecto al adulto ya que se </li></ul><ul><li...
<ul><li>ANAMNESIS: </li></ul><ul><li>Enfermedad Actual </li></ul><ul><li>-   Detalles sobre el embarazo de la madre </li><...
<ul><li>Detalles del embarazo </li></ul><ul><li>Estado del niño al nacer </li></ul><ul><li>Historia medica previa  </li></...
<ul><li>Ojos </li></ul><ul><li>Oidos </li></ul><ul><li>Nariz </li></ul><ul><li>Boca </li></ul><ul><li>Cuello </li></ul>LAC...
<ul><li>Tórax y Pulmones </li></ul><ul><li>Corazón y vasos sanguíneos </li></ul><ul><li>Abdomen </li></ul><ul><li>Genitale...
Gest a ntes <ul><li>A n a mnesis </li></ul><ul><li>Información de identificación </li></ul><ul><li>Antecedentes de enferme...
Niños y  A dolescentes <ul><li>A n a mnesis </li></ul><ul><li>antecedentes médicos </li></ul><ul><li>historia personal/soc...
Adultos mayores <ul><li>A n a mnesis </li></ul><ul><li>antecedentes personales/sociales  </li></ul><ul><li>Signos de l a  ...
Consideraciones Finales <ul><li>Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo agrupar la información de modo...
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Registro De La InformacióN

  1. 1. REGISTRO DE LA INFORMACIÓN
  2. 2. Registro de la Información <ul><li>Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemas identificados y su plan asistencial. </li></ul><ul><li>Permite: identificar el problema de salud, establecer diagnósticos, planificar un tratamiento y monitorizar las respuestas del paciente. </li></ul><ul><li>Terminología adecuada. </li></ul><ul><li>Datos legibles y exactos. </li></ul><ul><li>No debe borrarse ninguna información. </li></ul><ul><li>Modificaciones con fechas. </li></ul><ul><li>No omitir hallazgos. </li></ul>
  3. 3. Pautas Generales <ul><li>Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo. </li></ul><ul><li>No registrar todos los datos, solo lo importante </li></ul><ul><li>La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de la exploración. </li></ul><ul><li>Conciso y práctico para todos los involucrados </li></ul><ul><li>Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual. </li></ul><ul><li>El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca. </li></ul><ul><li>Los cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicos </li></ul>
  4. 4. Datos Subjetivos <ul><li>Son básicamente los que señala el paciente y no podemos corroborar objetivamente </li></ul><ul><li>Se debe indicar ausencia de síntomas. </li></ul><ul><li>Describir el dolor y sus características . </li></ul><ul><li>Respuestas del paciente y escala del dolor. </li></ul><ul><li>Destacar las actividades de la vida diaria, funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio. </li></ul>
  5. 5. Datos Objetivos <ul><li>Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas. </li></ul><ul><li>Inspección, palpación, auscultación y percusión. </li></ul><ul><li>Localización de hallazgos. </li></ul><ul><li>Escala de graduación </li></ul><ul><li>Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:) </li></ul><ul><ul><li>Textura o consistencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma y configuración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Movilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor a la palpación </li></ul></ul><ul><ul><li>Induración </li></ul></ul><ul><ul><li>Calor </li></ul></ul><ul><ul><li>Color. </li></ul></ul><ul><ul><li>Localización </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras características. </li></ul></ul><ul><li>Exudado </li></ul>
  6. 6. REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS <ul><li>Formato utilizado para organizar los datos del paciente, para un seguimiento de la asistencia a largo plazo. </li></ul><ul><li>Aporta un registro organizado facilitando razonamiento clínico y toma de decisiones. </li></ul>
  7. 7. REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS <ul><li>Documenta el proceso de valoración de un problema. </li></ul><ul><li>Describe el plan realizado y las decisiones, para abordar estos problemas. </li></ul><ul><li>Resume la información y educación proporcionada al paciente. </li></ul><ul><li>Describe la respuesta de éste a la asistencia recibida. </li></ul>
  8. 8. COMPONENTES DEL REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS <ul><li>Anamnesis completa </li></ul><ul><li>Exploración física completa </li></ul><ul><li>Lista de problemas </li></ul><ul><li>Valoración y plan </li></ul><ul><li>Estudios radiológicos y de laboratorio básales y dirigidos al problema </li></ul><ul><li>Comentarios de evolución </li></ul>
  9. 9. ANAMNESIS <ul><li>Incluye: </li></ul><ul><li>Todos los datos + y – que contribuyan a la valoración </li></ul><ul><li>Inicio en orden cronológico </li></ul><ul><li>Organizar la exploración física en orden coherente </li></ul>
  10. 10. LISTA DE PROBLEMAS <ul><li>Nº de problemas </li></ul><ul><li>Fecha de inicio </li></ul><ul><li>Descripción del problema </li></ul><ul><li>Fecha en que el problema fue resuelto (si así fuere) </li></ul><ul><li>Puede relacionarse con: </li></ul><ul><li>Dx establecido </li></ul><ul><li>Nuevo síntoma o signo físico </li></ul><ul><li>Signos nuevos o no esperados </li></ul><ul><li>Dificultades sociales o personales </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para enfermedades graves </li></ul><ul><li>Factores decisivos, recordar a largo plazo </li></ul>
  11. 11. VALORACIÓN <ul><li>Una valoración para cada problema sobre una lista de problemas. </li></ul><ul><li>Hacer un Dx diferencial fisioterapéutico sobre la correlación o no del problema con el diagnóstico de base. </li></ul><ul><li>Describa cualquier información (–) cuando otras partes de la anamnesis y exploración física sugieren alteración o desarrollo en alguna zona </li></ul><ul><li>Ser objetivo </li></ul>
  12. 12. PLAN <ul><li>Un plan para cada problema </li></ul><ul><li>sobre una lista de problemas </li></ul><ul><li>Se divide en 3 partes: </li></ul><ul><li>Dx </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Educación del paciente </li></ul>
  13. 13. Notas de enfermedad episódica <ul><li>Se escribe en el registro una breve nota de SOIP. </li></ul><ul><li>S: subjetivo. </li></ul><ul><li>O: objetivo. </li></ul><ul><li>I: impresión. </li></ul><ul><li>P: plan. </li></ul>
  14. 14. NOTAS DE EVOLUCIÓN <ul><li>Parte subjetiva: </li></ul><ul><li>Estado subjetivo del problema, </li></ul><ul><li>medicación actual y revisión de los </li></ul><ul><li>sistemas relacionados con el </li></ul><ul><li>Problema </li></ul><ul><li>Parte objetiva: </li></ul><ul><li>Signos vitales </li></ul><ul><li>Registro de exploración física resultados pruebas de lab. o Rx desde la ultima visita. </li></ul>
  15. 15. Ejemplos de Registro <ul><li>La información debe ser registrada tan precisamente como sea posible. </li></ul><ul><li>Pueden utilizarse un lenguaje colorido expresiones metafóricas. </li></ul><ul><li>Se seleccionan las palabras cuidadosamente porque pueden tener diferentes implicaciones. </li></ul><ul><li>Hay términos que pueden implicar una confrontación o una relación no productiva. </li></ul><ul><li>Es mejor escribir declaraciones que más positivamente registran la cooperación del paciente en aportar la información necesaria. </li></ul>
  16. 16. Notas de Evolución <ul><li>Se registran las visitas de seguimientos por problemas identificado en el registro médico orientado en problemas. </li></ul><ul><li>Debe ser muy breve. </li></ul><ul><li>Cada situación es designada con un número y un nombre. </li></ul><ul><li>Se incluye el estado subjetivo del problema, el tratamiento ctual y revisión de sistemas relacionadas con el problema.(parte subjetiva de la nota de evolución) </li></ul><ul><li>La parte objetiva incluye signos vitales, exploración física realizada en el momento de la visita, pruebas de laboratorio o estudios radiográficos realizados si los posee. </li></ul><ul><li>La sección de valoración incluye su valoración del estado del problema. (razonamiento crítico para la interpretación de la situación) </li></ul><ul><li>Los planes se presentan para cada problema con tres componentes: diagnóstico, tratamiento y educación del paciente. </li></ul>
  17. 17. Formato del registro clínico orientado según los problemas <ul><li>Información de identificación </li></ul><ul><li>Lista de problemas. </li></ul><ul><li>Información general para el paciente. </li></ul><ul><li>Fuentes y fiabilidad de la información </li></ul><ul><li>Principal problema </li></ul><ul><li>Antecedentes de la enfermedad actual </li></ul><ul><li>Antecedentes médicos </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Antecedentes personales y sociales </li></ul>
  18. 18. REVISION DE SISTEMAS <ul><li>SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES: fiebre, escalofríos, fatiga. </li></ul><ul><li>DIETA: apetito, gustos, restricciones, vitaminas suplementos . </li></ul><ul><li>PIEL, PELO Y UÑAS: erupciones, prurito, sudación excesiva. </li></ul><ul><li>CABEZA Y CUELLO: cefaleas frecuentes, mareos, sincope . </li></ul><ul><li>OJOS: agudeza visual, visión borrosa, doble, sensibilidad a la luz. </li></ul><ul><li>OIDOS: pérdida auditiva, dolor, secreción, zumbido, vértigo. </li></ul><ul><li>NARIZ: olfato, obstrucción, secreción, dolor. </li></ul><ul><li>GARGANTA Y BOCA: disfonía, dolor, sangrado, absceso, ulceras. </li></ul><ul><li>SISTEMA ENDOCRINO: ↑ de tamaño o dolor en palpación. </li></ul>
  19. 19. REVISION DE SISTEMAS <ul><li>MAMAS : dolor, secreción, nódulo, galactorrea, mamografía. </li></ul><ul><li>TORAX : dolor al resp, disnea, sibilancias, tos, esputo, hemoptisis. </li></ul><ul><li>CORAZON Y VASOS SANGUINEOS : dolor, molestia torácica, disnea, ortopnea, hipertensión, infarto de miocardio previo. </li></ul><ul><li>SIST. HEMATOLOGICO : anemia, sangrado fácil, trombosis. </li></ul><ul><li>SIST. LINFATICO : ↑ de tamaño, dolor a la palpación, supuración. </li></ul><ul><li>SIST. GENOTOURINARIO : disuria, dolor suprapubico, urgencia, nicturia, hematuria, poliuria, goteo. </li></ul><ul><li>SIST. MUSCULOESQUELETICO : rigidez articular, dolor, limitación, rubor, calor, deformación ósea. </li></ul><ul><li>SIST. NEUROLOGICO : debilidad o parálisis, sensibilidad, temblores </li></ul><ul><li>PSIQUIATRICO </li></ul>
  20. 20. HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Registrar datos objetivos, según sistema corporal y localización anatómica. </li></ul><ul><li>Descripción genérica del estado de salud. </li></ul><ul><li>Observación de signos físicos (cabeza-pies). </li></ul><ul><li>Describir detalladamente. </li></ul><ul><li>Cada localización anatómica o sistema corporal en un apartado distinto. </li></ul>
  21. 21. HALLAZGOS POR APARTADO <ul><li>Descripción general. </li></ul><ul><li>Estado mental. </li></ul><ul><li>Piel. </li></ul><ul><li>Cabeza. </li></ul><ul><li>Ojos. </li></ul><ul><li>Oídos. </li></ul><ul><li>Nariz. </li></ul><ul><li>Boca y garganta. </li></ul><ul><li>Cuello. </li></ul><ul><li>Tórax. </li></ul><ul><li>Pulmones. </li></ul><ul><li>Mamas. </li></ul><ul><li>Corazón. </li></ul><ul><li>Vasos sanguíneos. </li></ul><ul><li>Abdomen. </li></ul><ul><li>Genitales masculinos. </li></ul><ul><li>Genitales femeninos. </li></ul><ul><li>Ano y recto. </li></ul><ul><li>Sistema Linfático. </li></ul><ul><li>Sistema músculoesqueletico. </li></ul><ul><li>Sistema neurológico. </li></ul>
  22. 22. HALLAZGOS <ul><li>Descripción general: </li></ul><ul><li>Edad, raza, sexo, aspecto general. </li></ul><ul><li>Peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal. </li></ul><ul><li>Signos vitales: temperatura. Fp, Fr, Ta (en ambos brazos y dos posiciones). </li></ul><ul><li>Estado mental: </li></ul><ul><li>Apariencia física y conducta. </li></ul><ul><li>Cognitivo. </li></ul><ul><li>Estabilidad emocional. </li></ul><ul><li>Habla y lenguaje. </li></ul>
  23. 23. PIEL CABEZA OJOS OÍDOS NARIZ
  24. 24. BOCA Y GARGANTA CUELLO TÓRAX PULMONES MAMAS
  25. 25. CORAZÓN VASOS SANG. ABDOMEN GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS ANO Y RECTO
  26. 26. SISTEMA LINFÁTICO SISTEMA MÚSCULOESQ. SISTEMA NEUROLÓGICO
  27. 27. A n a mnesis y Signos de Exploración Física <ul><li>Gest a ntes </li></ul><ul><li>Niños y a dolescentes </li></ul><ul><li>A nci a nos </li></ul>
  28. 28. <ul><li>En el neonato la información registrada </li></ul><ul><li>varia con respecto al adulto ya que se </li></ul><ul><li>enfoca a la transición de la vida extrauterina </li></ul><ul><li>y a la detección de cualquier anomalía </li></ul><ul><li>congénita. </li></ul>LACTANTES
  29. 29. <ul><li>ANAMNESIS: </li></ul><ul><li>Enfermedad Actual </li></ul><ul><li>- Detalles sobre el embarazo de la madre </li></ul><ul><li>- Cualquier hecho ocurrido desde el nacimiento. </li></ul>LACTANTES
  30. 30. <ul><li>Detalles del embarazo </li></ul><ul><li>Estado del niño al nacer </li></ul><ul><li>Historia medica previa </li></ul><ul><li>Historia familiar </li></ul><ul><li>Historia personal/social </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Crecimiento y Desarrollo </li></ul><ul><li>Hitos en el Desarrollo </li></ul><ul><li>Capacidades Actuales </li></ul><ul><li>motoras y de interacción </li></ul><ul><li>Prevención de la lesión </li></ul><ul><li>Dieta </li></ul><ul><li>Lactancia materna </li></ul><ul><li>Lactancia Artificial </li></ul><ul><li>Alimentos sólidos </li></ul>LACTANTES
  31. 31. <ul><li>Ojos </li></ul><ul><li>Oidos </li></ul><ul><li>Nariz </li></ul><ul><li>Boca </li></ul><ul><li>Cuello </li></ul>LACTANTES <ul><li>Signos de la </li></ul><ul><li>Exploración Física: </li></ul><ul><li>Generales </li></ul><ul><li>Estado Mental </li></ul><ul><li>Piel </li></ul><ul><li>Linfáticos </li></ul><ul><li>Cabeza </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Tórax y Pulmones </li></ul><ul><li>Corazón y vasos sanguíneos </li></ul><ul><li>Abdomen </li></ul><ul><li>Genitales masculinos </li></ul><ul><li>Genitales Femeninos </li></ul><ul><li>Ano, recto </li></ul><ul><li>Sistema musculoesquelético </li></ul><ul><li>Sistema neurológico </li></ul>LACTANTES
  33. 33. Gest a ntes <ul><li>A n a mnesis </li></ul><ul><li>Información de identificación </li></ul><ul><li>Antecedentes de enfermedad actual </li></ul><ul><li>Historia obstétrica </li></ul><ul><li>Historia personal/social </li></ul><ul><li>Signos de l a exploración física </li></ul><ul><li>Abdomen </li></ul><ul><li>Pelvis </li></ul>
  34. 34. Niños y A dolescentes <ul><li>A n a mnesis </li></ul><ul><li>antecedentes médicos </li></ul><ul><li>historia personal/social </li></ul><ul><li>crecimiento y desarrollo </li></ul><ul><li>Signos de l a exploración física </li></ul><ul><li>estado mental </li></ul><ul><li>mamas </li></ul><ul><li>genitales </li></ul><ul><li>sistema neurológico </li></ul>
  35. 35. Adultos mayores <ul><li>A n a mnesis </li></ul><ul><li>antecedentes personales/sociales </li></ul><ul><li>Signos de l a exploración física </li></ul><ul><li>v a loración general </li></ul><ul><li>estado mental </li></ul><ul><li>piel </li></ul><ul><li>tórax y pulmones </li></ul><ul><li>corazón y vasos sanguíneos </li></ul><ul><li>sistema músculo esquelético </li></ul><ul><li>sistema neurológico </li></ul>
  36. 36. Consideraciones Finales <ul><li>Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo agrupar la información de modo que ésta oriente hacia un diagnóstico situacional y sobre todo a planificación de estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo. </li></ul><ul><li>Al adquirir experiencias será capaz de identificar los grupos apropiados de información </li></ul><ul><li>La información suministrada y obtenida para el expediente clínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad que las leyes y marcos éticos exigen. </li></ul>
  37. 37. GRACIAS!
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