Registro De La InformacióN
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Registro De La InformacióN Registro De La InformacióN Presentation Transcript

  • REGISTRO DE LA INFORMACIÓN
  • Registro de la Información
    • Condensar, organizar y registrar los datos recogidos con los problemas identificados y su plan asistencial.
    • Permite: identificar el problema de salud, establecer diagnósticos, planificar un tratamiento y monitorizar las respuestas del paciente.
    • Terminología adecuada.
    • Datos legibles y exactos.
    • No debe borrarse ninguna información.
    • Modificaciones con fechas.
    • No omitir hallazgos.
  • Pautas Generales
    • Tomar breves apuntes sobre las preocupaciones del paciente y sus hallazgos y registrarlos a medida que se vayan obteniendo.
    • No registrar todos los datos, solo lo importante
    • La recogida de información será limitada, por lo que el registro debe completarse después de la exploración.
    • Conciso y práctico para todos los involucrados
    • Abreviaturas y símbolos, solo para uso personal, en el expediente deberá ser todo textual.
    • El documento debe reflejar lo que se observa y cuenta el paciente y no lo que se deduzca.
    • Los cambios se registrarán y compararán en el futuro con futuros hallazgos clínicos
  • Datos Subjetivos
    • Son básicamente los que señala el paciente y no podemos corroborar objetivamente
    • Se debe indicar ausencia de síntomas.
    • Describir el dolor y sus características .
    • Respuestas del paciente y escala del dolor.
    • Destacar las actividades de la vida diaria, funcionalidad ocupacional, recreativa o de ocio.
  • Datos Objetivos
    • Son aquellos que podemos caracterizar y corroborar con pruebas o mediciones clínicas.
    • Inspección, palpación, auscultación y percusión.
    • Localización de hallazgos.
    • Escala de graduación
    • Órganos, masas y lesiones (deberá describirse:)
      • Textura o consistencia.
      • Tamaño
      • Forma y configuración.
      • Movilidad.
      • Dolor a la palpación
      • Induración
      • Calor
      • Color.
      • Localización
      • Otras características.
    • Exudado
  • REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS
    • Formato utilizado para organizar los datos del paciente, para un seguimiento de la asistencia a largo plazo.
    • Aporta un registro organizado facilitando razonamiento clínico y toma de decisiones.
  • REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS
    • Documenta el proceso de valoración de un problema.
    • Describe el plan realizado y las decisiones, para abordar estos problemas.
    • Resume la información y educación proporcionada al paciente.
    • Describe la respuesta de éste a la asistencia recibida.
  • COMPONENTES DEL REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO SEGÚN LOS PROBLEMAS
    • Anamnesis completa
    • Exploración física completa
    • Lista de problemas
    • Valoración y plan
    • Estudios radiológicos y de laboratorio básales y dirigidos al problema
    • Comentarios de evolución
  • ANAMNESIS
    • Incluye:
    • Todos los datos + y – que contribuyan a la valoración
    • Inicio en orden cronológico
    • Organizar la exploración física en orden coherente
  • LISTA DE PROBLEMAS
    • Nº de problemas
    • Fecha de inicio
    • Descripción del problema
    • Fecha en que el problema fue resuelto (si así fuere)
    • Puede relacionarse con:
    • Dx establecido
    • Nuevo síntoma o signo físico
    • Signos nuevos o no esperados
    • Dificultades sociales o personales
    • Factores de riesgo para enfermedades graves
    • Factores decisivos, recordar a largo plazo
  • VALORACIÓN
    • Una valoración para cada problema sobre una lista de problemas.
    • Hacer un Dx diferencial fisioterapéutico sobre la correlación o no del problema con el diagnóstico de base.
    • Describa cualquier información (–) cuando otras partes de la anamnesis y exploración física sugieren alteración o desarrollo en alguna zona
    • Ser objetivo
  • PLAN
    • Un plan para cada problema
    • sobre una lista de problemas
    • Se divide en 3 partes:
    • Dx
    • Tratamiento
    • Educación del paciente
  • Notas de enfermedad episódica
    • Se escribe en el registro una breve nota de SOIP.
    • S: subjetivo.
    • O: objetivo.
    • I: impresión.
    • P: plan.
  • NOTAS DE EVOLUCIÓN
    • Parte subjetiva:
    • Estado subjetivo del problema,
    • medicación actual y revisión de los
    • sistemas relacionados con el
    • Problema
    • Parte objetiva:
    • Signos vitales
    • Registro de exploración física resultados pruebas de lab. o Rx desde la ultima visita.
  • Ejemplos de Registro
    • La información debe ser registrada tan precisamente como sea posible.
    • Pueden utilizarse un lenguaje colorido expresiones metafóricas.
    • Se seleccionan las palabras cuidadosamente porque pueden tener diferentes implicaciones.
    • Hay términos que pueden implicar una confrontación o una relación no productiva.
    • Es mejor escribir declaraciones que más positivamente registran la cooperación del paciente en aportar la información necesaria.
  • Notas de Evolución
    • Se registran las visitas de seguimientos por problemas identificado en el registro médico orientado en problemas.
    • Debe ser muy breve.
    • Cada situación es designada con un número y un nombre.
    • Se incluye el estado subjetivo del problema, el tratamiento ctual y revisión de sistemas relacionadas con el problema.(parte subjetiva de la nota de evolución)
    • La parte objetiva incluye signos vitales, exploración física realizada en el momento de la visita, pruebas de laboratorio o estudios radiográficos realizados si los posee.
    • La sección de valoración incluye su valoración del estado del problema. (razonamiento crítico para la interpretación de la situación)
    • Los planes se presentan para cada problema con tres componentes: diagnóstico, tratamiento y educación del paciente.
  • Formato del registro clínico orientado según los problemas
    • Información de identificación
    • Lista de problemas.
    • Información general para el paciente.
    • Fuentes y fiabilidad de la información
    • Principal problema
    • Antecedentes de la enfermedad actual
    • Antecedentes médicos
    • Antecedentes familiares
    • Antecedentes personales y sociales
  • REVISION DE SISTEMAS
    • SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES: fiebre, escalofríos, fatiga.
    • DIETA: apetito, gustos, restricciones, vitaminas suplementos .
    • PIEL, PELO Y UÑAS: erupciones, prurito, sudación excesiva.
    • CABEZA Y CUELLO: cefaleas frecuentes, mareos, sincope .
    • OJOS: agudeza visual, visión borrosa, doble, sensibilidad a la luz.
    • OIDOS: pérdida auditiva, dolor, secreción, zumbido, vértigo.
    • NARIZ: olfato, obstrucción, secreción, dolor.
    • GARGANTA Y BOCA: disfonía, dolor, sangrado, absceso, ulceras.
    • SISTEMA ENDOCRINO: ↑ de tamaño o dolor en palpación.
  • REVISION DE SISTEMAS
    • MAMAS : dolor, secreción, nódulo, galactorrea, mamografía.
    • TORAX : dolor al resp, disnea, sibilancias, tos, esputo, hemoptisis.
    • CORAZON Y VASOS SANGUINEOS : dolor, molestia torácica, disnea, ortopnea, hipertensión, infarto de miocardio previo.
    • SIST. HEMATOLOGICO : anemia, sangrado fácil, trombosis.
    • SIST. LINFATICO : ↑ de tamaño, dolor a la palpación, supuración.
    • SIST. GENOTOURINARIO : disuria, dolor suprapubico, urgencia, nicturia, hematuria, poliuria, goteo.
    • SIST. MUSCULOESQUELETICO : rigidez articular, dolor, limitación, rubor, calor, deformación ósea.
    • SIST. NEUROLOGICO : debilidad o parálisis, sensibilidad, temblores
    • PSIQUIATRICO
  • HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Registrar datos objetivos, según sistema corporal y localización anatómica.
    • Descripción genérica del estado de salud.
    • Observación de signos físicos (cabeza-pies).
    • Describir detalladamente.
    • Cada localización anatómica o sistema corporal en un apartado distinto.
  • HALLAZGOS POR APARTADO
    • Descripción general.
    • Estado mental.
    • Piel.
    • Cabeza.
    • Ojos.
    • Oídos.
    • Nariz.
    • Boca y garganta.
    • Cuello.
    • Tórax.
    • Pulmones.
    • Mamas.
    • Corazón.
    • Vasos sanguíneos.
    • Abdomen.
    • Genitales masculinos.
    • Genitales femeninos.
    • Ano y recto.
    • Sistema Linfático.
    • Sistema músculoesqueletico.
    • Sistema neurológico.
  • HALLAZGOS
    • Descripción general:
    • Edad, raza, sexo, aspecto general.
    • Peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal.
    • Signos vitales: temperatura. Fp, Fr, Ta (en ambos brazos y dos posiciones).
    • Estado mental:
    • Apariencia física y conducta.
    • Cognitivo.
    • Estabilidad emocional.
    • Habla y lenguaje.
  • PIEL CABEZA OJOS OÍDOS NARIZ
  • BOCA Y GARGANTA CUELLO TÓRAX PULMONES MAMAS
  • CORAZÓN VASOS SANG. ABDOMEN GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS ANO Y RECTO
  • SISTEMA LINFÁTICO SISTEMA MÚSCULOESQ. SISTEMA NEUROLÓGICO
  • A n a mnesis y Signos de Exploración Física
    • Gest a ntes
    • Niños y a dolescentes
    • A nci a nos
    • En el neonato la información registrada
    • varia con respecto al adulto ya que se
    • enfoca a la transición de la vida extrauterina
    • y a la detección de cualquier anomalía
    • congénita.
    LACTANTES
    • ANAMNESIS:
    • Enfermedad Actual
    • - Detalles sobre el embarazo de la madre
    • - Cualquier hecho ocurrido desde el nacimiento.
    LACTANTES
    • Detalles del embarazo
    • Estado del niño al nacer
    • Historia medica previa
    • Historia familiar
    • Historia personal/social
    • Crecimiento y Desarrollo
    • Hitos en el Desarrollo
    • Capacidades Actuales
    • motoras y de interacción
    • Prevención de la lesión
    • Dieta
    • Lactancia materna
    • Lactancia Artificial
    • Alimentos sólidos
    LACTANTES
    • Ojos
    • Oidos
    • Nariz
    • Boca
    • Cuello
    LACTANTES
    • Signos de la
    • Exploración Física:
    • Generales
    • Estado Mental
    • Piel
    • Linfáticos
    • Cabeza
    • Tórax y Pulmones
    • Corazón y vasos sanguíneos
    • Abdomen
    • Genitales masculinos
    • Genitales Femeninos
    • Ano, recto
    • Sistema musculoesquelético
    • Sistema neurológico
    LACTANTES
  • Gest a ntes
    • A n a mnesis
    • Información de identificación
    • Antecedentes de enfermedad actual
    • Historia obstétrica
    • Historia personal/social
    • Signos de l a exploración física
    • Abdomen
    • Pelvis
  • Niños y A dolescentes
    • A n a mnesis
    • antecedentes médicos
    • historia personal/social
    • crecimiento y desarrollo
    • Signos de l a exploración física
    • estado mental
    • mamas
    • genitales
    • sistema neurológico
  • Adultos mayores
    • A n a mnesis
    • antecedentes personales/sociales
    • Signos de l a exploración física
    • v a loración general
    • estado mental
    • piel
    • tórax y pulmones
    • corazón y vasos sanguíneos
    • sistema músculo esquelético
    • sistema neurológico
  • Consideraciones Finales
    • Al comienzo al explorar a pacientes, no es fácil saber cómo agrupar la información de modo que ésta oriente hacia un diagnóstico situacional y sobre todo a planificación de estrategias terapéuticas y pronósticos de trabajo.
    • Al adquirir experiencias será capaz de identificar los grupos apropiados de información
    • La información suministrada y obtenida para el expediente clínico del paciente debe ser respetada con la rigurosidad que las leyes y marcos éticos exigen.
  • GRACIAS!