IntroduccióN Al Interrogatorio

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  • 1. INTRODUCCION AL INTERROGATORIO CLINICO (ANAMNESIS).
  • 2. INTERROGATORIO CLINICO.
    • Recital de órgano : el paciente da información muy detallada sobre enfermedades y síntomas anteriores, estén o no en relación con el problema actual.
    • Es muy importante : el 80% de la información necesaria para conocer la causa de los síntomas la da el enfermo durante la primera entrevista.
    • Molestia principal : descripción sintomática por parte del paciente (síntomas por los que el paciente consulta o busca ayuda.
  • 3.
    • Enfermedad actual : incluye las molestias principales y otros síntomas actuales, da idea clara y amplia de los síntomas y de los fenómenos relacionados con los mismos.
    • Mediante preguntas apropiadas el fisioterapeuta puede obtener ayuda sobre el estadio en el que se encuentra el paciente. Esta información nos guía a la hora de realizar el tratamiento.
    INTERROGATORIO CLINICO.
  • 4. TECNICAS PARA EL INTERROGATORIA CLINICO.
    • Los métodos básicos más importantes utilizados en el interrogatorio del fisioterapeuta son:
    • Preguntas abierta : su respuesta exige más de una palabra.
    • Preguntas cerradas : su respuesta no puede ser más que “sí” o “no”.
    • Secuencia o técnicas del embudo : inicia con las preguntas abiertas y finaliza con las cerradas.
    • Técnica de la paráfrasis : técnica de interrogatorio útil que puede ayudar a sintetizar e integrar la información obtenida.
  • 5. EXPLORACION SUBJETIVA (ANAMNESIS).
    • La exploración subjetiva es considerada por lo general como el “interrogatorio del enfermo”.
    • Pretende obtener una base de datos de información importante para determinar la necesidad de remisión del paciente al médico o el tipo de tratamiento fisioterapéutico a emplear.
  • 6. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES.
    • Estos datos incluyen:
    • Edad y envejecimiento.
    • Historia médica anterior.
    • Estado de salud en general.
    • Pruebas médicas, cirugía previa.
    • Entorno laboral y constantes vitales.
    • Interrogatorio básico:
    • Historia de la enfermedad actual
    • Valoración del dolor y los demás síntomas.
    • Tratamiento médico y medicamentoso.
    • Formal física actual:
    • Historia clínica del sueño.
    • Estrés.
    • Cuestiones especiales para hombre y mujeres.
  • 7. INTERROGATORIO BASICO.
    • La historia familiar y personal suele obtenerse mediante un formulario o cuestionario escrito.
    • El terapeuta revisa esta información para hacer nuevas preguntas durante el interrogatorio.
    • El interrogatorio realizado empleando el impreso de la historia familiar y personal recibirá el nombre de interrogatorio básico.
    • Se aconseja seguir el interrogatorio durante la exploración objetiva y durante el tratamiento, esta comunicación abierta puede aportar información sobre datos importantes.
    • Debe esforzarse en cuantificar toda la información en cuanto a la frecuencia, intensidad, duración y localización exacta.
  • 8. ESTADO DE SALUD EN GENERAL
    • Medicamentos: es importante conocer medicamentos preescritos o de venta libre que use el paciente.
    • Infecciones recientes : es de gran importancia en el interrogatorio incluir esta pregunta.
    • Ej, el síndrome de Guillain-barré puede ir precedido de una infección reciente (mononucleosis, hepatitis o infecciones de las vías respiratorias altas).
  • 9.
    • Diagnóstico diferencial del cáncer :
    • Cualquier respuesta positiva a preguntas iniciales sobre el cáncer debe ser aclarada por un médico.
    • Cambios de apetito y una perdida o aumento de peso no justificados pueden estar asociados con cáncer.
    • Abuso de sustancias :
    • Entre ellas las de uso mas frecuentes y que causan reacciones semejantes a las de las drogas, aunque no suelen ser consideradas como tales son el alcohol, tabaco, café, te negro y bebidas gaseosas cafeinadas.
    • Otras sustancias de las que se está abusando habitualmente son los sedantes, como el alcohol, barbitúricos, estimulantes y alucinógenos.
  • 10. Constantes vitales
    • La valoración de constantes vitales, como el pulso, la presión arterial y la temperatura en reposo, deberían formar parte de los datos recogidos en primer lugar, de manera que pudieran establecerse correlaciones y comparaciones con ellos en caso necesarios.
  • 11.
    • Debe tomarse el pulso en reposo (Valores normales: de 60 a 100 lpm), en el punto de pulsión de la arteria carótida o de la radial, para comparar con el pulso durante el tratamiento o tras el ejercicio.
    • Un pulso de más de 100 lpm indica taquicardia; por debajo de 60 lpm indica bradicardia.
    • La amplitud de pulso(calidad de debilidad o de rebote del pulso), que disminuye durante la inspiración y aumenta con la espiración, recibe el nombre de paradójico.
    • El pulso en reposo puede ser mas alto de los normal en caso de fiebre, anemia, infecciones, algunos medicamentos, hipertiroidismo, ansiedad o dolor.
    PULSO
  • 12. Presión arterial
    • El índice normal difiere ligeramente con la edad y varia mucho entre distintos individuos. La presión sistólica normal va desde los 100 a los 140 mmHg, y la diastólica de los 60 a los 90.
    • Se llama hipotensión a una presión sistólica por debajo de 95 mmHg o diastólica por debajo de 60 mmHg, y se llama hipertensión a una presión sistólica por encima de los 140 mmHg o diastólica por encima de los 90 mmHg.
  • 13. Temperatura
    • La temperatura normal del organismo no es una cifra especifica, por lo que sus valores dependen de factores como la hora del día, la edad, el estado de salud o la presencia de infecciones. La temperatura media en la boca oscila de 36 a 37.5 °C con una media de 37 °C.
    • Al ir a tomar la temperatura corporal, el fisioterapeuta deberá preguntar al paciente si su temperatura normal es diferente de 37 °C.
  • 14. Interrogatorio Básico
    • Historia de la enfermedad actual
    • Las siguientes preguntas abiertas pueden ser adecuadas para iniciar el interrogatorio:
    • Dígame por qué ha venido hoy a la consulta.
    • Hábleme de su lesión.
    • ¿Cuál cree usted que es la causa de sus molestias o de su dolor?
  • 15.
    • Inicio insidioso
    • Es importante hacer algunas preguntas adicionales. ¿Le han aparecido los síntomas tras una caída, un traumatismo (incluida una agresión) o una actividad repetitiva?
    • Cuando los síntomas son desproporcionados para la lesión, o si persisten más allá de los esperado para esa enfermedad, el fisioterapeuta debe estar atento ante la posibilidad de una enfermedad sistémica.
  • 16.
    • Agresión
    • La violencia domestica es un importante problema de salud pública. Las mujeres, los niños y los ancianos son los que corren mayor riesgo. Una intervención precoz puede reducir el riesgo de futuros malos tratos.
    • Se define la agresión como un ataque físico o verbal. La violencia domestica, según APTA, es una forma de comportamiento coercitivo perpetrado por el compañero sentimental, actual o anterior, del paciente, y puede incluir, agresiones físicas, sexuales y/o psicológicas.
  • 17. Valoración del dolor y los síntomas
    • Características del dolor:
    • Localización
    • Descripción de la sensación
    • Patrón
    • Frecuencia
    • Intensidad y duración.
  • 18.
    • Patrón del dolor:
    • El fisioterapeuta puede reconocer un patrón vascular, neurogénico, musculoesquelético (incluyendo el espondilogénico), emocional o visceral. La siguiente secuencia de preguntas puede ser útil para evaluar mejor el patrón del dolor, especialmente de cómo pueden cambiar los síntomas con el tiempo:
    • Cuénteme el tipo de dolor/síntomas que experimenta.
    • Cuestión alternativa: ¿Cuándo le duele la espalda/el hombro o la parte del cuerpo correspondiente.
    • Cuestión alternativa: Describa su dolor/síntomas desde que se despierta por la mañana hasta que se acuesta por la noche.
  • 19.
    • Intensidad del dolor :
    • E l nivel o la intensidad del dolor es un componente extremadamente importante, pero difícil de evaluar, para determinar el perfil general del mismo.
    • Se puede proporcionar una escala de intensidad y que el paciente valore el dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (el dolor más intenso experimentado con esta enfermedad).
    • Otro método consiste en proporcionar una escala de 1 a 5, con descripciones para cada número (Melzack, 1975).
  • 20.
    • Síntomas asociados:
    • Estos síntomas pueden presentarse solos o junto con el dolor de la enfermedad sistémica. Se pueden asociar o no estos síntomas adicionales a su molestia principal.
    • ¿Qué otros síntomas tiene usted que podría asociar con este problema?
    • Factores agravantes/sedantes: Por último, habrá que incluir una serie de cuestiones respecto a los factores que agravan o alivian el dolor. Una cuestión relativa a los factores agravantes podría ser:
    • ¿Cuál de estas cosas hace que aumente su dolor (p.ej., comer hacer ejercicio, reposar, posiciones específicas, excitaciones, estrés)?
  • 21. Tratamiento médico y medicamentos
    • El tratamiento médico incluye cualquier intervención realizada por un médico
    DOLOR SISTEMICO ( Signos y Síntomas) Inicio Reciente, repentino / No se presenta como crónico Descripción: Pulsatil / Cortante / Dolor óseo Duración: Constante / sin cambios Factores Agravantes: Depende del órgano afectado Factores sedantes: El reposo y el cambio de posiciones
  • 22.
    • DOLOR MUSCULOESQUELETICO (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
    • Inicio
    • Repentino: por lo general, asociado a estrés / Gradual: secundario a una sobrecarga
    • Descripción
    • Sensibilidad local con la presión / Puede haber rigidez tras un reposo
    • Duración
    • Puede ser constante, pero es más probable que se intermitente.
    • Factores Agravantes
    • Se alteran con el movimiento, el dolor puede empeorar con el movimiento.
    • Factores Sedantes
    • El dolor músculo esquelético se alivia con periodos cortos de reposo, sin que se produzca rigidez
    • Estiramiento muscular
  • 23. Forma Física actual
    • La valoración de la actividad física y del grado de forma física puede proporcionar información adicional necesaria relativa al origen del complejo sintomático que presenta el enfermo.
    • La forma física puede ser un valioso indicador de la respuesta potencial al tratamiento basado en la motivación
  • 24. ESTRÉS
    • La mayoría de los síntomas, incluyendo el dolor, se agravan con el estrés psicológico o emocional no resuelto, la prolongación del estrés puede producir cambios fisiológicos y puede dar lugar a depresión, trastornos de ansiedad y alteración de las AVD.
  • 25. INTERROGATORIO BÁSICO HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
    • MOLESTIAS PRINCIPALES
    • Motivo de la visita.
    • Generalidades de la lesión
    • Enfermedad Sistémica de inicio gradual sin causa desconocida, con causa conocida de inicio gradual, progresivo o cíclico.
    • VALORACIÓN DEL DOLOR / SÍNTOMAS
    • Percepción del dolor
    • Localización
    • Descripción
    • Patrón
    • Frecuencia
    • Intensidad
    • Sínt. Asociados
    • Fact.Agravantes
    • Fact. Sedantes
  • 26.
    • Tratamiento médico y medicamentos
    • Tipo de tratamiento:
      • Duración, efectos, en caso de que haya empeorado con el mismo pedir detalles
    • Medicamentos:
      • Dosis, frecuencia, efectos, última revisión por el médico.
    • Salud física actual
    • Percepción del paciente
    • Sedentarismo
    • Tipo de deporte que practica, su frecuencia e intensidad.
    • Disnea, en actividad o reposo.
  • 27. Cuestiones especiales para mujeres con dolor de espalda, cadera, pelvis, región inguinal o región sacro ilíaca
    • Historia Menstrual
    • ¿Existe alguna relación entre su dolor/síntomas (de espalda, cadera, región sacro ilíaca) y su ciclo menstrual (respecto a ovulación, parte media del ciclo o regla)?
  • 28.
    • Con incontinencia:
      • Determinar la frecuencia
      • cantidad de protección que necesita (medida por el número y tipo de compresas que usa al día)
      • En que medida este problema interfiere en sus actividades diarias y su forma de vida.
      • En caso negativo: pierde alguna vez orina al toser, reír, levantar peso, hacer ejercicio o estornudar? (Incontinencia de esfuerzo; mialgia por tensión del suelo pélvico).
    • Para la mujer posmenopáusica :
      • ¿Está tomando medicamentos de sustitución hormonal?
      • ¿Le han dicho alguna vez que tiene huesos frágiles y osteoporosis?
      • ¿Ha tenido alguna vez una fractura por compresión en la espalda.
  • 29.
    • ¿Ha tenido alguna vez dificultad para orinar (por ejemplo dificultad para comenzar o para tener un flujo continuo, o bien un flujo muy lento?
    • ¿ha observado alguna vez la presencia de sangre en la orina?
    • ¿Ha sentido alguna vez dolor, sensación de quemazón o molestias al orinar?
    • ¿Orina muy a menudo, sobre todo durante la noche?
    • ¿Siento como si la vejiga no se vaciara por completo?
    • ¿Ha sido tratado antes por un problema prostático (cáncer de próstata, prostatitis)?
    • ¿Ha tenido recientemente cálculos renales o infecciones de la vejiga o de riñón?
    • ¿Le han dicho alguna vez que tenia una hernia, o piensa usted que la tiene?
    PREGUNTAS ESPECIALES PARA VARONES CON DOLOR DE ESPALDA, CADERA, PELVIS, REGIÓN INGUINAL O REGIÓN SACROILIACA
  • 30. Cosas que hay que hacer y que no hay que hacer durante la entrevista
    • Si hay que hacer
    • Busque un lugar donde este garantizada la confidencialidad.
    • Haga solo una pregunta a la vez y deje que el enfermo responda a ella por completo antes de hacer la pregunta siguiente.
    • Elimine la información innecesaria y hable al enfermo según el nivel de comprensión que esté tenga.
    • Relacione los signos y los síntomas con la anamnesis y los hallazgos para descartar una enfermedad sistémica
    • No Hay que hacer.
    • No interrumpa o de por terminada la conversación mientras este hablando el enfermo.
    • No emplee términos profesionales o médicos siempre que sea posible utilizar expresiones comunes ( p.ej., no use el término de infarto de miocardio en vez del de ataque cardíaco ) .
    • No reaccione de forma exagerada a la información que recibe.
  • 31. Envío al Médico
    • El fisioterapeuta puede estar en condiciones de obtener una información detallada y específica respecto a síntomas de un posible origen sistémico haciendo las preguntas indicadas . Algunas de las indicaciones específicas para el envío al médico tenemos:
    • Hemorragia posmenopáusica espontánea.
    • Masa expansiva, tanto si es dolorosa como si no.
    • Elevación o descenso persistente de la presión arterial.
    • Una historia familiar y personal de cáncer mamario en una mujer con dolor en pecho, espalda u hombro de causa desconocida.
  • 32. Puntos clave que deben tenerse en cuenta.
    • La mayor parte de la información necesaria para determinar la causa de los síntomas está contenida en la valoración subjetiva ( interrogatorio ).
    • El impreso de Historia familiar y personal puede ser utilizado como primer paso para descartar una enfermedad médica en un enfermo.
    • Las exploraciones de diagnóstico ( entrevista y signos vitales ) deberán ser realizadas en cualquier persona con síntomas de espalda, hombro, escápula, cadera, ingle o región sacro ilíaca de causa desconocida.
    • Una historia reciente de infección ( vesical, uterina, renal, vaginal, respiración alta) mononucleosis, gripe o resfriados puede ser secundaria a un patrón crónico de enfermedad sistémica
  • 33. Gracias!!!