Protocolo Quemaduras

DR TULIO A CHACIN PAZ MARACAIBO 2008 PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE PACIENTES CON QUEMADURAS

Las lesiones térmicas ocurren cuando líquidos calientes, sólidos calientes (lesiones por contactos) o llamas, destruyen algunas o todas las diferentes capas de células que constituyen la piel humana. Por razones tradicionales las lesiones de la piel producidas por rayos ultravioletas, radiaciones o radioactividad, electricidad y químicos, como así también las lesiones respiratorias por inhalación de humo son consideradas como quemaduras. Quemaduras PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE PACIENTES CON QUEMADURAS

LA ASOCIACIÓN VENEZOLANA DE QUEMADURAS, RECOMIENDA LA HOSPITALIZACIÓN DE AQUELLOS PACIENTES QUE PRESENTEN LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:
10% DE SUPERFICIE COMPROMETIDA EN MENORES DE 10 AÑOS O MAYORES DE 50.
20% O MÁS DE SUPERFICIE COMPROMETIDA EN PACIENTES ENTRE 10 Y 50 AÑOS.
QUEMADURAS EN ZONAS ESPECIALES (CARA, MANOS, PIES, GENITALES O ZONAS ARTICULARES).
QUEMADURAS PROFUNDAS MAYORES DEL 5% DE SUPERFICIE CORPORAL.
QUEMADURAS QUÍMICAS Y POR DESCARGA ELÉCTRICA.
LESIÓN INHALATORIA.
QUEMADURAS ASOCIADAS CON PATOLOGÍA DE BASE.
PACIENTES QUEMADOS QUE REQUIERAN ATENCIÓN PSICOLÓGICA Y REHABILITACIÓN.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN LA PROFUNDIDAD QUEMADURAS DE I GRADO (EPIDÉRMICAS ) TIPO A BENAIN SIGNOS CLÍNICOS: DOLOR ERITEMA HISTOLOGÍA: :EPIDÉRMICAS DESTRUIDA-MEMBRANA BASAL INTACTAS PRONOSTICO :CURA EN 5 A 7 DÍAS QUEMADURAS II SUPERFICIAL (TÉRMICAS SUPERFICIAL ) TIPO AB BENAIN SIGNOS CLÍNICOS: FLICTENA DOLOR HISTOLOGÍA: MEMBRANA BASAL DESTRUIDA PRONOSTICO: CURA EN 10 A 15 DÍAS QUEMADURAS DE II GRADO PROFUNDAS (DERMIS PROFUNDAS) TIPO AB BENAIN SIGNOS CLINICOS:HIPOESTESIA BLANQUECINAS HISTOLOGÍA: DERMIS SUPERFICIAL DESTRUIDA PRONOSTICO: CURA CON CICATRIZ HIPERTROFIAS EN SEMANAS O NO CURA QUEMADURAS DE III GRADO ( DERMOEPIDERMICAS) TIPO B BENAIN SIGNOS CLÍNICOS: ANESTESIA SIN FLICTENAS DE COLOR MARRÓN O NEGRO HISTOLOGÍA: EPIDERMIS Y DERMIS DESTRUIDAS PRONOSTICO: SOLO CURA DESDE LOS BORDES NECESITA INJERTOS

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EXTENSIÓN La regla de Wallace o regla de los 9 es una regla que sirve para saber relativamente la extensión de las quemaduras en una persona quemada. consiste en dividir ciertas partes del cuerpo en tantos por ciento, quedando asi en un adulto: Cabeza y cuello: 9% Tronco anterior: 18% (Tórax 9 y abdomen 9) Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9 y baja 9) miembros inferiores (cada uno): 18% miembros superiores (cada uno): 9% periné: 1%

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EXTENSIÓN ÁREA CORPORAL CABEZA CUELLO TRONCO ANTERIOR TRONCO POSTERIOR GLÚTEO DERECHO GLÚTEO IZQUIERDO GENITALES BRAZO DERECHO BRAZO IZQUIERDO ANTEBRAZO DERECHO ANTEBRAZO IZQUIERDO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA MUSLO DERECHO MUSLO IZQUIERDO PIERNA DERECHA PIERNA IZQUIERDA PIE DERECHO PIE IZQUIERDO % 7% 2% 13% 13% 2.5% 2.5% 1% 4% 4% 3% 3% 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Gravedad de la Quemadura: Profundidad: Las quemaduras superficiales curan espontáneamente sin son tratadas correctamente. Las profundas siempre requieren injertos. Extensión: La superficie corporal comprometida puede estimarse con la Tabla de Lund-Browder, que considera la edad. Localización: Una quemadura en zona funcional (Ej. Cara, manos, pies, articulaciones, genitales) es más dificultosa de tratar y más sensible a que presente secuela estética y/o funcional. Lesión Inhalatoria: Esta puede causar severa insuficiencia respiratoria, como consecuencia de lesiones alveolares edema y obstrucción del árbol laringe-traqueo-bronquial. Condiciones previas de salud: Los pacientes sanos están mejor preparados para sobrevivir a severas quemaduras.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN GRAVEDAD QUEMADURAS LEVES : QUEMADURAS DE I GRADO HASTA UN 10 % , QUEMADURAS DE II GRADO HASTA 5% DE SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO HASTA 1 % DE SCQ QUEMADURAS MODERADAS : QUEMADURAS DE I GRADO HASTA 30%, QUEMADURAS DE II GRADO HASTA 15 % DE SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO HASTA UN 5% DE SCQ SIN AFECTACIÓN DE CARA MANOS PIE Y PERINE QUEMADURAS GRAVES : QUEMADURAS DE I GRADO DE 39 A 60% SCQ, QUEMADURAS II GRADO ENTRE 15 Y 45 % SCQ Y QUEMADURAS DE III GRADO ENTRE 6 Y 30% SCQ QUEMADURAS CRITICAS : QUEMADURAS DE I GRADO > DE 60% SCQ, QUEMADURAS DE II GRADO > DE 45% DE SCQ Y QUEMADURAS DE III > DE 30% DE SCQ

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En la etapa pre-hospitalaria el cuidado del paciente solo consistirá en alejar al paciente de la fuente de emisión de calor, evitando el contacto con posibles cables con electricidad o elementos calientes residuales. El paciente será trasladado lo más rápidamente posible a una Unidad de Quemados (si el paciente reúne el criterio).
Deberá retirarse las ropas quemadas o aquellos elementos en contacto con el paciente que puedan continuar lesionándolo, aflojar todo lo que pueda hacer constricción, pendientes, cadenas, aros, reloj o pulseras, es aconsejable quitar el calzado. Envolverlo en una sábana limpia o con frazadas especialmente diseñadas si las hubiere, y trasladarlo al Centro de Quemados más cercano que esté capacitado para atender ese caso determinado. En todo momento se deberá mantener una vía aérea permeable.
Si el traslado durara más de 30 minutos y se ha podido establecer que el paciente tiene más del 50% de su cuerpo comprometido, deberá buscarse una vía venosa periférica y comenzar a transfundir Ringer Lactato , anotando cuanto se transfundió durante su traslado.
Error N° 1: Es recomendable en quemaduras pequeñas menores del 10% la aplicación de agua fría hasta que el paciente tenga sensación de alivio. En pacientes con más del 10% no es conveniente proceder de esta manera pues puede crear una hipotermia, la cual luego es muy dificultosa de revertir.
Error N° 2: Un traslado prolongado en el tiempo sin haber comenzado la hidratación en un paciente con más del 50% de superficie corporal.
Atención prehospitalaria

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN SALA DE EMERGENCIA PERMEABILIDAD DE VÍA AÉREA COMPROBAR CONSTANTEMENTE SIGNOS VITALES CALCULO DE SCQ Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS CALCULO DEL DÉFICIT DE LÍQUIDOS SEGÚN FORMULA DE PARKLAN 4cc DE SOLUCIÓN RINGER LACTATO POR PESO POR % DE SCQ, DE LA CANTIDAD CALCULADA SE PASARA LA MITAD EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y EL RESTO EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS NO USAR COLOIDES Y MEDIR DIURESIS COMO INDICADOR DE REPOSICIÓN HÍDRICA ADECUADA

Quemaduras leve tratamiento en la sala de emergencia
Extraer muestra de sangre para laboratorio
Canalizar dos vías periféricas en zonas no quemadas
Analgesia ( morfina)
Líquidos PARKLAN
Compresas agua fría
Lavar con agua y clohexidine no usar bethadine
No desbridar flictenas
Colocar sulfadiazina de plata en ungüento y tapar gasas y vendas
Toroide tetanito
Nunca usar antibióticos profilácticos

QUEMADURAS MODERADAS Y GRAVES EN LA SALA DE EMRGENCIA
LAS MISMAS MEDIDAS TOPICAS DE LAS QUEMADURAS LEVES
Quitar ropa y prendas.
Toxoide tetanico
No antibioticos.
Protector gastrico
Oxigeno 100%
Extraccion sanguinea y corregir alteraciones.
Monitorizar signos vitales
Analgesia :
Sedación
Analgesia pura

CRITERIOS DE TRASLADO A LA UNIDAD DE QUEMADOS
QUEMADURAS DE II GRADO CON MAS 20% DE SCQ
QUEMADURAS DE III GRADO CON MAS DE 5% DE SCQ
QUEMADURAS DE CUALQUIER EXTENCION CON LESION INHALATORIA
QUEMADURAS DE II Y III GRADO EN CARA, CUELLO, GENITALES, MANOS Y PIES
QUEMADURAS QUIMICAS
QUEMADURAS EN PACIENTES CON EDADES EXTREMAS
QUEMADURAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE BASA O TRAUMA ASOCIADSO

MANEJO DE QUEMADURAS SUPERFICIALES “A” DE BENAIM (I GRADO)
Primera Cura:
Eliminar el vendaje.
Lavar con solución agua estéril o solución fisiológica con Clorhexidene , colocar Sulfadiazina de Plata y cubrir con gasa vaselinada y tapar con vendaje elástico.
En miembros inferiores. siempre deberá efectuarse vendaje elástico cuando comience a deambular el paciente.
Segunda cura y sucesivas:
Eliminar el vendaje
Antibiotico terapia según protocolo de terapia intensiva
Toma de cultivo
Lavar con agua estéril y jabón Clorhexidina hasta retirarlos restos de Sulfadiazina de Plata
Secar y colocar cura con Hidrocoloide y tapar con gasas y venda elásticas, esta cura se repetirá cada 4 días.

MANEJO DE LAS QUEMADURAS INTERMEDIAS “AB” DE BENAIM (II GRADO)
Primera cura:
Eliminar el vendaje.
Lavar con solución agua estéril o solución fisiológica con Clorhexidene , colocar Sulfadiazina de Plata y cubrir con gasa vaselinada y tapar con vendaje elástico.
Segunda cura:
Escisión tangencial y auto injerto inmediato es el tratamiento Standard para zonas pequeñas menores del 10%, teniendo prioridad las zonas funcionales.
La navaja se pasará en forma secuencial, eliminando tejido no viable hasta llegar a puntillado hemorrágico. Luego cubrir con oposito que contenga plata y carbón activado y lavar de nuevo al quinto DIA e injertar si el lecho es apto. La indicación de este método es para el día 5 post-quemadura, tiempo en que la lesión aún no está contaminada.
Se deberá aportar sangre, ya que la hemorragia puede ser profusa, la hemostasia podrá controlarse con Epinefrina o Trombina diluida en solución fisiológica. Un método alternativo de hemostasia es la colocación inmediata de autoinjerto laminar y pasar sobre el mismo un elemento romo para eliminar el hematoma. Actúa así el factor 13 de la coagulación (Tromboplastina Tisular). Luego se retira el injerto con la hemorragia controlada, se lo lava con solución fisiológica y se le aplica definitivamente.

MANEJO DE LA QUEMADURA PROFUNDA “B” DE BENAIM (III GRADO)
La escisión de la escara y el cierre de la lesión o cubrir con piel de cerdo liofilizada, deberá efectuarse lo antes posible, después de una correcta hidratación y cuando el paciente ya se ha estabilizado (2 a 3 días). Las pequeñas quemaduras profundas que no requieren reanimación, se resecan y autoinjertan dentro del 1° ó 2° día de hospitalización.
Cualquier alteración del estado general deberá corregirse antes de la excisión y autoinjerto. Son contraindicaciones: fallo cardíaco, arritmias, coagulopatías.

MANEJO DE EXCISIÓN Y COBERTURA
Radical: Está indicada en zonas pequeñas, bien delimitadas y se efectuará con electro-bisturí hasta fascia, corrigiéndose la hemostasia con electro o con ligaduras. Luego se coloca injerto de cerdo liofilizada es la única utilización de este oposito actualmente. Se podrá bajar el acantilado suturando piel sana a fascia con puntos absorbibles. También se puede proceder al autoinjerto laminar o en malla dependiendo de la extensión.
Secuencial: Está indicada en quemaduras profundas, difusas e intercaladas con quemaduras intermedias. Será en forma tangencial hasta tejido viable, el cual podrá ser grasa, dermis profunda o bien fascia. El sangrado deberá controlarse cuidadosamente con electrobisturí o por presión con solución salina más Epinefrina o Trombina. Previamente a esta cirugía deberá prepararse plaquetas, sangre y plasma. El defecto se cubrirá con injerto de cerdo.
Nunca deberá resecarse más del 20% por sesión quirúrgica y el acto operatorio no deberá superar las 2 horas. Es aconsejable injertar inmediatamente con homoinjerto. En casos con más de 50%, al ingreso del paciente lo ideal es tomar biopsia de piel para cultivo según técnica.

MANEJO DE LA ZONA DADORA
1. Se efectuará comprensión con solución fisiológica con Epifrina o Trombina hasta controlar la hemostasia.
2. Se colocará apósito de Colágeno o de Quitosano , 3 capas de gasas secas abiertas, apósitos de 5 cms. de espesor y vendaje compresivo.
3. En extensas zonas dadoras, cerca de zonas quemadas, se colocará sobre el apósito graso una capa de Sulfadiazina de Plata, 3 capas de gasas secas, apósitos y vendaje.
4. Se cambiará la curación a las 48 hrs. y luego cada dos días, sin remover el apósito graso hasta que éste se desprenda solo. Después del 4° día, si está seco, podrá quedar el apósito graso expuesto.
5. Deberá comenzarse con compresión elástica ni bien haya epitelizado.
6. La zona dadora epitelizará entre 10 y 12 días, dependiendo de la profundidad de la toma y del estado general del paciente.

MANEJO DE POSIBLE LESIÓN INHALATORIA
1. Sospecha de lesión inhalatoria por:
a) Historia de explosión o llamas en lugar cerrado (posible inhalación de humo.
b) Desaparición de vibrisas nasales.
c) Quemadura de boca o nariz o periorificiales.
d) Estridor.
e) Roncus.
f) Esputo carbonaceo (patognomónico).
2. Ante la sospecha se efectuará laringoscopía.
3. Se efectuarán gases en sangre arterial: PCO2, PO2, Ph y CO-Hb.
CO-Hb en no fumadores: 1 – 3%
CO-Hb en fumadores: 10%
Evaluación por anestesiólogo ante la sospecha para un eventual intubación.

MANEJO DE POSIBLE LESIÓN INHALATORIA
Indicaciones para intubación endotraqueal:
Intubación profiláctica cuando se sospecha firmemente.
Intubación profiláctica para impedir obstrucción en importantes quemaduras profundas de cara cuando es de esperar gran edema.
Dificultoso manejo de secreciones.
Insuficiencia respiratoria progresiva que haga necesaria la asistencia respiratoria mecánica.
Metodología del Tratamiento:
Se le administra oxígeno al 100% humidificado hasta corregir los valores de CO-Hb. Cuando desciende al 20%,reducir el oxígeno al 40%.
Todos los pacientes intubados serán colocados en C.P.A.P. o en P.E.E.P. a 5 cms. de agua. C.P.A.P. o P.E.E.P. serán aumentados si el paciente presenta hipoxemia.
Se efectuará Rx de tórax para determinar la posición del tubo endotraqueal.
Si el paciente desarrolla insuficiencia ventilatoria con aumento de PO2 y Acidosis Respiratoria, comenzar con ventilación intermitente mandataria.
Efectuar gases en sangre seriados, Rx de tórax diaria y bacterología de esputo.
El broncoscopio y el centellograma pulmonar con Xenón son excepcionales, pero podrán realizarse ante duda diagnóstica .
Se usarán broncodilatadores sólo si hay broncoespasmo.
Se efectuarán nebulizaciones ultrasónicas si hay secreciones.
No se administrará corticoide en forma rutinaria. Se administrará Dexametasona 30 mg/día si hay: epiglotis, tiraje en aumento, edema de vía aérea superior, broncoespasmo que no responda a broncodilatadores y si se sospecha broncoaspiración.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. Administrar vacuna antitetánica.
2. Lavar la lesión con agua estéril o solución fisiológica y jabón Clorhexidina.
3. Efectuar curación oclusiva con gasa vaselinada u otro apósito no adherentes hidrocoloide , apósito de espesor mínimo de 5 cms. colocar gasas entre dedos de mano y pies para mantenerlos separados.
4. Algunas zonas del cuerpo requieren especial atención:
a) Una mano se podrá curar fácilmente si se coloca Sulfadiazina de Plata en un guante plástico pero deberá cambiarse diariamente.
b) Las quemaduras superficiales de cara pueden tratarse al aire.
5. Siempre tratar el dolor del paciente:
a) Puede administrarse , analgesia apiasea monitorizada por medico intensivista para la cura
b) 30 minutos antes de la curación administrativa analgésicos por boca. Morfina 0.3-0.5 mg/kilo. El paciente presentará menos dolor y regresará a la próxima curación menos ansioso.
6.- Curas con anestesia general de forma ambulatoria cada 4 dias
7.- Dar indicaciones escritas al paciente o familiar explicando que si aparece fiebre, hay mal olor,se moja mucho el vendaje o se rompe, deberá regresar inmediatamente

BIBLIOGRAFÍA 1.-RENE ARTIGAS NAMBRARD, FORTUNATO BENAIN, RAUL COUTO SUCENA, JORGE GONZALEZ ACEVEDO, RAFAEL SOTO MATOS (1984) Normas medico-quirurgicas para el tratamiento de las quemaduras. 2.-J.A. LORENTE –A. ESTEBAN Cuidados intensivos del paciente quemado.1998 3.-RAMON ZAPATA SILVENT, CARLOS JIMENES, JOSE BESSO Quemaduras tratamiento critico y quirurgico 2005 4,.MARELLA L HANUMADASS,K MATHANGI RAMAKRISHNAN. Arte y ciencia del cuidado de heridas por quemaduras. 2006 5.-GUYTON.HALL Tratado de fisiologia medica decima edicion 2000 6.-AULIK LH, WROCVZYSKI FA, COIL JA Jr., MASON AD Jr. (1989) “ Metabolic and thermoregulatory responses to burn wound colonization”. J. Trauma 19:478-483 7.-BENAIM F (1953) “ Fisiopatología y tratamiento de las quemaduras. Resultados obtenidos con el injerto de piel”. 1 Volumen. Ed. La Técnica Impresora, Bs. As. 8.-BENAIM F (1984) “ Quemaduras”, Capítulo X, T I, Pag. 259-309, en el “Tratado de Cirugía”. Romero Torres. Ed. Interamericana, México.

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