• Save
Heatstroke update
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
4,674
On Slideshare
4,670
From Embeds
4
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
80
Comments
0
Likes
0

Embeds 4

http://www.slideshare.net 4

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. การเจ็บป่วยเนื่องจากความร้อนHeat-related Illness
    พันโท ฐิติศักดิ์ กิจทวีสิน
    พบ.,วว.อายุรศาสตร์,วว.อายุรศาสตร์โรคไต, อว.อายุรศาสตร์พิษวิทยาคลินิก
    หน่วยเวชพิษวิทยา กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
  • 2. อุณหภูมิโลก
  • 3. ข้อมูลจาก กรมอุตุนิยมวิทยา
  • 4. Military Operations
    Military deployments
    Military training exercises
    Military operations
  • 5. Heat Exchange
    Heat stress : environment and host condition that tend to increase body temperature
    Heat strain : physiological and psychological consequence of heat stress
    Body heat exchange
    Convection
    Radiation
    Conduction
    Evaporation
  • 6. Heat Transfer of Soldier
  • 7. Environmental Heat Stress
    High air temperature
    High humidity
    Thermal radiation
    Low air movement
  • 8. Thermoregulatory Response
  • 9. Fever Vs Hyperthermia
  • 10. Heat loss response
    Conduction
    Convection
    Radiation
    Evaporation
    Physiological thermoregulation
    ↑ Skin Blood Flow
    Sweating
  • 11. Effects of Skin Vasodilatation
  • 12.
  • 13. High Sweating Rate
    Water loss Vs Water replacement
    0.3-1 L/hr in most activity
    Dehydration
    ↓ evaporative and convective heat loss
    ↑ body temperature 0.2 °C per % BW loss
    ↑ cardiovascular strain ↑ HR 5 bpm per % BW loss
    ↓ core temp that can be tolerated
    ↑ risk of heat injury
  • 14. Effects of Heat and Dehydration on Physical Work Output
  • 15.
  • 16. Heat Acclimatization
    Heart Rate
    Core Temperature
    Skin Temperature
  • 17. Heat Acclimatization
    Sweat Rate
  • 18. Benefits of Heat Acclimatization
  • 19. Heat Stress Management
  • 20. Heat Stress
    Index used to demonstrate environmental heat stress
    Wet Bulb Glove Temperature index (WBGT)
    Threshold limit values (TLVs)
    Corrected effective temperatures (CET)
    Thermal work limit (TWL)
    Heat Index
    Relative Humidity
    Air Temperatures
  • 21.
    Wet Bulb
    (WB temperature)

    Wet Bulb
    Natural evaporation of
    Natural evaporation of
    water/sweat
    water/sweat

    Black Globe
    (GT temperature)

    Black Globe
    The radiant heat load
    The radiant heat load

    Shaded Dry Bulb

    Shaded Dry Bulb
    (DB temperature)
    The actual air temperature
    The Wet Bulb Glove Temperature (WBGT)
    0.2 GT+0.1DB+0.7WB
  • 22. WBGT
    WBGT greater than 33oC …increase the incidence of heat injury and heatstroke
    Wet-bulb temperature is the most significant variable in WBGT equation
    Emphasize the important of humidity in heat injury
  • 23. Heat Index
    Measurement of how hot it actually feels when relative humidity is combined with air temperature
    If there is exposure to direct sunlight, heat index should be adjusted by adding 0.9oC
  • 24. ดัชนีความร้อน (Heat Index)
  • 25. Heat Stress Measurement in Thai Army
  • 26. ธงสัญญาณ
  • 27. วิธีใช้เครื่องวัดความชื้นสัมพัทธ์
  • 28. การใช้ธงสัญญาณ
  • 29.
  • 30. Heat Strain
    Index
    Core Temperature
    Heart Rate
    Physiological Strain Index (PSI)
    Heat Strain Index (HSI)
    Cumulative Heat Strain Index (CHSI)
    Predicted 4-h sweat rate index (P4SR)
  • 31. Core Temperature
    Esophageal temperature
    Most accurate
    Response rapidly and quantitatively to changes in core temp
    Rectal temperature
    Most practical
    Typically higher ~ 0.4 °C
    Oral temperature
    Tympanic and ear canal temperature
    NOT RECOMMENDED
  • 32. Physiological Strain Index (PSI)
    PSI = 5(Tret-Tre0).(39.5-Tre0) -1+ 5(HRt-HR0).(180-HR0) -1
    Moran et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 275:129-134, 1998.
  • 33. Core Temperature Response during Heat Stress
    Compensated Heat Stress (CHS)
    Uncompensated Heat Stress(UCHS)
  • 34. Core Temperature and Incidence of Exhaustion
  • 35. Heat Stress Management
    Heat acclimatization
    Hydration
    Work rate
  • 36. Heat Acclimatization
    Progressive heat exposure and physical work
    Two weeks duration
    Minimum exposure 2 hours/day
    Reduction in physiological strain 50, 80% in week 1 and 2
    Adequate water replacement during and after acclimatization period
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42. Hydration Assessment
    “WUT” law
    Dehydrated?
    Two or more simple markers
    T
  • 43. Factors that Reduce Tolerance for Work in Heat
  • 44. Heat-related Illness
  • 45. Myths about Heat Stress
    Real men don’t drink water
    Don’t drink unless you’re thirsty
    Training decreases need for water
    You can get a lot of cooling from a damp cloth on forehead, neck or wrists
    Sport drinks are better than water
    Salt counteract dehydration
    Women are more vulnerable to heat than men
  • 46. คุณสมบัติของทหาร
    ความสมบูรณ์ของร่างกาย
    ความเคยชินกับการออกกำลังกายในสภาพอากาศร้อน
    การปรับตัวกับการออกกำลังกายและอากาศร้อน
  • 47. ปัจจัยเสี่ยง
    เด็กเล็ก
    คนชรา
    ผู้ป่วยเคลื่อนไหวด้วยตัวเองไม่ได้
    ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
    ขาดการออกกำลังกาย
    อ้วน
    ไม่มีต่อมเหงื่อ
    ดื่มน้ำไม่เพียงพอ
    ยาบางชนิด
    ทหาร
    ถูกบังคับให้ออกกำลังกายเกินกว่าที่ทนได้
    ความตั้งใจที่จะทำให้ดีที่สุด
    เคยเป็นโรคลมร้อนมาก่อน
  • 48. Pre-existing conditions that may contribute to Heat-related Illnesses
    Hypokalemia
    Obesity
    Poor of acclimatization
    Sleep deprivation
    Sunburn
    Sweat gland dysfunction
    Uncontrolled diabetes
    Uncontrolled HT
    Uncontrolled thyroid disorder
    Upper respiratory tract infection
    Alcoholism
    Anorexia
    Cardiac disease
    Cystic fibrosis
    Dehydration
    Diabetes insipidus
    Eating disorders
    Extremes of age
    Febrile illness
    Gastroenteritis
    Hx of Heatstroke
  • 49. Medications That May Contribute to Heat-Related Illnesses
    Calcium channel blockers
    Diuretics
    Lithium
    Neuroleptics
    Phenothiazine
    Salicylate
    Thyroid hormone
    Alcohol
    Alpha-adrenergics
    Anti-cholinergics
    Anti-depressants
    Anti-histamines
    Benzodiazepines
    Beta blockers
  • 50. Factors predisposing to Heatstroke
  • 51. Odd ratio for developing Exertional Heat illness during Marine Corps Basic Training 1988-1992
    1.5 Mile Run-Time (min)
  • 52. High Risk
    BMI ≥ 22
    1.5-mile run-time ≥ 12 min
  • 53. รูปแบบการเจ็บป่วยจากความร้อน
    Prickly Heat (Heat Rash)
    Heat Edema
    Heat Syncope
    Heat Cramp
    Heat Tetany
    Heat Exhaustion
    “Heatstroke”
  • 54. Prickly Heat (Heat Rash)
    Lichen tropicus, miliariarubra
    Itching is predominated
    Pruriticmaculopapular rash over clothed areas
    Acute inflammation of sweat ducts caused by blockage of sweat pores by macerated stratum corneum
    Ducts become dilated and ruptured
  • 55. Prickly Heat (Heat Rash)
    Rx with antihistamine
    Prevented by wearing clean, light and loose clothing and avoid sweat generating situations
  • 56. Heat Edema
    Mild swelling and tightness of hands and feet
    Appear within first few days of exposure to hot environment
    Cutaneous vasodilatation and orthostatic pooling of interstitial fluid in the extremities
    Aldosterone and ADH effects
    Mild edema , rarely on the ankle
    Usually resolves in a few days
    Diuretics are not effective
  • 57. Heat Edema
    Usually resolves in a few days
    Diuretics are not effective
  • 58. Heat Syncope
    Cumulative effect of peripheral vasodilatation, decreased vasomotor tone and relative volume depletion
    Most common in non-acclimatized person during early stage of heat exposure
    Removal from heat source, oral or IV rehydration, rest
    Most patients recover with fluid
  • 59. Heat Cramps
    Painful, involuntary, spasmodic contraction of skeletal muscles…calves >> thighs, shoulders
    Usually occur in individuals who are sweat liberally and replace fluid loss with water or hypotonic solution
    Rest in cool environment, fluid and salt replacement orally or IV
  • 60. HeatTetany
    Hyperventilation resulting in respiratory alkalosis, paresthesia, carpo-pedal spasm
    Usually associated with short period of intense heat stress
    Removal from heat
    Decreasing RR
  • 61. Heat Exhaustion
    Nonspecific symptoms..dizziness, fatigue, light-headedness, nausea, vomiting, myalgia
    Clinical
    Syncope, orthostatic hypotension
    Sinus tachycardia, tachypnea
    Diaphoresis and hyperthermia
    Core temp..variable from normal to 40oC
    Mental status remains normal
    Combination of salt and water deletion
    Treated by rest, volume and electrolyte replacement
  • 62. Heat stroke
    Elevated body temperature (core temperature > 40 oC) and CNS dysfunction (delirium, convulsion or coma)
    Catatrophic medical emergency resulting from a failure of thermoregulatory mechanism
    Extreme elevation of body temperature
    Multi-organ dysfunction
  • 63. ขบวนการปรับสภาพร่างกายต่อความร้อน
    การสะสมความร้อน มากกว่า การระบายความร้อน
    อุณหภูมิผิวหนังเพิ่มสูงขึ้น
    ดื่มน้ำมากพอ
    ปลายประสาทถูกกระตุ้น
    หลอดเลือดที่ผิวหนังขยายตัว
    เหงื่อออก
    เหงื่อระเหย
    ระบายความร้อน
    ระบายความร้อน
    ที่ผิวหนังมากขึ้น
    ปรับตัวให้ปริมาตร
    เลือดเพิ่มมากขึ้น
  • 64. ปฏิบัติงานหรือฝึกในที่ร้อนจัด
    อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น
    หลอดเลือดที่ผิวหนังไม่ขยายตัว
    ไม่มีเหงื่อออก
    อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว
    สมองได้รับอันตรายจากความร้อน
    ระบบการทำงานของอวัยวะต่างๆล้มเหลว
    Heat Stroke
  • 65. ปี พศ. จำนวนผู้ป่วย ทภ.1 ทภ.2 ทภ.3 ทภ.4
    254753-2 -
    25484--13
    2549 5-- 2 3
    2550 65- - 1
    2551 54- - 1
    2552 8 8
    สถิติผู้ป่วย Heatstroke (กสวป.พบ.)
    Updated 12 มิ.ย .2552
  • 66. ปี พศ. จำนวนผู้ป่วย ทภ.1 ทภ.2 ทภ.3 ทภ.4
    2533 20 14 2 4 -
    2534 33 20 4 9 -
    2535 51 38 11 2 -
    2536 21 17 1 - 3
    2537 15 10 2 - 3
    2538 15 14 1 - -
    2539 16 8 2 5 1
    2540 16 10 - 6 -
    2541 30 16 8 5 1
    2542 10 3 1 4 2
    2543 19 5 10 3 1
    2544
    2545 22 11 5 4 2
    2546 47 37 3 5 2
  • 67. การวินิจฉัย
    ไข้สูง...core temperature มากกว่า 40.5 องศาเซลเซียส
    อาการทางสมอง...เป็นลม หมดสติ กระวนกระวาย ก้าวร้าว ประสาทหลอน ชัก
    กลไกระบายความร้อนล้มเหลว...ทำให้อาจไม่มีเหงื่อได้
  • 68.
  • 69. Outcome
  • 70. Heatstroke
    มี 2 แบบ ได้แก่
    Classical heatstroke
    Exertional heatstroke
  • 71. Heat Stroke
    Classical HS
    เกิดจากคลื่นความร้อนในหน้าร้อน พบมากในประเทศตะวันตก
    เกิดอาการช้า
    คนแก่, เด็กเล็ก, ผู้ป่วยเรื้อรัง
    Exertional HS
    พบในคนอายุน้อย
    ผู้ที่ทำงานในที่ร้อน กลางแจ้ง
    กรรมกร, ทหารใหม่
  • 72.
  • 73. Prevention
    Attention to environmental conditions
    Acclimatization for workers, military and others
    Adequate hydration
    Work schedules for those who need to work under adverse conditions
    Social service care for elderly and the chronically ill
  • 74.
  • 75. Heat Injury Prevention Guide
    คำแนะนำเพื่อป้องกันการบาดเจ็บจากความร้อน
    ภยันตรายจากความร้อนเกิดขึ้นได้จาก 4 ปัจจัย
    ระดับความร้อน จัดแบ่งตามระดับความรุนแรงหรือธงสัญญาณโดยใช้อุณหภูมิ,ความชื้นสัมพัทธ์ หรือ ค่าดัชนีความร้อน
    ระดับความหนักของกิจกรรม,การออกกำลังกายหรือการฝึก
    การปรับตัวต่อการออกกำลังกาย หรือการฝึก ในอากาศ ร้อน
    เวลาที่สัมผัสกับอากาศร้อน ในแต่ละห้วงเวลา
  • 76. การควบคุมป้องกันการเกิดโรคลมร้อน
    ตระหนักถึงความเสี่ยงต่อการเกิดโรคลมร้อน
    ประสานกับหน่วยแพทย์ในพื้นที่เพื่อเตรียมพร้อม
    เตรียมความพร้อมในการป้องกันระดับหน่วย
    ตรวจสอบอุปกรณ์สำหรับวัดอุณหภูมิ – ความชื้นสัมพัทธ์
    ติดตามค่าดัชนีความร้อนในพื้นที่การฝึก
    จัดการฝึกโดยยึดตามตารางการฝึกตามระดับความร้อน ให้มีระยะพักที่เพียงพอ
    ตรวจสอบให้มีการให้น้ำทดแทนที่เพียงพอ
    จัดให้มีการให้น้ำทดแทน โดยยึดตามตารางคำแนะนำการให้น้ำทดแทน
    ตรวจสอบว่าทหารทุกคนมีน้ำเพียงพอในภาชนะบรรจุ
    ไม่อนุญาตให้ทหารลดน้ำหนักสัมภาระโดยการเทน้ำทิ้งจากภาชนะ
    ตรวจสอบว่าทหารทุกนายไม่อยู่ในสภาพขาดน้ำ
  • 77. ตรวจสอบว่ามีห้วงเวลานอนและรับประทานอาหารที่เพียงพอ
    จัดเวลาการรับประทานอาหารตามมื้อ
    จัดห้วงเวลาการนอนให้เพียงพอ
    จัดเครื่องแต่งกายให้เหมาะสม
    การฝึกในระดับความร้อนที่ 1-2 (ธงขาว-ธงเขียว) ไม่มีข้อจำกัด
    การฝึกในระดับความร้อนที่ 3-5 (ธงเหลือง-ธงแดงและธงดำ)
    ควรแต่งชุดครึ่งท่อนและถอดหมวก ในการฝึก
    จัดให้มีระบบการตรวจสอบภายในหน่วย
    ใช้ระบบ ให้ทหารดูแลกันเอง
    จัดเจ้าหน้าที่รับผิดชอบและตรวจความพร้อมในการจัดการป้องกันระดับหน่วย
    ประสานหน่วยสายแพทย์หากมีข้อสงสัย
  • 78. ธงสัญญาณ
  • 79.
  • 80.
  • 81.
  • 82.
  • 83. อันตรายจากความร้อน
    ศูนย์ป้องกันการเกิดโรคลมร้อน หน่วยเวชพิษวิทยา กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
  • 84. ภาพโดย : พ.อ.ถนอม สุภาพร
    Airtemp oC
    Relative Humidity
    Heat Index Chart: Modified from US National Weather Service
    Source: Walker JS and Barnes SB. Heat Emergency in Emergency Medicine:
    A Comprehensive Study Guide for the American College of Emergency Physicians 5th Edition, edited by Tintinalli. McGraw-Hill 2000: page 1237
    Add 0.9oC if under direct sunlight
  • 85.
  • 86. เว็บไซต์ที่สามารถใช้ตรวจสอบสภาพอากาศและประเมินค่าดัชนีความร้อนได้
    http://www.wunderground.com/global/stations/48456.html
    http://mobile.wunderground.com/global/stations/48456.html
    http://www.tmd.go.th/index.php
  • 87. www.heatstrokecenter.com
  • 88. Management
    นอกโรงพยาบาล
    เคลื่อนย้ายสู่สถานที่ๆอากาศเย็นกว่า
    ลดอุณหภูมิร่างกายโดย
    ถอดเสื้อผ้า
    ประคบเย็นที่คอ รักแร้ ขาหนีบ,
    พ่นผิวหนังด้วยสเปรย์ ใช้น้ำอุณหภูมิ 25-30 C
    เป่าด้วยพัดลม หรือเปิดหน้าต่างรถพยาบาล
    หากหมดสติ ให้จัดท่าให้เหมาะสม
    ออกซิเจน
    น้ำเกลือชนิด NSS
    รีบส่งต่อไปโรงพยาบาลในพื้นที่
  • 89.
  • 90. Management
    In Hospital
    ABCDE
    IV NSS or RLS 10-20 mm/kg/hr
    Retain F/C, record urine output
    Core temp by rectal probe
  • 91. Treatment of Heatstroke
    Initial resuscitation
    Cooling technique
    Treatment of complication
  • 92. Initial Resuscitation
    ABCs
    Oxygen supplement, pulse oximetry, cardiac monitoring
    Intravenous access
    Foley’s catheter
    Thermometer
    Diagnostic lab studies
  • 93.
  • 94. Cooling
    Rapid reduction of core temperature to 38oC is primary goal of treatment
    Antipyretics are not effective
    Physical cooling techniques
    Technique of choice is Evaporative Cooling
    Cooling efforts should be discontinued when rectal temperature reaches 38oC to avoid “overshoot hypothermia”
  • 95.
  • 96. Applied Essential Devices for Proper Cooling Technique in PMK
    Cont Temp monitors(rectal, skin)
    Water sprays
    Electric fans
    A warm-air blower
  • 97. Cooling Management
  • 98.
  • 99.
  • 100. Monthly Incidence
  • 101.
  • 102.
  • 103.
  • 104.
  • 105. แผนการดูแลผู้ป่วยโรคลมร้อน Heat StrokeCPGประจำปี 2552
    คณะทำงาน ศูนย์ปฏิบัติการโรคลมร้อน
    โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
  • 106. ER รับแจ้งมีผู้ป่วย
    Notify เวรประจำวัน
    -แพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉิน, แพทย์เวรอายุรกรรม
    -หัวหน้าแพทย์เวรอายุรกรรม
    -Fellow Critical Care และหน่วยที่เกี่ยวข้อง (หัวหน้าแพทย์เวรอายุรกรรมพิจารณา)
    -ผอ.กองอายุรกรรม หรือ Staffเวรอายุรกรรม
    -ผอ. หรือ ผอ.นอกเวลา
    -พยาบาลเวรนิเทศประจำวัน
    -หน.พยาบาล ICUอายุรกรรม หรือ ICUราชการสนาม
    -เลขานุการ คณะทำงาน ศูนย์ปฏิบัติการโรคลมร้อน หรือ ผู้แทน
    เตรียมอุปกรณ์
    -Resussitation Area และ Resussitation Cart
    -พัดลม 2-3 เครื่อง
    -ที่พรมน้ำบรรจุน้ำอุณหภูมิห้อง 2-3 อัน
    -Hair dryer 1-2 เครื่อง
    -Hypothermic blanket พร้อม rectal probe
  • 107. Care-map เมื่อผู้ป่วยมาถึง
    ประเมินความรุนแรงและการช่วยเหลือเบื้องต้นที่ ER
    Airway
    Breathing
    ดูการหายใจ, ติด pulse oxymeter
    ถ้ามี signsของ respiratory failure ให้ intubate และ เริ่มใช้ respiratorพร้อม monitor oxygen saturation
    Circulation
    ดู blood pressure, pulse
    เปิดเส้นเลือด ด้วย NSSอัตราความเร็ว fluid ตามคำสั่งแพทย์
    ส่งเลือดตรวจ
    HEAT PANEL (CBC, coagulogram, BUN, Cr, electrolyte, BS,CPK, Ca, P, Mg, uric acid, LFT)
    Hemoculture x 2 specimens
    เก็บ clotted blood 10 ซีซี สำหรับการตรวจเพิ่มเติม
    ถ้าผู้ป่วยมี hypotensionให้แพทย์เวรเวชศาสตร์ฉุกเฉิน หรือแพทย์เวรอายุรกรรม เริ่ม fluid resussitation และ monitorCVP
    ปรับประเภท fluidตามผลตรวจ blood sugar และelectrolytes
    0-5
    นาทีแรก
    5-10
    นาทีแรก
  • 108. Care-map เมื่อผู้ป่วยมาถึง
    ประเมินความรุนแรงและการช่วยเหลือเบื้องต้นที่ ER
    Decrease body temperature
    ใส่ rectal probe ลึก 5 – 10 ซม. แล้ววัด core body temp
    เริ่มลดไข้หาก core body temp > 39ocและหยุดลดไข้เมื่อ core body temperature < 38oc
    ใส่สายสวนปัสสาวะ และ ตาม portable chest X-rays หลังเริ่มกระบวนการลดไข้แล้ว
    Evacuation
    ส่งเข้า ICUอายุรกรรม หรือ ICUราชการสนาม เมื่อพร้อมเคลื่อนย้าย
    Completeแบบประเมิน ลร.01 และ ลงข้อมูลในแบบประเมิน ลร.02
    5-20
    นาทีแรก
    30-60
    นาทีแรก
  • 109. กระบวนการลดไข้
    ถอดเสื้อผ้าออกให้หมด
    เปิดพัดลม
    เช็ดตัวด้วยน้ำอุณหภูมิห้องให้ทั่วร่างกายรวมทั้งด้านหลัง(ไม่ใช้ น้ำเย็น, ไม่ใช้ alcohol)
    พ่นน้ำอุณหภูมิห้องด้วยเครื่องฉีด
    เป่าแห้งใช้ dryerปรับอุณหภูมิเป็นพ่นด้วยลมอุ่น
    ทำ step 3-5 ซ้ำ จนกว่า core body temp ต่ำกว่า 38oc(คาดว่า core body tempลดต่ำกว่า 38ocภายใน20 นาทีแรก)
    ใส่ NG tube lavage ด้วย saline in ice-สังเกต NG content ถ้ามี UGI bleeding ให้ทำจน clear-ถ้ายังมี core body temp > 39oc ให้ทำ cold lavage จนกว่า core body temperature< 38oc
  • 110. แพทย์ประจำหอผู้ป่วย ICU
    • Observe, evaluate and correct:
    • 111. ABC (Airway, breathing, circulation)
    • 112. Body temperature (keep <38oc)
    • 113. Consciousness
    • 114. Detect other complications
    • 115. Infection?
    • 116. Renal function, balances of electrolytes, acid base,body fluid, Ca, P, Mg
    • 117. Liver function
    • 118. Hematologic complications (anemia, bleeding, etc.)
    • 119. Rhabdomyolysis
    • 120. Write complete reportใบประเมิน ลร.02
    • 121. รายงานความคืบหน้า
    • 122. ผอ.กองอายุรกรรม
    • 123. ผอ.นอกเวลา
    • 124. พยาบาลเวรนิเทศ
    • 125. เลขานุการ คณะทำงาน ศูนย์ปฏิบัติการโรคลมร้อน
    ภายใน 5นาที
    ภายใน 24ชม.
  • 126.
  • 127.
  • 128.
  • 129. Thank you