Your SlideShare is downloading. ×
1.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

1.

1,372

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,372
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
32
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Oleh: Triyo Rachmadi, S.Kep. Pengantar Rekam Medik
  • 2. Nama : Triyo Rachmadi, S.Kep TTL : Kebumen, 301279 Alamat : Perum. Jatisari Indah E.04, Kebumen e-mail :triyo.rachmadi@gmail.com Facebook: Triyo Rachmadinovic Skep. Blog : http//triyo-rachmadi-skep.blogspot.com
  • 3. APAKAH REKAM MEDIK?
  • 4.
    • Adlh berkas yg berisikan catatan & dokumentasi ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain kpd pasien pada sarana pelayanan kesehatan
  • 5.
    • RM adlh berkas yg berisikan catatan & dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain kpd pasien pd sarana pelayanan kesehatan
  • 6. Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  • 7. Direktorat Jenderal Yan Med. Keputusan No. 78 thn 1991 RM adlh berkas yg berisikan Catatan & dokumen ttg: - Identitas, - anamnesis, - pemeriksaan, - diagnosis -pengobatan, -tindakan & -pelayanan lain yg diberikan Kpd seseorg pasien selama Dirawat di RS yg dilakukan Di unit2 rawat jalan termsk UGD & unit rawat inap.
  • 8.
    • Yang termasuk Identitas:
    • Identitas Pribadi
    • Identitas Sosial
  • 9. Identitas Pribadi Yaitu identitas yg melekat pada Pribadi pasien Misal: Nama, TTL, Umur,JK, Alamat, Status Perkawinan,no.RM, dll
  • 10. Identitas Sosial : identitas yg menjelaskan Sosial dan budaya pasien Misal: Agama Pendidikan Pekerjaan Identitas Ortu Identitas Penanggung Jawab
  • 11. Huffman EK, 1992 RM: rekaman/ catatan mengenai Siapa,apa,mengapa,bilamana & Bgmn pelayanan yg diberikan kpd pasien & pelayanan yg diperolehnya serta memuat informasi yg cukup utk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya
  • 12. Rekam Medis Lengkap bila: Didalamnya berisi keterangan, catatan & rekaman yg lengkap mengenai pelayanan yg diberikan kpd pasien meliputi: -Identifikasi pasien -Riwayat Penyakit -Permintaan Diagnosis & Terapi -Lembar Persetujuan Pasien -Laporan kemajuan pasien -Laporan semua prosedur & hasilnya
  • 13. - Anamnesa (hasil wawancara) - Hasil pemeriksaan fisik - Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada) - Spt:hasil laboratorium,rontgen,EKG dll - Diagnosis - Pengobatan - Tindakan (bila ada) - Hasil akhir pelayanan medis/keperawatan - Semua pelayanan yg diterima pasien - Yg diberikan unit2 pelayanan
  • 14. Tujuan Menunjang tercapainya tertib administrasi Dlm rangka upaya peningkatan pelayanan Kesehatan di RS Tertib administrasi mrpkn salah 1 faktor yg Menentukan di dlm upaya pelayanan Kesehatan di RS.
  • 15. TUJUAN PRIMER
    • Bagi Pasien
    • -mencatat jenis pelayanan yg diterima
    • -bukti pelayanan
    • -memungkinkan tenaga kesehatan dlm menilai &
    • menangani kondisi resiko
    • -mengetahui biaya pelayanan
    • -menyediakan data yg dpt melindungi kepent.hukum pasien dlm kasus2 kompensasi pekerjaan,kecelakaan pribadi atau mal praktek
  • 16.
    • 2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan
    • -Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
    • -Menggambarkan keadaan penyakit & penyebab (sbg
    • pendukung diagnostik kerja)
    • -Menunjang pengambilan keputusan ttg diagnostik &
    • pengobatan
    • -Menilai & mengelola resiko perorangan pasien
    • -Memfasilitasi pelayanan sesuai dgn pedoman praktek
    • klinis
  • 17.
    • -Mendokumentasi faktor resiko pasien
    • -Menilai & mencatat keinginan serta kepuasan pasien
    • -Menghasilkan rencana pelayanan
    • -Menetapkan sarana pencegahan / promosi kesehatan
    • -Sarana pengingat klinis
    • -Menunjang pelayanan kesehatan
    • -Mendokumentasikan pelayanan yg diberikan
  • 18.
    • Menyediakan informasi utk membantu seluruh profesional dlm merawat pasien
    • Membantu dokter dlm menyediakan perawatan yg berkesinambungan pd berbagai tingkat pelayanan kesehatan
  • 19. 3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
    • Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan & prakteknya
    • Menganalisa kegawatan penyakit
    • Merumuskan pedoman praktek penanganan resiko
    • Memberikan corak dlm penggunaan pelayanan
    • Dasar penelaahan dlm penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
    • Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
  • 20. 4. Bagi Penunjang Pelayanan pasien
    • (antar poliklinik)
    • Alokasi sumber
    • Menganalisis kecenderungan & mengembangkan dugaan
    • Menilai beban kerja
    • Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
  • 21. 5. Bagi Pembayaran & Penggantian Biaya
    • Mendokumentasikan unit pelayanan yg memungut biaya pemeriksaan
    • Menetapkan biaya yg harus dibayar
    • Mengajukan klaim asuransi
    • Mempertimbangkan & memutuskan klaim asuransi (misal:kompensasi pekerja)
    • Menangani pengeluaran
    • Melaporkan pengeluaran
    • Menyelenggarakan analisis aktuarial
  • 22.
    • Edukasi
    • - mendokumentasikan pengalaman profesional
    • di bidang kesehatan
    • - Menyiapkan sesi pertemuan & presentasi
    • - Bahan pengajaran
  • 23. -Bukti pengajuan perkara ke pengadilan -Membantu pemasaran & pengawasan -Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan -Sbg dasar pemberian akreditasi bagi profesional & RS -Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
  • 24. -Mengembangkan produk baru -Melaksanakan riset klinis -Menilai tekhnologi -Studi keluaran pasien -Studi efektifitas serta analisis manfaat & biaya pelayanan pasien
  • 25.
    • Mengidentifikasi populasi yg beresiko
    • Mengembangkan registrasi & basis/
    • pangkalan data
    • -Menilai manfaat & biaya sistem rekaman
  • 26. -Mengalokasikan sumber2 -Melaksanakan rencana strategis -Memonitor kesehatan masyarakat 5. Industri -Melaksanakan riset & pengembangan -Merencakan strategi pemasaran
  • 27. PENGGUNA RM PERORANGAN Pengguna Primer Pengguna Sekunder
    • Pemberi Pelayanan (Provider)
    • -dr
    • -drg
    • - Ahli gizi
    • -Tekhnisi lab.
    • -Ners
    • -Bidan
    • -Fisotherapis
    • -Terapi wicara
    • -Okupasi terapi
    • - Optometris
    • -Ahli farmasi
    • -Psikolog
    • -Radiografer
    • -Terapis lain
    • -Pekerja sosial
    • -Petugas kamar jenazah
    Manajer Pelayanan & Penunjang Pasien -Pimp.instansi pelayanan kes. -Keuangan -Ketua Komite Menjaga Mutu -Profesional manajemen informasi kes.(administrator RM/Kes.=MIK) -Tenaga di unit pelayanan -Ketua Program Telaahan Utilisasi -Ketua Program Resiko Pelayanan Pengganti Biaya Rawatan -instansi penanggung -asuransi
  • 28. PENGGUNA RM PERORANGAN Pengguna Primer Pengguna Sekunder 2. Penerima Pelayanan (Konsumen) -Pasien -Keluarga Lainnya -Pihak penanggung (akreditor) -Pengacara -Riset pelayanan kesehatan & investigator klinis -Wartawan bidang pelayanan kes. -Pembuat kebijakan & hukum
  • 29. PENGGUNA RM INSTITUSI Pengguna Primer Pengguna Sekunder 1.Pemberian Pelayanan Rawat jalan & Inap -gabungan usaha (aliansi),asosiasi, jaringan, sistem pemberi pelayanan/jasa -Pusat Bedah Ambulatory -Bank Darah (darah,jaringan,organ) -Panti asuhan -Pelayanan hospice -Beragam jenis RS -Praktek klinik swasta (besar,kecil) -Fasilitas kes.jiwa -Puskesmas -Program penyalahgunaan zat Riset -unit registrasi peny. (misal;kanker) -Organisasi yg mengelola data (mis:milik pem./swasta -Pengembang & pembuat tekhnologi pelayanan kes. & perlengkapan (perusahaan mesin & peralatan, perusahaan farmasi,penjual perangkat lunak & keras utk sistem rekaman pasien) -Pusat2 riset
  • 30. PENGGUNA RM INSTITUSI Pengguna Primer Pengguna Sekunder 2. Manajemen & Telaahan Pelayanan -Tim Menjaga Mutu -Tim Manajemen Resiko -Tim Utilisasi 3. . Pihak Pengganti Biaya Rawat -Kantor pasien -Asuransi Bag. Kepegawaian -Depkes/ Pemda 2. Edukasi -Program pendidikan kes.berjenjang yg terkait * FK * Fakultas/ Program (D3) Keperawatan * FKM 3. Akreditasi * Institusi terkait * Profesi terkait 4. Pemegang Kebijakan Pem.Pusat & Pemda
  • 31.
    • Kegunaan
    • Alat Komunikasi
    • Dasar perencanaan pengobatan
    • & perawatan bagi pasien
    • Bukti tertulis tindakan pelayanan
    • perkembangan penyakit
    • & pengobatan
    • Bahan analisis, penelitian
    • & evaluasi kualitas/
    • mutu pelayanan
    1
  • 32. 5. Alat perlindungan hukum pasien di RS & dokter/ perawat 6. Data pendidikan & penelitian 7. Dasar perhitungan biaya pelayanan medis pasien 8. Sumber informasi pihak ketiga, laporan & pertanggungjawaban 2
  • 33. Siapa Pemilik Rekam Medik?
  • 34.
    • RS/ dokter praktek sbg penanggung
    • jawab integritas & kesinambungan
    • RM
    • 2. Pasien,memiliki legal maupun moral atas isi RM
  • 35.
    • Aspek Rekam Medik
    • Administrasi
    • Legal
    • Finansial
    • Riset
    • Education
    • Documentation
    • (disingkat; ALFRED)
    • Hatta,1985
  • 36. ADMINISTRASI Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sebagai tenaga medis & paramedis dlm mencapai tujuan pelayanan kesehatan
  • 37. LEGAL Isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,dlm rangka usaha penegakan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
  • 38. Finansial FINANSIAL Isinya menyangkut Data/informasi yang Dapat dipergunakan Untuk menilai biaya Yang dikeluarkan 1
  • 39. RISET Isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian & pengembangan Iptek bidang kesehatan
  • 40.
    • Isinya menyangkut data/informasi tentang
    • perkembangan kronologis &kegiatan
    • pelayanan medis yang diberikan kepada
    • pasien
    • Informasi tersebut dapat dipergunakan
    • sebagai referensi di bidang profesi si
    • pemakai
  • 41. Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan & dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban & laporan
  • 42.
    • Mrpkn dokumen hukum permanen yg
    • harus berisi informasi yg cukup utk
    • mengidentifikasi pasien,membenarkan
    • diagnosis & pengobatan,serta mencatat
    • hasilnya
  • 43.
    • Dilakukan oleh berbagai pemberi layanan asuhan
    • kesehatan & dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah
    • memberi asuhan pasien
    • -Untuk memenuhi tujuan sebagai alat komunikasi
    • informasi asuhan pasien,sbg bukti perjalanan
    • penyakit & pengobatan utk berbagai review hukum,
    • utk mengisi data klinis bagi aktifitas administrasi
    • ,riset & pendidikan, maka perlu adanya analisis yang
    • teratur terhadap RM
  • 44.
    • Tempat penyimpanan tunggal seluruh data
    • status kesehatan konsumen pelayanan
    • -Mencakup catatan kelahiran,catatan
    • imunisasi, laporan seluruh pemeriksaan
    • fisik & catatan seluruh penyakit &
    • pengobatan
  • 45.
    • Fasilitas pelayanan kesehatan WAJIB menyediakan
    • sebuah catatan utk setiap pasien
    • -Menjaga catatan beserta isinya dari kehilangan
    • kerusakan, pengrusakan & penggunaan yg tdk sah
    • -Tanggung jawab langsung/ tdk langsung utk membuat
    • catatan medis berada di tangan staf administrasi &
    • staf medis
  • 46.
    • Tanggung jawab utama berada di tangan
    • dokter yg merawat
    • Dokter & tenaga kesehatan lainnya
    • bertanggung jawab atas pencatatan asuhan
    • yg mereka berikan.
  • 47. a
    • Persyaratan Data RM Bermutu
    • Akurat
    • Menggambarkan proses/ hasil
    • akhir pasien yg diukur secara
    • benar
    • Lengkap
    • Mencakup seluruh karakteristik pasien
    • & sistem yg dibutuhkan dlm analisis
    • hasil ukuran
  • 48.
    • Dapat dipercaya
    • Dapat dipergunakan dlm berbagai kepentingan
    • Valid
    • Data dianggap sah & sesuai dengan gambaran
    • proses/ hasil akhir yg diukur
    • *Tepat Waktu
    • Sedpt mungkin data yg dikumpulkan & dilaporkan
    • mendekati waktu/ episode pelayanan
  • 49.
    • Terjamin
    • Data yg bermutu menjamin kerahasiaan
    • informasi spesifik pasien
    • *Mudah Diperoleh
    • Data dpt diperoleh melalui komunikasi
    • langsung dengan tenaga kesehatan,
    • pasien,rekam medis & sumber2 lain
  • 50. PENGESAHAN
    • Profesional yg memberikan pelayanan
    • kesehatan bagi pasien berhak membuat
    • catatan medis serta mendoku menta sikan
    • RM harus dilengkapi dgn tanggal
    • pelayanan & tanda tangan serta
    • nama terang
  • 51.
    • KETEPATAN WAKTU
    • Isian tentang catatan perawatan pasien harus
    • didokumentasikan secepat mungkin
    • RM pasien pulang perawatan harus sudah
    • disempurnakan dalam waktu yang telah ditetapkan
  • 52.
    • AGAR RM LEBIH EFEKTIF
    • Evaluasi isi RM, melihat bgmn kelengkapan RM
    • Evaluasi aspek legal RM, menjamin agar integritas
    • legal RM tetap terjaga sehingga dapat dipakai sebagai
    • alat pembelaan di pengadilan
    • *Evaluasi formulir RM, menjamin agar tetap mengikuti
    • perkembangan baru di bidang kedokteran
  • 53. CIRI-CIRI RM YANG DIPERLUKAN
    • Mutu RM tergantung pada informasi yang dimasukkan para profesional yang berhak menyediakan pelayanan & bertanggung jawab untuk mendokumentasikan pelayanan tersebut
    • Staf Medis harus memiliki aturan yang mencantumkan persyaratan bagi staf medis memelihara catatan klinis yang lengkap & lengkap
    • Catatan hanya dibuat oleh orang2 yg diberi hak oleh kebijaksanaan RS & staf medis
  • 54. PENGGUNA RM
    • Provider (institusi/individu)
    • Pembiaya (individu,pemerintah,assosiasi)
    • Badan sosial
    • Pengadilan
    • Pasien
    • Badan Akreditasi
  • 55. DASAR HUKUM PELAKSANAAN RM DI INDONESIA
    • PP No.10 Thn 1966, tentang: Wajib Simpan Rahasia Dokter
    • KepMenKes RI No.031/ Birhup/1972, tgl 4 Sept.1972, tentang RS:
    • semua RS diharuskan mengerjakan:
    • - Medical Recording & Reporting
    • - Hospital Statistics
  • 56. Lanjutan…
    • 3. KepMenKes RI No. 034/Birhup/1972, tgl 4 Sept.1972 , tentang Perencanaan & Pemeliharaan RS
    • “ Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan:
    • * Mempunyai & merawat statistik yg up to date
    • *Membina Medical Record berdasarkan ketentuan2 yg
    • ditetapkan.
  • 57.
    • 4. KepMenKes RI No.134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978 tentang SOTK-RSU
    • Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan Pencatatan Medik
  • 58.
    • 5. PerMenKes RI No.269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record)
    • 6. UU 23 Th 1992, tentang Kesehatan
    • 7. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996, Tentang: Tenaga Kesehatan
    • 8. UU N0.29 th 2004, tentang Praktek kedokteran
  • 59.
    • Ps. 45, Persetujuan Tindakan Medis
    • Ps. 46 & 47, Rekam Medis
    • Ps.48, Rahasia Kedokteran
    • Ps. 49, Kendali Mutu
    • Ps. 50 & 51, Hak & Kewajiban Dokter & Dokter Gigi
    • Ps.52 & 53, Hak & Kewajiban Pasien
    • Ps. 75-80, Ketentuan Pidana
  • 60.
    • Jenis Tenaga Kesehatan
    • Tenaga Medis
    • Tenaga Keperawatan
    • Tenaga Kefarmasian
    • Tenaga Kesehatan Masyarakat
    • Tenaga Gizi
    • Tenaga Terapi Fisik
    • Tenaga Ketekhnisian Medis
  • 61.
    • Menghormati hak pasien
    • Menjaga kerahasiaan identitas & data kesehatan
    • pribadi pasien
    • *Memberikan informasi yg berkaitan dgn kondisi
    • & tindakan yang akan dilakukan
    • *Meminta persetujuan terhadap tindakan yg akan
    • dilakukan
    • *Membuat & memlihara RM
  • 62. Praktisi informasi kesehatan harus memastikan bahwa catatan medis berisi semua informasi relevan yg diperlukan untuk asuhan pasien & keperluan lain
  • 63. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM RM adalah:
    • Aturan untuk membuat rekam medis yang tepat & lengkap
    • Penentuan orang yang boleh mengisi rekam medis
    • Batas waktu penulisan hasil wawancara & pemeriksaan fisik sejak “admission”
    • Batas waktu penyelesaian rekam medis sejak “discharge”
    • Aturan untuk mereview mutu rekam medis
  • 64. REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola
  • 65. TERIMA KASIH

×