Pals 2008

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PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT

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Pals 2008

  1. 1. S VA PLIBRO PARA EL PROVEEDOREditores Subcomité de SVAP 2006-2007Mark Ralston, MD Arno L. Zaritsky, MD, Presidente Supervisor de edición Stephen M. Schexnayder, MD, PresidenteMary Fran Hazinski, RN, MSN anterior inmediato, 2005-2006 Editora científica principal Robert A. Berg, MDArno L. Zaritsky, MD Douglas S. Diekema, MDStephen M. Schexnayder, MD Diana G. Fendya, RN, MSNMonica E. Kleinman, MD Mary Jo Grant, RN, PNP, PhD George W. Hatch, Jr, EdD, EMT-PColaboradores especiales Monica E. Kleinman, MDLouis Gonzales, NREMT-P, Supervisor principal Lester Proctor, MD de edición Faiqa A. Qureshi, MDBrenda Drummonds, Redactora de SVAP Ricardo A. Samson, MDUlrik Christensen, MD Elise W. van der Jagt, MD, MPHFrank Doto, MS, Supervisor principal de edición Dianne L. Atkins, MDAlan J. Schwartz, MD Marc D. Berg, MD Allan R. de Caen, MDRevisores de la American Academy Michael J. Gerardi, MDof Pediatrics Jeffrey Perlman, MDSusan Fuchs, MD L. R. “Tres” Scherer III, MD, HScWendy Simon, MA Wendy Simon, MA© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual (KJ-0381).ISBN 0-87493-528-8.
  2. 2. Subcomité de SVAP 2005-2006 Arno L. Zaritsky, MD, Presidente Stephen M. Schexnayder, MD, Presidente anterior inmediato, 2004-2005 Robert A. Berg, MD Douglas S. Diekema, MD Diana G. Fendya, RN, MSN Mary Jo Grant, RN, PNP, PhD George W. Hatch, Jr, EdD, EMT-P Monica E. Kleinman, MD Lester Proctor, MD Faiqa A. Qureshi, MD Ricardo A. Samson, MD Elise W. van der Jagt, MD, MPH Dianne L. Atkins, MD Marc D. Berg, MD Allan R. de Caen, MD Jeffrey Perlman, MD Melinda Fiedor, MD, HSc Michael J. Gerardi, MD Dianne Molsberry, RN-C, BSN, MA L. R. “Tres” Scherer III, MD, HSc Wendy Simon, MA Mark Terry, EMT-P Michael G. Tunik, MD Especialistas Anthony Busti, PharmD David Gilmore, MD Robert W. Hickey, MD Vinay Nadkarni, MD Anthony J. Scalzo, MD Ilusraciones médicas Anne Jorunn Johnsen Pierce Goetz Para ver actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr y haga clic en el botón “Course Materials” (materiales del curso).ii
  3. 3. S VA P LIBRO PARA EL PROVEEDORProducción editorial Grupo de consenso lingüístico hispanoProus Science, Barcelona, España Argentina Estados Unidos Saúl Drájer, M.D. David Jaimovich, M.D.Coordinación Alfredo Sabbaj, M.D. ColombiaDra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina Hernando Matiz, M.D. México España Luis Lojero, M.D.Equipo editorialLuz de Vega, Barcelona, España José Antonio García, M.D. PanamáPilar Fernández, Barcelona, España Francisco Javier Daniel Pichel, M.D.Diana Llorens, Barcelona, España García-Vega, M.D. Puerto Rico Javier Montero, M.D. José Capriles, M.D.Traducción Carlos Gómez, M.DDr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina Revisores de la edición en español Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Francisco Javier Benito-Fernández, M.D. Marta Bernardino-Santos, M.D. Alfonso García-Castro, M.D. José Antonio García-Fernández, M.D. Francisco Javier García-Vega, M.D. Fundación InterAmericana del Corazón Ana Leandro, M.D. Luis Lojero, M.D. Daniel Pichel, M.D. Remigio Véliz, M.D.© 2007 Edición en español: American Heart Association. Soporte Vital Avanzado Pediátrico Libro para el proveedor.Producción editorial: Prous Science, Barcelona, España. Impreso en España - Printed in Spain: Prodisa S.L. Castillejos, 284, bajos,08025 Barcelona, España. Depósito legal: B-????-08. ISBN 0-87493-568-7. Código de producto en español: 80-2325.xxx ejemplares, 10/08. iii
  4. 4. Agradecimientos Los editores y voluntarios científicos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han partici- pado en la producción de Soporte Vital Avanzado Pediátrico Libro para el proveedor, en especial al Grupo de consenso lingüístico hispano y a los revisores de la edición en español.iv
  5. 5. ÍndiceCapítulo 1:Evaluación pediátrica 1 Perspectiva general 1 Enfoque de la evaluación pediátrica 4 Evaluación general 6 Evaluación primaria 7 Afecciones potencialmente mortales 25 Evaluación secundaria 25 Evaluación de anomalías circulatorias 29 Referencias 32Capítulo 2:Reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia respiratorias 33 Perspectiva general 33 Deterioro de la oxigenación y la ventilación en los problemas respiratorios 34 Fisiología de la respiración en los problemas respiratorios 37 Categorización de los problemas respiratorios según la gravedad 40 Clasificación de los problemas respiratorios según el tipo 41 Referencias 43Capítulo 3:Manejo de la dificultad y la insuficiencia respiratorias 45 Perspectiva general 45 Manejo inicial de la dificultad y la insuficiencia respiratorias 46 Manejo de la obstrucción de la vía aérea superior 47 Recomendaciones específicas para el manejo de la obstrucción de la vía aérea superior según la etiología 48 Manejo de la obstrucción de la vía aérea inferior 50 Recomendaciones específicas para el manejo de la obstrucción de la vía aérea inferior según la etiología 51 Manejo de la enfermedad del tejido pulmonar 53 Recomendaciones específicas para el manejo de la enfermedad del tejido pulmonar según la etiología 54 iii
  6. 6. Í n d i c e Manejo de la alteración del control de la respiración 57 Referencias 58 Capítulo 4: Reconocimiento del “shock” 61 Perspectiva general 61 Fisiología del “shock” 64 Categorización del “shock” según la gravedad (efecto en la presión arterial) 66 Categorización del “shock” según el tipo 68 “Shock” hipovolémico 69 “Shock” distributivo 70 “Shock” séptico 72 “Shock” anafiláctico 75 “Shock” neurogénico 75 “Shock” cardiogénico 76 “Shock” obstructivo 78 Referencias 80 Capítulo 5: Manejo del “shock” 81 Perspectiva general 81 Objetivos del manejo del “shock” 81 Aspectos fundamentales del manejo del “shock” 82 Manejo general del “shock” 85 Manejo avanzado del “shock” 91 Tratamiento con líquidos 92 Glucosa 96 Manejo de categorías específicas de “shock” 97 Manejo del “shock” hipovolémico 97 Manejo del “shock” distributivo 101 Manejo del “shock” séptico 102 Manejo del “shock” anafiláctico 106 Manejo del “shock” neurogénico 107 Manejo del “shock” cardiogénico 107 Manejo del “shock” obstructivo 109 Referencias 111iv
  7. 7. Capítulo 6:Reconocimiento y manejo de las bradiarritmiasy las taquiarritmias 115 Perspectiva general 115 Bradiarritmias 116 Reconocimiento de las bradiarritmias 117 Manejo de las bradiarritmias: Algoritmo para bradicardia pediátrica con pulso 122 Taquiarritmias 126 Taquicardia sinusal 127 Taquicardia supraventricular 128 Comparación entre TS y TSV 131 Flutter (aleteo) auricular 132 Taquicardia ventricular 132 Manejo de las taquiarritmias 134 Intervenciones de emergencia 135 Tratamiento farmacológico 137 Resumen 140 Algoritmo para taquicardia pediátrica con perfusión adecuada 141 Algoritmo para taquicardia pediátrica con pulso e hipoperfusión 144 Referencias 147Capítulo 7:Reconocimiento y manejo del paro cardiaco 153 Perspectiva general 153 Presentaciones del paro cardiaco 154 Causas del paro cardiaco 155 Reconocimiento del paro cardiaco 157 Manejo del paro cardiaco 160 Soporte vital básico 161 Soporte vital avanzado pediátrico en el paro cardiaco 163 Algoritmo para paro cardiorrespiratorio pediátrico 167 Paro cardiaco pediátrico: Circunstancias especiales 178 Cuestiones sociales y éticas en la resucitación 182 Factores de predicción de la evolución tras un paro cardiaco 183 Referencias 184
  8. 8. Í n d i c e Capítulo 8: Manejo posresucitación 191 Perspectiva general 191 Manejo posresucitación 192 Sistema respiratorio 193 Sistema cardiovascular 196 Algoritmo para el manejo posresucitación del “shock” de SVAP 199 Administración de líquidos de mantenimiento 203 Sistema neurológico 204 Sistema renal 206 Sistema gastrointestinal 208 Sistema hematológico 209 Traslado posresucitación 210 Modo de traslado y composición del equipo de traslado 214 Resumen: Lista de comprobación de traslado 216 Referencias 217 Capítulo 9: Farmacología Perspectiva general 221 Adenosina 222 Albúmina 223 Salbutamol (albuterol) 224 Alprostadil (PGE1) 225 Amiodarona 226 Atropina 228 Cloruro cálcico 229 Dexametasona 230 Dextrosa (glucosa) 232 Difenhidramina 232 Dobutamina 233 Dopamina 234 Adrenalina (epinefrina) 236 Furosemida 238 Hidrocortisona 239vi
  9. 9. Inamrinona 240 Bromuro de ipratropio 241 Lidocaína 242 Sulfato de magnesio 244 Metilprednisolona 245 Milrinona 246 Naloxona 247 Nitroglicerina 248 Noradrenalina (norepinefrina) 249 Oxígeno 250 Procainamida 251 Bicarbonato sódico 252 Nitroprusiato sódico 253 Terbutalina 255 vii
  10. 10. Capítulo 1 Evaluación pediátricaPerspectiva generalIntroducción Para el proveedor de SVAP, el mejor enfoque de evaluación y tratamiento de un niño gra- vemente enfermo o herido es un enfoque sistemático. En el pasado, varios programas de entrenamiento de soporte vital pediátrico utilizaron terminologías diferentes para enseñar los enfoques de evaluación y tratamiento. Estas diferencias de terminología y enfoque cau- saron confusión entre el personal del equipo de salud pediátrico, complicaron el entrena- miento del instructor e interfirieron en los objetivos compartidos por todos estos progra- mas de entrenamiento: mejorar el reconocimiento, el tratamiento y los resultados en niños gravemente enfermos y heridos. Se ha alcanzado un consenso para estandarizar las defi- niciones, la evaluación y los enfoques terapéuticos utilizados en la resucitación pediátrica.Enfoque El modelo de evaluación recomendado para todos los cursos de soporte vital pediátricoestandarizado de consta de una evaluación general (una breve observación inicial del niño representada porla evaluación el triángulo de evaluación pediátrica), una evaluación primaria, una evaluación secundariapediátrica y una evaluación terciaria. Se espera que este enfoque de evaluación pediátrica facilite el entrenamiento y la comunicación entre el personal del equipo de salud y mejore los resul- tados en los niños gravemente enfermos y heridos. El propósito de un enfoque estandarizado de evaluación es posibilitar el reconocimiento de signos de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria y “shock” para que pue­da proporcionar intervenciones para salvar la vida del paciente. Si no se tratan adecuada- mente, los pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria y “shock” pueden progresar rápidamente a una vía final de insuficiencia cardiopulmonar que conduzca al paro cardia- co (Figura 1).
  11. 11. C a p í t u l o 1 Figura 1. Vía que conduce al paro cardiaco pediátrico. Factores desencadenantes R espiratorios Circulatorios Cardiacos súbitos (arritmia) Dificultad respiratoria “Shock” Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiopulmonar Paro cardiaco Se debe señalar que las afecciones respiratorias pueden progresar a una insuficiencia respiratoria con o sin signos de dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria ocurre cuando el niño no logra mantener la vía aérea abierta o un esfuerzo respiratorio adecuado y se asocia típicamente con una alteración del nivel de conciencia. El paro cardiaco en niños no es tan común como en adultos y sus causas más habituales son arritmias, como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.
  12. 12. Evaluación pediátricaIntervención El paro cardiaco, también conocido como paro cardiopulmonar, es el cese de actividadoportuna para mecánica cardiaca detectable clínicamente. Se caracteriza por falta de respuesta, apneaprevenir el paro y ausencia de pulso central detectable. En lactantes y niños, la mayoría de los paros car­cardiaco diacos se producen a causa de insuficiencia respiratoria progresiva o “shock”, o ambos. Menos comúnmente, los paros cardiacos pediátricos pueden ocurrir sin advertencia (es decir, con colapso súbito) como consecuencia de una arritmia (fibrilación ventricular o ta­quicardia ventricular). Una vez que ocurre el paro cardiaco, incluso con esfuerzos óptimos de resucitación, el resultado es generalmente malo. En el ámbito extrahospitalario, sólo del 5% al 12% de los niños que presentan un paro cardiaco sobreviven hasta el alta hospitalaria. El resulta- do es mejor para los niños que presentan un paro cardiaco en el ámbito hospitalario, sin embargo, sólo alrededor del 27% de estos pacientes sobreviven hasta el alta hospitala- ria.1 Por esta razón es importante aprender cómo realizar e interpretar los elementos de evaluación pediátrica que se enseñan en este capítulo de modo tal que se puedan reco- nocer signos de insuficiencia respiratoria y “shock” y tratar estos problemas antes de que causen un paro cardiaco. La intervención oportuna en niños gravemente enfermos o heridos es la clave para pre­ venir la progresión al paro cardiaco y salvar la vida de los pacientes.Objetivos Después de completar este capítulo, usted debería ser capaz de:de aprendizaje   •  Analizar el enfoque “evaluar, categorizar, decidir y actuar”   • Explicar el propósito y los componentes de la evaluación general (triángulo de eva­ luación pediátrica)   • Resumir los componentes ABCDE de la evaluación primaria   • Explicar las implicaciones de los hallazgos clínicos durante las evaluaciones general y primaria   • Evaluar problemas respiratorios o circulatorios utilizando el modelo ABCDE   • Categorizar el estado clínico del niño gravemente enfermo o herido según el tipo y la gravedad   • Resumir las intervenciones para salvar la vida del paciente que se deben iniciar si se identifica una afección potencialmente mortal   • Recordar los componentes de las evaluaciones secundaria y terciariaConceptos detallados Este símbolo se utiliza para indicar conceptos más avanzados o detallados. Muchosy avanzados de estos conceptos fueron brindados por los miembros del Subcomité de Resucitación Pediátrica (Subcommittee on Pediatric Resuscitation) y son el resultado de años de inves- tigación y experiencia en el campo del soporte vital avanzado pediátrico.
  13. 13. C a p í t u l o 1 Enfoque de la evaluación pediátrica Introducción Utilice el modelo “evaluar-categorizar-decidir-actuar” para evaluar y tratar a un niño gra- vemente enfermo o herido. La evaluación inicial y repetida le permite determinar el mejor tratamiento o intervención en cualquier momento. De la información reunida durante la evaluación, categorice el estado clínico del niño según el tipo y gravedad, decida qué es necesario realizar y actúe para implementar un tratamiento apropiado. Luego, revalúe y repita el proceso. Este proceso es iterativo (Figura 2). Figura 2. Evaluar-Categorizar-Decidir-Actuar. Evaluar Assess Actuar Act Categorizar Categorize Decidir Decide Si en cualquier momento identifica un problema potencialmente mortal, comience in­me­ diatamente las intervenciones para salvar la vida del paciente y consiga ayuda por medio de la activación del sistema de respuesta a emergencias. Evaluar Evalúe al niño por medio de un enfoque sistemático. Existen 4 partes en la evaluación pediátrica. La evaluación general es una observación visual y auditiva, inicial y rápida.2 El triángulo de evaluación pediátrica ilustra esta evaluación. La siguiente es la evaluación pri­ maria. Posteriormente, según la afección del niño y los recursos disponibles, la evaluación puede continuar con la evaluación secundaria y la terciaria. Evaluación clínica Descripción breve Evaluación general Una evaluación auditiva y visual rápida de la apariciencia (triángulo de evaluación gene­ral del niño, su trabajo respiratorio y circulación que pediátrica) se completa en los primeros segundos del encuentro con el paciente. Evaluación primaria Un enfoque del ABCDE práctico y rápido para evaluar la función neurológica y cardiopulmonar; este paso incluye la evaluación de signos vitales y oximetría de pulso. Evaluación secundaria Historia clínica orientada utilizando la regla mnemotéc­ni­ca SAMPLE (signos/síntomas, alergias, medi­cación, previa historia clínica, líquidos y última comida y origen de los eventos que llevaron a la enfermedad) y un examen físico comple­to de la cabeza a los pies. Evaluación terciaria Pruebas de laboratorio, radiográficas y otras pruebas avan­zadas que ayudan a establecer el estado fisiológico del niño y su diagnóstico. Nota: En ámbitos extrahospitalarios, evalúe siempre la situación antes de evaluar al pa­ciente. Véase “Evaluación del sitio para el equipo de salud extrahospitalario” en el sitio web www.americanheart.org/cpr.
  14. 14. Evaluación pediátricaCategorizar Intente categorizar el estado clínico según el tipo y la gravedad: Tipo Gravedad Respiratorio — Obstrucción de la vía aérea superior — Dificultad respiratoria — Obstrucción de la vía aérea inferior — Insuficiencia respiratoria — nfermedad del tejido pulmonar (paren­ E quimatoso) — lteración del control de la respira­ción A Circulatorio — “Shock” hipovolémico — “Shock” compensado — “Shock” distributivo — “Shock” hipotensivo — “Shock” cardiogénico — “Shock” obstructivo El estado clínico también puede ser una combinación de problemas respiratorios y circu- latorios. A medida que un niño gravemente enfermo o herido empeora, una categoría de problemas puede conducir a otros. Note que en la fase inicial de su evaluación, puede no saber con certeza el tipo o la gravedad de los problemas, o ambos. Esta categorización le ayudará a determinar el mejor curso de acción. El reconocimiento y tratamiento de estas afecciones se describe en detalle más adelante en este libro.Decidir Decida qué hacer basándose en su evaluación y categorización inicial del estado clínico. Fundamente estas decisiones en el alcance de su práctica.Actuar Inicie el tratamiento (acciones) apropiado para el estado clínico y gravedad del niño. Una acción puede ser simple, como colocar al niño en posición para proteger la vía aérea o admi­nistrar oxígeno. Las acciones para el equipo de salud de SVAP pueden incluir   •  Activar el sistema de respuesta a emergencias   •  Iniciar la RCP   •  Obtener el carro de código y el monitor/desfibrilador   •  Colocarle al paciente un monitor y pulsioxímetro   •  Administrar oxígeno   •  Iniciar los tratamientos (p. ej., tratamiento con nebulizador, bolo líquido por vía i.v.)Transición Si anticipa la transición de la atención, es importante continuar con las intervencionesde la atención para salvar la vida del paciente hasta que otros reanimadores se encuentren en posición para atender al niño. Cuando llegue la ayuda, haga un resumen de lo que sucedió y de lo que usted y otros han hecho.Revaluar El proceso de “evaluar-categorizar-decidir-actuar” es continuo. Revalúe al paciente mien­tras realiza intervenciones. Por ejemplo, si administra oxígeno, revalúe después al paciente. ¿Está respirando un poco mejor? ¿Están mejorando el color y el estado mental? Después de administrar un bolo líquido al niño con “shock” hipovolémico, ¿mejora su perfusión? ¿Se necesita otro bolo? Recuerde repetir el ciclo “evaluar-categorizar-decidir-actuar” al realizar intervenciones.
  15. 15. C a p í t u l o 1 Evaluación general TRABAJO RESPIRATORIO APARIENCIA CIRCULACIÓN Evaluación general La evaluación general con el uso del triángulo de evaluación pediátrica representa la eva­ luación inicial, visual y auditiva del niño gravemente enfermo o herido, que el miembro del equipo de salud experimentado logra instintivamente durante los primeros segundos de contacto con el paciente. Debe procesar las pistas auditivas y visuales con rapidez para evaluar simultáneamente la apariencia del niño, su trabajo respiratorio y su circulación como se resume en la siguiente tabla. Triángulo de evaluación Evaluación general pediátrica Apariencia Tono muscular, interacción, cómo calmarlo, mirada o habla/llanto Trabajo respiratorio Aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aleteo nasal, retracciones), disminución o ausencia de esfuerzo res­ piratorio o ruidos anormales (p. ej., sibilancia, ronquido espiratorio, estridor) Circulación Color de piel anormal (p. ej., palidez o moteado) o san­ grado Disminuciones en la interacción, habla o llanto, mirada y tono muscular generalmente sugie­ren una enfermedad o lesión grave subyacente. Las alteraciones del trabajo respira- torio incluyen el uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios accesorios o patrones de respiración anormales. El color de piel azulado/gris, moteado o pálido sugiere mala per­ fusión, mala oxigenación o ambas. La presencia de rubor sugiere fiebre o intoxicación. La presencia de diaforesis (transpiración) sugiere una alteración importante, que puede estar relacionada con un problema cardiaco o hipertermia. Determinar si es Basándose en esta información esencial inicial, determine si la afección es potencialmente   •  potencialmente mortal mortal   •  no potencialmente mortal Si la afección es potencialmente mortal, comience las intervenciones para salvar la vida del paciente y active el sistema de respuesta a emergencias. Si la afección no es potencial­ mente mortal, continúe con la evaluación sistemática. (Ver “Afecciones potencialmente mor­ tales” más adelante en este capítulo.) E xisten algunos casos en los que la apariencia del niño puede parecer normal y, no obstante, el niño tiene un problema potencialmente mortal. Algunos ejemplos son: un niño que ha ingerido una sustancia tóxica, pero que aún no muestra efec- tos, o una víctima de traumatismo con hemorragia interna que mantiene la pre- sión arterial temporalmente por medio de un aumento de la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular sistémica.2
  16. 16. Evaluación pediátricaEvaluación primariaPerspectiva general La evaluación primaria utiliza un enfoque ABCDE:   •  Vía Aérea   •  Buena respiración   •  Circulación   •  Discapacidad   •  Examen sin ropa A diferencia de la evaluación general, que utiliza sólo pistas auditivas y visuales, la evalua­ ción primaria es una evaluación práctica. Aquí se evalúa la función neurológica y cardio- pulmonar para categorizar la afección del niño. Basándose en esta categorización, puede, después, decidir qué necesita hacer e implementar la acción o tratamiento necesarios. Esta evaluación incluye la evaluación de los signos vitales y la saturación de oxígeno con una oximetría de pulso. Importante: En cada paso de la evaluación primaria, esté alerta a cualquier anomalía poten­ cialmente mortal. Si existe alguna, trátela antes de completar el resto de la eva­luación. Una vez que haya finalizado la evaluación primaria, haya tratado los problemas poten­ cial­mente mortales y haya implementado las acciones apropiadas, proceda a las evalua­ ciones secundaria y terciaria. Vía A éreaEvaluación La evaluación de la vía aérea es esencial para determinar si está permeable (abierta o node la vía aérea obstruida). Para evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior:   •  observar si se produce movimiento del pecho o abdomen   •  escuchar si hay murmullo vesicular y circulación de aire   •  sentir el movimiento del aire en la nariz y la boca Debe establecer si la vía aérea superior está despejada, si se puede mantener o no como se describe a continuación: Categoría Descripción Despejada La vía aérea está abierta y sin obstrucciones para la respira­ ción normal Se puede mantener La vía aérea se puede mantener con medidas simples No se puede La vía aérea no se puede mantener si no se realizan interven­ mantener cio­nes avanzadas
  17. 17. C a p í t u l o 1 Los siguientes signos sugieren que la vía aérea superior está obstruida:   •  Aumento del esfuerzo inspiratorio con retracciones.   •  Ruidos inspiratorios anormales (ronquidos o estridor agudo).   •  Episodios donde no se produce murmullo vesicular ni ruidos en la vía aérea a pesar del esfuerzo respiratorio (es decir, obstrucción completa de la vía aérea superior). Si la vía aérea superior está obstruida, el siguiente paso es determinar si puede abrir y mantener la vía aérea con medidas simples o si necesita intervenciones avanzadas. Medidas simples Las medidas simples para restablecer la permeabilidad de la vía aérea superior pueden incluir una o más de las siguientes:   •  Permitir que el niño adopte una posición cómoda o acomode al niño para mejorar la permeabilidad de la vía aérea.   •  Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón para abrir la vía aérea a menos que se sospeche una lesión en la columna cervical. Si se sospecha una lesión en la columna cervical, abra la vía aérea utilizando la maniobra de trac- ción de la mandíbula sin extensión del cuello. Si esta maniobra no abre la vía aérea, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula con extensión del cuello, dado que la abertura de la vía aérea es una prioridad. Durante la RCP, estabilice manualmente la cabeza y el cuello en lugar de utilizar dispositivos de fijación. (Note que la tracción de la mandíbula también puede utilizarse en niños sin traumatismo.).   •  Aspirar la nariz y orofaringe.   •  Utilizar técnicas de alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) si el niño responde:    —  1 año: palmadas en la espalda y compresiones con golpes secos en el tórax    —  ≥1 año: compresiones abdominales rápidas   •  Utilizar accesorios para la vía aérea (p. ej., cánulas bucales o nasofaríngeas). Intervenciones Las intervenciones avanzadas utilizadas para mantener la permeabilidad de la vía aérea avanzadas pueden incluir una o más de las siguientes:   •  Intubación traqueal.   •  Eliminación de cuerpo extraño; esta intervención puede requerir laringoscopia directa (p. ej., visualización de la laringe con un laringoscopio).   •  Aplicación de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP).   •  Cricotirotomía (una punción con aguja o abertura quirúrgica en la piel y membrana cricotiroidea). B uena respiración Evaluación La evaluación de la respiración incluye la evaluación de: de la respiración   •  Frecuencia respiratoria   •  Esfuerzo respiratorio   •  Volumen corriente   •  Ruidos pulmonares y de la vía aérea   •  Oximetría de pulso
  18. 18. Evaluación pediátricaFrecuencia La ventilación espontánea normal se logra con mínimo trabajo y tiene como consecuenciarespiratoria respiración tranquila con inspiración fácil y espiración pasiva. La frecuencia respiratoria nor-(normal) mal es inversamente proporcional a la edad. Es rápida en el neonato, después disminuye en lactantes y niños más grandes. Tabla 1. Frecuencia respiratoria normal según la edad3 Edad Respiraciones por minuto Lactante (1 año) 30 a 60 Niño (de 1 a 4 años) 24 a 40 Preescolar (de 4 a 5 años) 22 a 34 En edad escolar (de 6 a 12 años) 18 a 30 Adolescente (de 13 a 18 años) 12 a 16 U na frecuencia respiratoria sistemáticamente mayor a las 60 respiraciones por minuto en un niño de cualquier edad es anormal y es un “signo de alerta” En general, la frecuencia respiratoria se evalúa mejor antes de su evaluación práctica por­ que la ansiedad y agitación comúnmente alteran la frecuencia basal. Si el niño tiene algu­ na afección que cause un aumento en las necesidades metabólicas (p. ej., excitación, ansiedad, ejercicio, dolor o fiebre), puede esperar que la frecuencia respiratoria sea mayor que la normal. Determine la frecuencia respiratoria duplicando el número de elevaciones del pecho en 30 segundos. (Tenga presente que los lactantes normales que están dormidos pueden comenzar y detener la respiración en intervalos que duran hasta 10 a 15 segundos. Si cuenta las elevaciones del pecho durante menos de 30 segundos, puede interpretar la fre­cuencia respiratoria con inexactitud.) Cuente la frecuencia respiratoria varias veces mientras evalúa y revalúa al niño para detectar cambios. Otra posibilidad es monitorizar la frecuencia respiratoria continuamente con un monitor cardiorrespiratorio. U na disminución en la frecuencia respiratoria de una frecuencia rápida a una más “normal” puede indicar una mejora total si está asociada a un nivel de conciencia mejor y a una reducción de los signos de sed de aire y del trabajo respiratorio. Sin embargo, una frecuencia respiratoria en descenso o irregular en un niño con un nivel de conciencia deteriorado, generalmente indica que el estado clínico del niño está empeorando.Frecuencia Las frecuencias respiratorias anormales se pueden clasificar en:respiratoria   •  Taquipnea(anormal)   •  Bradipnea   •  ApneaTaquipnea La taquipnea es una frecuencia respiratoria más rápida que la normal para la edad. Es, por lo general, el primer signo de dificultad respiratoria en lactantes. La taquipnea también pue­de ser una respuesta fisiológica al estrés.
  19. 19. C a p í t u l o 1 Por definición, la taquipnea con dificultad respiratoria está asociada a otros signos de au­mento del esfuerzo respiratorio. Se utiliza el término “taquipnea sin esfuerzo” si existe taquipnea sin signos de aumento del esfuerzo respiratorio (es decir, sin dificultad respirato­ria). Con frecuencia, esta afección se produce como consecuencia de un intento de mante­ner el pH sanguíneo normal aumentando la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones, lo que disminuye los niveles de dióxido de carbono en sangre y aumenta el pH sanguíneo. La taquipnea sin esfuerzo se produce comúnmente debido a afecciones no pulmonares, que incluyen:   •  Fiebre alta   •  Dolor   •  Acidosis metabólica leve asociada a deshidratación   •  Sepsis (sin neumonía) Bradipnea La bradipnea es una frecuencia respiratoria más lenta que la normal para la edad. Gene­ ralmente, la respiración es lenta e irregular. Las causas posibles incluyen fatiga, lesión o infección en el sistema nervioso central, hipotermia o medicaciones que reducen el estí­ mulo respiratorio. La bradipnea o una frecuencia respiratoria irregular es un signo clínico ominoso en un niño o lactante grave­mente enfermo porque muchas veces indica un paro inminente. Apnea La apnea es el cese de flujo de aire inspiratorio durante 20 segundos o un periodo de tiempo más corto si está acompañado de bradicardia, cianosis o palidez. La apnea se clasifica en los 3 tipos siguientes, según si hay o no actividad muscular inspi- ratoria:   •  apnea central se caracteriza por ausencia de actividad muscular inspiratoria, La mu­chas veces debido a alteraciones o supresión del cerebro o la médula vertebral (es decir, no existe esfuerzo respiratorio o intento de respirar).   •  apnea obstructiva se caracteriza por actividad muscular inspiratoria sin flujo de aire La (es decir, el flujo de aire está bloqueado o impedido).   •  apnea mixta se caracteriza por apnea mixta obstructiva y central. La Esfuerzo respiratorio Los signos de aumento de esfuerzo respiratorio reflejan el intento del niño de mejorar la oxigenación, ventilación, o ambas. Utilice la presencia o ausencia de estos signos para evaluar la gravedad de la afección y la urgencia de intervención. Los signos de aumento de esfuerzo respiratorio incluyen   •  Aleteo nasal   •  Retracciones torácicas   •  Cabeceo o respiración de Kussmaul (en balancín) Otros signos de aumento del esfuerzo respiratorio son tiempos de inspiración o espiración prolongados, respiración con la boca abierta, boqueo y uso de músculos accesorios. El ron­quido espiratorio es un signo grave y puede indicar dificultad o insuficiencia respirato- rias. Ver “Ronquido espiratorio” más adelante en este capítulo. El aumento de esfuerzo respiratorio está causado por afecciones que aumentan la resis- tencia al flujo de aire (p. ej., asma o bronquiolitis) o que hacen que los pulmones se pon- gan más rígidos y difíciles de inflar (p. ej., neumonía, edema pulmonar y derrame pleural). Las afecciones no pulmonares que producen acidosis metabólica grave (p. ej., cetoacido- sis diabética, ingesta de salicilato, errores congénitos del metabolismo) también pueden causar aumento de la frecuencia respiratoria o del esfuerzo respiratorio.10
  20. 20. Evaluación pediátricaAleteo nasal El aleteo nasal es la dilatación de los orificios nasales con cada inspiración. Los orificios nasales se dilatan para aumentar al máximo el flujo de aire durante la respiración. Se obser­va aleteo nasal más comúnmente en lactantes y niños pequeños. En general, es un signo de dificultad respiratoria.Retracciones torácicas Las retracciones torácicas son movimientos hacia adentro de los tejidos blandos de la pared torácica o esternón durante la inspiración. Estas retracciones indican que el niño está tratando de introducir aire en los pulmones por medio de un mayor uso de los múscu­ los torácicos. Pero la circulación de aire se ve afectada por un aumento de la resistencia de la vía aérea o por pulmones no distensibles. Las retracciones pueden ocurrir en varias áreas del tórax. Por lo general, la gravedad de las retracciones concuerda con la grave- dad de la dificultad respiratoria del niño. La siguiente tabla describe el lugar de las retracciones que comúnmente se asocian a cada nivel de dificultad respiratoria: Dificultad Lugar de Descripción respiratoria retracción Leve a moderada Subcostal Retracción del abdomen, justo debajo de la caja torácica Subesternal Retracción del abdomen, en la parte infe­ rior del esternón Intercostal Retracción entre las costillas Grave (puede Supraclavicular Retracción en el cuello, exactamente incluir las mismas sobre las clavículas retracciones que se Supraesternal Retracción en el pecho, exactamente ven en la dificultad sobre el esternón respiratoria leve a moderada) Esternal Retracción del esternón hacia la cara anterior de la columna vertebral L as retracciones acompañadas de estridor o de ronquido inspiratorio sugieren obstrucción de la vía aérea superior. Las retracciones acompañadas de sibilancias espiratorias sugieren obstrucción marcada de la vía aérea inferior (asma o bron- quiolitis) que causa obstrucción durante la inspiración y la espiración. Las retrac- ciones con ronquido espiratorio o respiraciones forzadas sugieren enfermedad del tejido pulmonar (parenquimatoso). Las retracciones graves también pueden estar acompañadas de cabeceo o respiración de Kussmaul (en balancín).Cabeceo o respiración Esté alerta a otros signos de aumento del esfuerzo respiratorio. Dos de estos signos, cabe­de Kussmaul ceo y respiración de Kussmaul (en balancín), generalmente indican aumento del riesgo de(en balancín) empeoramiento del paciente.   •  cabeceo es el uso de los músculos del cuello para asistir la respiración. El niño El ele­va el mentón y extiende el cuello durante la inspiración y permite que el mentón caiga hacia delante durante la espiración. El cabeceo se ve con mayor frecuencia en lactantes y puede ser un signo de insuficiencia respiratoria. 11
  21. 21. C a p í t u l o 1   •  respiración de Kussmaul (respiración abdominal o en balancín) está presente cuan­ La do el pecho se retrae y el abdomen se expande durante la inspiración. Durante la espiración, el movimiento se invierte: el pecho se expande y el abdomen se mueve hacia dentro. Generalmente, la respiración de Kussmaul (en balancín) indica obstruc- ción de la vía aérea superior. Pero también puede observarse en casos de obstruc- ción grave de la vía aérea, enfermedad del tejido pulmonar y estados de alte­ración del control de la respiración. La respiración de Kussmaul (en balancín) es caracter- ística de lactantes y niños con debilidad neuromuscular. Esta forma de ventilación ineficiente puede conducir rápidamente a la fatiga. L a causa de la respiración de Kussmaul (en balancín) en la mayoría de los niños con enfermedad neuromuscular es debilidad de los músculos de la pared torácica y del abdomen. El movimiento de los músculos de la pared torácica y abdominal más débiles se produce en gran parte debido a que el diafragma es relativamente más fuerte. Volumen corriente El volumen corriente es el volumen de cada respiración. El volumen corriente normal es de 5 a 7 mililitros por kilogramo de peso corporal aproximadamente y se mantiene bas- tante constante a lo largo de la vida. El volumen corriente es difícil de medir a menos que un paciente esté intubado. Para evaluarlo clínicamente, usted debe:   •  Observar la magnitud de la excursión de la pared torácica   •  Auscultar para detectar circulación de aire a nivel distal Observación de La expansión torácica (elevación del pecho) durante la inspiración debe ser simétrica. La la excursión de la expansión puede ser sutil durante la respiración tranquila y espontánea cuando el pecho pared torácica está cubierto con ropa. Pero debe verse con facilidad cuando el pecho no está cubierto. En lactantes normales, el abdomen puede moverse más que el pecho. La expansión torá­ cica asimétrica o menor puede producirse por esfuerzo inadecuado, obstrucción de la vía aérea, atelectasia, neumotórax, hemotórax, derrame pleural, tapón de mucosidad o aspiración de un cuerpo extraño. Auscultación del Este componente del examen es crítico. Observe la intensidad del murmullo vesicular y movimiento del aire la calidad del movimiento de aire, en particular en los campos pulmonares distales. Las áreas que están debajo de las axilas constituyen el mejor lugar para evaluar la entrada de aire distal. Debido a que estas áreas están más alejadas de las vías aéreas más grandes de conducción, existen menos posibilidades de que los sonidos de la vía aérea superior se transmitan. Normalmente, los sonidos inspiratorios deben oírse distalmente como un ruido “sordo” y débil que se produce simultáneamente con el esfuerzo de inspiración observado. El murmullo vesicular durante la espiración es habitualmente corto y más silencioso, o puede estar ausente. También debe auscultar para intentar detectar ruidos de la vía aérea y pulmones en las caras anterior y posterior del pecho. Dado que el pecho es pequeño y la pared torácica, delgada en un lactante o niño, el murmullo vesicular se transmite con facilidad y se escu- cha de un hemitórax al otro. El murmullo vesicular también puede transmitirse desde la vía aérea superior. L a disminución de la excursión torácica o del movimiento del aire en la auscul- tación pulmonar acompaña, con frecuencia, un esfuerzo respiratorio malo. En el niño con un esfuerzo respiratorio aparentemente normal o aumentado, la dismi- nución de la entrada de aire a nivel distal sugiere obstrucción del flujo de aire o enfermedad parenquimatosa pulmonar. Si el trabajo respiratorio y la tos del niño sugieren obstrucción de la vía aérea inferior, pero no se oyen sibilancias, la canti- dad y la tasa del flujo de aire puede ser insuficiente para provocar sibilancias. L a entrada de aire a nivel distal puede ser difícil de escuchar en el niño obeso, en quien se pueden omitir anomalías significativas de la vía aérea.12
  22. 22. Evaluación pediátricaVentilación La ventilación por minuto es el volumen de aire que entra y sale de los pulmones por minu­por minuto to. Es el producto de la frecuencia de las respiraciones por minuto (frecuencia respiratoria) y el volumen de cada respiración (volumen corriente). Ventilación por minuto = Frecuencia respiratoria × Volumen corriente La ventilación por minuto baja (hipoventilación) puede producirse debido a   •  Frecuencia respiratoria baja   • Volumen corriente pequeño (es decir, respiración superficial, resistencia de la vía aérea alta, pulmones rígidos)   • Frecuencia respiratoria rápida (si los volúmenes corrientes son suficientemente pequeños)Ruidos anormales Durante la evaluación primaria, debe evaluar al niño para detectar ruidos anormales de lade la vía aérea vía aérea y los pulmones. Los sonidos anormales pueden ser estridor, ronquido espirato-y los pulmones rio, gorgoteo, sibilancias y estertores.Estridor El estridor es un ruido respiratorio grueso y generalmente agudo que se escucha típica­ men­te al inspirar. Sin embargo, puede aparecer tanto en la inspiración como la espiración. El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) y puede indi- car obstrucción crítica de la vía aérea que requiere intervención inmediata. Existen muchas causas de estridor, como obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extra­ ño (OVACE) e infección (por ejemplo, crup). Las anomalías congénitas de la vía aérea (por ejemplo, laringomalacia) y las anomalías adquiridas de la vía aérea (por ejemplo, tumor o quiste) también pueden causar estridor. Otra causa de este ruido respiratorio anormal es el edema de la vía aérea superior (p. ej., reacción alérgica o hinchazón después de un procedimiento médico).Ronquido espiratorio El ronquido espiratorio es, típicamente, un ruido corto y grave que se escucha en la espi­ ra­ción. A veces se malinterpreta como un llanto corto. El ronquido espiratorio se produce cuando el niño espira contra una glotis parcialmente cerrada. Aunque el ronquido espiratorio puede acompañar la respuesta del niño al dolor o la fiebre, los lactantes y niños frecuente- mente producen este ronquido para ayudar a mantener las vías aéreas pequeñas y los sacos alveolares abiertos en los pulmones en un intento de mejorar la oxigenación y ventilación. El ronquido espiratorio es, por lo general, un signo de enfermedad parenquimatosa pul- monar producido por colapso de la vía aérea pequeña, colapso alveolar, o ambos. El ronquido espiratorio puede indicar progresión de la dificultad respiratoria a insuficiencia respiratoria. Las afecciones pulmonares que causan ronquido espiratorio incluyen neumo- nía, contusión pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda. El ronquido espira- torio puede producirse por afecciones cardiacas que causan edema pulmonar, como por ejemplo miocarditis e insuficiencia cardiaca congestiva. Además, puede ser un signo de patología abdominal que provoca dolor y abdomen en tabla (p. ej., obstrucción intestinal, perforación visceral, apendicitis o peritonitis).4 E l ronquido espiratorio es, típicamente, un signo de insuficiencia o dificultad respi- ratoria grave producida por enfermedad parenquimatosa pulmonar. Debe identifi- car y tratar la causa tan pronto como sea posible.Gorgoteo El gorgoteo es un sonido de burbujeo que se escucha durante la inspiración o la espira- ción. Está causado por la obstrucción de la vía superior debido a secreciones de la vía aérea, vómitos o sangre.Sibilancia Las sibilancias son un sonido parecido a un silbido o suspiro, grave o agudo, que se escucha con mayor frecuencia al espirar. Se produce con menor frecuencia al inspirar. Este sonido indica obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica), especialmente de las vías aéreas más pequeñas. Las causas habituales de sibilancias son bronquiolitis y asma. Las sibilancias inspiratorias sugieren la presencia de un cuerpo extraño u otra causa de obstrucción en la tráquea o vía aérea superior. 13
  23. 23. C a p í t u l o 1 Estertores Los estertores, también conocidos como ”rales”, son sonidos agudos y crujientes que se escuchan en la inspiración. Los estertores pueden describirse como húmedos o secos. Los estertores húmedos indican acumulación de líquido alveolar, como por ejemplo con neumonía. El sonido de los estertores secos se puede describir como el sonido que se produce cuando se frota el cabello cerca del oído. Los estertores secos se oyen más fre­ cuentemente en la atelectasia (colapso de la vía aérea pequeña) y enfermedades pulmona- res intersticiales. Los estertores se asocian típicamente a enfermedades del tejido pulmo- nar (p. ej., neumonía y edema pulmonar) o enfermedad pulmonar intersticial. Oximetría de pulso La oximetría de pulso es una herramienta para monitorizar el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno del niño. Este método no invasivo puede detectar saturación de oxí­geno baja (hipoxemia) en un niño antes de que se vuelva clínicamente aparente por la aparición de cianosis o bradicardia. El pulsioxímetro consta de una sonda sujeta al dedo de la mano o del pie o al lóbulo de la oreja del niño. La sonda está conectada a una unidad que muestra el porcentaje calcu- lado de hemoglobina que está saturada con oxígeno. Por lo general se muestra una señal audible para cada latido y la frecuencia cardiaca. Algunos modelos muestran la calidad de la señal de pulso como una onda. Las lecturas de saturación de oxígeno al 94% o más al respirar el aire ambiental indi- can generalmente que la oxigenación es adecuada. Considere administrar oxígeno para saturaciones de oxihemoglobina por debajo de este valor. Es probable que se requiera intervención adicional si la saturación de oxígeno está por debajo del 90% en un niño que recibe oxígeno al 100% por medio de una mascarilla sin reservorio. Interpretación Sea cuidadoso al interpretar las lecturas de la oximetría de pulso junto con su evalua­ de lecturas de la ción clínica y otros signos, como frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y nivel de oximetría de pulso concien­cia. Un niño puede tener dificultad respiratoria y, no obstante, mantener una satu- ración de oxígeno normal por medio del aumento de la frecuencia respiratoria y el esfuer- zo res­piratorio, especialmente si se administra oxígeno suplementario. Si la frecuencia car­ diaca que muestra el pulsioxímetro no es igual a la frecuencia cardiaca determinada por la monitorización electrocardiográfica, la lectura de saturación de oxígeno no es confiable. Cuando el pulsioxímetro no detecta un pulso sin variaciones o existe una onda de escasa calidad o irregular, debe sospechar que el niño tiene perfusión distal mala y que es posi- ble que la lectura del pulsioxímetro no sea precisa. El pulsioxímetro no reconoce con precisión la metahemoglobina o la hemoglobina satu- rada con monóxido de carbono. Si hay carboxihemoglobina (producida por monóxido de carbono), el pulsioxímetro reflejará una saturación de oxihemoglobina falsamente alta. Si las concentraciones de metahemoglobina están aumentadas por encima del 5%, el pul- sioxímetro leerá ~85%, a pesar del grado de metahemoglobinemia. Si sospecha cualquie- ra de estas afecciones, debe obtener una medición de la saturación de oxihemoglobina con un CO-oxímetro. E s importante reconocer que el pulsioxímetro calcula sólo la saturación de oxíge­ no de la hemoglobina. No evalúa el contenido de oxígeno de la sangre o el trans- porte de oxígeno a los tejidos. Por ejemplo, si el niño tiene una anemia muy sig- nificativa, la saturación puede ser del 100%, pero el transporte de oxígeno puede ser bajo. Si la frecuencia cardiaca que muestra el pulsioxímetro no es igual al pulso palpa­ do o a la frecuencia cardiaca que muestra el monitor de ECG, la lectura de satu- ración de oxígeno no es confiable. Si hay una pantalla digital que muestra la onda de pulso, generalmente tiene una onda de mala calidad o variable. Cuando el pul- sioxímetro no detecta un pulso sin variaciones, sospeche que el niño tiene mala perfusión distal. Para una descripción completa, vea “Oximetría de pulso” en Recursos de tratamiento res- piratorio en el sitio web www.americanheart.org/cpr.14
  24. 24. Evaluación pediátrica C irculaciónEvaluación La evaluación de la circulación incluye la evaluación tanto de la función cardiovascularde la circulación como la de los órganos terminales. Se evalúa la función cardiovascular por medio de la evaluación de:   •  Color de la piel y temperatura   •  Frecuencia cardiaca   •  Ritmo cardiaco   •  Presión arterial   •  Pulsos (central y periférico)   •  Tiempo de relleno capilar Se evalúa la función de los órganos terminales por medio de la evaluación de:   •  La perfusión del cerebro (estado mental)   •  La perfusión de la piel   •  La perfusión renal (diuresis)FuncióncardiovascularColor de la piel El color de la piel y la temperatura normales deben ser iguales en el tronco y las extremi-y temperatura dades. Las membranas mucosas, lechos ungueales, palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar rosadas. Cuando empeora la perfusión, típicamente afecta a las manos y los pies primero. Pueden volverse fríos, pálidos, oscuros o moteados. Si la afección empeora, la piel del tronco y extremidades puede sufrir cambios similares. C onsidere la temperatura del entorno del niño cuando se evalúan el color de la piel y la temperatura. Si el ambiente es frío, la vasoconstricción periférica puede producir moteado o palidez con piel fría y relleno capilar lento, particularmente en las extremidades, a pesar de que la función cardiovascular sea normal.5 Para evaluar la temperatura de la piel, utilice el dorso de la mano. Es más sensible a los cambios de temperatura que la palma, que tiene piel más gruesa. Deslice el dorso de la mano por la extremidad para determinar si existe algún punto donde la piel cambie de fría a caliente. Controle esta área de separación entre la piel fría y la caliente a lo largo del tiempo para determinar la respuesta del niño al trata- miento. La línea debe desplazarse distalmente a medida que el niño mejora. 15
  25. 25. C a p í t u l o 1 Frecuencia cardiaca: La frecuencia cardiaca debe ser apropiada para la edad, nivel de actividad y estado clíni- Normal co del niño (Tabla 2). Observe que existe un amplio rango de frecuencia cardiaca normal y que puede variar en un niño atlético o dormido. Tabla 2. Frecuencias cardiacas normales (por minuto) por edad Frecuencia Frecuencia Edad Promedio despierto dormido Recién nacido hasta 3 meses 85 a 205 140 80 a 160 3 meses a 2 años 100 a 190 130 75 a 160 2 años a 10 años 60 a 140 80 60 a 90 10 años 60 a 100 75 50 a 90 Modificado de: Hazinski3 y Gillette6 Para determinar la frecuencia cardiaca, verifique la frecuencia del pulso, ausculte el pecho o mire un monitor (monitor de ECG u oximetría de pulso). Conecte un sistema de monito­ rización electrocardiográfica de 3 derivaciones cuando sea práctico. Frecuencia cardiaca: Una frecuencia cardiaca anormal se define como taquicardia o bradicardia. Ver el capí­tu­ Anormal lo 6: Reconocimiento y tratamiento de bradiarritmias y taquiarritmias para una discusión detallada. Taquicardia La taquicardia es una frecuencia cardiaca más rápida que el rango normal para la edad de un niño que se mide cuando el niño está en reposo. La taquicardia es una respuesta común e inespecífica a una variedad de afecciones subyacentes. Es, por lo general, apro­ piada cuando el niño está gravemente enfermo o herido. Para determinar si la taqui­cardia es taquicardia sinusal o representa una alteración primaria del ritmo cardiaco, eva­lúe la historia clínica del niño, su estado clínico y el ECG. Bradicardia La bradicardia es una frecuencia cardiaca más lenta que la normal para la edad del niño. La bradicardia puede ser normal en niños atléticos, pero puede ser un signo preocupante y puede indicar que un paro cardiaco es inminente. La causa más común de bradicardia en un niño es la hipoxia. Si el niño con bradicardia tiene una disminución de la capacidad de respuesta u otros signos de mala perfusión, administre ventilación y oxígeno de forma inmediata. Si el niño con bradicardia está alerta y responde, considere otras causas de frecuencia cardiaca lenta, como bloqueo cardiaco o sobredosis de drogas. Ritmo cardiaco El ritmo cardiaco normal es regular con sólo pequeñas fluctuaciones de la frecuencia. Cuan­do verifica la frecuencia cardiaca, evalúe alteraciones en el patrón. Al igual que en la bradicardia y la taquicardia, un patrón de latido anormal puede clasificarse como arritmia. E n niños sanos, la frecuencia cardiaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio, aumen­tando al inspirar y disminuyendo al espirar. Esta afección se denomina arrit- mia sinusal. Debe observar si el niño tiene un ritmo irregular que no está relaciona- do con la respiración. Un ritmo irregular puede indicar una alteración subyacente del ritmo, como las extrasístoles auriculares y ventriculares o bloqueo cardiaco de grado variable. Presión arterial La medición precisa de la presión arterial requiere el uso de un manguito del tamaño apropiado. Las recomendaciones actuales requieren el uso de una cámara del manguito que cubra alrededor del 40% de la circunferencia de la región media del brazo.7 El man­ guito para medir la presión arterial debe ocupar al menos entre el 50% y el 75% de la lon- gitud de la parte superior del brazo (desde la axila a la fosa antecubital).16
  26. 26. Evaluación pediátricaPresión arterial La tabla 3 muestra valores de presión arterial según la edad. Esta tabla resume el rangonormal del percentil 33 al 67 en el primer año de vida y del percentil 5 al 95 para la presión arte­ rial diastólica (PAD) y sistólica (PAS), según la edad y sexo y suponiendo el percentil 50 para la estatura de niños de 1 año o mayores. Al igual que en la frecuencia cardiaca, exis­ te un amplio rango de valores dentro del rango normal. Tabla 3. Presión arterial normal en niños por edad. PAS PAD Edad (mmHg) (mmHg) Femenino Masculino Femenino Masculino Neonato (1er día) 60 a 76 60 a 74 31 a 45 30 a 44 Neonato (4º día) 67 a 83 68 a 84 37 a 53 35 a 53 Lactante (1 mes) 73 a 91 74 a 94 36 a 56 37 a 55 Lactante (3 meses) 78 a 100 81 a 103 44 a 64 45 a 65 Lactante (6 meses) 82 a 102 87 a 105 46 a 66 48 a 68 Lactante (1 año) 68 a 104 67 a 103 22 a 60 20 a 58 Niño (2 años) 71 a 105 70 a 106 27 a 65 25 a 63 Niño (7 años) 79 a 113 79 a 115 39 a 77 38 a 78 Adolescente 93 a 127 95 a 131 47 a 85 45 a 85 (15 años) Los rangos de presión arterial fueron tomados de las siguientes fuentes: Neonato, lactante (1 a 6 meses)8; lactante (1 año), niño, adolescente.9Hipotensión La hipotensión se define según los siguientes umbrales de presión arterial sistólica. Tabla 4. Definición de hipotensión según la presión arterial sistólica y la edad. Presión arterial Edad sistólica (mmHg) Neonatos nacidos en término 60 (0 a 28 días) Lactantes 70 (1 mes a 12 meses) Niños 1 a 10 años 70 + (edad en años × 2) Percentil 5 de PA Niños 10 años 90 17
  27. 27. C a p í t u l o 1 Observe que estos umbrales de presión arterial se aproximan al percentil 5 de PAS por edad, de manera que se superpondrán en parte con los valores de presión arterial nor- mal en el 5% de los niños sanos. Una disminución de 10 mmHg observada en la presión arterial sistólica con respecto al valor inicial debe dar lugar a evaluaciones seriales para detectar signos adicionales de “shock”. Además, recuerde que estos valores umbrales corresponden a niños normales en reposo. Niños con heridas o en situaciones de estrés generalmente tienen aumentada la presión arterial. Una presión arterial en el rango normal bajo puede ser inapropiada en un niño gravemente enfermo. La hipotensión en el niño representa un estado de “shock” en el cual los mecanis- mos de compensación fisiológica (p. ej., taquicardia y vasoconstricción) han fraca­ sado. Se piensa que la hipotensión con hemorragia corresponde a una pérdida agu­da del 20% al 25% del volumen sanguíneo circulante. La hipotensión puede ser un signo de “shock” séptico, en el que existe vasodilatación inapropiada en lugar de pérdida de volumen intravascular. El paciente taquicárdico e hipotenso que continúa empeorando puede desarrollar bradicardia, que es un signo omino- so. Se requiere resucitación agresiva con líquidos, junto con el manejo de la vía aérea y de la respiración, para prevenir el paro cardiaco. Pulsos La evaluación del pulso es crítica para la evaluación de la perfusión sistémica en un niño enfermo o herido. Palpe los pulsos centrales y periféricos. Los pulsos centrales son gene­ ralmente más fuertes que los periféricos porque se trata de arterias de mayor calibre y están más próximos al corazón. La exageración de la diferencia de la cualidad entre los pulsos centrales y los periféricos se produce con la vasoconstricción asociada al “shock”. En lactantes y niños sanos (excepto si el niño es obeso o la temperatura ambiental está fría), debe palpar con facilidad los siguientes pulsos: Pulsos centrales   •  Femoral   •  Carotídeo (en niños más grandes)   •  Axilar Pulsos periféricos   •  Braquial   •  Radial   •  Pedio   •  Tibial posterior Cuando el gasto cardiaco disminuye en el “shock”, la perfusión sistémica disminuye gra­ dualmente. La disminución de perfusión comienza en las extremidades con pérdida de los pulsos periféricos. Después se extiende al tronco y finalmente termina en la disminución de los pulsos centrales. Un ambiente frío puede causar vasoconstricción y discrepancia entre el pulso central y el periférico. Sin embargo, el pulso central debe seguir siendo fuerte. La disminución del pulso central es un signo preocupante que requiere intervención muy rápida para prevenir el paro cardiaco. L a fluctuación de latido a latido en el volumen de pulso puede producirse en niños con arritmias (p. ej., extrasístoles ventriculares o auriculares). Pueden producirse fluctuaciones en el volumen del pulso con el ciclo respiratorio (pulso paradójico) en niños con asma grave o taponamiento cardiaco. En el paciente intubado que recibe soporte de ventilación con presión positiva, una reducción del volumen del pulso con cada respiración con presión positiva puede indicar hipovolemia.18
  28. 28. Evaluación pediátricaTiempo de El relleno capilar refleja la perfusión de la piel y puede indicar anomalías en el gasto car-relleno capilar diaco. El tiempo de relleno capilar es el tiempo necesario para que la sangre retorne al tejido tras producir el blanqueado al aplicar una presión. El tiempo de relleno capilar nor- mal es de menos de 2 segundos. Para evaluar el relleno capilar, eleve levemente la extremidad por encima de la altura del cora­zón. Esta acción facilita la evaluación del relleno capilar arteriolar. Es mejor evaluarlo en un ambiente térmico neutro (es decir, a temperatura ambiente). Las causas frecuentes de relleno capilar prolongado, lento o con demora (un tiempo de relleno de 2 segundos) incluyen deshidratación, “shock” e hipotermia. Puede haber “shock” a pesar de que el tiempo de relleno capilar sea normal. Los niños con “shock” séptico “hiperdinámico” pueden tener tiempo de relleno capilar excelente (es decir, 2 segundos).Perfusión de órganos terminalesCerebro Los signos clínicos de la perfusión cerebral son indicadores importantes de la función cir­ culatoria en pacientes pediátricos enfermos o heridos. Estos signos incluyen nivel de con- ciencia, tono muscular y respuestas pupilares. Los signos de suministro inadecuado de oxí­geno al cerebro se correlacionan con la gravedad y duración de la hipoxia cerebral. La hipoxia cerebral grave y súbita puede presentarse con los siguientes signos neurológicos:   •  Pérdida del tono muscular   •  Convulsiones generalizadas   •  Dilatación pupilar   •  Falta de conciencia Puede observar otros signos neurológicos cuando la hipoxia cerebral se desarrolle gra­ dual­mente. Estos signos pueden ser sutiles y se detectan mejor con mediciones repetidas a lo largo del tiempo.   •  Alteración de la conciencia con confusión   •  Irritabilidad   •  Letargo   •  Agitación que alterna con letargo L as alteraciones de los signos neurológicos pueden producirse por afecciones di­fe­rentes a la hipoxia cerebral. Algunos fármacos y afecciones metabólicas (por ejemplo, aumento de amoníaco) o aumento de presión intracraneal (PIC) pueden producir signos y síntomas neurológicos. La afección neurológica del niño puede caracterizarse utilizando una escala de AVPU (del in­- glés Alert-Voice-Painful-Unresponsive) alerta-responde a la voz-responde al dolor-incons­ciente y una descripción de las respuestas pupilares. Se hace una revisión de esta escala pediátrica de respuesta y respuestas pupilares en la sección sobre la evaluación de la dis­capacidad.Piel El color de la piel (así como la temperatura de la piel y el tiempo de relleno capilar) pue­de reflejar tanto perfusión periférica (de órganos terminales) como función central (cardio­vas­ cular). Controle cambios del color de la piel, temperatura y relleno capilar a lo largo del tiempo para evaluar la respuesta del niño al tratamiento. Busque la presencia y progresión de petequias y púrpura, cambios del color de la piel con manchas púrpuras que no blanquean, causadas por el sangrado de capilares y va­sos peque­ ños. Las petequias aparecen como pequeños puntos y sugieren un recuento pla­que­tario bajo. La púrpura aparece como manchas más grandes y puede representar “shock” séptico. Evalúe cuidadosamente la presencia de palidez, moteado y cianosis, que pueden indicar un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos. 19

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