1. LESIONES APOFISIARIAS
DEL HUMERO DISTAL
Autor
ITURRIA DIEGO MARTIN
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
Bs. As. - ARGENTINA
2. Introducción
• INCIDENCIA : Fx del humero distal 14.1%
• INCIDENCIA de fx del codo 11,5%
• Edad: 11-12 años
• Sexo: Hombre 79% (4 hombre:1mujer)
• Asociada a luxación del codo en 50%
• (15% encarcelación de apófisis
epicondilea)
3.
4. EPICONDILO MEDIAL
(EPITROCLEA)
• La epitróclea es apófisis de tracción.
• No contribuye al crecimiento humeral
• Localización: posterior de la metafisis
humeral
• Sirve de origen a: los músculos flexores
del ante-brazo y los ligamentos cubitales
laterales
• Se visualiza mejor en rx oblicua del codo
5. FX EPITROCLEA
• Representa al 10% de fx de codo
• MECANISMO:
• LESIONES AGUDAS:
– Impacto directo
– Avulsión y Extensión (Sobrecarga en valgo)
– Avulsión muscular aislada (codo en flexión)
– Asociada a luxación del codo (post)
• LESIONES CRONICAS x sobrecarga
6. Osificación del
Epicondilo Medial
• Se osifica a los 4-6 años
• Se fusiona a los 15 años
• Es el ultimo en fusionarse
• En el proceso de
osificación pueden existir
irregularidades q pueden
confundir con fracturas.
• En algunas personas
nunca se fusiona.
7. Osificación del
Epicondilo Medial
• Se osifica a los 4-6 años
• Se fusiona a los 15 años
• Es el ultimo en fusionarse
• En el proceso de
osificación pueden existir
irregularidades q pueden
confundir con fracturas.
• En algunas personas
nunca se fusiona.
8. Epicondilo Medial
CLINICA
Dolor espontaneo, dolor a la palpación y
tumefacción lado medial
Dolor aumenta al flexionar muñeca
TEST sobrecarga en valgo: para evaluar la
estabilidad medial del codo
Evaluar el nervio cubital
9. Epicondilo Medial
RX
• Hacer RX: Frente, perfil y oblicuas
• Es difícil de ver xq es postero medial
• Se confunde con fracturas
• Hacer prueba de sobrecarga c gravedad:
muestra apertura medial
• Signo de almohadilla grasa: no es
confiable
• Ausencia completa de la apófisis: buscar
fragmento encarcelado.
• Hacer rx comparativas
10. Epicondilo Medial
CLASIFICACION
• AGUDAS:
– FX sin desplazamiento
– FX con mínimo desplazamiento
– FX con desplazamiento significativo >5mm
– Fragmento encarcelado
• Con lux codo o sin lux codo
– FX a través de la apófisis epicondilea
• CRONICAS:
– Lesión x sobrecarga en tensión (crónica)
11. FRACTURA DE EPITROCLEA
• Fragmento
desplazado x
avulsión
Niño de 14 años
lanzador de pelota.
Liga Menor
13. FRACTURA DE EPITROCLEA
-El fragmento fracturado puede desplazarse
y encarcelarse en la articulación (15-20%)
-Se asocia a fx de radio proximal, olecranon
y apof coronoides
14. Interposición de la epitróclea
Los músculos epitrocleares traccionan al fragmento óseo que bascula
En los desplazamientos importantes: compresión del nervio cubital
15. Fragmento encarcelado
Ausencia
completa
Aparición en
Porción
la
de
articulación
metafisis
18. Epicondilo Medial
Dx Diferencial
• Diferenciarla de fx del cóndilo medial
• Se puede hacer RMN o Artrografia para
ver el patrón de fractura
19. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto No quirúrgico:
– Fx sin o con mínimo desplazamiento
– Desplazamiento importante pero baja
demanda
– Se inmoviliza codo c valva posterior
– Movilizar a los 3 o 4 días
– Luego pasa a cabestrillo
20. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
– Absoluto: fragmento encarcelado e
irreductible
– Relativo: disfunción del nervio cubital y
pacientes con gran demanda
22. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
– Relativo: disfunción del nervio cubital y
pacientes con gran demanda
23. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
Abordaje: medial. Longitudinal anterior al
epicondilo medial. Se retira periostio. Evacua
coagulo. Proteger el nervio cubital. Se reduce
fx c pinza campo. Se pasa clavija. Se pasa
tornillo canulado de 4mm de rosca parcial,
comprimir fragmento contra la metafisis.
Se retiran clavijas. Maniobras de estabilidad.
Yeso BP. Bivalvar a los 7 días y Movilización
activa
26. Epicondilo Medial
Complicaciones
• PRINCIPALES
– No detectar la encarcelación
– Disfunción del N. Cubital (10-15%)
• MENORES
– Pseudoartrosis del fragmento (50% )
– Perdida de extensión (5-10%)
– Miositis osificante
– Calcificación del ligamento colateral
– Pseudoartrosis
– Defectos estéticos
27. EPICONDILO LATERAL
(EPICONDILO)
• La fractura es muy poco frecuente
• Se insertan los músculos extensores de
antebrazo y muñeca, el ligamento
colateral radial y capsula.
28. Osificación del
Epicondilo Lateral
• Inicia osificación a los 11 años y termina
a los 20 años
• El proceso de osificación comienza de
externo a central , el núcleo de osificación
aparece separado de la metafisis lat y
epífisis condilea lat. Esto puede
confundires con fx.
29. Epicondilo Lateral
Mecanismo de producción
• En adultos el mec mas frec es x tx directo
• En niños se producen x avulsión de musc
extensores, comunes y extensor largo
radial del carpo
31. Epicondilo Lateral
Radiografías
• Es fácil confundir el núcleo de osificación
con fx.
• Pedir rx contra laterales
• Buscar signos de tumefacción de partes
blandas
32. Epicondilo Lateral
Tratamiento
• Siempre incruento, excepto con
fragmento encarcelado
34. Lesiones x Sobrecarga
a tensión crónica
• CODO DE LA LIGA MENOR
• Por sobreuso en lanzadores de baseball
en esqueletos inmaduros.
• Sobrecarga en valgo en codo extendido
• RX: aumento densidad ósea, línea fisiaria
irregular y ensanchada
• La edad ósea es mayor q la cronológica
• Smas tendinitis, osteocondritis
• Tto: reposo luego fortalecer músculos
35. Fracturas condileas en T
• Se originan en surco central de tróclea y
se dirige proximal a fosa olecraneana y
coronoides, se divide en columnas medial
y lateral. Si los trazos son oblicuoa se
denomina fx en Y
• Es rara en niños, promedio 11 años
• Debe tratarse como adultos
• Smas igual a supracondileas, diagnostico
difícil.
37. Fx condileas en T o Y
Mecanismo de lesión
• Efecto cuña del olécranon sobre extremo
distal del humero. Flexión del codo+90°
• Tx directo sobre codo flexionado
• Lesiones en extension -efecto cuña
• Acción de músculos
38. Fx condileas en T o Y
Clasificación
• Tipo 1: mínimamente desplazadas
• Tipo 2: desplazadas pero sin conminucion
los fragmentos metafisiarios
• Tipo3: desplazadas con conminucion de
los fragmentos metafisiarios
• En adolescentes es igual a adultos
39. Fx condileas en T o Y
Diagnostico diferencial
• Diferenciar de fx de cóndilos, o fisiatrías
de humero distal.
• TAC: no sirve
• Estudios dinámicos bajo anestesia
40. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Recomendación de Rockwood:
Reestablecer la congruencia articular
• Preferible la reducción qx abierta
• RECORDAR q gereralmente se da en
adolescentes. Poca remodelación ósea
41. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Tipo 1: Clavijas percutáneas múltiples.
Retirar a las 3 sem y movilizar
• Otra opción: Tracción olecraneana x
3semanas- yeso 3sem y valva c moviliza
42. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Tipo 2: Reducción abierta y fijación
interna.
• Abordaje post c preservación tríceps
• Pte decúbito prono. La osteotomía olecranon
solo en adolescentes c conminución articular
• Se estabilizará con clavijas cruzadas de 3 a 4
semanas.
43. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
Clavijas en niños pequeños o mayores c lesión de
partes blandas
44. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
Fracturas en adolescentes tto igual a adulto
45. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
Exposición de la 2 Placas y tornillos Atornillado
paleta humeral
46. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Tipo 3: reducc abierta + fijación con
tornillos.
• Si existe gran conminución con imposibilidad
de estabilización, se pasa a tracción
transolecraneana por 2 semanas
• Postqx: movilizar mientras esta en
tracción
50. Fractura diafisiaria distal transversal, muy desplazada
con parálisis del nervio radial
Exploración y protección del nervio radial. Osteosíntesis con una placa
51. Casos raros : fijador externo dinámico para la
movilización precoz en las lesiones complejas
(fracturas luxaciones inestables)
Sobre todo si la síntesis es
imposible.
foto J.Y. Nordin
55. Fijador externo dinámico para la movilización
precoz, protegiendo las síntesis frágiles.
Fijador Orthofix
56. Fx condileas en T o Y
Complicaciones
– IMPORTANTE: Explicar a padres q es fx grave
– Pueden aparecer rigideces y perdida de
movilidad
– Lesiones neurovasculares - rara
– Pseudoartrosis
– Necrosis avascular de la tróclea
– Fracaso de la fijación interna
IMPACTO DIRECTO. SOBRE CARA POSTERIOR O MEDIAL DEL CODO Secundario a lux codo : el ligamento colateral cubital origina fz de tracción y avulsiona AVULSION: SOBRECARGA EN VALGO C CODO BLOQUEADO EN EXTENSION O X CONTRACCION MUSC C CODO PARCIALM FLEX AVULSION X MUSC FLEXORES : FZA EN VALGO Y EXTENSION SOBRE LA MANO EXTENDIDA. CRONICOS: X MOVIM DE LANZAMIENTO REPETITIVOS, PITCHER DE BEISBOL C ESQUELETO INMADURO. SME DE LIGA INFANTIL
TEST sobrecarga en valgo: pte decúbito supino brazo en abducción 90°. Se rota hombro y brazo externamente 90°. Se flexiona el codo 15° para eliminar la estabilización x el olecranon. Si el codo es inestable la simple fza de gravedad abre el compartimiento medial.
SGNO DE ALMOADILLA NO CONFIABLE: INCLUSO SI HAY GRAN DESPLAZAMIENTO NO SE VE EL SIGNO, XQ PUEDE NO HABER DERRAME ARTICUALR, XQ ES EXTRARTICULAR, EN LESIONES X LUX CODO SE PRODUCE RUPTURA DE CAPSULA .
FX SIN DESPLAZAMIENTO: LINEA FISIARIA INTACTA. CLINICA: DOLOR Y TUMEFACCION. SIN CREPITACION RX: UNIFORMIDAD DEL BORDE DE LA LINEA FISIARIA. PUEDE NO TENER DESPLAZAMIENTO DE ALMADILLA GRASA. ES EXTRAARTICULAR 2. EN LAS FX CON MINIMO DESPLAZAMIENTO: MAS TUMEFACCION, CIERTA CREPITACION A LA PALPACION DEL FRAGMTO. RX: PERDIDA DEL PARALELISMO DE MARGENES ESCLEROSOS DE LA FISIS. 3. FX DESPLAZADAS +5MM: PUEDE PALPARSE. POSIBLE LUX CODO REDUCIDA. RX: ROTACION DEL EJE EPICONDILEO A MEDIAL. PUEDE INCLUIR FARGMTO METAFISIARIO 4. FRAGMENTO ENCARCELADO: SIN LUX CODO: BLOQUEO DE EXTENSION. RX: FX ENTRE OLECRANAON Y TROCLEA. LA AUSENCIA DEL NUCLEO EN LAS RX ES PRUEBA Q EL FRAGMTO ESTA EN LA ARTICULACION. HACER RX COMPARATIVAS C LUX CODO: HACER RX COMPROBAR FRAGMT INTRAARTIC, POSIBLE REDUCCION ABIERTA. 5. Fx a través de apófisis epicondilea . Gralmte x impacto directo o avulsión. Fragmentos pueden o no estar desplazados. Es rara
En tto no ex explicar a padres la perdida de extensión Manipulación de ROBERTS: aplicar sobrecarga en valgo sobre el codo se supina el antebrazo y se dorsifelxiona muñeca y dedos para poner músculos del anteb en distracción, esto debería extaer el fgto de la articulación . Hacer dentro de 1eras 24hs Movilización activa precoz Evitar FKT precoz agresiva. Hacer ,me todos activos no pasivos
Encarcelación detectada tardíamente luego de 4 semanas: los resultados con la resección tardía son escasos Se fusiona el fragmento a la superf articular de apof coronoides. Ahora se dice q si es conveniente tto ex recuperan 80 % movilidad Disfunción nervio cubital: si existe smas moderados o leves: no explorar. Mejoran espontáneamente Disfunción completa: explorar ex. Estabilidad articular relativa: evaluar la estabilidad c test valgo forzado. Qx + en deportistas
Se extrae el fx bajo visión directa. Se estabiliza fx c un tornillo. (menos aconsejable clavijas) Movilización temprana: 5-7 días postqx
Deportistas alto rendimiento: lanzadores,beisbol, futbol americano, tenis luchadores y gimnastas EL TEST ES POCO UTIL (rookwood) para decidir tto ex. La decisión se basa en la demanda Moviliz precoz. Las clavijas no permiten movilidad precoz. Se usa tornillo rosca completa.
En caso de apófisis fragmentada se usa una arandela ASIF, necesitara 2da cx para retirarla Sino resecar los fragmentos y reinsertar el ligamento en hueso y periostio en la base epicondilea
No recomendable, poco estable
Si existe fragmento comprimido en la articulación : disfunción 50%. A veces producto de reducción cerrada Neuritis tardía muy baja Puede afectarse el n.mediano muy raro
Muchas veces subdiagnosticada, algunos artículos recinetes las describen en niños de 3 años,, pero se necesito artrografias p detectarlas. LA mayoría de textos y tratados no nombran a esta fx
Muchas veces subdiagnosticada, algunos artículos recinetes las describen en niños de 3 años,, pero se necesito artrografias p detectarlas. LA mayoría de textos y tratados no nombran a esta fx
PRIMERO: reconstruir superf articular. Convertir la fx en una supracondilea. Limpiar fosita olecraneana y coronoides. Estabilizar condilos c tornillo. Transversal a traves del eje de rotacion .+ clavija p evitar rotaciones del fragmento. SEGUNDO: estabilizar las columnas supracondileaas. Niños pequeños: fijacion c clavijas. Consolidac rapida. Retirar a 3 sem y movilizar Adolescentes: osteosintesis c placas y tornillos Fijacion c placas: placas rigidas reforzadas maleables de reconstruccion. Colocarlas a 90° una de otra.monteje + estable. Igual a adulto Pstqx: valva x 7 dias. Movilizacion
