L’ospedale per intensita’ di cura” humanitas

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L’ospedale per intensita’ di cura” humanitas

  1. 1. RETI OSPEDALIERE STRUMENTI E MODELLI PER LA PROGRAMMAZIONE “L’OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURA” UNITA’ DI RICERCA HUMANITASResponsabile della Ricerca: Patrizia Meroni (Direttore Generale ICH)Collaboratori: Boncinelli Stefania (Direzione Sanitaria ICH) Marco Albini (Monitoraggio Qualità ICH) RELAZIONE FINALE OTTOBRE 2009
  2. 2. 1. Introduzione e metodologia della ricerca ....................................................................32. Istituto Clinico Humanitas.............................................................................................4 2.1 Descrizione del contesto iniziale e del progetto .........................................................6 2.2 Modello Humanitas...................................................................................................10 2.2.1 Descrizione del modello gestionale ...................................................................10 2.2.1.1 Modello gestionale, professioni e percorsi di cura.......................................12 2.2.1.2 Prospettive di sviluppo ................................................................................14 2.2.2 Degenze multidisciplinari ...................................................................................15 2.2.2.1 Percorsi formativi ........................................................................................18 2.2.2.2 Percorsi clinico-assistenziali - Area cardiovascolare e neuroscienze..........19 2.2.3 Day surgery .......................................................................................................22 2.2.3.1 Protocolli e procedure .................................................................................25 2.2.3.2 Prospettive di sviluppo ................................................................................27 2.2.4 Dipartimenti medici ............................................................................................28 2.2.4.1 La Riabilitazione in Humanitas ....................................................................30 2.2.4.2 Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza.......................................................33 2.2.5 Aree infermieristiche ..........................................................................................36 2.2.6 Tutorship medica e infermieristica .....................................................................38 2.2.7 Flussi informativi, documentazione clinica e strumenti informatici .....................41 2.2.8 Struttura di supporto alla degenza (Servizi Generali e segreterie di reparto) ....43 2.2.9 Ricerca e Università...........................................................................................47 2.2.10 Personale e comunicazione.............................................................................49 2.2.11 Struttura fisica e building management............................................................50 2.3 Risultati di Esito - Sistema di Indicatori ....................................................................52 2.3.1 L’efficacia: Qualità in ICH e JCI .......................................................................52 2.3.2 L’efficienza e la produttività: Gestione operativa...............................................543. Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi ...........................................................574. Conclusioni ..................................................................................................................59 4.1 Le definizioni e i modelli di organizzazione ospedaliera ...........................................59 4.2 Descrizione delle caratteristiche peculiari dei due modelli in studio .........................60 4.2.1 Premessa...........................................................................................................60 4.2.2 Ospedali in cifre (2008)......................................................................................60 4.2.3 Day hospital e week hospital .............................................................................61 4.2.4 Separazione percorsi emergenza– urgenza e ricoveri programmati..................61 4.2.5 Livelli di intensità di cura e dipartimenti .............................................................61 4.2.6 La degenza multidisciplinare..............................................................................62 4.2.7 intensità di cura e complessità assistenziale .....................................................63 4.3 Punti di forza ............................................................................................................63 4.3.1 Economicità del modello – ottimizzazione delle risorse .....................................63 4.3.2 L’importanza della gestione e della logistica, la struttura che fa il modello ........63 4.4 Criticità .....................................................................................................................64 4.4.1 Il sistema di indicatori a supporto dell’efficacia dei modelli. I limiti attuali ..........64 4.4.2 L’incoerenza tra il modello e l’organizzazione delle professioni (profili professionali, atti, posizioni contrattuali, responsabilità, percorsi di sviluppo di carriera) ....................................................................................................................................64 Fonti e riferimenti .....................................................................................................65 2
  3. 3. 1. Introduzione e metodologia della ricercaIl lavoro che segue è il risultato dell’attività dell’Unità di Ricerca Lombardia, finalizzato alladescrizione del modello di organizzazione per intensità di cura in due realtà ospedaliere aconfronto (Istituto Clinico Humanitas di Rozzano - Milano e l’Azienda Ospedaliero Universitaria diCareggi - Firenze), analizzando come, nei due contesti, un modello ospedaliero per intensità dicura si è tradotto, dal punto di vista strutturale, tecnologico, organizzativo e professionale.La ricerca è stata svolta tramite interviste strutturate su una traccia comune, adattata poi ai singolicontesti, e somministrata a figure ritenute chiave delle due strutture. Le interviste sono stateeffettuate presso Humanitas dall’Unità di Ricerca 2 Lombardia, mentre presso l’ospedale Careggisono state organizzate ed effettuate a carico della UO Toscana, nei mesi di giugno e luglio 2009.Per i due contesti è stata concordata la traccia dell’intervista e sono stati concordati i soggetti daintervistare, in modo da mantenere un adeguato livello di rappresentatività e di confrontabilità.L’unità di ricerca ha poi raccolto la trascrizione completa delle interviste delle due strutture e le haanalizzate, identificando le tematiche principali per ciascuna struttura e le tematiche di confrontotra le due strutture. Il testo delle interviste è stato quindi rielaborato, raccogliendo in capitolispecifici per tematica gli interventi più significativi dei diversi intervistati.La ARS Toscana ha curato il rapporto sulle interviste in merito all’indagine sulla riorganizzazioneper intensità di cura nell’azienda ospedaliera-universitaria di Careggi.Quello che segue è la descrizione dell’Istituto Clinico Humanitas, frutto dell’elaborazione delleinterviste. Di seguito viene riportato l’elenco degli intervistati presso Humanitas. Ivan Colombo - Amministratore Delegato Piero Melodia - Direttore Personale Norberto Silvestri - Direttore Sanitario Domenico Lenoci - Responsabile Gestione Operativa Maristella Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali Manduzio Rosa Clara - Responsabile Servizi Generali Isabella Quarto - Responsabile Servizio Clienti Marco Massaron - Responsabile Servizi Tecnici Stefano Respizzi - Direttore Dipartimento di Riabilitazione Roberta Monzani - Responsabile U.O. Anestesia Day Hospital Chirurgico Giuseppe Micieli - Responsabile Stroke Unit Salvatore Badalamenti - Responsabile Medicina d’Urgenza (EAS) Barbara Miclini - Responsabile Area Assistenziale (RAA) Neuroscienze Simona Semplici - Responsabile Area Assistenziale (RAA) Cardiovascolare Patrizia Tomasin - Responsabile Area Assistenziale (RAA) Medicina d’UrgenzaIl capitolo 2 è dedicato all’Istituto Clinico Humanitas, vi è descritto il progetto che ha portatoall’apertura dell’ospedale nel 1996 (paragrafo 2.1) e le caratteristiche sostanziali del modello diHumanitas (paragrafo 2.2), dal punto di vista gestionale (2.2.1) e con una descrizione piùapprofondita dedicata a ciascuno dei due modelli di degenza caratterizzanti la struttura, la degenzamultidisciplinare per i ricoveri ordinari (2.2.2) e la day surgery (2.2.3), di cui è poi delineata anchela struttura di supporto amministrativo, gestionale e alberghiera (2.2.8). Sono poi illustrati i modelliorganizzativi dei professionisti: i dipartimenti per la parte medica (2.2.4), con un focus dedicato allepeculiarità del dipartimento riabilitativo (2.2.4.1) e della gestione dell’area medica, in rapporto con ilpronto soccorso (2.2.4.2); le aree infermieristiche e l’evoluzione del modello assistenziale degliultimi anni (2.2.5); la modalità di presa in carico dei pazienti da parte del medico tutor edell’infermiere di riferimento, all’interno delle degenze multidisciplinari (2.2.6).Segue la parte che raccoglie quegli elementi di processo, di carattere generale, che sono statispecificatamente oggetto di analisi nel confronto con Careggi: flussi informativi, documentazione 3
  4. 4. clinica e strumenti informatici; ricerca, formazione e università; personale e comunicazione;struttura fisica e building management.L’ultima area analizzata è quella che riguarda i risultati, i sistemi di indicatori, che vede, perHumanitas, una traduzione in termini di qualità, arricchita dall’esperienza dell’accreditamento conJoint Commission International e in termini di efficienza e produttività, presidiata da una funzioneaziendale dedicata alla gestione, la gestione operativa.Il capitolo 3 raccoglie le riflessioni maturate all’interno dell’unità di ricerca in merito a quantoemerge dal confronto dei due casi studiati, e alle considerazioni di carattere generale che,partendo dai due casi in studio, è stato possibile trarre sui modelli ospedalieri in generale.2. Istituto Clinico HumanitasLIstituto Clinico Humanitas nasce come ospedale policlinico ad alta specializzazione accreditatocon il Servizio Sanitario Nazionale per le attività ambulatoriali e di ricovero, sito aRozzano, nellarea metropolitana a sud di Milano.E’ sede di insegnamento dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia, Biotecnologie e del corso diLaurea in Infermieristica dell’Università Statale di Milano.Nel mese di dicembre 2002 Humanitas ha ottenuto laccreditamento di eccellenza rilasciato daJoint Commission International, riconfermato nel 2006 e nel 2009.Dal 2005 è stato riconosciuto quale Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) dalMinistero della Salute e dalla Regione Lombardia.Humanitas si configura come Società per Azioni, denominata “Humanitas Mirasole S.p.A.”, e faparte del gruppo più ampio, che gestisce altre strutture ospedaliere in Italia: Humanitas Gavazzeni(Bergamo), l’Istituto Clinico Mater Domini (Castellanza-VA), le Cliniche Fornaca e Cellini (Torino), ilCentro Catanese di Oncologia (Catania), l’Istituto Clinico Valle d’Aosta (Aosta).StrutturaLa struttura, estesa su 180.000 mq di superficie totale (di cui 79.000 mq coperti) conta circa 750posti letto, 52 Unità Operative Cliniche (UOC), 28 sale operatorie, 140 ambulatori, 26 postazioni diEmodialisi, 2 farmacie collegate in rete per prenotazione visite, esami e ritiro referti ed un EAS(Pronto soccorso di alta specialità) di III livello. Il complesso ospedaliero è formato da un edificio principale che ospita la piastra dei servizi e le degenze, il Pronto Soccorso ed il Centro di Ricerca, Didattica e Riabilitazione. L’edificio ospedaliero principale, con i suoi 57 mila metri quadrati di superficie, mostra una netta divisione tra la “piastra” che ospita le attività di diagnosi, le Terapie Intensive e la maggior parte dei blocchi operatori, e il blocco degenze. L’edificio presenta soluzioni innovative con elementi caratterizzanti come modularità e flessibilità, oltre ad un sistema di building automation per il controllo centralizzato degli impianti.Humanitas si ispira al concetto di contiguità dei servizi: così, ad esempio, le sale di terapiaintensiva generale e cardiochirurgica sono poste a fianco delle sale operatorie in modo che il 4
  5. 5. paziente debba essere trasportato solo per pochi metri per arrivare in rianimazione. Il processochirurgico è stato progettato per assicurare perfette condizioni di operatività ed in particolaregarantisce l’assoluta sterilità dellambiente. Adiacenti al blocco cardiochirurgico sono collocate lesale dedicate allEmodinamica e Cardiologia interventistica, allElettrofisiologia edElettrostimolazione, alla Radiologia interventistica, e lUnità di Cura Coronarica.Per quanto riguarda le alte tecnologie, Humanitas dispone di cinque TAC, quattro RMN, una TAC-PET, una PET e di un ciclotrone mentre il Servizio di Radioterapia e Radiochirurgia occupaun’area di circa 800 metri quadrati, con tre bunker dedicati – un quarto in costruzione.Riguardo alle degenze, di cui si parlerà in modo più approfondito, tutte le camere hanno 1 o 2 lettiregolabili automaticamente e sono dotate di bagno privato, televisione, cassaforte, interfono etelefono, offrono elevate caratteristiche di comfort e sicurezza.Day Hospital chirurgicoIl Day Hospital chirurgico, primo realizzato in Italia come reparto autonomo, è costituito da un’areadi accoglienza e preparazione dei pazienti (recovery room), sale operatorie ed una degenza post-operatoria dove i pazienti sono monitorati ed assistiti sino al momento della dimissione. In essovengono effettuati tutti gli interventi a bassa invasività, in anestesia locale o loco-regionale.Ambulatori e Punto PrelieviIl building 4 con una superficie complessiva di 2.600 metri quadrati ospita i 37 ambulatori riservatialle visite erogate ai pazienti esterni in regime accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale.Il piano terra è riservato al centro prelievi per gli esami di laboratorio e allattività di prenotazione eaccettazione di tutto il sistema ambulatoriale. L’adiacente building 5 ospita gli ambulatori delpercorso donna (ginecologia e senologia) e l’oculistica.Centro di Ricerca e DidatticaTotalmente integrato con lospedale, il Centro accoglie in 20.000 metri quadrati 30 laboratori per300 ricercatori italiani e stranieri, 14 aule didattiche per 400 studenti dei Corsi di Laurea diMedicina e Chirurgia, Biotecnologie e Infermieristica dell’Università degli Studi di Milano. Obiettivocomune: mettere a disposizione dei pazienti quanto di più innovativo ed efficace è oggi disponibilesul fronte della diagnosi e della cura. Per sostenere questo impegno è nata la FondazioneHumanitas per la Ricerca che, con l’aiuto di enti come AIRC, Telethon, Fondazione Cariplo eFondazione De André, ha l’obiettivo di orientare la ricerca di base e clinica di alto profilo scientificoe tecnologico, e promuovere la formazione di giovani ricercatori. Il Centro ospita inoltre unabiblioteca multimediale e un centro congressi da 500 posti.Presso lo stesso building ha sede anche Fondazione Humanitas che, fin dal 1999, rappresentauna realtà di volontariato che ad oggi conta più di 100 volontari impiegati in diversi progetti disupporto all’ospedale. Finalità della Fondazione è la qualità della vita del malato e dei suoifamiliari. La sua attività si svolge in campo socio-sanitario, pratico, psicologico e formativo. Grazieai suoi volontari la Fondazione Humanitas dà risposte concrete alle necessità dei pazienti e delleloro famiglie.La Riabilitazione in HumanitasStruttura autonoma di 6.000 metri quadrati e situato di fronte all’ospedale, il Centro diRiabilitazione ospita 120 posti letto divisi in 3 degenze dedicate alla riabilitazione ortopedica,neurologica e cardiorespiratoria. Sono a disposizione dei 270 pazienti che ogni giorno si rivolgonoal Centro, 6 palestre, 12 sale per terapie manuali, 4 ambulatori e un percorso vita per lariabilitazione outdoor con un putting green per i disabili.Dati di attivitàCome si vede nella tabella il numero di ricoveri annui è intorno a 27.000 mentre gli accessi in DayHospital, in particolare chirurgico e oncologico, sfiora i 26.000. 5
  6. 6. La suddivisione in aree sottolinea che Humanitas è un ospedale prevalentemente chirurgico(Chirurgie Specialistiche e Generali) e oncologico. Esistono notevoli differenze tra chi opera anchein regime di Day Hospital e chi opera solo in regime ordinario e infatti osservando solo il regimeordinario un peso non indifferente è ricoperto dall’area Cardiovascolare e dalle Medicine.Significativo pur essendo non elevato il peso della riabilitazione. PERCENTUALI Ricoveri N° accessi Ricoveri N° accessi TOTALE Ordinari in DH Ordinari in DHAREA CARDIO 4253 482 9% 16% 2%AREA CHIRURGIA 3573 886 8% 13% 3%GENERALECHIRURGIE 9552 9762 37% 35% 38%SPECIALISTICHEMEDICINE 4741 1446 12% 18% 6%ONCOLOGIA 2356 13038 29% 9% 51%TERAPIA INTENSIVA 90 0 0% 0% 0%RIABILITAZIONE 2442 2 5% 9% 0%TOTALE 27007 25616 100% 100% 100%2.1 Descrizione del contesto iniziale e del progettoLe origini del progetto di Humanitas risalgono alla seconda metà degli anni ‘80 quando,dall’incontro del prof. Nicola Dioguardi e Pier Carlo Romagnoli, allora Presidente di Reale Mutua,con Gianfelice Rocca e un gruppo di imprenditori, nacque l’idea di realizzare “unospedale moderno, ben organizzato, efficiente, con il binomio paziente medico al centro di tutto”.Tra i diversi progetti presentati viene scelto, per la realizzazione della struttura, quellodellarchitetto James Gowan ed alla Techint è assegnata la progettazione e realizzazionedel complesso ospedaliero.Nel 1992 viene aperto il cantiere e la costruzione dellospedale è ultimata nel1996“[…] Il progetto è nato sostanzialmente nel contesto di una imprenditoria milanese che è stata sollecitatadalla componente medica della città, e in particolare dalla figura del professor Dioguardi. Il professore sitrovava a vivere in un contesto bloccato dal punto di vista fisico e strutturale, presso il Policlinico di Milano,che è lo storico ospedale universitario della città - di cui peraltro per decenni si è discusso di una nuovasede, di cui era stata addirittura individuata l’area, qui vicino, al Ronchetto delle Rane – e non trovando peruna serie di veti incrociati sbocco questa idea, ottenne da un pool di assicurazioni, tramite l’iniziativa del dott.Romagnoli che era il presidente di Reale Mutua, la possibilità di finanziare la costruzione di questo nuovoospedale. E in questo contesto di imprenditoria milanese venne individuata Techint come possibileesecutore di questo progetto, in quanto Techint aveva una propria divisione che operava nel campo dellaprogettazione degli ospedali. A quel punto intervenne il metodo di lavoro di Techint che portò,evidentemente, a considerare non solo la progettazione dal punto di vista architettonico ingegneristico, ma laprogettazione di un sistema di gestione e portò, quindi, la necessità di individuare un soggetto aziendale chesi facesse carico della gestione dell’ospedale. Nacque così la decisione di Techint di entrare in questocontesto che fu inizialmente condiviso con altri imprenditori milanesi, ma che, mano a mano che andòsviluppandosi e affermandosi, rimase, naturalmente, di competenza e pertinenza esclusiva di Techint.” (P.Melodia) 6
  7. 7. “[…] All’origine ci fu quindi l’incontro di un’idea medica da un lato, e di una idea imprenditoriale dall’altro cheha poi consentito di progettare un sistema che venne pensato nelle sue componenti strutturali, cherimangono fondamentali perché il lavoro che si fece di progettazione fisica, strutturale degli spazi si porta giàdietro un’idea di percorso clinico e di capacità di mettere assieme l’efficacia e la qualità del percorso clinicocon l’efficienza. Quindi, nella progettazione fisica si misero in atto subito quei principi ispiratori della missionaziendale. Ma via, via a questo progetto fisico si è accoppiato anche il progetto gestionale, che ha visto poila definizione e l’articolazione di una struttura con la creazione di funzioni che non esistevano probabilmentenel panorama di un organizzazione ospedaliera in ambito italiano e credo anche fuori dall’ambito italiano. (P.Melodia)RozzanoIl luogo scelto per la realizzazione è il comune di Rozzano, primo comune della periferia sud diMilano.“[…] Il sito è stato individuato in funzione dell’esigenza del territorio, perché il territorio di Milano Sud eraun’area di crescita di Milano, ovvia, perché non c’era nessuna altra zona di crescita e quindi si sapeva chequesto tipo di servizio mancava. (I. Colombo)“[…] Anche la dislocazione a Rozzano è stata una decisione presa nel corso del progetto, perchéinizialmente, io è una parte che non ho vissuto quindi relata refero, il ragionamento era proprio indirizzatoverso l’area del Ronchetto delle Rane, a Milano. Poi ci fu attraverso una serie di contatti la scelta diRozzano, anche perché nel comune di Rozzano si trovava un interlocutore molto più rapido, meno impastatonelle burocrazie, per poter arrivare a realizzare la cosa nei tempi che ci si era dati come obiettivo. Quindi,ricordavo già prima il contesto regionale, che è fondamentale per l’accreditamento che avvenne da partedella Regione, però anche il contesto del territorio comunale fu un altro degli elementi decisivi, perché ingenerale in Italia per riuscire a realizzare qualcosa sul territorio occorre avere una serie di condivisioni nonda un unico ente ma da più enti. Basta pensare che abbiamo parlato del Comune, abbiamo parlato dellaRegione e sul tema dell’ampliamento dell’attività rispetto al tema del Parco, c’è di mezzo la Provincia. C’èinsomma questa complessità di interlocutori. (P. Melodia)Contesto regionaleIl progetto nasce in un periodo storico in cui si assiste a molti e profondi cambiamenti del contestonazionale e regionale. In particolare, con la legge regionale n.31/97 di riforma il sistema sanitariolombardo prende avvio, anche attraverso l’accreditamento di tutti i soggetti erogatori pubblici eprivati, una stagione il riordino della rete ospedaliera lombarda fondata sull’affermazione delprincipio di parità tra soggetti pubblici e privati e il superamento della concezione del privato qualeofferta integrativa del servizio pubblico.“[…] Questo progetto è riuscito a collocarsi in un contesto storico nel quale veniva introdotto il sistema deiDRG e quindi una gestione dell’attività ospedaliera che tenesse conto dell’output che si era in grado difornire in termini clinici, mentre la precedente modalità di gestione che era quella del pagamento pergiornate di degenza, dato il numero fisso dei letti. Questo certamente ha consentito di dare uno spazio dicrescita alla struttura. La legislazione regionale ha favorito uno sviluppo anche di un componente privata chesi ponesse non semplicemente in un ottica sussidiaria rispetto al sistema pubblico ma di integrazione. (P.Melodia)“[…] La fase progettuale è iniziata prima dell’emanazione delle leggi che hanno definito il sistema sanitarioregionale (L.R. 31/97) e nel periodo di introduzione delle logiche di finanziamento determinate dall’utilizzodei DRG.Il contesto politico regionale era un contesto di cambiamento, e man mano che ragionavamo su comerealizzare questa struttura si sono evolute anche le logiche di controllo della produzione e efficienzaeconomica che hanno portato poi alla nascita della gestione operativa.In fase progettuale il ragionamento era prevalentemente concentrato sugli aspetti strutturali e su una logicadi approccio multidisciplinare nelle degenze. Questa logica aveva anche una componente di ottimizzazione edi efficienza, ma la parte inerente il governo economico e finanziario della struttura è nata non appena sonostate più chiare le regole di contesto regionale e di finanziamento con i DRG, ed ha portato alpotenziamento delle funzioni di gestione operativa e controllo di gestione. (M. Mussi) 7
  8. 8. La storiaIl progetto iniziale“[…] Da quanto io so, credo che il progetto nei suoi abbozzi iniziali sia nato intorno alla metà degli anni ’80,quindi c’è stato un lungo periodo di incubazione, poi l’inizio della costruzione fine ‘92 e l’apertura è stata 3anni dopo ‘95/’96. Quindi se ci mettiamo dall’85 al ‘92, è stato più lungo il periodo della progettazione rispettoa quello della realizzazione. Ci sono state anche fasi diverse, nella progettazione, ad esempio, è stato unperiodo molto intenso quello a partire dalla metà del ‘93 in avanti, in cui avendo cominciato a costruire il sito,bisognava decidere, per usare i termini che usiamo adesso, le funzionalizzazioni e le diversespecializzazioni delle aree, e quindi quali specialità, il tipo di approccio da dare, anche tenendo conto deglioperatori che venivano scelti, e quindi una serie di articolazioni concrete che si sono determinate dal ‘94 inavanti. (P. Melodia)“[…] Il progetto è stato studiato nei minimi dettagli, per quanto riguarda l’organizzazione, con simulazioni diquella che sarebbe stata la modalità operativa dell’ospedale stesso. Quindi il progetto fisico è stato “baciato”dal progetto gestionale. C’è stato un gruppo di una trentina di persone che ha lavorato full time per due anniper definire il progetto, le specifiche sono state poi condivise con Techint che l’avrebbe realizzato esuccessivamente è stato poi realizzato, adattando le cose anche alle normative che in quel momentostavano cambiando. Quindi nel ’96 a marzo è stata aperta, e quindi autorizzata la parte ambulatoriale, amaggio la parte dei ricoveri. (I. Colombo) “[…] Si è pensato di fare Humanitas con l’idea di mettere in piedi una struttura ospedaliera complessa,quindi subito con l’obiettivo di fare un nuovo ospedale, non una casa di cura, per intenderci. E un ospedaleche avesse le caratteristiche di un Policlinico. Secondo obiettivo, di sperimentare e consolidare un modellogestionale che mettesse insieme la logica della gestione ospedaliera con una logica di gestione aziendale ein particolare di un’azienda privata. Collocando, quindi, questo progetto in un contesto che puntasseassieme, anche dal punto di vista degli obiettivi manageriali, alla qualità delle cure, dal punto di vista medico,dal punto di infermieristico, in termini di umanizzazione del percorso di cura, e ad un obiettivo di economicitàche portasse ad avere un risultato economico for-profit, attraverso la leva gestionale e organizzativa. Nellaconvinzione che la capacità di generare risorse economiche fosse e sia uno degli elementi che consentono,nel tempo, di mantenere l’eccellenza. La capacità di generare risorse vuol dire anche la capacità di attrarrerisorse, finanziamenti e quindi di costruire un circolo virtuoso, in cui la qualità e l’efficienza economica, sialimentano vicendevolmente, nella considerazione che laddove manca uno di questi due elementifatalmente anche quello che si pensa possa esistere in realtà, tende a entrare in un percorso involutivo. Daquesto evidentemente sono discesi una serie di corollari, che sono, prima di tutto, quello dell’inserimento diICH nel sistema sanitario nazionale. Il fatto cioè che una struttura così pensata, non potesse che far partedel sistema pubblico della sanità e che fosse necessario abbandonare le categorie del pubblico e del privatorispetto alla erogazione del servizio, senza confondere appunto questa categoria rispetto alla proprietà dellastruttura. Un conto è la proprietà della struttura, un conto il servizio che la struttura offre ai pazienti e aicittadini. (P. Melodia)“[…] Nasceva un ospedale con l’ambizione di coniugare all’esperienza clinica il know how industriale, quindiha precorso i tempi di quella che poi è stata la creazione delle aziende sanitarie. Nasceva già con l’idea dicostituire una struttura sanitaria organizzata con logiche aziendali, con una mission molto orientata allacentralità del paziente e l’umanizzazione. Rispetto al progetto iniziale l’aspetto che riguarda più da vicinol’assistenza infermieristica è stato quello aver attinto anche a realtà all’estero, vedere i modelli evoluti ancheall’estero, un gruppo di progetto ha potuto riflettere prima di iniziare l’attività su quello che poteva essere unospedale ideale, verso che cosa orientare un’innovazione nell’ambito dell’organizzazione sanitaria ai diversilivelli, confrontandosi anche con le realtà già più evolute, francesi, anglosassoni, svizzere, tedesche.Il gruppo progetto è stato costituito ancor prima che si definisse l’area in cui sarebbe nato l’ospedale e si èoccupato di raccogliere notizie e informazioni attraverso questi confronti. Quando io mi sono unita al gruppoprogetto ho partecipato alla raccolta di indicazioni e messaggi sul funzionamento di diversi modelliospedalieri, delle diverse reti ospedaliere e sull’organizzazione dei diversi sistemi sanitari. Questa è stata laprima volta in Italia che ad un gruppo di Progetto ha partecipato fin dalla fase di realizzazione una figurainfermieristica, di solito le figure infermieristiche vengono coinvolte nella fase di selezione delle risorse edorganizzazione dei reparti, mentre in questo caso il coinvolgimento c’è stato già nella fase delle sceltestrutturali, di flusso dei pazienti, percorsi e procedure. (M. Mussi)Rispetto al consenso al progetto che si è dovuto cercare per ottenere un coinvolgimento inparticolare di medici e infermieri la dott.sa Mussi si esprime così:“[…] Sono state fatte azioni sui medici, per farli entrare in una logica di condivisione di spazi e risorse, cheera completamente diversa rispetto alle logiche tradizionali. Quasi tutti i medici provenivano da realtà 8
  9. 9. ospedaliere pubbliche in cui il primario aveva il suo regno, le sue cose, la sua sala operatoria. C’era proprioda spiegare un modello di condivisione di posti letto, sale operatorie e risorse e di flessibilità completamentediverso.Per il personale infermieristico, all’inizio facevo i colloqui di selezione con un album di fotografie del cantieredi Humanitas nel cassetto, che tiravo fuori per spiegare che l’ospedale ci sarebbe stato e com’era fatto. Lorocercavano un cambiamento in una realtà che presentava del potenziale: il fatto di proporre delle degenzemulti specialistiche per gli infermieri è stata da subito un’innovazione interessante, perché voleva dire nonannoiarsi nella routine. C’era tanta carica in quella fase di progetto, per cui si diventa convincenti nel portareun messaggio di cambiamento. L’idea di autonomia dell’infermiere già 13 anni fa era una cosa richiesta, nonavevamo ancora l’università ma era un concetto che si stava affermando. Le capo sala più autonome ericonosciute nella gestione e non dipendenti dai primari è stata una proposta di forte richiamo per i caposala, la non dipendenza clinica, la valorizzazione dell’esperienza professionale. Gli infermieri erano attrattidalla novità, dal fatto di uscire da strutture vecchie, da tutti i punti di vista, organizzativi e strutturali. (M.Mussi)Valutazione e sostenibilità del progettoIo credo che la sostenibilità nel tempo di questo progetto si sia già dimostrata e la storia stessa lo dimostra,certamente occorre che ci siano e che si mantengano alcune condizioni esterne che sono quelle delriconoscimento della complessità dell’attività e del livello di qualità dell’attività in relazione alle risorseeconomiche che sono destinate. Perché, se certamente in questi ultimi anni si vede una progressiva forbiceche si sta stringendo da questo punto di vista, è necessario che cresca all’interno della struttura laconsapevolezza che è finita la fase della grande crescita e che la fase di mantenimento è una fase nellaquale, paradossalmente, ci sono altre capacità da mettere in campo. In particolare ci deve essere ilmantenimento di una tensione al miglioramento continuo, senza la quale si rischia poi di “sedersi”. Quindiquesto passaggio è necessario, ma lo è per qualunque impresa di questo mondo, quindi non è tanto unaquestione di sostenibilità del modello, quanto la capacità degli uomini che lo portano sulle loro spalle di farlovivere. (P. Melodia)La visione di chi, nell’equipe iniziale, ha avuto una logica di progettazione fatta per processi, è stata unavisione corretta e vincente, anche se non era innovativa per il mondo in generale, ma per l’Italia lo era.C’erano già dei modelli di questo genere, pochi in Europa molti negli Stati Uniti, ma si pensava che queimodelli non fossero realizzabili in Europa, per via della cultura e di altre cose, invece non è assolutamentevero ed un processo di razionalizzazione della sanità è possibile. (I. Colombo)Il sistema così gestito, permette anche di governare la qualità perché noi abbiamo sempre visto che,monitorando quello che avviene all’interno attraverso gli indicatori di qualità, partendo dalla customersatisfaction che è la prima informazione pur macroscopica che proviene dal paziente, i cambiamentipossono essere fatti repentinamente in funzione dell’osservazione degli indicatori e dell’informazione che ilpaziente fornisce. (I. Colombo)Il vantaggio dell’efficienza è sia sulla cura del paziente, sia nel fatto di poter dare delle risposte dal punto divista di logistica e tempi, corrette. Dal punto di vista logistico organizzativo, abbiamo dei ritorni che noiconsideriamo positivi dalla customer satisfaction. Da un punto di vista degli outcome clinici mi astengo daqualsiasi tipo di giudizio, nel senso che ci sono delle valutazioni regionali che hanno visto ben la bontà delmodello, ma la bontà del modello è nella bontà dei medici. Alla fine dei conti, non dimentichiamoci che ilprimo elemento vincente è la squadra dei medici che è capace di essere all’altezza della situazione perquanto riguarda il governo clinico. Il modello è un modello, ma la qualità clinica la fa il medico,l’organizzazione aiuta il medico è però evidente che la nostra esperienza è uguale a quella di tutti gliospedali. (I. Colombo) 9
  10. 10. 2.2 Modello Humanitas2.2.1 Descrizione del modello gestionaleIl modello gestionale utilizzato in Humanitas è frutto dell’idea iniziale con cui il progetto direalizzazione del nuovo ospedale è nato, cioè l’idea di poter coniugare la logica della gestioneospedaliera con una logica di gestione aziendale, avendo a riferimento le finalità espresse dallamission: • efficacia della cura • umanizzazione dell’assistenza • efficienza della gestione • innovazione della ricerca scientifica • sviluppo professionale degli operatori • formazione e didattica per le professioni sanitarie.Il modello manageriale di ICH è una transazione del modello industriale: l’ospedale è governatoper processi (il processo ricovero ordinario, il processo ricovero day hospital, etc.) conun’attenta programmazione dei fattori produttivi: le risorse umane (operatori sanitari), quellestrutturali (letti, sale operatorie e ambulatori) e tecnologiche (RMN, TAC, RX etc.).Il grafico sottostante sintetizza e rappresenta il modello gestionale di Humanitas. Modello di gestione • Risorse umane (medici, infermieri) • Tempi più brevi • Strutture (letti, sale operatorie, • Costi certi ambulatori • Sinergia ricerca/clinica • Nuove conoscenze scientifiche • Applicazione dei risultati della • Terapie personalizzate ricerca • Attrezzature (laboratorio analisi, radiologia, ricerca, ...) Produttività ed efficienza Qualità e CENTRALITA’ disponibilità DEL PAZIENTE delle risorse Modello organizzativo gestionale • Sistema informativo integrato • Gestione per progetti e processi • Controllo di gestione di tipo aziendale • Contiguità di clinici e ricercatori • Centralizzazione dei servizi diagnostico-terapeutici • Condivisione dei servizi avanzatiL’amministratore delegato così si esprime descrivendo le caratteristiche del modello: 10
  11. 11. La particolarità del modello è fatta da due principi sostanziali. Il primo principio è quello che le risorse chedevono essere impegnate in un processo, sia mediche, di personale, sia tecnologiche devono esserecoerenti al processo stesso. Per cui, ad esempio, in un momento di carenza di personale infermieristico, nonha nessun senso prendere il personale infermieristico e fargli svolgere una mansione amministrativa,quando un personale amministrativo ben addestrato, può fare quel tipo di compito. Quindi si tratta di fare inmodo che tutti quelli che lavorano all’interno di Humanitas, lavorino per le loro competenze professionali. Èquesto il grande assioma generale che permette anche una maggiore flessibilità al sistema stesso. (I.Colombo)Il nostro compito è stato quello di dare le funzioni di natura più manageriale a chi, all’interno dei processi,aveva delle responsabilità di comando e di controllo. Quindi, per la parte amministrativa accogliere 4000pazienti al giorno e rispondere a 4000 telefonate al giorno è un onere gravoso e ci deve essere qualcunoche lo sappia fare professionalmente, altrimenti il servizio non può funzionare. Per quanto riguarda la parteassistenziale, essere dentro un policlinico plurispecialistico è un compito gravoso e si è scelto di destinaredelle risorse per il controllo della parte assistenziale, dando responsabilità alle caposala o aggregazioni dicaposala. Questo ha voluto dire dare delle competenze non soltanto cliniche, che sono le prime da darenella formazione e nell’addestramento del personale, ma anche manageriali, perché in questa maniera tutticominciano a parlare lo stesso tipo di linguaggio dal punto di vista gestionale. Il compito è stato quello dinon caricare la parte infermieristica o la parte medica di informazione amministrativa, facendogli il master ineconomia, ma di dare le informazioni essenziali con cui si potessero orientare in un sistema, che si stavaimpostando in Humanitas. (I. Colombo)Quello che si è privilegiato come modello, è stato quello di usare sempre in maniera intensiva le risorse,intese come risorse tecnologiche. Per cui la tecnologia è stata sempre installata in funzione dell’uso reale,non in funzione di quello che era un’idea astratta. Sia la tecnologia radiologica, sia la tecnologia dellaradioterapia, sia la tecnologia nelle sale operatorie, sia tutte le altre tecnologie possibili, sono sempre statevalutate e vengono valutate in funzione di quella che è l’esigenza per la cura del paziente, considerando lenuove metodiche che volta per volta emergono perché, essendo un ospedale policlinico, si cerca diaffrontare le patologie con le terapie o le cure più all’avanguardia. Quindi il modello è quello di “far fare adognuno quello che sa fare” garantendo una flessibilità che deve essere governata dall’interno del sistema eche si ottiene con una buona funzionalità nelle singole aree. (I. Colombo)Il progetto fisico è sempre stato basato sul progetto gestionale, andando sempre a organizzare i flussi inmodo tale che potessero essere adeguati all’uso dell’ospedale in funzione dell’intensità di cura e delpercorso. In tutte le fasi della strutturazione di Humanitas si è pensato alla gestione dei flussi in modo taleche si separasse sempre il flusso dei pazienti, dal flusso dell’operatore. (I. Colombo)La particolarità più interessante è l’esistenza di una funzione specifica, la Gestiona Operativa, il cuicompito è quello di programmare gli asset ospedalieri: sale operatorie, posti letto e ambulatori.Una tale funzione, non presente in altre realtà ospedaliere, porta a numerosi vantaggi anche se siscontra con una cultura da parte dei medici non abituata a considerarne l’esistenza, il responsabiledella funzione così commenta il momento della sua introduzione:“[…] C’erano molte resistenze culturali. Contemporaneamente, ho visto che, una volta che il medicoapprezza il beneficio di questo modello, che porta a non avere limiti sulle reali esigenze che vengono postedalla sua Unità Operativa, e che pur non avendo i “suoi” letti, la “sua” sala operatoria, ecc., che non è vero,perché un certo numero di letti viene sempre occupato da loro e un certo numero di sale operatorie vienesempre occupato da loro, ha una flessibilità che in altre strutture non c’è, non ha nulla da obiettare. Quandoil medico capisce che non viene tolto nulla di quello che gli sembrava di avere prima, se non una percezionepsicologica di potere, e che riceve anche più di quello che altri gli davano, non ha ragioni per obiettare. (D.Lenoci)Il Direttore Sanitario spiega ancora più approfonditamente il modello e le differenze rispetto aglialtri ospedali“[…] Si è rivisto radicalmente il modello reparto-centrico in uso normalmente negli ospedali, che in alcuni casiarriva ad avere anche sale operatorie legate o dedicate a ciascun reparto. Questo comporta come vantaggio(forse) una certa specializzazione del personale infermieristico, ma come svantaggio sicuramente un utilizzodi un numero spropositato di persone.Nel nostro modello tutto è centralizzato,vi è la centralizzazione dei servizi e condivisione delle attrezzature dialta specialità e quindi ad alto costo. Ogni reparto è visto come un reparto a se stante, con più specialità,governato da una capo sala, da cui dipende un numero di infermieri proporzionato alle esigenze delle unitàoperative assegnate a questo reparto. 11
  12. 12. La stessa cosa vale per le sale operatorie, ogni blocco operatorio è governato da una capo sala e, perquanto riguarda la parte medica, dal responsabile degli anestesisti e porta ad un miglior utilizzo delle salenel corso della giornata e a un miglior utilizzo del personale infermieristico. Non abbiamo più l’infermierastrumentista dedicata ad una singola specialità, ma abbiamo che ogni strumentista sa strumentare dalle duealle tre specialità, quindi c’è anche una migliore qualificazione del personale. Questo comporta vantagginella gestione della reperibilità e nella gestione delle sale operatorie, quindi maggior flessibilità ed elasticitànell’uso delle risorse sia umane sia tecnologiche.Per far funzionare questo meccanismo, come ho detto prima, c’è una struttura particolare di tipo gestionaleche è la Gestione Operativa, che gestisce nel modo più efficiente, le risorse letto, sala operatoria eambulatorio. (N. Silvestri)Nel box sottostante sono riportati i principi chiave del modello gestionale di Humanitas comedescritti da Richard M. J. Bohmer, professore della Harvard Business School, che ha scritto trecasi di studio su Humanitas.Principi chiave del Modello di gestione di HumanitasFlusso dei pazientiPuntuale gestione del flusso di ammissione/dimissione dei pazienti, attraverso la pianificazione degli ingressi ela programmazione delle attività dei blocchi operatori. Le degenze multidisciplinari permettono l’ottimizzazionedell’utilizzo dei posti letto.Allineamento degli incentiviIncentivazione del personale medico tramite la quota variabile dello stipendio agli obiettivi aziendali diefficienza e qualità (50% e 50%), misurati attraverso un sistema di indicatori gestionali, economici e qualitativi.Layout fisicoEdificio fisico specificatamente disegnato per supportare le attività, in modo versatile e ridurre al minimo itempi di collegamento e gli spostamenti per pazienti e personaleSistema informativo e report di monitoraggio gestionaleSistema informativo in grado di supportare la gestione quotidiana del flusso dei pazienti, ottimizzando ladisponibilità dei posti letto nelle degenze multidisciplinari. Report dettagliati sull’occupazione dei posti letto esull’utilizzo delle sedute operatorie (quotidiani, settimanali, mensili, condivisi con il personale sanitario).(tratto da “Istituto Clinico Humanitas” Richard M. J. Bohmer Harvard Business School)2.2.1.1 Modello gestionale, professioni e percorsi di curaCon un modello gestionale differente dagli altri ospedali anche il modo di approcciare il proprioruolo all’interno dell’ospedale risulta differente da parte dei vari professionisti, il Direttore delpersonale descrive in questo modo la novità di Humanitas:“[…] Credo che, nel lavoro del medico, Humanitas abbia promosso una cultura e per alcuni aspettisgombrato il campo da alcuni equivoci. Humanitas ha promosso nel mondo medico l’idea di un farefinalizzato al mestiere e all’obiettivo proprio del medico, che è quello di curare le persone, fornendo, da unaparte, una serie di servizi nella gestione organizzata, ma dall’altro chiedendo al medico di assumersi leresponsabilità dal punto di vista del percorso clinico senza vincoli posti dall’esterno, ponendo quindi i terminidell’efficienza clinica e, ancora una volta, della qualità clinica, come parametri di riferimento rispetto ai qualila professione dovesse esercitarsi a dare il meglio di se. Si è sgombrato quindi il campo, secondo me, dalfatto che il medico deve essere anche manager, il medico non deve essere manager. Il medico deve essereun medico ospedaliero che è consapevole del fatto che la sua attività si colloca, sempre di più, in processicomplessi, nei quali, oltre alla competenza professionale e specifica, occorre un’integrazione di competenzee con più funzioni, nella quale si gioca la partita del mettere insieme qualità ed efficienza. 12
  13. 13. Per quanto riguarda gli infermieri, avendo noi teorizzato il modello polispecialistico nelle degenze, abbiamofin da subito esercitato una sollecitazione verso le competenze professionali più articolate e più complesse esoprattutto una sollecitazione verso interazioni organizzative e relazionali più complesse. Questo secondome è un ambito nel quale c’è ancora molto da lavorare, sia in relazione al modo di gestire e organizzare leattività, sia in relazione alla formazione universitaria. Secondo me, la formazione universitaria è ancoraun’opportunità che va maggiormente colta. Soprattutto il nostro modello, nella crescita infermieristica, devefare ancora una serie di passi avanti nella consapevolezza e nella motivazione degli infermieri. (P. Melodia)e sul livello di integrazione che si è raggiunto a distanza di quasi 13 anni da quando ha apertol’ospedale, prosegue:“[…] Il livello di integrazione è più che buono, paradossalmente, nel momento in cui ci si accorge chel’integrazione va migliorata è perché si sono fatti dei passi molto importanti di integrazione fra mondi,culture, professioni che viceversa si “ignoravano”. Io credo veramente che il successo fondamentale diHumanitas sia stato, pur fra difficoltà e miglioramenti sempre necessari, la capacità di integrare molto.Inoltre, l’integrazione è partita dall’aspetto fisico perché che i reparti fossero multidisciplinari e che gli ufficidei medici fossero tutti da una parte, oppure che il management vivesse nell’ospedale, molto coinvolto inattività gestionali e organizzative, o ancora che ci fossero delle funzioni che sono nate proprio con l’idea diintegrare sui processi le diverse componenti professionali, secondo me, è stato uno degli elementi e forsel’elemento di maggiore forza di Humanitas. (P. Melodia)e infine sulle difficoltà che si sono dovute affrontare:“[…] Io credo che le difficoltà maggiori siano legate allo sforzo di tenere assieme i due elementi che dicevo,quindi la difficoltà di realizzare in concreto la qualità e l’efficienza come risultato di una tensione positiva,convergente da parte di tutti. Allora poiché i punti di vista sono tanti e legittimi, la realizzazione di questoobiettivo comporta una consapevolezza crescente dei reciproci condizionamenti e delle reciproche esigenze.E’ chiaro che dove il contesto economico diventa più pesante, questa integrazione sconta una serie didifficoltà in più. Quindi io credo che in una prima fase, che potremmo collocare, sia pure con andamenti unpo’ altalenanti, fino alla costruzione del Centro Cascina Perseghetto c’è stato un continuo porre in avantiobiettivi di crescita. E sicuramente la fase ancora più significativa, da questo punto di vista, è stata lacrescita all’ospedale fino all’apertura del pronto soccorso, quindi il periodo che va dal ‘96 al 2003, che è statoil periodo della grande crescita fisica, quindi anche strutturale e organizzativa delle persone. In questocontesto, paradossalmente, ci sono difficoltà molto evidenti, che sono quelle di far partire una struttura, chesi superano anche con forte slancio, mentre, una volta finita questa fase ”eroica”, rimane la gestionequotidiana che si porta dietro, evidentemente, più difficoltà. (P. Melodia)Il Direttore Sanitario specifica meglio quali sono stati i passaggi fatti per introdurre il nuovo modelloai medici e poter garantire la continuità assistenziale e la comunicazione tra i differentiprofessionisti:“[…] Il primo passaggio è stato far capire al personale che tutto quello che fai è descrivibile in un processo.Noi lavoriamo per processi, come se fosse, detto brutalmente, una catena di montaggio: sono piccole tappe,che i vari responsabili. hanno disegnato, descrivendo cosa viene fatto in ciascuna giornata di ricovero.Essere consci di questo sistema e del concetto di processo, ha permesso di ottenere due risultati: il primo èla comprensione che le varie fasi del processo possono essere modificate, senza cambiare tutto e il secondoè la consapevolezza della necessità e dell’uso che viene fatto delle risorse (risorse tempo, personale,farmaci, ecc). (N. Silvestri) “[…] l’idea è stata di costruire un ospedale con la massima efficienza. Il raggiungimento dell’efficienzaavrebbe portato anche al raggiungimento dell’efficacia, cioè che facendo un ospedale efficiente avremmogarantito anche la qualità. Esiste una corrispondenza biunivoca, per cui efficienza ed efficacia vengono acoincidere.Ad esempio, il fattore tempo è fondamentale: se servono tre giorni per un ricovero non val la pena tener ipazienti per quattro: faremmo del male al paziente stesso, all’ospedale e al sistema, che vedrebbe allungarsile liste di attesa.La modalità di lavoro deve essere nota, esplicitata e standardizzata tra le diverse unità operative, così cheanche la Gestione operativa riesce a lavorare e distribuire i letti.Per quanto riguarda la comunicazione, a livello di progettazione si era detto: dobbiamo trovare un sistemaper cui i medici si parlino tra di loro, un sistema per cui si vedano tutti i giorni e si confrontino. Abbiamo toltolo studio (tra le altre cose insite nella tradizione c’era anche lo studio in reparto) e abbiamo creato gli openspace perché in open space ciascuno è avvantaggiato nel parlare con il vicino, confrontandosi e chiarendo iproblemi. (N. Silvestri) 13
  14. 14. 2.2.1.2 Prospettive di sviluppoQuesto ultimo paragrafo contiene le riflessioni dell’Amministratore Delegato, del Direttore delPersonale e del Responsabile della Gestione Operativa riguardo alle prospettive di sviluppo delmodello. Emerge chiaramente una direzione che porti a sviluppare una migliore integrazione tra ivari interlocutori e professionisti che operano in ospedale, procedendo anche nell’opera didipartimentalizzazione cominciata.“[…] Perché nato questo modello? Perché la sanità aveva un problema di erogazione di servizi e di costo deiservizi, negli anni ‘80 e un certo tipo di modello rendeva più efficiente la sanità. Perché da un certo punto inpoi quello che governa è il piano clinico, quindi l’efficienza era di natura gestionale e non poteva essereun’efficienza clinica di per sé, l’efficienza clinica era quasi indotta ma non era quello il problema. Ora lasanità, per me, sta vivendo una seconda fase di crisi, che non è legata, tanto, alla crisi economica, mentre,per esempio, all’allungamento della vita media che introduce degli elementi che soltanto 15 anni fa nonerano pensabili. Quindi il modello, a questo punto, deve evolvere perché è necessario interpretare quelli chesono i bisogni dell’esterno. Abbiamo delle idee per quanto riguarda l’evoluzione del modello, ma c’è anche lanecessità che dall’esterno ci siano delle risposte più adeguate, parlo dei sistemi regionali, a quelli che sono ilimiti che si vogliono dare al servizio e questo aspetto è assolutamente necessario e comunque le due cosevanno assieme. Nel modello che si vede oggi applicato ad un ospedale come Humanitas che ha 600 postiletto operativi, il governo e la logica di gestione è qualcosa che diventa sempre più difficoltoso, a causa dellespecializzazioni che ci sono nell’organizzazione, del numero di pazienti, dei flussi, dell’attività di day hospitalche è un’attività molto intensa, della day surgery che è diventata una realtà in tutti gli ospedali, che portanoalla conseguenza di complicare i sistemi. Un sistema che si complica deve avere la capacità di semplificarsie perché si semplifichi è necessario che si identifichino, all’interno del sistema, delle sottoaree con delleresponsabilità autonome di governo, sia “logistico”, sia clinico. Questa è l’evoluzione che noi abbiamo visto,per la prima volta, all’interno del mondo del pronto soccorso, dove è stato creato il modello “ospedalenell’ospedale”, che è ancora in fase testing e nell’ambito riabilitativo in cui si è fatto un modello di gestioneche è differente rispetto a quello della parte acuta. Per la parte acuta può essere utilizzata la logica, che ègià stata introdotta nell’ambito del pubblico, della dipartimentalizzazione ed è una delle logiche che si stastudiando e che si porteranno avanti. L’obiettivo è quello di ottenere che ci sia quella capacità di flessibilitàche oggi deve essere governata all’interno del cambiamento della cura, perché il cambiamento della cura,tante volte, è assolutamente repentino. Ad esempio in oncologia abbiamo visto dei cambiamenti talmenteveloci, per cui è necessario un’attività coordinata della fase gestionale e di quella clinica. Il modello non puòpiù prescindere da questa relazione, mentre all’inizio o un po’ di anni fa, i due fronti erano molto separati, laparte clinica andava per conto suo e la parte gestionale – amministrativa andava per conto suo, perchél’unica interferenza era la gestione dei servizi di base. Invece adesso le cose diventano più complesse equindi il modello è quello di riuscire a governare una complessità, semplificandola. (I. Colombo)“[…] E’ necessaria una capacità di crescere in modo sempre più profondo in termini di integrazione,passando da una logica di una gestione efficiente degli asset, a una logica di processi clinici, che si portadietro un coinvolgimento certamente dei clinici e della direzione sanitaria, ma anche delle funzioni dimanagement. Io sono sempre convinto, che a mano, a mano che si scende nell’approfondimento deiprocessi clinici, l’assunto iniziale della possibilità di convergenza delle due tematiche, qualità ed efficienza,risulta confermato. E’ chiaro che bisogna avere la consapevolezza che è necessario abbattere degli schemi.Faccio un esempio sulla direzione del personale; se la direzione del personale avesse ragionato unicamentesul contenimento dei costi del personale in valore assoluto, senza tenere conto di come questi dovesseroevolvere nel relazionarsi con lo sviluppo della struttura, avremmo fatto molta fatica ad arrivare fin qui. E’chiaro che gli schemi, anche nelle reciproche relazioni, devono essere visti in modo aperto. Ad esempio, fradirezione sanitaria e gestione operativa sono necessarie delle forme di integrazione maggiori, volendoandare a lavorare sui processi clinici, rispetto al periodo in cui uno pensava soltanto al più efficiente utilizzodei diversi asset. Secondo me, sono questi gli strumenti che dobbiamo mettere in campo per affrontare iproblemi che si pongo adesso. (P. Melodia) “[…] Si tratta, fondamentalmente, di percorrere una strada, che è già segnata, che è quelladell’integrazione. L’evoluzione di questo modello è sempre più nel modello di integrazione tra le diversefunzioni aziendali e con la parte medica e assistenziale. Mi sembra che percorrendo questa strada ci sipossa arricchire ulteriormente dei benefici di questo modello. (D. Lenoci) 14
  15. 15. 2.2.2 Degenze multidisciplinariTutte le degenze di Humanitas sono configurate come unità multispecialistiche: ogni degenza haun numero di posti letto assegnati a più UOC ed un numero di letti non assegnati definiti pool. Ledegenze sono infatti denominate per numero di piano e di collocazione logistica, non per specialitàclinica. Le attribuzioni di posti letto alle UOC variano ogni anno, attraverso uno strumento definitolay out.Questo modello, che si caratterizza per la rottura del binomio unità operativa/reparto, permette unagrande variabilità nella programmazione dei ricoveri consentendo sia di mantenere basse le liste diattesa, sia di garantire la flessibilità nell’utilizzo dei letti, così da assorbire eventuali picchi diaccessi da pronto soccorso, con le variazioni epidemiologiche stagionali (epidemia influenzale ininverno; poli-traumatismi estivi).Il sistema, da questo punto di vista, è stato mutuato da quello sviluppato dalla logica ospedaliera americana.Il concetto di fondo è sempre quello di poter seguire il paziente nel modo più adeguato, limitandol’ospedalizzazione laddove non è necessaria e creando dei sistemi flessibili. Ciò vuol dire che per primi, nel‘97/’98, si è avviato il pre – ricovero, in un’epoca in cui il pre – ricovero non era necessario e non erarichiesto come requisito. In questo modo si recuperano almeno due o tre giorni di degenza in cui il pazientenon faceva nulla all’interno dell’ospedale se non esami diagnostici o pre – operatori, in funzione dellacondizione del paziente.Assegnare 20 letti, 30 letti, 40 letti a priori, non aveva nessun senso, in funzione dell’attività che un’unitàfaceva c’era l’uso flessibile dei letti. Si è quindi stabilito che i nostri reparti potessero essere equivalenti tra diloro e con un numero standard di letti tra 40 e 50, ritenendo che questo numero sia l’ottimale per la gestioneinfermieristica che è stato il primo aspetto che è stato analizzato. E’ chiaro che 40 letti devono essereoccupati da 2/3 discipline e la presenza di più discipline implica un cambiamento del modello diorganizzazione del medico.Si è così pensato, nel modello, di separare la location in cui il medico svolge la sua attività di ricerca o diformazione, dal reparto clinico. Nel reparto rimane la guardia, il presidio medico e quello che è necessarioper il paziente, mentre ad una distanza di 30/40 metri i medici hanno il loro spazio in cui poter usarel’informazione clinica online e anche relazionarsi tra equipe ed equipe, quindi con la possibilità di scambiarsiinformazioni. (I.Colombo – Amministratore Delegato)Nell’ospedale pubblico al primario è, almeno sulla carta, affidato il reparto, con i suoi medici, i suoi infermieri,la sua segretaria, la sua capo sala, la sua sala operatoria, la sua scrivania, ecc. Stupisce il fatto che qui nonesista l’aggettivo possessivo, ed è il punto che si ritiene più difficile da applicare quando si pensa di adattareil modello alla realtà pubblica. Le aree multidisciplinari sono governate dalla capo sala e non dal primario, lamodalità di gestione del reparto è svincolata dal primario, che invece dedica tutte le sue forze e le suecapacità alla cura dei pazienti, alla didattica ed alla ricerca. (N. Silvestri – Direttore Sanitario)Questo modello si caratterizza quindi, dal punto di vista gestionale, per la flessibilità nella gestionedelle risorse, l’integrazione fisica ed organizzativa e la versatilità strutturale, mentre, dal punto divista clinico e assistenziale, punta all’integrazione dei percorsi di cura e alla personalizzazionedell’assistenza, allo sviluppo di eccellenti competenze da parte del personale infermieristico e allosviluppo di strumenti e meccanismi di integrazione tra i diversi professionisti sanitari.Dal punto di vista della gestione medica, infatti, la condivisione della stessa area di degenza trapiù UOC determina la creazione di sinergie tra clinici, favorendo l’approccio multi-disciplinare alpaziente. Al contempo questo modello implica che lo staff infermieristico, che gestisce la degenza,debba assolvere a compiti organizzativi e gestionali, oltre che assistenziali, e debba quindipossedere competenze multi-specialistiche ed essere continuamente formato nella gestione dipazienti con differenti livelli di intensità assistenziale. Costituendo il pilastro organizzativo delprocesso ricovero, lo staff infermieristico deve essere valorizzato e fidelizzato poiché un alto livellodi turnover degli operatori può avere un impatto significativo sull’attività.Penso che il fatto di avere la multidisciplinarietà all’interno della stessa degenza sia un fattore di forza. E’ unfattore di forza perché comunque tiene in tensione: è faticoso ma contemporaneamente permette di avereanche altissime motivazioni, perché comunque non c’è la routine. E poi alla fine le conoscenze che sivengono ad acquisire per poi poterle spendere sul campo sono molteplici. Certo che il ruolo del coordinatore 15
  16. 16. diventa fondamentale, per tenere ordinati i processi, le persone, i comportamenti e controllare i risultati.(P.Tomasin – RAA area EAS)Il tema delle degenze poli-specialistiche è nato con il progetto originario di Humanitas. Ci siamo posti ilproblema di come garantire l’assistenza a più specialità e abbiamo elaborato un modello di assistenzainfermieristica, un modello di riferimento teorico, perché avevamo considerato che non potevamo lavorareper compiti in una degenza multispecialistica e quindi abbiamo iniziato a ragionare su come si organizza illavoro degli infermieri in questo contesto. Sicuramente non per compiti, cioè non che tutte le mattine si fa ilgiro letti, si fa il giro prelievi, ecc, ma cominciando ad identificare gruppi di pazienti per infermiere ai quali sifa un’assistenza più personalizzata, in modo che quell’infermieri per quel giorno conoscesse tutto di quelpaziente.Abbiamo fatto un lavoro di descrizione delle attività nelle degenze, sui tre turni, in cui descrivevamol’organizzazione degli infermieri e degli ausiliari, rispetto anche alle altre caratteristiche di humanitas, cheerano avere un sistema informatizzato, avere i servizi in outsourcing, avere il supporto amministrativo delservizio clienti; cose che in altri ospedali non c’erano ancora e che hanno orientato la descrizione delleattività specifiche nell’ambito dell’organizzazione e dei piani di attività nelle degenze.La scelta che ci ha permesso di garantire un’assistenza su più fronti è stata di aver abolito un’organizzazioneper compiti e di aver privilegiato un’organizzazione in cui gruppi di pazienti erano assegnati a uno o dueinfermieri, a seconda del numero di specialità presenti. E in questo abbiamo utilizzato già da allora strumentidi integrazione con i medici, che sono stati la documentazione infermieristica (che non è quella di oggi,perché l’abbiamo modificata nel corso del percorso di accreditamento con Joint Commission), ma fin dalprimo paziente ricoverato nel ‘96, abbiamo posto un tema di cartella infermieristica integrata alladocumentazione clinica, c’era una valutazione infermieristica, un diario infermieristico, la raccolta deiparametri e il foglio terapia. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)La programmazione e la gestione del flusso dei pazienti attraverso le degenze ospedaliere e iservizi medici è compito della gestione operativa (GO), una funzione aziendale in staff allaDirezione Generale, che programma settimanalmente i ricoveri, in funzione dell’occupazione delledegenze, cui è dedicato il paragrafo 2.3.2L’obiettivo del costante governo ed analisi dell’andamento dell’occupazione è mantenere un tassodi occupazione compreso tra l’85 ed il 95%, garantendo un adeguato pool di letti all’EAS.Lay out attuale delle degenzeDal momento della sua apertura ad oggi ICH ha cambiato numerosi lay out (più di 15) per adattarsiall’apertura di nuove linee produttive e alla modificazione dell’epidemiologia dei pazienti.Humanitas è nato con un’impostazione di degenze multispecialistiche, per cui uno spazio fisico compostotendenzialmente da 40 posti letto. Nella loro suddivisione è sempre stato utilizzato come criterio,l’identificazione di specialità simili, e compatibili/complementari. Cioè, ad una specialità chirurgica venivaassociata l’unità internistica “parallela”. Esemplifico, alla chirurgia addominale a caratterizzazione oncologicaè sempre stata associata la gastroenterologia o alla neurochirurgia, la neurologia. Per cui si è cercato direndere simile la tipologia di utenza all’interno della degenza come espressione del bisogno infermieristico.Simile perché, a prescindere dalla ragione della manifestazione di un deficit, un atto chirurgico o un attoneurologico, per quanto riguarda l’aspetto assistenziale, la manifestazione di quel bisogno è sempreassolutamente similare. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)I criteri di aggregazione delle specialità nelle degenze sono variati nel tempo, al crescere dellacomplessità clinica ed assistenziale ha corrisposto un crescente bisogno di far convivere specialitàaffini per processi clinici o per complessità assistenziale.Nella progettazione, intendendo per progettazione sia quella fisica che quella organizzativa, perché le duecose non possono essere disgiunte, si è messo al centro del sistema il paziente.Nella realizzazione delle degenze si è tenuto conto delle esigenze del paziente, cercando di fare in modo, adesempio, che i trasferimenti fossero ridotti al minimo. Si è rotta l’equazione degenza = reparto= unitàoperativa, ma tutte le degenze sono diventate identiche e destinate a più unità operative in contemporanea.Nelle degenze plurispecialistiche la distribuzione dei letti risponde ad una logica di comunanza tra le variespecialità, che è andata affinandosi nel corso degli anni. La gestione del reparto era unica, con un’unicacaposala. I pazienti afferivano ai blocchi operatori direttamente sui loro letti, senza trasferimenti. I percorsisono brevi, il più lungo è sui 100 metri, e questo per motivi di sicurezza del paziente e del personale. (N.Silvestri – Direttore Sanitario) 16
  17. 17. L’ultima rivisitazione sostanziale del lay out risale all’agosto 2008, con la configurazione di aree didegenza coerenti con il nuovo modello di organizzazione dei servizi infermieristici (areeinfermieristiche, (paragrafo 2.2.5) e con i dipartimenti medici, così da realizzare la migliorecoincidenza tra dipartimenti medici (discipline mediche afferenti), governo infermieristico(responsabili di area assistenziale) e lay out fisico.Il nuovo modello è stato elaborato nel 2007, a maggio 2007 sono partite le prime 5 aree, e il modello è statopienamente realizzato nel 2008. L’aver fatto ordine nell’aggregazione di aree con logiche di omogeneità eaggregazione anche di vicinanza fisica, ha permesso di stabilizzare le specialità nelle aree con un recuperoin termini di formazione, esperienza e stabilità dei gruppi infermieristici. (M. Mussi - Responsabile ServiziAssistenziali)Al terzo piano sono collocate 3 degenze per l’attività libero professionale con 60 posti letto e ladegenza D3, di 50 posti letto, quale area di medicina generale e d’urgenza.Al secondo piano le degenze di area cardiovascolare (A2 – B2), limitrofe al blocco operatorio B,all’UCC e alla terapia intensiva cardio, e le degenze di neuroscienze (C2 e D2). In queste due areeè integrata anche la prima parte del percorso di cura riabilitativo: riabilitazione cardiologica,neuromotoria e pediatrica (posti letto e palestre).Al primo piano è presente la degenza ortopedica (A1), le U.O. afferenti al dipartimento oncologico,che, accolgono anche i pazienti oncologici provenienti dall’EAS (C1 e D1) e una delle due degenzedi area gastroenterologica (B1), ben collegata al blocco operatorio e all’endoscopia digestiva.Al piano terra è sita l’altra degenza di area gastroenterologica (C0), e le degenze chirurgiche (A0 eD0), di cui una destinata alla chirurgia breve (week surgery).Sono raffigurate nel lay out anche le degenze riabilitative E, corrispondenti a Cascina PerseghettoBuilding 8 – CCP) 17
  18. 18. Le degenze monospecialistiche hanno un vantaggio in termini di semplicità nell’organizzazione dell’attività(un’équipe sola, quindi molti meno interlocutori a cui fare riferimento) e di specificità di competenza da partedegli infermieri, dovuta all’esperienza che l’infermiere si fa avendo tutti i pazienti della stessa specialità,quindi con la stessa patologia, più o meno.Nella degenza multi specialistica l’esperienza non è più monospecialistica, si allarga, quindi ovviamente lecompetenze senz’altro non sono così approfondite però sono più allargate, perché se pensate ad infermieriche lavoravano vent’anni in cardiologia, quando uscivano da quel reparto erano spaesati. Non riesci più adavere quei meccanismi, quell’elasticità mentale che ti permette di avere l’occhio su altre cose che non sonosolo il cardiogramma e altre cose specifiche per quel reparto.Il vantaggio è senz’altro questo, senz’altro è un arricchimento, però è un peso in termini organizzativi, dirisorse, non indifferente. In A2, esempio, ci sono quattro specialità diverse, e di un certo tipo: due vascolari,un’elettrofisiologia e un’emodinamica, due mediche e due chirurgiche.Se lavorano per specialità, se gli infermieri sono in numero sufficiente, riusciamo ad abbinare ogni infermierea una specialità, c’è quell’infermiere che ha un carico assistenziale maggiore, perché se ha in quella giornatainterventi di un certo peso, o comunque complicanze post operatorie, eccetera, eccetera, può avere un certopeso assistenziale, che magari non ha nello stesso momento l’infermiera che segue pazienti diemodinamica: alcune volte si può creare questo divario, all’interno della stessa degenza, di carichiassistenziali diversi. Invece se lavorano per numero di pazienti, ovvero si dividono le camere, in questecamere possono trovare tutte e quattro le specialità. Quindi il vantaggio è che viene più spalmato il caricoassistenziale, il disagio è che aumentano gli interlocutori medici.Il fatto che sono degenze multi specialistiche, e quindi che i letti non appartengono ad unità operativa,senz’altro permette una flessibilità nell’utilizzo di questi letti. E quindi mantiene una percentuale dioccupazione costante nel tempo, in cui non ci sono picchi di letti liberi, oppure l’overbooking: Il vantaggiopuò essere, anche in termini di risorse, che ci possono essere alcune apparecchiature condivise tra più unitàoperative (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)2.2.2.1 Percorsi formativiLa degenza multidisciplinare comporta che il personale infermieristico debba possederecompetenze multi-specialistiche ed essere continuamente formato nella gestione di pazienticon differenti livelli di intensità assistenziale. Il percorso di formazione del personale infermieristicoè stato chiave nel percorso di crescita e sviluppo di Humanitas nel corso degli anni, sia a livello diospedale, sia all’interno di ciascuna area di degenza.All’inizio il percorso di formazione è stato assolutamente presidiato e garantito. Noi avevamo unapopolazione infermieristica molto giovane, tranne i capo sala, con poca esperienza professionale, ma convoglia di mettersi in gioco e motivata. La formazione, in termini di arricchimento clinico, è stata molto intensa.Nel primo anno assumevamo gruppi di persone con notevole anticipo rispetto all’avvio delle attività, fino a 15giorni, e le mettevamo in un percorso di formazione strutturata, supportato anche da una società esterna egestita dai medici per la parte più clinica.Nel tempo, ovviamente, man mano abbiamo utilizzato il personale più bravo ed esperto per aprire nuoverealtà, così da trasferire soprattutto le conoscenze organizzative, connesse al modello. Questo sistema ci hapermesso di avere uno sviluppo molto rapido. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)La formazione è il tasto dolente perché deve essere molto più ampia, deve abbracciare più specialità, eperché lavorando in una logica di mobilità interdipartimentale delle risorse umane, devi poi arricchirti diulteriori informazioni e competenze che riguardano più magari le specialità dell’altra degenza. La situazioneè peggiorata dal turnover di personale. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Per il lato assistenziale infermieristico abbiamo delle procedure e per gli OSS ho un piano di lavoro. Il pianodi lavoro è tarato però sulla complessità, come si può dire, a livello orizzontale di tutte le discipline, poi nellospecifico a livello di formazione individuale, ogni infermiere conosce la complessità della tipologia delpaziente. Allora l’optimum per lavorare meglio, con la multidisciplinarietà, sarebbe avere dei settori in cui ipazienti sono tutti della medicina, tutti della pneumologia, tutti dell’oncologia. E invece noi abbiamo un mix,però, con la fortuna che gli infermieri sono formati sia sull’area specialistica che sul campo e quindisoddisfano la complessità dei bisogni e il presidio del singolo bisogno, che sia di una specialità che siadell’altra.All’interno di Humanitas sono attivati numerosi corsi per il personale: il corso delle telemetrie, il corso BLSD,ecc. C’è poi la formazione specifica dell’area: quando abbiamo un neoassunto istituiamo un mini-corso 18
  19. 19. personalizzato fatto da due infermieri esperti che per almeno 4 ore addestrano il neoassunto all’utilizzo peresempio, di tutte le apparecchiature elettromedicali specifiche (la CPAP per i problemi respiratori, lacardiolina, le pompe volumetriche ecc.); abbiamo fatto anche discussione di casi clinici, ad esempio con lapneumologia (P.Tomasin – RAA area EAS)2.2.2.2 Percorsi clinico-assistenziali - Area cardiovascolare e neuroscienzeI percorsi clinico assistenziali più completi e complessi nel contesto delle degenze sono quelliattivati nelle degenze di area cardiovascolare (A2 – B2) e di neuroscienze (C2 e D2). Il percorsodel paziente con IMA o cardiochirurgico, dall’alta intensità (unità di cura coronarica e terapiaintensiva cardiochirurgica) fino alla riabilitazione sono ben strutturati e consolidati.Noi abbiamo dei protocolli infermieristici specifici per le singole unità operative. Faccio un esempio: noiabbiamo protocollo pazienti di elettrofisiologia, che abbraccia un po’ tutte le tipologie di pazientidell’elettrofisiologia, quindi dall’impianto del defibrillatore, piuttosto che quello del pace maker, piuttosto chel’ablazione, e traccia, dettaglia, proprio il percorso che fa il paziente una volta ricoverato, e quello chel’infermiere deve attuare sul paziente, dall’ingresso, dalla raccolta dati, alla tipologia di prelievi che deveessere fatta, ogni quanto devono essere rilevati i parametri dopo la procedura, come deve essereposizionata l’agocannula rispetto all’impianto, a destra piuttosto che a sinistra. Abbiamo questi protocolli,queste procedure, molto dettagliati, sono un documento che guida le infermiere e le orienta verso questotipo di assistenza. La valutazione del peso assistenziale e del tipo di attività che richiede un singolo pazienteviene fatta sulla base di quello che dice il medico, cioè la diagnosi fatta dal medico indirizza l’infermiere: se,ad esempio, entra un paziente con un grave scompenso cardiaco, questo innesca tutta una serie diattività,dalla rilevazione parametri più ravvicinata, al monitoraggio. La gestione nasce da quello che dice ilmedico e da quello che definisce l’infermiere, guidata dai protocolli, che aiutano a far sì che tutti gli infermierilavorino in un certo modo: penso che in un paziente che torna da un’unità coronarica si sa che ogni giornodeve fare l’elettrocardiogramma, deve avere il bilancio idrico e ogni quattro ore devono essere rilevati iparametri. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Più recentemente dall’apertura dei letti di stroke unit in degenza D2, si è definito il percorso di curadel paziente con ictus, dal pronto soccorso fino alla neuro riabilitazione.In area neuroscienze, in degenza C2, sono attivi il percorso neuro-ortopedico e riabilitativopediatrico, per i pazienti ricoverati nell’ambito delle unità operative di ortopedia pediatrica eneurorabilitazione e il recente progetto che prevede l’attivazione di un’Unità di Ortogeriatria, nelcontesto della Traumatologia, per la gestione dell’anziano con frattura di femore.L’area neuroscienze è spazialmente costituita da 2 degenze, una di 50 posti letto (D2) e una di 40 posti letto(C2), poste su un unico piano, per cui si mantiene il criterio della vicinanza sul percorso orizzontale. Inquest’area ci sono le seguenti Unità Operative: l’Otorinolaringoiatria, la Neurochirurgia, la Neurologia, laStroke Unit, con un’area dedicata e alcuni letti dedicati alla Neurologia non di emergenza, la Traumatologia ealcuni letti di Neuroriabilitazione. Questi ultimi sono dedicati a quegli ammalati che passano ad una fase distabilizzazione, prima di passare al secondo e al terzo step riabilitativo. Da questo fatto si capisce che c’èun’aggregazione di malati non solo per specialità, ma che c’è anche una scelta di locazione degli ammalatirispetto alla complessità assistenziale, all’intensità di prestazione, al monitoraggio e alle cure da erogare.[…] Dal pronto soccorso il paziente entra in Stroke Unit dove rimane 5/6 giorni, viene fortemente “aggredito”,dal punto di vista diagnostico-terapeutico e dal punto di vista assistenziale, con monitoraggio elevato deltracciato elettrocardiografico, della pressione arteriosa, della saturazione, con presenza divideosorveglianza, e fin dalla prima giornata del ricovero con il trattamento congiunto fisioterapico -infermieristico. Finito questo percorso molto intenso c’è subito il passaggio, se l’ammalato è in condizioni distabilità, in fisiatria presso la C2. Altrimenti c’è un passaggio intermedio nei letti che si trovano all’esternodella Stroke Unit, in degenza D2, e successivamente in C2. Molto raramente, avviene un passaggio direttodalla D2 a CCP. Sempre in D2 c’è un altro percorso, sugli ammalati neurochirurgici, che hanno un tempo didegenza molto più prolungato a causa delle problematiche meno compatibili con un’accoglienza immediatain un reparto di riabilitazione. Il percorso diagnostico-terapeutico è diverso e i pazienti vengono affidati allaNeuroriabilitazione, rimanendo però in degenza D2, e a stabilizzazione avvenuta, che di solito coincide conla rimozione dei presidi di tutorizzazione delle vie vitali, vengono mandati o in strutture esterne o al centroriabilitativo. La neuro riabilitazione può prevedere fino a tre passaggi di degenza, due dei quali all’internodelle degenze (D2 e C2) di cui sono responsabile e il terzo, che è il passaggio di stabilizzazione e di 19
  20. 20. preparazione al rientro al domicilio, avviene presso la riabilitazione del Centro Cascina Perseghetto (CCP).(B. Miclini – RAA area neuroscienze)Dove manca un’area geograficamente delimitata si deve far fronte con l’impostazione programmatica diprocessi di operatività rivolti a quel particolare tipo di paziente: se io non ho regole precise di approccio alpaziente con patologia neurologica, non lo posso mettere vicino ad un paziente con patologiaotorinolaringoiatrica per ovvie ragioni, perché non avrò mai un’adeguata specializzazione, non dico medicaovviamente, ma sostanzialmente infermieristica, che poi è il grosso dell’assistenza ospedaliera.Nell’area di neuroscienze il paziente neurochirurgico può essere accanto al paziente otorino, piuttosto chenon al paziente neurologico. In questo caso ci devono essere, e ci sono effettivamente, protocolli distinti perciascun paziente, per tutti quegli aspetti che possono essere anche sostanzialmente diversi per i pazientineurologici rispetto a quelli della neurochirurgia. Ovviamente cerchiamo di adattare l’organizzazione anchein funzione del personale infermieristico, in modo che ci sia diciamo, chi segue specificatamente i pazienti dineurochirurgia e chi segue specificatamente quelli di neurologia. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)Stroke unit e sub intensiva neurochirurgicaIn D2, dei 50 posti letto, solo quelli della Stroke Unit hanno un’identificazione di spazio, con un’area dimonitoraggio dedicata e con una porta dedicata che la separa dal resto della degenza. In quell’area vi èun’identificazione di subintensività dichiarata e riconosciuta, clinicamente e assistenzialmente, esiste unanecessità di subintensività anche all’esterno poiché riceviamo tutti gli ammalati neurochirurgici provenienti daterapia intensiva e anche i pazienti di otorinolaringoiatria come casistica cranica, sempre provenienti dallaterapia intensiva. Gli infermieri si dividono rispetto alla presa in carico degli ammalati. Per cui c’è uninfermiere che segue la Stroke Unit, uno/due infermieri la neurochirurgia e l’otorinolaringoiatria, un infermiereche segue le altre specialità, malati che entrano per fare diagnostica e trattamenti farmacologici e i malati diriabilitazione.Abbiamo due centrali di monitorizzazione, una all’interno della stroke unit, dove ci sono 8 postazioni dimonitoraggio fisso, con la possibilità di usare però tutte e 12 le postazioni, perché i monitor sono flessibili etutta l’area è cablata. Esternamente abbiamo una seconda centrale, posizionata al centro della degenza,dove tutte le altre stanze hanno la possibilità di avere un monitor multiparametrico portatile, posizionabile alletto del malato, con pressione, tracciato cardiaco e saturazione d’ossigeno. L’osservazione e il livello dimonitoraggio del paziente che arriva dalla terapia intensiva in reparto, avviene sempre con un passaggio diinformazioni sia verbale, che scritto, sia per l’equipe infermieristica che, in parallelo, per l’equipe medica.Quando viene programmata la dimissione dalla terapia intensiva, viene data comunicazione al reparto,l’infermiere si reca in terapia intensiva con il letto di degenza, accoglie e prende in carico il malato con tuttala documentazione, ma, in particolare con una scheda sintetica per l’equipe assistenziale del reparto. Illivello di monitoraggio è condiviso, avendo creato un protocollo con il materiale necessario per creareun’unità di base per l’ammalato uscente dalla terapia intensiva, e i livelli di monitoraggio vengono prescrittidal neurochirurgo che prende in carico il paziente in base anche al trend di monitoraggio della terapiaintensiva. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)La Stroke Unit è una struttura intensiva in un contesto in cui si vuole salvaguardare i due concetti, cioèquello della multidisciplinarietà di un’area, in un modello dipartimentale come siamo noi, con l’intensità dicura.Il livello assistenziale è sicuramente da contesto intensivo/semi intensivo e quindi siamo al di sopra delladegenza ordinaria come intensità di cura. In quell’ambito ovviamente i processi sono molto meglio definiti: ilprincipio è in sostanza che se identifico precocemente una complicanza e la tratto con personaleinfermieristico e medico adeguato, la complicanza mi dura di meno, e la degenza mi dura di meno, e ilpaziente campa di più, con meno handicap, con meno reliquati.La connotazione fisica significa intensità di cura, significa anche maggior numero di personale e quindimaggiore intensità di cura: non è solo il monitor, ma anche il fatto che questo monitor sia sorvegliato e ilpaziente sia sorvegliato in modo pressoché continuativo. Questa è una fase che può durare molto poco, puòdurare molto a lungo, a seconda delle necessità, poi avviene il passaggio nella degenza ordinaria, cheappunto ha un carattere della multidisciplinarietà, e questa persona viene seguita ancora in modalità un po’più lasca, avendo bisogno di meno intensità di cure. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)La costruzione del percorsoQuando abbiamo iniziato a pensare che era necessario costruire un percorso per il paziente con ictus,appena iniziata in Humanitas la Neurologia d’urgenza, per una disciplina internistica che noi avevamo giàavuto ma che doveva però cambiare i tempi e le modalità di erogazione delle prestazioni, ci siamo resi contoche questo tipo di prestazioni coinvolgevano diversi settori dell’ospedale. È stato quindi fatto un lavorocongiunto tra l’equipe medica, la Direzione Sanitaria, e l’equipe assistenziale, con un coinvolgimento in 20
  21. 21. seconda battuta dell’equipe di riabilitazione, fisiatri e fisioterapisti. Il lavoro svolto è stato quello di disegnare,passo dopo passo, il percorso dell’ammalato tipo: all’arrivo in Pronto Soccorso il paziente deve trovare uncerto pacchetto di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e assistenziali; all’arrivo in reparto un altropacchetto, descritto, di prestazioni che deve ricevere, con una tempistica definita, da parte dell’infermiere,del fisioterapista e del medico; sempre in reparto si procede decidendo quali altri passaggi deve farel’ammalato. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)Il nostro livello di integrazione è con le specialità che afferiscono al problema specifico del malatocerebrovascolare, che spesso è anche cardiovascolare.Allora avremo le nostre interazioni con specialisti soprattutto della parte urgente e di urgenza, cheovviamente sono i neurochirurghi per la parte delle emorragie piuttosto che degli aneurismi, con i chirurghivascolari per la parte che riguarda la chirurgia di carotide piuttosto che non con gli interventistiendovascolari, quando questo è necessario e con la cardiologia, perché spesso ovviamente l’ictus è o ilprodotto di una patologia cardiaca oppure determina una patologia cardiaca.Riteniamo inoltre fondamentale l’integrazione della parte assistenziale, non può esistere una gestionemedica senza gestione infermieristica e di fisioterapia, insomma, forse possiamo fare a meno dellopsicologo, ma sicuramente dell’infermiere non possiamo fare a meno.Il concetto dell’infermieristica è così rilevante che i protocolli vengono stabiliti insieme, poi è l’infermiere chese li gestisce, l’infermiere stesso deve integrarsi con il fisioterapista perché nella mobilizzazione del malatocon disabilità funzionale, paresi e plegie degli arti, la mobilizzazione fatta dall’infermiere va bene, ma deveessere fatta anche sulla base di criteri che in qualche modo sono suggeriti anche dal fisioterapista,l’approccio infermieristico non può prescindere da questi collegamenti anche con gli altri.Dall’altra parte l’infermiere deve conoscere benissimo quelle che sono le figure mediche, quindi deve saperedi cosa parlo io, e deve sapere anche cosa farà il fisioterapista, quindi il tutto è molto integrato. (G. Micieli -Responsabile Stroke Unit)Riabilitazione e continuità delle cureLa conclusione del ricovero acuto conclude un percorso anche assistenziale del malato, per cui l’ammalatoviene dimesso dall’infermiere e viene compilata una scheda di valutazione conclusiva, che contiene leattività e i miglioramenti raggiunti durante i 5, 6, 7 giorni di assistenza infermieristica. A questo punto,concluso il percorso assistenziale del malato, si chiude anche la documentazione infermieristica e viene datainformativa, con una lettera di trasferimento interno, ai colleghi che prenderanno in carico il paziente, di qualisono i livelli dei bisogni raggiunti, o non raggiunti, da parte del malato. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)La continuità assistenziale significa il passaggio in una gestione con un livello diverso di intensità di cura,come può essere la riabilitazione, ma con un approccio programmatico di intervento medico che ècontinuativo rispetto a quello che è stato fatto in precedenza. Ora, nell’insieme questo è molto facileovviamente nell’ambito della stessa struttura, dove c’è un contatto diretto, e quindi c’è un protocollo stabilitocon i riabilitatori e i fisioterapisti, lo è un pochettino meno, quando la struttura non ha riabilitazione, alloraanche in questo caso bisognerebbe trovare delle modalità di comunicazione.Il riabilitatore è nostro interlocutore più cronico, come possiamo dire più persistente, nel senso che è quelloche potrebbe essere più stabile nel tempo. Perché noi saldiamo questo concetto di percorso diagnosticoterapeutico con la riabilitazione iniziando veramente già in fase acuta il momento di recupero funzionaleinsieme al riabilitatore: fino a quando il paziente non è stabile, si ferma in stroke unit, quando comincia adessere stabile rimane nell’ambito multidisciplinare per passare poi alla riabilitazione di fatto, che poicorrisponde come intensità di cura a quello della degenza ordinaria multidisciplinare o ancora inferiore aquesto, perché di fatto l’intensità di cura è ancora più bassa. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)E’ emerso un bisogno riguardante la dimissione protetta al domicilio o in altre strutture diverse dall’ospedaleper acuti, dei nostri malati. Il Servizio Continuità delle Cure, in seno alla Direzione Sanitaria, diventaun’interfaccia che opera come facilitatore del processo di accompagnamento del malato e del suoentourage familiare al domicilio, con l’attivazione di una serie di prestazioni sanitarie e sociali, oppure versouna struttura riabilitativa o di lungo degenza. Questo è il primo ramo del percorso finale del paziente, ilsecondo vede come facilitatore del processo la segreteria del CCP, che raccoglie i flussi dei pazienti chesono stati segnalati e identificati in quanto stabili e che possono passare da un reparto all’altro. Lasegnalazione viene fatta dopo un briefing tra il medico della riabilitazione, che prende in carico il paziente, eil referente assistenziale, che essendo fisicamente in reparto propone una lista di candidati che, percaratteristiche cliniche – assistenziali, possono trovare un’adeguata collocazione in CCP. La scelta deipazienti da mandare è fatta anche dialogando con il personale del CCP guardando sia le caratteristiche dei 21

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