L’ospedale per intensita’ di cura” humanitas

RETI OSPEDALIERE STRUMENTI E MODELLI PER LA PROGRAMMAZIONE “L’OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURA” UNITA’ DI RICERCA HUMANITASResponsabile della Ricerca: Patrizia Meroni (Direttore Generale ICH)Collaboratori: Boncinelli Stefania (Direzione Sanitaria ICH) Marco Albini (Monitoraggio Qualità ICH) RELAZIONE FINALE OTTOBRE 2009

1. Introduzione e metodologia della ricerca ....................................................................32. Istituto Clinico Humanitas.............................................................................................4 2.1 Descrizione del contesto iniziale e del progetto .........................................................6 2.2 Modello Humanitas...................................................................................................10 2.2.1 Descrizione del modello gestionale ...................................................................10 2.2.1.1 Modello gestionale, professioni e percorsi di cura.......................................12 2.2.1.2 Prospettive di sviluppo ................................................................................14 2.2.2 Degenze multidisciplinari ...................................................................................15 2.2.2.1 Percorsi formativi ........................................................................................18 2.2.2.2 Percorsi clinico-assistenziali - Area cardiovascolare e neuroscienze..........19 2.2.3 Day surgery .......................................................................................................22 2.2.3.1 Protocolli e procedure .................................................................................25 2.2.3.2 Prospettive di sviluppo ................................................................................27 2.2.4 Dipartimenti medici ............................................................................................28 2.2.4.1 La Riabilitazione in Humanitas ....................................................................30 2.2.4.2 Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza.......................................................33 2.2.5 Aree infermieristiche ..........................................................................................36 2.2.6 Tutorship medica e infermieristica .....................................................................38 2.2.7 Flussi informativi, documentazione clinica e strumenti informatici .....................41 2.2.8 Struttura di supporto alla degenza (Servizi Generali e segreterie di reparto) ....43 2.2.9 Ricerca e Università...........................................................................................47 2.2.10 Personale e comunicazione.............................................................................49 2.2.11 Struttura fisica e building management............................................................50 2.3 Risultati di Esito - Sistema di Indicatori ....................................................................52 2.3.1 L’efficacia: Qualità in ICH e JCI .......................................................................52 2.3.2 L’efficienza e la produttività: Gestione operativa...............................................543. Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi ...........................................................574. Conclusioni ..................................................................................................................59 4.1 Le definizioni e i modelli di organizzazione ospedaliera ...........................................59 4.2 Descrizione delle caratteristiche peculiari dei due modelli in studio .........................60 4.2.1 Premessa...........................................................................................................60 4.2.2 Ospedali in cifre (2008)......................................................................................60 4.2.3 Day hospital e week hospital .............................................................................61 4.2.4 Separazione percorsi emergenza– urgenza e ricoveri programmati..................61 4.2.5 Livelli di intensità di cura e dipartimenti .............................................................61 4.2.6 La degenza multidisciplinare..............................................................................62 4.2.7 intensità di cura e complessità assistenziale .....................................................63 4.3 Punti di forza ............................................................................................................63 4.3.1 Economicità del modello – ottimizzazione delle risorse .....................................63 4.3.2 L’importanza della gestione e della logistica, la struttura che fa il modello ........63 4.4 Criticità .....................................................................................................................64 4.4.1 Il sistema di indicatori a supporto dell’efficacia dei modelli. I limiti attuali ..........64 4.4.2 L’incoerenza tra il modello e l’organizzazione delle professioni (profili professionali, atti, posizioni contrattuali, responsabilità, percorsi di sviluppo di carriera) ....................................................................................................................................64 Fonti e riferimenti .....................................................................................................65 2

1. Introduzione e metodologia della ricercaIl lavoro che segue è il risultato dell’attività dell’Unità di Ricerca Lombardia, finalizzato alladescrizione del modello di organizzazione per intensità di cura in due realtà ospedaliere aconfronto (Istituto Clinico Humanitas di Rozzano - Milano e l’Azienda Ospedaliero Universitaria diCareggi - Firenze), analizzando come, nei due contesti, un modello ospedaliero per intensità dicura si è tradotto, dal punto di vista strutturale, tecnologico, organizzativo e professionale.La ricerca è stata svolta tramite interviste strutturate su una traccia comune, adattata poi ai singolicontesti, e somministrata a figure ritenute chiave delle due strutture. Le interviste sono stateeffettuate presso Humanitas dall’Unità di Ricerca 2 Lombardia, mentre presso l’ospedale Careggisono state organizzate ed effettuate a carico della UO Toscana, nei mesi di giugno e luglio 2009.Per i due contesti è stata concordata la traccia dell’intervista e sono stati concordati i soggetti daintervistare, in modo da mantenere un adeguato livello di rappresentatività e di confrontabilità.L’unità di ricerca ha poi raccolto la trascrizione completa delle interviste delle due strutture e le haanalizzate, identificando le tematiche principali per ciascuna struttura e le tematiche di confrontotra le due strutture. Il testo delle interviste è stato quindi rielaborato, raccogliendo in capitolispecifici per tematica gli interventi più significativi dei diversi intervistati.La ARS Toscana ha curato il rapporto sulle interviste in merito all’indagine sulla riorganizzazioneper intensità di cura nell’azienda ospedaliera-universitaria di Careggi.Quello che segue è la descrizione dell’Istituto Clinico Humanitas, frutto dell’elaborazione delleinterviste. Di seguito viene riportato l’elenco degli intervistati presso Humanitas. Ivan Colombo - Amministratore Delegato Piero Melodia - Direttore Personale Norberto Silvestri - Direttore Sanitario Domenico Lenoci - Responsabile Gestione Operativa Maristella Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali Manduzio Rosa Clara - Responsabile Servizi Generali Isabella Quarto - Responsabile Servizio Clienti Marco Massaron - Responsabile Servizi Tecnici Stefano Respizzi - Direttore Dipartimento di Riabilitazione Roberta Monzani - Responsabile U.O. Anestesia Day Hospital Chirurgico Giuseppe Micieli - Responsabile Stroke Unit Salvatore Badalamenti - Responsabile Medicina d’Urgenza (EAS) Barbara Miclini - Responsabile Area Assistenziale (RAA) Neuroscienze Simona Semplici - Responsabile Area Assistenziale (RAA) Cardiovascolare Patrizia Tomasin - Responsabile Area Assistenziale (RAA) Medicina d’UrgenzaIl capitolo 2 è dedicato all’Istituto Clinico Humanitas, vi è descritto il progetto che ha portatoall’apertura dell’ospedale nel 1996 (paragrafo 2.1) e le caratteristiche sostanziali del modello diHumanitas (paragrafo 2.2), dal punto di vista gestionale (2.2.1) e con una descrizione piùapprofondita dedicata a ciascuno dei due modelli di degenza caratterizzanti la struttura, la degenzamultidisciplinare per i ricoveri ordinari (2.2.2) e la day surgery (2.2.3), di cui è poi delineata anchela struttura di supporto amministrativo, gestionale e alberghiera (2.2.8). Sono poi illustrati i modelliorganizzativi dei professionisti: i dipartimenti per la parte medica (2.2.4), con un focus dedicato allepeculiarità del dipartimento riabilitativo (2.2.4.1) e della gestione dell’area medica, in rapporto con ilpronto soccorso (2.2.4.2); le aree infermieristiche e l’evoluzione del modello assistenziale degliultimi anni (2.2.5); la modalità di presa in carico dei pazienti da parte del medico tutor edell’infermiere di riferimento, all’interno delle degenze multidisciplinari (2.2.6).Segue la parte che raccoglie quegli elementi di processo, di carattere generale, che sono statispecificatamente oggetto di analisi nel confronto con Careggi: flussi informativi, documentazione 3

clinica e strumenti informatici; ricerca, formazione e università; personale e comunicazione;struttura fisica e building management.L’ultima area analizzata è quella che riguarda i risultati, i sistemi di indicatori, che vede, perHumanitas, una traduzione in termini di qualità, arricchita dall’esperienza dell’accreditamento conJoint Commission International e in termini di efficienza e produttività, presidiata da una funzioneaziendale dedicata alla gestione, la gestione operativa.Il capitolo 3 raccoglie le riflessioni maturate all’interno dell’unità di ricerca in merito a quantoemerge dal confronto dei due casi studiati, e alle considerazioni di carattere generale che,partendo dai due casi in studio, è stato possibile trarre sui modelli ospedalieri in generale.2. Istituto Clinico HumanitasLIstituto Clinico Humanitas nasce come ospedale policlinico ad alta specializzazione accreditatocon il Servizio Sanitario Nazionale per le attività ambulatoriali e di ricovero, sito aRozzano, nellarea metropolitana a sud di Milano.E’ sede di insegnamento dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia, Biotecnologie e del corso diLaurea in Infermieristica dell’Università Statale di Milano.Nel mese di dicembre 2002 Humanitas ha ottenuto laccreditamento di eccellenza rilasciato daJoint Commission International, riconfermato nel 2006 e nel 2009.Dal 2005 è stato riconosciuto quale Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) dalMinistero della Salute e dalla Regione Lombardia.Humanitas si configura come Società per Azioni, denominata “Humanitas Mirasole S.p.A.”, e faparte del gruppo più ampio, che gestisce altre strutture ospedaliere in Italia: Humanitas Gavazzeni(Bergamo), l’Istituto Clinico Mater Domini (Castellanza-VA), le Cliniche Fornaca e Cellini (Torino), ilCentro Catanese di Oncologia (Catania), l’Istituto Clinico Valle d’Aosta (Aosta).StrutturaLa struttura, estesa su 180.000 mq di superficie totale (di cui 79.000 mq coperti) conta circa 750posti letto, 52 Unità Operative Cliniche (UOC), 28 sale operatorie, 140 ambulatori, 26 postazioni diEmodialisi, 2 farmacie collegate in rete per prenotazione visite, esami e ritiro referti ed un EAS(Pronto soccorso di alta specialità) di III livello. Il complesso ospedaliero è formato da un edificio principale che ospita la piastra dei servizi e le degenze, il Pronto Soccorso ed il Centro di Ricerca, Didattica e Riabilitazione. L’edificio ospedaliero principale, con i suoi 57 mila metri quadrati di superficie, mostra una netta divisione tra la “piastra” che ospita le attività di diagnosi, le Terapie Intensive e la maggior parte dei blocchi operatori, e il blocco degenze. L’edificio presenta soluzioni innovative con elementi caratterizzanti come modularità e flessibilità, oltre ad un sistema di building automation per il controllo centralizzato degli impianti.Humanitas si ispira al concetto di contiguità dei servizi: così, ad esempio, le sale di terapiaintensiva generale e cardiochirurgica sono poste a fianco delle sale operatorie in modo che il 4

paziente debba essere trasportato solo per pochi metri per arrivare in rianimazione. Il processochirurgico è stato progettato per assicurare perfette condizioni di operatività ed in particolaregarantisce l’assoluta sterilità dellambiente. Adiacenti al blocco cardiochirurgico sono collocate lesale dedicate allEmodinamica e Cardiologia interventistica, allElettrofisiologia edElettrostimolazione, alla Radiologia interventistica, e lUnità di Cura Coronarica.Per quanto riguarda le alte tecnologie, Humanitas dispone di cinque TAC, quattro RMN, una TAC-PET, una PET e di un ciclotrone mentre il Servizio di Radioterapia e Radiochirurgia occupaun’area di circa 800 metri quadrati, con tre bunker dedicati – un quarto in costruzione.Riguardo alle degenze, di cui si parlerà in modo più approfondito, tutte le camere hanno 1 o 2 lettiregolabili automaticamente e sono dotate di bagno privato, televisione, cassaforte, interfono etelefono, offrono elevate caratteristiche di comfort e sicurezza.Day Hospital chirurgicoIl Day Hospital chirurgico, primo realizzato in Italia come reparto autonomo, è costituito da un’areadi accoglienza e preparazione dei pazienti (recovery room), sale operatorie ed una degenza post-operatoria dove i pazienti sono monitorati ed assistiti sino al momento della dimissione. In essovengono effettuati tutti gli interventi a bassa invasività, in anestesia locale o loco-regionale.Ambulatori e Punto PrelieviIl building 4 con una superficie complessiva di 2.600 metri quadrati ospita i 37 ambulatori riservatialle visite erogate ai pazienti esterni in regime accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale.Il piano terra è riservato al centro prelievi per gli esami di laboratorio e allattività di prenotazione eaccettazione di tutto il sistema ambulatoriale. L’adiacente building 5 ospita gli ambulatori delpercorso donna (ginecologia e senologia) e l’oculistica.Centro di Ricerca e DidatticaTotalmente integrato con lospedale, il Centro accoglie in 20.000 metri quadrati 30 laboratori per300 ricercatori italiani e stranieri, 14 aule didattiche per 400 studenti dei Corsi di Laurea diMedicina e Chirurgia, Biotecnologie e Infermieristica dell’Università degli Studi di Milano. Obiettivocomune: mettere a disposizione dei pazienti quanto di più innovativo ed efficace è oggi disponibilesul fronte della diagnosi e della cura. Per sostenere questo impegno è nata la FondazioneHumanitas per la Ricerca che, con l’aiuto di enti come AIRC, Telethon, Fondazione Cariplo eFondazione De André, ha l’obiettivo di orientare la ricerca di base e clinica di alto profilo scientificoe tecnologico, e promuovere la formazione di giovani ricercatori. Il Centro ospita inoltre unabiblioteca multimediale e un centro congressi da 500 posti.Presso lo stesso building ha sede anche Fondazione Humanitas che, fin dal 1999, rappresentauna realtà di volontariato che ad oggi conta più di 100 volontari impiegati in diversi progetti disupporto all’ospedale. Finalità della Fondazione è la qualità della vita del malato e dei suoifamiliari. La sua attività si svolge in campo socio-sanitario, pratico, psicologico e formativo. Grazieai suoi volontari la Fondazione Humanitas dà risposte concrete alle necessità dei pazienti e delleloro famiglie.La Riabilitazione in HumanitasStruttura autonoma di 6.000 metri quadrati e situato di fronte all’ospedale, il Centro diRiabilitazione ospita 120 posti letto divisi in 3 degenze dedicate alla riabilitazione ortopedica,neurologica e cardiorespiratoria. Sono a disposizione dei 270 pazienti che ogni giorno si rivolgonoal Centro, 6 palestre, 12 sale per terapie manuali, 4 ambulatori e un percorso vita per lariabilitazione outdoor con un putting green per i disabili.Dati di attivitàCome si vede nella tabella il numero di ricoveri annui è intorno a 27.000 mentre gli accessi in DayHospital, in particolare chirurgico e oncologico, sfiora i 26.000. 5

La suddivisione in aree sottolinea che Humanitas è un ospedale prevalentemente chirurgico(Chirurgie Specialistiche e Generali) e oncologico. Esistono notevoli differenze tra chi opera anchein regime di Day Hospital e chi opera solo in regime ordinario e infatti osservando solo il regimeordinario un peso non indifferente è ricoperto dall’area Cardiovascolare e dalle Medicine.Significativo pur essendo non elevato il peso della riabilitazione. PERCENTUALI Ricoveri N° accessi Ricoveri N° accessi TOTALE Ordinari in DH Ordinari in DHAREA CARDIO 4253 482 9% 16% 2%AREA CHIRURGIA 3573 886 8% 13% 3%GENERALECHIRURGIE 9552 9762 37% 35% 38%SPECIALISTICHEMEDICINE 4741 1446 12% 18% 6%ONCOLOGIA 2356 13038 29% 9% 51%TERAPIA INTENSIVA 90 0 0% 0% 0%RIABILITAZIONE 2442 2 5% 9% 0%TOTALE 27007 25616 100% 100% 100%2.1 Descrizione del contesto iniziale e del progettoLe origini del progetto di Humanitas risalgono alla seconda metà degli anni ‘80 quando,dall’incontro del prof. Nicola Dioguardi e Pier Carlo Romagnoli, allora Presidente di Reale Mutua,con Gianfelice Rocca e un gruppo di imprenditori, nacque l’idea di realizzare “unospedale moderno, ben organizzato, efficiente, con il binomio paziente medico al centro di tutto”.Tra i diversi progetti presentati viene scelto, per la realizzazione della struttura, quellodellarchitetto James Gowan ed alla Techint è assegnata la progettazione e realizzazionedel complesso ospedaliero.Nel 1992 viene aperto il cantiere e la costruzione dellospedale è ultimata nel1996“[…] Il progetto è nato sostanzialmente nel contesto di una imprenditoria milanese che è stata sollecitatadalla componente medica della città, e in particolare dalla figura del professor Dioguardi. Il professore sitrovava a vivere in un contesto bloccato dal punto di vista fisico e strutturale, presso il Policlinico di Milano,che è lo storico ospedale universitario della città - di cui peraltro per decenni si è discusso di una nuovasede, di cui era stata addirittura individuata l’area, qui vicino, al Ronchetto delle Rane – e non trovando peruna serie di veti incrociati sbocco questa idea, ottenne da un pool di assicurazioni, tramite l’iniziativa del dott.Romagnoli che era il presidente di Reale Mutua, la possibilità di finanziare la costruzione di questo nuovoospedale. E in questo contesto di imprenditoria milanese venne individuata Techint come possibileesecutore di questo progetto, in quanto Techint aveva una propria divisione che operava nel campo dellaprogettazione degli ospedali. A quel punto intervenne il metodo di lavoro di Techint che portò,evidentemente, a considerare non solo la progettazione dal punto di vista architettonico ingegneristico, ma laprogettazione di un sistema di gestione e portò, quindi, la necessità di individuare un soggetto aziendale chesi facesse carico della gestione dell’ospedale. Nacque così la decisione di Techint di entrare in questocontesto che fu inizialmente condiviso con altri imprenditori milanesi, ma che, mano a mano che andòsviluppandosi e affermandosi, rimase, naturalmente, di competenza e pertinenza esclusiva di Techint.” (P.Melodia) 6

“[…] All’origine ci fu quindi l’incontro di un’idea medica da un lato, e di una idea imprenditoriale dall’altro cheha poi consentito di progettare un sistema che venne pensato nelle sue componenti strutturali, cherimangono fondamentali perché il lavoro che si fece di progettazione fisica, strutturale degli spazi si porta giàdietro un’idea di percorso clinico e di capacità di mettere assieme l’efficacia e la qualità del percorso clinicocon l’efficienza. Quindi, nella progettazione fisica si misero in atto subito quei principi ispiratori della missionaziendale. Ma via, via a questo progetto fisico si è accoppiato anche il progetto gestionale, che ha visto poila definizione e l’articolazione di una struttura con la creazione di funzioni che non esistevano probabilmentenel panorama di un organizzazione ospedaliera in ambito italiano e credo anche fuori dall’ambito italiano. (P.Melodia)RozzanoIl luogo scelto per la realizzazione è il comune di Rozzano, primo comune della periferia sud diMilano.“[…] Il sito è stato individuato in funzione dell’esigenza del territorio, perché il territorio di Milano Sud eraun’area di crescita di Milano, ovvia, perché non c’era nessuna altra zona di crescita e quindi si sapeva chequesto tipo di servizio mancava. (I. Colombo)“[…] Anche la dislocazione a Rozzano è stata una decisione presa nel corso del progetto, perchéinizialmente, io è una parte che non ho vissuto quindi relata refero, il ragionamento era proprio indirizzatoverso l’area del Ronchetto delle Rane, a Milano. Poi ci fu attraverso una serie di contatti la scelta diRozzano, anche perché nel comune di Rozzano si trovava un interlocutore molto più rapido, meno impastatonelle burocrazie, per poter arrivare a realizzare la cosa nei tempi che ci si era dati come obiettivo. Quindi,ricordavo già prima il contesto regionale, che è fondamentale per l’accreditamento che avvenne da partedella Regione, però anche il contesto del territorio comunale fu un altro degli elementi decisivi, perché ingenerale in Italia per riuscire a realizzare qualcosa sul territorio occorre avere una serie di condivisioni nonda un unico ente ma da più enti. Basta pensare che abbiamo parlato del Comune, abbiamo parlato dellaRegione e sul tema dell’ampliamento dell’attività rispetto al tema del Parco, c’è di mezzo la Provincia. C’èinsomma questa complessità di interlocutori. (P. Melodia)Contesto regionaleIl progetto nasce in un periodo storico in cui si assiste a molti e profondi cambiamenti del contestonazionale e regionale. In particolare, con la legge regionale n.31/97 di riforma il sistema sanitariolombardo prende avvio, anche attraverso l’accreditamento di tutti i soggetti erogatori pubblici eprivati, una stagione il riordino della rete ospedaliera lombarda fondata sull’affermazione delprincipio di parità tra soggetti pubblici e privati e il superamento della concezione del privato qualeofferta integrativa del servizio pubblico.“[…] Questo progetto è riuscito a collocarsi in un contesto storico nel quale veniva introdotto il sistema deiDRG e quindi una gestione dell’attività ospedaliera che tenesse conto dell’output che si era in grado difornire in termini clinici, mentre la precedente modalità di gestione che era quella del pagamento pergiornate di degenza, dato il numero fisso dei letti. Questo certamente ha consentito di dare uno spazio dicrescita alla struttura. La legislazione regionale ha favorito uno sviluppo anche di un componente privata chesi ponesse non semplicemente in un ottica sussidiaria rispetto al sistema pubblico ma di integrazione. (P.Melodia)“[…] La fase progettuale è iniziata prima dell’emanazione delle leggi che hanno definito il sistema sanitarioregionale (L.R. 31/97) e nel periodo di introduzione delle logiche di finanziamento determinate dall’utilizzodei DRG.Il contesto politico regionale era un contesto di cambiamento, e man mano che ragionavamo su comerealizzare questa struttura si sono evolute anche le logiche di controllo della produzione e efficienzaeconomica che hanno portato poi alla nascita della gestione operativa.In fase progettuale il ragionamento era prevalentemente concentrato sugli aspetti strutturali e su una logicadi approccio multidisciplinare nelle degenze. Questa logica aveva anche una componente di ottimizzazione edi efficienza, ma la parte inerente il governo economico e finanziario della struttura è nata non appena sonostate più chiare le regole di contesto regionale e di finanziamento con i DRG, ed ha portato alpotenziamento delle funzioni di gestione operativa e controllo di gestione. (M. Mussi) 7

La storiaIl progetto iniziale“[…] Da quanto io so, credo che il progetto nei suoi abbozzi iniziali sia nato intorno alla metà degli anni ’80,quindi c’è stato un lungo periodo di incubazione, poi l’inizio della costruzione fine ‘92 e l’apertura è stata 3anni dopo ‘95/’96. Quindi se ci mettiamo dall’85 al ‘92, è stato più lungo il periodo della progettazione rispettoa quello della realizzazione. Ci sono state anche fasi diverse, nella progettazione, ad esempio, è stato unperiodo molto intenso quello a partire dalla metà del ‘93 in avanti, in cui avendo cominciato a costruire il sito,bisognava decidere, per usare i termini che usiamo adesso, le funzionalizzazioni e le diversespecializzazioni delle aree, e quindi quali specialità, il tipo di approccio da dare, anche tenendo conto deglioperatori che venivano scelti, e quindi una serie di articolazioni concrete che si sono determinate dal ‘94 inavanti. (P. Melodia)“[…] Il progetto è stato studiato nei minimi dettagli, per quanto riguarda l’organizzazione, con simulazioni diquella che sarebbe stata la modalità operativa dell’ospedale stesso. Quindi il progetto fisico è stato “baciato”dal progetto gestionale. C’è stato un gruppo di una trentina di persone che ha lavorato full time per due anniper definire il progetto, le specifiche sono state poi condivise con Techint che l’avrebbe realizzato esuccessivamente è stato poi realizzato, adattando le cose anche alle normative che in quel momentostavano cambiando. Quindi nel ’96 a marzo è stata aperta, e quindi autorizzata la parte ambulatoriale, amaggio la parte dei ricoveri. (I. Colombo) “[…] Si è pensato di fare Humanitas con l’idea di mettere in piedi una struttura ospedaliera complessa,quindi subito con l’obiettivo di fare un nuovo ospedale, non una casa di cura, per intenderci. E un ospedaleche avesse le caratteristiche di un Policlinico. Secondo obiettivo, di sperimentare e consolidare un modellogestionale che mettesse insieme la logica della gestione ospedaliera con una logica di gestione aziendale ein particolare di un’azienda privata. Collocando, quindi, questo progetto in un contesto che puntasseassieme, anche dal punto di vista degli obiettivi manageriali, alla qualità delle cure, dal punto di vista medico,dal punto di infermieristico, in termini di umanizzazione del percorso di cura, e ad un obiettivo di economicitàche portasse ad avere un risultato economico for-profit, attraverso la leva gestionale e organizzativa. Nellaconvinzione che la capacità di generare risorse economiche fosse e sia uno degli elementi che consentono,nel tempo, di mantenere l’eccellenza. La capacità di generare risorse vuol dire anche la capacità di attrarrerisorse, finanziamenti e quindi di costruire un circolo virtuoso, in cui la qualità e l’efficienza economica, sialimentano vicendevolmente, nella considerazione che laddove manca uno di questi due elementifatalmente anche quello che si pensa possa esistere in realtà, tende a entrare in un percorso involutivo. Daquesto evidentemente sono discesi una serie di corollari, che sono, prima di tutto, quello dell’inserimento diICH nel sistema sanitario nazionale. Il fatto cioè che una struttura così pensata, non potesse che far partedel sistema pubblico della sanità e che fosse necessario abbandonare le categorie del pubblico e del privatorispetto alla erogazione del servizio, senza confondere appunto questa categoria rispetto alla proprietà dellastruttura. Un conto è la proprietà della struttura, un conto il servizio che la struttura offre ai pazienti e aicittadini. (P. Melodia)“[…] Nasceva un ospedale con l’ambizione di coniugare all’esperienza clinica il know how industriale, quindiha precorso i tempi di quella che poi è stata la creazione delle aziende sanitarie. Nasceva già con l’idea dicostituire una struttura sanitaria organizzata con logiche aziendali, con una mission molto orientata allacentralità del paziente e l’umanizzazione. Rispetto al progetto iniziale l’aspetto che riguarda più da vicinol’assistenza infermieristica è stato quello aver attinto anche a realtà all’estero, vedere i modelli evoluti ancheall’estero, un gruppo di progetto ha potuto riflettere prima di iniziare l’attività su quello che poteva essere unospedale ideale, verso che cosa orientare un’innovazione nell’ambito dell’organizzazione sanitaria ai diversilivelli, confrontandosi anche con le realtà già più evolute, francesi, anglosassoni, svizzere, tedesche.Il gruppo progetto è stato costituito ancor prima che si definisse l’area in cui sarebbe nato l’ospedale e si èoccupato di raccogliere notizie e informazioni attraverso questi confronti. Quando io mi sono unita al gruppoprogetto ho partecipato alla raccolta di indicazioni e messaggi sul funzionamento di diversi modelliospedalieri, delle diverse reti ospedaliere e sull’organizzazione dei diversi sistemi sanitari. Questa è stata laprima volta in Italia che ad un gruppo di Progetto ha partecipato fin dalla fase di realizzazione una figurainfermieristica, di solito le figure infermieristiche vengono coinvolte nella fase di selezione delle risorse edorganizzazione dei reparti, mentre in questo caso il coinvolgimento c’è stato già nella fase delle sceltestrutturali, di flusso dei pazienti, percorsi e procedure. (M. Mussi)Rispetto al consenso al progetto che si è dovuto cercare per ottenere un coinvolgimento inparticolare di medici e infermieri la dott.sa Mussi si esprime così:“[…] Sono state fatte azioni sui medici, per farli entrare in una logica di condivisione di spazi e risorse, cheera completamente diversa rispetto alle logiche tradizionali. Quasi tutti i medici provenivano da realtà 8

ospedaliere pubbliche in cui il primario aveva il suo regno, le sue cose, la sua sala operatoria. C’era proprioda spiegare un modello di condivisione di posti letto, sale operatorie e risorse e di flessibilità completamentediverso.Per il personale infermieristico, all’inizio facevo i colloqui di selezione con un album di fotografie del cantieredi Humanitas nel cassetto, che tiravo fuori per spiegare che l’ospedale ci sarebbe stato e com’era fatto. Lorocercavano un cambiamento in una realtà che presentava del potenziale: il fatto di proporre delle degenzemulti specialistiche per gli infermieri è stata da subito un’innovazione interessante, perché voleva dire nonannoiarsi nella routine. C’era tanta carica in quella fase di progetto, per cui si diventa convincenti nel portareun messaggio di cambiamento. L’idea di autonomia dell’infermiere già 13 anni fa era una cosa richiesta, nonavevamo ancora l’università ma era un concetto che si stava affermando. Le capo sala più autonome ericonosciute nella gestione e non dipendenti dai primari è stata una proposta di forte richiamo per i caposala, la non dipendenza clinica, la valorizzazione dell’esperienza professionale. Gli infermieri erano attrattidalla novità, dal fatto di uscire da strutture vecchie, da tutti i punti di vista, organizzativi e strutturali. (M.Mussi)Valutazione e sostenibilità del progettoIo credo che la sostenibilità nel tempo di questo progetto si sia già dimostrata e la storia stessa lo dimostra,certamente occorre che ci siano e che si mantengano alcune condizioni esterne che sono quelle delriconoscimento della complessità dell’attività e del livello di qualità dell’attività in relazione alle risorseeconomiche che sono destinate. Perché, se certamente in questi ultimi anni si vede una progressiva forbiceche si sta stringendo da questo punto di vista, è necessario che cresca all’interno della struttura laconsapevolezza che è finita la fase della grande crescita e che la fase di mantenimento è una fase nellaquale, paradossalmente, ci sono altre capacità da mettere in campo. In particolare ci deve essere ilmantenimento di una tensione al miglioramento continuo, senza la quale si rischia poi di “sedersi”. Quindiquesto passaggio è necessario, ma lo è per qualunque impresa di questo mondo, quindi non è tanto unaquestione di sostenibilità del modello, quanto la capacità degli uomini che lo portano sulle loro spalle di farlovivere. (P. Melodia)La visione di chi, nell’equipe iniziale, ha avuto una logica di progettazione fatta per processi, è stata unavisione corretta e vincente, anche se non era innovativa per il mondo in generale, ma per l’Italia lo era.C’erano già dei modelli di questo genere, pochi in Europa molti negli Stati Uniti, ma si pensava che queimodelli non fossero realizzabili in Europa, per via della cultura e di altre cose, invece non è assolutamentevero ed un processo di razionalizzazione della sanità è possibile. (I. Colombo)Il sistema così gestito, permette anche di governare la qualità perché noi abbiamo sempre visto che,monitorando quello che avviene all’interno attraverso gli indicatori di qualità, partendo dalla customersatisfaction che è la prima informazione pur macroscopica che proviene dal paziente, i cambiamentipossono essere fatti repentinamente in funzione dell’osservazione degli indicatori e dell’informazione che ilpaziente fornisce. (I. Colombo)Il vantaggio dell’efficienza è sia sulla cura del paziente, sia nel fatto di poter dare delle risposte dal punto divista di logistica e tempi, corrette. Dal punto di vista logistico organizzativo, abbiamo dei ritorni che noiconsideriamo positivi dalla customer satisfaction. Da un punto di vista degli outcome clinici mi astengo daqualsiasi tipo di giudizio, nel senso che ci sono delle valutazioni regionali che hanno visto ben la bontà delmodello, ma la bontà del modello è nella bontà dei medici. Alla fine dei conti, non dimentichiamoci che ilprimo elemento vincente è la squadra dei medici che è capace di essere all’altezza della situazione perquanto riguarda il governo clinico. Il modello è un modello, ma la qualità clinica la fa il medico,l’organizzazione aiuta il medico è però evidente che la nostra esperienza è uguale a quella di tutti gliospedali. (I. Colombo) 9

2.2 Modello Humanitas2.2.1 Descrizione del modello gestionaleIl modello gestionale utilizzato in Humanitas è frutto dell’idea iniziale con cui il progetto direalizzazione del nuovo ospedale è nato, cioè l’idea di poter coniugare la logica della gestioneospedaliera con una logica di gestione aziendale, avendo a riferimento le finalità espresse dallamission: • efficacia della cura • umanizzazione dell’assistenza • efficienza della gestione • innovazione della ricerca scientifica • sviluppo professionale degli operatori • formazione e didattica per le professioni sanitarie.Il modello manageriale di ICH è una transazione del modello industriale: l’ospedale è governatoper processi (il processo ricovero ordinario, il processo ricovero day hospital, etc.) conun’attenta programmazione dei fattori produttivi: le risorse umane (operatori sanitari), quellestrutturali (letti, sale operatorie e ambulatori) e tecnologiche (RMN, TAC, RX etc.).Il grafico sottostante sintetizza e rappresenta il modello gestionale di Humanitas. Modello di gestione • Risorse umane (medici, infermieri) • Tempi più brevi • Strutture (letti, sale operatorie, • Costi certi ambulatori • Sinergia ricerca/clinica • Nuove conoscenze scientifiche • Applicazione dei risultati della • Terapie personalizzate ricerca • Attrezzature (laboratorio analisi, radiologia, ricerca, ...) Produttività ed efficienza Qualità e CENTRALITA’ disponibilità DEL PAZIENTE delle risorse Modello organizzativo gestionale • Sistema informativo integrato • Gestione per progetti e processi • Controllo di gestione di tipo aziendale • Contiguità di clinici e ricercatori • Centralizzazione dei servizi diagnostico-terapeutici • Condivisione dei servizi avanzatiL’amministratore delegato così si esprime descrivendo le caratteristiche del modello: 10

La particolarità del modello è fatta da due principi sostanziali. Il primo principio è quello che le risorse chedevono essere impegnate in un processo, sia mediche, di personale, sia tecnologiche devono esserecoerenti al processo stesso. Per cui, ad esempio, in un momento di carenza di personale infermieristico, nonha nessun senso prendere il personale infermieristico e fargli svolgere una mansione amministrativa,quando un personale amministrativo ben addestrato, può fare quel tipo di compito. Quindi si tratta di fare inmodo che tutti quelli che lavorano all’interno di Humanitas, lavorino per le loro competenze professionali. Èquesto il grande assioma generale che permette anche una maggiore flessibilità al sistema stesso. (I.Colombo)Il nostro compito è stato quello di dare le funzioni di natura più manageriale a chi, all’interno dei processi,aveva delle responsabilità di comando e di controllo. Quindi, per la parte amministrativa accogliere 4000pazienti al giorno e rispondere a 4000 telefonate al giorno è un onere gravoso e ci deve essere qualcunoche lo sappia fare professionalmente, altrimenti il servizio non può funzionare. Per quanto riguarda la parteassistenziale, essere dentro un policlinico plurispecialistico è un compito gravoso e si è scelto di destinaredelle risorse per il controllo della parte assistenziale, dando responsabilità alle caposala o aggregazioni dicaposala. Questo ha voluto dire dare delle competenze non soltanto cliniche, che sono le prime da darenella formazione e nell’addestramento del personale, ma anche manageriali, perché in questa maniera tutticominciano a parlare lo stesso tipo di linguaggio dal punto di vista gestionale. Il compito è stato quello dinon caricare la parte infermieristica o la parte medica di informazione amministrativa, facendogli il master ineconomia, ma di dare le informazioni essenziali con cui si potessero orientare in un sistema, che si stavaimpostando in Humanitas. (I. Colombo)Quello che si è privilegiato come modello, è stato quello di usare sempre in maniera intensiva le risorse,intese come risorse tecnologiche. Per cui la tecnologia è stata sempre installata in funzione dell’uso reale,non in funzione di quello che era un’idea astratta. Sia la tecnologia radiologica, sia la tecnologia dellaradioterapia, sia la tecnologia nelle sale operatorie, sia tutte le altre tecnologie possibili, sono sempre statevalutate e vengono valutate in funzione di quella che è l’esigenza per la cura del paziente, considerando lenuove metodiche che volta per volta emergono perché, essendo un ospedale policlinico, si cerca diaffrontare le patologie con le terapie o le cure più all’avanguardia. Quindi il modello è quello di “far fare adognuno quello che sa fare” garantendo una flessibilità che deve essere governata dall’interno del sistema eche si ottiene con una buona funzionalità nelle singole aree. (I. Colombo)Il progetto fisico è sempre stato basato sul progetto gestionale, andando sempre a organizzare i flussi inmodo tale che potessero essere adeguati all’uso dell’ospedale in funzione dell’intensità di cura e delpercorso. In tutte le fasi della strutturazione di Humanitas si è pensato alla gestione dei flussi in modo taleche si separasse sempre il flusso dei pazienti, dal flusso dell’operatore. (I. Colombo)La particolarità più interessante è l’esistenza di una funzione specifica, la Gestiona Operativa, il cuicompito è quello di programmare gli asset ospedalieri: sale operatorie, posti letto e ambulatori.Una tale funzione, non presente in altre realtà ospedaliere, porta a numerosi vantaggi anche se siscontra con una cultura da parte dei medici non abituata a considerarne l’esistenza, il responsabiledella funzione così commenta il momento della sua introduzione:“[…] C’erano molte resistenze culturali. Contemporaneamente, ho visto che, una volta che il medicoapprezza il beneficio di questo modello, che porta a non avere limiti sulle reali esigenze che vengono postedalla sua Unità Operativa, e che pur non avendo i “suoi” letti, la “sua” sala operatoria, ecc., che non è vero,perché un certo numero di letti viene sempre occupato da loro e un certo numero di sale operatorie vienesempre occupato da loro, ha una flessibilità che in altre strutture non c’è, non ha nulla da obiettare. Quandoil medico capisce che non viene tolto nulla di quello che gli sembrava di avere prima, se non una percezionepsicologica di potere, e che riceve anche più di quello che altri gli davano, non ha ragioni per obiettare. (D.Lenoci)Il Direttore Sanitario spiega ancora più approfonditamente il modello e le differenze rispetto aglialtri ospedali“[…] Si è rivisto radicalmente il modello reparto-centrico in uso normalmente negli ospedali, che in alcuni casiarriva ad avere anche sale operatorie legate o dedicate a ciascun reparto. Questo comporta come vantaggio(forse) una certa specializzazione del personale infermieristico, ma come svantaggio sicuramente un utilizzodi un numero spropositato di persone.Nel nostro modello tutto è centralizzato,vi è la centralizzazione dei servizi e condivisione delle attrezzature dialta specialità e quindi ad alto costo. Ogni reparto è visto come un reparto a se stante, con più specialità,governato da una capo sala, da cui dipende un numero di infermieri proporzionato alle esigenze delle unitàoperative assegnate a questo reparto. 11

La stessa cosa vale per le sale operatorie, ogni blocco operatorio è governato da una capo sala e, perquanto riguarda la parte medica, dal responsabile degli anestesisti e porta ad un miglior utilizzo delle salenel corso della giornata e a un miglior utilizzo del personale infermieristico. Non abbiamo più l’infermierastrumentista dedicata ad una singola specialità, ma abbiamo che ogni strumentista sa strumentare dalle duealle tre specialità, quindi c’è anche una migliore qualificazione del personale. Questo comporta vantagginella gestione della reperibilità e nella gestione delle sale operatorie, quindi maggior flessibilità ed elasticitànell’uso delle risorse sia umane sia tecnologiche.Per far funzionare questo meccanismo, come ho detto prima, c’è una struttura particolare di tipo gestionaleche è la Gestione Operativa, che gestisce nel modo più efficiente, le risorse letto, sala operatoria eambulatorio. (N. Silvestri)Nel box sottostante sono riportati i principi chiave del modello gestionale di Humanitas comedescritti da Richard M. J. Bohmer, professore della Harvard Business School, che ha scritto trecasi di studio su Humanitas.Principi chiave del Modello di gestione di HumanitasFlusso dei pazientiPuntuale gestione del flusso di ammissione/dimissione dei pazienti, attraverso la pianificazione degli ingressi ela programmazione delle attività dei blocchi operatori. Le degenze multidisciplinari permettono l’ottimizzazionedell’utilizzo dei posti letto.Allineamento degli incentiviIncentivazione del personale medico tramite la quota variabile dello stipendio agli obiettivi aziendali diefficienza e qualità (50% e 50%), misurati attraverso un sistema di indicatori gestionali, economici e qualitativi.Layout fisicoEdificio fisico specificatamente disegnato per supportare le attività, in modo versatile e ridurre al minimo itempi di collegamento e gli spostamenti per pazienti e personaleSistema informativo e report di monitoraggio gestionaleSistema informativo in grado di supportare la gestione quotidiana del flusso dei pazienti, ottimizzando ladisponibilità dei posti letto nelle degenze multidisciplinari. Report dettagliati sull’occupazione dei posti letto esull’utilizzo delle sedute operatorie (quotidiani, settimanali, mensili, condivisi con il personale sanitario).(tratto da “Istituto Clinico Humanitas” Richard M. J. Bohmer Harvard Business School)2.2.1.1 Modello gestionale, professioni e percorsi di curaCon un modello gestionale differente dagli altri ospedali anche il modo di approcciare il proprioruolo all’interno dell’ospedale risulta differente da parte dei vari professionisti, il Direttore delpersonale descrive in questo modo la novità di Humanitas:“[…] Credo che, nel lavoro del medico, Humanitas abbia promosso una cultura e per alcuni aspettisgombrato il campo da alcuni equivoci. Humanitas ha promosso nel mondo medico l’idea di un farefinalizzato al mestiere e all’obiettivo proprio del medico, che è quello di curare le persone, fornendo, da unaparte, una serie di servizi nella gestione organizzata, ma dall’altro chiedendo al medico di assumersi leresponsabilità dal punto di vista del percorso clinico senza vincoli posti dall’esterno, ponendo quindi i terminidell’efficienza clinica e, ancora una volta, della qualità clinica, come parametri di riferimento rispetto ai qualila professione dovesse esercitarsi a dare il meglio di se. Si è sgombrato quindi il campo, secondo me, dalfatto che il medico deve essere anche manager, il medico non deve essere manager. Il medico deve essereun medico ospedaliero che è consapevole del fatto che la sua attività si colloca, sempre di più, in processicomplessi, nei quali, oltre alla competenza professionale e specifica, occorre un’integrazione di competenzee con più funzioni, nella quale si gioca la partita del mettere insieme qualità ed efficienza. 12

Per quanto riguarda gli infermieri, avendo noi teorizzato il modello polispecialistico nelle degenze, abbiamofin da subito esercitato una sollecitazione verso le competenze professionali più articolate e più complesse esoprattutto una sollecitazione verso interazioni organizzative e relazionali più complesse. Questo secondome è un ambito nel quale c’è ancora molto da lavorare, sia in relazione al modo di gestire e organizzare leattività, sia in relazione alla formazione universitaria. Secondo me, la formazione universitaria è ancoraun’opportunità che va maggiormente colta. Soprattutto il nostro modello, nella crescita infermieristica, devefare ancora una serie di passi avanti nella consapevolezza e nella motivazione degli infermieri. (P. Melodia)e sul livello di integrazione che si è raggiunto a distanza di quasi 13 anni da quando ha apertol’ospedale, prosegue:“[…] Il livello di integrazione è più che buono, paradossalmente, nel momento in cui ci si accorge chel’integrazione va migliorata è perché si sono fatti dei passi molto importanti di integrazione fra mondi,culture, professioni che viceversa si “ignoravano”. Io credo veramente che il successo fondamentale diHumanitas sia stato, pur fra difficoltà e miglioramenti sempre necessari, la capacità di integrare molto.Inoltre, l’integrazione è partita dall’aspetto fisico perché che i reparti fossero multidisciplinari e che gli ufficidei medici fossero tutti da una parte, oppure che il management vivesse nell’ospedale, molto coinvolto inattività gestionali e organizzative, o ancora che ci fossero delle funzioni che sono nate proprio con l’idea diintegrare sui processi le diverse componenti professionali, secondo me, è stato uno degli elementi e forsel’elemento di maggiore forza di Humanitas. (P. Melodia)e infine sulle difficoltà che si sono dovute affrontare:“[…] Io credo che le difficoltà maggiori siano legate allo sforzo di tenere assieme i due elementi che dicevo,quindi la difficoltà di realizzare in concreto la qualità e l’efficienza come risultato di una tensione positiva,convergente da parte di tutti. Allora poiché i punti di vista sono tanti e legittimi, la realizzazione di questoobiettivo comporta una consapevolezza crescente dei reciproci condizionamenti e delle reciproche esigenze.E’ chiaro che dove il contesto economico diventa più pesante, questa integrazione sconta una serie didifficoltà in più. Quindi io credo che in una prima fase, che potremmo collocare, sia pure con andamenti unpo’ altalenanti, fino alla costruzione del Centro Cascina Perseghetto c’è stato un continuo porre in avantiobiettivi di crescita. E sicuramente la fase ancora più significativa, da questo punto di vista, è stata lacrescita all’ospedale fino all’apertura del pronto soccorso, quindi il periodo che va dal ‘96 al 2003, che è statoil periodo della grande crescita fisica, quindi anche strutturale e organizzativa delle persone. In questocontesto, paradossalmente, ci sono difficoltà molto evidenti, che sono quelle di far partire una struttura, chesi superano anche con forte slancio, mentre, una volta finita questa fase ”eroica”, rimane la gestionequotidiana che si porta dietro, evidentemente, più difficoltà. (P. Melodia)Il Direttore Sanitario specifica meglio quali sono stati i passaggi fatti per introdurre il nuovo modelloai medici e poter garantire la continuità assistenziale e la comunicazione tra i differentiprofessionisti:“[…] Il primo passaggio è stato far capire al personale che tutto quello che fai è descrivibile in un processo.Noi lavoriamo per processi, come se fosse, detto brutalmente, una catena di montaggio: sono piccole tappe,che i vari responsabili. hanno disegnato, descrivendo cosa viene fatto in ciascuna giornata di ricovero.Essere consci di questo sistema e del concetto di processo, ha permesso di ottenere due risultati: il primo èla comprensione che le varie fasi del processo possono essere modificate, senza cambiare tutto e il secondoè la consapevolezza della necessità e dell’uso che viene fatto delle risorse (risorse tempo, personale,farmaci, ecc). (N. Silvestri) “[…] l’idea è stata di costruire un ospedale con la massima efficienza. Il raggiungimento dell’efficienzaavrebbe portato anche al raggiungimento dell’efficacia, cioè che facendo un ospedale efficiente avremmogarantito anche la qualità. Esiste una corrispondenza biunivoca, per cui efficienza ed efficacia vengono acoincidere.Ad esempio, il fattore tempo è fondamentale: se servono tre giorni per un ricovero non val la pena tener ipazienti per quattro: faremmo del male al paziente stesso, all’ospedale e al sistema, che vedrebbe allungarsile liste di attesa.La modalità di lavoro deve essere nota, esplicitata e standardizzata tra le diverse unità operative, così cheanche la Gestione operativa riesce a lavorare e distribuire i letti.Per quanto riguarda la comunicazione, a livello di progettazione si era detto: dobbiamo trovare un sistemaper cui i medici si parlino tra di loro, un sistema per cui si vedano tutti i giorni e si confrontino. Abbiamo toltolo studio (tra le altre cose insite nella tradizione c’era anche lo studio in reparto) e abbiamo creato gli openspace perché in open space ciascuno è avvantaggiato nel parlare con il vicino, confrontandosi e chiarendo iproblemi. (N. Silvestri) 13

2.2.1.2 Prospettive di sviluppoQuesto ultimo paragrafo contiene le riflessioni dell’Amministratore Delegato, del Direttore delPersonale e del Responsabile della Gestione Operativa riguardo alle prospettive di sviluppo delmodello. Emerge chiaramente una direzione che porti a sviluppare una migliore integrazione tra ivari interlocutori e professionisti che operano in ospedale, procedendo anche nell’opera didipartimentalizzazione cominciata.“[…] Perché nato questo modello? Perché la sanità aveva un problema di erogazione di servizi e di costo deiservizi, negli anni ‘80 e un certo tipo di modello rendeva più efficiente la sanità. Perché da un certo punto inpoi quello che governa è il piano clinico, quindi l’efficienza era di natura gestionale e non poteva essereun’efficienza clinica di per sé, l’efficienza clinica era quasi indotta ma non era quello il problema. Ora lasanità, per me, sta vivendo una seconda fase di crisi, che non è legata, tanto, alla crisi economica, mentre,per esempio, all’allungamento della vita media che introduce degli elementi che soltanto 15 anni fa nonerano pensabili. Quindi il modello, a questo punto, deve evolvere perché è necessario interpretare quelli chesono i bisogni dell’esterno. Abbiamo delle idee per quanto riguarda l’evoluzione del modello, ma c’è anche lanecessità che dall’esterno ci siano delle risposte più adeguate, parlo dei sistemi regionali, a quelli che sono ilimiti che si vogliono dare al servizio e questo aspetto è assolutamente necessario e comunque le due cosevanno assieme. Nel modello che si vede oggi applicato ad un ospedale come Humanitas che ha 600 postiletto operativi, il governo e la logica di gestione è qualcosa che diventa sempre più difficoltoso, a causa dellespecializzazioni che ci sono nell’organizzazione, del numero di pazienti, dei flussi, dell’attività di day hospitalche è un’attività molto intensa, della day surgery che è diventata una realtà in tutti gli ospedali, che portanoalla conseguenza di complicare i sistemi. Un sistema che si complica deve avere la capacità di semplificarsie perché si semplifichi è necessario che si identifichino, all’interno del sistema, delle sottoaree con delleresponsabilità autonome di governo, sia “logistico”, sia clinico. Questa è l’evoluzione che noi abbiamo visto,per la prima volta, all’interno del mondo del pronto soccorso, dove è stato creato il modello “ospedalenell’ospedale”, che è ancora in fase testing e nell’ambito riabilitativo in cui si è fatto un modello di gestioneche è differente rispetto a quello della parte acuta. Per la parte acuta può essere utilizzata la logica, che ègià stata introdotta nell’ambito del pubblico, della dipartimentalizzazione ed è una delle logiche che si stastudiando e che si porteranno avanti. L’obiettivo è quello di ottenere che ci sia quella capacità di flessibilitàche oggi deve essere governata all’interno del cambiamento della cura, perché il cambiamento della cura,tante volte, è assolutamente repentino. Ad esempio in oncologia abbiamo visto dei cambiamenti talmenteveloci, per cui è necessario un’attività coordinata della fase gestionale e di quella clinica. Il modello non puòpiù prescindere da questa relazione, mentre all’inizio o un po’ di anni fa, i due fronti erano molto separati, laparte clinica andava per conto suo e la parte gestionale – amministrativa andava per conto suo, perchél’unica interferenza era la gestione dei servizi di base. Invece adesso le cose diventano più complesse equindi il modello è quello di riuscire a governare una complessità, semplificandola. (I. Colombo)“[…] E’ necessaria una capacità di crescere in modo sempre più profondo in termini di integrazione,passando da una logica di una gestione efficiente degli asset, a una logica di processi clinici, che si portadietro un coinvolgimento certamente dei clinici e della direzione sanitaria, ma anche delle funzioni dimanagement. Io sono sempre convinto, che a mano, a mano che si scende nell’approfondimento deiprocessi clinici, l’assunto iniziale della possibilità di convergenza delle due tematiche, qualità ed efficienza,risulta confermato. E’ chiaro che bisogna avere la consapevolezza che è necessario abbattere degli schemi.Faccio un esempio sulla direzione del personale; se la direzione del personale avesse ragionato unicamentesul contenimento dei costi del personale in valore assoluto, senza tenere conto di come questi dovesseroevolvere nel relazionarsi con lo sviluppo della struttura, avremmo fatto molta fatica ad arrivare fin qui. E’chiaro che gli schemi, anche nelle reciproche relazioni, devono essere visti in modo aperto. Ad esempio, fradirezione sanitaria e gestione operativa sono necessarie delle forme di integrazione maggiori, volendoandare a lavorare sui processi clinici, rispetto al periodo in cui uno pensava soltanto al più efficiente utilizzodei diversi asset. Secondo me, sono questi gli strumenti che dobbiamo mettere in campo per affrontare iproblemi che si pongo adesso. (P. Melodia) “[…] Si tratta, fondamentalmente, di percorrere una strada, che è già segnata, che è quelladell’integrazione. L’evoluzione di questo modello è sempre più nel modello di integrazione tra le diversefunzioni aziendali e con la parte medica e assistenziale. Mi sembra che percorrendo questa strada ci sipossa arricchire ulteriormente dei benefici di questo modello. (D. Lenoci) 14

2.2.2 Degenze multidisciplinariTutte le degenze di Humanitas sono configurate come unità multispecialistiche: ogni degenza haun numero di posti letto assegnati a più UOC ed un numero di letti non assegnati definiti pool. Ledegenze sono infatti denominate per numero di piano e di collocazione logistica, non per specialitàclinica. Le attribuzioni di posti letto alle UOC variano ogni anno, attraverso uno strumento definitolay out.Questo modello, che si caratterizza per la rottura del binomio unità operativa/reparto, permette unagrande variabilità nella programmazione dei ricoveri consentendo sia di mantenere basse le liste diattesa, sia di garantire la flessibilità nell’utilizzo dei letti, così da assorbire eventuali picchi diaccessi da pronto soccorso, con le variazioni epidemiologiche stagionali (epidemia influenzale ininverno; poli-traumatismi estivi).Il sistema, da questo punto di vista, è stato mutuato da quello sviluppato dalla logica ospedaliera americana.Il concetto di fondo è sempre quello di poter seguire il paziente nel modo più adeguato, limitandol’ospedalizzazione laddove non è necessaria e creando dei sistemi flessibili. Ciò vuol dire che per primi, nel‘97/’98, si è avviato il pre – ricovero, in un’epoca in cui il pre – ricovero non era necessario e non erarichiesto come requisito. In questo modo si recuperano almeno due o tre giorni di degenza in cui il pazientenon faceva nulla all’interno dell’ospedale se non esami diagnostici o pre – operatori, in funzione dellacondizione del paziente.Assegnare 20 letti, 30 letti, 40 letti a priori, non aveva nessun senso, in funzione dell’attività che un’unitàfaceva c’era l’uso flessibile dei letti. Si è quindi stabilito che i nostri reparti potessero essere equivalenti tra diloro e con un numero standard di letti tra 40 e 50, ritenendo che questo numero sia l’ottimale per la gestioneinfermieristica che è stato il primo aspetto che è stato analizzato. E’ chiaro che 40 letti devono essereoccupati da 2/3 discipline e la presenza di più discipline implica un cambiamento del modello diorganizzazione del medico.Si è così pensato, nel modello, di separare la location in cui il medico svolge la sua attività di ricerca o diformazione, dal reparto clinico. Nel reparto rimane la guardia, il presidio medico e quello che è necessarioper il paziente, mentre ad una distanza di 30/40 metri i medici hanno il loro spazio in cui poter usarel’informazione clinica online e anche relazionarsi tra equipe ed equipe, quindi con la possibilità di scambiarsiinformazioni. (I.Colombo – Amministratore Delegato)Nell’ospedale pubblico al primario è, almeno sulla carta, affidato il reparto, con i suoi medici, i suoi infermieri,la sua segretaria, la sua capo sala, la sua sala operatoria, la sua scrivania, ecc. Stupisce il fatto che qui nonesista l’aggettivo possessivo, ed è il punto che si ritiene più difficile da applicare quando si pensa di adattareil modello alla realtà pubblica. Le aree multidisciplinari sono governate dalla capo sala e non dal primario, lamodalità di gestione del reparto è svincolata dal primario, che invece dedica tutte le sue forze e le suecapacità alla cura dei pazienti, alla didattica ed alla ricerca. (N. Silvestri – Direttore Sanitario)Questo modello si caratterizza quindi, dal punto di vista gestionale, per la flessibilità nella gestionedelle risorse, l’integrazione fisica ed organizzativa e la versatilità strutturale, mentre, dal punto divista clinico e assistenziale, punta all’integrazione dei percorsi di cura e alla personalizzazionedell’assistenza, allo sviluppo di eccellenti competenze da parte del personale infermieristico e allosviluppo di strumenti e meccanismi di integrazione tra i diversi professionisti sanitari.Dal punto di vista della gestione medica, infatti, la condivisione della stessa area di degenza trapiù UOC determina la creazione di sinergie tra clinici, favorendo l’approccio multi-disciplinare alpaziente. Al contempo questo modello implica che lo staff infermieristico, che gestisce la degenza,debba assolvere a compiti organizzativi e gestionali, oltre che assistenziali, e debba quindipossedere competenze multi-specialistiche ed essere continuamente formato nella gestione dipazienti con differenti livelli di intensità assistenziale. Costituendo il pilastro organizzativo delprocesso ricovero, lo staff infermieristico deve essere valorizzato e fidelizzato poiché un alto livellodi turnover degli operatori può avere un impatto significativo sull’attività.Penso che il fatto di avere la multidisciplinarietà all’interno della stessa degenza sia un fattore di forza. E’ unfattore di forza perché comunque tiene in tensione: è faticoso ma contemporaneamente permette di avereanche altissime motivazioni, perché comunque non c’è la routine. E poi alla fine le conoscenze che sivengono ad acquisire per poi poterle spendere sul campo sono molteplici. Certo che il ruolo del coordinatore 15

diventa fondamentale, per tenere ordinati i processi, le persone, i comportamenti e controllare i risultati.(P.Tomasin – RAA area EAS)Il tema delle degenze poli-specialistiche è nato con il progetto originario di Humanitas. Ci siamo posti ilproblema di come garantire l’assistenza a più specialità e abbiamo elaborato un modello di assistenzainfermieristica, un modello di riferimento teorico, perché avevamo considerato che non potevamo lavorareper compiti in una degenza multispecialistica e quindi abbiamo iniziato a ragionare su come si organizza illavoro degli infermieri in questo contesto. Sicuramente non per compiti, cioè non che tutte le mattine si fa ilgiro letti, si fa il giro prelievi, ecc, ma cominciando ad identificare gruppi di pazienti per infermiere ai quali sifa un’assistenza più personalizzata, in modo che quell’infermieri per quel giorno conoscesse tutto di quelpaziente.Abbiamo fatto un lavoro di descrizione delle attività nelle degenze, sui tre turni, in cui descrivevamol’organizzazione degli infermieri e degli ausiliari, rispetto anche alle altre caratteristiche di humanitas, cheerano avere un sistema informatizzato, avere i servizi in outsourcing, avere il supporto amministrativo delservizio clienti; cose che in altri ospedali non c’erano ancora e che hanno orientato la descrizione delleattività specifiche nell’ambito dell’organizzazione e dei piani di attività nelle degenze.La scelta che ci ha permesso di garantire un’assistenza su più fronti è stata di aver abolito un’organizzazioneper compiti e di aver privilegiato un’organizzazione in cui gruppi di pazienti erano assegnati a uno o dueinfermieri, a seconda del numero di specialità presenti. E in questo abbiamo utilizzato già da allora strumentidi integrazione con i medici, che sono stati la documentazione infermieristica (che non è quella di oggi,perché l’abbiamo modificata nel corso del percorso di accreditamento con Joint Commission), ma fin dalprimo paziente ricoverato nel ‘96, abbiamo posto un tema di cartella infermieristica integrata alladocumentazione clinica, c’era una valutazione infermieristica, un diario infermieristico, la raccolta deiparametri e il foglio terapia. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)La programmazione e la gestione del flusso dei pazienti attraverso le degenze ospedaliere e iservizi medici è compito della gestione operativa (GO), una funzione aziendale in staff allaDirezione Generale, che programma settimanalmente i ricoveri, in funzione dell’occupazione delledegenze, cui è dedicato il paragrafo 2.3.2L’obiettivo del costante governo ed analisi dell’andamento dell’occupazione è mantenere un tassodi occupazione compreso tra l’85 ed il 95%, garantendo un adeguato pool di letti all’EAS.Lay out attuale delle degenzeDal momento della sua apertura ad oggi ICH ha cambiato numerosi lay out (più di 15) per adattarsiall’apertura di nuove linee produttive e alla modificazione dell’epidemiologia dei pazienti.Humanitas è nato con un’impostazione di degenze multispecialistiche, per cui uno spazio fisico compostotendenzialmente da 40 posti letto. Nella loro suddivisione è sempre stato utilizzato come criterio,l’identificazione di specialità simili, e compatibili/complementari. Cioè, ad una specialità chirurgica venivaassociata l’unità internistica “parallela”. Esemplifico, alla chirurgia addominale a caratterizzazione oncologicaè sempre stata associata la gastroenterologia o alla neurochirurgia, la neurologia. Per cui si è cercato direndere simile la tipologia di utenza all’interno della degenza come espressione del bisogno infermieristico.Simile perché, a prescindere dalla ragione della manifestazione di un deficit, un atto chirurgico o un attoneurologico, per quanto riguarda l’aspetto assistenziale, la manifestazione di quel bisogno è sempreassolutamente similare. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)I criteri di aggregazione delle specialità nelle degenze sono variati nel tempo, al crescere dellacomplessità clinica ed assistenziale ha corrisposto un crescente bisogno di far convivere specialitàaffini per processi clinici o per complessità assistenziale.Nella progettazione, intendendo per progettazione sia quella fisica che quella organizzativa, perché le duecose non possono essere disgiunte, si è messo al centro del sistema il paziente.Nella realizzazione delle degenze si è tenuto conto delle esigenze del paziente, cercando di fare in modo, adesempio, che i trasferimenti fossero ridotti al minimo. Si è rotta l’equazione degenza = reparto= unitàoperativa, ma tutte le degenze sono diventate identiche e destinate a più unità operative in contemporanea.Nelle degenze plurispecialistiche la distribuzione dei letti risponde ad una logica di comunanza tra le variespecialità, che è andata affinandosi nel corso degli anni. La gestione del reparto era unica, con un’unicacaposala. I pazienti afferivano ai blocchi operatori direttamente sui loro letti, senza trasferimenti. I percorsisono brevi, il più lungo è sui 100 metri, e questo per motivi di sicurezza del paziente e del personale. (N.Silvestri – Direttore Sanitario) 16

L’ultima rivisitazione sostanziale del lay out risale all’agosto 2008, con la configurazione di aree didegenza coerenti con il nuovo modello di organizzazione dei servizi infermieristici (areeinfermieristiche, (paragrafo 2.2.5) e con i dipartimenti medici, così da realizzare la migliorecoincidenza tra dipartimenti medici (discipline mediche afferenti), governo infermieristico(responsabili di area assistenziale) e lay out fisico.Il nuovo modello è stato elaborato nel 2007, a maggio 2007 sono partite le prime 5 aree, e il modello è statopienamente realizzato nel 2008. L’aver fatto ordine nell’aggregazione di aree con logiche di omogeneità eaggregazione anche di vicinanza fisica, ha permesso di stabilizzare le specialità nelle aree con un recuperoin termini di formazione, esperienza e stabilità dei gruppi infermieristici. (M. Mussi - Responsabile ServiziAssistenziali)Al terzo piano sono collocate 3 degenze per l’attività libero professionale con 60 posti letto e ladegenza D3, di 50 posti letto, quale area di medicina generale e d’urgenza.Al secondo piano le degenze di area cardiovascolare (A2 – B2), limitrofe al blocco operatorio B,all’UCC e alla terapia intensiva cardio, e le degenze di neuroscienze (C2 e D2). In queste due areeè integrata anche la prima parte del percorso di cura riabilitativo: riabilitazione cardiologica,neuromotoria e pediatrica (posti letto e palestre).Al primo piano è presente la degenza ortopedica (A1), le U.O. afferenti al dipartimento oncologico,che, accolgono anche i pazienti oncologici provenienti dall’EAS (C1 e D1) e una delle due degenzedi area gastroenterologica (B1), ben collegata al blocco operatorio e all’endoscopia digestiva.Al piano terra è sita l’altra degenza di area gastroenterologica (C0), e le degenze chirurgiche (A0 eD0), di cui una destinata alla chirurgia breve (week surgery).Sono raffigurate nel lay out anche le degenze riabilitative E, corrispondenti a Cascina PerseghettoBuilding 8 – CCP) 17

Le degenze monospecialistiche hanno un vantaggio in termini di semplicità nell’organizzazione dell’attività(un’équipe sola, quindi molti meno interlocutori a cui fare riferimento) e di specificità di competenza da partedegli infermieri, dovuta all’esperienza che l’infermiere si fa avendo tutti i pazienti della stessa specialità,quindi con la stessa patologia, più o meno.Nella degenza multi specialistica l’esperienza non è più monospecialistica, si allarga, quindi ovviamente lecompetenze senz’altro non sono così approfondite però sono più allargate, perché se pensate ad infermieriche lavoravano vent’anni in cardiologia, quando uscivano da quel reparto erano spaesati. Non riesci più adavere quei meccanismi, quell’elasticità mentale che ti permette di avere l’occhio su altre cose che non sonosolo il cardiogramma e altre cose specifiche per quel reparto.Il vantaggio è senz’altro questo, senz’altro è un arricchimento, però è un peso in termini organizzativi, dirisorse, non indifferente. In A2, esempio, ci sono quattro specialità diverse, e di un certo tipo: due vascolari,un’elettrofisiologia e un’emodinamica, due mediche e due chirurgiche.Se lavorano per specialità, se gli infermieri sono in numero sufficiente, riusciamo ad abbinare ogni infermierea una specialità, c’è quell’infermiere che ha un carico assistenziale maggiore, perché se ha in quella giornatainterventi di un certo peso, o comunque complicanze post operatorie, eccetera, eccetera, può avere un certopeso assistenziale, che magari non ha nello stesso momento l’infermiera che segue pazienti diemodinamica: alcune volte si può creare questo divario, all’interno della stessa degenza, di carichiassistenziali diversi. Invece se lavorano per numero di pazienti, ovvero si dividono le camere, in questecamere possono trovare tutte e quattro le specialità. Quindi il vantaggio è che viene più spalmato il caricoassistenziale, il disagio è che aumentano gli interlocutori medici.Il fatto che sono degenze multi specialistiche, e quindi che i letti non appartengono ad unità operativa,senz’altro permette una flessibilità nell’utilizzo di questi letti. E quindi mantiene una percentuale dioccupazione costante nel tempo, in cui non ci sono picchi di letti liberi, oppure l’overbooking: Il vantaggiopuò essere, anche in termini di risorse, che ci possono essere alcune apparecchiature condivise tra più unitàoperative (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)2.2.2.1 Percorsi formativiLa degenza multidisciplinare comporta che il personale infermieristico debba possederecompetenze multi-specialistiche ed essere continuamente formato nella gestione di pazienticon differenti livelli di intensità assistenziale. Il percorso di formazione del personale infermieristicoè stato chiave nel percorso di crescita e sviluppo di Humanitas nel corso degli anni, sia a livello diospedale, sia all’interno di ciascuna area di degenza.All’inizio il percorso di formazione è stato assolutamente presidiato e garantito. Noi avevamo unapopolazione infermieristica molto giovane, tranne i capo sala, con poca esperienza professionale, ma convoglia di mettersi in gioco e motivata. La formazione, in termini di arricchimento clinico, è stata molto intensa.Nel primo anno assumevamo gruppi di persone con notevole anticipo rispetto all’avvio delle attività, fino a 15giorni, e le mettevamo in un percorso di formazione strutturata, supportato anche da una società esterna egestita dai medici per la parte più clinica.Nel tempo, ovviamente, man mano abbiamo utilizzato il personale più bravo ed esperto per aprire nuoverealtà, così da trasferire soprattutto le conoscenze organizzative, connesse al modello. Questo sistema ci hapermesso di avere uno sviluppo molto rapido. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)La formazione è il tasto dolente perché deve essere molto più ampia, deve abbracciare più specialità, eperché lavorando in una logica di mobilità interdipartimentale delle risorse umane, devi poi arricchirti diulteriori informazioni e competenze che riguardano più magari le specialità dell’altra degenza. La situazioneè peggiorata dal turnover di personale. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Per il lato assistenziale infermieristico abbiamo delle procedure e per gli OSS ho un piano di lavoro. Il pianodi lavoro è tarato però sulla complessità, come si può dire, a livello orizzontale di tutte le discipline, poi nellospecifico a livello di formazione individuale, ogni infermiere conosce la complessità della tipologia delpaziente. Allora l’optimum per lavorare meglio, con la multidisciplinarietà, sarebbe avere dei settori in cui ipazienti sono tutti della medicina, tutti della pneumologia, tutti dell’oncologia. E invece noi abbiamo un mix,però, con la fortuna che gli infermieri sono formati sia sull’area specialistica che sul campo e quindisoddisfano la complessità dei bisogni e il presidio del singolo bisogno, che sia di una specialità che siadell’altra.All’interno di Humanitas sono attivati numerosi corsi per il personale: il corso delle telemetrie, il corso BLSD,ecc. C’è poi la formazione specifica dell’area: quando abbiamo un neoassunto istituiamo un mini-corso 18

personalizzato fatto da due infermieri esperti che per almeno 4 ore addestrano il neoassunto all’utilizzo peresempio, di tutte le apparecchiature elettromedicali specifiche (la CPAP per i problemi respiratori, lacardiolina, le pompe volumetriche ecc.); abbiamo fatto anche discussione di casi clinici, ad esempio con lapneumologia (P.Tomasin – RAA area EAS)2.2.2.2 Percorsi clinico-assistenziali - Area cardiovascolare e neuroscienzeI percorsi clinico assistenziali più completi e complessi nel contesto delle degenze sono quelliattivati nelle degenze di area cardiovascolare (A2 – B2) e di neuroscienze (C2 e D2). Il percorsodel paziente con IMA o cardiochirurgico, dall’alta intensità (unità di cura coronarica e terapiaintensiva cardiochirurgica) fino alla riabilitazione sono ben strutturati e consolidati.Noi abbiamo dei protocolli infermieristici specifici per le singole unità operative. Faccio un esempio: noiabbiamo protocollo pazienti di elettrofisiologia, che abbraccia un po’ tutte le tipologie di pazientidell’elettrofisiologia, quindi dall’impianto del defibrillatore, piuttosto che quello del pace maker, piuttosto chel’ablazione, e traccia, dettaglia, proprio il percorso che fa il paziente una volta ricoverato, e quello chel’infermiere deve attuare sul paziente, dall’ingresso, dalla raccolta dati, alla tipologia di prelievi che deveessere fatta, ogni quanto devono essere rilevati i parametri dopo la procedura, come deve essereposizionata l’agocannula rispetto all’impianto, a destra piuttosto che a sinistra. Abbiamo questi protocolli,queste procedure, molto dettagliati, sono un documento che guida le infermiere e le orienta verso questotipo di assistenza. La valutazione del peso assistenziale e del tipo di attività che richiede un singolo pazienteviene fatta sulla base di quello che dice il medico, cioè la diagnosi fatta dal medico indirizza l’infermiere: se,ad esempio, entra un paziente con un grave scompenso cardiaco, questo innesca tutta una serie diattività,dalla rilevazione parametri più ravvicinata, al monitoraggio. La gestione nasce da quello che dice ilmedico e da quello che definisce l’infermiere, guidata dai protocolli, che aiutano a far sì che tutti gli infermierilavorino in un certo modo: penso che in un paziente che torna da un’unità coronarica si sa che ogni giornodeve fare l’elettrocardiogramma, deve avere il bilancio idrico e ogni quattro ore devono essere rilevati iparametri. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Più recentemente dall’apertura dei letti di stroke unit in degenza D2, si è definito il percorso di curadel paziente con ictus, dal pronto soccorso fino alla neuro riabilitazione.In area neuroscienze, in degenza C2, sono attivi il percorso neuro-ortopedico e riabilitativopediatrico, per i pazienti ricoverati nell’ambito delle unità operative di ortopedia pediatrica eneurorabilitazione e il recente progetto che prevede l’attivazione di un’Unità di Ortogeriatria, nelcontesto della Traumatologia, per la gestione dell’anziano con frattura di femore.L’area neuroscienze è spazialmente costituita da 2 degenze, una di 50 posti letto (D2) e una di 40 posti letto(C2), poste su un unico piano, per cui si mantiene il criterio della vicinanza sul percorso orizzontale. Inquest’area ci sono le seguenti Unità Operative: l’Otorinolaringoiatria, la Neurochirurgia, la Neurologia, laStroke Unit, con un’area dedicata e alcuni letti dedicati alla Neurologia non di emergenza, la Traumatologia ealcuni letti di Neuroriabilitazione. Questi ultimi sono dedicati a quegli ammalati che passano ad una fase distabilizzazione, prima di passare al secondo e al terzo step riabilitativo. Da questo fatto si capisce che c’èun’aggregazione di malati non solo per specialità, ma che c’è anche una scelta di locazione degli ammalatirispetto alla complessità assistenziale, all’intensità di prestazione, al monitoraggio e alle cure da erogare.[…] Dal pronto soccorso il paziente entra in Stroke Unit dove rimane 5/6 giorni, viene fortemente “aggredito”,dal punto di vista diagnostico-terapeutico e dal punto di vista assistenziale, con monitoraggio elevato deltracciato elettrocardiografico, della pressione arteriosa, della saturazione, con presenza divideosorveglianza, e fin dalla prima giornata del ricovero con il trattamento congiunto fisioterapico -infermieristico. Finito questo percorso molto intenso c’è subito il passaggio, se l’ammalato è in condizioni distabilità, in fisiatria presso la C2. Altrimenti c’è un passaggio intermedio nei letti che si trovano all’esternodella Stroke Unit, in degenza D2, e successivamente in C2. Molto raramente, avviene un passaggio direttodalla D2 a CCP. Sempre in D2 c’è un altro percorso, sugli ammalati neurochirurgici, che hanno un tempo didegenza molto più prolungato a causa delle problematiche meno compatibili con un’accoglienza immediatain un reparto di riabilitazione. Il percorso diagnostico-terapeutico è diverso e i pazienti vengono affidati allaNeuroriabilitazione, rimanendo però in degenza D2, e a stabilizzazione avvenuta, che di solito coincide conla rimozione dei presidi di tutorizzazione delle vie vitali, vengono mandati o in strutture esterne o al centroriabilitativo. La neuro riabilitazione può prevedere fino a tre passaggi di degenza, due dei quali all’internodelle degenze (D2 e C2) di cui sono responsabile e il terzo, che è il passaggio di stabilizzazione e di 19

preparazione al rientro al domicilio, avviene presso la riabilitazione del Centro Cascina Perseghetto (CCP).(B. Miclini – RAA area neuroscienze)Dove manca un’area geograficamente delimitata si deve far fronte con l’impostazione programmatica diprocessi di operatività rivolti a quel particolare tipo di paziente: se io non ho regole precise di approccio alpaziente con patologia neurologica, non lo posso mettere vicino ad un paziente con patologiaotorinolaringoiatrica per ovvie ragioni, perché non avrò mai un’adeguata specializzazione, non dico medicaovviamente, ma sostanzialmente infermieristica, che poi è il grosso dell’assistenza ospedaliera.Nell’area di neuroscienze il paziente neurochirurgico può essere accanto al paziente otorino, piuttosto chenon al paziente neurologico. In questo caso ci devono essere, e ci sono effettivamente, protocolli distinti perciascun paziente, per tutti quegli aspetti che possono essere anche sostanzialmente diversi per i pazientineurologici rispetto a quelli della neurochirurgia. Ovviamente cerchiamo di adattare l’organizzazione anchein funzione del personale infermieristico, in modo che ci sia diciamo, chi segue specificatamente i pazienti dineurochirurgia e chi segue specificatamente quelli di neurologia. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)Stroke unit e sub intensiva neurochirurgicaIn D2, dei 50 posti letto, solo quelli della Stroke Unit hanno un’identificazione di spazio, con un’area dimonitoraggio dedicata e con una porta dedicata che la separa dal resto della degenza. In quell’area vi èun’identificazione di subintensività dichiarata e riconosciuta, clinicamente e assistenzialmente, esiste unanecessità di subintensività anche all’esterno poiché riceviamo tutti gli ammalati neurochirurgici provenienti daterapia intensiva e anche i pazienti di otorinolaringoiatria come casistica cranica, sempre provenienti dallaterapia intensiva. Gli infermieri si dividono rispetto alla presa in carico degli ammalati. Per cui c’è uninfermiere che segue la Stroke Unit, uno/due infermieri la neurochirurgia e l’otorinolaringoiatria, un infermiereche segue le altre specialità, malati che entrano per fare diagnostica e trattamenti farmacologici e i malati diriabilitazione.Abbiamo due centrali di monitorizzazione, una all’interno della stroke unit, dove ci sono 8 postazioni dimonitoraggio fisso, con la possibilità di usare però tutte e 12 le postazioni, perché i monitor sono flessibili etutta l’area è cablata. Esternamente abbiamo una seconda centrale, posizionata al centro della degenza,dove tutte le altre stanze hanno la possibilità di avere un monitor multiparametrico portatile, posizionabile alletto del malato, con pressione, tracciato cardiaco e saturazione d’ossigeno. L’osservazione e il livello dimonitoraggio del paziente che arriva dalla terapia intensiva in reparto, avviene sempre con un passaggio diinformazioni sia verbale, che scritto, sia per l’equipe infermieristica che, in parallelo, per l’equipe medica.Quando viene programmata la dimissione dalla terapia intensiva, viene data comunicazione al reparto,l’infermiere si reca in terapia intensiva con il letto di degenza, accoglie e prende in carico il malato con tuttala documentazione, ma, in particolare con una scheda sintetica per l’equipe assistenziale del reparto. Illivello di monitoraggio è condiviso, avendo creato un protocollo con il materiale necessario per creareun’unità di base per l’ammalato uscente dalla terapia intensiva, e i livelli di monitoraggio vengono prescrittidal neurochirurgo che prende in carico il paziente in base anche al trend di monitoraggio della terapiaintensiva. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)La Stroke Unit è una struttura intensiva in un contesto in cui si vuole salvaguardare i due concetti, cioèquello della multidisciplinarietà di un’area, in un modello dipartimentale come siamo noi, con l’intensità dicura.Il livello assistenziale è sicuramente da contesto intensivo/semi intensivo e quindi siamo al di sopra delladegenza ordinaria come intensità di cura. In quell’ambito ovviamente i processi sono molto meglio definiti: ilprincipio è in sostanza che se identifico precocemente una complicanza e la tratto con personaleinfermieristico e medico adeguato, la complicanza mi dura di meno, e la degenza mi dura di meno, e ilpaziente campa di più, con meno handicap, con meno reliquati.La connotazione fisica significa intensità di cura, significa anche maggior numero di personale e quindimaggiore intensità di cura: non è solo il monitor, ma anche il fatto che questo monitor sia sorvegliato e ilpaziente sia sorvegliato in modo pressoché continuativo. Questa è una fase che può durare molto poco, puòdurare molto a lungo, a seconda delle necessità, poi avviene il passaggio nella degenza ordinaria, cheappunto ha un carattere della multidisciplinarietà, e questa persona viene seguita ancora in modalità un po’più lasca, avendo bisogno di meno intensità di cure. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)La costruzione del percorsoQuando abbiamo iniziato a pensare che era necessario costruire un percorso per il paziente con ictus,appena iniziata in Humanitas la Neurologia d’urgenza, per una disciplina internistica che noi avevamo giàavuto ma che doveva però cambiare i tempi e le modalità di erogazione delle prestazioni, ci siamo resi contoche questo tipo di prestazioni coinvolgevano diversi settori dell’ospedale. È stato quindi fatto un lavorocongiunto tra l’equipe medica, la Direzione Sanitaria, e l’equipe assistenziale, con un coinvolgimento in 20

seconda battuta dell’equipe di riabilitazione, fisiatri e fisioterapisti. Il lavoro svolto è stato quello di disegnare,passo dopo passo, il percorso dell’ammalato tipo: all’arrivo in Pronto Soccorso il paziente deve trovare uncerto pacchetto di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e assistenziali; all’arrivo in reparto un altropacchetto, descritto, di prestazioni che deve ricevere, con una tempistica definita, da parte dell’infermiere,del fisioterapista e del medico; sempre in reparto si procede decidendo quali altri passaggi deve farel’ammalato. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)Il nostro livello di integrazione è con le specialità che afferiscono al problema specifico del malatocerebrovascolare, che spesso è anche cardiovascolare.Allora avremo le nostre interazioni con specialisti soprattutto della parte urgente e di urgenza, cheovviamente sono i neurochirurghi per la parte delle emorragie piuttosto che degli aneurismi, con i chirurghivascolari per la parte che riguarda la chirurgia di carotide piuttosto che non con gli interventistiendovascolari, quando questo è necessario e con la cardiologia, perché spesso ovviamente l’ictus è o ilprodotto di una patologia cardiaca oppure determina una patologia cardiaca.Riteniamo inoltre fondamentale l’integrazione della parte assistenziale, non può esistere una gestionemedica senza gestione infermieristica e di fisioterapia, insomma, forse possiamo fare a meno dellopsicologo, ma sicuramente dell’infermiere non possiamo fare a meno.Il concetto dell’infermieristica è così rilevante che i protocolli vengono stabiliti insieme, poi è l’infermiere chese li gestisce, l’infermiere stesso deve integrarsi con il fisioterapista perché nella mobilizzazione del malatocon disabilità funzionale, paresi e plegie degli arti, la mobilizzazione fatta dall’infermiere va bene, ma deveessere fatta anche sulla base di criteri che in qualche modo sono suggeriti anche dal fisioterapista,l’approccio infermieristico non può prescindere da questi collegamenti anche con gli altri.Dall’altra parte l’infermiere deve conoscere benissimo quelle che sono le figure mediche, quindi deve saperedi cosa parlo io, e deve sapere anche cosa farà il fisioterapista, quindi il tutto è molto integrato. (G. Micieli -Responsabile Stroke Unit)Riabilitazione e continuità delle cureLa conclusione del ricovero acuto conclude un percorso anche assistenziale del malato, per cui l’ammalatoviene dimesso dall’infermiere e viene compilata una scheda di valutazione conclusiva, che contiene leattività e i miglioramenti raggiunti durante i 5, 6, 7 giorni di assistenza infermieristica. A questo punto,concluso il percorso assistenziale del malato, si chiude anche la documentazione infermieristica e viene datainformativa, con una lettera di trasferimento interno, ai colleghi che prenderanno in carico il paziente, di qualisono i livelli dei bisogni raggiunti, o non raggiunti, da parte del malato. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)La continuità assistenziale significa il passaggio in una gestione con un livello diverso di intensità di cura,come può essere la riabilitazione, ma con un approccio programmatico di intervento medico che ècontinuativo rispetto a quello che è stato fatto in precedenza. Ora, nell’insieme questo è molto facileovviamente nell’ambito della stessa struttura, dove c’è un contatto diretto, e quindi c’è un protocollo stabilitocon i riabilitatori e i fisioterapisti, lo è un pochettino meno, quando la struttura non ha riabilitazione, alloraanche in questo caso bisognerebbe trovare delle modalità di comunicazione.Il riabilitatore è nostro interlocutore più cronico, come possiamo dire più persistente, nel senso che è quelloche potrebbe essere più stabile nel tempo. Perché noi saldiamo questo concetto di percorso diagnosticoterapeutico con la riabilitazione iniziando veramente già in fase acuta il momento di recupero funzionaleinsieme al riabilitatore: fino a quando il paziente non è stabile, si ferma in stroke unit, quando comincia adessere stabile rimane nell’ambito multidisciplinare per passare poi alla riabilitazione di fatto, che poicorrisponde come intensità di cura a quello della degenza ordinaria multidisciplinare o ancora inferiore aquesto, perché di fatto l’intensità di cura è ancora più bassa. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)E’ emerso un bisogno riguardante la dimissione protetta al domicilio o in altre strutture diverse dall’ospedaleper acuti, dei nostri malati. Il Servizio Continuità delle Cure, in seno alla Direzione Sanitaria, diventaun’interfaccia che opera come facilitatore del processo di accompagnamento del malato e del suoentourage familiare al domicilio, con l’attivazione di una serie di prestazioni sanitarie e sociali, oppure versouna struttura riabilitativa o di lungo degenza. Questo è il primo ramo del percorso finale del paziente, ilsecondo vede come facilitatore del processo la segreteria del CCP, che raccoglie i flussi dei pazienti chesono stati segnalati e identificati in quanto stabili e che possono passare da un reparto all’altro. Lasegnalazione viene fatta dopo un briefing tra il medico della riabilitazione, che prende in carico il paziente, eil referente assistenziale, che essendo fisicamente in reparto propone una lista di candidati che, percaratteristiche cliniche – assistenziali, possono trovare un’adeguata collocazione in CCP. La scelta deipazienti da mandare è fatta anche dialogando con il personale del CCP guardando sia le caratteristiche dei 21

pazienti che le capacità che, in quel momento, hanno i due reparti, cioè disponibilità di posti letto e mix delledue realtà. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)2.2.3 Day surgeryHumanitas ha sviluppato, fin dall’inizio, un modello molto innovativo, anche e soprattutto sotto ilprofilo strutturale, che prevede l’inserimento dell’area di degenza all’interno del blocco operatorio diDay Surgery, unificando i due momenti del blocco operatorio e della degenza e cambiandoradicalmente le modalità di accesso, con un sensibile guadagno anche gestionale in termini ditempo, di flussi, di spostamento. Questo aspetto sicuramente costituisce un elemento moltoinnovativo rispetto ad un impianto più tradizionale che vede i letti, o, addirittura, indistinti rispettoalle esigenze di ricovero ordinario o separati da questo ma comunque lontani dal bloccooperatorio. Humanitas, nel momento in cui la grossa parte della chirurgia minore rientra via, via inuna definizione organizzativa e anche tariffaria di Day Surgery, cioè un momento in cui si staspostando l’attività tradizionalmente svolta in ricovero ordinario verso un’offerta giornaliera, attivada subito un primo blocco operatorio e poi a distanza di un anno un secondo blocco operatoriocaratterizzati dall’avere, in un’area antistante le sale operatorie una zona di degenza, divisa inun’area pre-operatoria e un’area post-operatoria, dove il paziente accede direttamente senzapassare dalla degenza ordinaria. Quindi, il paziente che arriva per un ricovero di Day Surgery sicambia indossando tutti i presidi previsti per l’accesso in blocco operatorio e accede direttamenteall’area di degenza antistante il blocco. Successivamente accede alle sale operatorie perl’intervento chirurgico ed esce ritornando nell’area di degenza antistante il blocco, nell’areadestinata all’osservazione post operatoria.“[…] Si è avuta intuizione che la day surgery sarebbe stata il futuro della chirurgia, e che buona parte degliinterventi si sarebbero sviluppati con una modalità di ricovero corto, tipo day surgery, per cui è statasviluppata un’attività con letti di degenza uniti al blocco operatorio in modo che il ciclo dell’intervento e delricovero si chiudesse nella stessa area. (N. Silvestri)Così la dott.sa Monzani (Responsabile dell’Unita operativa di Anestesia Day Hospital Chirurgico)descrive l’organizzazione del reparto: “[…] Chi segue questi pazienti, li segue dall’inizio alla fine, quindi dal momento in cui vengono operati almomento della dimissione. Allora per un discorso di ottimizzazione e di efficienza e di miglior utilizzo anchedelle risorse, quindi degli anestesisti, degli infermieri e dei chirurghi, tu devi avere un unico punto di raccolta,e poi perché il personale è dedicato: gli infermieri soprattutto, nella fase di post operatorio sonofondamentali. Sono fondamentali perché in poche ore fanno quello che gli infermieri di una degenzapossono ovviamente pensare di gestirsi non in tante ore, ma addirittura in giorni, al di là di quella che èl’assistenza primaria, ma proprio quello che è il monitoraggio dell’outcome del paziente e quindi leproblematiche o necessità imminenti. (R. Monzani)“[…] Nella day surgery avere una degenza non degenza, cioè semplicemente con dei separé che sono delletende che consentono comunque la privacy del paziente, consente di ottimizzare le risorse, altrimenti se tuhai delle stanze, l’infermiere ora che fa tutto il corridoio, entra in ogni stanza verifica, nel frattempo nellastanza di fianco o due può emergere un problema. Qui invece hai la possibilità di avere non solo gliinfermieri, ma anche gli anestesisti, che costantemente passano nel, chiamiamolo, corridoio e hanno lapossibilità di intercettare immediatamente un’esigenza del paziente. Questo è il vantaggio perché il turnoverè elevato, anche perché ogni letto ruota mediamente 1,3 volte nell’arco della giornata. Se poi sono interventipiù brevi come le cataratte sulle poltrone ce ne metti anche 4 o 5 su una poltrona. (R. Monzani)e prosegue commentando il momento in cui questo modello è stato introdotto:“[…] Inizialmente malissimo. Non è stato semplice, nella fase iniziale, far capire che inizialmente dovevamopassare attraverso un’organizzazione di un certo tipo per poter poi raccogliere i frutti di questo percorso,perché altrimenti sarebbe stato assolutamente fallimentare.Così come i chirurghi devono cambiare un po’ la loro mentalità. Non c’è più la mentalità “sì il mio paziente”, ilpaziente fa parte di un percorso che viene condiviso con altri specialisti che comunque ti aiutano ad arrivarealla buona qualità per la dimissione del paziente. 22

L’altro problema è il criterio di degenza, il paziente è qui, non è in una degenza classica e quindi il chirurgo,inevitabilmente, deve venire a controllare il proprio paziente qui, quindi ci deve essere un riferimento, devedare un recapito telefonico, deve essere disponibile, reperibile, anche e soprattutto dopo la dimissione delpaziente, perché è vero, noi abbiamo un pronto soccorso, ma è impensabile che per qualunque cosa unpaziente sia riammesso… (R. Monzani)Questo modello strutturale ha anche delle implicazioni di gestione del flusso di pazienti eorganizzative delle attività di Day Surgery innovative e molto importanti. In particolare è tipico ilruolo dell’anestesista che, di fatto, assume un ruolo centrale anche nella gestione del periodo pre epost operatorio, arrivando a svolgere una funzione di dimissione, che, non completamentedelegata dal chirurgo però, completa e si integra fortemente rispetto alla funzione del chirurgo, chepiù tipicamente gestisce la fase operatoria in senso stretto. Quindi gli anestesisti, in fase post-operatoria, svolgono la tradizionale attività di monitoraggio, ma costituiscono anche il punto di vistamedico unificante rispetto all’intero percorso di Day Surgery. L’avere riconcepito la struttura haportato anche, indirettamente, a una revisione del modello organizzativo di gestione dei flussi deipazienti e del ruolo dei medici e soprattutto degli anestesisti. Dal punto di vista infermieristico siriproduce un po’ la stessa riflessione. Gli infermieri si suddividono in due grossi gruppi: infermierepiù tipicamente di sala operatoria, strumentista e infermiere di sala e infermieri dedicati al pre epost operatorio.Di seguito le risposte della dott.sa Monzani alle domande sull’integrazione tra le diverse figure:anestesista, infermiere e chirurgo e sul monitoraggio prost operatorio degli anestesisti“[…] Allora il lavoro più grosso è stato agli inizi, quando ci siamo veramente seduti intorno ad un tavolo con ivari chirurghi, devo dire che ai tempi era anche più semplice perché eravamo pochi, eravamo decisamentemeno, meno teste ed era anche più facile riuscire a passare l’informazione e quindi formare i collaboratoripiù giovani, poi le unità operative sono cresciute l’attività è cresciuta.Effettivamente adesso devo dire che ci sono degli operatori che vengono a lavorare nella Day Surgery, chenon conoscono, assolutamente, come è nato, quel è il percorso che è stato fatto, e il perché e quindi lanecessità di continuare a portare avanti un discorso del genere. Un po’ anche per i motivi che ti ho dettoprima, perché manca una… così, un tutoraggio, chiamiamolo così, da parte dei senior. Adesso siamo noianestesisti che proponiamo ai chirurghi le revisioni dei protocolli, e se non ci sono particolari esigenzechirurgiche dal punto di vista loro, accettano e avvallano i nostri protocolli. Quindi il metodo è stato acquisito,ma in realtà per chi non l’ha acquisito siamo noi che lo portiamo avanti.E con gli infermieri idem, siamo noi che abbiamo più facilmente il trait d’union oppure l’infermiere ci evidenziauna criticità, una necessità, una non aderenza ai protocolli da parte di un’unità operativa. Noi abbiamocercato di definire un organigramma interno nostro, per cui ci sono dei anestesisti referenti per specialitàchirurgica e quindi il referente si fa carico di colloquiare con il responsabile dell’unità operativa o chi peresso, identificato e che voglia colloquiare con noi, che sia il referente, in modo da cercare di colmare ilproblema che si è creato, ma soprattutto trovare una soluzione. (R. Monzani)“[…] Quando il paziente va a casa, allora a distanza di 24 ore un anestesista fa una telefonata, quindi ilgiorno dopo fondamentalmente, solo su pazienti dove l’anestesista ci mette mano, quindi questo discorso diqualità non c’è sicuramente sui pazienti che fanno l’intervento in anestesia locale, a meno che ci siaorganizzazione dell’unità operativa chirurgica che dà la stessa continuità di cura, e quindi fa la telefonata ilgiorno dopo.In alcuni casi particolari, come ad esempio la colecistectomia in videolaparo, perché è già un intervento di unpeso medio, come dicevamo prima, diverso e poi perché richiede un ritorno a una settimana in ambulatoriocome controllo e facciamo un follow-up in prima giornata anestesiologico, in terza giornata chirurgico e insettima giornata il paziente ci ritorna, quindi si riesce a dare una continuità di cura.L’altro punto che potrebbe sicuramente dare una migliore continuità assistenziale sul territorio sarebbe unacollaborazione con i medici di medicina generale, dove però anche nelle altre realtà in giro per l’Italia èmolto, molto difficile, è più facile trovare una collaborazione in un piccolo centro, dove magari si conosconotutti, anche i medici di medicina generale, ma in grandi città come la nostra, come Firenze, Venezia, e cosìvia, diventa veramente difficile. Il medico di medicina generale dovrebbe essere presente a seguito delladimissione per l’ottimizzazione della gestione di piccole ferite, quindi non parliamo di cose eclatanti esicuramente nell’aiutarci a gestire meglio il dolore. (R. Monzani) 23

Via, via all’interno di questo modello si è giunti anche ad una caratterizzazione più innovativa delpre-ricovero, con un ruolo sempre più forte dell’anestesista nella gestione unificata del percorso econ lo sviluppo di un’offerta peculiare di natura infermieristica volta ad un intervento di formazionedel paziente nella gestione del dolore. Quest’ultimo aspetto, in questo momento, trova espressionein un progetto specifico riguardante la gestione del dolore in fase di pre ricovero. Il progetto diarticola in un ambulatorio infermieristico, al quale accede il paziente prima di terminare il suopercorso di pre ricovero, dove gli infermieri illustrano, sotto il profilo del dolore, la caratteristicadell’intervento chirurgico a cui si sottoporrà il paziente. Vengono quindi spiegate le possibilimanifestazioni di dolore, la necessità di segnalazione immediata, la possibilità di controllo in faseancora ospedaliera e post-ospedaliera, si tratta cioè di un intervento di formazione che viene moltogradito dai pazienti.“[…] Tutto questo però ha avuto decisamente un’impennata in positivo nel momento in cui, poco più di unanno fa, abbiamo inserito la figura infermieristica in pre-ricovero e quindi tutta questa parte di educazionesanitaria la fa l’infermiere e il paziente lo ascolta molto di più rispetto a se fosse un medico a dare le stesseinformazioni. Perché dal medico il paziente vuole sentirsi dire i rischi dell’intervento chirurgico, la tecnicachirurgica, il risultato dell’intervento, dall’anestesista la tecnica anestesiologica e i rischi, quindi tutto quelloche riguarda la sua condizione clinica e di indicazione all’intervento, dall’infermiere invece, che è colui che loaccompagna nel percorso e lo assiste è giusto, si sente più vicino ad avere delle informazioni di comeprepararsi all’intervento, come depilarsi, il digiuno, come gestire la sua terapia domiciliare prima, perchémagari è già in cura con dei farmaci, come gestire la sua terapia domiciliare dopo, per la gestione del doloree perché noi facciamo certe scelte nella gestione intraoperatoria. (R. Monzani) “[…] Gli infermieri hanno una loro scheda che è parte integrante del dossier clinico del paziente, che è unasorta di loro checklist che abbiamo definito insieme, dove fanno e vistano tutti i passaggi dell’educazionesanitaria. E loro sono il primo filtro. Quando il paziente arriva dall’anestesista, ove prevista la visitaanestesiologica, l’anestesista rappresenta il secondo filtro, per cui il paziente ha una seconda opportunitàper dire “ma, però, non ho ancora ben capito, ma mi spieghi”, però in questo caso è il paziente che chiedel’approfondimento sull’invito dell’anestesista: tutto chiaro? Tutto perfetto? Se il paziente dice ci sono ancoradei punti allora in questo caso interviene l’anestesista.Il terzo filtro sarebbe il chirurgo, e ove non c’è l’anestesista, dovrebbe essere il secondo filtro di formazionesu questa educazione sanitaria. Il nostro indicatore di qualità, cioè, il rinvio degli interventi la mattina dellaprocedura prevista per paziente non adeguatamente pronto, terapia non assunta, così, è decisamentemigliorato, perché l’inserimento di questa figura aveva anche l’obiettivo e lo scopo di migliorare lapreparazione del paziente all’intervento, rendendolo più responsabile e consapevole dell’importanza di farloin un certo modo. Perché altrimenti salta l’intervento programmato.Non si mette sul tavolo operatorio nessun paziente che non sia adeguatamente preparato e in compenso.Questo è detto da tutte le linee guida di tutte le società anche internazionali, quindi anche un diabetemisconosciuto che si riscontra in fase di pre-ricovero, prima viene indagato, studiato, e poi il paziente vieneoperato. (R. Monzani)All’interno di questo progetto e di questo ambulatorio infermieristico di formazione sul controllo deldolore si affianca un’attività, sempre infermieristica da parte dei due professionisti dedicati. Per icasi che necessitano della permanenza di notte a qualunque titolo o di controllo del dolore dovutoalla tipologia di intervento o alle caratteristiche cliniche di base del paziente, o, piuttosto, per ipazienti che sono stati operati nel pomeriggio e che quindi non possono andare a casa perché nonintercorre un tempo di osservazione minima di garanzia, i due infermieri dedicati intervengono, ilmattino successivo o la sera stessa, in maniera diretta. Il loro intervento è attuato per verificare sela rilevazione del dolore è stata fatta e per procedere autonomamente in caso contrario e perricalibrare l’intervento medico in caso non fosse stato prescritto il farmaco o comunque si dovessein qualche modo ritarare la dose o la modalità di somministrazione. Questo ha consentitoun’ulteriore qualificazione del processo di pre-ricovero che rimane comunque un momentoabbastanza critico per questa attività poiché si svolge in periodi antecedenti l’accesso al bloccooperatorio e talvolta presenta delle criticità di coordinamento tra i vari professionisti. Nonostanteciò, sotto il profilo organizzativo, costituisce comunque un elemento di valore. 24

DocumentazioneSu come viene gestita la documentazione e presidiati i processi comunicativi tra professionisti econ il paziente per supportare il percorso fin qui descritto così risponde la dott.sa Monzani:“[…] Anche qui abbiamo identificato una documentazione iniziale che era quella suggerita dai centriinternazionali che facevano Day Surgery, per cui abbiamo dei moduli che abbiamo ereditato, che sono ilmodulo con i criteri di dimissibilità del paziente, che si chiama hundred score, che poi noi abbiamomodificato, perché abbiamo sia gli adulti che i bimbi, lo strumento della VAS (scala di valutazione deldolore), la brochure informativa, che è stata recentemente rivista, come ben sai, per cui è diventata non piùuna brochure, ma un libretto di informazione su tutto il percorso e con un linguaggio molto semplice, anchealcune definizioni delle varie tecniche anestesiologiche e del perché misuriamo il dolore, del perchéfacciamo certe anestesie per certi tipi di intervento. (R. Monzani) “[…] Con il paziente, abbiamo appunto studiato la brochure e l’abbiamo fatta leggere a chi non era delsettore proprio per stressare il fatto che dovesse essere semplice, cioè che dovesse servire al paziente,quindi il linguaggio tecnico scientifico, non è stato assolutamente utilizzato. Ne è venuto fuori uno strumento,in realtà, ben apprezzato, ma soprattutto utilizzato dai pazienti che era il nostro scopo e obiettivo.La comunicazione tra infermieri e pazienti direi che in linea di massima va bene, può esserci una difficoltà dicomunicazione più organizzativa tra i vari professionisti. Ad esempio la necessità di sdoppiare una sedutaoperatoria, perché si rischia di andare in extra time quindi la ricerca di uno spazio che si è reso invecedisponibile, allora magari i chirurghi parlano più facilmente con chi è in sala che può essere inevitabilmente ol’infermiere o l’anestesista, ma magari poi l’infermiere o l’anestesista non si ricordano di parlare insieme e discambiarsi l’informazione. Quindi su quella è la comunicazione organizzativa sicuramente abbiamo ancoranecessità di migliorare e ampi margini di miglioramento. Però questo è proprio un po’ dato dal fatto cheognuno si crede detentore dell’informazione e che sia sufficiente così. Perché a volte ci si dimentica dilavorare invece in équipe e insieme, quindi questo è il lavoro che si continuare a fare, stressando lanecessità che chiunque abbia un’informazione la passi a chi di dovere: esistono dei referenti, almeno ireferenti devono essere informati, poi loro decideranno cosa farne dell’informazione. (R. Monzani)Formazione operatori“[…] Sulla formazione degli operatori, anche considerando la grande attenzione che pone la dott.sa Monzanisu questo argomento, esiste un piano di formazione continua molto articolata e molto pesante che porta adun costante aggiornamento sulle tecniche anestesiologiche, puntando chiaramente al sempre minor impattosul paziente e quindi all’uso di forme di anestesia sempre più mirate e molto leggere, con unacaratterizzazione del gruppo, attraverso la metodica delle anestesie eco-guidate. Inoltre, la dott.sa Monzaniha un ruolo nella scuola delle tecniche anestesiologiche eco-guidate che si stanno sviluppando in modomolto avanzato. Gli infermieri, naturalmente, sono coinvolti in un processo di formazione anche loro moltointenso, su tutti gli aspetti che vanno dalla psicologia in anestesia, al dolore, all’alimentazione - essendo ilmomento della sala operatoria unificato rispetto all’area di degenza quando il paziente esce dalla salaoperatoria viene approcciato dagli infermieri anche sotto il profilo dell’inizio dell’alimentazione -,all’idratazione e quindi a tutti gli aspetti più tipici dell’osservazione e della gestione post operatoria. (P.Meroni)2.2.3.1 Protocolli e procedurePer quanto riguarda i protocolli e le procedure che regolano il funzionamento dei processi ladott.sa Monzani descrive la loro nascita, lo sviluppo e la situazione attuale:“[…] Allora tutto è nato dall’analisi del processo, processo diagnostico-terapeutico perché comunque di fattola Day Surgery si presta ad essere un processo completo, che parte dalla selezione del paziente, che vienefatta dal chirurgo nel momento in cui vede il paziente e dà l’indicazione chirurgica.Allora, nel 2000 - 2001 abbiamo condiviso i criteri di selezione dei pazienti che, al di là dell’indicazionechirurgica, possono essere trattati con un tipo di ricovero di Day Surgery, avendo come riferimento le lineeguida della società scientifica SICADS che è la Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery, edella SIAARTI, che è la Società Italiana di Anestesia e Rianimazione e Terapia Intensiva.Questi primi criteri di selezione erano, il fatto che il paziente fosse compliante, in grado di comprendere ciòche gli veniva detto, perché avevamo bisogno di una sua collaborazione, che non distasse più di un’ora, conil suo domicilio, dall’ospedale dove veniva trattato, che avesse un recapito telefonico e quindi la possibilità ditelefonare e contattare l’ospedale in qualunque momento dopo la dimissione, dopo l’esecuzione 25

dell’intervento, e che fosse accompagnato da una persona maggiorenne, capace di poterlo accudire la primanotte successiva all’intervento.Al di là di questi criteri, che sono criteri socioculturali, c’erano poi dei criteri clinici, c’è una classificazioneanestesiologica in 4 classi: la classe 1 è il paziente sano; la classe 2 è il paziente che ha già qualchepatologia ma ben in compenso e che comunque conduce una vita normale; in classe 3 c’è il paziente in cui lemorbidità aumentano e il 4 diventa quasi un rischio metterlo sul tavolo operatorio. Anche se, ti dirò, che neltempo, con l’esperienza (ormai è dal giugno ’97 che sono state aperte le prime sale della day surgery), è unpo’ superato questo criterio di selezione, nel senso che ci siamo resi conto ed ormai è condiviso che civorrebbe chiamiamolo uno score interdisciplinare, dove si mette insieme il rischio clinico, anestesiologico,chirurgico, l’indicazione chirurgica perché in base ad ogni tipologia di intervento esiste un grade in algico,cioè una invasività non solo chirurgica ma, chiamiamola, un’invasività dolorosa e quindi il paziente giovanepuò tollerare eventualmente un intervento con un elevato livello di dolore, cosa che invece magari per unpaziente cardiopatico può essere un pochino più difficile da gestire e quindi la necessità di una notte diricovero in ambiente protetto trova un’indicazione anche per questo. E poi il tipo di assistenza chenecessitano, per cui, automaticamente, se non hanno nessuno che li può accudire o loro stessi non voglionofare un intervento di Day Surgery, noi non possiamo obbligarli alla dimissione in giornata. Anche se suquest’ultima modalità devo dire che, probabilmente, fortunatamente, i nostri metodi di informazione e dieducazione del paziente non ci hanno mai portato ad avere dei pazienti che rifiutassero l’intervento e il tipodi ricovero in Day Surgery, anzi, spesso e volentieri sono loro che adesso lo spingono.Poi gli altri criteri sono stati quelli fondamentalmente organizzativi, è tutto determinato dall’organizzazione,quindi i criteri di selezione hanno portato inevitabilmente a stendere dei protocolli clinici, non tanto di tecnicachirurgica, perché devo dire che su questo i chirurghi forse non hanno ancora lavorato molto, o non hanno lastessa esigenza, noi invece che siamo il personale dedicato, quindi anestesiologico e infermieristico,abbiamo avuto l’esigenza di ridurre quello che è il gap anche dell’esperienza fra e me e l’ultimo dei mieiassistenti, oltre all’infermiere cosiddetto senior e l’infermiere giovane. Questo per evitare che ognunovalutasse il recupero, ad esempio motorio, da un’anestesia loco regionale chi pizzicando, chi mettendo inpiedi il paziente con il rischio di caduta, chi chiedesse semplicemente al paziente “ma provi a muovere lagamba” insomma una serie di valutazioni e soprattutto la non omogeneità di linguaggio.Nel senso che se parliamo tutti lo stesso linguaggio, utilizziamo gli stessi score, nel momento in cui tuinfermiere chiami me medico e mi chiami con una certa valutazione di score 1, 2, 3 o 4, io riesco anche adindividuare la necessità di urgenza del mio intervento e se questa urgenza necessita anche di conversione diricovero da Day Surgery ad ordinario.La complessità della valutazione e anche la crescita dell’esperienza, la complessità e la crescita del pesomedio per chirurgia e per tipo di intervento - siamo arrivati a fare le colecistectomie in videolaparo in DaySurgery - inevitabilmente ci porta a dover rivedere queste indicazioni iniziali che adesso sono ampiamente,direi, superate.Per cui le due società scientifiche stanno lavorando per vedere di rielaborare delle raccomandazioni o dellelinee guida in base a dei valori che sono completamente diversi.Questo sommariamente sono un po’ il percorso e i criteri: al momento della dimissione, applichiamo deicriteri oggettivi di valutazione sulla dimissibilità del paziente e poi facciamo un follow-up telefonico a 24 ore,per una sorta di continuità di cura assistenziale dopo la dimissione. (R. Monzani)E facendo un focus sulla tutorship medica e infermieristica, in particolare durante la giornatadell’intervento, prosegue descrivendo le regole che vengono utilizzate:“[…] Le regole che ci siamo dati, beh intanto … dato che può intercorrere un certo periodo più o meno lungotra il pre-ricovero e la giornata dell’intervento e le condizioni cliniche possono essere cambiate, facciamo larivalutazione del paziente la mattina dell’intervento, cosa che ci ha richiesto poi anche la joint commission.In più, con l’avvento di joint commission e la procedura del time out abbiamo sicuramente rinforzato,soprattutto nel blocco operatorio dedicato prevalentemente all’ortopedia mini-invasiva, quello che è ildiscorso dell’identificazione del paziente, che venga operato della giusta procedura chirurgica, dal lato giustoe che ci sia tutto per fare l’intervento.E’ stata protocollata, anche in base al tipo di intervento e al tipo di tecnica anestesiologica, la preparazione ilgiorno dell’intervento, quindi il tipo di assistenza e di monitoraggio a cui il paziente deve essere sottoposto.Per cui abbiamo definito che le anestesie loco regionali venissero effettuate al di fuori della sala operatoria,con un monitoraggio dei parametri vitali - elettrocardiogramma, frequenza cardiaca, pressione - e abbiamostandardizzato, per tipo di intervento, che tipo di anestesia loco regionale e quindi che cosa preparare ecome eseguire l’anestesia loco regionale. Con l’assistenza infermieristica che sa perfettamente che non 26

deve entrare nessun paziente, anche quello che deve essere sottoposto banalmente ad un intervento inanestesia locale, senza un accesso venoso. Magari non si collega un’infusione all’accesso venoso, mal’accesso venoso ci deve essere, che in caso di necessità o urgenza, su chiamata, l’anestesista arriva,anche il tempo per incannulare una vena, quando magari uno è ipoteso potrebbe essere impegnativo e farciperdere del tempo prezioso inutilmente.Poi abbiamo protocollato il post-operatorio, quindi dal momento dell’uscita della sala operatoria, comedovevano essere monitorati i pazienti, per quanto tempo e che cosa valutare per i tempi di recupero aseconda dell’anestesia eseguita in sala operatoria.Un esempio pratico è quello che ti dicevo prima dello score di recupero del blocco motorio e l’altro esempioè l’anestesia generale per le colecistectomie in videolaparo, dove abbiamo definito un’anestesia generaletotalmente endovenosa. Anche se non ci sono ancora delle evidenze cliniche, scientifiche, che dicono, inassoluto, che sia meglio di quella totalmente inalatoria, chi si occupa di day surgery e proprio anche per lacaratteristica dei farmaci che vengono utilizzati per questo tipo di anestesia ha visto che è meglio per laprevenzione di nausea e vomito, che sono una causa di non dimissibilità, così come le anestesie locoregionali sono meglio per la miglior gestione del dolore post operatorio altra causa di non dimissibilità. Quinditutto quello che ci può aiutare per arrivare a ottenere il più rapidamente possibile, ma nel miglior modo, ladimissibilità del paziente l’abbiamo messo in atto, per tutto quello che abbiamo a disposizione adesso.I protocolli vengono rivisti con la cadenza di joint commission, quindi ogni 3 anni, oppure nel caso vengafuori un farmaco nuovo, o un’esigenza di revisione in base ad un audit interno.Laltra cosa fondamentale da sottolineare è l’organizzazione, il lavorare con la gestione operativa perottimizzare i programmi operatori, quindi rendere più efficiente la gestione di grossi volumi e di grossi numerie ottimizzare ogni seduta operatoria in un’ottica multidisciplinare, per tutte le specialità chirurgiche, e quindiabbiamo definito dei criteri, come dire, di buon uso degli spazi operatori e quindi come stilare al meglio unprogramma operatorio.Quindi i bambini hanno la precedenza su tutto, i day hospital pure hanno la precedenza su tutto, gli overnightdovrebbero andare nella seconda parte della giornata, gli interventi sull’arto inferiore, in loco-ragionale, perprimi, perché devi metterli in piedi e devono avere un recupero completo dall’anestesia, le loco regionalisull’arto superiore non ci interessa il recupero completo, anzi, questo può andarci bene, perché ci aiuta agestire meglio il dolore post operatorio anche a domicilio, quindi usiamo anzi un anestetico a lunga duratad’azione. Quindi, insomma, abbiamo cercato definire un’organizzazione che andasse di pari passo anchecon quella che era l’esigenza clinica, in modo di arrivare a definire un percorso binario che magari non siincontra, ma che comunque lavora parallelamente. (R. Monzani)Infine alla domanda su come tutto questo percorso possa incontrare le specificità di ciascunintervento, avendo molteplici specialità che lavorano in day hospital e di conseguenza moltissimetipologie di interventi, la dott.sa Monzani risponde:“[…] Non siamo riusciti ovviamente dall’inizio ma con un po’ di esperienza siamo riusciti a definire un tempostandard per tipo di intervento chirurgico, su questo c’è la variabile dell’operatore, così come c’è la variabiledell’esperienza dell’anestesista, c’è la variabile dell’operatore chirurgico. Quello che succede e dovrebbesempre succedere è che i senior in anestesia, in chirurgia, devono fare da tutor ai più giovani e soprattuttonon abbandonarli mai in sala da soli. L’esempio palese è quando questo capita, inevitabilmente, noiandiamo in extra time e non è la colpa di quell’operatore, che va messo in condizione comunque di poterimparare il meglio e nel minor tempo possibile, per metterlo in condizione di poter espletare quella che èanche l’efficienza degli spazi operatori, necessaria non tanto per la richiesta di ottimizzazione nella gestioneoperatoria, ma per la consapevolezza che se tu metti in nota 5 pazienti, 5 pazienti li devi fare, 5 pazienti lidevi mandare a casa e non perché tu hai delle difficoltà o hai ritardato, l’ultimo paziente può rischiare di nonavere un trattamento congruo e adeguato. In questo caso l’organizzazione non avrebbe soddisfatto i criteri diqualità. (R. Monzani)2.2.3.2 Prospettive di sviluppoSulle prospettive di sviluppo interviene la dott.sa Meroni (Direttore Generale):“[…] Quello che adesso si pone come riflessione in Humanitas, è lo spostamento verso una chirurgiaambulatoriale intermedia tra l’ambulatorio in chirurgia specialistica e la Day Surgery. Questo aspetto trovauna lacuna regolamentare normativa che ancora non ha trovato uno sviluppo e che ci porta al problema diavere nei blocchi operatori, che ormai fanno una chirurgia di Day Surgery su patologie di peso, un’altrachirurgia su patologie che addirittura oggi la normativa avrebbe collocato in ambito ambulatoriale, adesempio cataratta o tunnel carpale. A causa di questo vuoto di regolamentazione, questi interventi devono 27

trovare ancora posto, per motivi di garanzia del paziente, all’interno della Day Surgery, con uno sprecoevidente di risorse tecnologiche e umane, perché, in questa situazione, si deve fare riferimento agli standarddi personale della chirurgia, mentre l’oculista è il primo a dirti che il secondo operatore in sala, per lacataratta, è del tutto inutile; la copertura dell’anestesista è obbligatoria mentre ormai l’oculista è autonomo,perché siamo arrivati a forme di sedazione così blanda che, se l’attività fosse svolta in un contesto più ampioe indipendente, chiaramente presidiato con la presenza costante dell’anestesista, indubbiamente sarebbetutto più facile, più snello. Quindi, da questo punto di vista, forse l’aspetto normativo e regolamentare chemanca, è proprio quello che definisca l’evoluzione di parte della chirurgia in una chirurgia ambulatoriale.Effettivamente ancora oggi non ci sono riferimenti e stiamo comunque pensando ad un modello strutturalealternativo, con il problema che se comunque devi riprodurre una sala operatoria il vantaggio è sui flussi,meno sulle caratteristiche strutturali, per cui forse non vale la pena replicare altri ambienti, però è unadiscussione in atto. In ogni caso, con il costante spostamento su livelli organizzativi più soft di moltachirurgia, indubbiamente la direzione da intraprendere è quella delle cose sempre più piccole, più mirate,meno invasive. (P.Meroni)“[…] Sempre all’interno del processo di costante spostamento verso forme sempre più leggere di anestesia,si è sviluppato anche un processo di riflessione dei chirurghi sui protocolli, non tanto di intervento tecnico-chirurgico essendo questo legato ad altre variabili, ma di una gestione chirurgica di alcune patologie moltoleggera per il paziente. Citerei, tra tutte, il protocollo in atto sul fast track chirurgico per il carcinoma delcolon. C’è un progetto che sta coordinando il dott. Bona, che vede uno specifico trattamento e unapreparazione dei pazienti che devono essere sottoposti ad intervento per questa patologia e che ha rivistocompletamente tutti i criteri di preparazione del paziente, alleggerendoli moltissimo. Il paziente viene portatoin perfetta idratazione all’intervento e in buona alimentazione contrariamente a quanto si pensava fino adoggi, lo si porta cioè nelle condizioni ottimali non avendolo affamato per giorni, disidratato o iperidratato, maportandolo nelle migliori condizioni di equilibrio possibile. L’obiettivo è quello di mandare a casa il paziente inseconda giornata, oggi sono in terza per prudenza, ma bisogna considerare che, in condizione tradizionale,siamo ancora a 8, 10 giorni di degenza. Quindi c’è un approccio che è sempre più volto al rispettodell’equilibrio iniziale del paziente e quindi alla minor invasività sotto tutti i punti di vista, naturalmente sontutte tecniche che si coniugano anche con tecniche mini invasive dal punto di vista chirurgico. (P.Meroni)Infine considerando una valutazione di successo o insuccesso del modello la dott.sa Meroniconclude: “[…] in termini di qualificazione di quella tipologia di attività io confermerei pienamente il modello adottato inHumanitas. Sicuramente pone dei problemi di integrazione dei chirurghi rispetto alla loro appartenenza alladisciplina e quindi anche all’attività che svolgono non in Day Surgery, svantaggio che viene in qualche modosuperato o comunque mitigato dal vantaggio di avere una maggiore / migliore integrazione sul profilospecifico di Day Surgery, quindi ci sono dei pro e dei contro ma francamente mi sembrano più i vantaggi.(P.Meroni)2.2.4 Dipartimenti mediciIl progetto di creazione dei dipartimenti medici si è avviato nel 2005, ha avuto la fase di maggiorsviluppo nel 2007 ed è tuttora in corso (cfr. tabella)Il processo di dipartimentalizzazione in Humanitas è stato solo in minima parte legato a necessitàgestionali (i meccanismi di governo degli aspetti programmatori e gestionali dell’assistenza eranogià molto sviluppati, e oggetto di attenzione da parte del personale sanitario), maggiormentefinalizzato invece al miglioramento dell’integrazione dei percorsi di cura e dei comportamenticlinico assistenziali (governo clinico) e all’integrazione delle attività di ricerca e didattica.La mission del dipartimento, descritta nel regolamento1, prevede infatti: • approccio integrato delle tre funzioni di assistenza, didattica e ricerca; • approccio multiprofessionale nell’erogazione del servizio al cliente;1 Ciascun dipartimento è definito con disposizione organizzativa aziendale, che contiene il regolamento del dipartimento, articolato in:Definizione e Mission; Finalità dell’organizzazione dipartimentale; Obiettivi; Organigramma del Dipartimento; Ruolo e Funzioni delCoordinatore di Dipartimento; Ruolo e Funzioni del Responsabile di Unità Operativa Clinica; Gli Strumenti di integrazione ecoordinamento; Nomina del Coordinatore di Dipartimento; Valutazione del Coordinatore di Dipartimento 28

• orientamento delle attività all’efficacia clinica, all’appropriatezza e alla qualità dell’assistenza; • coordinamento della ricerca clinica e sviluppo dell’innovazione.Gli obiettivi dell’organizzazione dipartimentale sono, principalmente, la promozione dello sviluppodelle discipline dipartimentali, alla luce della best practices e dell’eccellenza clinica, ancheattraverso la proposta di tecnologie e metodiche innovative; il coordinamento delle attività diassistenza, didattica e ricerca in ottica multidisciplinare e multi professionale; la promozione dellaqualità dell’assistenza, attraverso l’adozione di strumenti di governo clinico e di una metrica divalutazione condivisa.Tabella: Dipartimenti attivati, anno di attivazione e u.o. afferentiDipartimento (responsabile) anno U.O. afferentiDipartimento Anestesia e Terapia Intensiva 2005 Anestesia 1, Anestesia 2, Anestesia 3Generale (dr. Giovanni Bordone)Dipartimento Cardiovascolare (dr. Ettore 2007 Cardiochirurgia; Cardiologia Clinica I; Cardiologia Clinica II; ChirurgiaVitali) Vascolare I; Chirurgia Vascolare II; Ecocardiografia; Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione; Emodinamica, Cardiologia Invasiva e Unità di Cura Coronarica; Anestesia e Terapia Intensiva CardiochirurgicaDipartimento Diagnostica per Immagini (dr. 2006 Ecografia; Radiologia Diagnostica; Radiologia Vascolare eGiorgio Brambilla) Interventistica;Dipartimento Gastroenterologia (prof. 2007 Chirurgia Generale III; Chirurgia Generale e Mini-Alberto Malesci) Invasiva; Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva; Servizio di Endoscopia Digestiva; Medicina Generale ed EpatologiaDipartimento Medicina Riabilitativa (dr. 2006 Neuroriabilitazione; Riabilitazione Ortopedica; RiabilitazioneStefano Respizzi); Cardiologica e RespiratoriaDipartimento Oncologia (dr. Armando 2007 Oncologia ed Ematologia; Chirurgia Generale Oncologica; ChirurgiaSantoro) Toracica; Medicina Nucleare; Radioterapia e Radiochirurgia; SenologiaDipartimento Medicina Interna (prof. Mauro 2008 Clinica Medica; Medicina d’Urgenza; Medicina Generale ePodda) Pneumologia; Medicina Generale e Nefrologia; Endocrinologia e Diabetologia; Dermatologia; Reumatologia; Dialisi; Centro TrombosiDipartimento Ginecologia e Medicina della Ginecologia e Medicina della Riproduzione; Ginecologia;Riproduzione (dr. Paolo Emanuele LeviSetti) 29

2.2.4.1 La Riabilitazione in HumanitasStruttura autonoma di 6.000 metri quadrati e situatodi fronte all’ospedale, il Centro di Riabilitazioneospita 120 posti letto divisi in 3 degenze dedicatealla riabilitazione ortopedica, neurologica ecardiorespiratoria. Sono a disposizione dei 270pazienti che ogni giorno si rivolgono al Centro, 6palestre, 12 sale per terapie manuali, 4 ambulatorie un percorso vita per la riabilitazione outdoor conun putting green per i disabili.L’ultima fase è stata quella della riabilitazione perché in Regione Lombardia c’era un’esigenza diriabilitazione e anche nell’ambito di Humanitas si poneva in maniera intensa il problema, in quanto i pazientivenivano trasferiti in altri centri per la continuità della cura di riabilitazione, soprattutto a livello neurologico.Di conseguenza si è entrati a far parte della programmazione regionale di destinazione di posti letto per lariabilitazione e quindi questo sito di riabilitazione è stato costruito nel nuovo palazzo dove ha sede anche laRicerca, e così il progetto di Humanitas è stato completato. (I. Colombo)Allora com’è partito, nel ’96 abbiamo aperto Humanitas e fin dall’inizio c’è stato il servizio di riabilitazione.Era un servizio, non avevamo neanche letti, i primi giorni, poi immediatamente si è passati anche a un’unitàoperativa. Eravamo due medici e quattro fisioterapisti, adesso siamo 16 medici e 47 fisioterapisti. (S.Respizzi)All’inizio sostanzialmente era un’attività che svolgevamo in gran parte in consulenza, il mondo ortopedico eral’80%, non c’era niente altro, c’era un po’ di neurochirurgia ma non c’era neurologia e quindi più che altrolavoravamo sui pazienti ortopedici. andata avanti fino al 2006, quindi per circa una decina d’anni, quandoHumanitas nella persona dell’Amministratore Delegato mi ha chiamato e mi ha fatto vedere il progetto delCentro Cascina Perseghetto (Ricerca e Riabilitazione) facendomi vedere i disegni e tutte le cose eproponendomi di tornare per presidiare questo progetto. Io naturalmente ho accettato la sfida e l’idea è stataquella di partire fin da subito con un’impostazione di tipo dipartimentale che mi sembra di poter dire che ineffetti funziona. Quando sono arrivato ho immediatamente cominciato a immaginare una squadra, che fossecoerente con questo tipo di andamento. (S. Respizzi)Con l’apertura di Cascina Perseghetto (CCP), la riabilitazione in Humanitas diventa l’esempio diDipartimento che unisce alle funzioni di integrazione e governo clinico una forte caratterizzazionestrutturale. L’attività del dipartimento dal punto di vista clinico si esplica principalmente nelladefinizione di percorsi di cura, criteri clinici per il trasferimento in riabilitazione, criteri per lagestione dei pazienti per livelli di intensità di cura crescente: vedremo di seguito, raccontato dalResponsabile di Dipartimento, l’esempio dei percorsi di cura di area cardiologica, e, riportato nelparagrafo 2.2.2.2 , l’esempio dei percorsi di cura di area neurologica.Noi abbiamo una procedura che descrive tutto quello che accade al paziente dal reparto per acuti al repartodi riabilitazione, depositata in Direzione Sanitaria. E’ in questo momento molto orientata sull’aspettoneurologico che è quello su cui abbiamo lavorato di più, ma è facilmente riproducibile anche per altri tipi dimalati. In particolare, noi stiamo lavorando molto su due altre tematiche, che sono il malato cardiologico,cardio-operato e il malato fratturato di femore. (S. Respizzi)La caratterizzazione strutturale – gestionale è resa maggiormente evidente dall’esistenza di un unedificio dedicato alla riabilitazione.Abbiamo iniziato il dipartimento nell’ottobre 2006, abbiamo aperto le degenze nel giugno 2007, e all’inizio èstata una cosa molto caotica perché siamo passati immediatamente da 90 a 140 letti in un mese e l’impattoè stato terribile sul personale. Poi pian piano abbiamo aumentato i fisioterapisti fino ad arrivare al numeroche abbiamo adesso è stata molto difficile anche la selezione, facciamo l’esempio dei fisioterapisti, sonostati fatti circa 150 colloqui per assumerne 25. E poi la formazione ai nuovi assunti, la loro integrazione nelsistema e questo ci ha portato anche allo sviluppo di un modello simile a quello delle REFA e delle RAA per ifisioterapisti. La responsabile dei fisioterapisti ha fatto un progetto di sviluppo di questo modello con la sceltadi 4 fisioterapisti referente sostanzialmente che fanno riferimento a lei e che sono stati formati con unprogetto formativo vero e proprio che è durato 6 mesi, e che adesso sta funzionando bene. Infine ho un 30

controllo di tutto quello che accade con dei report specifici che mi manda la Pianificazione e controllo, ed èuna reportistica che hanno sviluppato molto bene, su mie indicazioni, che mi arriva tre volte alla settimana, incui mi dicono il numero di pazienti presenti e come sta andando l’attività di tutto. (S. Respizzi)Riabilitazione in degenze strutturate per intensità di cureCon l’apertura dei 120 posti letto di CCP e la necessità di rispondere ai bisogni di riabilitazionespecialistica dei pazienti ricoverati in Humanitas (dove, nel frattempo sono stati aperti 12 posti lettodi Stroke Unit), anche l’offerta del Dipartimento di riabilitazione si è rimodellata.E’ un fatto che noi abbiamo profondamente modificato il case mix, riducendo i pazienti ortopedici elettividella protesi, e facendo salire quelli della Riabilitazione cardio e della Neuroriabilitazione. Questo ha, da unpunto di vista numerico, ridotto dal 60% al 50% i pazienti ortopedici più facili e aumentato dal 40% al 50% glialtri due messi insieme. Un meno 10% e un più 10% non è una differenza piccola, è enorme perché questipazienti sono molto più complessi. Quindi questi pazienti così gravi, così complessi, così impegnativirischiano di vedere la presenza dei vari aspetti che abbiamo visto nella scheda comparire molto piùfrequentemente. (S. Respizzi)I pazienti riabilitativi complessi richiedono un approccio multi professionale, che integri iltrattamento riabilitativo, medico e infermieristico. L’integrazione tra figure professionali differenti èparticolarmente sentita in riabilitazione, per cui all’interno del dipartimento si sono dati strumenti emodalità di lavoro costruite ad hoc (documentazione, passaggi di consegne, sistemi di indicatori diprocesso ed esito, come l’iper2)Per prima cosa c’è il diario clinico fatto dai medici, c’è il diario infermieristico fatto dagli infermieri, e c’è lanostra carta di monitoraggio che serve a monitorare quello che fanno i fisioterapisti. Questi 3 strumenti noiabbiamo provato a metterli in unico foglio, ma viene troppo grande ed è impraticabile perché è scomodo.Quindi siamo costretti a fare uno sforzo per andare a vedere cosa hanno scritto gli altri, peraltro se io facessiun unico foglio, quando lo sta usando il fisioterapista non lo può usare l’infermiere, e così via. La soluzionesarebbe evidentemente l’informatizzazione. Inoltre ci sono, quotidianamente, momenti in cui avvengono leconsegne, che sono il momento decisivo in cui c’è un confronto diretto tra il medico, l’infermiere e ilfisioterapista su quello che accade. La complessità della riabilitazione, rispetto alle altre discipline, è che c’èuna terza figura professionale, il fisioterapista, che si introduce nella discussione tra medico e infermiere. (S.Respizzi)Percorsi di cura, area cardiologicaL’interfaccia con la parte acuta inizia, prima che il paziente passi in riabilitazione, perché tutti i pazienti chenoi trattiamo vengono gestiti dai nostri fisioterapisti fin dall’inizio, fin da quando sono in fase acuta. Quindiabbiamo un passaggio di informazioni da fisioterapista in acuto, al fisioterapista che è in riabilitazione, conun foglio, ancora una volta una specie di carta di monitoraggio, che fa arrivare di qua la notizia alfisioterapista. Abbiamo realizzato questo foglio che è un documento di una pagina in cui si descrive in qualicondizioni è il paziente e le attività che gli sono state fatte.Facendo l’esempio del mondo cardio, i pazienti che noi seguiamo hanno un percorso di questo tipo:vengono operati, o hanno avuto un infarto per cui vanno a finire in terapia intensiva cardochirurgica, oppurevanno a finire in unità coronarica. Quindi il paziente fa un passaggio in degenza A2 o in degenza B2 chesono le degenze cardiovascolari e poi lo prende in carico il dott. Aglieri (riabilitazione cardiorespiratoria).Complessivamente sono pochi pazienti, 7/8 al massimo e collocati in un mondo omogeneo dal punto di vistadelle patologie e quindi c’è un’ottima interfaccia con i colleghi cardiochirurghi o cardiologi per cui il pazienteviene gestito da un’equipe davvero multidisciplinare. Anche gli infermieri sono molto capaci in ambitocardiologico e il mondo cardio è sempre stato il nostro punto di forza, per cui la nostra presenza lì ètransitoria nel senso che il paziente sta nelle degenze per acuti qualche giorno e poi il dott. Aglieri lo spostadi qua in riabilitazione. Quindi il paziente fa tre passaggi, unità coronarica, torna in A2 B2, e poi viene di qua,appena è un po’ più stabile. Il paziente non percepisce neanche il fatto che è in carico alla riabilitazione puressendo in cardiologia perché è una realtà molto controllata. (S. Respizzi) 31

Il sistema IPER2 (Indicatori di Processo, Esito in Riabilitazione)Il sistema iper2, messo a punto dal Dott. Referente TIMELINE StrutturaBernardini, responsabile della neuro Data di nascitariabilitazione di Humanitas è un set di Id. Paziente M F Data evento indice Data dimissione acutiindicatori finalizzato a descrivere in modo Data ammissione RGG Proviene RIC Motivooggettivo l’insieme delle caratteristiche Data dimissione RGGcliniche e funzionali del paziente, monitorare i ANAMNESI PREMORBOSA No Si ASSESSMENT SCORE Prem. Amm. Dim.processi di cura e valutare i risultati, così da Cardiaca Rankin modificata Insufficienzapesare e classificare la complessità del Respiratoria Severa Mini Mental Test Epaticapaziente e misurare l’appropriatezza e i Renale Scala Disabilità Comunicativa Demenzarisultati del percorso riabilitativo. Complessità clinica Barthel Index (BI) Score totale Malattie oncologiche attiveQuesto aspetto, con uno strumento come questo Fragilità sociale BI subsc. deambulazioneviene fuori. Ti misura il peso del paziente, il peso SAHFE Scoreassistenziale, se un paziente ha il sondino, ha le PRESENZA DI Amm. Dim.ulcere da pressione, ha il catetere, è incontinente MARCATORI DI COMPLESSITA’ No Si No Si INDICATORI DI TRANSIZIONE No Sie ha la tracheo, la possibilità di lavoro si riduce di Riduzione vigilanza/coma Infezione urinariamolto. Ma io sono convinto che dal punto di vista Delirium Infezione non urinaria ACEs Instabilità clinica ACE non infettivodi medico- fisiatrico, sia un ricovero appropriato lo Infezioni acute in atto Cadutastesso, perché se no chi è che da una risposta a Disabilità comunicativa >2 Contenzione fisica / farmacologicaquesti pazienti? (S. Respizzi) Depressione Dolore Trattamento con antidepressivi Trattamento del dolore Disfagia Trattamento nutrizionale oraleSi basa su scale di misura validate e su Malnutrizione Nutrizione artificialeindicatori binari (presenza/assenza di una Sondino NG / PEG Prescrizione ausili personalizzati Ulcera da pressionedeterminata condizione), viene valutata e Catetere vescicale ESITO DEL RICOVERO Sidescritta l’anamnesi premorbosa (condizioni Incontinenza Urinaria Dimissione al domicilio senza necessità di ulteriore riabilitazione Catetere Venoso Centralecliniche del paziente preesistenti all’evento Tracheostomia Dimissione al domicilio con necessità di proseguire la riabilitazione in ADIindice), le caratteristiche cliniche e funzionali DIPENDENZA FUNZIONALE Alimentazione Trasferimento in Day Hospital riabilitativo Trasferimento altra riabilitazioneal momento della valutazione (suddivise per Passaggio supino/seduto Trasferimento RSA Controllo del troncomarcatori di complessità e di dipendenza Trasferimenti letto / sedia Trasferimento in UO acutifunzionale), viene registrato quanto accade Sit to Stand Trasferimento UO acuti per instabilità clinica Decesso Stazione erettanel processo di cura (indicatori di transizione) Camminoe l’esito del ricovero.Partiamo dalla prima parte, che è la scheda anagrafica essenziale: chi è il paziente, da dove arriva perché èstato ricoverato; con però dei dati interessanti che sono: che cosa gli è successo, in che data è accadutol’evento, quando è stato dimesso ad esempio dalla stroke unit, quando è stato preso in riabilitazione e ladata di dimissione definitiva. Quindi abbiamo un percorso cronologico longitudinale. Quando il pazientearriva da noi abbiamo la necessità di individuare le condizioni pre-morbose, ci si riferisce con questo modelloai pazienti complessi. Quindi il paziente cardio-operato, il paziente che ha avuto un infarto, il paziente constroke. Il paziente prima com’era? Questa prima parte della scheda, che può compilare un infermiere, adesempio, ti consente già di capire che se le condizioni rilevate sono tutte presenti, hai di fronte un pazientemolto difficile da gestire, molto complesso. Poi, quando viene visitato questo paziente, possono esseresomministrate delle scale di disabilità che sono internazionali e che ci permettono di dargli un peso anchedal punto di vista funzionale. Ad esempio il Mini Mental Test, è il test che dice il grado di demenza. Poi c’è laparte della scheda che riguarda l’attività medica senza dimenticare il fatto che c’è la sovrapposizione dellafigure, una parte è infermieristica e una parte è fisioterapica. Il medico si deve occupare del fatto che ci sia“Riduzione di vigilanza/coma”, se ha un delirium, se è instabile dal punto di vista clinico, se ha delle infezioni,se non riesce a parlare. […] Una seconda parte: malnutrizione, sondino, ulcere, incontinenza ecc. è l’attivitàtipicamente infermieristica, che viene compilata secondo la stessa logica (presenza/assenza). […] Poi c’èpassaggio prono supino, controllo del tronco questa è una parte dei fisioterapisti, cammina o non cammina?[…] Poi c’è una parte ancora di indicatori cosiddetti di transizione, cioè se il paziente ha avuto degli eventidurante il ricovero, ad esempio delle infezioni, che si sono risolte sì/no, e tutta quest’altra parte che va apesare il ricovero come esito: dal decesso alla dimissione a domicilio del paziente. Quindi questo modelloserve a marcare il percorso del paziente in riabilitazione. A partire dal momento in cui entra in acuto. Adessoa questa pagina si aggiunge unaltra pagina, che è quello per lo stroke, specifica per lo stroke, e il dott.Aglieri sta facendo quella specifica del paziente cardio respiratorio. Allora, questi quattro filoni: stroke,fratture di femore, cardio-respiratorio, e quello dei pazienti pediatrici oramai sono ben marcati.. Questomodello, secondo me, ci permetterà, nel tempo, di misurare bene quello che noi facciamo. (S. Respizzi) 32

2.2.4.2 Pronto Soccorso e Medicina d’urgenzaCinquemila metri quadrati dedicati allemergenza con 7 sale visita e 18 postazioni di osservazione,shock-room per la gestione contemporanea dei codici rossi, sala gessi e sala operatoria per piccoliinterventi, locale di isolamento a pressione negativa, TAC, radiologia digitalizzata, 60 posti lettodedicati allurgenza, 6 postazioni di Unità di Cura Coronarica e 12 di Stroke Unit, che siaggiungono ai 18 posti letto di terapia intensiva generale e cardio, presenti in ospedale.Il Pronto Soccorso di Humanitas è stato realizzato tenendo conto dei più avanzati modelli dicostruzione e organizzazione per garantire la gestione ottimale del paziente. Le funzioni di altaspecialità legate allemergenza garantite da unéquipe multidisciplinare (medici internisti echirurghi, infermieri e tecnici specializzati) sono Medicina e Chirurgia durgenza, Rianimazione,Cardiochirurgia, Cardiologia Interventistica, Unità di Cura Coronarica, Chirurgia Toracica, ChirurgiaVascolare, Neurochirurgia e Traumatologia. A queste si aggiungono tutte le specialità già presentinellospedale.Il Pronto Soccorso di Humanitas è stato concepito come un vero ospedale nellospedale, uncentro autonomo capace di soddisfare tutte le esigenze di urgenza ed emergenza grazie adunéquipe di medici ed infermieri specializzati, spazi per diagnosi e terapia dedicati, unarea didegenza riservata ai pazienti che, una volta arrivati al Pronto Soccorso, hanno necessità di esserericoverati. A rendere evidente la separazione tra lattività durgenza e quella dellospedale èlingresso del Pronto Soccorso collocato sul retro di Humanitas, in via Perseghetto. Una strutturaquindi separata, autonoma rispetto alledificio esistente, anche se ad esso funzionalmentecollegata, in particolare con il Blocco Operatorio, Terapia Intensiva e Unità di Cura Coronarica.Grazie a questa organizzazione, i casi urgenti possono essere trattati immediatamente, senzacreare un impatto sulle prestazioni programmate dellospedale.“[…] Il progetto poi, è evoluto, sempre in funzione delle esigenze del territorio che erano evidenti. Per cuil’idea iniziale del Pronto Soccorso è stata rivista totalmente e la fase di costruzione, anche in questo caso èstata preceduta da un paio d’anni di analisi dei flussi, delle esigenze, andando a vedere aree equivalenti eomogenee alle nostre, già presenti sul territorio milanese e lombardo, in modo da simulare quelli chesarebbero stati i flussi e quello che poteva essere il modello organizzativo che volevamo portare avanti. Sipensò cioè, di creare una discontinuità tra il mondo elettivo e il mondo del pronto soccorso, in modo dapoterlo controllare e questo progetto organizzativo fu battezzato “Ospedale nell’ospedale”. Il progetto fisicoevidentemente teneva conto di quelle che erano le esigenze di un pronto soccorso e del servizio da erogareai cittadini. Il dimensionamento pensato all’inizio del 2001 era per 60 mila accessi all’anno di massimo pernon entrare in una logica di disfunzione, considerando che Humanitas non ha la parte pediatrica, e di fattonel 2009 si stanno raggiungendo i 55 mila accessi. Quindi il progetto fu studiato adeguatamente e rispondedopo 10 anni a questi requisiti. (I. Colombo)Penso che l’ “ospedale nell’ospedale”, che è l’ospedale di Pronto Soccorso, è stato costruito nella logica dicostruire un modello che consentisse di mantenere i meccanismi di gestione dell’elettivo come erano staticostituiti e, accanto, pianificare un altro ospedale che avesse la logica dell’emergenza. Infatti, sono statidedicati, da progetto, 160 letti proprio perché i meccanismi di gestione fossero integrati. Questa integrazionein parte ha funzionato, perché non abbiamo visto un annullamento dei meccanismi elettivi e la GestioneOperativa ha continuato a fare il lavoro che faceva prima dell’apertura del Pronto Soccorso, in parte hachiesto alla Gestione Operativa di sviluppare degli skill di previsione diversi. Prima, infatti, si aveva unavisione abbastanza certa sulle previsioni di ingressi e dimissioni, perché le informazioni erano chiare grazieal fatto che il paziente era elettivo. Oggi, con il PS, la Gestione Operativa non sa quanti sono gli ingressi inpiù che vengono da PS per gestire l’intero ospedale. Questo ha richiesto alla Gestione Operativa di acuiremaggiormente le capacità di previsione e ci sono delle serie storiche, che descrivono il funzionamento delfenomeno PS, che possono essere utilizzate, non in maniera rigida, per fare delle previsioni. (D. Lenoci) 33

L’apertura del pronto soccorso di Humanitas (2003) – punti chiaveStudio e pianificazioneAnalisi della popolazione e stima del numero di accessi, del tasso di ricovero e della durata media delladegenza, definizione del fabbisogno di posti lettoLayout fisicoCostruzione di un nuovo edificio per il pronto soccorso, con una degenza direttamente collegata tre reparti didegenza ai piani superiori.Studio dei percorsi per codice colore di triage. Spazi attesa distinti per pazienti e familiariDiagnostica per immagini dedicata al pronto soccorso (Rx e TC)Sala operatoria dedicata all’urgenza e Unità di Cura Coronarica (UCC)Organizzazione e personalePersonale della medicina d’urgenza che gestisce in degenza i malati che ha ricoverato in pronto soccorso(organizzazione che minimizza il rischio di burn out del personale dedicato al solo pronto soccorso facilita lacontinuità della cura). Equipe di chirurgia d’urgenza che svolge il 70 – 80% della propria attività per il prontosoccorso, ma mantiene un legame forte con l’attività chirurgica elettiva. Per la chirurgia specialistica (es.neurochirurgia o cardiochirurgia) il paziente passa direttamente in carico alle U.O di competenza.Personale infermieristico esperto dedicato al ps.Gestione dei ricoveri da pronto soccorsoAccessi medici centralizzati in un’unica area di degenza (inizialmente la D0, adiacente al pronto soccorso), perfacilitare la gestione di pazienti che hanno problematiche molteplici, complesse ed emergenti, a differenza delpaziente elettivo, che ha tipicamente un singolo problema diagnosticato prima del ricovero ospedaliero.Per facilitare l’integrazione con i diversi specialisti consulenti, sviluppo di protocolli clinici per la gestione delleprincipali patologie e dei quadri sintomatologici più frequenti in pronto soccorso, con indicazione anche deglispecialisti di riferimento da coinvolgere nella gestione (150 protocolli disponibili in intranet aziendale).Discussione settimanale dei casi da parte dei medici di pronto soccorso, confronto con gli specialisti.Confronto regionale su specifici indicatori di performance in ambito dell’emergenza urgenza (tempodall’accesso in pronto soccorso all’intervento di angioplastica per i pazienti con IMA, tempo di inizio dellatrombolisi per i pazienti con ictus).(tratto da “Istituto Clinico Humanitas (C): Pronto Soccorso” Richard M. J. Bohmer Harvard Business School)“[…] L’apertura del pronto soccorso per noi ha significato aggiungere posti letto, aggiungere complessitàorganizzativa, con regole da definire ed esplicitare. Siamo partiti con l’idea dell’ospedale nell’ospedale: ledegenze D, ad eccezione dell’oncologia, erano le degenze del pronto soccorso, in particolare la D0. Neltempo questa logica si è persa, perché il contenitore non era sufficiente e siamo andati in una logica piùdipartimentale e di aree. Ecco, in coincidenza con l’apertura del pronto soccorso, di cui non avevamoesperienza, la nostra difficoltà come servizi assistenziali è stata doppia, perché ha coinciso anche con unadifficoltà di reclutamento di risorse infermieristiche. (M. Mussi)“[…] Il pronto soccorso ha uno staff infermieristico autonomo, che fa solo pronto soccorso, un piccolo staffmedico che fa pronto soccorso, e un altro staff sempre medico che fa insieme pronto soccorso e degenze,che ruota fra pronto soccorso e degenze. E’ il modello che ci siamo dati all’inizio, di medici che nonfacessero solo pronto soccorso, per evitare sindromi da burnout o che se ne andassero dopo pochi anni.Adesso sì abbiamo un piccolo staff che fa solo PS, tuttavia di gente che vocazionalmente ce l’ha propriorichiesto. Per quanto riguarda l’attività in pronto soccorso i medici hanno tre tipi di funzioni, possono seguire icodici gialli e rossi, i codici verdi e dall’anno scorso abbiamo un medico nei giorni feriali per 8 ore sui codicibianchi. Direi che, per quanto riguarda la maggior parte delle professionalità, sono abbastanza scambiabili,cioè chi fa i codici bianchi può anche fare i gialli e viceversa, e questo aiuta anche ad allentare tensioni o adare una certa varietà nel lavoro che vien fatto. C’è un responsabile organizzativo di PS che, oltre a fare laturistica, fa i turni di pronto soccorso e coordina le necessità immediate, le richieste di materiale, i contatticon il 118. (S. Badalamenti) 34

L’EAS è abbastanza dipartimentalizzato, nel senso che nell’EAS io posso in qualsiasi momento prendereuno della pneumologia e mandarlo in pronto soccorso, quindi si riesce a fare di necessità virtù con unnumero di medici che quando è stabilizzato è attorno ai 30, a far girare bene il sistema in pronto soccorso,negli ambulatori e in reparto. Direi che i dipartimenti dovrebbero essere visti in quest’ottica. (S. Badalamenti)I nostri medici, parlo dei medici dell’EAS, ricevono qua la formazione ALS, BLS, ATLS gratuita, che ne fa deimedici molto preparati., cioè chiunque dei miei medici dell’EAS è molto più bravo di me, lo posso spostareda un ambulatorio in reparto o alla sala codici rossi in pronto soccorso, ed è autosufficiente. (S.Badalamenti)Degenza e pronto soccorso: la medicina d’urgenzaL’area medica mantiene con il pronto soccorso un rapporto privilegiato Il dott. Badalamenti,responsabile della Medicina d’Urgenza (EAS) e vice direttore del Dipartimento di Medicina, ha ilpunto di vista migliore per descrivere il rapporto tra degenze e pronto soccorso nel modelloadottato in Humanitas. Di seguito sono riportati i passaggi più significativi sull’argomento, emersidurante l’intervista con il dott. Badalamenti e con Patrizia Tomasin, RAA della medicina d’urgenza “[…] La degenza multidisciplinare internistica per eccellenza è la D3, dove si trovano attualmente pazienti dimedicina interna, pazienti di medicina d’urgenza, di nefrologia e di pneumologia. Il modello Humanitas fa sìche le unità operative abbiano sinergie e, nelle fasce orarie del mattino dalle 8 alle 9 e del pomeriggio dalle18 alle 20, ci sia sempre un medico in comune per tutte queste unità operative, che fa una guardia, anche senon è una guardia istituzionale è in realtà una guardia convenzionale fra queste unità operative. Mentredurante i giorni feriali dalle 9 alle 18 ogni unità operativa ha i propri medici sui letti. I rapporti medici/lettivariano rispetto al periodo, alle ferie, alle dimissioni, medici presenti o non presenti: cerchiamo sempre dimantenere il rapporto di un medico ogni 6/8 letti, massimo 10 nei periodi di ferie, e quindi stiamo dentro aquelli che sono i criteri di qualità di accreditamento regionali, di un medico ogni 10 letti per le specialitàmediche. Tuttavia, quando riusciamo a mantenere un rapporto migliore, questo consente una miglioregestione del paziente e una riduzione dei tempi di degenza. Dal punto di vista qualitativo, credo che ilmedico che lavora nella degenza multidisciplinare, soprattutto il medico che fa anche pronto soccorso, sia inassoluto il medico più qualificato e più formato, perché interagisce con altre specialità e interagisce anchecon le attività di pronto soccorso. Per cui il lavorare in una degenza multidisciplinare è un arricchimento per ilmedico. (S. Badalamenti)La medicina è molto più sul paziente, quindi anche chi presta assistenza ha un rapporto un po’ più direttocon il paziente dal punto di vista della comunicazione, con anche tutte le difficoltà legate a questo, perchécomunque hai più anziani, hai più pazienti con problemi sociali, ecc. E poi c’è una complessità clinica che tudevi saper cogliere quasi dagli occhi, guardando il paziente e un bravo infermiere questo lo sa. L’attivitàdella degenza è meno standardizzabile: per esempio noi potremmo avere che per 3 giorni non usiamo ilcarrello delle emergenze e poi magari abbiamo 3 arresti cardiaci contemporaneamente, mentre in unadegenza chirurgica la complessità è legata al post operatorio, che può essere più o meno complesso in basealla tipologia di intervento, ed esistono dei protocolli che guidano la gestione del paziente nel post operatorio(ad esempio, prelievo a 3 ore per 3 giorni, infusione di antidolorifico, se è una complicazione quelli sono isintomi ecc ecc). Ecco lì forse sono più standardizzabili. Diciamo che la medicina d’urgenza all’interno diHumanitas è un ospedale nell’ospedale che ha dei confini tracciati. (P. Tomasin)Fin dall’inizio come tutti i pronto soccorso ci sono state, e ci sono ancora attriti, fra i medici di prontosoccorso e i medici di reparto, soprattutto di reparti non afferenti all’EAS, quando c’è da ricoverare qualchepaziente, soprattutto pazienti di un certo impegno. Sono meno gli attriti in Humanitas che altrove, proprioperché la maggior parte dei pazienti ricoverati da pronto soccorso va in degenze afferenti all’EAS e quindisono gli stessi medici che se li ricoverano nei propri letti. Questo limita il contenzioso. Tuttavia non lo elimina,per cui sicuramente più all’inizio, ma ancora adesso, ci sono momenti di attrito: i più anziani di prontosoccorso hanno sviluppato capacità diplomatiche e relazionali tali che riescono a moderare questi attriti,mentre è normale che i più giovani, i medici che arrivano in pronto soccorso da poco, abbiano momenti dicontenzioso anche pesanti con i reparti.Lo stesso vale per quanto riguarda gli infermieri, gli infermieri di pronto soccorso, un po’ per la tipologia dellavoro e un po’ per la carenza di organico, vivono una situazione di tensione cronica, che tentiamo diallentare con la turnazione, chi fa triage passa a fare OBI, chi fa OBI passa a fare il triage, codici verdi,periodi di formazione, si cerca insomma di evitare che siano dei portatori di stress. Tuttavia anche in questicasi con i reparti non sempre c’è un’interazione, una concordia, soprattutto quando gli infermieri di prontosoccorso hanno bisogno di svuotare il pronto soccorso carico, e trovano nei reparti resistenze, cambio turno,aspettate altre 2 ore, e questo fa sì che gli animi si riscaldino, e anche qua vale il discorso che i più anziani 35

di pronto soccorso, proprio perché conoscono i caposala e gli infermieri dei reparti, riescono a mediaremeglio queste tensioni, che fra i più giovani scoppiano e finiscono sempre per coinvolgere la caposala, chechiama me e poi si cerca sempre di mediare. Sì il mio lavoro è un lavoro di mediazione.Se il pronto soccorso trovasse dietro delle degenze rigide che so, la degenza di ortopedia, che prende solopazienti ortopedici, la degenza di gastroenterologia che prende solo pazienti gastroenterologi, sicuramenteavrebbe bisogno a quel punto di un’astanteria di pronto soccorso più grande. Perché i pazienti andrebberosicuramente nella degenza più appropriata, ma non entro 24 ore. (S. Badalamenti)2.2.5 Aree infermieristicheIl modello organizzativo originale, caratterizzato da degenze polispecialistiche e multifunzionali perpermettere una più ampia flessibilità di risorse e di integrazione dei processi di cura, ha mantenutoi suoi punti di forza fino a quando la struttura ha potuto gestire l’attività di ricovero in regimeordinario, attraverso una capace pianificazione dei ricoveri elettivi. Nel tempo si è potuto osservareche al crescere della complessità clinica ed assistenziale ha corrisposto un crescente bisogno diaggregare le specialità secondo criteri di omogeneità e di buona pratica clinica.Le aree di degenza così concepite necessitano di un forte coordinamento organizzativo egestionale, ma anche di un forte presidio della qualità dell’assistenza.Il progetto di organizzazione delle aree infermieristiche ha visto una ridefinizione dei livelli diresponsabilità del coordinamento infermieristico, orientandoli verso queste due direttive: il controllogestionale e il miglioramento dell’integrazione clinico/assistenziale.Si sono così identificati i profili di RAA (Responsabile di Area Assistenziale), che svolge funzioni dimaggiore contenuto gestionale, tra cui la gestione del personale, delle risorse strumentali, ilmonitoraggio dei costi, e di REFA (Referente di Area Assistenziale), che segue il processo diricovero dei pazienti presidiando il livello di integrazione clinico/assistenziale.I ruoli di coordinamento per le aree assistenziali sono due: la responsabile di area (RAA) e la ReferenteAssistenziale (REFA). La riflessione si è resa necessaria per la complessità della gestione di areeinfermieristiche composte da una o più degenze e dalla necessità di decentrare a livello di area alcuneattività gestionali, che venivano gestite a livello centrale.Noi partivamo dal capo sala di degenza, che presidiava gli aspetti organizzativi, funzionava da interfacciaper l’azienda si occupava di formazione, dei rapporti con parenti, con la gestione operativa, degli ordini, lafarmacia, la turnistica. Questa concentrazione di attività non era più sostenibile con una sola figura, e neimpediva la partecipazione a progetti, riunioni o altre attività di innovazione organizzativa. Abbiamo iniziatouna riflessione sul ruolo del coordinatore, cioè del capo sala, confrontandoci anche con il modello sviluppatonel pubblico che vede dipartimenti con un responsabile infermieristico di dipartimento e la figura del caposala come responsabile di reparto. Nell’esperienza del pubblico è spesso emerso un problema diinterferenza tra figure con competenze sovrapponibili, a livello di dipartimento e reparto, in particolarerispetto alla gestione delle risorse.Quindi noi abbiamo fatto una prima sperimentazione, differenziando i ruoli, creando un percorso di crescitaper i capo sala verso il ruolo di responsabile d’area, con una funzione più gestionale e manageriale, perrispondere anche all’esigenza aziendale di qualcuno che entrasse in una logica più economica e presidiassenon solo la turnistica, ma anche i costi, i presidi e la qualità e le attività progettuali. Rimane fuori il controllo eil governo dell’assistenza, cioè il governo assistenziale e clinico e la gestione dei rapporti con i medici, ipazienti, i parenti. Abbiamo studiato in letteratura il modello del nurse coordinator, e abbiamo sviluppato unulteriore profilo di coordinamento basato più sui processi assistenziali.Il percorso di definizione e formazione dei responsabili di area è stato completato, e comporta: • la responsabilizzazione nella gestione delle risorse all’interno di tutta l’area, compresa la gestione della mobilità tra degenze intra area. Rimane un supporto centrale per la gestione di situazioni di crisi di personale che richiedono la mobilità di risorse tra diverse aree; • la formazione specifica e tecnica del personale nell’area, per le competenze che caratterizzano lo specifico di ciascuna area (ad esempio, l’utilizzo delle telemetrie in area cardiovascolare), con obiettivi di inserimento specifici sulla clinica, la farmacologia e la gestione delle strumentazioni dell’area. 36

• La partecipazione a progetti e la proposizione autonoma di progetti, che è un obiettivo a cui vogliamo arrivare.Quest’anno è dedicato al consolidamento del ruolo del referente assistenziale, che è il ruolo più originale,quello che rischia, se non è ben definito, di replicare quello che nel pubblico è il ruolo della vice capo sala odell’infermiera fuori turno, che noi invece vorremmo sviluppare con capacità di definire i protocolliassistenziali, entrare nelle logiche della qualità, dell’utilizzo degli indicatori, di qualità della documentazionesanitaria, l’insieme di quelle attività più inerenti al governo assistenziale e clinico e gli interlocutori più direttianche dei medici. Su questo abbiamo sviluppato un percorso di formazione specifico e strutturato, in via diapprovazione, pronto per essere implementato, con l’intervento di risorse interne e esterne all’azienda. Ilprogramma prevede anche momenti di formazione specifici per i coordinatori dei servizi e momenti diformazione comuni anche con le RAA. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)Il nostro modello organizzativo, quello appunto a cui sono arrivati i Servizi Assistenziali stabilisce una figurainfermieristica di coordinamento sull’aspetto gestionale, che è la Responsabile di Area Assistenziale (RAA),che si occupa quindi di processi più trasversali e identifica poi una nuova figura che è un po’ il fioreall’occhiello del modello, che la referente assistenziale (REFA), che invece ha più una funzione di espertoclinico, quindi presidia in modo più particolare e più vicino, tutto quello che è il processo di cura del pazientee quindi è senz’altro più vicina all’attività dell’infermiere: ha una funzione di integrazione tra infermiere emedico, una funzione di passaggio delle informazioni che ruotano intorno a questo processo.I benefici senz’altro ci sono stati, nel senso che effettivamente questa figura più vicina e più staccata da altriaspetti più gestionali, ha più tempo e modo di dedicarsi all’assistenza. Mentre la responsabile d’area inveceè staccata dalla quotidianità (anche se poi non si rispecchia in tutte le realtà, perché non tutti hanno ireferenti) però può occuparsi, appunto, più di progetti trasversali, quindi gestionali, di ricerca, di progetto,questo è un po’ l’obiettivo, che ci stiamo impegnando a raggiungere.[…] E’ stato un cambio molto faticoso, abbiamo dovuto a costruire i profili, forse la novità era quello, perchéinizialmente io ero una caposala su due degenze, e non avevo ancora dei REFA. Il lavoro più grosso è statoquello di definire questi due profili e trasmetterlo poi ai gruppi infermieristici e medici. Ancora adesso alcunevolte facciamo un po’ fatica a definire bene gli ambiti in cui lavora la REFA e cui lavora la RAA, perché laRAA in questo modello non dovrebbe presidiare costantemente le degenze, ma dovrebbe essere molto piùstaccato dalle degenze. Il rischio tante volte è quello di delegittimare il REFA, che invece sul coordinamentodegli infermieri, sul loro inserimento e su alcuni aspetti deve avere una propria leadership, deve trasmettereindicazioni ben precise. Secondo me i REFA devono avere ancora più autonomia rispetto quella che hannoadesso, praticamente loro devono guidare il gruppo infermieristico le esigenze, integrarsi con i medici. IlRAA non è avulso dalla degenza, assolutamente, però deve lavorare con unaltra modalità, solo in situazionidi progettualità o di criticità.La nuova organizzazione ha determinato dei vantaggi sulla gestione del personale, perché è maggiore ilpool di infermieri su cui poter contare in momenti di criticità e questo mi ha garantito praticamente di nondover mai chiedere aiuto né a unaltra responsabile di area o ai servizi assistenziali. Poi senz’altro per gliinfermieri permette di dare l’opportunità di cambiare degenza, pur rimanendo nell’ambito cardiovascolare, edi cambiare ogni tanto gruppo, sia infermieristico che medico, che a volte fa bene e permette di fare altreesperienze.Certo hai a che fare con più equipe mediche, e questo è un grosso lavoro, che senz’altro ti allarga molto levedute, ti permette anche di imparare cose diverse, o vedere problemi sotto unaltra luce, perché dividere leloro esperienze e quindi senz’altro un arricchimento. Anche trasmettere l’esperienze di un equipe ad unaltraequipe, e noi questo l’abbiamo fatto parecchie volte, senza imporlo però facendo capire che se predavamoquella strada probabilmente sarebbe stata utile anche per questa equipe, quindi senz’altro è stato unmomento di crescita per tutti. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Nonostante ci sia un unico coordinamento infermieristico, esistono due equipe infermieristiche “separate” elo dico virgolettato perché in realtà stiamo introducendo una mobilità interna che abbiamo verificato essereestremamente efficace. Fa bene agli operatori, e fa bene all’organizzazione dei due reparti perché la rende,dal punto di vista dei macro processi, più simile. Per quanto riguarda gli infermieri, visto che le competenzeda sviluppare sono quelle della C2, alcuni senior della D2 vanno in degenza C2 e coprono delle posizionipeculiari, ad esempio diventano tutor per il corso di laurea, oppure diventano tutor per l’ingresso deineoassunti, in modo tale che, nel tempo, poche persone senior, possono creare le competenze ed il climaorganizzativo adeguato. (B. Miclini – RAA area neuroscienze)Un vantaggio per Humanitas è di avere persone molto motivate e fidelizzate, che hanno partecipato allosviluppo della struttura e sono ancora motivate a fare le cose, per senso di appartenenza. 37

L’altro grosso vantaggio è di avere infermieri disponibili a spostarsi di area o funzione. Un infermiere magarinon si sposta volentieri, ma si sposta. La cultura della flessibilità è passata e permette di far fronte a moltecriticità. L’età media della nostra popolazione è anche una ricchezza, la giovane età aiuta ad entrare indinamiche più di cambiamento e sfida.Una cosa che credo sia importante sottolineare è che non è vero che non c’è integrazione medicoinfermieristica in Humanitas. A livello periferico, magari può essere problematica per i medici, soprattuttoprimari, l’interfaccia con la RAA.Ma la capacità degli infermieri di entrare in una logica di modello flessibile, dinamica, aperta è alta, ancheper chi arriva da fuori. Da questo punto di vista, la cultura medica appare più arretrata nell’interpretare ilruolo dell’infermiere.Chi ci visita rimane colpito per la flessibilità che ancora oggi anche a livello dipartimentale nelle altre strutturenon è passata. E poi l’autonomia degli infermieri: esistono ancor oggi strutture in cui è il primario a valutare ilpersonale infermieristico. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)2.2.6 Tutorship medica e infermieristicaIn ICH, al momento dell’accettazione medica il paziente riceve informazione scritta su chi sarà ilsuo tutor medico per tutta la durata del ricovero. E’ tuttavia significativo il fatto che i medici, nelleinterviste, offrano diverse accezioni di tutorship medica, molto sfaccettate e interessanti, ma inalcun modo influenzate da questa scelta organizzativa che caratterizza ICH fin dalla sua nascita.La riflessione sulla tutorship medica è ancora quasi esclusivamente focalizzata sulle modalità e itempi di interazione con gli altri colleghi medici della propria disciplina e, soprattutto, con gliinfermieri con i quali permane ancora una dichiarata difficoltà nell’identificare momenti congiunti diconfronto sui casi. Sembra, pertanto, che il permanere di criticità di processo nelle degenzemultisciplinari contribuisca a mantenere un’ottica molto interna alla professione senza una pienavalorizzazione del ruolo di tutor nei confronti del paziente la cui ottica, purtroppo, è poco presa inconsiderazione nelle riflessioni svolte.La comunicazione tra medici ovviamente è quotidiana, c’è sempre bisogno di un momento di fermo dellebocce, per validare un protocollo, ci sono valori problematici ad un certo punto e quindi devono essere rivisti,aspetti che vanno un verificati, limati, sistemati in funzione delle esigenze che uno ha, di numerosità delpaziente, piuttosto che di complessità ecc. Quindi questo richiede degli incontri periodici con operatori chedefiniscono in modo più dettagliato certi percorsi.La parte che riguarda il personale infermieristico, diciamo che dipende molto anche dalla numerosità delpersonale infermieristico, perché questo è un limite che abbiamo vissuto in questi ultimi mesi, quello di nonavere, per esempio, la disponibilità dell’infermiere, non dico durante il giro visita, ma almeno diciamo il pregiro, che è la discussione di tutti i casi che noi facciamo quotidianamente in una riunione che può duraremezzora, tre quarti d’ora, un’ora, che potrebbe arricchire molto il personale infermieristico ed esseremomento di condivisione. Viene comunque condiviso il progetto terapeutico, però la necessità diacquisizione di informazione del personale infermieristico potrebbe essere soddisfatta molto meglio.Lo stesso si può dire che vale per il fisioterapista, che potrebbe essere una delle persone coinvolte in questotipo di incontro, che non vedo come settimanale, ma proprio quotidiano. Noi in realtà sui singoli pazientiabbiamo un contatto praticamente quotidiano con entrambi gli operatori e quello che dico io è che è un po’troppo breve, cioè se uno deve fare un salto di qualità nella preparazione verso il malato, deve farlo anchecon qualche delucidazione in più rispetto alla brevità di comunicazione, questa persona ha questo, facciamoquest’altro e così via, cioè bisognerebbe perderci un po’ più di tempo per inquadrare bene, per dire in chedirezione va la diagnostica, la terapia, in che direzione va l’opinione del medico, magari se non c’è unadiagnosi ben definita. (G. Micieli - Responsabile Stroke Unit)Per quanto riguarda la tutorship infermieristica emerge in modo chiaro il grande lavoro svolto nellaridefinizione e diversificazione del ruolo professionale anche attraverso l’identificazione di profilidiversi all’interno delle degenze: l’infermiere specialista di disciplina, l’esperto di patologia, ilresponsabile di processi trasversali alle discipline, etc. Ancora parziale appare, invece, ladefinizione dei diversi ruoli e contributi nel processo di gestione del malato: il chi fa, che cosa equando non rispecchia compiutamente un approccio che si fondi sulle diverse autonomieprofessionali ormai riconosciute. 38

Nell’ambito dell’area sono da potenziare le competenze professionali specifiche e trasversali del personaleinfermieristico. L’anno scorso, ad esempio, abbiamo formato un gruppo infermieri su alcune metodologie diinsegnamento attive, in particolare il PBL (Problem Based Learning), così che facessero da tutor clinici aglistudenti del corso di laurea in infermieristica. Il tutor clinico è un infermiere che segue gli studenti durante iltirocinio ed è riferimento per il corso di laurea (consegna gli obiettivi di tirocinio, è di riferimento nelle attivitàformative, partecipa alla valutazione del tirocinante ed è direttamente coinvolto nelle attività didattiche).Abbiamo formato 15 infermieri in diverse aree.E’ in evoluzione la riflessione anche su altre competenze trasversali, ad esempio, le infezioni ospedaliere:noi abbiamo un’attività centralizzata, ma può essere utile identificare infermieri esperti che si faccianointerlocutori del livello centrale. Questo è un modo per dare un riconoscimento e una valorizzazione agliinfermieri, in termini di specificità e specializzazione (ad esempio, l’infermiere esperto nella gestione dellepiaghe da decubito, nelle medicazioni avanzate). Riconoscere le competenze avanzate degli infermieriarricchisce il livello qualitativo delle aree e valorizza l’infermiere, che ha una competenza che lo differenzianel gruppo, motivandolo a rimanere ad esercitare la sua professionalità in area di degenza, altrimenti spessol’infermiere preferisce altre aree, come quelle critiche. Stiamo pensando a profili anche inter-area e ci stiamoconfrontando con altre esperienze di percorsi post laurea di specializzazione dell’infermiere, alternativi alcoordinamento. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)La medicina d’urgenza, per esempio, chiede molto la consulenza del chirurgo ortopedico per il piedediabetico, con la necessità di avere anche un punto di riferimento infermieristico sulla gestione dellemedicazioni. Abbiamo identificato un’infermiera che fa un orario giornaliero che sa fare le medicazioni comepunto di incontro tra lo specialista, il medico e il paziente, in modo che tutti e quattro (tutor, specialistaconsulente, infermiera e paziente) sappiano effettivamente come va, per esempio, la medicazione del piededel paziente, oppure si raccordino nella programmazione dell’intervento e nella richiesta degli esami ecc.Chirurghi e infermieri lavorano insieme, riconoscono le reciproche competenze: magari quando il chirurgoarriva in reparto trova già il piede medicato e il beneficio del paziente è visibile. (P.Tomasin – RAA areaEAS)Mi piacerebbe che l’infermiere lavorasse, che potesse riflettere, che potesse pianificare meglio e quindiavesse più tempo per comunicare con il paziente e con il medico: pianificare insieme il piano di cura,prevedere le potenziali necessità alla dimissione. Ad esempio ci troviamo spesso in difficoltà sulla continuitàcure, perché capiamo tardi che il paziente vive solo o che a problemi e ritardiamo l’attivazione del Serviziocontinuità delle cure. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Relazioni personale infermieristico e medicoIl medico per la sua specialità sa chi è il suo infermiere quel giorno di mattina e di pomeriggio, perché poi lanotte anche per noi è un’attività prevalentemente di sorveglianza su tutti i pazienti.C’è un infermiere identificato quindi che è in grado di interfacciarsi con il medico rispetto ai bisogni delsingolo paziente, e dare delle risposte e ricevere delle indicazioni. Ci sono differenze rispetto alle singolearee e rispetto al tipo di unità operativa, in particolare tra u.o. mediche e chirurgiche. Ci sono poi deimomenti di debreefing organizzati o la mattina presto o nel cambio di turno, in funzione della presenzamedica, continuativa o per fasce preferenziali. Il giro visita, in cui sono trasferite informazioni significative peril percorso clinico, salvo eccezioni, non vede la capo sala, se non come conoscenza di dinamiche direlazione e verifica dell’attività degli infermieri. L’infermiere è detentore delle informazioni del paziente eresponsabile della trasmissione ai medici e ai colleghi infermieri durante la consegna. A livello diintegrazione l’orientamento è stato sempre quello di utilizzare molto la cartella, avere momenti di breefing edebreefing a seconda dell’organizzazione dell’unità operativa clinica e di responsabilizzazionedell’infermiere rispetto al passaggio delle informazioni. (M. Mussi - Responsabile Servizi Assistenziali)Nella degenza di medicina rimane un’organizzazione per equipe: ci sono 52 posti letto, divisi in 4 settori chevengono mantenuti il più possibile in modo che indicativamente un infermiere segue 13/14 pazienti,dall’inizio alla fine del turno, di cui ha la responsabilità. Li prende in carico al momento in cui arriva e lilascia in carico a qualcun altro quando se ne va. In questa presa in carico fa parte anche la responsabilità diinteragire con i vari medici che si susseguono all’interno dell’unità operativa.Attraverso le scale di valutazione noi riusciamo ad avere il quadro della situazione del paziente che puòandarsi a modificare in miglioramento o in peggioramento durante il periodo di degenza, all’interno della 39

struttura. Quindi anche, come si può dire, l’intensità di cure, che poi si va a dare all’uno o all’altro è diversa,diventa differenziata.La difficoltà che delle volte si va ad incontrare è che gli infermieri avrebbero un bisogno costante diinterfacciarsi con il medico e delle volte il medico è preso e non rinforza quello scrive in cartella, magari condue parole in più all’infermiere. E sarebbe valore aggiunto.Poi può capitare che nella quotidianità del lavoro dell’unità operativa non riusciamo a fare un briefing edebriefing in modo formalizzato, con tutti i medici della stessa equipe presenti alla stessa ora per dire,sentiamo gli infermieri e poi partiamo. (P.Tomasin – RAA area EAS)C’è una documentazione che è garante della continuità delle cure, che permette la trasmissione diinformazioni da un professionista all’altro, piuttosto che addirittura nell’ambito di trasferimento. Però latrasmissione delle informazioni che avviene anche oralmente, con dei momenti di briefing che in alcune unitàoperative sono stati definiti e sono ormai ben consolidati, alla tal ora, dopo il giro, piuttosto che in altresituazioni, c’è questo momento di scambio di informazioni tra infermiere e medico. L’infermiere referente perquella unità operativa, si incontra con il medico a fine giro, perché ovviamente per la tipologia diorganizzazione che abbiamo non riusciamo a seguire il giro visite, quindi sono stati strutturati questi briefing,che per alcune unità operative sono ben strutturati, per alcune, facciamo un po’ fatica ancora a farli, ancheperché in alcune situazioni non è possibile stabilire orari coerenti con l’attività quotidiana del medico odell’infermiera e, per alcune unità operative, abbiamo trovato la soluzione che il referente assistenzialefaccia un po’ da intermediario, cioè quando l’infermiere non può è il referente che fa il briefing con il medicoe poi durante la consegna orale trasmette le informazioni.Diciamo che sull’équipe chirurgica si fa molta più fatica. A parte la cardiochirurgia, che è a sé, perché inquesto caso, ma è una cosa storica, è la referente che segue il giro con il medico e con l’infermiera chesegue quel numero di pazienti: è un giro che ai tempi era impostato come giro primariale, si dava un po’un’occhiata generale, veloce, durava 20 minuti, però in quei 20 minuti uno vedeva il proprio paziente, ladimissione, la riabilitazione, con già tutto pianificato. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Faccio l’esempio della Stroke Unit, ma è’ uguale anche per le altre Unità Operative. Premetto ancora unacosa: per la tipologia degli ammalati che ho descritto prima, è molto più semplice pensare in un’ottica dipercorso, perché sono malati che, fino al momento prima di avere un evento cerebro vascolare, sonopersone inserite in un contesto di totale autonomia, di normalità. Hanno un evento che dà un esitotendenzialmente permanente, per cui è molto facile come forma mentis pensare a un percorso continuo.Quindi, nell’approccio al malato, sia il medico che l’infermiere, si scambiano quotidianamente informazioni suquanto ha recuperato o perso rispetto al giorno precedente, se ha cominciato a fare qualcosa di diverso,ecc. In questo dialogo c’è poi un punto di sintesi in cui il medico decide il passaggio successivo, e ladecisione avviene a conclusione del percorso diagnostico terapeutico e dell’inquadramento del motivo per ilquale è avvenuto l’evento emorragico. La presa in carico degli ammalati avviene utilizzando criteri che sonomolto semplici e sono gli stessi criteri con cui vengono costituite le degenze: la complessità e l’UnitàOperativa. Tutti i giorni c’è un momento di incontro, in mattinata, tra il medico e l’infermiere che segue uncerto malato e c’è un’organizzazione del personale, per cui un infermiere segue un gruppo di pazienti.Questo avviene per tutta la sequenza dei turni, vuol dire che un infermiere che svolge il turno pomeridiano, ilgiorno dopo svolge il mattino/notte, e dal pomeriggio al mattino/notte segue sempre gli stessi malati. Questopermette il fatto che al pomeriggio ha preso in carico i pazienti, li ha visti tutti e, il mattino dopo, può riferireal medico le novità rispetto alle consegne che gli vengono date dagli altri colleghi. E’ più semplice vederloche spiegarlo. In questo dialogo tra medico e infermiere si stabilisce che l’ammalato ha concluso il percorsoacuto ed è pronto per essere affidato all’equipe riabilitativa. La notizia mi viene comunicata con un giorno dianticipo sul passaggio effettivo, i “riabilitatori” visitano il paziente, di solito l’hanno fatto qualche giornoprima, facendo una consulenza e confermano la presa in carico. A quel punto io stabilisco il passaggio delpaziente alla C2 o meno in funzione delle condizioni del paziente. Il fatto che ci sia una unica persona, chesarei io, che gestisce i due step, acuto e semi acuto, semplifica molto l’interfaccia con il medico. (B. Miclini –RAA area neuroscienze)Comunicazione con i familiariE poi c’è l’aspetto che riguarda i parenti, il personale e i familiari: abbiamo cercato di lavorare in questi anni,anche sul versante diciamo dei caregiver con la Fondazione Humanitas, in particolare a vari livelli cioèdall’informazione, ai colloqui, al numero verde, ai gruppi di auto mutuo aiuto.Abbiamo un colloquio, diciamo, istituzionale due volte alla settimana con i familiari, ma il rapporto èpraticamente quotidiano, anche più di una volta al giorno. Se uno ha una disponibilità, è presente in reparto,viene interpellato dal parente prossimo, come è interpellato dal successivo, è così perché ognuno di loro 40

vuole avere questa informazione, oppure viene interpellato più volte dalla stessa persona, perché cambianole situazioni cliniche. Insomma in pratica si può dire che il famigliare, che vive, che è assiduo nell’assistenzadel proprio caro, del proprio parente, di fatto è uno dell’equipe ospedaliera... paradossalmente ecco, mal’informazione direi che è un’informazione praticamente che inizia alla corsia dell’ospedale e continua, poi,per quanto ci riguarda, fino all’ambito riabilitativo, ma non ho dubbi che continui anche dopo. (G. Micieli -Responsabile Stroke Unit)2.2.7 Flussi informativi, documentazione clinica e strumenti informaticiHumanitas dispone di strumenti informatici per la gestione dei pazienti fin dalle sue origini, inparticolare il sistema di richiesta di consulenze e prestazioni diagnostiche e i conseguenti referti erisultati sono consultabili direttamente accedendo al sistema informatico. La cartella clinica vera epropria è cartacea ed è nata fin da subito in Humanitas come documentazione multidisciplinare,strutturata all’inizio in modo più semplice e con meno possibilità di tracciare tutti i passaggi mentreoggi con un livello di completezza molto elevato. Non c’è mai stata la cartella del medico, lacartella dell’infermiere, la cartella del fisioterapista, ma c’è sempre stata la cartella con il nome e ilcognome del paziente su cui tutti hanno sempre scritto. Esistono alcune esperienze specifiche,citate anche nelle interviste, di sviluppo di cartelle cliniche mediche informatizzate conl’integrazione delle linee guida, tali strumenti sono definiti di workflow management. Le intervisteche seguono affrontano i punti di forza e di debolezza del sistema presentato.Sulla gestione della documentazione clinica, nel modello integrato di Humanitas, che vede un ruoloparticolare del medico e dell’infermiere e sulla sua informatizzazione il Direttore Sanitario così siesprime:Sin dall’inizio era stata organizzata una cartella clinica del medico e una cartella infermieristica, poi il modelloè evoluto, anche con la partecipazione al progetto Joint Commission, per cui la cartella infermieristica emedica sono diventati, anziché due aspetti paralleli, un unico documento.Da sempre in Humanitas si è avuta una cura particolare alla qualità delle cartelle. Man mano che vengonochiuse e consegnate in archivio, prima di venir archiviate, le cartelle vengono controllate mediante una ckecklist, che verifica la presenza e completezza di tutte le parti della cartella ritenute indispensabili. Poi le cartellevengono scannerizzate e rimangono consultabili in rete da qualsiasi computer. In ogni reparto ci sono deicomputer in rete, tutti i medici in open space dove hanno le loro postazioni di studio hanno i computer per cuipossono dialogare via e-mail e consultare gli archivi. (N. Silvestri)Il sistema organizzativo per poter funzionare con una gestione puntuale dei posti letto e degli ambulatoriecc., ha la necessità di un sistema informatico altrettanto puntuale, che rilevi i dati giorno per giorno, non cheelabori report a distanzai. I sistemi permettono di sapere in tempo reale, momento per momento, quello chesuccede in ospedale (accettazioni, occupazione di posti letto, visite ambulatoriali, ecc) e di confrontarlo conlo storico di riferimento. (N. Silvestri)Di seguito si riportano le risposte date dalle tre responsabili di area infermieristica Medica,Cardiovascolare e Neurologica e dal responsabile della Stroke Unit alle domande sulla gestionedella documentazione in particolare rispetto all’integrazione tra le differenti figure professionali ealla informatizzazione.Io penso che sarebbe fondamentale usare uno strumento di documentazione unico, perché la cosa chetemo di più, e che accade, è che l’uno non legge quello che scrive l’altro. (P. Tomasin)Nella struttura da cui provengo, utilizzavamo una scheda unica integrata per tutte le varie figure, cheavevamo preso da un modello della Norvegia, in cui effettivamente tutti scrivevano: dal bisogno, che potevaessere rilevato dall’infermiere o dal medico, fino al risultato del processo (cosa è stato fatto e qual è l’esito).C’era la data ed era identificato chi aveva scritto e il tipo di bisogno o intervento: per esempio se era unproblema respiratorio compariva la R, se era un problema di dolore compariva la D, se era di eliminazionecompariva la E, in modo che se per esempio arrivava il pneumologo e voleva andare vedere il respiro delpaziente, lui guardava la riga con la R e trovava com’era andato il problema del paziente dal punto di vistarespiratorio negli ultimi 3, 4 giorni... (P. Tomasin)Riguardo al presidio dei processi comunicativi tra professionisti e con il paziente penso che con il paziente,funzioni bene. Se dovessi dare un giudizio su quello che è il punto debole della nostra degenza direi la 41

comunicazione della dimissione. La pianificazione della dimissione funziona perfettamente diciamo nel 30%dei casi. Questo è in parte legato alla necessità della disponibilità del posto letto: quindi se alle 3 delpomeriggio il medico controlla gli esami, vede che vanno bene, può decidere di dimettere il paziente,sapendo che in pronto soccorso ci sono pazienti in attesa del letto. In questi casi non ci è sempre possibilemettere in atto tutta una serie di cose, che sarebbero complementari al momento della dimissione, come ladimissione infermieristica, l’educazione con il paziente, l’addestramento dei famigliari. (P. Tomasin)Dove si può programmare una dimissione, le cose vengono fatte e vengono fatte bene, tipo se domani ilpaziente viene dimesso, sappiamo allora cartella infermieristica, facciamo la dimissione infermieristica, sottocompiliamo la scheda delle medicazioni, riusciamo a prenotare la Croce per tempo ecc. (P. Tomasin)L’integrazione fra le due figure deriva dalla reciproca consultazione della documentazione, nel senso chel’infermiere, quando arriva un paziente dopo una procedura, piuttosto che all’ingresso, va a consultare ladocumentazione medica, per vedere se vengono segnalate particolari criticità; il medico, a sua volta, va aconsultare la documentazione infermieristica, ad esempio al mattino per vedere se la notte è accadutoqualcosa di particolare, oppure se ha qualche dubbio su qualche dato che è stato segnalato nei parametri, epensa che magari sia ulteriormente avvalorato nella documentazione infermieristica. Sono duedocumentazioni distinte, messe nella stessa cartella, solo i fogli di terapia sono fogli di condivisione (S.Semplici)Riguardo al presidio dei processi comunicativi tra professionisti c’è purtroppo ancora una grossa tradizioneorale, specialmente tra gli infermieri, ma anche medico-infermiere. In generale è più facile per il medico dareuna prescrizione verbalmente e poi dopo trascriverla in cartella. L’infermiere sa che se una cosa deveessere prescritta o segnalata dal medico, è di particolare importanza, deve essere scritta, se no l’infermierenon è tutelato. Tra infermiere e infermiere c’è il momento di consegna, ogni cambio turno: viene utilizzato unfoglio riassuntivo di tutti i pazienti, perché ovviamente ogni infermiere segue un gruppo di pazienti. Questofogli è informatizzato le viene aggiornato a video, perché ovviamente in qualsiasi situazione, in urgenza, unodeve avere a disposizione tutte le informazioni, soprattutto durante la notte in cui ci sono due infermieri, chesi ritrovano tutti i pazienti. Questo foglio spesso sostituisce la documentazione infermieristica, perché è unostrumento di lavoro, su cui segnano il livello di dipendenza del paziente, che esami dovrà fare, se è adigiuno, eccetera. Per cui questo secondo me toglie attenzione a quella che invece è la nostradocumentazione infermieristica dove invece è lì che dobbiamo documentare quello che è il paziente e quelloche facciamo sul paziente, però, per come siamo adesso, per le dinamiche che ci sono, per i ritmi che cisono, è uno strumento che agevola tantissimo. (S. Semplici)Rispetto alla comunicazione con i pazienti vedo differenze fra le equipe. Ci sono equipe che dedicano moltotempo alla comunicazione: già nella fase di pre-ricovero viene informato il paziente, viene educato su alcuniaspetti, poi durante il ricovero, durante il giro di visite del mattino, nel contro giro il pomeriggio riparlano con ilpaziente ed eventualmente con i parenti dove è richiesto. Questo impatta positivamente sul processo di curadel paziente, più il paziente sa e meno domande poi pone a persone non competenti. Perché il paziente èaffamato di informazioni. Quindi ci sono equipe che sotto questo aspetto sono veramente un fioreall’occhiello, ci sono altre equipe che fanno molta fatica a comunicare, senz’altro sono quelle chirurgicheAnche l’infermiere è tenuto dare una serie di informazioni sia al momento dell’accoglimento del paziente chedurante il percorso di cura. Nella realtà sappiamo benissimo che si lavora molto di fretta, e quindi senz’altroquello che devo dire al paziente passa in secondo ordine perché devo rispettare l’ora dell’antibiotico,piuttosto che cambiargli quel farmaco, prepararlo per l’intervento. Per ovviare in parte a questa cosautilizziamo una nota informativa che viene data al paziente al momento dell’ingresso, in cui si da tutta unaserie di informazioni, ad esempio di tipo alberghiero ecc. ecc., che sono utili al paziente. (S. Semplici)Il sistema informativo in senso generale ci supporta nel senso che se ho bisogno di andare a avere unaprocedura ce l’ho a video, il prontuario ospedaliero e nazionale ce l’ho a disposizione. Ci sono le politiche euna serie di strumenti che mi danno delle informazioni. (S. Semplici)La documentazione in Humanitas nasce, da subito, come documentazione multidisciplinare, cioè c’è semprestata l’idea da parte di tutte le figure professionali di documentare sulla cartella del paziente. Non c’è maistata la cartella del medico, la cartella dell’infermiere, la cartella del fisioterapista, ma c’è sempre stata lacartella con il nome e il cognome del paziente su cui ognuno scriveva. Nel 1997, in modo più semplice,meno strutturato e con meno possibilità di tracciare tutti i passaggi, oggi con un livello, mi sembra, dicompletezza molto, molto elevato. Il passaggio migliorativo che potrebbe essere fatto è l’informatizzazione,ma non informatizzando, appena, il modello cartaceo ma utilizzando ad esempio strumenti di workflow 42

management. Ad esempio in Stroke Unit c’è solo sulla parte medica e non ancora sulla parte assistenzialeanche se ci stiamo lavorando. Attualmente abbiamo un piano di assistenza documentato, rivisto almeno 3volte al giorno, diviso in tre fasce orarie, mattino, pomeriggio e notte, con la possibilità di raccogliere, in ognimomento, un nuovo dato assistenziale, questa è la base per tracciare gli atti assistenziali quotidiani. Vi è poi,quello che ho detto prima, che è la comunicazione tra le diverse equipe per mezzo delle schede ditrasferimento, sia interne che esterne. Anche all’esterno diamo riscontro di quello che l’ammalato haraggiunto dal punto di vista assistenziale sino a quel momento e, ad esempio, diamo in aggiunta leprescrizioni infermieristiche riguardanti la tipologia di medicazioni eseguite durante il ricovero, conun’indicazione di materiali e di modalità di trattamento. (B. Miclini)Per la gestione della documentazione l’informatica in questo caso ci dà un grande aiuto per le possibilità diinterazione rapida con le immagini, con un tutto il resto, e il modello informatizzato di assistenza èsicuramente il modello vincente anche nella collaborazione con le altre unità operative: posso avere anche ilmeglio della consulenza cardiologica, ma se non ho la possibilità di comunicare in modo sicuro la necessitàdi consulenza e il livello di urgenza, e invio un fax che magari si perde o non viene messo subitoall’attenzione del collega, quello che ci rimette è il malato che aveva bisogno di una richiesta urgente cheinvece non viene fatta.L’altro aspetto per cui l’informatizzazione è essenziale è la ricerca della definizione di percorsi comuni, comeabbiamo cercato di fare, per esempio, con il riabilitatore. Cioè, se io conosco e definisco le regole per cui unpaziente è instabile e quindi non è accessibile alla riabilitazione, anche il riabilitatore sa che quel malato nonsi può trattare, viceversa io devo sapere che non è stabile e quando diventerà stabile che tipo di requisitideve avere per fare quel tipo di riabilitazione, e queste regole siamo riusciti a configurarle nel nostro registroinformatizzato della popolazione intraospedaliera e riusciamo a definire senza troppe diversificazioni diopinioni degli indirizzi abbastanza precisi per i pazienti. (G. Micieli)2.2.8 Struttura di supporto alla degenza (Servizi Generali e segreterie di reparto)In un modello di organizzazione come quello delle degenze multidisciplinari i servizi di supporto,sia alberghieri sia amministrativo – gestionali, rivestono una grande importanza per ilfunzionamento di un sistema particolarmente complesso.Tutto quello che fa parte dei servizi di supporto, secondo me, fa il punto di forza di questo ospedale. Parloanche come coordinatore del reparto, non dover correre dietro ad un buono, o a 10 giorni di tempo di attesa,perché venga cambiata una lampadina ed essere sicuri che comunque fatto una mail, questa sicuramenteva a buon fine entro breve tempo, cioè io sono talmente tranquilla che cambiano quella lampadina ingiornata, che non vado neanche a controllare domani se è vero che l’hanno cambiata, perché so che l’hannocambiata.Quindi è un grandissimo punto di forza di questa struttura, anche per esempio il fatto che ci siano controlliincrociati e che tutto è preso in carico da qualcuno.Appena arrivata qua mi hanno detto di partecipare al my hospital2, vai a vedere i giardini di Humanitas, cioèal momento ci ridevo anche su, a controllare l’erba alta, bassa, gli ascensori ecc. però poi se ci pensi bene,è quello che fa la qualità aggiunta di questa struttura e la qualità percepita quando vai in un altro ospedale, tiaccorgi che l’ascensore fa schifo, è pieno di scritte, che c’è l’erba, la cartina per terra ecc. (P.Tomasin – RAAarea EAS)I Servizi Generali sono al servizio di chi gestisce la degenza, ed è la richiesta dei servizi che imposta lenostre attività in modo da soddisfare le esigenze. I principali servizi cosiddetti “alberghieri” sono laristorazione, il guardaroba, le pulizie. E’ ovvio che quando facciamo i protocolli di pulizia si deve tener contose una degenza è di varie specialità, piuttosto che una singola, perché questo può modificare il protocollo,però è un adattamento dei protocolli generali a livello di quella degenza specifica. Cioè noi diciamo chefacciamo dei protocolli generali, che sono le pulizie delle degenze, piuttosto che le pulizie dei servizi sanitaridi altro genere, piuttosto che dei blocchi. Quando poi le caliamo all’interno della degenza il fatto che sia2 MY HOSPITAL progetto che prevede controlli ambientali periodici di aree dell’ospedale e di spazi comuni da parte del personale,finalizzato a far proprio l ambiente ospedale aiutando le funzioni operative interessate (Direzione Sanitaria, Ufficio Tecnico, ServiziGenerali) a "vedere" gli ambienti per poterli adeguatamente mantenere. 43

multidisciplinare può richiedere adattamento non so, agli orari, piuttosto che di precedenza di certe attivitàrispetto ad altre perché se c’è la prevalenza di chirurgia, chiaramente c’è una certa organizzazione delreparto a cui si devono adattare le attività di pulizia, rispetto, non so all’ingresso in sala. E’un’analisi, unostudio che si fa insieme a chi gestisce i reparti per trovare degli adattamenti, che però fanno parte di unprotocollo generale. Così anche per la ristorazione: chiaramente noi abbiamo tutta una serie di diete ed è chirichiede la dieta che lo fa sulla base delle esigenze. Il guardaroba è la stessa cosa, nel senso chechiaramente, abbiamo visto l’anno scorso, quando abbiamo cambiato il lay out delle degenze, che abbiamodovuto riadattare le dotazioni di guardaroba in funzione delle discipline che andavano nella singola degenza,perché ci sono discipline che richiedono più biancheria, discipline che richiedono tipologie diverse dibiancheria. (R. Manduzio - Responsabile Servizi Generali)Nella nascita del modello di Humanitas, fra le varie scelte che sono state fatte, c’è stata quella dinon gestirsi in casa, ma di dare in outsourcing tutte le attività che non fossero specificatamentesanitarie, abbiamo chiesto alla responsabile dei servizi generali i vantaggi e le difficoltà connessicon questo tipo di scelta.E’ una scelta che già 15 anni fa nell’ambito sanitario stavano intraprendendo quasi tutte le strutture. Lostudio del modello Humanitas è iniziato 20 anni fa, quindi diciamo che è stata una scelta dettata ormai dallatendenza che si era studiata e analizzata da tempo nell’ambito sanitario. Questa scelta fa il paio con laspecializzazione che si è avuta nell’ambito anche delle specialità mediche. Prima nell’ospedale era tuttomolto generale, il medico e le varie funzioni svolgevano compiti generali Poi ci si è resi conto che tutti questicompiti erano molto diversificati e andavano gestiti e svolti da professionalità ben specifiche e diverse.Quando si è andati ad analizzare i servizi di tipo alberghiero, chiamati così proprio perché si è visto che sonoservizi molto simili rispetto all’ospitalità alberghiera, si è definito che forse valeva la pena di affidare questiservizi a delle competenze professionali ben specifiche e magari anche strutturate. L’ospedale non avevauna competenza professionale nell’ambito di queste tipologie di servizi, perché il personale sanitario ècentrato sulla parte tipicamente di terapia e di cura, sulla prestazione sanitaria più che alberghiera, e questeuna volta erano prestazioni molto scadenti come qualità in ospedale.Sono nate delle società, strutturate nell’ambito delle aziende di produzione, o alberghiero, che hannocominciato ad adattare la loro professionalità e le loro capacità al contesto sanitario. E’ incominciata anascere questa forma di offerta da parte del mercato, stimolata dalla richiesta da parte dell’ospedale, che hadeciso che era meglio affidare questi servizi a queste società che stavano sempre più strutturandosi comeprofessionalità adatta per svolgere queste funzioni. E quindi le varie società che facevano ristorazione, sisono strutturate con un settore che si occupa proprio solo della ristorazione ospedaliera e così per le pulizieci sono società o settori nell’ambito delle società più grosse che hanno strutturato le loro competenze sullasanità. E così anche il guardaroba e la lavanderia: sono sorte lavanderie che lavoravano solo per gliospedali.Diciamo che Humanitas ha anche contribuito a far crescere queste società, perchè noi siamo partiti conalcune che avevano poche capacità, le abbiamo aiutate a strutturarsi, a crescere.[…] La lavanderia è sempre la stessa società con cui abbiamo iniziato, vengono fatte periodicamente dellegare o delle indagini per vedere se nel frattempo ci sono altre società che possono competere però ognivolta è stato deciso di mantenere quella; la pulizia anche, anche se ha cambiato nome, per la ristorazioneabbiamo avuto tre società diverse, perché la ristorazione è il settore che per primo ha sviluppatocompetenze sanitarie quindi ce ne sono sul mercato di più, ed maggiore il confronto ed è anche più facilecambiare. (R. Manduzio - Responsabile Servizi Generali)Abbiamo indagato il funzionamento rispetto alla degenza dell’interazione fra le società inoutsourcing con appaltati i servizi alberghieri e le figure assistenziali, come gli ausiliari, chepossono avere in alcuni casi dei compiti analoghi:Noi abbiamo strutturato l’organizzazione abbastanza ben divisa, organizzando bene i compiti dell’uno edell’altro, è stato più facile: io che nella mia esperienza ho vissuto il passaggio, invece, negli altri nostriospedali, dove si è passati da una gestione completamente interna all’ospedale all’outsourcing, è più difficilee c’è da lavorare un po’ di più per distinguere questi compiti, che però chiaramente sono sempre moltocollegati, perché l’ordine di partenza è sempre da parte del personale sanitario, che dà l’input sulla dieta, sultipo di fornitura, sul lavoro da fare. L’ordine viene poi eseguito da qualcuno che è un fornitore esterno,mentre poi chi controlla se l’ordine è stato eseguito è ancora una funzione ospedaliera. Quindi è moltointersecato e, per complicare le cose, ci sono degli aspetti che non svolge sempre lo stesso tipo dipersonale, cioè faccio un esempio, nella ristorazione, la procedura normale dice: io ti ordino questo tipo didieta, che è composto da queste cose, che sceglie il paziente e tu lo segui e lo riporti. Però la procedura può 44

avere anche delle modificazioni, se cinque minuti prima quell’ordine non va più bene, deve essere possibilemodificarlo. A questo punto è il nostro personale che subentra, perché all’ultimo è impensabile che lastruttura esterna possa adeguarsi. In questo caso è il nostro personale che semplicemente si attiva per dire,fatemi questa cosa, ma la prendo io, me la gestisco io, eccetera. Così come le pulizie, le pulizie normali, dibase, le fa il personale esterno, però il personale esterno non è presente 24 ore su 24. Allora ci sono deimomenti in cui può essere il personale sanitario di reparto che interviene e fa delle operazioni di pulizia,perché c’è la necessità in quel momento. Quindi diciamo che la struttura di base, tutta l’esecuzione è in capodelle attività in outsourcing, che però è comandata e controllata da personale di reparto. L’outsourcing hacomportato due cose: da un lato secondo me ha un pochino deresponsabilizzato il personale di reparto, lacaposala può essere un po’ meno presente e sentirsi meno responsabile di tutte queste cose.Tra l’altro il ruolo della caposala è cambiato notevolmente, da un lato hai un cambio di ruolo che ti costringe,ti permette di fare altre cose, cambiando il ruolo però avevi bisogno di competenze professionali diverse chesi sono strutturate in modo diverso e quindi questa è la risposta da parte dei servizi alberghieri generali.Cerchiamo di stimolare sempre nella caposala il coinvolgimento, dirle che l’aiutiamo ad organizzare ilservizio e lo controlliamo insieme, perché oltre ai controlli della caposala noi abbiamo i nostri controlli. Quindiè questo lavoro che si cerca di fare. Di dare loro tutte le informazioni e gli strumenti per fare meglio questolavoro di organizzazione e di controllo, in modo che però rimanga in capo a loro.Credo che l’outsourcing ormai sia una cosa da cui non si torna indietro, quindi di fatto il mercato ha rispostoorganizzandosi in questo modo e tanti altri servizi si stanno strutturando, si sono strutturati per fare attivitàche prima erano di competenza dell’ospedale (R. Manduzio - Responsabile Servizi Generali)L’ outsourcing dei servizi non core è un modello che si è rapidamente esteso in sanità, che inalcuni ospedali, soprattutto all’estero, ha visto passare in outsourcing di tutta l’attività ausiliaria,anche all’interno dei reparti.Nell’ambito dei servizi alberghieri una volta era impensabile fare la portineria in outsourcing, mentre adessol’abbiamo in outsourcing, oppure tutta la parte di trasporti interni, di cose e di persone, e di pazienti, anchequesta è tutta un’altra attività in outsourcing, per non parlare di mille altre cose che abbiamo, dalgiardinaggio, la posta, il magazzino, e poi da ultimo abbiamo cominciato, non solo noi, anche altri ospedali, adare in outsourcing anche attività di livello un po’ più elevato, pensiamo a tutto l’archivio clinico, allarefertazione della radiologia. (R. Manduzio - Responsabile Servizi Generali)La risposta da parte delle società è stata strutturare un’offerta di vari servizi in un’unica società diglobal service, così che vi sia un unico interlocutore per tutti i servizi, dalle pulizie, alla ristorazione,al trasporto di cose persone, alla portineria, ecc.E’ un modello a cui non credo molto, perché le competenze sono molto specifiche e molto diverse, eognuna di queste società nasce con la propria storicità, non so, una è la ditta di pulizie che si mette anche afare anche altro, oppure la ditta di ristorazione, e la loro nascita gli rimane, per cui sanno sempre fare meglioquello che il resto. Noi abbiamo un global service che è quello dei servizi sanità, che gestisce una serie diservizi - pulizie, trasporti cose e persone, magazzino, refertazione, ausiliari nell’ambito dei blocchi operatori edei servizi - però di fatto non è che si possa prendere una persona che fa trasporto malati e fargli fare lepulizie, no? Sono competenze, capacità, inquadramenti anche contrattuali diversi, per cui di fatto non lo puoifare, e quindi non c’è una reale sinergia, per cui non vale la pena rischiare di abbassare il livello di servizio.(R. Manduzio - Responsabile Servizi Generali)Abbiamo infine chiesto alla responsabile dei Servizi Generali come si mantiene una funzione dicoordinamento rispetto alle attività in outsourcing:I servizi generali hanno una funzione di scelta del fornitore sulla base di conoscenza del mercato e delleproposte che arrivano; di studio e applicazione delle procedure, dei protocolli, degli appalti. L’appalto nuovodevono vederlo con la Direzione Sanitaria, le capo sala, i Servizi Assistenziali, con i medici, eccetera. Poi hail compito di controllare l’appalto, coinvolgendo le caposala, che sono quelle che hanno il contatto più diretto,oppure, come per esempio nella ristorazione, attraverso questionari che danno il feedback sul parere delmalato, o un controllo diretto, fatto da una tecnologa alimentare che va a ispezionare in cucina comevengono fatte le produzioni, com’è l’ambiente, eccetera.. E i Servizi Generali hanno questo compito, diciamoche hanno il compito di controllare e di fornire, perché noi siamo un servizio, quindi di fornire, a chi ce lochiede, supporto o risposte alle loro richieste. (R. Manduzio - Responsabile Servizi Generali) 45

Segreterie di repartoL’altra funzione di supporto alle degenze, che funziona da raccordo tra la parte sanitaria (medici edinfermieri) e le funzioni di staff che governano il buon funzionamento delle attività (gestioneoperativa) è rappresentata dalle segreterie di reparto. Coerentemente con il modello di Humanitas,queste figure amministrative sono autonome e non dipendenti dalle singole Unità Operative e daisingoli medici, ma parte integrante di un gruppo amministrativoLa segreteria effettua una sorta di programmazione degli interventi, sulla base di una serie di regolecondivise tra le Unità Operative e la Gestione Operativa. Il ruolo della segretaria di reparto è un ruolo che stafra una funzione amministrativa, di programmazione, qual è la Gestione Operativa, e quella sanitaria diinterfaccia con i medici.Il funzionamento della segreteria è descritto in una procedura aziendale. Nella procedura c’è laclassificazione di come i pazienti vengono messi in lista di attesa, aspetti operativi, specifici dell’attivitàstessa, che prevede di catalogare le proposte di ricovero che arrivano dai medici, con diagnosi, tempi,priorità o quant’altro e, avendo delle agende, perché alla fine di agende si tratta, quali sale operatorie con itempi degli interventi, fare una sorta di programmazione. Il tutto viene poi convalidato dal medico referente oprimario, che verifica che i pazienti siano quelli effettivamente corretti sia come sequenza che come priorità epoi il programma convalidato viene messo in rete.Il fatto di essere all’interno del reparto, secondo me ha sicuramente dei vantaggi, e, come in tutte delle cose,degli svantaggi. Il vantaggio è sicuramente quello di essere nel vivo, di riuscire a percepire le varie criticità edi essere presente e al corrente in continuo delle situazioni che potrebbero sfuggire nel momento in cui faiun lavoro a distanza. Questo è un lavoro che è fattibile, a distanza dalle degenze, però ti perdi poi quellaparte più sottile: un paziente che non va in sala perché ha la febbre, non cambia nulla all’attività segretariale,però il fatto di saperlo comunque è un’informazione in più che tu acquisisci.Il meccanismo di funzionamento è analogo a quello di un CUP, la programmazione di un intervento chefunziona con la stessa logica di una prenotazione, ma è più raffinata, perché la programmazione di unintervento richiede un’organizzazione più complessa rispetto ad una visita: è necessaria la disponibilità disacche di sangue, strumenti, e cose che richiedono il coordinamento di più funzioni. Quindi non la chiamoprenotazione, la chiamo programmazione, perché ha un minimo di contestualità in più rispetto a quella chepuò essere la vera e propria prenotazione di una visita. (I.Quarto - Responsabile Servizio Clienti)Il ruolo della segretaria di reparto è stato concepito insieme al modello di Humanitas e non si èmodificato concettualmente, ma ha richiesto nel tempo maggiori capacità e competenze, diautonomia e di programmazione. La responsabile del Servizio Clienti ci racconta il percorso, lecaratteristiche e le peculiarità di questa figuraIl ruolo della segretaria è un ruolo che Humanitas ha fatto nascere insieme all’ospedale ed è diventato un “dicui”. Non so se in un altro ospedale la segreteria di reparto avrebbe lo stesso risultato che c’è qui da noi,senza l’attivazione di una serie di regole e di procedure che da noi sono costitutive. In altre parti sarebbe unqualcosa di aggiuntivo, percepito con fastidio fattore di controllo.La segretaria di reparto oggi ha anche un ruolo di controllo: controllo di come vanno le sale operatorie, dirispetto delle regole, delle liste di priorità, di numero di interventi, ma l’impatto di questo controllo èminimizzato internamente.C’è un percorso ideale per una segretaria di reparto, mentre la formazione è quella propria del ServizioClienti, in generale. Il percorso ideale prevede di entrare a conoscenza dei vari step di ingresso del paziente,compresa la parte ambulatoriale, perché chiaramente per la miglior gestione del paziente in fase diprogrammazione è necessario anche capire quello che è accaduto prima. Per poter svolgere al meglio laparte di programmazione è necessaria la conoscenza di tutte le aree, quindi quella ambulatoriale, l’area deiricoveri, l’area dei prericoveri, e poi la parte di segreteria. Poi è necessaria la conoscenza specifica di comele singole unità operative si organizzano e acquisire le caratteristiche di quelle Unità Operative. Gliinterlocutori principali sono quelli clinici, e quindi i medici di riferimento per la programmazione, la GestioneOperativa per via dell’ottimizzazione delle sale e il rispetto di quello che in qualche modo è la previsione diprogrammazione.E’ ovvio che se c’è un’Unità Operativa che ha un tasso altissimo di cambi sala o dei malumori interni chefanno sì che le informazioni di programmazione arrivino all’ultimo minuto, tante cose che in qualche modopossono, come dire, influire sull’attività di programmazione, più una persona è nuova a questo tipo di attivitàe meno è avvantaggiata.Ma sono informazioni che si possono apprendere, non peculiarità della persona per essere idonea a farequel tipo di lavoro. Non tutte le persone del Servizio Clienti possono fare quel tipo di lavoro, che richiedemolta stabilità emotiva, perché chiaramente i momenti critici e relazionali sono costanti e a volte anche 46

pesanti, quindi l’essere emotivamente stabili è uno dei fattori principali, insieme alla capacità di gestire lepriorità, cioè non andare in panico a dover fare 40 cose in contemporanea. (I.Quarto - Responsabile ServizioClienti)2.2.9 Ricerca e UniversitàHumanitas è un Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) in ambito dellepatologie immunodegenerative, riconosciuto dal Ministero della Salute e dalla Regione Lombardiatra i centri che si distinguono per la qualità delle cure e la capacità di trasferire i risultati dellaricerca e dellinnovazione nellattività clinica quotidiana. La ricerca è il motore della dinamicascientifica ed è indispensabile per approfondire ed ampliare la conoscenza: in Humanitas è statapianificata come elemento della formazione dei medici, considerata la sua naturale interazione conle competenze cliniche. Il direttore scientifico dellIstituto Clinico Humanitas è il prof. AlbertoMantovani, la sovraintendenza scientifica è affidata al prof. Nicola Dioguardi, il direttore RicercaClinica è il dr. Armando Santoro.Per quanto riguarda la ricerca di base, di particolare rilievo è lattività svolta nei laboratori diimmunologia, focalizzata sui meccanismi infiammatori alla base della formazione e dello sviluppodi patologie diverse che vanno dai tumori alle malattie infiammatorie del tratto gastro-intestinale aquelle cardiovascolari, oltre agli studi di biologia molecolare applicata soprattutto allagastroenterologia e alloncologia.Con l’accreditamento ad IRCCS a livello nazionale è diventato necessario ampliare i servizi di ricerca e si èquindi pensato alla terza fase del progetto, che non era più compatibile, da un punto di vista logistico, con lastruttura iniziale che comprendeva anche il pronto soccorso. È stato pensato un altro edificio, adiacente aquello esistente, che avesse le caratteristiche di poter supportare tutta l’attività scientifica e didatticasviluppata nel rapporto con l’Università di Milano, che evidentemente stava crescendo, con un progettospecifico. (I. Colombo)Un altro elemento importante è stato quello, che discende anche dalla storia legata alle persone che hannopensato e messo in piedi il progetto, di concepire fin da subito, almeno come strategia, di mettere assieme altema della clinica anche quello della ricerca e della didattica. È sta fatta la considerazione che pur essendo ilcore business dell’ospedale quello il curare le persone, per poter curare bene le persone nel tempo, glielementi, oltre agli elementi che dicevo prima, possono essere quelli di uno sviluppo della ricerca, con unavocazione alla traslazione clinica, e di uno sviluppo della didattica.Le attività di ricerca inizialmente sono nate dal basso, in contesti come quello della gastroenterologia, comequello dell’oncologia medica, nei quali c’erano già delle esperienze fatte in questo senso. Evidentemente ilpasso fondamentale è stato il riconoscimento dell’IRCCS e la costruzione della Fondazione per la ricerca,perché inizialmente noi avevamo avuto anche delle difficoltà di reperimento di finanziamenti a fronte dellanatura profit dell’ospedale. Mentre nel momento in cui si è arrivati a un riconoscimento dell’IRCCS e allacostituzione della Fondazione si è fatto un ulteriore passo, che è stato reso possibile anche dalle personeche sono arrivate in Humanitas: il prof. Mantovani e il suo gruppo, e via, via, gente con unaltra storia,unaltra esperienza e con una capacità di inserimento nel mondo della ricerca finanziata, la cui credibilità haconsentito a noi di fare dei passi avanti significativi. E’ chiaro che la nostra scommessa vera è quella dimettere assieme questi due mondi che quasi si ignorano e di cui uno ha persone che non hanno mai vissutoin ospedale come Mantovani e il suo gruppo, e l’altro è composto dai clinici che non hanno mai avuto a chefare direttamente con scienziati di base. Il fatto di lavorare quanto meno in un contesto comune, puòcostituire un elemento di stimolo reciproco ed è chiaro che è un processo lento e che non sarà maitotalmente assimilato, ma nello stesso tempo mi pare che stia già dando frutti. Mi sembra un lavoro proficuo.Lidea di coniugare lattività clinica con quella scientifica e di ricerca vede Humanitas impegnata inprogetti didattici sia "pre" sia "post-laurea". La struttura è riconosciuta come centro di formazione edi didattica dal sistema univeristario: grazie a convenzioni con le Scuole di Specialistà delle piùimportanti Università italiane, gli studenti di Medicina ed i medici iscritti ad alcune Scuole diSpecialità effettuano parte del loro percorso formativo partecipando allattività clinica delle UnitàOperative guidate dai docenti dellUniversità. Particolarmente stretta è la collaborazione conlUniversità degli Studi di Milano: Humanitas è infatti sede di corsi residenziali della Facoltà diMedicina e Chirurgia che vedono applicato, per la prima volta in Italia, un percorso didatticoinnovativo basato sullinsegnamento tutoriale e lapproccio "Problem Based Learning". LIstituto èinoltre sede del Corso di Laurea in Infermieristica dellUniversità di Milano. 47

La didattica e insieme la collaborazione con l’Università, secondo me sono un altro elemento importanteperché se, da una parte, la presenza del mondo universitario aggiunge complessità e anche problematichegestionali, però nello stesso tempo consente di entrare in un contesto nel quale parliamo di tematicheinterconnesse. Se pensiamo a figure come quelle di Dioguardi e Mantovani vediamo che la taraturascientifica e la valenza universitaria sono assieme.Oltre ad essere un dovere sociale di far crescere la nuova generazione fornendo competenze, è anche unelemento di stimolo continuativo per il mantenimento dell’aggiornamento e della voglia di fare e questo faparte della nostra esperienza una volta avviata l’attività. I medici dell’ospedale sono molto stimolati dall’ideadi insegnare perché, da una parte ci sono molte persone a cui piace proprio insegnare, dall’altra vienepercepito come un elemento utile per il mantenimento del proprio aggiornamento e quindi anche dellapropria motivazione. (P. Melodia)La parte universitaria infermieristica è ancora una grande opportunità, che si è poco sviluppata, nel sensoche noi sostanzialmente abbiamo preso l’esistente, visto che c’è un esistente che l’università stessa ha fattoproprio e che veniva dalle vecchie scuole infermieristiche che erano collocate negli ospedali. Noi abbiamocominciato negli ultimi due anni a ripensare anche a un modello di formazione infermieristica, così comeabbiamo fatto inizialmente per medicina, però mentre per medicina siamo partiti già con un modello nuovoche abbiamo sperimentato e via, via consolidato, per infermieristica siamo partiti con un modello tradizionalee adesso dobbiamo, in corso d’opera inserire degli elementi di innovazione. Quindi c’è la scuolainfermieristica ed è importante perché comunque si formano degli infermieri che cominciano a respirare larealtà ospedaliera come quella di Humanitas, però c’è ancora molto lavoro da fare. (P. Melodia)A me piace avere gli studenti del corso di laurea infermieristica nelle degenze, ecco vedere un po’ manmano crescono negli anni, è comunque un investimento di tempo e di energie per chi poi è tutor di questistudenti. Lo studente è affidato all’infermiere della degenza e supervisionato occasionalmente da un tutor delcorso di laurea. Questo è fondamentale, perché se uno inizia con un buon affiancamento, con l’infermiere diuno certo spessore, è un impronta che gli resta tutta la vita. E’ un contributo anche per noi, perchécomunque questi studenti ci aggiornano su alcune novità, sulle ultime evidenze scientifiche ecc. ecc. Quindiè uno scambio. (S. Semplici – RAA area cardio vascolare)Io ho solo una piccola docenza al secondo anno, ho avuto un’esperienza come tutor didattico per 3 anni eho la fortuna di avere gli studenti in reparto e poi di seguirli per le tesi. Io identificherei il nostro repartoproprio come un reparto scuola, cioè un reparto dove si fa scuola, dove abbiamo tutti gli anni, primo,secondo e terzo e dove ci sono infermieri che hanno un percorso di formazione specifico per essereprofessionisti formatori. Alcuni di questi hanno fatto il master, altri hanno fatto, grazie alla dott.sa Ripa, deicorsi all’interno dell’Università.Io so che abbiamo sempre più bisogno, e non so se è un bisogno della comunità professionale o è unbisogno indotto dal modello socio-culturale sanitario di questo momento, di dimostrare all’utenza, chediventa sempre più un interlocutore molto informato, che le azioni che fai poggiano su un dichiarato forte.Dicendo, ad esempio, che su un certo tema su cui si sta lavorando, ci sono 8 articoli che dicono che, nelmondo, fare in un certo modo è più efficace ed è più sicuro. Si tratta di riconquistare quello che in sanità èfondamentale avere per lavorare con l’utente, cioè il legame fiduciario. Venti anni fa non era così, esistevaquasi un legame affettivo che ti permetteva il legame fiduciario, legame affettivo che oggi deve esseresostituito da una presunta scientificità di dimostrazione, che tra l’altro deve essere una dimostrazione moltoevidente. Inoltre, per quanto riguarda l’infermieristica, bisogna intendersi su quale sia il metodo più adatto,perché mentre nel mondo medico è da una teoria che si va a ricercare il particolare, cioè dato undeterminato quadro clinico si cercano sul soggetto i segni che confermano quel quadro clinico,nell’infermieristica si parte dal particolare e si costruisce la teoria, dall’oggetto in studio si cerca digeneralizzare. Quindi l’Università in risposta ad un condizionamento culturale ambientale sta cercando dirispondere creando infermieri ricercatori. Personalmente, ho avuto studenti, laureati con ottimi voti da poco,che usando un’osservazione fatta durante un periodo di stage nel mio reparto, sulle derivazioni ventricolariesterne, hanno costruito un protocollo o meglio hanno prodotto un lavoro, con una ricerca bibliograficainteressantissima, costruendo un metodo di gestione di questo presidio. (B. Miclini – RAA areaneuroscienze)Gli studenti che frequentano i reparti di Humanitas hanno un livello migliore rispetto a quelli di altri poli inesami e verifiche in Università. Quindi per quanto riguarda gli studenti, ottima impressione, e mi sembraanche buona sui medici di Humanitas la presenza dello studente che fa sì che debba non rinverdire alcuneconoscenze, perché l’insegnare, lo spiegare fa sì che ti devi confrontare con quello che credi di sapere o chesai, o che devi sapere e c’è qualcuno che ti sta ascoltare, ti contraddice, ti chiede, quindi va bene così. E 48

non è solo questione di conoscenza ma anche di come comporti, perché sto facendo questo antibiotico,forse … non è male mi sembra poi che anche i medici che hanno preso in carico gli studenti siano quelli piùbravi. (S. Badalamenti Responsabile Medicina d’Urgenza - EAS)2.2.10 Personale e comunicazioneSeppure con una breve storia alle spalle, in ICH già si parla del recente passato come di unmomento magico irripetibile quanto a comunicazione interna, benessere organizzativo e coesionedi tutte le funzioni aziendali. Al di là della nostalgia per le origini, tutti gli operatori indicano la“crescita” di ICH come il cambiamento che ha determinato un parziale peggioramento dellacomunicazione interna: l’aumento degli interlocutori, la frammentazione delle responsabilità, lacomplessità organizzativa sono considerati elementi di ostacolo nell’attività quotidiana e fonte didistacco nella conoscenza e condivisione delle scelte strategiche aziendali. Quindi ICH si trovaoggi a vivere una condizione di clima organizzativo analoga a quelle riscontrabili in molte realtàospedaliere con in aggiunta una memoria recente di una dimensione ritenuta più soddisfacente.In antitesi, tuttavia, emerge anche dalle interviste il riconoscimento in ICH sono minori le barrieretra professionisti di diversa estrazione. Da questo punto di vista, hanno aiutato alcune sceltelogistiche quali il superamento del reparto tradizionale, la condivisione di molti spazi di supportonelle aree di degenza nonché gli studi in aree open space.Benessere organizzativo è una cosa sempre difficile da definire, nel senso che so benissimo che questa èuna struttura nella quale ci sono diverse tensioni e queste tensioni fanno parte dell’essere costitutivodell’ospedale. Io credo che, per definizione, un ospedale sia una macchina talmente complessa e una realtàtalmente impegnativa, anche sul piano emotivo, sul piano nervoso, sul piano emozionale, che vengono aconvergere potenziali tensioni molto ampie. Perché se pensiamo che stiamo parlando di una struttura che èsempre chiusa su se stessa, nella quale, a differenza di quello che succede normalmente nelle aziende, tuttii clienti convergono in un determinato posto, e sono migliaia di persone che ogni giorno vanno servite bene econ una variabilità infinita di situazioni, è chiaro che stiamo parlando di un oggetto strutturalmente fragile. Ese a questo oggetto noi chiediamo permanentemente un mantenimento di tensione, in senso positivo, sia ariguardo alla qualità, che riguardo all’efficienza, non si può pensare che tutto questo accada senza tensioni;credo che sia inevitabile, e in un certo senso sarebbe illusorio e quasi dannoso pensare che possa accadereil contrario. Il problema è dare uno sbocco positivo a queste tensioni e far si che da queste tensioni non sidiffonda un malessere, che emerge laddove si determinano circoli viziosi, di carattere organizzativo o dicarattere relazionale, tra persone. In questo senso, la responsabilità di tutti deve essere nel cercare dimantenere molta lucidità nell’individuare queste cose, e non si può pensare che non si determinino mai, enell’attività e nella capacità di intervento quando si determinano. (P. Melodia)C’è molta collaborazione tra le diverse figure professionali, medici e infermieri e tecnici. Non c’è laspaccatura classica negli ospedali tra personale sanitario e amministrativo. I non sanitari amministrativi quivengono visti come supporto, soprattutto per merito della gestione operativa. (N. Silvestri – DirettoreSanitario)Complessivamente, la qualità delle relazioni tra le diverse categorie di professionisti in Humanitas è buona.Poi c’è un livello di integrazione multiculturale. Noi abbiamo una buona rappresentanza di infermieri cheviene da altre parti del mondo è c’è una disponibilità alta da parte degli infermieri ad accettare questicolleghi. Nei gruppi si sviluppa molta capacità di condivisione e amicalità. (M. Mussi - Responsabile ServiziAssistenziali)Il benessere organizzativo è migliorabile, soprattutto in termini di comunicazioni personali: si comunica moltoper settori, per funzioni e poco ai singoli. Le capo sala hanno in mano il loro gruppo di infermieri, e la catenadi comunicazione prosegue anche ai preposti, e funziona. Su un piano ideale, potrebbe essere migliorata lacomunicazioni ai singoli, come persone, indipendentemente dal gruppo professionale di appartenenza,anche se non è facile avendo 2000 persone. (N. Silvestri – Direttore Sanitario) 49

2.2.11 Struttura fisica e building managementIl progetto di Humanitas ha tenuto fin dall’inizio in considerazione tre aspetti di sviluppo: • Pensare una struttura che permettesse la gestione migliore possibile dei flussi di pazienti, operatori e visitatori per questo la piastra dei blocchi operatori al secondo piano meno accessibili, le terapie intensive attigue ai blocchi i blocchi, il blocco di Day surgery raggiungibile più facilmente dai pazienti, sono esempi di questo. • Costruire con materiali e tecniche che permettono le modifiche senza costi e tempi di realizzazione elevati. In Humanitas sono state trasformate sale operatorie in ambulatori, degenze in uffici, ambulatori in altri luoghi grazie al fatto che le pareti sono fatte in cartongesso con i rivestimenti lavabili. • Prevedere una manutenzione meno “invasiva” possibile partendo dal principio che è meglio spendere un euro prima che non fare interventi o entrare nei locali dopo. Ad esempio i bagni sono tutti prefabbricati in vetroresina e non hanno manutenzione interna, hanno un pannello esterno da cui l’operaio interviene.Nelle interviste si ripercorre più approfonditamente come è avvenuto e avviene tutt’oggi lo sviluppodella struttura.Il processo che facciamo adesso per costruire i nuovi edifici ha seguito esattamente quello iniziale, e cioè haseguito due grosse categorie di idee. La prima, che per noi tecnici è importantissima, è che è megliospendere un euro prima che non fare interventi o entrare nei locali dopo: ad esempio i bagni sono tuttiprefabbricati in vetroresina e non hanno manutenzione interna, hanno un pannello esterno da cui l’operaiointerviene, senza fare un granello di polvere. Voi immaginate un bagno normale, tipo quello di casa nostra,quando si rompe un tubo, bisogna chiamare il muratore, spaccare tutto, polvere, casino, rumori, vibrazioni.Mai è successo una cosa del genere in Humanitas.La seconda idea-guida è sapere molto bene quello che si vuole e sapere quello che si sta facendo. Perché avolte si fa una sala operatoria generica, e poi dopo bisogna mettergli mano. Se si sentono prima iprotagonisti, cioè quelli che la usano, e soprattutto gli esperti ospedalieri, cioè chi l’arreda, chi la gestisce, chil’informatizza, chi compra le apparecchiature, già dall’inizio si mettono in atto degli accorgimenti che evitanodi andare a fare una variante dopo, quando è funzionante. (M. Massaron)Posizione confermata anche dal dott. Lenoci Responsabile della Gestione Operativa:Ottimo punto, direi che la Gestione Operativa e la parte ingegneristica strutturale dell’ospedale, sono untutt’uno. La possibilità di condividere le risorse, che è il lavoro che svolge la Gestione Operativa, è data, nonsolo dalla capacità delle persone che ci lavorano, dal modello organizzativo eccetera, ma anche dallastruttura fisica. Le due cose sono assolutamente complementari e la parte fisica non funzionerebbe senzaquella gestionale e la parte gestionale non funzionerebbe senza quella fisica o avrebbe una capacità diincidere, di essere efficace molto più ridotta, o con dei costi, eventualmente, molto superiori. (D. Lenoci)Sulle degenze:Le degenze sono costruite tutte speculari una all’altra, sono tutte uguali. In qualche degenza, per qualchespecialità, abbiamo fatto qualche modifica, però in qualsiasi posto si vada si trova tutte le stesse utilities,quindi tutte possono essere utilizzate per qualsiasi scopo. Addirittura la libera professione e l’SSN sonototalmente uguali, con la differenza che nelle stanze SSN si mettono due letti, in libera professione se nemette uno. Humanitas è dotato tutte le utilities alberghiere e mediche, dalla regolazione del condizionamentoin camera, alla chiamata infermieri, alla tapparella elettrica, alle prese elettriche, televisione, luce notturna,vari tipi di illuminazione, letti elettrici, cassaforte, bagni in camera ecc. e tutte le degenze sono tutteesattamente uguali, quindi questo permette questa multidisciplinarità, altrimenti ogni volta che si sposta unreparto bisognerebbe fare dei lavori aggiuntivi. L’altra cosa importante è che tutti i servizi sono fatti invetroresina e quindi assolutamente pulibili, igienici e non ci sono rialzi, la carrozzina ci entra, si può fare ladoccia. Per cui sono utilizzabili per tutte le tipologie di pazienti. (M. Massaron)Il fatto di avere in centro tutti i servizi, con al centro il posto della capo sala per noi era la necessità di avere 50

un governo, una collocazione anche fisica nella degenza che permettesse di raggiungere ogni punto con piùfacilità. Al centro c’è il posto di lavoro pulito, con separazione del lavoro pulito e del lavoro sporco. Gli spazidi lavoro, centrali, hanno la doppia porta, che permette di accedere da qualsiasi parte del corridoio,alleggerendo i percorsi. (M. Mussi)Sulla Day Surgery:Lungo il corso dell’evoluzione di Humanitas abbiamo già convertito un blocco che era di day surgery ablocco generale e, con una modifica sugli ingressi, si riesce a fare. Anche gli altri due blocchi di day surgeryche avevamo costruito in effetti si possono convertire anche come blocco operatorio generale: il day surgerydovrebbe teoricamente avere solo un ingresso a piedi del paziente, che entra si cambia con le sue gambe,va nel lettino viene anestetizzato, fa quello che deve fare ed esce, invece noi abbiamo sia questo sial’ingresso per i letti dei pazienti barellati. E questo fa sì che poi il blocco lo usi come vuoi. L’unica differenza,rispetto al blocco generale per la chirurgia pesante, il blocco A, e che le sale operatorie sono un po’ piùpiccole, comunque superiori a limite di legge, che è 30 mq., e alcune arrivano ai 36/37/38 mq. Nel bloccogenerale alcune sale superano i 40 mq., per le operazioni che hanno bisogno di più spazio. (M. Massaron)Rispetto a quali vantaggi dia l’ospedale concepito in maniera moderna, con la piastra centrale contutti i blocchi operatori e poi le degenze e, in Day Surgery, con il reparto contiguo e unico rispettoalle sale operatorie l’Ing. Massaron risponde:E’ importante, perchè gli ospedali funzionano se girano i flussi. Non ci devono essere incroci. Allora tutti inostri blocchi generali sono messi al secondo piano, una zona dove il pubblico non può arrivare, ci arrivanogli ammalati. I blocchi di Day Surgery sono in luoghi dove può arrivare il malato a piedi, quindi sono uno alprimo piano, uno al piano terra, all’ingresso. Ovviamente sia il blocco al primo piano, sia il blocco al pianoterra hanno l’ingresso letti che però è un accesso separato, nella parte posteriore rispetto ai percorsi per ilpubblico. E’ importante anche che, questi blocchi siano tutti vicini alle terapie intensive, e non a caso leterapie intensive, sono tutte al secondo piano vicino ai blocchi generali.Humanitas originariamente era l’ospedale più razionale che esisteva, ma anche adesso, con tutti gliampliamenti ha ancora dei percorsi e flussi molto buoni. Cioè la gente arriva subito dove deve arrivare,quindi le prenotazioni, il ritiro referti, la radiologia, il day hospital, gli ambulatori, ecc e non arriva dove nondeve arrivare (blocchi operatori, studi medici, laboratori ecc.). (M. Massaron)Noi siamo tutti fatti in cartongesso, le pareti sono fatte in cartongesso con i rivestimenti lavabili: negli uffici c’èun acrovinile, che è una fibra di vetro ricoperta di pittura lavabile; nelle sale operatorie e nelle terapieintensive c’è il PVC; i pavimenti sono tutti in linoleum PVC, quindi super lavabile. Gli impianti corrono tutti neicontrosoffitti, che si possono aprire o no, a seconda delle zone: in sala operatoria non si può aprire ilcontrosoffitto quindi pulibilità totale e soprattutto si evita che scenda del particolato; corridoi, zone comuni,uffici ecc. i controsoffitti sono apribili e molto comodi per gli impianti.Per cui gli impianti non corrono nelle pareti, e il cartongesso, in caso di modifiche, si presta benissimoperché è molto più leggero da lavorare, molto meno rumoroso delle pareti in muratura, per cui la scelta èottima. Il cartongesso è cominciato ad entrare nel mondo ospedaliero una quindicina di anni fa, e da quelmomento devo dire che tutti gli ospedali stan facendo le pareti in cartongesso (il nuovo ospedale di Como, ilnuovo ospedale di Bergamo). Tra l’altro, una particolarità del cartongesso è che costa la metà dei muritradizionali e tiene gli stessi pesi, con la differenza che il muro rimane inalterato, mentre il cartongesso, semetti una struttura pesante, può deformarsi un poco, ma basta fissarla sugli elementi strutturali interni.Ovviamente nel caso della medicina nucleare, radiologia, radioterapia, dove ci sono le macchine pesanti,una volta messe lì non si spostano più, al più le puoi modificare o ampliare, ma se le dovessi spostare costatantissimo. Noi abbiamo trasformato sale operatorie in ambulatori, degenze in uffici, ambulatori in altri luoghi,si fa tutto, ma spostare reparti dove hanno dei bunker in cemento armato, delle macchine particolari come ilciclotrone, o macchine pesanti come in radiologia costerebbe tantissimo. (M. Massaron) 51

2.3 Risultati di Esito - Sistema di Indicatori2.3.1 L’efficacia: Qualità in ICH e JCIUn fine strategico, direttamente connesso alla Mission di Humanitas, è il miglioramento continuodella qualità dei servizi erogati, in particolare rispetto alla centralità e sicurezza del paziente,efficacia delle cure, efficienza dei processi e uso responsabile delle risorse. Per rispondere aquesto obiettivo esiste una Rete qualità che è un sistema strutturato di collegamenti che interessatutte le categorie professionali (medici, infermieri, ricercatori, staff) i cui nodi chiave sono il NucleoQualità e i Referenti per la qualità.Il Nucleo qualità avvalendosi degli imput che riceve da tutti i referenti, che compongono insieme alnucleo la Rete qualità, stila un programma per la qualità che viene approvato annualmente.ICH si è inoltre dotata di uno specifico Comitato del rischio, composto dal Nucleo Qualità conl’aggiunta del Direttore Sanitario e della Referente per il rischio, che mediante un Gruppooperativo (formato da 3 persone che materialmente monitorano gli indicatori, stilano le proposte diprogrammi e progetti per trovare soluzioni al manifestarsi di eventi avversi) si occupa di tutti gliaspetti inerenti l’identificazione, la valutazione e la risposta ai rischi, procedendo con analisi deirischi sia reattive (Audit, Route Cause Analysis), che pro-attive (FMEA/FMECA, HFMEA),Rispetto alla valutazione complessiva della qualità ecco le risposte date da alcuni degli intervistati:Credo che in termini di prestazioni al paziente sia garantita la qualità ed equità di servizio, poi, all’interno diuna degenza multidisciplinare, ci saranno infermieri che sono più portati o interessati ad una specialità, adassistere certi pazienti rispetto ad altri, e credo che i responsabili di area ne tengano contonell’organizzazione del lavoro. (M. Mussi)La qualità dei servizi è buona. Se si dovesse dire qual è in una parola il vantaggio di questo modello è laflessibilità. Flessibilità nell’organizzazione e nella tipologia del servizio offerto e anche flessibilità dellastruttura. Se tieni conto che il palazzo in cui ci troviamo adesso, il building 2 ha già subito per più di unquarto una completa ristrutturazione in 10 anni e senza interrompere le attività: è stato costruito un bloccooperatorio dove prima c’era un punto prelievi, è stata rifatta l’endoscopia, che occupa più di un quartodell’area ambulatoriale, è stato rifatto almeno 3 volte il blocco operatorio D. Questa massima flessibilitàstrutturale permette una flessibilità anche organizzativa e anche di tipologia di strumenti. E’ possibilepensare senza spaventarsi di acquisire una macchina nuova, perché la struttura ti permette di modificarequanto vuoi (ad esempio, in medicina nucleare avevamo una gamma camera, adesso abbiamo 2 pet e unagamma camera). (N. Silvestri)Accreditamento JCIHumanitas è una struttura accreditata Joint Commission International (JCI). Tale riconoscimento èil risultato di un programma di verifica incentrato su oltre 350 standard che, per la maggior parte,impattano direttamente la cura del paziente. Lopzione di adottare la metodologia JCI è maturata inseguito alla partecipazione a un progetto sperimentale promosso da Regione Lombardia.Laccreditamento è stato ottenuto nel dicembre 2002 e ri-confermato nel febbraio 2006. e nelfebbraio 2009. Escludendo Stati Uniti e Canada, dove il sistema Joint Commission è nato e ha unadiffusione vastissima, sono circa 150 gli ospedali nel mondo che vantano questo attestato dieccellenza. Humanitas si distingue come il primo policlinico accreditato in Italia.All’interno del percorso di accreditamento JCI un rilievo particolare è ricoperto dai Patient SafetyGoals (Obiettivi per la sicurezza del paziente) che prevedono specifici progetti e indicatori suiseguenti aspetti:Obiettivo 1: Identificare correttamente il paziente 52

Obiettivo 2: Migliorare l’efficacia della comunicazioneObiettivo 3: Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischioObiettivo 4: Garantire l’intervento chirugico in paziente corretto, con procedura corretta, nella partedel corpo correttaObiettivo 5: Ridurre il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitariaObiettivo 6: Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a cadutaJoint Commission ci ha permesso di mantenere un’uniformità, una rotta e un’ordine, in particolare rispettoalle linee generali sulla documentazione, evitando che ciascuno nel proprio ambito cercasse soluzionidiverse.Soprattutto con quest’ultimo accreditamento, in cui si è creata la rete dei referenti qualità ed il processo èstato partecipato e diffuso, medici e infermieri sono stati resi più consapevoli a vari livelli di che cosacomportava questo ha permesso di costruire strumenti, condividere, lavorare su progetti, avere un metodo,confrontarsi nei gruppi di lavoro.Joint Commission ha determinato un processo di miglioramento della qualità della documentazione clinica(la cartella infermieristica, ad esempio, è stata modificata in funzione degli standard JCI), ha permesso dicostituire una struttura delle procedure, e ha avviato un percorso di definizione di indicatori, in particolare suipatient safety goals, gli obiettivi per la sicurezza del paziente.Per JCI è stato anche sviluppato il decalogo per i controlli ambientali e di sicurezza, ad esempio il controllodel carrello di emergenza, dei frigoriferi, delle scadenze dei farmaci e dei disinfettanti (in ICH è dal 2002 cheè consuetudine che i disinfettanti riportino la data di apertura). (M. Mussi)I processi di miglioramento dell’attività che sono nati con il contributo di joint commision sono quelli relativialla sicurezza del paziente e alla gestione farmaci.. E il fatto che ogni cosa che viene fatta da qualsiasiprofessionista deve essere documentata, deve essere presente in cartella. (S. Semplici)IndicatoriIn Humanitas esistono molteplici indicatori di controllo delle attività sia gestionali che qualitativi, ilprincipale strumento con cui vengono diffusi è il così detto Tableau de Bord in cui sono raccoltioltre 40 indicatori suddivisi in due macro aree e 7 sotto aree: AREA CLINICA 1.1 QUALITA CLINICO-ASSISTENZIALE 1.2 QUALITA ED EFFICIENZA DEL SERVIZIO 1.3 DOCUMENTAZIONE 1.4 RICERCA CLINICA AREA OPERATIVA 2.1 CASISTICA 2.2 SICUREZZA 2.3 INDICATORI DI STAFFUn altro e non secondario aspetto su cui Humanitas si impegna da sempre è il monitoraggio dellasoddisfazione del paziente attraverso la raccolta di questionari e la gestione dei reclami. Questeattività sono finalizzate a comunicare con il paziente e i suoi familiari, conoscere il punto di vistadegli utenti, responsabilizzare gli operatori verso la mission dellospedale, evidenziare le aree dieccellenza e le criticità del servizio, verificare leffetto dei cambiamenti introdotti. L’indagineinpatient avviene in modo continuativo in collaborazione con il personale di reparto che invita ilpaziente a compilare un questionario in prossimità della dimissione. Il sondaggio outpatient sisvolge in due periodi dellanno con il supporto dei volontari della Fondazione Humanitas. Per lagestione delle segnalazioni l’Ufficio Relazioni con il Pubblico si avvale della collaborazione della 53

Direzione Sanitaria e del Servizio Clienti. Le iniziative in questo settore sono fortemente promossedalla Regione Lombardia che attraverso la ASL richiede una rendicontazione annuale dei datiraccolti.Di seguito le risposte raccolte sul tema indicatoriC’è una scheda di valutazione che noi facciamo mensilmente in cui diamo indicazioni su eventuali problemiriguardo alla ristorazione alle pulizie alla biancheria ecc. ecc. Se parliamo di qualità assistenziale ci stiamolavorando adesso, perché, lo ammetto, noi infermieri non abbiamo mai misurato veramente, è solo negliultimi anni che si parla di trovare questi indicatori (S. Semplici)Come responsabile di Area ho degli indicatori gestionali, sul controllo costi, presidi, consumabili; abbiamodei dati sul personale, sulla fruizione di ferie, riposi, e poi la prevalenza delle infezioni, su cui noi dovremmoagire. Nel senso che se mi si dice devi presidiare le infezioni nella tua area, dico tutto e dico niente, allora semi dici devi monitorare affinché vengono applicate tutta questa serie di indicazioni date dal piano sulleinfezioni, quindi trimestralmente compilare l’osservazione di almeno 5 operatori che eseguono il lavaggiocorretto delle mani, così allora va bene. Ma su alcune tematiche sulla qualità dell’assistenza, cioè in chemodo e in che tempi l’infermiere eroga assistenza, non abbiamo ancora niente: ad esempio, il bisogno diigiene lo soddisfiamo, ma lo soddisfiamo in che misura? Facendo l’igiene una volta al giorno? O avendopossibilità di ripetere se il paziente lo necessità più volte l’igiene di un certo tipo…Adesso stiamo lavorandosull’identificazione corretta del paziente, allora andiamo a vedere 3 o 4 item, che ad esempio il pazienteabbia il braccialetto di identificazione che quando viene somministrata la terapia, che sia detto nomecognome e data nascita. Ci stiamo avvalendo adesso di questi indicatori. (S. Semplici)Il tema indicatori è nuovo, ed è quello su cui vorremmo lavorare, che adesso vede prevalentemente ilcoinvolgimento della RAA ma che vorremmo orientare molto anche sui REFA.L’intento è elaborare un cruscotto di indicatori orientato più in senso gestionale per le RAA e più in senso diprocesso clinico per la REFA.Al momento le RAA sono quelle più formate per ragionare rispetto ad un sistema di indicatori.Noi dobbiamo anche costruire le basi culturali. I cambiamenti richiedono la costruzione di unaconsapevolezza che è prima culturale, di mentalità, e poi diventa azione. (M. Mussi)2.3.2 L’efficienza e la produttività: Gestione operativaCome si è già avuto modo di anticipare nel paragrafo in cui si è parlato del modello gestionale diHumanitas in Humanitas esiste una funzione particolare che si occupa di gestire i processi perpoter ottenere maggiore efficienza.Ripercorriamo le principali caratteristiche di funzionamento della Gestione Operative assieme alsuo responsabile dott. Lenoci:Prevalentemente si tratta di un’attività di pianificazione delle attività dell’ospedale, su tre assi: l’asse dei letti,l’asse delle sale operatorie e l’asse ambulatoriale e dei servizi. Si tratta di una pianificazione, di unoscheduling settimanale, mensile, con anche un’idea di pianificazione annuale, che va ad incrociare leesigenze delle diverse Unità Operative, con la disponibilità degli assets. Quindi il lavoro che facciamo èquello di schedulare l’attività dell’Unità Operativa X, Y o Z sui diversi assets, in maniera tale da rendere il piùefficiente possibile l’asset. La funzione ha senso di esistere, chiamandola gestione o pianificazione, perchéinevitabilmente una condivisione degli assets, i letti, gli ambulatori o le sale operatorie, sarebbe ardua, nonimpossibile, ma sicuramente ardua come dimostra l’esperienza degli altri ospedali in giro per l’Italia e per ilmondo. Difficilmente i medici fra di loro si mettono d’accordo sulla condivisione di una stessa risorsa, ilnostro lavoro è quello di facilitare la condivisione delle risorse.Le attività sono svolte dentro dei vincoli, regole, che vengono a noi dettate dalla Direzione Sanitaria. Dentroa questi vincoli noi facciamo pianificazione, non facciamo noi le regole, perché le regole sono regionali,nazionali, ecc. e interpretate, adottate e regolamentate all’interno attraverso la Direzione Sanitaria. Noi leprendiamo così come sono e dentro questi vincoli cerchiamo di fare questo lavoro di condivisione dellerisorse in maniera tale che l’asset non sia sotto utilizzato, e per evitare che ad un’esigenza di un’UnitàOperativa non corrisponda un’offerta solo perché non c’è un accordo tra le diverse realtà ospedaliere. Quindinoi non abbiamo regole particolari, strane, la regola di fondo è quella di mettere insieme le esigenze in 54

un’asse verticale in maniera tale che tutti possano trovare soddisfatte le esigenze di cura dei pazienti. (D.Lenoci)Alla domanda su quali strumenti vengono utilizzati per permettere questo tipo di attività e se cisono delle caratteristiche del nostro sistema informativo che aiutano il lavoro della GO risponde: Sì, ci sono, sono il software Elise, il software per le sale operatorie, che è stato adottato tre o quattro annifa, per la parte ambulatoriale si lavora, invece, offline con dei fogli Excel, poi c’è la parte online ma non ècosì ben organizzata come la parte delle sale operatorie e la parte dei letti. Noi usiamo questi strumenti permettere a sistema tutta questa pianificazione ed esistono anche degli strumenti offline per una pianificazionedi medio lungo termine. Il tutto viene implementato attraverso le segreterie di reparto e quindi da parte delServizio Clienti, che attuano la pianificazione che viene svolta a livello di Gestione Operativa. Presso lasegreteria di reparto esiste l’ultimo match tra il paziente, l’ospedale e il medico. È un incontro a tre: ilpaziente, l’ospedale che offre la struttura, e il personale sanitario, medici e infermieri, che offrono i loro skills.La Gestione Operativa fa questo lavoro di integrazione di queste tre fasi del processo a diversi livelli. Il primolivello è tra ospedale e medico, nella condivisione di piani di medio lungo periodo, ad esempio le seduteoperatorie vengono decise più o meno stabilmente per un periodo di sei mesi, a volte anche di un anno opiù. A livello operativo, vengono trasferiti questi input, condivisi con le Unità Operative, alle segreterie direparto, che prendono le “scatole” di una Unità Operativa e, dentro quelle “scatole”, pianificano l’attività deipazienti. Questa pianificazione avviene in accordo diretto tra medico e segreteria di reparto, perché è ilmedico che dice chi deve entrare nella lista di attesa secondo le priorità legate alla gravità del paziente, acriteri di tipo clinico. Quindi le regole esistono, ma non sono da noi in nessun modo governate o modificate.(D. Lenoci)Rispetto ai processi comunicativi tra Gestione Operativa, segreteria di reparto e medici prosegue:Quando abbiamo impostato il sistema avevamo una riunione settimanale, il martedì, molto generale, in cuiandavamo a verificare se esistevano problematiche comuni alle diverse segreterie di reparto, da poteraffrontare all’inizio della settimana per il prosieguo della settimana. Nei momenti di criticità c’erano ulterioriapprofondimenti, ad esempio quando ci sono le influenze in gennaio e febbraio, ecc. Ogni venerdì lesegreterie di reparto incontrano la Gestione Operativa per la parte dei ricoveri, per verificare la congruità deiprogrammi operatori della settimana successiva rispetto alla reale possibilità di offerta che ha Humanitas. Inmaniera tale che ci sia una coerenza tra il numero di pazienti che entrano, almeno dal punto di vista elettivo,e la disponibilità di offerta di Humanitas in termini di letti, sale operatorie ecc. Quando questa congruenzanon è positiva, la Gestione Operativa facilita ulteriormente un lavoro di congruenza, intervenendo con ilmedico e con la segreteria di reparto. Dove ci sono problemi di tipo non strettamente di scheduling ma dialtra natura, medico sanitaria, la Gestione Operativa chiama la Direzione Sanitaria, chiedendo il suo giudiziosull’opportunità del programma operatorio, sull’opportunità di quel tipo di programma operatorio, con queltipo di ordine, con quel tipo di numerosità di interventi. In tutto quello che è materia sanitaria, il rapporto conla Direzione Sanitaria è strategico, perché consente alla Gestione Operativa di svolgere il suo vero lavoro,che non è quello di decidere nel merito sanitario, ma quello di facilitare e integrare rispetto alle risorse.La funzione, aziendalmente parlando, è una funzione di integrazione perché non ha skill di tipo sanitario. Ilnostro modello, con la Gestione Operativa, cerca di sfruttare appieno la vera offerta di Humanitas, con lerisorse disponibili che ha, incontrando appieno la domanda che durante l’anno viene rivolta ad Humanitas.Quindi, il valore strategico, anche dal punto di vista di sistema, non solo di singolo ospedale, è quello diavere un’efficienza che è, ovviamente di ospedale, ma è anche un’efficienza di sistema, non èesclusivamente un’efficienza di ospedale. Mi spiego meglio, la conseguenza immediata di questa soluzioneè che noi, se abbiamo una disponibilità di 100 letti tendiamo a sfruttarli tutti. In un modello senza la GestioneOperativa, la stessa struttura con 100 letti, tendenzialmente non li sfrutta tutti, non perché non abbia unadomanda, le due strutture hanno domande equivalenti, hanno medici bravi, hanno apparecchiatureequivalenti, faccio un’ipotesi a parità di qualità, a parità di altre condizioni, il fatto che esista un facilitatorenella condivisione delle risorse, permette che 100 letti siano sfruttati, non al 100%, ma tendenzialmenteverso il 100%. In alternativa non è così, ci sono realtà con uno sfruttamento dell’80%, 70%, 60% a secondadi altre condizioni a contorno. Questo significa che se noi prendessimo 100 ospedali con il 60% - 70% ditasso di utilizzazione, e lo portassimo verso il 100%, vorrebbe dire avere, forse, 20 ospedali in meno.Quindi alla fine è un risparmio di sistema. Perché i costi strutturali, che non sono solo i costi degli stipendidei medici, dello staff e quant’altro, ma anche di avere una struttura funzionante, sono sprecati.Bisognerebbe vedere qual è la percentuale di questo recupero, ma è un recupero che sicuramente c’è. Lapositività di questa funzione è a livello dell’efficienza e di integrazione delle diverse funzioni. (D. Lenoci)Alla domanda se l’apertura del Pronto Soccorso abbia avuto un riflesso sulla Gestione Operativa: 55

No, sulla Gestione Operativa non ha avuto riflessi. Penso che l’ “ospedale nell’ospedale”, che è l’ospedale diPronto Soccorso, è stato costruito nella logica di costruire un modello che consentisse di mantenere imeccanismi di gestione dell’elettivo come erano stati costituiti e, accanto, pianificare un altro ospedale cheavesse la logica dell’emergenza. Infatti, sono stati dedicati, da progetto, 160 letti proprio perché imeccanismi di gestione fossero integrati. Questa integrazione in parte ha funzionato, perché non abbiamovisto un annullamento dei meccanismi elettivi e la Gestione Operativa ha continuato a fare il lavoro chefaceva prima dell’apertura del Pronto Soccorso, in parte ha chiesto alla Gestione Operativa di svilupparedegli skill di previsione diversi. Prima, infatti, si aveva una visione abbastanza certa sulle previsioni diingressi e dimissioni, perché le informazioni erano chiare grazie al fatto che il paziente era elettivo. Oggi, conil PS, la Gestione Operativa non sa quanti sono gli ingressi in più che vengono da PS per gestire l’interoospedale. Questo ha richiesto alla Gestione Operativa di acuire maggiormente le capacità di previsione e cisono delle serie storiche, che descrivono il funzionamento del fenomeno PS, che possono essere utilizzate,non in maniera rigida, per fare delle previsioni. (D. Lenoci)E infine una domanda sul rapporto tra Day Surgery e GO:E’ vero che il Pronto Soccorso è diverso come tipo di interazione per la Gestione Operativa, non è vero perla day surgery, perché di fatto insiste sulle stesse risorse che la Gestione Operativa si trova a gestire e cioèla sala operatoria. Quindi, l’anestesista è un interlocutore, come lo è nell’ambito dei blocchi operatorimaggiori, con delle specificità diverse, ma in maniera assolutamente equivalente. Quindi la day surgery ègestita con le segreterie di reparto. Sul pronto soccorso la differenza è che non c’è la segreteria di repartocome interlocutore intermedio verso il paziente, ma l’interlocutore intermedio verso il paziente rimane ilmedico. Quindi, nel modello elettivo il medico ha in più la segreteria di reparto, nel modello di ProntoSoccorso, nella fase di ingresso, il medico non ha la segreteria di reparto, mentre ce l’ha dal momento in cuiil paziente è ricoverato. Da quel momento la segreteria di reparto svolge le identiche attività che svolge per ilpaziente elettivo, per contribuire al percorso del paziente fino alla dimissione, al follow-up, ecc. La dinamicadifferisce nel fatto che il paziente in Pronto Soccorso non è conosciuto dal medico e quindi non si sa se è unmalato che ha bisogno di essere ricoverato o no e questa incertezza viene gestita dal medico. (D. Lenoci) 56

3. Azienda Ospedaliero – Universitaria CareggiLa ARS Toscana ha curato il rapporto sulle interviste in merito all’indagine sulla riorganizzazioneper intensità di cura nell’azienda ospedaliera-universitaria di Careggi. Il report è reperibile comemateriale del progetto. 57

4. Conclusioni4.1 Le definizioni e i modelli di organizzazione ospedalieraNella recente normativa lombarda non vi sono riferimenti espliciti all’organizzazione degli ospedaliper intensità di cure (tutti i riferimenti all’intensità di cure nel piano socio sanitario regionale 2007 –2009 sono relativi alla rete di strutture a garanzia della continuità assistenziale, post-acute, hospiceassistenza domiciliare, socio sanitarie, ecc). La riorganizzazione delle strutture ospedaliere inlombardia dell’ultimo decennio è principalmente ricondotta all’applicazione del modellodipartimentale come modello ordinario di gestione operativa delle attività: con la D.g.r 9014 delfebbraio 2009 “Determinazioni in ordine al controllo delle prestazioni sanitarie ed ai requisiti diaccreditamento” si prende atto della riorganizzazione degli ospedali secondo la logica deldipartimento e si prevede che alcuni dei requisiti relativi all’area di degenza possano essere assoltia livello di area/dipartimento. Viene introdotto inoltre un nuovo requisito sulla possibilità di utilizzodi un’unica èquipe infermieristica per più unità operative, purchè all’interno di raggruppamenti dispecialità omogenei per intensità delle cure erogate, ovvero garantendo l’adeguatezza dellecompetenze nell’assistenza infermieristica.Nella legge regionale toscana n. 40 del febbraio 2005 (Disciplina del servizio sanitario regionale) siparla di superare gradualmente larticolazione per reparti differenziati secondo la disciplinaspecialistica in favore di una strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondole modalità assistenziali, lintensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero.Nel piano sanitario regionale 2008 – 2010 della regione toscana l’intensità di cure è presentatacome modello innovativo e alternativo, che prevede l’abbandono del vecchio modello che attribuivaalle unità operative spazi e posti letto prefissati, con il passaggio ai cosiddetti “letti funzionali”,oppure il superamento del concetto di reparto. Cosa caratterizzi, in termini specifici, questo nuovomodello di organizzazione per intensità di cura non è descritto in modo univoco, ma articolato, aseconda dei contesti: in area chirurgica è la proposta di modelli assistenziali differenti, in funzionedella previsione di durata della degenza post-operatoria (week surgery, day surgery, ricoveroordinario chirurgico), in area medica si parla di aggregazioni strutturali nel pool di posti letto sullabase di specificità di processo specialistiche; per le aziende ospedaliero universitarie èraccomandata la coerenza con l’organizzazione dipartimentale, basata su percorsi affini e sullainscindibilità delle attività assistenziali, di didattica e ricerca; sempre in riferimento al nuovomodello di ospedale per acuti il piano raccomanda la creazione di percorsi differenziati all’internodell’ospedale, tra emergenza–urgenza e attività programmata, creando percorsi specifici per ipazienti provenienti da pronto soccorso e per le attività dell’area chirurgica.In un altro punto del piano, in merito al progetto “ospedali per intensità di cura”, si fa riferimento alsuperamento del reparto monodisciplinare, in favore dello sviluppo di un approcciomultidisciplinare, centrato sul malato, e per superare una visione “d’organo”.Questa molteplicità di prospettive, rappresentata a livello normativo, ritrova riscontro sia nelledefinizioni che gli intervistati nelle due realtà esaminate danno dei modelli organizzativi checaratterizzano il proprio contesto, sia nella molteplicità delle soluzioni effettivamente adottate neidue contesti per graduare l’intensità dell’assistenza.Le dimensioni e le prospettive che abbiamo individuato per caratterizzare i diversi modelli con cuisi vuole realizzare la coerenza tra bisogni clinico assistenziali e offerta di servizi ospedalieri sono: • Intensità come variabile organizzativa, declinata in funzione della durata della degenza e del regime di ricovero (ordinaria, week, day); • Intensità come variabile organizzativa, declinata in funzione della modalità di accesso del paziente (emergenza– urgenza verso ricovero programmato); 59

• Intensità come variabile clinico-organizzativa, declinata in funzione del livello di acuzie/stabilità del paziente nel percorso di cura (ricovero in area intensiva e sub-intensiva, ricovero ordinario, ricovero riabilitativo, low care e continuità di cura con il territorio) • Intensità come variabile clinica, declinata in funzione della definizione di percorsi di cura, legata quindi all’organizzazione dei dipartimenti; • Intensità come livello omogeneo di cura, indipendentemente dall’afferenza specialistica e disciplinare, declinata quindi come multidisciplinarietà; • Intensità come variabile assistenziale, declinata in funzione dei concetti di carico di lavoro/peso infermieristico e complessità assistenziale;Si tratta di chiavi di lettura e prospettive in parte sovrapponibili, con cui leggere quanto finorarealizzato, confrontare gli esempi offerti dalle due realtà ed individuarne punti di forza e margini dimiglioramento.4.2 Descrizione delle caratteristiche peculiari dei due modelli in studio4.2.1 PremessaHumanitas è nato 10 anni fa, sulla base di un progetto ospedaliero chiaro e coerente per aspettiche organizzativi, strutturali e gestionali, il percorso di evoluzione e crescita che si è avuto nelcorso degli anni si è inserito sulle logiche del progetto iniziale, senza alterare il disegnocomplessivo della struttura e soprattutto trovando un terreno agile e flessibile, in grado dirispondere in tempi rapidi alle necessità di cambiamento, questo sia per quel che riguarda lacrescita fisica e di offerta dell’ospedale – apertura del pronto soccorso, ampliamento dei letti diriabilitazione e crescita della ricerca – sia per quanto riguarda l’evoluzione organizzativa – modellodi ospedale nell’ospedale per quanto riguarda il pronto soccorso, dipartimentalizzazione medica eprogetto di sviluppo delle aree infermieristiche.Careggi ha più di un secolo di storia e di attività a Firenze, come ospedale sede di università ed èstato oggetto, negli ultimi anni, di una profonda revisione dell’assetto organizzativo, con unprocesso di dipartimentalizzazione ed integrazione tra strutture universitarie e ospedaliere, su cuisi è inserita la spinta alla riorganizzazione per intensità di cure; contemporaneamente, l’ospedale èanche oggetto di un imponente piano di ristrutturazione edilizia (in alcune interviste è descrittocome un grande cantiere), in parte ri-orientato proprio per trovare maggiore coerenza con ilprogetto organizzativo. I tempi necessari ad una struttura con queste dimensioni e caratteristicheper portare a compimento il processo di riorganizzazione sono necessariamente lunghi e molto diquanto previsto è ad oggi un “work in progress”.4.2.2 Ospedali in cifre (2008) Careggi Humanitasdipendenti 5.800 1.703posti letto 1.650 747 (577 SSN acuti)Sale operatorie 34 28Ricoveri ordinari 54.115 25.054 (di cui 7.251 da ps)Ricoveri in day hospital 22.360 14.681Ricoveri riabilitazione 2.452accessi al Pronto Soccorso 131.533 51.051prestazioni ambulatoriali (pazienti interni ed esterni) 9.778.857 4.022.188 60

4.2.3 Day hospital e week hospitalIn entrambe le realtà la day surgery è decritta come un modello consolidato: presso Careggi ilreparto di day surgery è citato come il primo esempio di superamento sia della suddivisione trareparti universitari e ospedalieri, sia dell’afferenza di un’area ad un singolo dipartimento.Nell’ambito della descrizione di Humanitas è dato molto spazio all’organizzazione della daysurgery e alle peculiarità strutturali, organizzative e gestionali che presenta.Il week hospital, area ospedaliera dedicata a ricoveri programmati brevi (4- 5 giorni), è un modellopresente in Humanitas (la degenza A0, dedicata ai ricoveri chirurgici brevi, è aperta dal lunedì alvenerdì), nonostante non sia stato descritto nelle interviste; per Careggi è descritto il reparto diweek surgery, nell’ambito della chirurgia generale ed è considerata la possibilità di estendereulteriormente questo modello organizzativo sia in area chirurgica (breast unit), sia in area medica(week hospital nellambito del dipartimento di biomedicina, ricoveri di 5 giorni, con finalitàdiagnostica e percorsi di richiesta di esami e diagnostiche dedicate).4.2.4 Separazione percorsi emergenza– urgenza e ricoveri programmatiCon l’apertura del pronto soccorso nel 2003 humanitas ha costruito un edificio con tre degenze,adiacente al pronto soccorso, in cui strutturare il modello ospedale nell’ospedale, che prevedevaappunto degenze dedicate agli ingressi urgenti, con letti di medicina d’urgenza in cui stabilizzareed inquadrare il paziente, per poi trasferirlo nell’ospedale “elettivo” una volta inquadrato il caso, eresa quindi la sua gestione analoga a quella dell’ingresso elettivo, di cui è programmato l’accesso,il percorso di cura e prevista la durata della degenza.Presso Careggi la logica di separazione dei percorsi dell’urgenza e programmati ha trovatoapplicazione nella revisione dell’assetto dei dipartimenti, con l’aggregazione nel DEA delle u.o dimedicina e chirurgia e la costituzione del Dipartimento DEA e Medicina e Chirurgia Generale e diUrgenza, finalizzato alla gestione dei pazienti con quadri clinici acuti in regime di urgenza-emergenza, dalla presa in carico del paziente all’accesso in ospedale fino alla sua dimissione.Fanno infatti parte del dipartimento: pronto soccorso, osservazione breve intensiva,inquadramento clinico integrato e percorsi intraospedalieri delle urgenze; anestesia e rianimazione,chirurgie generali e di urgenza, medicine d’urgenza e medicine interne ad orientamento allaltacomplessita assistenziale; ma anche le agenzie geriatrica, della riabilitazione e l’agenzia per lacontinuita assistenziale extraospedaliera.Dal punto di vista strutturale è in via di completamento il padiglione dedicato all’emergenza eall’alta specialità (EAS) ed è attivo un primo nucleo di attività di degenza organizzate per intensitàdi cure, rappresentato dai letti open space di chirurgia d’urgenza e dalle medicine.4.2.5 Livelli di intensità di cura e dipartimentiQuello inerente il Dipartimento del cuore e dei vasi è il modello più compiuto di organizzazione perintensità di cura di Careggi, il modello organizzativo si coniuga con gli aspetti logistico strutturali,con un padiglione organizzato per livelli di intensità decrescenti dal primo al terzo piano: al primopiano l’alta intensità, con 12 letti di unità coronarica e di terapia intensiva cardio-chirurgica, poi 16letti di sub intensiva, sia medica sia cardio-chirurgica, sia per la gestione dei pazienti cerebrovascolari, e al terzo piano la degenza a bassa intensità assistenziale, per i pazienti cardiologici, ipazienti in attesa di intervento chirurgico o in decorso post operatorio e i pazienti ricoverati perapprofondimenti diagnostici.L’esempio fornito dal dipartimento del cuore e dei vasi è quello che maggiormente si presta adessere confrontato con la realtà di Humanitas, per come è concepita l’area cardiologica e lagestione dei percorsi di cura per i pazienti cardiologici e vascolari.Il livello intensivo in Humanitas mantiene distinta la terapia intensiva cardiologica (TIC), con 9posti letto, dall’unità coronarica (UCC), con 6 posti letto. Il livello sub intensivo è direttamentecollocato nella degenza multidisciplinare: le due degenze di area cardio (A2 e B2) vedonorappresentate le unità operative di cardiologia, emodinamica, elettrofisiologia cardiochirurgia echirurgia vascolare (che invece a Careggi è collocata in altra sede), la definizione del livello di 61

assistenza sub intensivo rispetto all’ordinario è paziente-specifica, perché su ciascun letto delladegenza è possibile garantire il supporto strumentale (monitor e telemetrie centralizzati) e diassistenza che identifica un livello sub-intensivo, in funzione delle necessità del paziente e delpercorso di cura. Sono definiti i criteri clinici di ingresso e dimissione dalle aree intensive, lemodalità operative, la documentazione che accompagna il paziente (foglio di trasferimento ad hoc)e i protocolli di assistenza infermieristica. All’interno delle degenze di area cardio è inoltre collocatala prima fase del ricovero riabilitativo, con letti di riabilitazione cardiologica per quei pazienti chesono in condizioni cliniche che, pur coerenti con il regime di ricovero riabilitativo, vedono ancorapositivamente la collocazione in un’area di degenza in cui sono facilmente accessibili consulenzespecialistiche ed è possibile garantire un rapido accesso ai servizi diagnostici.I pazienti cerebrovascolari sono collocati in area neuroscienze, che è composta da due degenze(C2 e D2). In D2 sono presenti le u.o. di neurologia, neurochirurgia, otorinolaringoiatria eriabilitazione neurologica ed è collocata la stroke unit, con 8 posti letto strutturalmente distinti dalresto della degenza, personale dedicato e postazione di monitoraggio centralizzata distinta daquella centrale della degenza. Il monitoraggio sub intensivo dei pazienti della neurochirurgia, chenon avviene all’interno della stroke unit, può essere effettuato, come accade in area cardiologica,in qualsiasi posto letto della degenza. Il percorso del paziente che è passa dal regime di ricoveroordinario (neurologia o neurochirurgia) a quello riabilitativo (neuro riabilitazione) può iniziare indegenza D2 e proseguire, in funzione del livello di stabilizzazione clinica, in degenza C2 esuccessivamente nelle degenze del Dipartimento riabilitativo, che è in un padiglione dedicato(Cascina Perseghetto, 120 posti letto di riabilitazione specialistica).Le differenze sostanziali tra quanto definito presso Humanitas e il modello di Careggi sonol’integrazione in degenza presso Humanitas sia del livello sub intensivo sia della prima fase dellivello riabilitativo post-acuto, scelta che, da una parte, rende l’organizzazione delle degenze diHumanitas particolarmente complessa ed articolata, soprattutto per quanto riguardal’organizzazione dell’assistenza infermieristica, dall’altra ha due vantaggi, il primo organizzativo egestionale, in termini di flessibilità nell’utilizzo dei posti letto, il secondo in prospettiva del paziente,legato al fatto di garantire il livello di intensità di cura necessario al singolo pazienteminimizzandone i trasferimenti fisici e mantenendo stabili le figure sanitarie di riferimento.L’impatto sul paziente dei trasferimenti in funzione dell’intensità di cura fa parte degli aspetti che ilpersonale di Careggi ha segnalato come critici nelle interviste.4.2.6 La degenza multidisciplinareL’interpretazione dell’intensità di cura come percorso verticale del paziente, da un livello di acuziea livelli progressivamente decrescenti di intensità di assistenza fino alla guarigione, non comportanecessariamente che ad un livello di cure omogeneo per intensità afferiscano pazienti da piùdiscipline specialistiche. Tuttavia, anche per strutture di grandi dimensioni, come Careggi, laprospettiva della multidisciplinarietà in molte aree è l’unico modo per rendere effettivamentesostenibile e vantaggioso un modello per livelli di intensità. La multidisciplinarietà, tuttavia, emergedalle interviste a Careggi come un rischio. Multidisciplinarietà non intesa come attività di equipemultidisciplinari su patologie complesse, che possono richiedere l’interazione di più specialisti(l’esempio in tal senso, citato dal Direttore Sanitario di Careggi, ma presente anche in Humanitas,è quello dei GOMM, gruppi oncologici multiprofessionali multidisciplinari), ma come aree didegenza comuni in cui il personale infermieristico si trova a gestire problematiche di pazienti dispecialità differenti e necessita quindi di uno spettro molto ampio di competenze. Il modello adottato nelle degenze di Humanitas è innanzi tutto un’organizzazione delle degenzemultidisciplinare e polispecialistica, tanto che, nell’insieme delle interviste di Humanitas, sonomolto più numerosi i riferimenti alla degenza multidisciplinare che non all’organizzazione perintensità di cure. Il ritorno dato dai referenti infermieristici di Humanitas rispetto alla co-presenzanella stessa degenza di più discipline, spesso anche di specialità chirurgiche e mediche insieme, èmolto confortante perché, pur non nascondendo le complessità che questa scelta comporta, èvalorizzata anche la possibilità offerta al personale di variare, ed arricchire, la propria competenzaprofessionale.La costituzione delle aree infermieristiche in Humanitas, che ha creato, sulla base del modellomultidisciplinare, contenitori di discipline affini per ambito o percorsi di cura ha permesso di 62

raggiungere un buon equilibrio tra trasversalità di competenze e specializzazione. L’interfaccia cheviene riportata come dai coordinatori delle degenze come complessa è quella organizzativa, chevede il personale infermieristico della degenza confrontarsi con una molteplicità di equipe mediche.4.2.7 intensità di cura e complessità assistenzialeL’organizzazione dell’ospedale per intensità di cura, che è definita in relazione a variabiliprevalentemente cliniche, non risolve le problematiche inerenti la valutazione del carico di lavoro edella complessità di assistenza infermieristica. Essendo la complessità assistenzialeprevalentemente connessa al bisogno di assistenza del paziente, in funzione della sua stabilitàclinica, ma anche del suo livello di autonomia funzionale e capacità di interazione con l’ambienteed il personale sanitario, la definizione del fabbisogno di risorse in relazione a livelli omogenei diintensità di cure rischia di non essere sempre coerente con il carico di lavoro determinato daisingoli pazienti, soprattutto per quei contesti in cui più frequentemente sono presenti pazientianziani, fragili, con disabilità o problemi cognitivi.I coordinatori infermieristici intervistati in Humanitas riferiscono come la distribuzione dei pazienti inaree di degenza multidisciplinari e multi specialistiche, che vede anche degenze con pazientichirurgici e medici insieme, permetta di assorbire meglio il diverso carico assistenziale che alcunipazienti comportano.4.3 Punti di forza4.3.1 Economicità del modello – ottimizzazione delle risorseAttraverso la realizzazione di moduli/aree di ricovero “aperte e variabili”, graduati per intensità dibisogno assistenziale, sarà possibile superare le criticità, frequentemente riscontrabili in ospedale,legate alla gestione del posto letto. (PSR 2008 -2010 toscana)Analizzando le risposte date alle domande che esplorano obiettivi ed esigenze dellariorganizzazione per intensità di cura presso Careggi si individuano due ambiti prevalenti: il primofa riferimento alla volontà/necessità di migliorare l’assistenza ai pazienti strutturando percorsi dicura più appropriati, supportati con la dotazione tecnologica e la competenza specialisticamultidisciplinare necessaria, in continuità con il territorio; il secondo fa riferimento ad aspettiprevalentemente organizzativo/gestionali: miglior utilizzo e allocazione delle risorse, intese comerisorse sia strutturali (posti letto e tecnologie) sia di personale.Che la flessibilità nell’utilizzo dei posti letto e l’efficienza gestionale siano una delle chiavi con cui, alivello di sistema, si garantisce anche la qualità dell’assistenza è uno dei presupposti costitutivi diHumanitas. Il modello di gestione dei ricoveri di Humanitas è sicuramente molto efficiente epermette di mantenere percentuali di occupazione dei posti letto superiori a quanto accade in altricontesti, così come nelle interviste di Careggi è riferito che i primi dati di produzione degli ambitiriorganizzati per intensità delle cure confermano un’ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse.Non è possibile per Humanitas separare quanto nel livello di efficienza dell’ospedale derivi dalmodello organizzativo in sé, o quanto dal supporto strutturale ed organizzativo dato dallecaratteristiche logistiche della struttura, dalle funzioni gestionali che la gestiscono e dall’attenzioneagli aspetti gestionali che caratterizza la struttura.4.3.2 L’importanza della gestione e della logistica, la struttura che fa il modelloDal confronto tra i due ospedali emerge chiaramente che strutturare un ospedale per intensità dicura comporta dei cambiamenti organizzativi che spostano la responsabilità della gestione deiflussi dalla singola unità operativa ad una Funzione aziendale che si occupi di gestire piùcomplessivamente il percorso trasversale del paziente.Dalle interviste emerge che Humanitas ha trovato una soluzione a questo problema creando unafunzione, la Gestione Operativa, che si occupa di facilitare la gestione delle risorse condivise dallediverse unità operative (letti, sale operatorie, servizi diagnostici e spazi ambulatoriali) mentre a 63

Careggi si comincia adesso a porsi il problema e si lega la soluzione anche alla costruzione deinuovi edifici che possono rendere praticabile la condivisione delle risorse e la gestione dei percorsidel paziente.4.4 Criticità4.4.1 Il sistema di indicatori a supporto dell’efficacia dei modelli. I limiti attualiNel confronto tra i due ospedali emerge un ultimo passaggio necessario al compimento delpercorso, l’utilizzo di indicatori di esito e processo che permettano di controllare e apportaremodifiche migliorative nel tempo. A Careggi se ne sente la necessità ma è un aspetto su cui sideve ancora lavorare, cominciano da poco ad esserci indicatori gestionali di ausilio; in Humanitasè molto sviluppato l’utilizzo di indicatori utili al controllo dei processi gestionali, mentre è daproseguire lo studio di indicatori di esito e di processo clinico, legati agli indicatori esistenti, perpoter verificare globalmente i processi esistenti.4.4.2 L’incoerenza tra il modello e l’organizzazione delle professioni (profiliprofessionali, atti, posizioni contrattuali, responsabilità, percorsi di sviluppo dicarriera)L’ospedale per intensità di cura, anche attraverso il superamento della segmentazione perdiscipline mediche, punta maggiormente l’attenzione sul percorso di cura del paziente che divienecon più chiarezza il reale “prodotto” dell’attività ospedaliera.Se da un lato è pertanto necessario identificare e implementare strumenti gestionali utiliall’efficiente messa a disposizione delle risorse umane e strumentali necessarie, dall’altro si pone ilproblema di chi è il responsabile della gestione clinico assistenziale del paziente. Altrimenti,maggiore è il rischio di un ulteriore indebolimento del processo di presa in carico del paziente.Una possibile risposta è fornita dall’identificazione del “medico tutor” che, quale medico diriferimento per il paziente, si fa garante di acquisire e integrare tutte le competenze specialistichenecessarie in un’ottica di continuità delle cure. In questo caso la responsabilità del percorso di curaè chiaramente in capo ad un medico specialista che, tuttavia, non si fa garante solodell’espressione della propria competenza ma dell’espressione di tutte le competenze di cui ilpaziente ha bisogno. Risulta evidente che l’oggetto della responsabilità del medico tutor non è piùla propria prestazione specialistica ma il percorso di cura del paziente.Un modello ospedaliero che si fondi sul medico tutor rappresenta sicuramente un momento di fortequalificazione dell’offerta ospedaliera. Con questa convinzione Humanitas fin dall’inizio fa la sceltadel medico tutor che, tuttavia, ancor oggi trova delle difficoltà di espressione legate alla nonchiarezza dei limiti di responsabilità tra il tutor e il responsabile della disciplina specialistica: inqualche unità operativa il medico tutor è per tutti i pazienti il responsabile di unità operativa.Quest’esempio introduce qualche riflessione sul permanere di una certa incoerenza tra latendenza ad affermare un modello ospedaliero per processi e il permanere di un’organizzazionefondata su profili professionali e responsabilità ricondotte unicamente alle discipline diappartenenza dei singoli professionisti. Da questo punto di vista, sia i vincoli espressi dallacontrattualistica pubblica sia alterni pronunciamenti giurisprudenziali inerenti le responsabilitàmediche non sono certo d’aiuto nella ricerca di forme organizzative più evolute verso la centralitàdel processo di cura.Leggermente più favorevole appare la situazione se considerata dal punto di vista dell’assistenzainfermieristica che, tradizionalmente improntata sull’identificazione e conseguente gestione deibisogni del paziente, trova naturale espressione in un modello ospedaliero che vede ilsuperamento del reparto monospecialistico. Tuttavia, anche per la professione infermieristica taleevoluzione comporta non poche criticità, prima fra tutte la necessità di una competenza molto piùvasta e forse in controtendenza con l’impronta universitaria che, anche per questa professione,tende a valorizzare maggiormente le competenze specialistiche. 64

Fonti e riferimentiSito internet Istituto Clinico Humanitas: http://www.humanitas.itCasi Harvard • “Istituto Clinico Humanitas” Richard M. J. Bohmer Harvard Business School 2002 • “Istituto Clinico Humanitas (B)” Richard M. J. Bohmer Harvard Business School 2004 • “Istituto Clinico Humanitas (C): Pronto Soccorso” Richard M. J. Bohmer Harvard Business School 2004 65

L’ospedale per intensita’ di cura” humanitas

by martino trapani

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