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Grazie ancora per questa giornata, per ciò che ci lascerete, perché ogni giornata è unica eirripetibile per le idee, i sug...
Sessione                                                                        del                                       ...
Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O...
ModeratoriDott. Andrea Mentasti Direttore Generale OspedaleS. Anna di ComoDott.ssa Monica Casati                          ...
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Moiset C., Vanzetta M., (2009) Misurare l’assistenza – il SIPI: dalla progettazioneall’applicazione. Milano: Mc Graw-HillM...
CONVEGNO  “IL MODELLO ASSISTENZIALE per INTENSITA’ di CURA nel    NUOVO OSPEDALE: ASPETTI TEORICI e APPLICATIVI”          ...
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(slide 13)                                                                    (slide 14)     ‐ P atologia/tipologia di ric...
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Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?Prof. Federico LegaProfessore Associato di Economia Aziendale, Univer...
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Walston SL, Kimberly JR. Reengineering hospitals: evidence from the field. HospitalHealth Service Administration , 1997; S...
L’ospedale Care-focused o Patient-focused                                                                                 ...
Il modello assistenziale per intensita’ di cure
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  1. 1. Atti del ConvegnoIL MODELLO ASSISTENZIALE PER INTENSITA’ DI CURE NEL NUOVO OSPEDALE: ASPETTI TEORICI E APPLICATIVI Bergamo, Accademia della Guardia di Finanza 4 Febbraio 2010
  2. 2. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.0/161
  3. 3. Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi La presente iniziativa è stata promossa dalla Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo Direttore Generale Dott. Carlo Bonometti Direttore Sanitario Dott. Claudio Sileo Direttore Amministrativo Dott. Giampietro BenigniResponsabile ScientificoDott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni SanitarieSegreteria ScientificaDott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni SanitarieDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,Direzione delle Professioni SanitarieTel. 035 269719; 348 1397016; e-mail: mcasati@ospedaliriuniti.bergamo.itSegreteria OrganizzativaUfficio Formazione PermanenteTel. 035 269297; fax 035 266689; e-mail: segraggior@ospedaliriuniti.bergamo.itTutorLauretta Rota, Direzione delle Professioni SanitarieAtti del convegno a cura di:Dott.ssa Simonetta Cesa Dirigente Direzione delle Professioni SanitarieDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delleProfessioni SanitarieIn collaborazione con:Giancarlo Galbiati Infermiere presso Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delleProfessioni SanitarieIndicazioni relative all’utilizzo della pubblicazioneLa Direzione dell’Azienda Ospedaliera comunica che il contenuto della presentepubblicazione, in formato elettronico pdf, può essere scaricato e utilizzato in versioneelettronica e cartacea, fatte salve tre condizioni:- la finalità di natura culturale;- l’assenza di scopo di lucro;- la citazione degli autori e della relazione a cui si fa riferimento, nonché della fonte così come di seguito indicato: Atti del Convegno Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi, a cura di S. Cesa e M. Casati, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, 4 febbraio 2010 [www.ospedaliriuniti.bergamo.it, area Nuovo Ospedale]. Sullo stesso sito Web sono disponibili le videoriprese e le slides del convegno. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.1/161
  4. 4. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.2/161
  5. 5. Programma definitivo Sessione del mattinoIntroduzione ai lavoriDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo p. 7Saluti delle autoritàDott. Franco Tentorio Sindaco di Bergamo p. 10Dott. Alessandro Cottini Assessore alla Caccia, Pesca e Sport dellaProvincia di Bergamo p. 11ModeratoriDott. Andrea Mentasti Direttore Generale, A.O. Ospedale S. Anna di ComoDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,Direzione Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoGli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedalieraper intensità di cure e di complessità dell’assistenza infermieristicaProf.ssa Stefania Di Mauro Professore Associato Scienze Infermieristiche,Università degli Studi di Milano Bicocca p. 15Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?Prof. Federico Lega Professore Associato di Economia Aziendale,Università Bocconi di Milano p. 28Mappatura delle diverse sperimentazioni di definizione dell’intensità di curee della complessità assistenziale infermieristica presenti in ItaliaDott.ssa Rita Maricchio Responsabile infermieristico ASS n. 5 BassaFriulana p. 40 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.3/161
  6. 6. Esperienza di riorganizzazione per intensità di cure e complessitàdell’assistenza infermieristica dell’AUSL di BolognaDott.ssa Annalisa Silvestro Direttore Servizi Assistenziali USL di Bologna ePresidente Federazione Nazionale Collegi IPASVI p. 47Intervento Prof.ssa Marisa CantarelliTeorica dell’Assistenza Infermieristica, già Direttrice del corso per InfermieriInsegnanti Dirigenti, Università degli Studi di Milano p. 54Dibattito p. 56 Sessione del pomeriggioModeratoriDott. Claudio Sileo Direttore Sanitario, A.O. Ospedali Riuniti di BergamoDott. Ettore Ongis Direttore LEco di BergamoLo scenario lombardo, Lettura MagistraleDott. Giancarlo Fontana Direzione Generale Sanità Regione Lombardia p. 73 Tavola rotonda Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità dell’assistenzaIntervengono le Direzioni Sanitarie e i S.I.T.R.A. (Servizi Infermieristici TecnicoRiabilitativi Assistenziali) delle Aziende Ospedaliere di Como, Niguarda, Legnano,Vimercate, Bergamo.L’intensità di cura e la complessità assistenziale: l’esperienza dell’AziendaS. Anna di Como per il “Nuovo Ospedale”Dott.ssa Laura Chiappa/ Dott.ssa Anna MichettiDirettore Sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale S. Anna di Como p. 88 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.4/161
  7. 7. Modelli organizzativi per intensità di cura e complessità dell’assistenzaDott.ssa Giovanna Bollini/ Dott. Roberto CosentinaDirettore D.I.T.R.A. e Direttore Medico di Presidio, A.O. Ospedale NiguardaCà Granda p. 107Video intervista a Dott. Angelo Cordone / Dott. Marino Dell’AcquaDirettore Sanitario e Dirigente S.I.T.R.A., A.O. Ospedale Civile di LegnanoRealizzata dalla Sig.ra Laura Tomasoni, A.O Ospedali Riuniti di Bergamo p. 119Modelli organizzativi per intensità di cure e complessità di assistenza: ilnuovo presidio di Vimercate.Dott. Ezio GoggiDirettore Unità di Progetto Nuovo Ospedale, A.O. Ospedale di Desio eVimercate p. 123Il Nuovo Ospedale di VimercateDott.ssa Maria Adele Fumagalli / Dott.ssa Anna Maria GoriniResponsabile S.I.T.R.A. Presidio Ospedaliero di Vimercate e DirigenteS.I.T.R.A., A.O. Ospedali di Desio e Vimercate p. 129Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspettiteorici e applicativiDott.ssa Simonetta CesaDirigente Direzione delle Professioni Sanitarie, A.O. Ospedali RiunitiBergamo p. 134Dibattito p. 145Chiusura dei lavoriDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo p. 158 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.5/161
  8. 8. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.6/161
  9. 9. Apertura del convegnoDott. Carlo Bonometti Direttore Generale, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti diBergamo.Siamo qui oggi per approfondire il significato di un ospedaleche è organizzato per aree a distinta intensità di cura ediversa complessità nell’assistenza.E’ una sfida che riguarda tutti noi professionisti della salutema che toccherà tutti i cittadini.Sono particolarmente lieto per la presenza del Signor Sindaco Dott. Tentorio edell’Assessore della Provincia Dott. Cottini; soprattutto devo ringraziare anche perl’accoglienza e l’ospitalità il Generale Michele Calandro, Comandante dell’Accademiadella Guardia di Finanza, che ci ha messo a disposizione questa sala per fare questoincontro.Dicevo quindi che vogliamo approfondire, da un punto di vista operativo, la possibilità didefinire una diversa organizzazione dell’ospedale sotto la spinta di una nuova strutturache prevede aree distinte secondo l’intensità delle cure necessarie al paziente.Dovremo stabilire come cambia, se cambia, l’approccio che deve essere riservato alpaziente secondo percorsi predefiniti e in qualche modo favoriti dalla nuova struttura, pergiungere alla soluzione dei suoi problemi clinici.Nel 2010 verranno inaugurati cinque nuovi ospedali in Lombardia e abbiamo ritenutoopportuno un confronto per testimoniare come ognuno di noi sta affrontando questoproblema. Noi, sia ben chiaro, non abbiamo soluzioni predefinite, abbiamo solamente delledomande e qualche idea.Infatti ci siamo chiesti se l’attuale definizione dei processi curativi subisce o subirà dellemodificazioni per effetto della localizzazione nella nuova struttura? Se riteniamo che ciòsia un passaggio necessario, forse obbligato, che ampiezza deve avere questocambiamento? Possiamo cogliere questa occasione per riallineare il sistema organizzativoospedaliero in modo tale che lo stesso possa praticare concretamente la centralità dellapersona e non viceversa? Se si come? E’ possibile definire, per le diverse aree, percorsiclinici integrati secondo il diverso bisogno clinico assistenziale del paziente, che sappiamoessere diverso da persona a persona, considerato anche che le risposte alle cure delsoggetto e le differenze tra malato e malato sono influenzate da molti fattori, per esempio Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.7/161
  10. 10. dall’età, dalle patologie compresenti, dalle patologie pregresse da esigenze e aspettativedi vita diverse da persona a persona? Quali sono percorsi che facilitano tali soluzioni?Quali sono le leve del cambiamento da attivare?Come vedete veniamo qui con molte domande, poche certezze e con molti dubbi. Lagiornata di oggi grazie alle relazioni del mattino e i contributi delle varie AziendeOspedaliere nel pomeriggio, vuole fornire ulteriori elementi di conoscenza per fare sceltesempre più consapevoli rispetto al tema proposto, tema oggi considerato quasi unaquestione di frontiera.Molte sono infatti le sedi e le pubblicazioni che parlano dell’argomento, ma poca chiarezzaesiste sugli aspetti dell’organizzazione, sugli aspetti operativi e logistici e sulla gestioneche tale tipo di approccio comporta. Siamo ben consapevoli che oggi non ci sia un modellopredefinito che sia in assoluto il migliore e che forse non sia neanche il caso di cercarlo atutti i costi.La correttezza di ciascun modello infatti deve essere in primo luogo il frutto della coerenzacon la cultura dell’organizzazione e dei professionisti che vi sono coinvolti. Stamane grazieal contributo dei relatori esploreremo la questione da un punto di vista teorico, concettuale,culturale attraverso contributi accademici ma anche approfondendo i modelli in uso nellesingole regioni e a livello nazionale, in particolare guardando alle sperimentazioni in atto inEmilia Romagna.E’ di particolare rilievo che ci sia una rappresentanza congiunta fra direzioni sanitarie edirezione dei servizi assistenziali, aprendo un’impostazione metodologica che verràrispettata anche per l’esperienza lombarda che sarà protagonista della sedutapomeridiana. Infine sarà duplice la valenza dell’intervento della Dott.ssa Silvestro che oltrea essere la Dirigente dei Servizi Assistenziali dell’AUSL di Bologna è anche Presidentedella Federazione dei Collegi infermieri che conta 360.000 iscritti nel nostro paese. Pensoche il suo contributo introdurrà quindi con grande autorevolezza i temi legati sia alproblema degli ordini ma anche alle esperienze di vite vissute che ha una valore piùampio.Mentre nella tavola rotonda del pomeriggio si confronteranno le cinque AziendeOspedaliere della Regione Lombardia che si trovano a vivere il passaggio in una nuovastruttura ospedaliera nel corso di quest’anno, struttura che già nell’architettura prefigura unforte orientamento all’intensità di cura e alla complessità dell’assistenza. Il senso diintrodurre nuovi percorsi va certo in primis rispetto ai benefici che il paziente e i suoifamiliari trarranno dal nuovo impianto in termini di appropriatezza delle prestazioni di Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.8/161
  11. 11. sicurezza della presa in carico, di vissuto della malattia ricomponendo attorno ai bisognidell’individuo assistito le varie parti del sistema.Sullo sfondo del dibattito, non dobbiamo dimenticare che si delineano elementi strutturali alsistema sanitario nazionale e regionale a loro volta declinati nelle singole organizzazionidelle aziende. Ci riferiamo alla sostenibilità di tali modelli alla loro coerenza, ai sistemi direndicontazione con il sistema gestionale e con i sistemi di qualità. Non solo, dobbiamochiederci se questi modelli siano coerenti con le dimensioni sociologiche e culturali deiprofessionisti dell’organizzazione e del contesto sociosanitario. Dobbiamo essere pronti agestire questo nuovo modello quindi dobbiamo poter disporre di un sistema informativo edi tecnologie giuste e adeguate, di spazi e di risorse per poter nel tempo accogliereinnovazioni ed essere flessibili nei confronti dei bisogni sanitari che cambianocontinuamente a causa dell’invecchiamento della popolazione, che si traduce in unaumento delle patologie croniche, della comorbilità e della richiesta di continuitàassistenziale. Infine dobbiamo essere in grado di valorizzare le competenze professionali,consapevoli che in organizzazioni come le nostre sono le persone a fare la differenza e aconsentire di accogliere e sfruttare al meglio le innovazioni professionali strumentali etecnologiche e di politica sanitaria che il futuro ci riserverà. L’alta attenzione e la sensibilitàper l’argomento, dimostrata dall’adesione dei partecipanti interni ed esterni all’Azienda,confermano l’importanza di affrontare collegialmente, ma con diversi punti di vista, laquestione intensità di cura e complessità dell’assistenza.Con il giusto linguaggio per la specifica valenza di ciascun termine e la reciprocainterdipendenza degli stessi, il confronto e la conoscenza delle sperimentazioni in attocostituiscono già di per se una risorsa soprattutto se continuativi nelle diverse fasi disviluppo e di consolidamento delle nostre azioni. Questo ci auguriamo sia l’esito di questagiornata; molto lavoro, molta volontà e molto impegno sono riscontrabili in aziendasull’argomento e queste sono le nostre forze unite alla elevata professionalità deglioperatori che vi operano. Come Direzione Generale ho accolto la proposta della Direzionedelle Professioni Sanitarie di fare questo convegno e abbiamo fortemente sostenutoquesta iniziativa che auspico possa essere veramente proficua per tutti noi.Grazie e buon lavoro. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.9/161
  12. 12. Saluti delle autoritàDott. Franco Tentorio Sindaco di Bergamo.Buona giornata a tutti.È per me un vero piacere portarVi i saluti dell’amministrazionecomunale, che vuol dire i saluti della città di Bergamo, augurarViche questa sia una giornata produttiva per il futuro Vostro e quindi ilfuturo della città di Bergamo e sottolineare il fatto chel’amministrazione comunale e quindi la città desiderano esserevicini agli Ospedali Riuniti, partecipare ai vari momenti della lorovita e della loro crescita.Ospedale Riuniti e città sono due pezzi di un impero.Tutto ciò che sarà possibile da parte dell’amministrazione comunale per favorire momentidi crescita, di sviluppo, di consolidamento sarà da parte nostra un dovere e un piacere euna parte del nostro compito.Gli Ospedali Riuniti rappresentano una presenza di grandissimo rilievo sul territorio condelle punte di eccellenza che gratificano l’intera comunità bergamasca.Come è stato confermato nell’introduzione è la vigilia di un momento di grande importanzaperché nel 2010, è stato appena confermato, ci sarà il trasloco verso il Nuovo Ospedaleche rappresenta la più grande opera pubblica che mai sia stata realizzata dal dopoguerranella bergamasca.E la cosa estremamente positiva da sottolineare è che i tempi vengano sostanzialmenterispettati, i progetti vengano realizzati così come erano stati previsti e quindi questa granderealizzazione viene conseguita nel pieno rispetto delle attese della comunità.Prima opera pubblica per quanto riguarda l’onere generale dell’intervento e quindi ungrazie fortissimo a tutti gli enti pubblici e privati che hanno collaborato e che sono statiessenziali dallo stato, alla regione, alla provincia, al comune; ciascuno con le sue capacità,con i suoi compiti.Poi si tratterà, e questo sarà ancora più impegnativo, di far sì che il nuovo ospedalefunzioni al meglio.E’ un’attesa importante della comunità bergamasca di cui io mi faccio portavoce e l’augurioè che davvero tutto prosegua nel migliore dei modi così come è stato nella non facile fasedi costruzione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.10/161
  13. 13. La città, l’amministrazione comunale sarà al fianco dell’ospedale, dei Suoi dirigenti in tutti imomenti in cui ciò sarà richiesto e potrà essere utile.Lo sentiamo come un dovere, lo sentiamo come una collaborazione di un grande obiettivovalido per tutta la nostra gente.Quindi rinnovo gli auguri di buon lavoro per la giornata di oggi, gli auguri più belli perchétutto prosegua al meglio, in vista della nascita e dell’operatività del nuovo ospedale ericonfermo l’impegno doveroso, fatto con la mente e col cuore, dell’amministrazionecomunale per fare tutto quanto rientra nelle sue possibilità per essere vicini all’ospedale.Essere vicini all’ospedale vuol dire esser vicini alla nostra comunità e quindi svolgere almeglio il nostro dovere. Buon lavoro di cuore.Dott. Cottini Alessandro Assessorato Caccia Pesca Sport, Provincia di Bergamo.Un saluto agli ospiti, ai relatori, al Direttore Generale ed è un piacere per me oltre che unonore rappresentare il Presidente della Provincia che oggi è impegnato a Roma, ma che citeneva a che fosse rappresentata la Provincia di Bergamo.Ringrazio il sindaco per ciò che ha detto; ha già detto molte parole che anch’io volevo dire,ma volevo porre un accento importante su una frase che è stata riportata sul manifesto.Non solo un nuovo ospedale ma un ospedale nuovo.Questo credo che sia un impegno morale di grande responsabilità e non so se chi hascritto quella frase si sia reso conto di ciò che ha scritto.Un ospedale nuovo significa una radicale trasformazione del modo di fare sanitario anchedal punto di vista personale interiore.Un ospedale nuovo significa anche essere un punto di riferimento importante per unasocietà nuova.E quindi io di fronte ad un impegno così, mi tolgo il cappello, perché tutti dovremmoprendere esempio da un impegno di questo genere.Allora Vi ringrazio veramente di cuore per questo impegno che Voi vi assumente di frontenon alla cittadinanza, alla provincia di Bergamo ma alla nazione intera perché il nostroNuovo Ospedale è un punto di riferimento a livello nazionale grazie alle eccellenze che cilavorano, dal Direttore Generale sino al Tecnico della manutenzione. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.11/161
  14. 14. Grazie ancora per questa giornata, per ciò che ci lascerete, perché ogni giornata è unica eirripetibile per le idee, i suggerimenti, i consigli che Voi darete alla città di Bergamo, allasua provincia e ai suoi cittadini.Un augurio di cuore, perché questo impegno insieme a tutti i cittadini possa essere onoratoper il bene della comunità e la società che Voi e tutti noi insieme rappresentiamo.Un grande in bocca al lupo a tutti Voi per il Nuovo Ospedale di Bergamo. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.12/161
  15. 15. Sessione del MattinoAtti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.13/161
  16. 16. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.14/161
  17. 17. ModeratoriDott. Andrea Mentasti Direttore Generale OspedaleS. Anna di ComoDott.ssa Monica Casati Responsabile Ricerca,Formazione e Sviluppo Direzione ProfessioniSanitarie Ospedali Riuniti di BergamoGli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedaliera perintensità di cure e di complessità dell’assistenza infermieristicaProf.ssa Stefania Di MauroProfessore Associato Scienze Infermieristiche - Università degli Studi di MilanoBicocca.L’argomento affidatomi, all’interno di questo convegno, apre i lavoridella giornata e vuole evidenziare gli elementi culturali a sostegno diun’organizzazione clinica ospedaliera per intensità di cure e percomplessità dell’assistenza infermieristica.Delineo sinteticamente i punti principali che saranno propostinell’individuazione di tali elementi (slide 2).Verrà proposta una breve digressione sul contesto sanitario perleggere successivamente il tema attraverso quelle che possonoessere individuate come le aspettative dei tre soggetti che simuovono all’interno del mondo sanitario.Saranno presentati successivamente alcuni cenni di normativa per entrare poi nelladefinizione del termine “intensità di cura”, oggi molto dibattuto; seguirà una chiarificazionesu intensità di cura e complessità assistenziale, binomio che deve essere consideratoinsieme ma i cui termini non hanno il medesimo significato. Da ultimo verranno illustratialcuni dati derivanti da una ricerca multicentrica sulla complessità assistenziale (Moiset eVanzetta, 2009) proponendo alcune conclusioni che possono contribuire a rispondere ainumerosi interrogativi su questo tema. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.15/161
  18. 18. Parlando di intensità di cura e di complessità assistenziale ci poniamo all’interno delcontesto della Clinical Governance (slide 3).La Clinical Governance è una struttura ideale che nasce all’interno del National HealthService in Gran Bretagna e si diffonde velocemente nel contesto europeo. Vuole porrel’attenzione su obiettivi di qualità dei servizi e su standard assistenziali elevati nellarisposta alla domanda sanitaria delle persone. All’interno di questo contesto, l’eccellenzaclinica è vista non come un fattore marginale, ma il cuore della struttura e delle attivitàdelle prestazioni sanitarie.L’eccellenza clinica è evidentemente sinonimo di eccellenza professionale dato che diversisono i professionisti che agiscono all’interno dell’organizzazione sanitaria concorrendo araggiungere i risultati che essa si prefigge.Ma quali sono le istanze che i tre principali soggetti dell’assistenza sanitaria – pazienti,professionisti e l’organizzazione stessa - portano all’interno del contesto sanitario e che ilsistema della Clinical Governance, con le sue caratteristiche, si trova a fronteggiare? (slide4)I pazienti, ovvero le persone che si presentano alla nostra attenzione con una domanda dicura e di assistenza, quali caratteristiche e istanze portano?E’ una popolazione caratterizzata da un progressivo invecchiamento e da un innalzamentodelle malattie cronico-degenerative che porta con sé un aumento della domanda di serviziper il loro trattamento; una popolazione sempre più partecipe alla definizione del percorsodi cura e consapevole dei diritti di cui è portatrice.All’interno di questo quadro si delinea l’esigenza di un percorso unitario in cui ricevere unarisposta sanitaria appropriata e meno frammentata di quello che in numerose situazionipuò avvenire (slide 5).L’istanza che i professionisti portano con sé è di un’integrazione fra ricerca dell’efficaciache è tipicamente il punto di vista del professionista e la ricerca dell’efficienza, il punto divista del manager (slide 6).Esse sono entrambe essenziali, ma sappiamo che questi due poli vivono nello stessotempo, una dialettica continua che tutti noi possiamo osservare quotidianamente.Oggi il professionista esprime sempre più la necessità di sentirsi rappresentato e partecipedelle scelte e delle decisioni aziendali.L’organizzazione sanitaria è una realtà caratterizzata dai fattori prima citati e che tendealla qualità dei servizi e alla salvaguardia di standard assistenziali, all’interno deglielementi che abbiamo definito come caratterizzanti la Clinical Governance (slide 7). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.16/161
  19. 19. All’interno di questa cornice, essa vive un’evoluzione scientifica e tecnologica rapidissimache permette di sviluppare procedure di tipo diagnostico e terapeutico efficaci, sofisticate egestibili in diversi casi anche in ambito non ospedaliero (slide 8). L’ospedale non è piùdunque l’unico erogatore di prestazioni sanitarie e il tema dell’intensità di cura ponel’attenzione sull’offerta di servizi di una rete territoriale di tipo socio-sanitario che in diversesituazioni necessita ancora di consolidarsi.A fronte di questa situazione complessa e diversificata, in ambito ospedaliero si osservauna prevalente organizzazione per unità operative, dove la classificazione èesclusivamente costruita per discipline mediche, con costi di integrazione spessosignificativi (slide 9).Tali costi, non esclusivamente di tipo monetario, nascono da diverse criticità di tipogestionale come si è potuto osservare in alcuni casi nella sperimentazionedell’organizzazione dipartimentale. All’interno dell’organizzazione, la comunicazione traunità e servizi emerge come difficoltà in cui a fronte di una richiesta appropriata e unitariadel paziente, si determina una risposta sanitaria facilmente frammentata.In questo quadro il forte richiamo alla scarsità o alla finitezza delle risorse focalizza ancheda un altro punto di vista la necessità di perseguire il raggiungimento e il mantenimento distandard assistenziali di qualità elevata (slide 10).Come le istituzioni attraverso la produzione normativa hanno recepito e interpretato taliistanze?Il Piano Sanitario Nazionale 2006/2008 in alcuni passaggi tratta di un innovativo sistemasanitario dove non esiste più un solo attore istituzionale, bensì numerosi attori (slide 11).La loro coesistenza secondo precise relazioni orizzontali e verticali, pone a tema un nuovomodo di fare assistenza fondato sull’integrazione e sull’intersecarsi di diversi livelligestionali.Il Piano Sanitario Nazionale vede un Servizio Sanitario Nazionale caratterizzato da“percorsi assistenziali complessi a diverso grado di protezione e intensità di cura partendoda una valutazione multiprofessionale e multidisciplinare del bisogno”, introducendo il temadella necessaria collaborazione tra i professionisti (slide 12).La Regione Toscana nel 2005 emana la Legge Regionale n.40 “Disciplina del ServizioSanitario Regionale” considerata uno dei riferimenti principali sul tema dell’intensità di cura(slide 13). Essa disciplina il Servizio Sanitario Regionale strutturando le attività ospedalieresecondo modalità assistenziali graduate per intensità di cure, indicando alcuni primielementi di definizione del termine come la durata della degenza e il regime di ricovero, Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.17/161
  20. 20. nell’intento di superare gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo ladisciplina specialistica.Il Piano Socio-Sanitario della Regione Lombardia 2007/2009, pone l’attenzionesull’appropriatezza dei ricoveri e delle attività. Il termine intensità di cura si ritrova riferitoesplicitamente all’assistenza infermieristica (slide 14), dove afferma che “l’assistenzainfermieristica garantita dev’essere rapportata all’intensità delle cure e l’unità di misura diquesta assistenza è il minuto paziente al giorno”.E’ importante notare tuttavia che la misurazione della complessità assistenzialeinfermieristica viene ancora ricondotta a un concetto di diversificazione che si riferisce allediverse specialità mediche.Per quanto riguarda il concetto di intensità di cura, Alesani (2006) indica tre elementi per lasua misurazione, in base ai quali sarà possibile classificare e destinare i pazienti nellediverse aree a bassa, media ed alta intensità di cura (slide 15).L’autore delinea tale concetto a partire dalla tipologia di ricovero, (chirurgico, medico,pediatrico); dalla durata della degenza (breve, diurno, one day surgery, week surgery,altre); dalla gradazione della complessità del caso.Quest’ultima potrebbe così delinearsi:• ricovero sociale in una situazione di bassa intensità di cura quando una degenza si protrae non solo per motivazioni di tipo prettamente clinico, ma per necessità di tipo sociale;• ricovero ordinario breve o lungo corrispondente ad una media intensità di cura;• ricovero high care in una situazione di alta intensità di cura.Nella bibliografia è possibile recuperare ed approfondire tale classificazione.Nel 2007 Briani e Cortesi parlano di intensità di cura in termini di assegnazione al pazientedel posto letto collocato nel settore più appropriato rispetto ai suoi bisogni assistenziali,non solo legati alla tipologia del ricovero, ma anche alla condizione clinica e di dipendenza(slide 16). E’ interessante all’interno di tale definizione, notare il termine dipendenza, tipicoconcetto appartenente alle conoscenze infermieristiche e molto utilizzato nellaclassificazione dei pazienti sia in Italia che all’estero.Si può definire la complessità dell’assistenza infermieristica come “un insieme diprestazioni infermieristiche che si riferiscono alle diverse dimensioni dell’assistenza,espresse in termini di intensità di impegno e di quantità di lavoro dell’infermiere (Moiset eVanzetta, 2003) (slide 17). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.18/161
  21. 21. Tale definizione permette di focalizzare due dimensioni fondamentali, la prima è l’intensitàdi impegno, cioè l’intensità che la condizione clinico-assistenziale del paziente richiedenell’identificazione dei suoi bisogni e quindi nell’espressione delle azioni di assistenzainfermieristica; l’altra dimensione suggerisce la quantità di attività necessaria per larisposta a tali bisogni.La DGR Lombardia VI/38133/1998 “Definizione dei requisiti e indicatori perl’accreditamento delle strutture sanitarie” (slide 14) affermando che “l’assistenzainfermieristica deve essere rapportata all’intensità delle cure” pone il problema di comemisurare tale intensità o più correttamente tale complessità.La complessità assistenziale è stata studiata negli ultimi anni attraverso alcuni metodiverificati in progetti di ricerca reperibili nella bibliografia della relazione. Uno dei quesitifondamentali all’interno di questi studi riguarda l’effettiva rappresentatività della diagnosimedica, che ha portato finora a raggruppare i pazienti per specialità, quale indicatoreefficace della complessità dell’assistenza infermieristica.Vengono presentati di seguito i risultati di una ricerca multicentrica sviluppata nel 2008utilizzando il Sistema Informativo della Perfomance Infermieristica (SIPI) (Moiset eVanzetta, 2009) (slide 18).La ricerca multicentrica è stata condotta dal D.I.T.R.A. dell’Azienda Ospedaliera S.Gerardo di Monza in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano Bicocca, Corso diLaurea in Infermieristica e Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche eOstetriche e Istituto di Biostatistica (slide 19).L’obiettivo era quello di analizzare la complessità assistenziale nelle aree medicochirurgiche di un ampio campioni di ospedali, con il coinvolgimento di 25 aziendeospedaliere del nord Italia.Le aree medico-chirurgiche sono state individuate in quanto appartenenti allaclassificazione proposta dalla DGR VI/38133/1998 in cui i minuti di assistenzainfermieristica/paziente sono distinti per: a) specialità di base, b) specialità a mediaassistenza, c) specialità ad elevata assistenza (slide 20).Secondo la DGR i minuti/paziente/die sono così assegnati:specialità di base, 120 minuti di assistenza infermieristicaspecialità di media assistenza, 180 minuti di assistenza infermieristicaspecialità ad elevata assistenza, 240 minuti di assistenza infermieristica.Occorre ripetere, ed è anche l’aspetto critico del sistema che in questo documento lanecessità di assistenza infermieristica viene letta secondo la classificazione per specialità Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.19/161
  22. 22. mediche. La validità di tale classificazione deve essere necessariamente sottoposta averifica.Nelle 25 Aziende Ospedaliere sono state effettuate 18.000 rilevazioni corrispondenti a uncampione discretamente consistente.E’ possibile osservare la ripartizione del campione per aree di base, media ed elevataassistenza.La maggioranza dei dati sono stati raccolti in aree classificate a bassa intensità di cura(63%), dove si ha la minor assegnazione di minuti assistenza infermieristica/paziente/die,le aree a media intensità di cura sono rappresentate per il 21%, le aree ad alta intensità dicura sono il 16% del campione (slide 21).Nella slide 22 sono riportati i risultati dell’elaborazione statistica che definisce il cut offcome limite che separa la bassa complessità assistenziale dall’alta complessitàassistenziale con la definizione dei valori di specificità, sensibilità, valore predittivo positivoe negativo. Nell’area a sinistra del valore di 49,2 (cut off) troviamo le schede classificate abassa complessità assistenziale, nell’area a destra dello stesso valore, troviamo le schedeclassificate ad alta complessità assistenziale.Per quanto riguarda i risultati, nella slide 23 è rappresentata la distribuzione dellacomplessità dell’assistenza infermieristica. Le colonne blu rappresentano le schedeclassificate a bassa complessità assistenziale, le colonne rosa rappresentano le schedeclassificate ad alta complessità assistenzialeE’ possibile notare che la complessità assistenziale non si muove parallelamenteall’intensità di cura. Ad esempio, nell’area classificata come specialità di base troviamo il49% delle schede a bassa complessità assistenziale e il 51% delle stesse ad altacomplessità assistenziale, ma è possibile notare che all’estremo opposto la situazione, perquanto riguarda la complessità dell’assistenza infermieristica è molto simile. Nell’areaclassificata ad elevata assistenza dalla DGR VI/38133/1998 si osserva una percentualedel 52% - lievemente maggiore rispetto all’area delle specialità di base - di schedeclassificate a bassa complessità assistenziale.La distribuzione della complessità assistenziale distinta fra aree mediche e chirurgiche èvisibile nella slide 24. Nelle aree che la DGR classifica come media ed elevata assistenzasi rileva una percentuale superiore di schede classificate a bassa complessità diassistenza infermieristica.Alla luce di questi dati, è possibile individuare dei criteri utili per un’organizzazione diqueste aree che tenga conto della complessità dell’assistenza infermieristica? Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.20/161
  23. 23. Di seguito le principali conclusioni.E’ possibile affermare che a medesime specialità cliniche corrispondono differentiprofili di complessità infermieristica (slide 25).Non esiste quindi una relazione diretta tra la specialità medico - chirurgica e il profilodi complessità dell’assistenza infermieristica.La distribuzione dei profili di complessità è equamente distribuita nelle tre aree edesiste un andamento autonomo di quella che è l’espressione dei bisogni di assistenzainfermieristica e della sua complessità rispetto all’intensità clinica nelle tre aree.I dati emersi da questo lavoro sostanziano ed indicano la direzione da seguire, affiancandoi due criteri di intensità di cura e di complessità dell’assistenza infermieristica come i dueelementi principali nella progettazione e organizzazione di percorsi clinico-assistenziali inrisposta alla domanda di salute della popolazione, evidenziando anche la necessità diridiscutere l’assegnazione di personale basata sull’unità di misura minuti/paziente/die sullabase di una sostanziale equivalenza della complessità dell’assistenza infermieristica conl’intensità data dalla patologia e dalla specialità clinica.E’ necessaria dunque una struttura organizzativa basata sull’intensità di cura e sullacomplessità clinico-assistenziale (slide 26) per dirigersi verso l’appropriatezza econgruità di prestazioni che abbiamo visto essere l’obiettivo principale del sistema.I tre protagonisti principali dell’organizzazione sanitaria, pazienti, professionisti el’organizzazione stessa, da queste caratteristiche potrebbero trovare elementi validi peruna risposta alle loro istanze. (slide 27).BibliografiaAlesani D., Barbieri M., Lega F., Villa S., (2006) Gli impatti delle innovazioni dei modellilogistico organizzativi in ospedale: spunti da tre esperienze aziendali pilota. In: AnessiPessina E., Cantù E., L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto Oasi 2006.Milano: EGEA, 457-493Briani S., Cortesi E., (2007) L’ospedale per intensità di cure: aspetti teorici e problemiaperti. Igiene e Sanità Pubblica, 63: 577-586Cavaliere B., (2006) Sistema integrato della misura della complessità assistenziale.Management Infermieristico, 2: 13-22Cavaliere B., Snaidero D., (1999) Metodologia per la rilevazione della complessitàassistenziale infermieristica: calcolo dell’indice di complessità assistenziale. ManagementInfermieristico, 1: 32-36 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.21/161
  24. 24. Moiset C., Vanzetta M., (2009) Misurare l’assistenza – il SIPI: dalla progettazioneall’applicazione. Milano: Mc Graw-HillMoiset C., Vanzetta M., Vallicella F., (2003) Misurare l’assistenza, un modello informativodella performance infermieristica. Milano: Mc Graw-HillPagliusco G., Falloppi P., (2006) Complessità assistenziale: modelli a confronto.Management Infermieristico, 1: 11-21Silvestro A., Maricchio R., Montanaro A., Molinar Min M., Rossetto P., (2009) Lacomplessità assistenziale. Concettualizzazione, modello di analisi e metodologiaapplicativa. Milano: McGraw HillTiraboschi G., (2009) Organizzazione per intensità di cura: il percorso di attuazione nelnuovo Ospedale di Bergamo “Beato Papa Giovanni XXIII (tesi). Milano: Università degliStudi di Milano Bicocca. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.22/161
  25. 25. CONVEGNO “IL MODELLO ASSISTENZIALE per INTENSITA’ di CURA nel NUOVO OSPEDALE: ASPETTI TEORICI e APPLICATIVI” B E R G A MO , 4 F ebbraio 2 01 0 Gli elementi culturali a sostegno di una organizzazione clinica ospedaliera per intensità di cure e di complessità dell’assistenza intensità complessità dell’ infermieristica S tefania D i Mauro(Slide 1) (Slide 2)(slide 3) (slide 4)(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.23/161
  26. 26. (slide 7) (slide 8) Attenzione alla s cars ità e finitezza delle ris ors e con accento s u efficienza ed efficacia(slide 9) (slide 10)(slide 11) (slide 12) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.24/161
  27. 27. (slide 13) (slide 14) ‐ P atologia/tipologia di ricovero ‐ G radazione della comples s ità del cas o: ità “L ’a s s e gna re a l ma la to il pos to le tto c olloc a to ne l bas s a (ricovero s ociale) s e ttore più a ppropria to ris pe tto a i s uoi bis ogni più media (ricovero breve e lungo ordinario) a s s is te nz ia li, le ga ti non s olo a lla tipologia di alta (high care) ric ove ro, ma a nc he a lla s ua c ondiz ione c linic a e ‐ D urata della degenza di dipe nde nz a ” Ales ani et al., 2 006 B riani e C ortes i, 2 007 ria ni(slide 15) (slide 16) L ’as s egnare al malato il Un’ins ieme di pres tazioni Un’ ta zioni pos to letto collocato nel infermieris tiche che s i s ettore più a ppropriato più appropriato riferis cono a lle divers e alle ris petto ai s uoi bis ogni dimens ioni as s is tenzia li, legati non tenziali, lega ti dell’a s s is tenza dell’as s olo alla tipologia di infermieris tica es pres s e ricovero, ma anche alla a nche in termini di intens ità ità s ua condizione clinica e d ’impegno e quantità quantità di dipendenza lavoro dell’infermiere dell’(slide 17) (Slide 18) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.25/161
  28. 28. Ricerca multicentrica L e S trutture di degenza per la rileva zione Le Sistema Informativo dis tinte in: Performance Infermieristica SIPI • S pecia lità di ba s e lità bas 2008 • S pecia lità a media a s s is tenza lità • S pecia lità ad eleva ta as s is tenza lità a d elevata a s O B IE T T IV O . Analizzare la comples s ità as s is tenziale ità nelle aree medico‐chirurgiche di un ampio campione di os pedali (2 5 Aziende O s pedaliere ) ‐ C entro coordinatore (D IT R A AO S . G erardo Monza) ‐ Ana lis i dei dati in colla bora zione con il C entro di S tudi da ti borazione 2 5 Aziende O s pedaliere peda liere e di R icerca in B ios ta tis tica per l’E pidemiologia C linica l’ Univers ità degli S tudi di Mila no B icocca ità 1 8.000 rileva zioni(slide 19) (slide 20) Ripartizione schede: Aree di intensità di cura 49.2 16% n° 2870 21% n° 3785 63% n° 11150 Bassa intensità di cura Media intensità di cura Alta intensità di cura(slide 21) (slide 22) D is tribuzione comples s ità ‐ intens ità ità ità D is tribuzione tra aree chirurgica e medica Distribuzione percentuale della complessità 100% assistenziale nelle 3 aree di intensità di cura 100% 44 45 36 39 Complessità 55 55 assistenziale ALTA 43 48 50% 51 % Alta n°1609 complessità Complessità n°5492 n°1375 assistenziale 56 55 64 61 assistenziale 50% 45 45 BASSA % Bassa 0% 57 52 complessità 49 assistenziale MED CH MED CH MED CH n°5458 n°2176 n°1495 Bassa Media Alta 0% intensità di cura intensità di cura intensità di cura Bassa Media Alta intensità di cura intensità di cura intensità di cura(slide 23) (slide 24) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.26/161
  29. 29. Le principali cons iderazioni conclus ive(slide 25) (slide 26) O rganizzazione os pedaliera per intens ità di cura ità P R O F E S S IO NI O R G ANIZ Z AZ I P AZ IE NT I S TI O NE G R A Z IE P E R L ’AT T E N Z IO N E ! R IC O NO S C IME N R IS P O S T A S T AND AR D T O D E LLO S ANIT AR IA C LINIC O ‐ S P E C IF IC O E F F IC AC E E D AS S IS T E NZ IALI AP P O R T O AP P R O P R IAT A di E L E V AT A P R O F E S S IO NAL Q UALIT A’ E(slide 27) (slide 28) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.27/161
  30. 30. Intensità di cure versus complessità dell’assistenza?Prof. Federico LegaProfessore Associato di Economia Aziendale, Università Bocconi di MilanoIl titolo è provocatorio, però cercherò poi di smorzare i toni dato chein realtà non c’è una vera opposizione tra questi due temi(slide 1).Il ragionamento che farò si inserisce in un quadro più complessivo,che nella letteratura internazionale viene associato al cosiddettoospedale Care-focused (slide 2).Quattro sono le grosse linee su cui sostanzialmente si sviluppa ildibattito attorno all’ospedale Care-focused: si va dai problemi diintegrazione clinica, ai problemi di integrazioni nelle risorse, al temadella centralità dei pazienti, al tema del coinvolgimento dei clinici.Quattro assi di intervento su cui tutti gli ospedali in qualsiasi paese moderno sonocoinvolti.Vediamo nel dettaglio quali sono i temi collegati a ciascun asse di intervento (slide 3).Al centro ci sono le questioni di come integrare i clinici tra loro e di come mettereattenzione sui bisogni del paziente.C’è il problema che evidentemente si sta creando con le specializzazioni delle crescenti“guerre di territorio” o sovrapposizioni di attività tra l’area diagnostica, la medica, ladiagnostica interventistica, la chirurgia tradizionale.C’è il tema della dipartimentalizzazione, che in Italia si è cercato di affrontare da lungotempo ma che ancora è nell’agenda.C’è il tema dell’integrazione attorno al bisogno del paziente che richiama invece molto ilproblema dell’organizzazione per intensità e per complessità assistenziale.C’è il richiamo all’importanza del coinvolgimento dei clinici.Temi che sono nell’agenda in tutti i paesi sviluppati - Francia, Inghilterra, Germania,Spagna, USA.In sintesi quello che sta avvenendo è che noi stiamo cercando di superare il modellodell’ospedale che era progettato ed organizzato attorno al “sapere”, basato sulla crescitaper unità specialistiche, per frammentazione dei saperi. Un ospedale in cui se c’è unbisogno di presidiare un sapere prendo qualcuno a cui chiedo di costruire questo sapere –qualcuno a cui dico “prenditi il tuo gruppo di persone e diventa uno specialista in Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.28/161
  31. 31. quest’area e poi ti do i tuoi muri, i tuoi posti letto, le tue tecnologie, i tuoi spazi per fare inmodo che questo sapere in qualche maniera venga coltivato e cresca” (slide 4).Quando la dimensione economica è diventata mordente, ed i problemi di integrazione trasaperi sempre più evidenti, il bisogno di organizzare l’ospedale attorno al saperespecialistico perde di centralità – rimane importante ma più predominante - e si è avviatauna transizione verso un ospedale maggiormente organizzato attorno al paziente, anchein relazione allo sviluppo epidemiologico e demografico della popolazione ospedaliera,profondamente cambiata negli ultimi 15-20 anni. Le specializzazioni devono appoggiarsisu un disegno organizzativo diverso che rispecchi i bisogni di funzionamento dell’ospedaleche sono determinati di fatto dalla sua popolazione di pazienti. L’obiettivo è quello diripensare in maniera diversa l’organizzazione dei reparti di assistenza in modo tale dadare delle risposte più efficaci e mirate per tipologia di paziente. Da qui l’ospedale perintensità di cura.Per intensità di cura intendiamo instabilità clinica accompagnata da complessitàassistenziale. A qualsiasi livello di intensità di cura ci sono complessità assistenzialidiverse. Sono due elementi distinti che stiamo cercando, con le soluzioni organizzative, diintegrare perché sono sempre co - presenti nel paziente (slide 5).Il fine è trovare delle soluzioni organizzative capaci di rispondere ad una intensitàdiversificata data, da un lato, dal fatto che abbiamo dei pazienti che vista l’anzianità e lacapacità di tenerli in qualche maniera sotto controllo a gradi di instabilità clinica moltoelevati stanno diventando molto più complessi nel profilo clinico, dall’altro lato, dal fattoche gli stessi pazienti contemporaneamente - vista l’anzianità e nuovamente vista latipologia di problematiche - sono anche molto più complessi sotto il profilo assistenziale.A volte instabilità e complessità assistenziale coincidono perfettamente, in molti casi noncoincidono. Serve quindi una riprogettazione dell’organizzazione ospedaliera, che si deveappoggiare su dei principi fondanti nuovi. Come il fatto che a muoversi siano medici etecnologie piuttosto che i pazienti.Oppure considerando che a nessuno piace stare in ospedale o almeno si presume che anessuno piaccia stare in ospedale, che ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattatoil più velocemente possibile perché il tempo del paziente non è tempo né libero né gratis.Quindi cominciamo oggi seriamente a ragionare nel concreto su come si può migliorareun modello di organizzazione che ha funzionato per decenni – e sottolineo funzionatoperfettamente perché la mia non è una critica all’ospedale degli ultimi 80 anni, ma solo un Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.29/161
  32. 32. ragionamento per cui l’ospedale degli ultimi 80 anni ha esaurito dal punto di vistaorganizzativo la capacità di rispondere ai bisogni per cui era stato concepito.Nel farlo possiamo ispirarci ad alcuni ospedali importanti, come il New Karolinska Hospitaldi Stoccolma, l’Erasmus Medical Center di Rotterdam, diversi ospedali anglosassoni chehanno da tempo intrapreso un percorso simile.Non c’è un modello unificante – non c’è una soluzione unica cui tendere, però c’è unragionamento che si sta portando avanti e che alcuni casi italiani hanno cercato disperimentare già da tempo (slide 6 – 7 – 8 - 9).L’ospedale viene visto oggi da due prospettive, quella della gestione della malattia e quellodella gestione dell’asset o delle funzioni della logistica dell’ospedale. Fino ad oggi questedue gestioni e responsabilità stavano spesso assieme sotto la responsabilità dell’unitàoperativa.Nell’ospedale per intensità ci sono aree logistiche comuni su cui insistono le diversecomponenti cliniche assistenziali. Alcune di queste aree logistiche soprattutto le aree didegenza sono ripensate in funzione della complessità assistenziale o dell’intensità di curaintesa come mix di queste due cose o prevalentemente come instabilità clinica.Come si vede dal lucido che presento, la spinta arriva da molte strade, ma in particolaredall’evoluzione del paziente e delle tecniche/tecnologie.L’anzianità si porta dietro un paziente che viene definito oggi fragile, multi cronico,frequent user. Una tipologia di pazienti con diversi accessi acuti nel corso dell’anno, chehanno problemi di gestione della medicalizzazione perché hanno contemporaneamentepiù cronicità, che è di fatto molto complessa sotto il profilo assistenziale e nonnecessariamente instabile dal un punto di vista clinico, ma a volte invece anche moltoinstabile dal punto di vista clinico (slide 10).Pazienti che pongono una serie di problemi soprattutto di integrazione tra ospedale eterritorio, di gestione delle dimissioni.Pazienti che talvolta occupano inappropriatamente posti di terapia intensiva e che invecenecessitano di essere sorvegliati, monitorati e trattati in un reparto che definiremo di highcare o di high dependency.Pazienti post chirurgici che hanno bisogno di una sorveglianza prevalentemente tipomedica – quale il paziente orto geriatrico o peri chirurgico (slide 11).E quindi quali sono i “contenitori” verso cui si stanno orientando nella maggior parte deicasi gli ospedali o quelli che sono i mattoncini organizzativi a cui guardiamo coninteresse? (slide 15) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.30/161
  33. 33. Partendo da sinistra - qui niente di nuovo - c’è la piattaforma ambulatoriale. Poi c’è il dayservice, che potrebbe essere organizzato attorno alla piattaforma ambulatoriale ocomunque dentro un’area specifica dell’ospedale. Segue la day surgery, il day hospital. Esin qui niente di nuovo, nel senso che stiamo parlando di progetti già avviati in moltiospedali italiani, anche se di day service non è che ce ne sono moltissimi organizzati inItalia.Le novità cominciano a emergere quando si parla di week hospital e week surgery.La week surgery è già abbastanza diffusa. Ricovero da uno a cinque giorni che comportagià delle modifiche organizzative importanti perché devo riallocare le sale operatorie perprevedere le degenze di due o tre giorni, e quindi fare programmazione in modo tale daottimizzare ed evitare poi i trasferimenti nei fine settimana.Un po’ meno diffusa la week hospital.Io personalmente conosco il caso reale in Italia di week hospital dell’ospedale diPontedera dove si ricoverano pazienti da uno a cinque giorni programmati in area medicaper accertamenti diagnostici di una certa complessità.Il driver del week hospital è fondamentalmente quello di chiudere una parte dell’ospedale ilsabato e la domenica perché questo, ovviamente, ottimizza l’utilizzo delle risorse, però c’èl’effetto positivo di costringere in qualche maniera l’ospedale a ripensare il proprio modo diprogrammarsi, di lavorare.Poi c’è il ricovero ordinario - ecco il ricovero ordinario l’ho evidenziato con un nero unpochino più forte perché è dentro l’area del ricovero ordinario dove dovremmo ragionaresu reparti multi specialistici magari organizzati su base dipartimentale ed è dentro questaarea che soprattutto bisogna ragionare su come eventualmente differenziare aree didegenza in funzione della complessità assistenziale.Ad esempio come fecero al Mount Sinai di NY distinguendo i pazienti con grossi problemidi autosufficienza da quelli con grossi problemi di disordine cognitivo a quelli cosiddetti offthe floor, cioè che avevano bisogno d’entrare ed uscire rapidamente in reparto tutti i giorniper esami diagnostici. Le équipe assistenziali che gestivano questi tre tipi di pazienti eranoconseguentemente definite in termini di risorse e preparate dal punto di vista professionalea gestire pazienti con delle problematiche mediamente diverse dagli altri.Altra novità importante è quella dell’high care – aree multi specialistiche a sorveglianzainfermieristica più forte, con posti letto monitorati dove metto il paziente tendenzialmentepost chirurgico o medico ad alta instabilità, che però non richiede una rianimazione oterapia intensiva. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.31/161
  34. 34. Pazienti che però richiedono un’attenzione particolare perché sono a rischio diaggravamento rapido.Perché creare l’high care? Perché ovviamente risponde ad un bisogno del paziente masoprattutto ad un bisogno di organizzare le risorse tra ricovero ordinario ed area high caredove l’apporto delle risorse da un punto di vista numerico è diverso.Poi ci sono le terapie sub intensive – intensive.Infine, negli ospedali stanno emergendo poi due ulteriori aree che sono quella delcosiddetto “paziente fragile” –un’area medica dedicata ai pazienti che hanno bisognosoprattutto di una forte integrazione con il territorio in fase di dimissione e magari hannoproblemi di medicine management perché sono multi cronici – e del “post acuzia”, dovetrasferire rapidamente pazienti che hanno esaurito la fase più acuta e che vanno versouna dimissione non troppo complessa.Questi sono i mattoncini che più comunemente si osservano oggi nelle esperienze diriorganizzazione degli ospedali.E’ chiaro che in tutto questo non spariscono le specialità.Le specialità continuano ad esserci, operano trasversalmente, ma hanno risorsespecifiche allocate. Alcuni reparti del ricovero ordinario continuano ad essere etichettatimolto spesso per ambito specialistico. Può essere per singole specialità, oppure potrebbeessere il reparto – ad esempio quello delle neuroscienze - che integra tra loro su basedipartimentale diverse specialità.In ogni caso l’assegnazione dei posti letto non viene meno. L’obiettivo non è certosmontare l’ospedale e dimenticarsi che abbiamo bisogno di reparti dedicati ad areespecialistiche. L’obiettivo è introdurre della flessibilità con alcune aree di posto lettocosiddetto “polmone” e con alcuni reparti ripensati in relazione ad instabilità e complessitàassistenziale del paziente.L’ospedale si da delle regole certe in base alle quali il posto letto è pre-allocato ad unaspecialità, ma ci sono anche delle regole e procedure che aiutano a gestire le situazionicontingenti di carico di lavoro straordinario in alcune aree per questioni di picco didomanda o per scelta strategica, onde evitare, come avviene ancora adesso, le barelle incorridoio o le ronde della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero che va a requisire postiletto in reparto o gli appoggi temporanei che, se sono gestiti sulla conoscenza esull’amicizia personale funzionano bene, altrimenti non altrettanto bene(slide 16).Ci sono ovviamente una serie di discontinuità importanti che devono essere affrontate inquesto passaggio verso un ospedale diverso(slide 17). Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.32/161
  35. 35. Vado a concludere (slide 18-19).Nella logica della “costruzione” del nuovo ospedale dev’essere chiaro che la base dellalegittimazione non sarà più la grandezza che uno ha del reparto ma la sua competenzadistintiva e la tecnologia che sa usare.Chi ha i “numeri”, le tecnologie e le competenze per dimostrare che sa lavorare avràsempre le risorse. Quello che chiede l’ospedale sotto questa prospettiva è quel minino diflessibilità che mi aiuta a gestire le situazioni straordinarie, i picchi durante l’anno, ilcambiamento nella domanda della popolazione, alcune variazioni determinate da sceltestrategiche di rimodulazione delle attività.Tutti aggiustamenti che non vanno di fatto ad incidere oltre una certa misura sulla normaleattività delle specialità.Non c’è contrapposizione quindi tra complessità assistenziale e intensità di cura, piuttostoc’è il bisogno di costruire della aree organizzativamente pensate in funzione dell’intensitàdi cura intesa come l’instabilità clinica - e penso all’high care - o prevalentemente pensatein funzione della complessità assistenziale - e penso per esempio al paziente fragilepiuttosto che ad alcune aree all’interno del ricovero ordinario. Le due dimensioni vannoinsieme e sono entrambi elementi che vanno a fondare l’organizzazione dell’ospedale(slide 20).La riflessione dovrebbe centrarsi su come far co-evolvere quindi l’organizzazionedell’ospedale rispetto ai cambiamenti che abbiamo visto e che tuttora sono in corso nellaepidemiologia/demografia del paziente ospedaliero e nelle tecniche di intervento che mipermettono oggi di fare ulteriori e diverse scelte dal punto di vista organizzativo.E siccome l’ospedale è sicuramente il più dei suoi professionisti ma non sarà mai megliodei suoi professionisti, il fatto che oggi siamo qua a discutere, come mi è capitato in altricontesti, è certamente il buon punto di partenza. Il punto giusto di partenza perchéqualsiasi soluzione poi dev’essere in qualche maniera costruita con chi tutti i giorni ha ache fare effettivamente con i problemi concreti del paziente e quindi sa quali sono i modi ele procedure, i processi che possono reggere l’urto della realtà rispetto ai principi teorici.BibliografiaSir Ara Darzi, Saws and Scalpels to Lasers and Robots – Report of Department of HealthAdvances in Surgery (2007).Turf wars in radiology: The battle for peripheral vascular interventions. Journal of theAmerican College of Radiology, Volume 2, Issue 1, Pages 68-71D. Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.33/161
  36. 36. Levin, V. Rao, J. Bonn. Turf Battles in Coronary Revascularization, Robert S. Huckman,Ph.D., and Gary P. Pisano, Ph.D.n engl j med 352;9 www.nejm.org march 3, 2005Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy,.LegaF, DePietro C. , Health Policy. 2005 Nov;74(3):261-81Spear SJ, Schmidhofer M. Ambiguity and Workarounds as Contributors to Medical Error.Annals of Internal Medicine 2005, 142(8): 627-30.Can car manufacturing techniques reform health care?. The Lancet, Volume 367, Issue9507, Pages 290-291A Hospital Races To Learn Lessons Of Ferrari Pit Stop , Gautam Naik, Wall Street JournaLega F. Reorganising healthcare delivering in hospital: structure and processes to servequality, in Davies H, Tavakoli M. [eds] Strategic Issues in Health Care Management:Health Care Policy, Performance and Finance”, Aldershot, Ashgate, 2004.Porter R. The greatest benefit to mankind: a medical history of humanity from antiquity topresent, London, HarperCollins, 1997.Healy J, McKee M. The significance of hospitals: an introduction; The evolution of hospitalsystems; Improving performance within the hospital; Future hospital, in Helay J, McKee M.[eds] Hospitals in a changing Europe, Buckingham, European Observatory on Health CareSystems Series, Open University Press, 2002.McKee M, Healy J, Edwards N, Harrison A. Pressures for change, in Helay J, McKee M.[eds] Hospitals in a changing Europe, Buckingham, European Observatory on Health CareSystems Series, Open University Press, 2002.Heyssel RM. Changing environment and the academic medical center: the Johns HopkinsHospital. Acad Med, 1989; Jan 64(1):7-11.Vissers J. Patient flow-based allocation of inpatient resources: a case study, Europeanjournal of operational research, 1998;105, 356-370.Mintzberg H. Managing care and cure – up and down, in and out, Health ServicesManagement research 2002;15[3]: 193-206.Mintzberg H. Toward Healthier Hospitals, Health Care Management Review 1997: 22[4]:9-18.Plsek PE. Systematic design of healthcare processes. Quality in Health Care, 1997; Mar6(1):40-8Snyder GH, Lathrop JP. Cost reduction using patient-focused care concepts. ManagedCare Quarterly, 1995; Spring;3(2):43-51 Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.34/161
  37. 37. Walston SL, Kimberly JR. Reengineering hospitals: evidence from the field. HospitalHealth Service Administration , 1997; Summer;42(2):143-63Robinson NC. A patient-centered framework for restructuring care., J Nurs Adm ,1991;Sep21(9):29-34.Brider P. The move to patient-focused care, Am J Nurs ,1992; Sep;92(9):26-33.Hillman K. The changing role for acute care hospitals, Medical Journal of Australia1999;170 [7]: 325-9.ASSR – Linee guida per la progettazione dei nuovi ospedali Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.35/161
  38. 38. L’ospedale Care-focused o Patient-focused La convergenza nella letteratura internazionale Intensità di cure Nella letteratura internazionale emerge una versus complessità convergenza diffusa verso il paradigma della ospedale cosidetto care-focused o patient-focused, caratterizzato da quattro linee di intervento/cambiamento dell’assistenza? organizzativo: clinical integration (integrazione clinica); resources integration (integrazione nelle risorse); Bergamo – 4 Febbraio 2010 focus on patient (groups) (centralità del paziente); Federico Lega engagement of clinicians (coinvolgimento dei clinici). Università Bocconi federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it Università Bocconi Università Bocconi www.cergas.info - www.sdabocconi.it Federico Lega Federico Lega www.ipas.unibocconi.it - www.unibocconi.it1 2(Slide 1) (slide 2) L’ospedale Care-focused o Patient-focused In sintesi… La convergenza nella letteratura internazionale CLINICAL INTEGRATION L’ospedale Organizzato Cercava Adottando la struttura di ieri intorno al l’innovazione e organizzativa basata Units grouping (dipartimenti) sapere le economie di sull’unità operativa Multidisciplinary care teams (lavoro per team) conoscenza disciplinare RESOURCE INTEGRATION Resources pooling (condivisione risorse) Redesign of the physical environment (nuovi schemi logistici) - Utilizzo improprio della struttura organizzativa; - Differenziazione ed autonomia nei PATIENT FOCUS - Rilevanza della variabile economica; percorsi di carriera dei medici e - Progresso della medicina moderna; delle altre professioni Design centred around care needs (logistica con al centro il - Aspettative del paziente paziente) Patients grouping (raggruppamento di pazienti con bisogni omogenei) L’ospedale Organizzato Cerca le Adottando una struttura del futuro intorno al economie di organizzativa basata sull’incrocio tra federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it ENGAGEMENT OF PROFESSIONALS responsabili di unità “funzionali” bisogno scala e di Redesign of organizational mechanisms (ridisegno di scopo graduate per intensità e per natura Università Bocconi Università Bocconi meccanismi organizzativi – i.e. liste di attesa, dimissione ecc.) assistenziale e responsabili di aree Federico Lega Federico Lega disciplinari integrate in equipe New managerial roles and changes in traditional ones (nuovi multidisciplinari e multiprofessionali3 ruoli) 4(slide 3) (slide 4) Il futuro dell’ospedale L’ospedale Care-focused o Patient-focused Principi chiave: Care-focused o Patient-focused La convergenza nella letteratura internazionale • Definizione di intensità di cura: livello di cura richiesto dal caso conseguente ad una valutazione di instabilità clinica (associata a alterazioni dei parametri vitali) e di complessità assistenziale (medica ed NEW KAROLINSKA SOLNA UNIVERSITY infermieristica) HOSPITAL (Stoccolma, Svezia)* • Ospedale patient-focused: riorganizzato per aree di degenza, spesso ERASMUS MEDICAL CENTRE (Rotterdam, multispecialistiche, graduate rispetto all’intensità di cura Progettare per migliorare il flusso del paziente Olanda)* Si muove lo staff e non il paziente GLI OSPEDALI ANGLOSASSONI (UK, USA, Si muovono le tecnologie e non il paziente AUSTRALIA) – JOHNS HOPKINS (Baltimore, Collocare le tecnologie vicino alle zone di maggiore utilizzo Ottimizzare i tempi di attesa e superare il modello Batch&Queue della USA), OXFORD RADCLIFFE (Oxford UK), produzione a “lotti” in sequenza MOUNT SINAI NY (New York – USA) federico.Lega@unibocconi.it federico.Lega@unibocconi.it “A nessuno piace stare in ospedale” “Ogni paziente ha tutto l’interesse ad essere trattato il più velocemente possibile” DIVERSI CASI ITALIANI Università Bocconi Università Bocconi “Il tempo del paziente non è tempo libero/gratis” Federico Lega Federico Lega “Occorre costruire il servizio reso in funzione dei bisogni di assistenza del paziente” *I due casi sono tratti da una ricerca SDA Bocconi condotta per la Fondazione CERBA.5 (The Mount Sinai Medical Center of NY 1995) 6 In particolare tra gli autori dei casi si ricordano S. Villa, G. Bensa e A. Prenestini.(slide 5) (slide 6) Atti del Convegno “ Il modello assistenziale per intensità di cure nel Nuovo Ospedale: aspetti teorici e applicativi”, A.O. OORR Bg, 4-2-2010, pag.36/161

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