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    Il dipartimento Il dipartimento Document Transcript

    • Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III Qualità delle attività e dei servizi IL DIPARTIMENTO Roma 23 febbraio 2005
    • Indice p.1. Introduzione 22. Definizione del Dipartimento 33. L’organizzazione dipartimentale dell’ospedale 34. Finalità 45. Costituzione dei dipartimenti: criteri di aggregazione e tipologia 66. Aspetti rilevanti per l’implementazione dei dipartimenti 87a. Normativa nazionale vigente 97b. Normativa nazionale in discussione 138. Normativa regionale 139. Esperienze internazionali 1410. Valutazione dell’attuazione del dipartimento nelle strutture ospedaliere 1711. Per collaborare 1812. Approfondimenti 18 1
    • 1. IntroduzioneL’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa delle attività a cui fareriferimento in ogni ambito del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) con la finalità di assicurare labuona gestione amministrativa e finanziaria ed il governo clinico.Il dipartimento, favorendo il coordinamento dell’atto medico teso a gestire l’intero percorso di curae lo sviluppo di comportamenti clinico-assistenziali basati sull’evidenza, costituisce l’ambitoprivilegiato nel quale poter contestualizzare le attività di Governo clinico nelle sue principaliestensioni ovvero la misurazione degli esiti, la gestione del rischio clinico, l’adozione di linee-guidae protocolli diagnostico-terapeutici, la formazione continua, il coinvolgimento del paziente el’informazione corretta e trasparente.Già da alcuni anni è stato dato avvio al processo di attuazione dei dipartimenti, in particolare alivello territoriale, dove i dipartimenti di prevenzione rappresentano un modello oramai radicato diorganizzazione del SSN, seppure nella prospettiva di miglioramento continuo e di consolidamentodella loro funzione.In ambito ospedaliero, dalle rilevazioni di esperienze condotte finora, emerge la necessità di unulteriore impulso all’attuazione del dipartimento così come alla piena ed effettiva applicazione ditutte le sue funzioni.E’ in tal senso necessario considerare che l’adozione del modello dipartimentale trova motivazionenon soltanto nell’ottica di un vantaggio organizzativo e di conseguenza economico, ma, soprattutto,in quella di una complessiva elevazione dell’etica del sistema di cui gli elementi fondamentali sonorappresentati dal recupero di centralità del paziente all’interno dell’organizzazione e dallavalorizzazione di tutte le categorie professionali.Il ruolo svolto dal personale nel far sì che l’organizzazione acquisisca valenza sostanziale appareessenziale; il cambiamento dipartimentale, infatti, è facilitato e raggiunge i livelli più avanzatiladdove gli operatori recepiscano tale organizzazione come strumento di rafforzamento culturale edi crescita professionale.Il dipartimento, infatti, deve funzionare non solo come luogo di integrazione e coordinamento, maanche come luogo di sviluppo delle conoscenze e delle competenze, elementi questi strategicamenteindispensabili ai fini di una prospettiva di sviluppo futuro dell’ospedale. 2
    • 2. Definizione del DipartimentoIl Dipartimento è un’organizzazione integrata di unità operative omogenee, affini o complementari,ciascuna con obiettivi specifici, ma che concorrono al perseguimento di comuni obiettivi di salute.Esso, con il supporto di un sistema informativo adeguato alla valutazione della produttività e degliesiti in salute, rappresenta il modello organizzativo favorente l’introduzione e l’attuazione dellepolitiche di Governo Clinico quale approccio moderno e trasparente di gestione dei servizi sanitari ecostituisce il contesto nel quale le competenze professionali, ponendosi quale fattore critico per ilconseguimento degli obiettivi del dipartimento, rappresentano la principale risorsadell’organizzazione.3. L’organizzazione dipartimentale dell’ospedaleL’ospedale occupa una posizione preminente all’interno del SSN, di cui assorbe circa il 45% dellerisorse. Al suo interno risiedono le competenze specialistiche di più alto livello e le tecnologie piùavanzate e rappresenta, quindi, la sede dove vengono erogate le prestazioni mediche dal contenutotecnologico più elevato e la sede privilegiata per lo sviluppo di attività di formazione e di ricerca.Ciò richiede un modello organizzativo che risponda, nel modo più appropriato, alla elevatacomplessità del sistema, che consenta di raggiungere i livelli di appropriatezza, efficacia edefficienza richiesti per garantire l’ attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).A partire dagli anni ‘60 si è sviluppato un intenso dibattito per l’individuazione di un assettoorganizzativo che consentisse: 1) l’integrazione delle attività di professionisti operanti in settori diversi e recanti culture fortemente e diversamente specialistiche; 2) la condivisione di tecnologie sofisticate e costose; 3) la razionalizzazione dell’impiego delle risorse; 4) la creazione di una struttura di controllo intermedia più vicina agli operatori e ai pazienti e quindi più sensibile nel cogliere i problemi e più rapida ed efficace nel fornire risposte; 5) il miglioramento della qualità dei processi assistenziali.L’organizzazione dipartimentale è apparsa la soluzione che, meglio di altre, potesse consentire ilraggiungimento di: 3
    • 1) obiettivi organizzativi, con miglioramento del coordinamento delle attività di assistenza, ricerca e formazione; 2) obiettivi clinici, con la promozione della qualità dell’assistenza; 3) obiettivi economici, con la realizzazione di economie di scala e di gestione; 4) obiettivi strategici, con la diffusione delle conoscenze e lo sviluppo delle competenze.L’organizzazione dipartimentale degli ospedali, in particolare con l’ applicazione della metodica delbudget come sistema di gestione economica e strumento di negoziazione, ha notevoli riflessi sulleprocedure e sugli strumenti di programmazione e controllo aziendale.Sotto questo aspetto assume un forte connotato strategico la funzione del Capo Dipartimento alquale viene affidato il compito di negoziare con l’Amministrazione gli obiettivi del dipartimento edil relativo budget.4. FinalitàNella prospettiva della progressiva introduzione del Governo Clinico, le finalità perseguitedall’organizzazione dipartimentale possono essere così schematizzate: • Sinergie per l’efficacia. L’integrazione ed il coordinamento delle diverse professionalità, che possono utilizzare risorse da loro scelte ed organizzate, aumenta la probabilità della efficacia terapeutica. • Garanzia dell’outcome. La misura degli esiti dei trattamenti deve essere prevista nell’ambito del Dipartimento, per assicurare i risultati migliori in termini di salute, nel rispetto delle risorse economiche disponibili e tramite l’implementazione e la manutenzione sistematica di linee guida nazionali e internazionali; • Continuità delle cure. I percorsi assistenziali, la presenza di professionisti che hanno condiviso scelte terapeutiche ed organizzative, nonché momenti formativi, con la conseguente riduzione di trasferimenti e prese in carico del paziente da parte delle diverse unità operative, favorisce l’ integrazione e la continuità delle cure. • Integrazione inter-disciplinare. La elaborazione condivisa di percorsi assistenziali e linee guida favorisce la reciproca conoscenza e valorizzazione dei professionisti delle diverse discipline, incrementando di conseguenza l’ efficacia e l’efficienza. 4
    • • Orientamento al paziente. Nel dipartimento, la visione complessiva delle problematiche del paziente (garantita dalla presenza di tutte le professionalità necessarie ad affrontarla), favorisce l’impiego di percorsi assistenziali mirati, favorendo l’orientamento al paziente di tutti i processi e la migliore gestione del caso.• Aumento della sicurezza per il paziente. La progettazione di strutture e percorsi integrati, l’impostazione interdisciplinare e multi professionale della cura, l’integrazione ed il coordinamento delle risorse sono componenti importanti di un sistema volto alla sicurezza del paziente.• Valorizzazione e sviluppo delle risorse umane La crescita professionale e la gratificazione degli operatori sanitari. è sostenuta dal confronto sistematico delle esperienze e dalla condivisione delle conoscenze attraverso l’elaborazione di percorsi diagnostico- terapeutici, la formazione e l’aggiornamento su obiettivi specifici con verifiche collegiali delle esperienze.• Ottimizzazione nell’uso delle risorse. La gestione comune di personale, spazi e apparecchiature facilita l’acquisizione e la più alta fruizione di tecnologie sofisticate e costose e favorisce l’utilizzo flessibile del personale consentendo soluzioni assistenziali altrimenti non praticabili. Essa permette altresì l’attivazione di meccanismi di economia di scala con la conseguente riduzione della duplicazione dei servizi e razionalizzazione della spesa.• Responsabilizzazione economica. Gli operatori sanitari vengono coinvolti attraverso la gestione diretta del bilancio assegnato e la loro partecipazione nella realizzazione degli obiettivi del dipartimento. La valutazione del personale sui risultati, con verifiche periodiche, è uno strumento di garanzia per la piena valorizzazione del personale e l’attuazione di una gestione efficiente.• Organizzazione e sviluppo della ricerca. Amplia le possibilità di collaborazione a progetti di ricerca biomedica e gestionale e favorisce l’applicazione dei risultati nella pratica quotidiana 5
    • 5. Costituzione dei dipartimenti: criteri di aggregazione e tipologiaLa letteratura riporta molteplici criteri di aggregazione e tipologie di dipartimenti e ciò si riflette inuna pluralità lessicale e tassonomica talora confondente. D’altra parte il dipartimento, per poterfunzionare, necessita di una dimensione organizzativa differenziata a seconda delle necessità dasoddisfare e si realizza attraverso la creazione di modelli coerenti con le specifiche esigenze.5.1 Criteri di aggregazioneI più comuni sono: • Per aree funzionali omogenee • Per settore /branca specialistica • Per età degli assistiti • Per organo/apparato • Per settore nosologico • Per momento di intervento sanitario/intensità e gradualità delle cureNella realtà, questi non rappresentano gli unici criteri di aggregazione; infatti, essendo ildipartimento un insieme di relazioni finalizzate, le singole aziende possono scegliere quali sonoquelle da privilegiare, tenendo conto degli obiettivi strategici, delle interdipendenze fra unitàoperative e delle situazioni logistiche dell’azienda.5.2 TipologiaAl momento non è disponibile una classificazione sistematica e quindi un elenco esaustivo dellevarie tipologie di dipartimenti, tuttavia si riporta una sintetica rassegna dei più comuni.Una elementare classificazione suddivide i dipartimenti in base all’attività delle unità operative dacui sono composti in amministrativi e clinici.Le tipologie più frequentemente indicate dalla letteratura sono: • strutturali, caratterizzati dall’omogeneità, sotto il profilo delle attività o delle risorse umane e tecnologiche impiegate, delle unità organizzative di appartenenza (criterio centrato sulla produzione sanitaria); il termine strutturale viene inteso come aggregazione funzionale e fisica coinvolgendo unità con collocazione nella stessa area ospedaliera; ciò favorisce la 6
    • gestione comune delle risorse umane, degli spazi, delle risorse tecnico-strumentali ed economiche assegnate; • funzionali, aggregano unità operative non omogenee, interdisciplinari semplici e/o complesse, appartenenti contemporaneamente anche a dipartimenti diversi, al fine di realizzare obiettivi interdipartimentali e/o programmi di rilevanza strategica (criterio centrato su obiettivi comuni da realizzare); • verticali, intesi come organizzazioni con gerarchie e responsabilità ben definite rispetto alle unità che le compongono; • orizzontali, costituiti da unità operative appartenenti a diversi dipartimenti verticali, anche appartenenti ad aziende diverse, con la funzione di coordinare unità che appartengono ad uno stesso livello gerarchico.In base all’assetto di governo i dipartimenti si definiscono: • forti, se vi è una gestione gerarchica delle unità operative di appartenenza; • deboli, se vi è un coordinamento trasversale delle unità operative, che mantengono una propria autonomia.A seconda del coinvolgimento di unità operative ospedaliere o territoriali si identificano: • dipartimenti aziendali, costituiti da unità operative della stessa azienda; • dipartimenti interaziendali, derivati dall’aggregazione di unità appartenenti ad aziende sanitarie diverse.Il dipartimento aziendale può essere: • ospedaliero, costituito esclusivamente da unità operative appartenenti all’ospedale; • transmurale, costituito da unità intra ed extra ospedaliere facenti parte della stessa azienda; • ad attività integrata o misto, costituito da unità ospedaliere ed universitarie.Il dipartimento interaziendale può essere: • gestionale, dove si realizza la gestione integrata di attività assistenziali appartenenti ad aziende sanitarie diverse; • tecnico-scientifico, con scarsa integrazione operativa e gestionale, ma con un ruolo di indirizzo e di governo culturale e tecnico di alcuni settori sanitari.La struttura dipartimentale può essere disegnata secondo un modello reticolare, ovvero unastruttura a rete con il fine di coordinare l’attività della disciplina interessata sotto l’aspettoprofessionale, attraverso l’adozione di protocolli e linee guida e con l’ausilio di procedureinformatiche che colleghino in rete tutte le unità coinvolte, articolate in unità autonome sottol’aspetto gestionale e professionale, ma integrate tra loro da relazioni funzionali. 7
    • Come per i criteri di classificazione, anche per quanto riguarda la tipologia, la diversificazione dellerealtà locali fa sì che questa classificazione non sia sufficiente a comprendere tutte le possibilità. Lanormativa nazionale, considerando la complessità del problema, ha inteso fornire un quadro diriferimento generale, senza elementi dettagliati sull’organizzazione dei dipartimenti, lasciando alleRegioni e alle aziende la regolamentazione in merito, per consentire di adottare soluzionidiversificate rispondenti alle singole realtà.6. Aspetti rilevanti per l’implementazione dei dipartimentiDa più parti è stato sottolineato il rischio che il dipartimento possa garantire solo un’integrazionefisica ed organizzativa, senza assicurare, nel contempo, il raggiungimento di un’integrazioneculturale e clinica.Non deve essere trascurato il rischio che la dipartimentalizzazione possa costituire solo un attoformale volto a soddisfare le disposizioni normative, nazionali e regionali, oppure che la sceltapossa essere condizionata dalla volontà di conferire al proprio ospedale una immagine più moderna,più professionale e, quindi, più prestigiosa; per quanto l’adozione del modello dipartimentalecomporti tutti questi aspetti, tuttavia essi non ne costituiscono le finalità.Un pericolo connesso con il mancato raggiungimento della completa integrazione delle attività èche il percorso assistenziale si svolga sotto responsabilità differenti, favorendo situazioni diframmentazione e autoreferenzialità, determinando altresì un’estensione della catena gerarchica,aumento di conflittualità, soprattutto per la ripartizione delle risorse, e un allungamento dei tempi didecisione.Il consenso del personale sanitario appare fondamentale e gli ostacoli che più frequentemente sipossono incontrare nel coinvolgimento degli operatori sono: • Comportamenti routinari dettati dall’abitudine e dalla tradizione; • Scarsa diffusione delle necessarie competenze organizzative utili per partecipare attivamente ai processi di programmazione, gestione, valutazione del dipartimento; • Mancanza di una cultura partecipativa; • Abitudine a lavorare secondo schemi rigidi e regole imposte; • Timore verso le novità e i cambiamenti di modalità e articolazione del lavoro; • Opinione che l’atto medico presupponga comportamenti individualistici; • Scarsa abitudine al coordinamento ed all’integrazione con gli altri operatori; • Timore del venir meno di un ruolo o di una posizione acquisita; 8
    • • Difficoltà da parte dei dirigenti di influenzare e motivare il comportamento degli operatori e di assicurarne il coinvolgimento; • Mancata integrazione dell’organizzazione dipartimentale con gli accordi contrattuali.Vi sono, inoltre, ostacoli di tipo amministrativo e logistici, quali: • eccessiva rigidità e burocratizzazione; • scarsa cultura manageriale nel settore sanitario; • struttura architettonica di alcuni ospedali non adeguata alle attività che vi si svolgono.Le resistenze all’attuazione dei dipartimenti sono emerse anche dalla indagine effettuata daANAOO-ASSOMED. L’indagine, estesa a 321 aziende sanitarie e IRCSS, pari al 94,42% del totale,ha ottenuto l’adesione di 244 aziende pari al 76,04% (Indagine ANAOO-ASSOMED 2004, Statodi attuazione dei Dipartimenti gestionali e Collegi di Direzione, Iniziativa Ospedaliera, anno XLIVNumero 1/2004). L’analisi dei risultati evidenzia che l’organizzazione dipartimentale è statacompletata, secondo le disposizioni di legge, nel 40% delle aziende sanitarie e solo in alcuneregioni la percentuale supera il 50%; si conferma la disparità di attuazione tra le diverse areegeografiche del paese e, soprattutto, nel confronto con i risultati di una analoga indagine condottanel 2001, emerge un quadro pressoché invariato e con una modesta attitudine al cambiamento.7a. Normativa Nazionale vigente- DPR 27 marzo1969, n.128: “Ordinamento interno dei servizi ospedalieri”, pur non modificando inmodo sostanziale la legge 12 febbraio 1968 n.132, conteneva i primi accenni ad una organizzazionedipartimentale degli ospedali e consentiva, in via discrezionale, la creazione, nell’ambito di ogniospedale, “di strutture organizzative a tipo dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi affini ecomplementari al fine della loro migliore efficienza operativa, dell’economia di gestione e delprogresso tecnico e scientifico” ( art.10).- Legge 18 aprile 1975, n.148: “Modifica e integrazione dei DPR nn. 130 e 128. Disciplinasull’assunzione di personale sanitario”, introduce ulteriori suggerimenti alla modifica in sensodipartimentale assegnando alle Regioni un ruolo preminente nella promozione ed attuazione e dàfacoltà alle amministrazioni di stabilire collegamenti ed integrazioni con istituzioni sanitarieextramurali comprese nell’area di appartenenza dell’ospedale (art.55).- DM 8 novembre 1976: “Orientamento per l’attuazione delle strutture dipartimentali previstedall’art.55 della legge n.148 del 1975 e loro integrazione con le altre istituzioni sanitarie 9
    • territoriali”, conferisce alle Regioni il compito, attraverso piani regionali, della gradualeintroduzione del dipartimento con la funzione di “assicurare la convergenza di competenze, diesperienze e risultati nei diversi settori della ricerca, della didattica ed ovviamene dell’assistenzasanitaria .- Legge 13 maggio 1978 n.180: “Organizzazione dei servizi psichiatrici sul territorio”,stabiliva chele varie strutture ospedaliere e territoriali che operavano nel settore dell0’assistenza psichiatrica, alfine di consentire continuità all’intervento sanitario fossero organicamente e funzionalmentecollegate in forma dipartimentale (art.6).- Legge 23 dicembre 1978 n.833: propone il principio dell’organizzazione degli ospedali attraversoi dipartimenti attribuendo alle Regioni il ruolo primario nella regolamentazione. La legge poneval’accento sulla funzione di coordinamento agevolando l’integrazione di diverse unità, ponendo incontatto i servizi ospedalieri con quelli territoriali, coordinando le competenze dei singoli all’interno dei gruppi di lavoro, integrando le strutture che sul territorio erogavano servizi volti allasalute mentale.Il dipartimento diveniva l’unità operativa elementare degli ospedali- Legge 23 ottobre 1985 n.595: “Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitariotriennale 1986-1988”, prevedeva regole di organizzazione ospedaliera affidando ai piani regionali laristrutturazione secondo il modello delle aree funzionali omogenee negli ambiti di medicina,chirurgia e nei vari settori specialistici. Veniva in tal modo introdotto un assetto organizzativonuovo che andava a sostituire l’ordinamento previsto dalla legge 132.- DM 13 settembre 1988: “Determinazione degli standards del personale ospedaliero”, contenevaindirizzi alle regioni per la riorganizzazione degli ospedali. Il decreto richiamava la natura unitariadelle USL, indicava che la ristrutturazione degli ospedali doveva tener conto del complesso diservizi erogati nel territorio e, nel contempo, indicava che il modello ospedaliero poteva essereesteso ad altri servizi presenti nell’USL, supportando la possibilità di generalizzare il modellodipartimentale e incentivando il compimento del processo di aggregazione per aree funzionaliomogenee e la sperimentazione dei dipartimenti.- Legge 30 dicembre 1991 n.412: “Disposizioni in materia di finanza pubblica”, rendevaobbligatoria la ristrutturazione degli ospedali secondo il modello delle aree funzionali omogenee eintroduceva il principio di unità operativa dotata di autonomia funzionale in un quadro di 10
    • integrazione e collaborazione con organi affini e con uso comune delle risorse e anticipava lapossibilità di procedere all’integrazione dipartimentale dei servizi sanitari.- DM. 29 gennaio 1992: “Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutturesanitarie per l’esercizio delle attività di alta specialità”, nel porre i requisiti per le attività di altaspecialità prevedeva che i servizi di cui si compongono fossero accorpati in modo funzionale edunitario secondo le regole dell’istituzione del dipartimento.- DPR 27 marzo 1992: “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione deilivelli di assistenza sanitaria di emergenza”, rendeva obbligatoria la costituzione del dipartimentod’emergenza e di accettazione (DEA) in ospedali individuati dalle Regioni e fissava i criteri dellasua organizzazione strutturale e la ripartizione delle responsabilità e delle competenze tra gli organipresenti.- D.lgs 30 dicembre 1992, n.502: “Riordino della disciplina in materia sanitaria ai sensi dell’art. 1della legge n. 421 del 23 ottobre 1992” e D.lgs. 7 dicembre 1993, n.517: “ Modificazioni del D:lgs.30 dicembre 1992, n.502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria ai sensi dell’art. 1della legge n. 421 del 23 ottobre 1992” disciplina la creazione del dipartimento di prevenzionequale modello di integrazione di tutti i servizi territoriali sanitari e sociali operanti nel settore dellaprevenzione (art.7), promuove in modo chiaro l’organizzazione dipartimentale quale elementoessenziale nell’individuazione degli ospedali di rilievo nazionale e di alta specialità e indica alleregioni di riorganizzare tutti i presidi ospedalieri per dipartimenti (art.4).- Legge finanziaria 28 dicembre 1995, n.549: “Misure di razionalizzazione della finanza pubblica”,sancisce l’organizzazione dipartimentale degli ospedali per evitare disfunzioni e distorto utilizzo dirisorse sanitarie.- D. lgs 19 giugno 1999 n.229: “Norme per la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale, anorma dell’art.1 della legge 30 novembre 1998, n.419”, integra quanto tracciato dal decreto 502 edal decreto 517 ed indica il modello dipartimentale quale “modello ordinario di gestione operativadi tutte le attività delle aziende sanitarie” a cui debbono uniformarsi ai fini dell’accreditamentopresso il SSN (art. 17-bis). L’obbligo è esteso a qualsiasi area territoriale ed amministrativa. 11
    • Il decreto disciplina alcuni aspetti quali la nomina e le attribuzioni del direttore di dipartimento,l’istituzione del comitato di dipartimento, mentre rinvia alle regioni il compito di disciplinare lacomposizione e le funzioni del comitato.- D. lgs. 28 luglio 2000 n° 254: “Disposizioni correttive ed integrative del decreto legislativo 19giugno 1999, n.229, per il potenziamento delle strutture per l’attività libero.professionale deidirigenti sanitari”, stabilisce l’istituzione del comitato di dipartimento anche quando non sia statoancora previsto dalle legislazioni regionali, con modalità definite dalle aziende sanitarie.Il decreto apporta alcuni importanti elementi fra cui il principio dell’integrazioneinterdipartimentale in particolare fra dipartimenti ospedalieri e territoriali (art.3) e l’assegnazione dicompiti di formazione ai dipartimenti (art.16).- D.P.C.M. 29 novembre 2001, Definizione dei livelli essenziali di assistenza, che definisce, aisensi dell’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni eintegrazioni e dell’articolo 6, del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, conmodificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, e conformemente agli Accordi fra il Governo,le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sanciti dalla Conferenza permanente peril rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in data 8 agosto e22 novembre 2001, i livelli essenziali di assistenza sanitaria di cui agli allegati 1, 2, 3 e 3.1 checostituiscono parte integrante del presente decreto e alle linee-guida di cui all’allegato 4. Il DPCMelenca, negli allegati, le attività e le prestazioni incluse nei Livelli, le prestazioni escluse, leprestazioni che possono essere fornite dal Servizio sanitario nazionale solo a particolari condizioni.In dettaglio: l’allegato 1 riporta le prestazioni erogate dal SSN nelle tre grandi aree di offerta della“Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro”, dell’”Assistenza distrettuale” edell’”Assistenza ospedaliera”; l’allegato 2 A elenca le prestazioni escluse dai Lea, gli allegati 2 B e2 C le prestazioni erogabili in particolari condizioni; l’allegato 3 fornisce indicazioni particolari perl’applicazione dei Lea; l’allegato 4 descrive il ruolo delle Regioni in materia di Lea; l’allegato 5riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa delle prestazionispecialistiche ambulatoriali e di ricovero. 12
    • 7b. Normativa Nazionale in discussione- D.D.L 5107: “Principi fondamentali in materia di Servizio Sanitario Nazionale”, approvato dalConsiglio dei Ministri in data 3-06-2004, ed attualmente all’esame del Parlamento.8. Normativa regionaleLe Regioni hanno previsto l’organizzazione dipartimentale nei propri Piani Sanitari ed hannoemanato provvedimenti con i quali danno indicazioni in merito.Si segnalano alcuni tra i più recenti riferimenti normativi regionali:Abruzzo : L:R. 2-7-1999 n.37 piano sanitario regionale per il triennio 1999-2000Basilicata: L:R: 31-10-2001 n° 39 Riordino e razionalizzazione del servizio sanitario regionaleCalabria : L:R: 19-3-2004 n°11 piano sanitario regionaleCampania :L:R: 11-7-2002 n° 10Emilia Romagna : L:R. 25/2/2000, n.11 modifiche della L.R 12-5-94 n° 19 recante norme per ilriordino del servizio sanitario regionale ai sensi del D.lgs. 30 dicembre 1992, n°502 e della L.R.n.50 recante norme in materia di programmazione, contratti e controllo delle aziende sanitarie localie delle aziende ospedaliere ai sensi del D.lgs. 19/6/99, n.229.Friuli Venezia Giulia : L.R. 9-3-2001 n.8Lazio : D. G.R. 21-12-2001 n. 2034Liguria : L.R. 8-8-1994, n.42.Lombardia : delibera 8-8-2003 n. VII/14049Piemonte : delibera GR 11-12-2000 N°80-1700 principi e criteri per l’adozione dell’atto aziendale,per l’organizzazione dipartimentale delle Aziende Sanitarie Regionali.Marche :L:R: 20-6-2003 n° 13Molise: L.R. 21-2-1997, n.2Provincia autonoma di Bolzano: L.P. 5-3-2001, n.71Provincia autonoma di Trento: L.P. 1-4-1993, n.10Puglia : Reg. 20-12-2002 n° 9Sicilia : Decreto 14 marzo 2001Toscana : L.R. 8-3-2000 n.22Umbria : L.R. 27-3-2000 n. 29 13
    • Valle d’Aosta : L.R. 25-1-2000 n. 5Veneto : Delib. GR. 15-6-2001Si rinvia alla consultazione dei siti web delle singole regioni per ulteriori informazioni,aggiornamenti ed approfondimenti sulla specifica normativa.9. Esperienze internazionaliTutti i Paesi dotati di un sistema sanitario avanzato hanno dovuto affrontare il problema di unaorganizzazione che rispondesse alle esigenze di coordinamento di strutture altamente specialistichee di razionalizzazione delle risorse. In molti casi, a fronte dell’affermazione dottrinaledell’organizzazione dipartimentale, non ha corrisposto la trasposizione in concreto del modello e,spesso, per dare mandato all’attuazione si è fatto ricorso allo strumento normativo.A scopo esemplificativo si segnala l’esperienza in merito di Francia e Gran Bretagna, dovel’attuazione dei dipartimenti ha avuto storia e percorsi molto diversi.La Francia ha affrontato il problema agli inizi degli anni ’80, riflettendo su una organizzazioneintermedia tra la direzione apicale dell’ospedale ed i reparti i quali, nel frattempo, avevanosviluppato una fortissima specializzazione.L’organizzazione dipartimentale venne individuata come modello capace di soddisfare sia glioperatori sanitari che gli amministratori, ma la realizzazione dei dipartimenti dovette passareattraverso un atto normativo, nel 1984, con il quale ne fu disposta l’istituzione.La legislazione francese ha sempre posto in primo piano il ruolo del personale nell’organizzazionedipartimentale; i dipartimenti vengono definiti come raggruppamenti di personale che concorronoalla realizzazione di un compito comune, la gestione è collegiale e fa capo ad un consiglio conrappresentate tutte le categorie del personale, medico e non medico; la direzione viene affidata adun medico eletto dal consiglio stesso. Tuttavia, in Francia, la realizzazione dei dipartimenti ha trovato numerosi ostacoli; nellarealtà ospedaliera del Paese, infatti, non era diffusa una cultura organizzativa tale da accoglierel’innovazione. Ciò ha convinto il legislatore a procedere con gradualità, ma, a partire dal 1991,l’organizzazione dipartimentale è stata decisamente sostenuta.Il Ministero della Sanità francese, sostenuto dalle proposte di alcuni esperti del settore che hannoconstatato le rigidità e le suddivisioni gravanti sul funzionamento dell’istituzione ospedaliera, haavviato una riforma dell’organizzazione degli ospedali, integrata nel piano « Hôpital 2007 », con 14
    • l’obiettivo di permettere alle strutture ospedaliere di assumere meglio le loro missioni al servizio delpaziente, snellendo l’organizzazione e mettendo in chiaro le varie responsabilità. L’idea generale vuole che l’introduzione della « tariffazione dell’attività » (« tarification àl’activité »), nuovo modo per finanziare l’ospedale il cui obiettivo è la prioritaria assegnazione dellerisorse a quei progetti che maggiormente rispondono ai bisogni dei pazienti, debbaobbligatoriamente essere corredata dalla sempre maggiore necessità di una valutazione della qualitàdelle cure fornite. A questo fine, il funzionamento interno dell’ospedale deve evolversi modificando il ruolo diciascuno. In particolare: • Il consiglio di amministrazione è riorientato sul suo ruolo di definizione degli indirizzi strategici della struttura ospedaliera, di valutazione e di controllo della loro attuazione. Esiste, per esempio, la possibilità d’instaurare un comitato d’auditing o di ingiungere la direzione dell’ospedale a presentare un piano di correzione, qualora ce ne fosse bisogno. • Parallelamente, una struttura paritetica composta da medici e responsabili amministrativi, chiamata Consiglio Esecutivo (Conseil Exécutif), presieduta dal direttore dell’ospedale, funge da tramite tra il mondo medico ed il mondo amministrativo, attende all’elaborazione di tutti i progetti importanti e all’assegnazione di obiettivi e di mezzi (Contrats d’objectifs et de moyens). • La Commissione Medica di Struttura (Commission Médicale d’Etablissement) ed il Comitato Tecnico di Struttura (Comité Téchnique d’Etablissement) sono strettamente associati al funzionamento della struttura ospedaliera, sia attraverso la partecipazione di loro rappresentanti al consiglio d’amministrazione che con il potere di avviso che è loro conferito in caso di constatazione di una situazione finanziaria degradata della struttura ospedaliera. • La Commissione delle cure infermieristiche, medico-tecniche e di riabilitazione (Commission de soins, infirmiers, médico-techniques et de rééducation) vede le sue competenze allargate e rinforzate: viene consultata sia a proposito delle politiche di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle cure sia per la valutazione delle pratiche professionali. 15
    • • Infine, la nuova “gouvernance” s’appoggia sulla creazione di « poli » d’attività, creati dal consiglio d’amministrazione sulla base del progetto di struttura, che sono dei nuovi spazi di libertà, di autonomia e di responsabilità dei professionisti dell’ospedale. Diretti da medici, i « poli », che dispongono di una massa critica e di una vera e propria autonomia, dovranno impegnarsi in una logica di contrattualizzazione interna all’ospedale per l’attivazione del progetto di struttura. Quest’evoluzione si accompagna ad una maggiore responsabilizzazione degli attori locali attraverso, in particolar modo, le modalità di nomina e di attribuzione dei ruoli di capo dei poli e dei servizi. • Ogni responsabile di polo contratta, con il direttore ed il presidente della Commissione Medica di Struttura (Commission Médicale d’Etablissement), gli obiettivi del polo ed i mezzi per raggiungerli. • I differenti comitati e commissioni di sicurezza e vigilanza sono mantenuti come sottocommissioni della Commissione Medica di Struttura (Commission Médicale d’Etablissement), ad eccezione dei comitati d’igiene, di sicurezza e controllo delle condizioni di lavoro, che restano immutati sia nella composizione che nel mandato. • Lo status dei direttori e dei medici ospedalieri dovrà essere, parimenti, adattato a questa nuova organizzazione. Il progetto di riforma è stato presentato davanti al Parlamento e davanti alle parti socialinella primavera del 2004. Per la sua attuazione, è sembrato opportuno sperimentare queste nuovedisposizioni legislative presso una cinquantina di strutture volontarie (centri ospedalieri universitari,centri ospedalieri, centri ospedalieri specializzati), prima di una sua generalizzazione prevista per ilprimo gennaio 2005.L’ Inghilterra, a differenza delle Francia e di altri Paesi, dispone di un Sistema sanitario da semprecaratterizzato per la forte disposizione verso il lavoro di gruppo interdisciplinare, pertantol’integrazione dei servizi e il coinvolgimento dei medici nella gestione delle risorse è stato unpercorso naturale il cui sviluppo non ha reso necessario il ricorso ad obblighi di legge.Sin dagli anni ’70 erano diffuse strutture organizzative che prevedevano l’integrazione di diversebranche assistenziali, l’ utilizzo comune delle risorse, le valutazioni collegiali e risorse dedicate. 16
    • Già alla fine degli anni ‘60 il sistema Cogwheel, basato sull’adesione volontaria degli operatori,svolgeva attività di ricerca sull’organizzazione del lavoro negli ospedali, fornendo indicazioni sulmiglioramento dei servizi assistenziali e promuovendo il loro coordinamentoIn Inghilterra, quindi, l’affermazione dei dipartimenti è avvenuta in modo del tutto naturale grazie alfatto che nel paese era diffusa e radicata una cultura del lavoro di gruppo la quale faceva sì che taleorganizzazione non dovesse essere imposta dall’alto, ma essa nasceva dal cuore del sistema e daglistessi operatori.Dal 1986 è stata introdotta nelle strutture sanitarie inglesi la logica del budget e nel corso degli anni’90 è stata data attuazione ad un sistema di gestione degli ospedali nel quale, oltre alla naturaledimensione clinica, assumeva un ruolo preminente la dimensione economico-finanziaria.L’attività all’interno dell’ospedale è stata organizzata in termini di “clinical directorates”. Ognidipartimento ha un budget assegnato e fa capo al direttore di dipartimento, individuato sempre in unprofilo professionale clinico, il quale ha responsabilità cliniche, gestionali e finanziarie, perassolvere alla quali viene coadiuvato da un responsabile amministrativo e da un coordinatore delpersonale infermieristico.In questi ultimi anni il Sistema Sanitario del Regno Unito ha progressivamente spostato l’interesse equindi il baricentro delle politiche sanitarie verso la performance clinica con riferimento alla qualitàdelle prestazioni e agli esiti nella prospettiva di un sistema integrato di “clinical governance”.10. Valutazione dell’attuazione del dipartimento nelle strutture ospedalierePer conoscere il grado di attuazione e di diffusione dell’organizzazione dipartimentale nell’ambitodel SSN, l’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale dellaProgrammazione Sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema haavviato un’indagine conoscitiva attraverso la predisposizione e l’invio di un questionario a tutti iresponsabili delle aziende sanitarie ed ospedaliere con l’obiettivo principale di costruire una mappadelle strutture sanitarie nazionali che hanno realizzato o intrapreso l’istituzione dei dipartimenti sulterritorio nazionale. I risultati di tale indagine saranno disponibili sul sito del Ministero della Salute. 17
    • 11. Per collaborareL’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale della ProgrammazioneSanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, apre finestra di dialogodipartimenti@sanita.it, alla quale coloro che hanno esperienze di sviluppo o di realizzazione deldipartimento possono accedere per inoltrare proposte, indicazioni, strumenti metodologici ed altrimateriali che potranno essere tenuti in considerazione ed eventualmente utilizzati o pubblicati sulsito web del Ministero della Salute.12. ApprofondimentiAchard, P., Economia ed organizzazione delle imprese sanitarie, Milano, Franco Angeli, 1999Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Il Dipartimento nel Servizio Sanitario Nazionale, ASSR,Roma, 1996Anessi Pessina, E. Cantù, E., L’aziendalizzazione della sanità in Italia, Egea, Milano,2002Cicchetti A., L’organizzazione dell’ospedale, Vita e Pensiero(V&P Università), Roma, 2002Baraldi, S. (a cura di) , L’organizzazione dipartimentale nelle aziende sanitarie, AccademiaNazionale di Medicina, Forum Service Editore, Genova, 2003Casati, G., (a cura di), Programmazione e controllo di gestione nelle aziende sanitarie,McGrawHill, Milano, 2000Costa, G.- Nacamulli, R CD, Manuale di organizzazione aziendale, Utet, Torino,1996De Paolis, A., Outsourcing e valorizzazione delle competenze, Franco Angeli, Milano, 2000.Faretto, G., Il cliente nella sanità, Franco Angeli, Milano, 2002Fontana, S., Il sistema organizzativo aziendale, Franco Angeli, Milano, 1997Fontana, S., Achard PO , L’organizzazione dipartimentale nelle aziende sanitarie, progettare per lasanità, 30, 1995Gaia, E., Poncini, D., Il Dipartimento Ospedaliero, Torino, Minerva Editore, 1996Garattini, L., (a cura di), Il servizio sanitario inglese: organizzazione, servizi, finanziamento,Kailash Editore, Milano, 1993Garattini, L., (a cura di), Il servizio sanitario francese, Kailash Editore, Milano, 1998Giarelli, G., Sistemi Sanitari: per una teoria sociologica comparata, Franco Angeli, Milano, 1998Guzzanti, E., Il dipartimento ospedaliero, Nuovi Argomenti di Medicina (NAM), vol.11, n. 5, 1995Health Care System in Transition, European Observatory on Health Care System,United Kingdom,1999 18
    • Lanza, A., Knowledge governance, Egea, Milano, 2000Lega, F., Logiche e strumenti di gestione per processi in sanità, McGraw Hill, Milano, 2001Lipparini, A., ( a cura di), Le Competenze Organizzative, Carocci, Roma, 1998Lomi, A., L’analisi relazionale delle organizzazioni, il Mulino, Bologna, 1997Meneguzzo M., Strategie e gestione delle reti di aziende sanitarie, Egea, Milano,1996Montaguti, V., L’organizzazione dipartimentale delle aziende sanitarie e ospedaliere, in Zanetti etal., Il medico e il management, Accademia Nazionale di Medicina, Genova, 1996Pesaresi, F., I Dipartimenti Ospedalieri, la storia, i modelli regionali, i regolamenti, Edizione ASI,Roma, 2000 19