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Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso

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Anestesia paciente obeso ambulatorio

Anestesia paciente obeso ambulatorio

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Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso Presentation Transcript

  • Anestesia ambulatoria para el paciente obeso
    Jonny Salazar Hoyos
    Residente Anestesiología y Reanimación
    UdeA
  • Definición
    Exceso de tejido adiposo
    Enfermedad (CIE-10)
    Asociación con
    ↑ riesgos de enfermedad
    Aspectos generales
    Obes Rev  2004; 5:145-151
    World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000. 
  • Aspectos generales
    Medición
    Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2
    % de grasa corporal
    Relación cintura – cadera
    Tablas para niños
    Centers for Disease Control. BMI for children and teenshttp://www.cdc.gov
  • Aspectos generales
     Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17.
  • Epidemiología
  • Colombia
    16.6
    13.8
    8.8
    Porcentaje
    Obesidad
    Sobrepeso
    Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF
    http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/
  • Colombia
    Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF
    http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/
  • Cambios fisiológicos
    Síndrome metabólico
    Obesidad central ♂>102cm ♀>88cm
    ↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀
    ↑TG 150
    HTA ≥130/85
    Glucemia ≥100
    Estado proinflamatorio y protrombótico
    AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429
  • Cambios fisiológicos
    Sistema respiratorio
    Distensibilidad torácica reducida
    Disfunción muscular
    ↓ de capacidades pulmonares
    Hiperreactividad vías aéreas
    Apnea obstructiva del sueño
    AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429
  • Cambios fisiológicos
    Sistema cardiovascular
    ↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto
    ↑Volumen sanguíneo y sistólico
    ↓Resistencia vascular sistémica
    ↑Riesgo de HTA
    Desarrollan hipertrofia ventricular
    ↑ Riesgo de falla cardiaca
    AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429
  • Evaluación preoperatoria
  • Evaluación preoperatoria
    Comorbilidades comunes:
    Síndrome metabólico
    Hipertensión arterial
    DM 2 (glucemia, HbA1c)
    Osteoartritis
    NASH 37% - Cirrosis 1.7%
    Colelitiasis
     Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17
    J Hepatol 2006;45:600–6.
  • CirculationJun 2009;120;86-95
  • Guías AHA 2009
    Condiciones cardiovasculares relacionadas
    Hipoventilación de la obesidad
    Riesgo de arritmias
    Mortalidad cardiovascular en Cxbariátrica 1-6%
    Cardiomiopatía -> 10 años IMC >40
    Capacidad funcional, reforzamiento de P2, policitemia
    CirculationJun 2009;120;86-95
    Med Clin N Am 91 (2007) 339-51
  • Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
    Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4%
    Polisomnografía:
    ClinChestMed 30 (2009) 455–465
  • Apnea Obstructiva del Sueño
    Prevalencia
    Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀
    Edad: OR ↑
    Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16-24% ♀
    IMC predictor independiente más fuerte
    En Cxbariátrica hasta 70%
    AnesthAnalg 2008;107:1543–63
  • Apnea Obstructiva del Sueño
    Consideraciones anestésicas:
    Efectos de sedantes hipnóticos y opioides
    AHI y Sat O2 mínima-> eventos respiratorios
    Predictor de FA en bypass
    Muertes por arritmias -> opioides
    No hay evidencia tipo 1 o 2
    Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia
    ObesSurg 2003; 13:676–83
  • Apnea Obstructiva del Sueño
    Diagnóstico perioperatorio.
    Polisomnografía.
    Tamización por cuestionarios
    Cuestionario Berlín
    • Sensibilidad 89% Especificidad 71%
    • Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS
  • Cuestionario STOP
    Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%,
    Grave 79.3%
    Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008
  • STOP-BANG
    BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal)
    Age (Edad) >50
    Neck (Cuello) >40cm
    Gender (Género) masculino
    Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%, grave 100%
    Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008
  • Manejo de la vía aérea
    Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil
    Gran heterogeneidad en los estudios
    Anesthesiology 2005; 103:429–37
    Anesthesiology 2006; 104:617
  • Posiciones para la intubación
    Olfateo
    Ramped
    Obes Surg.;2004 ,14 1171-75
  • 70 obesos y 61 controles
    Intubación difícil (IDS>5) 14.3% vs 3%
  • 204 pacientes
    Posición de olfateo
  • 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4
    Posición “Ramped”
    Intubación difícil 3.3%
    Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia del cuello)
    No relación con AOS, NC o IMC
    Sólo Mallampati y género masculino
    AnesthAnalg 2009;109:1182–6)
  • Conclusiones predicción de VAD en el Obeso
    Hay gran controversia
    El IMC ni al AOS son predictores de VAD
    Mallampati, circunferencia del cuello y DTM son los de mejor desempeño
    Posición “ramped” parece ser la óptima
    Ayudas imagenológicas no validadas
    No se justifica intubación despierto en todos
  • Manejo intraoperatorio
  • Manejo de la vía aérea
    Oxigenación preintubación.
    Importancia crítica
    Posición sentada + inspiración forzada O2 100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min.
    ClinChestMed 30 (2009) 555–568
  • Manejo de la vía aérea
    Riesgo de aspiración
    Controversia
    No estudios clínicos o con desenlaces fuertes
    No hay disminución del vaciamiento gástrico
    No evidencia de beneficio de inducción rápida
  • Manejo de la vía aérea
    Ventilación con máscara facial
    No estudios clínicos específicos de buena calidad
    Predictores clásicos de ventilación difícil
    Maskseal (Sello de la máscara)
    Obesity (Obesidad)
    Age (edad >55 años)
    No teeth (Sin dientes)
    Stiffness (Rigidez)
  • Manejo de la vía aérea
    Dispositivos extraglòticos
    AnesthAnalg 2003;96:1510–5.
    ClinChestMed 30 (2009) 555–568
  • Manejo de la vía aérea del
    Laringoscopios no convencionales
  • 1 o ningún predictor
    Antecedente de intubación difícil
    2 predictores o NC >60
    Ramped
    Extraglótico
    Intubación despierto
    con fibrobroncoscopio
    Falla
    1ª laringoscopia
    2ª laringoscopia
    Optimizar Buguie
    Laringoscopio no convencional
    Éxito
    No ventila con
    máscara facial
    Falla
    Ventila
    Extraglótico
    No ventila con
    extraglótico
    Ventila
    Devolverse
    Programar técnica despierto
    Técnica translaríngea
    de rescate
  • Monitoría y preparación
  • Posicionamiento
    ObesitySurgery, 12, 751-758
    ClinChestMed 30 (2009) 569–579
  • Farmacología
    Peso ideal. Talla (cm)
    Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4)
    Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4)
    O
    Talla – 100 hombres
    Talla – 105 mujeres
  • Farmacología
    Circulation. 2009;120:86-95.
    Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71
    Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145
  • Anestesia Regional
    Manipulación vía aérea
    Recuperación más rápida
    Analgesia multimodal, disminución de requerimientos de opioides
    Ayudas imagenológicas
    Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles más altos (parturientas)
    ObesitySurgery, 2007 17, 1146-1149
  • 34.8% no obesos
    34% sobrepeso
    31.3% obesos
    Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que no obesos
    Tasas de seguridad complicaciones y satisfacción fueron similares en ambos grupos
  • 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares
    Si de eventos respiratorios intraoperatorios OR=3.89 (grado A)
    800.000 pacientes, no asociación entre obesidad y hospitalizaciones inesperadas
    CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794
  • 343 pacientes
    No descartaron AOS severa si CPAP
    IMC 44.5
    Complicaciones 2.8% quirúrgicas
    3 hospitalizaciones no esperadas
    Todos recuperación total al año
    ObesitySurgery, 15, 2005 1045-49
  • Protocolo postoperatorio AOS
    Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP -> hospitalizar 24 horas
    Pacientes con AOS no documentada, con clínica (alto riesgo) manejar como si fuera moderada o severa
    Si no opioides-> en absoluto manejo ambulatorio
    Si AOS leve documentada y se utilizan opioides orales POP, posible manejo ambulatorio
    Si es moderada o severa hospitalizar y observar 24 horas
    Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
    Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • Protocolo postoperatorio AOS
    Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas)
    Monitorizar en PACU al menos 3 h
    Sat >94% o igual a basal previa al aire ambienteal menos 2 h
    Siempre valoración del anestesiólogo
    Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y vigilar 24 h
    Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
    Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • Protocolo postoperatorio AOS
    CPAP/bilevel
    Si usa en casa llevar al hospital
    Revisar por ingenierìa
    Iniciar pronto en el POP
    Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
    Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • Protocolo AOS
    Considerar siempre si ambulatorio
    Estatus de AOS
    Anormalidades anatómicas
    Estatus de enfermedades coexistentes
    Naturaleza de la cirugía
    Tipo de anestesia
    Necesidad de opioides POP
    Edad del paciente
    Calidad de vigilancia post alta
    Capacidades de servicio ambulatorio
    Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • GRACIAS