Your SlideShare is downloading. ×
  • Like

Loading…

Flash Player 9 (or above) is needed to view presentations.
We have detected that you do not have it on your computer. To install it, go here.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso

  • 3,078 views
Published

Anestesia paciente obeso ambulatorio

Anestesia paciente obeso ambulatorio

Published in Health & Medicine , Business
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
3,078
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
165
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • 1 diapositiva guías
  • Justificación placa de tórax: AP y lateral alta incidencia post operatoria de eventos respiratorios puede sugerir falla cardiaca no diagnosticada dilatación de cavidades cardiacas o vasculatura pulmoanr anormal con signo de HTP
  • Episodios recurrentes de obstruccion de la vía aerea durante el sueño
  • Muertes en multiples reportes de caso
    Estudios que sugieren no diferencia en morbimortalidad perioperatoria de mala calidad metodológica casi todos usaban CPAP no dices como se hizo la tamización la admision unanticipada a hospitalizacion 19% y la normal es 1-*2%
    Series de reportes de casos
    Modelo quirurgicos de la UPPP y de la artroplastia de rodilla
    Escasa evidencia por complejidad diagnóstica de AOS
  • Estudios no clínicos con desenlaces poco fuertes

Transcript

  • 1. Anestesia ambulatoria para el paciente obeso
  • 2. Definición • Exceso de tejido adiposo • Enfermedad (CIE-10) • Asociación con ↑ riesgos de enfermedad Aspectos generales Obes Rev 2004; 5:145-151 World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000.
  • 3. Aspectos generales Medición Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2 • % de grasa corporal • Relación cintura – cadera • Tablas para niños Centers for Disease Control. BMI for children and teens http://www.cdc.gov
  • 4. Aspectos generales Clasificación IMC Riesgo en salud Bajo peso <18.5 Aumentado Normal 18.5-24.9 El menor Sobrepeso 25-29.9 Aumentado Obeso grado 1 30-34.9 Alto Obeso grado 2 35-39.9 Muy alto Obeso grado 3 40-49.9 Extremadamente alto Súper obeso >50 Exageradamente alto Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17.
  • 5. Epidemiología
  • 6. Colombia 8.8 16.6 13.8 Porcentaje Obesidad Sobrepeso Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/
  • 7. Colombia Grupo de edad (años) Porcentaje (%) 0 - 4 3.1 5-9 4.3 10-17 10.3 Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/
  • 8. Cambios fisiológicos Síndrome metabólico • Obesidad central ♂>102cm ♀>88cm • ↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀ • ↑TG 150 • HTA ≥130/85 • Glucemia ≥100 • Estado proinflamatorio y protrombótico Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429
  • 9. Cambios fisiológicos Sistema respiratorio • Distensibilidad torácica reducida • Disfunción muscular • ↓ de capacidades pulmonares • Hiperreactividad vías aéreas • Apnea obstructiva del sueño Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429
  • 10. Cambios fisiológicos Sistema cardiovascular • ↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto • ↑Volumen sanguíneo y sistólico • ↓Resistencia vascular sistémica • ↑Riesgo de HTA • Desarrollan hipertrofia ventricular • ↑ Riesgo de falla cardiaca Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429
  • 11. Evaluación preoperatoria
  • 12. Evaluación preoperatoria Comorbilidades comunes: • Síndrome metabólico • Hipertensión arterial • DM 2 (glucemia, HbA1c) • Osteoartritis • NASH 37% - Cirrosis 1.7% • Colelitiasis Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17 J Hepatol 2006;45:600–6.
  • 13. Circulation Jun 2009;120;86-95
  • 14. Guías AHA 2009 Condiciones cardiovasculares relacionadas • Hipoventilación de la obesidad • Riesgo de arritmias • Mortalidad cardiovascular en Cx bariátrica 1- 6% • Cardiomiopatía → 10 años IMC >40 • Capacidad funcional, reforzamiento de P2, policitemia Circulation Jun 2009;120;86-95 Med Clin N Am 91 (2007) 339-51
  • 15. Paso 1 • Paciente de bajo riesgo Sí Proceder con la cirugía planeada Paso 2 • Un factor de riesgo ECG si signos de RVH considerar HTP • CVD estable si signos de LBBB considerar CAD • Placa de tórax si hipoventilación • Considerar gases arteriales Paso 3 • Buena clase funcional Sí Proceder con la cirugía • No, o no evaluable Paso 4 • Técnica de imagen de función cardiaca Paso 5 • Función sistólica disminuida Considerar cardiomiopatía de la obesidad • Considerar angiografía
  • 16. Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4% Polisomnografía: Clasificación Índice de apnea - hipopnea (AHI) Leve 5 - 15 Moderada 15 – 30 Grave Más de 30 Clin Chest Med 30 (2009) 455–465
  • 17. Apnea Obstructiva del Sueño Prevalencia • Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀ • Edad: OR ↑ • Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16- 24% ♀ • IMC predictor independiente más fuerte • En Cx bariátrica hasta 70% Anesth Analg 2008;107:1543–63
  • 18. Apnea Obstructiva del Sueño Consideraciones anestésicas: • Efectos de sedantes hipnóticos y opioides • AHI y Sat O2 mínima→ eventos respiratorios • Predictor de FA en bypass • Muertes por arritmias → opioides • No hay evidencia tipo 1 o 2 • Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia Obes Surg 2003; 13:676–83
  • 19. Apnea Obstructiva del Sueño Diagnóstico perioperatorio. 1. Polisomnografía. 2. Tamización por cuestionarios • Cuestionario Berlín – Sensibilidad 89% Especificidad 71% – Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS
  • 20. Cuestionario STOP Dos o más respuestas positivas = alto riesgo Snore ¿Ronca usted duro? ¿tanto como para oírse a través de las paredes? Tired ¿Se siente usted cansado o fatigado en el día, casi todos los días? Observation ¿Alguien lo ha visto parar de respirar cuando duerme? Pressure Historia de hipertensión arterial con o sin tratamiento Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%, Grave 79.3% Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008
  • 21. STOP-BANG BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal) Age (Edad) >50 Neck (Cuello) >40cm Gender (Género) masculino • Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%, grave 100% Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008
  • 22. Manejo de la vía aérea • Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil • Gran heterogeneidad en los estudios Anesthesiology 2005; 103:429–37 Anesthesiology 2006; 104:617
  • 23. Posiciones para la intubación Obes Surg.;2004 ,14 1171-75 Olfateo Ramped
  • 24. • 70 obesos y 61 controles • Intubación difícil (IDS>5) 14.3% vs 3%
  • 25. • 204 pacientes • Posición de olfateo
  • 26. • 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4 • Posición “Ramped” • Intubación difícil 3.3% • Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia del cuello) • No relación con AOS, NC o IMC • Sólo Mallampati y género masculino Anesth Analg 2009;109:1182–6)
  • 27. Conclusiones predicción de VAD en el Obeso • Hay gran controversia • El IMC ni al AOS son predictores de VAD • Mallampati, circunferencia del cuello y DTM son los de mejor desempeño • Posición “ramped” parece ser la óptima • Ayudas imagenológicas no validadas • No se justifica intubación despierto en todos
  • 28. Manejo intraoperatorio
  • 29. Manejo de la vía aérea Oxigenación preintubación. • Importancia crítica • Posición sentada + inspiración forzada O2 100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min. Clin Chest Med 30 (2009) 555–568
  • 30. Manejo de la vía aérea Riesgo de aspiración • Controversia • No estudios clínicos o con desenlaces fuertes • No hay disminución del vaciamiento gástrico • No evidencia de beneficio de inducción rápida
  • 31. Manejo de la vía aérea Ventilación con máscara facial • No estudios clínicos específicos de buena calidad • Predictores clásicos de ventilación difícil Mask seal (Sello de la máscara) Obesity (Obesidad) Age (edad >55 años) No teeth (Sin dientes) Stiffness (Rigidez)
  • 32. Manejo de la vía aérea Anesth Analg 2003;96:1510–5. Clin Chest Med 30 (2009) 555–568 • Dispositivos extraglòticos
  • 33. Manejo de la vía aérea del • Laringoscopios no convencionales
  • 34. 1 o ningún predictor Ramped 1ª laringoscopia 2ª laringoscopia Optimizar Buguie Laringoscopio no convencionalÉxito Falla Falla Ventila Devolverse Programar técnica despierto No ventila con máscara facial Extraglótico Ventila No ventila con extraglótico Técnica translaríngea de rescate Extraglótico Antecedente de intubación difícil 2 predictores o NC >60 Intubación despierto con fibrobroncoscopio
  • 35. Monitoría y preparación
  • 36. Posicionamiento Obesity Surgery, 12, 751-758 Clin Chest Med 30 (2009) 569–579
  • 37. Farmacología Peso ideal. Talla (cm) 1. Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4) 2. Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4) O 1. Talla – 100 hombres 2. Talla – 105 mujeres
  • 38. Farmacología Por peso ideal Por peso real Pentotal Propofol Ketamina Relajantes no despolarizantes Succinilcolina Benzodizepinas (mantenimiento) Benzodiazepinas (dosis de carga) Remifentanil LMWH (90-150 kg) pero cada 12 horas Fentanil si 140 y 200 kg masa farmacocinética es 100 108 kg Circulation. 2009;120:86-95. Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145
  • 39. Anestesia Regional • Manipulación vía aérea • Recuperación más rápida • Analgesia multimodal, disminución de requerimientos de opioides • Ayudas imagenológicas • Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles más altos (parturientas) Obesity Surgery, 2007 17, 1146-1149
  • 40. 1. 34.8% no obesos 2. 34% sobrepeso 3. 31.3% obesos • Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que no obesos • Tasas de seguridad complicaciones y satisfacción fueron similares en ambos grupos
  • 41. • 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares • Si de eventos respiratorios intraoperatorios OR=3.89 (grado A) • 800.000 pacientes, no asociación entre obesidad y hospitalizaciones inesperadas CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794
  • 42. • 343 pacientes • No descartaron AOS severa si CPAP • IMC 44.5 • Complicaciones 2.8% quirúrgicas • 3 hospitalizaciones no esperadas • Todos recuperación total al año Obesity Surgery, 15, 2005 1045-49
  • 43. Protocolo postoperatorio AOS • Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP → hospitalizar 24 horas • Pacientes con AOS no documentada, con clínica (alto riesgo) manejar como si fuera moderada o severa • Si no opioides→ en absoluto manejo ambulatorio • Si AOS leve documentada y se utilizan opioides orales POP, posible manejo ambulatorio • Si es moderada o severa hospitalizar y observar 24 horas Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293 Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • 44. Protocolo postoperatorio AOS Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas) • Monitorizar en PACU al menos 3 h • Sat >94% o igual a basal previa al aire ambiente al menos 2 h • Siempre valoración del anestesiólogo • Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y vigilar 24 h Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293 Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • 45. Protocolo postoperatorio AOS CPAP/bilevel • Si usa en casa llevar al hospital • Revisar por ingenierìa • Iniciar pronto en el POP Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293 Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • 46. Protocolo AOS Considerar siempre si ambulatorio 1. Estatus de AOS 2. Anormalidades anatómicas 3. Estatus de enfermedades coexistentes 4. Naturaleza de la cirugía 5. Tipo de anestesia 6. Necesidad de opioides POP 7. Edad del paciente 8. Calidad de vigilancia post alta 9. Capacidades de servicio ambulatorio Anesthesiology 2006; 104:1081–93
  • 47. GRACIAS