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Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso

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Anestesia paciente obeso ambulatorio

Anestesia paciente obeso ambulatorio

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    Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso Anestesia Ambulatoria Para El Paciente Obeso Presentation Transcript

    • Anestesia ambulatoria para el paciente obeso
      Jonny Salazar Hoyos
      Residente Anestesiología y Reanimación
      UdeA
    • Definición
      Exceso de tejido adiposo
      Enfermedad (CIE-10)
      Asociación con
      ↑ riesgos de enfermedad
      Aspectos generales
      Obes Rev  2004; 5:145-151
      World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000. 
    • Aspectos generales
      Medición
      Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2
      % de grasa corporal
      Relación cintura – cadera
      Tablas para niños
      Centers for Disease Control. BMI for children and teenshttp://www.cdc.gov
    • Aspectos generales
       Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17.
    • Epidemiología
    • Colombia
      16.6
      13.8
      8.8
      Porcentaje
      Obesidad
      Sobrepeso
      Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF
      http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/
    • Colombia
      Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF
      http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/
    • Cambios fisiológicos
      Síndrome metabólico
      Obesidad central ♂>102cm ♀>88cm
      ↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀
      ↑TG 150
      HTA ≥130/85
      Glucemia ≥100
      Estado proinflamatorio y protrombótico
      AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429
    • Cambios fisiológicos
      Sistema respiratorio
      Distensibilidad torácica reducida
      Disfunción muscular
      ↓ de capacidades pulmonares
      Hiperreactividad vías aéreas
      Apnea obstructiva del sueño
      AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429
    • Cambios fisiológicos
      Sistema cardiovascular
      ↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto
      ↑Volumen sanguíneo y sistólico
      ↓Resistencia vascular sistémica
      ↑Riesgo de HTA
      Desarrollan hipertrofia ventricular
      ↑ Riesgo de falla cardiaca
      AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429
    • Evaluación preoperatoria
    • Evaluación preoperatoria
      Comorbilidades comunes:
      Síndrome metabólico
      Hipertensión arterial
      DM 2 (glucemia, HbA1c)
      Osteoartritis
      NASH 37% - Cirrosis 1.7%
      Colelitiasis
       Obes Rev  2007; 8(Suppl 1):13-17
      J Hepatol 2006;45:600–6.
    • CirculationJun 2009;120;86-95
    • Guías AHA 2009
      Condiciones cardiovasculares relacionadas
      Hipoventilación de la obesidad
      Riesgo de arritmias
      Mortalidad cardiovascular en Cxbariátrica 1-6%
      Cardiomiopatía -> 10 años IMC >40
      Capacidad funcional, reforzamiento de P2, policitemia
      CirculationJun 2009;120;86-95
      Med Clin N Am 91 (2007) 339-51
    • Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
      Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4%
      Polisomnografía:
      ClinChestMed 30 (2009) 455–465
    • Apnea Obstructiva del Sueño
      Prevalencia
      Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀
      Edad: OR ↑
      Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16-24% ♀
      IMC predictor independiente más fuerte
      En Cxbariátrica hasta 70%
      AnesthAnalg 2008;107:1543–63
    • Apnea Obstructiva del Sueño
      Consideraciones anestésicas:
      Efectos de sedantes hipnóticos y opioides
      AHI y Sat O2 mínima-> eventos respiratorios
      Predictor de FA en bypass
      Muertes por arritmias -> opioides
      No hay evidencia tipo 1 o 2
      Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia
      ObesSurg 2003; 13:676–83
    • Apnea Obstructiva del Sueño
      Diagnóstico perioperatorio.
      Polisomnografía.
      Tamización por cuestionarios
      Cuestionario Berlín
      • Sensibilidad 89% Especificidad 71%
      • Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS
    • Cuestionario STOP
      Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%,
      Grave 79.3%
      Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008
    • STOP-BANG
      BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal)
      Age (Edad) >50
      Neck (Cuello) >40cm
      Gender (Género) masculino
      Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%, grave 100%
      Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008
    • Manejo de la vía aérea
      Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil
      Gran heterogeneidad en los estudios
      Anesthesiology 2005; 103:429–37
      Anesthesiology 2006; 104:617
    • Posiciones para la intubación
      Olfateo
      Ramped
      Obes Surg.;2004 ,14 1171-75
    • 70 obesos y 61 controles
      Intubación difícil (IDS>5) 14.3% vs 3%
    • 204 pacientes
      Posición de olfateo
    • 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4
      Posición “Ramped”
      Intubación difícil 3.3%
      Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia del cuello)
      No relación con AOS, NC o IMC
      Sólo Mallampati y género masculino
      AnesthAnalg 2009;109:1182–6)
    • Conclusiones predicción de VAD en el Obeso
      Hay gran controversia
      El IMC ni al AOS son predictores de VAD
      Mallampati, circunferencia del cuello y DTM son los de mejor desempeño
      Posición “ramped” parece ser la óptima
      Ayudas imagenológicas no validadas
      No se justifica intubación despierto en todos
    • Manejo intraoperatorio
    • Manejo de la vía aérea
      Oxigenación preintubación.
      Importancia crítica
      Posición sentada + inspiración forzada O2 100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min.
      ClinChestMed 30 (2009) 555–568
    • Manejo de la vía aérea
      Riesgo de aspiración
      Controversia
      No estudios clínicos o con desenlaces fuertes
      No hay disminución del vaciamiento gástrico
      No evidencia de beneficio de inducción rápida
    • Manejo de la vía aérea
      Ventilación con máscara facial
      No estudios clínicos específicos de buena calidad
      Predictores clásicos de ventilación difícil
      Maskseal (Sello de la máscara)
      Obesity (Obesidad)
      Age (edad >55 años)
      No teeth (Sin dientes)
      Stiffness (Rigidez)
    • Manejo de la vía aérea
      Dispositivos extraglòticos
      AnesthAnalg 2003;96:1510–5.
      ClinChestMed 30 (2009) 555–568
    • Manejo de la vía aérea del
      Laringoscopios no convencionales
    • 1 o ningún predictor
      Antecedente de intubación difícil
      2 predictores o NC >60
      Ramped
      Extraglótico
      Intubación despierto
      con fibrobroncoscopio
      Falla
      1ª laringoscopia
      2ª laringoscopia
      Optimizar Buguie
      Laringoscopio no convencional
      Éxito
      No ventila con
      máscara facial
      Falla
      Ventila
      Extraglótico
      No ventila con
      extraglótico
      Ventila
      Devolverse
      Programar técnica despierto
      Técnica translaríngea
      de rescate
    • Monitoría y preparación
    • Posicionamiento
      ObesitySurgery, 12, 751-758
      ClinChestMed 30 (2009) 569–579
    • Farmacología
      Peso ideal. Talla (cm)
      Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4)
      Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4)
      O
      Talla – 100 hombres
      Talla – 105 mujeres
    • Farmacología
      Circulation. 2009;120:86-95.
      Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71
      Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145
    • Anestesia Regional
      Manipulación vía aérea
      Recuperación más rápida
      Analgesia multimodal, disminución de requerimientos de opioides
      Ayudas imagenológicas
      Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles más altos (parturientas)
      ObesitySurgery, 2007 17, 1146-1149
    • 34.8% no obesos
      34% sobrepeso
      31.3% obesos
      Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que no obesos
      Tasas de seguridad complicaciones y satisfacción fueron similares en ambos grupos
    • 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares
      Si de eventos respiratorios intraoperatorios OR=3.89 (grado A)
      800.000 pacientes, no asociación entre obesidad y hospitalizaciones inesperadas
      CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794
    • 343 pacientes
      No descartaron AOS severa si CPAP
      IMC 44.5
      Complicaciones 2.8% quirúrgicas
      3 hospitalizaciones no esperadas
      Todos recuperación total al año
      ObesitySurgery, 15, 2005 1045-49
    • Protocolo postoperatorio AOS
      Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP -> hospitalizar 24 horas
      Pacientes con AOS no documentada, con clínica (alto riesgo) manejar como si fuera moderada o severa
      Si no opioides-> en absoluto manejo ambulatorio
      Si AOS leve documentada y se utilizan opioides orales POP, posible manejo ambulatorio
      Si es moderada o severa hospitalizar y observar 24 horas
      Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
      Anesthesiology 2006; 104:1081–93
    • Protocolo postoperatorio AOS
      Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas)
      Monitorizar en PACU al menos 3 h
      Sat >94% o igual a basal previa al aire ambienteal menos 2 h
      Siempre valoración del anestesiólogo
      Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y vigilar 24 h
      Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
      Anesthesiology 2006; 104:1081–93
    • Protocolo postoperatorio AOS
      CPAP/bilevel
      Si usa en casa llevar al hospital
      Revisar por ingenierìa
      Iniciar pronto en el POP
      Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
      Anesthesiology 2006; 104:1081–93
    • Protocolo AOS
      Considerar siempre si ambulatorio
      Estatus de AOS
      Anormalidades anatómicas
      Estatus de enfermedades coexistentes
      Naturaleza de la cirugía
      Tipo de anestesia
      Necesidad de opioides POP
      Edad del paciente
      Calidad de vigilancia post alta
      Capacidades de servicio ambulatorio
      Anesthesiology 2006; 104:1081–93
    • GRACIAS