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Toxoplasmosis Y Embarazo

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  • 1. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
    • ESTUDIO Y TRATAMIENTO:
    • *Dr. Washington Lauría y **Dr. Andrés Puime
    • * Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica “A” UDELAR Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP
    • ** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitología UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pública y Encargado de la Unidad de Parasitología
    • año 2007
    • 2007.-
  • 2. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
    • ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS FRECUENTE (40-50 % de la población mundial)
    • SU FRECUENCIA varía según las zonas geográficas y de acuerdo a los niveles socio económicos y culturales de cada país.
    • En la práctica diaria existe un muy mal manejo de esta afección: * Iatrogenia por omisión * Iatrogenia por exceso de tratamiento
  • 3. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
    • DENTRO DE SUS CARACTERÍSTICAS MAS NOTABLES ESTÁ LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION CONGENITA
    • Nos referiremos a la Toxoplasmosis adquirida durante la gestación o en el período inmediatamente anterior a esta
  • 4. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
    • 35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva.
    • Existiría una sero conversión de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestación
    • En la madre es sintomática solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.
  • 5. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
    • *La afectación fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversión.
    • * Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 %o de los niños de la población mundial.
    • * A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clínica evidente .
    • * El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios años despues
    • .
  • 6. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO El tipo de afectación que presenta el R.N dependerá del momento en que se produce la infección durante el embarazo. PRIMER TRIMESTRE: * Poco frecuente (6 al 33 %) * Grave * Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales
  • 7. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
    • SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectación que en el trimestre anterior.
    • * El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente.
    • TERCER TRIMESTRE: + Es más frecuente la infestación fetal (60-80 %) + En su mayoría es inaparente +Cuando da síntomas se pueden ver: miocarditis; neunonitis; hepatomegalia; esplenomegalia; ictericia; etc
  • 8. INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SOBRE EL EMBARAZO
    • No se produce infección del feto
    • Muerte intra uterina o parto de pretermino sin afectación fetal manifiesta
    • Infección fetal: TERATOGENESIS;
    • 0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU ENFERMEDAD CONGENITA :
    • * Daño cerebral y/o ocular (16%)
    • * Calcificaciones intracraneales
    • * Hidrocefalia
    • * Coriorretinitis
    • Infección post natal persistente sin enfermedad manifiesta
    • Neonatos normales
  • 9. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia
    • El Toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte.
    • Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis
    • Luego de existir una parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una vellositis focal
    • Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad corial y las cercanias de los espacios intervellosos
  • 10. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia
    • Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados allí, sin producir afectación fetal.
    • Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO:
    • + por embolia de tejido coriónico necrótico e infectado.
    • + por infección secundaria del L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto.
    • El grado de afectación es mayor cuanto más precoz se adquiere la infección
    • En la primoinfección durante el embarazo, el parásito puede invadir la placenta y el embrión y provocar abortos.
  • 11. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia
    • ANTES: Se creía en una posible reactivación de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas.
    • ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repetición de Toxoplasmosis Congenita.
    • La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo o en el período inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.
  • 12. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico
    • Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sea susceptibles de contraer la primo infección.
    • Son la población de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevención primaria.
    • Si se detecta una seroconversión, lo más probable es que se haya adquirido la infección en etapas recientes.
    • Se debe realizar consulta con Infectólogo
  • 13. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico
    • OBSTETRICAMENTE : una vez hecho el diagnóstico se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una probable afección fetal:
    • ECOGRAFIA
    • + Hidrocefalia
    • + Microcefalia
    • + Calcificaciones intracraneales
    • + Alteraciones oculares
    • + Hepato-esplenomegalia
    • + Volumen del líquido amniótico
    • AMNIOCENTESIS
  • 14. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA. FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de elección Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el meta- bolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico. Suspende la proliferación Toxoplásmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre
  • 15. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento
    • Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al de la anterior. Se asocia con la Espíramicina óptimos resultados.
    • Dosis : 4 a 6 grs /día Contraindicada en el primer trimestre
    • Espiramicina : Es un macrólido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas durante 30 a 60 días.
  • 16. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Esquema terapeutico
    • Antes de las 16 semanas de E.G: ESPIRAMICINA (Rovamicina)
    • Después de las 16 semanas: PIREMETAMINA * 1° dia: 25 mgrs * 2 ° dia 50 mgrs * 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias SULFAMIDAS: Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/día
    • Se le asocia Ac. Folínico
  • 17. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Controversias
    • Mal manejo obstetrico de esta afección
    • Interpretaciones erróneas de los títulos de IgG e IgM específicos
    • Poca o nula educación en prevención primaria, en las pacientes seronegativas
    • Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclínicos en algunas Instituciones
    • Falta de registros correctos en las H. Clínicas
    • No figuraba (hasta hace poco) como entidad específica en la Hoja del S.I.P del C.L.A.P.
    • Se consideran sinónimos infección y enfermedad
  • 18. Toxoplasmosis congénita 1º Definir etapa de la infección materna
    • No infectada
    • Infección previa a la actual gestación
    • Probabilidad de infección en la actual gestación
    2º Determinar la posibilidad de infección fetal
    • Datar la infección materna
    • Ecografía, cuando y qué esperar?
    • Amniocentesis, cuando, cómo y que esperar?
    Tiempos diagnósticos 3º Definir la existencia de infección en el Recién Nacido
    • Rol de la clínica e imagenología
    • Aporte de la inmunología
    • Buscar elementos de diagnóstico parasitológico
  • 19. Embarazadas no inmunes
    • Ausencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica
    Embarazadas inmunes
    • Presencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica (EIA) 2
    1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo
    • Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
    • Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
  • 20. Embarazadas no inmunes (30 – 80%) Prevención Primaria Puede evitar hasta el 60%de las toxoplasmosis maternas
    • Ausencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica
    Transmisión por ooquistes
    • Lavado por arrastre de los alimentos
    • (frutas y verduras)
    • Lavado de manos
    • Evitar manipular tierra
    • Evitar contacto con materias fecales de gatos
    Transmisión por carnivorismo
    • Buena cocción de la carne
    • Evitar chacinados caceros
    + Serología al menos trimestral (Normas MSP)
  • 21. Embarazadas no inmunes
    • Ausencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica
    Embarazadas inmunes
    • Presencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica (EIA) 2
    1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo
    • Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
    • Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
  • 22. Embarazadas no inmunes
    • Ausencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica
    Embarazadas inmunes
    • Presencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica (EIA) 2
    1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo
    • Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
    • Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
  • 23. Embarazadas inmunes (20 –60%)
    • Presencia de Ac IgG específicos
    • +
    • Ausencia de IgM específica (EIA) 1
    Certificado de inmunidad
    • Serología durante el 1º trimestre
    • Ausencia de riesgo de transmisión vertical
    • No se realizan nuevas serologías en el actual
    • ni en futuros embarazas
    1 La serología debe ser realizada precozmente durante la gestación. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infección durante la actual gestación.
  • 24. Embarazadas con serología de riesgo
    • Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM
    • Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
    1º Confirmar y Datar la infección
    • Solicitar un nuevo estudio serológico.
    • Cuantificar IgG
    • IgM por dos técnicas (IFI, EIA).
    • Recurrir eventualmente a técnicas
    • complementarias (test de Avidez)
    • Correcta anamnesis clínica que permite
    • datar la infección en 20% de los casos.
  • 25. 3º Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/día. 2 º Estimar los riesgos de transmisión vertical y de afectación grave fetal. Embarazadas con serología de riesgo
  • 26. 2º Diagnóstico de infección fetal Ecografía Signos ecográficos Dilataciones ventriculares Densidades cerebrales Ecogenicidad intestinal aumentada Inflamatorios placentarios Hepatomegalia y densidades hepáticas Presencia de signos ecográficos Si infección materna antes de la 16ºs 60% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna entre la 17 y 23ºsemana 25% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna > 24s de gestación <3% de fetos infectados con signos ecográficos
  • 27. 2º Diagnóstico de infección fetal Amniocentesis Cuando?
    • Luego de la semana 16 de edad gestacional
    • Al menos 4 semanas después del inicio de la infección
    Cómo?
    • Al menos utilizar dos técnicas
    • Recomendadas: inoculación al ratón y PC (sens 65-75%)
  • 28. 3º Diagnóstico de infección toxoplásmica en el RN Métodos parasitológicos Métodos inmunológicos
    • Búsqueda parasitológica en placenta:inoc. ratón y PCR (Sens 75% juntas)
    • Búsqueda parasitológica en sangre de cordón: ratón y PCR (16 y 12% resp)
    • Muestras: sangre de cordón, d 15, d 30, luego muestras mensuales
    • Búsqueda de IgG: método cuantitativo. Observar vida ½ de IgG
    • Búsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGA
    • Búsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGA
    • Ambos isotipos: sensibilidad global de 75%
    • Comparación de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM
    • (77 a 90%) antes de los 3 meses de vida
    Valoración clínica e imagenológica al nacimiento. Confirmar diagnóstico con métodos parasitológicos e inmunológicos
  • 29. Conductas e indicaciones terapéuticas
    • Primo infección materna (confirmada o probable) durante la gestación .
    • Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / día
    • Valorar infección fetal con ecografía seriada y con amniocentesis
    • (si infección materna > 7s de edad gestacional)
    • Si hay infección fetal confirmada (en embarazos de más de 12 semanas)
    • Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico
    • (pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina)
    • Si infección materna en el tercer trimestre de gestación
    • Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico