Toxoplasmosis Y Embarazo

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Toxoplasmosis Y Embarazo

  1. 1. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO <ul><li>ESTUDIO Y TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>*Dr. Washington Lauría y **Dr. Andrés Puime </li></ul><ul><li>* Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica “A” UDELAR Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP </li></ul><ul><li>** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitología UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pública y Encargado de la Unidad de Parasitología </li></ul><ul><li>año 2007 </li></ul><ul><li>2007.- </li></ul>
  2. 2. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO <ul><li>ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS FRECUENTE (40-50 % de la población mundial) </li></ul><ul><li>SU FRECUENCIA varía según las zonas geográficas y de acuerdo a los niveles socio económicos y culturales de cada país. </li></ul><ul><li>En la práctica diaria existe un muy mal manejo de esta afección: * Iatrogenia por omisión * Iatrogenia por exceso de tratamiento </li></ul>
  3. 3. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO <ul><li>DENTRO DE SUS CARACTERÍSTICAS MAS NOTABLES ESTÁ LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION CONGENITA </li></ul><ul><li>Nos referiremos a la Toxoplasmosis adquirida durante la gestación o en el período inmediatamente anterior a esta </li></ul>
  4. 4. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO <ul><li>35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva. </li></ul><ul><li>Existiría una sero conversión de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestación </li></ul><ul><li>En la madre es sintomática solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias. </li></ul>
  5. 5. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO <ul><li>*La afectación fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversión. </li></ul><ul><li>* Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 %o de los niños de la población mundial. </li></ul><ul><li>* A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clínica evidente . </li></ul><ul><li>* El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios años despues </li></ul><ul><li>. </li></ul>
  6. 6. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO El tipo de afectación que presenta el R.N dependerá del momento en que se produce la infección durante el embarazo. PRIMER TRIMESTRE: * Poco frecuente (6 al 33 %) * Grave * Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales
  7. 7. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO <ul><li>SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectación que en el trimestre anterior. </li></ul><ul><li>* El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente. </li></ul><ul><li>TERCER TRIMESTRE: + Es más frecuente la infestación fetal (60-80 %) + En su mayoría es inaparente +Cuando da síntomas se pueden ver: miocarditis; neunonitis; hepatomegalia; esplenomegalia; ictericia; etc </li></ul>
  8. 8. INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SOBRE EL EMBARAZO <ul><li>No se produce infección del feto </li></ul><ul><li>Muerte intra uterina o parto de pretermino sin afectación fetal manifiesta </li></ul><ul><li>Infección fetal: TERATOGENESIS; </li></ul><ul><li>0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU ENFERMEDAD CONGENITA : </li></ul><ul><li>* Daño cerebral y/o ocular (16%) </li></ul><ul><li>* Calcificaciones intracraneales </li></ul><ul><li>* Hidrocefalia </li></ul><ul><li>* Coriorretinitis </li></ul><ul><li>Infección post natal persistente sin enfermedad manifiesta </li></ul><ul><li>Neonatos normales </li></ul>
  9. 9. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia <ul><li>El Toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte. </li></ul><ul><li>Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis </li></ul><ul><li>Luego de existir una parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una vellositis focal </li></ul><ul><li>Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad corial y las cercanias de los espacios intervellosos </li></ul>
  10. 10. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia <ul><li>Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados allí, sin producir afectación fetal. </li></ul><ul><li>Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO: </li></ul><ul><li>+ por embolia de tejido coriónico necrótico e infectado. </li></ul><ul><li>+ por infección secundaria del L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto. </li></ul><ul><li>El grado de afectación es mayor cuanto más precoz se adquiere la infección </li></ul><ul><li>En la primoinfección durante el embarazo, el parásito puede invadir la placenta y el embrión y provocar abortos. </li></ul>
  11. 11. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia <ul><li>ANTES: Se creía en una posible reactivación de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas. </li></ul><ul><li>ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repetición de Toxoplasmosis Congenita. </li></ul><ul><li>La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo o en el período inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G puede reactivarse y afectar al feto. </li></ul>
  12. 12. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico <ul><li>Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sea susceptibles de contraer la primo infección. </li></ul><ul><li>Son la población de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevención primaria. </li></ul><ul><li>Si se detecta una seroconversión, lo más probable es que se haya adquirido la infección en etapas recientes. </li></ul><ul><li>Se debe realizar consulta con Infectólogo </li></ul>
  13. 13. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico <ul><li>OBSTETRICAMENTE : una vez hecho el diagnóstico se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una probable afección fetal: </li></ul><ul><li>ECOGRAFIA </li></ul><ul><li>+ Hidrocefalia </li></ul><ul><li>+ Microcefalia </li></ul><ul><li>+ Calcificaciones intracraneales </li></ul><ul><li>+ Alteraciones oculares </li></ul><ul><li>+ Hepato-esplenomegalia </li></ul><ul><li>+ Volumen del líquido amniótico </li></ul><ul><li>AMNIOCENTESIS </li></ul>
  14. 14. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA. FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de elección Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el meta- bolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico. Suspende la proliferación Toxoplásmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre
  15. 15. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento <ul><li>Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al de la anterior. Se asocia con la Espíramicina óptimos resultados. </li></ul><ul><li>Dosis : 4 a 6 grs /día Contraindicada en el primer trimestre </li></ul><ul><li>Espiramicina : Es un macrólido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas durante 30 a 60 días. </li></ul>
  16. 16. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Esquema terapeutico <ul><li>Antes de las 16 semanas de E.G: ESPIRAMICINA (Rovamicina) </li></ul><ul><li>Después de las 16 semanas: PIREMETAMINA * 1° dia: 25 mgrs * 2 ° dia 50 mgrs * 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias SULFAMIDAS: Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/día </li></ul><ul><li>Se le asocia Ac. Folínico </li></ul>
  17. 17. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Controversias <ul><li>Mal manejo obstetrico de esta afección </li></ul><ul><li>Interpretaciones erróneas de los títulos de IgG e IgM específicos </li></ul><ul><li>Poca o nula educación en prevención primaria, en las pacientes seronegativas </li></ul><ul><li>Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclínicos en algunas Instituciones </li></ul><ul><li>Falta de registros correctos en las H. Clínicas </li></ul><ul><li>No figuraba (hasta hace poco) como entidad específica en la Hoja del S.I.P del C.L.A.P. </li></ul><ul><li>Se consideran sinónimos infección y enfermedad </li></ul>
  18. 18. Toxoplasmosis congénita 1º Definir etapa de la infección materna <ul><li>No infectada </li></ul><ul><li>Infección previa a la actual gestación </li></ul><ul><li>Probabilidad de infección en la actual gestación </li></ul>2º Determinar la posibilidad de infección fetal <ul><li>Datar la infección materna </li></ul><ul><li>Ecografía, cuando y qué esperar? </li></ul><ul><li>Amniocentesis, cuando, cómo y que esperar? </li></ul>Tiempos diagnósticos 3º Definir la existencia de infección en el Recién Nacido <ul><li>Rol de la clínica e imagenología </li></ul><ul><li>Aporte de la inmunología </li></ul><ul><li>Buscar elementos de diagnóstico parasitológico </li></ul>
  19. 19. Embarazadas no inmunes <ul><li>Ausencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li> + </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica </li></ul>Embarazadas inmunes <ul><li>Presencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica (EIA) 2 </li></ul>1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo <ul><li>Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM </li></ul><ul><li>Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml </li></ul>
  20. 20. Embarazadas no inmunes (30 – 80%) Prevención Primaria Puede evitar hasta el 60%de las toxoplasmosis maternas <ul><li>Ausencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li> + </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica </li></ul>Transmisión por ooquistes <ul><li>Lavado por arrastre de los alimentos </li></ul><ul><li>(frutas y verduras) </li></ul><ul><li>Lavado de manos </li></ul><ul><li>Evitar manipular tierra </li></ul><ul><li>Evitar contacto con materias fecales de gatos </li></ul>Transmisión por carnivorismo <ul><li>Buena cocción de la carne </li></ul><ul><li>Evitar chacinados caceros </li></ul>+ Serología al menos trimestral (Normas MSP)
  21. 21. Embarazadas no inmunes <ul><li>Ausencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li> + </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica </li></ul>Embarazadas inmunes <ul><li>Presencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica (EIA) 2 </li></ul>1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo <ul><li>Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM </li></ul><ul><li>Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml </li></ul>
  22. 22. Embarazadas no inmunes <ul><li>Ausencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li> + </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica </li></ul>Embarazadas inmunes <ul><li>Presencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica (EIA) 2 </li></ul>1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo <ul><li>Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM </li></ul><ul><li>Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml </li></ul>
  23. 23. Embarazadas inmunes (20 –60%) <ul><li>Presencia de Ac IgG específicos </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>Ausencia de IgM específica (EIA) 1 </li></ul>Certificado de inmunidad <ul><li>Serología durante el 1º trimestre </li></ul><ul><li>Ausencia de riesgo de transmisión vertical </li></ul><ul><li>No se realizan nuevas serologías en el actual </li></ul><ul><li>ni en futuros embarazas </li></ul>1 La serología debe ser realizada precozmente durante la gestación. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infección durante la actual gestación.
  24. 24. Embarazadas con serología de riesgo <ul><li>Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM </li></ul><ul><li>Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml </li></ul>1º Confirmar y Datar la infección <ul><li>Solicitar un nuevo estudio serológico. </li></ul><ul><li>Cuantificar IgG </li></ul><ul><li>IgM por dos técnicas (IFI, EIA). </li></ul><ul><li>Recurrir eventualmente a técnicas </li></ul><ul><li>complementarias (test de Avidez) </li></ul><ul><li>Correcta anamnesis clínica que permite </li></ul><ul><li>datar la infección en 20% de los casos. </li></ul>
  25. 25. 3º Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/día. 2 º Estimar los riesgos de transmisión vertical y de afectación grave fetal. Embarazadas con serología de riesgo
  26. 26. 2º Diagnóstico de infección fetal Ecografía Signos ecográficos Dilataciones ventriculares Densidades cerebrales Ecogenicidad intestinal aumentada Inflamatorios placentarios Hepatomegalia y densidades hepáticas Presencia de signos ecográficos Si infección materna antes de la 16ºs 60% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna entre la 17 y 23ºsemana 25% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna > 24s de gestación <3% de fetos infectados con signos ecográficos
  27. 27. 2º Diagnóstico de infección fetal Amniocentesis Cuando? <ul><li>Luego de la semana 16 de edad gestacional </li></ul><ul><li>Al menos 4 semanas después del inicio de la infección </li></ul>Cómo? <ul><li>Al menos utilizar dos técnicas </li></ul><ul><li>Recomendadas: inoculación al ratón y PC (sens 65-75%) </li></ul>
  28. 28. 3º Diagnóstico de infección toxoplásmica en el RN Métodos parasitológicos Métodos inmunológicos <ul><li>Búsqueda parasitológica en placenta:inoc. ratón y PCR (Sens 75% juntas) </li></ul><ul><li>Búsqueda parasitológica en sangre de cordón: ratón y PCR (16 y 12% resp) </li></ul><ul><li>Muestras: sangre de cordón, d 15, d 30, luego muestras mensuales </li></ul><ul><li>Búsqueda de IgG: método cuantitativo. Observar vida ½ de IgG </li></ul><ul><li>Búsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGA </li></ul><ul><li>Búsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGA </li></ul><ul><li>Ambos isotipos: sensibilidad global de 75% </li></ul><ul><li>Comparación de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM </li></ul><ul><li>(77 a 90%) antes de los 3 meses de vida </li></ul>Valoración clínica e imagenológica al nacimiento. Confirmar diagnóstico con métodos parasitológicos e inmunológicos
  29. 29. Conductas e indicaciones terapéuticas <ul><li>Primo infección materna (confirmada o probable) durante la gestación . </li></ul><ul><li>Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / día </li></ul><ul><li>Valorar infección fetal con ecografía seriada y con amniocentesis </li></ul><ul><li>(si infección materna > 7s de edad gestacional) </li></ul><ul><li>Si hay infección fetal confirmada (en embarazos de más de 12 semanas) </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico </li></ul><ul><li>(pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina) </li></ul><ul><li>Si infección materna en el tercer trimestre de gestación </li></ul><ul><li>Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico </li></ul>

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