Cx ca

816 views
717 views

Published on

Published in: Education, Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
816
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cx ca

  1. 1. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine แนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในปจจุบัน (Cervical Cancer Screening) รองศาสตราจารยนายแพทยมงคล เบญจาภิบาล ภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล จากสถิติทั่วโลก มะเร็งปากมดลูกเปนมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุสตรีที่พบบอยเปนอันดับสองรอง จากมะเร็งเตานม แตในประเทศที่กําลังพัฒนามะเร็งปากมดลูกเปนมะเร็งที่พบไดบอยที่สุดในสตรี อุบัติการณของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลก พบสูงถึงเกือบ 500,000 รายตอป และมีผูปวยเสียชีวิตมากกวา 270,000 รายตอป(1) หรือ ทุกๆ 2 นาที จะมีสตรีเสียชีวิตจากมะเร็งชนิดนี้ (ตารางที่ 1) ในประเทศที่พัฒนาแลว อุบัติการณของมะเร็งปากมดลูกลดลงอยางมากในระยะหลายสิบปที่ผานมา ทั้งนี้เปนผลมาจากการตรวจคัด กรองโรคมะเร็งปากมดลูกเพื่อหาสตรีที่มีความเสี่ยงตอโรคนี้ ตลอดจนความผิดปกติของปากมดลูกกอนที่จะ กลายเปนมะเร็ง และใหการดูแลรักษาแตเนิ่นๆ ทําใหสามารถลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกลงไดมาก(2) สําหรับประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเปนมะเร็งที่พบมากที่สุดของสตรี โดยมีอุบัติการณปรับมาตรฐานตาม อายุ (age standardized rate) 19.8 ตอประชากร 100,000 คนตอป และ The International Agency for Research on Cancer (IARC) รายงานวาประเทศไทยมีผูปวยมะเร็งปากมดลูกใหมปละ 6,243 ราย และ เสียชีวิต 2,620 ราย(1) หรือ กลาวไดวา ทุกๆ วันจะมีสตรีไทยเสียชีวิตดวยโรคมะเร็งปากมดลูกถึง 7 คน ดังนั้น มะเร็งปากมดลูกจึงเปนปญหาสําคัญทางสาธารณสุขของประเทศไทย การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวยเซลลวิทยา เปนระยะเวลากวา 50 ปที่การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวยเซลลวิทยา (conventional Pap smear) ไดรับการยอมรับวาเปนวิธีที่ประสบความสําเร็จมากที่สุดในการลดอุบัติการณของมะเร็งปากมดลูก ในปค.ศ. 1988 American Cancer Society (ACS) ไดวางแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกไว วา สตรีทุกคนควรไดรับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก เมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ หรือมีอายุครบ 18 ป โดยตรวจดวย Pap smear (conventional) รวมกับการตรวจภายในทุกป และถาผลการตรวจคัดกรอง โรคมะเร็งปากมดลูกเปนปกติติดตอกัน 3 ครั้งขึ้นไป อาจเวนระยะเวลาของการตรวจ ทั้งนี้ขึ้นอยูกับดุลย พินิจของแพทยผูใหการดูแล(3) แนวทางนี้ไดรับการยอมรับ และถือปฏิบัติอยางกวางขวางในทุกองคกรที่ดูแล ดานสุขภาพของประเทศสหรัฐอเมริกา ไดแก National Cancer Institute (NCI), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Medical Association เปนตน อยางไรก็ตาม ในระยะ หลายปที่ผานมา มีรายงานมากมายที่ประเมินประสิทธิภาพของการตรวจดวยวิธีนี้ และพบวา ความไว (sensitivity) ของการตรวจดวย conventional Pap smear คอนขางต่ํา (ตารางที่ 2) จากรายงานแบบ meta-
  2. 2. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine analysis เพื่อหาความถูกตองแมนยําของ conventional Pap smear ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยวิเคราะหจากรายงานทั้งหมด 28 การศึกษา พบวา คาเฉลี่ยของความไว และความจําเพาะ (specificity) ของ conventional Pap smear เทากับรอยละ 58 และรอยละ 69 ตามลําดับ(4) อยางไรก็ตาม การศึกษาของ U. S. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) พบวา การศึกษาในลักษณะนี้สวนใหญมี ความอคติ และลําเอียง (biased study) และสรุปวา ความไวของการตรวจดวย conventional Pap smear ใน การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก และความผิดปกติของปากมดลูกกอนที่จะกลายเปนมะเร็งมีเพียงรอยละ 51(5) หรืออีกนัยหนึ่งก็คือ การตรวจดวยวิธีนี้มีผลลบลวงที่คอนขางสูง (มีความผิดปกติที่ปากมดลูก แตการตรวจ ใหผลปกติ) Liquid-based cytology (LBC) เปนการตรวจทางเซลลวิทยาอีกวิธีหนึ่ง ซึ่งไดมีการนํามาใชแทน conventional Pap smear พบวาสามารถชวยแกปญหาเรื่องการเก็บตัวอยางที่ไมเพียงพอ (inadequate specimen) ของ conventional Pap smear ได (ตารางที่ 3) นอกจากนี้ การศึกษาสวนใหญรายงานวา liquid- based cytology มีความไวดีกวา conventional Pap smear ทําใหตรวจพบรอยโรคขั้นสูง (high grade lesion) ที่ ปากมดลูกไดมากขึ้น (ตารางที่ 4) รวมทั้งสามารถลดผลลบลวงของการตรวจลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ(6) ตั้งแตปค.ศ. 1996 เปนตนมา liquid-based cytology (ThinPrep method) ไดรับการยอมรับโดยองคการอาหาร และยาของประเทศสหรัฐอเมริกาในการนํามาใชตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก หลังจากนั้น มีการนําวิธี นี้มาใชแทนการตรวจดวย conventional Pap smear อยางแพรหลาย โดยในระยะ 5 ปที่ผานมา มากกวารอยละ 60 ของการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในประเทศสหรัฐอเมริกา ใชการตรวจดวย liquid-based cytology(7) นอกจากนี้ หลายประเทศในทวีปยุโรป เชน สหราชอาณาจักร ไดใช liquid-based cytology มา ตรวจคัดกรองโรคแทน conventional Pap smear(8,9) ในปค.ศ. 1999 U.S. Agency for Health Care Policy and Research ไดประเมินประสิทธิภาพ และความคุมทุน (cost-effectiveness) ของการใช liquid-based cytology ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยวิเคราะหจากรายงานแบบ meta-analysis ของ การศึกษาตางๆ และสรุปวา การตรวจดวย liquid-based cytology (ThinPrep method) มีความคุมทุนที่สุดใน การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก(5) ในป ค.ศ. 2002 American Cancer Society ไดจัดประชุมรวมกับ องคกรตาง ๆ ที่ดูแลดานสุขภาพในประเทศสหรัฐอเมริกา ไดแก American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), American Social Health Association เปนตน เพื่อทบทวนแนวทางในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก และไดขอสรุป ดังนี้(10) 1. ควรเริ่มการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีภายหลังเริ่มมีเพศสัมพันธประมาณ 3 ป หรือเมื่อมีอายุครบ 21 ป 2. ระยะหางของการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก ถาเปนการตรวจดวย conventional Pap smear ควรทําทุกป แตถาตรวจดวย liquid-based cytology ควรตรวจทุก 2 ป
  3. 3. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine 3. ถาผลการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก เปนปกติติดตอกัน 3 ครั้ง และสตรีนั้นไมมีปจจัย เสี่ยงอื่น ๆ ตอการเกิดมะเร็งปากมดลูก เชน ประวัติเคยไดรับ diethylstilbestrol (DES) ตั้งแตอยูในครรภ, มี การติดเชื้อ HIV หรือมีภูมิตานทานบกพรองจากการปลูกถายอวัยวะ หรือไดรับยาเคมีบําบัด เปนตน อาจจะ เวนระยะหางของการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกเปนทุก 2-3 ป ถึงแมวา การตรวจดวย liquid-based cytology จะลดปญหาเรื่องการเก็บตัวอยางที่ไมเพียงพอ และ สามารถตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่ปากมดลูกไดมากกวาการตรวจดวย conventional Pap smear ในหลายๆ รายงาน แตจากการศึกษาแบบ systematic review โดยทําการวิเคราะหการศึกษาตางๆ รวมทั้งสิ้น 56 รายงาน (11) พบวา 2 วิธีนี้ไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติทั้งในเรื่องการเก็บตัวอยางที่ไมเพียงพอ และ การตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่ปากมดลูก และแนะนําวาควรจะมีการศึกษาแบบ randomized controlled trial เพื่อเปรียบเทียบการตรวจทั้งสองวิธีนี้ เชื้อ Human Papillomavirus และมะเร็งปากมดลูก ปจจุบันนี้เปนที่ยอมรับแลววา การติดเชื้อ HPV มีความจําเปนอยางยิ่งตอการเกิดมะเร็งปากมดลูก (12,13) ความรูดังกลาวไมเพียงแตจะนําไปสูการพัฒนาวัคซีนปองกันการติดเชื้อ HPV เพื่อปองกันการเกิด มะเร็งปากมดลูก แตยังสงผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดย ในปจจุบันมีการนําเอาการตรวจเชื้อ HPV มาใชเปนสวนหนึ่งในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวย ปจจุบันสามารถตรวจพบเชื้อ HPV มากกวา 100 สายพันธุ โดยที่เชื้อ HPV กวา 30 สายพันธุ กอใหเกิดพยาธิสภาพที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ และทวารหนัก (anogenital region)(14) และเมื่อคํานึงถึง ความสามารถของเชื้อ HPV ในการกอโรคมะเร็งปากมดลูก หรือพยาธิสภาพของปากมดลูกที่เกี่ยวของ สามารถแบงเชื้อ HPV ออกเปน 2 กลุม ใหญ ๆ ดังนี้(15) 1. กลุมสายพันธุที่มีความเสี่ยงต่ํา (low risk HPV) คือ เชื้อ HPVที่ทําใหเกิด condyloma และรอย โรคขั้นต่ํา (low grade squamous intraepithelial lesion หรือLSIL) มีจํานวน 12 สายพันธุ ไดแก 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 และสายพันธุ CP 6108 2. กลุมสายพันธุที่มีความเสี่ยงสูง (high risk หรือ oncogenic HPV) คือเชื้อ HPV ที่ทําใหเกิดรอย โรคขั้นสูง (high grade squamous intraepithelial lesion หรือ HSIL) และมะเร็งปากมดลูก ซึ่งมี 15 สายพันธุ ไดแก 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 และ 82 การตรวจหาเชื้อ HPV เนื่องจากเชื้อ HPV ไมสามารถเพาะเลี้ยงใหเติบโตและแบงตัวในเซลลเพาะเลี้ยงทั่วไป (cell culture) ประกอบกับการตรวจหาภูมิตานทานตอเชื้อ HPV (serological assay) ก็ยังไมมีความถูกตองแมนยําเพียงพอ (16) ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจหาเชื้อ HPV คือ การตรวจหา DNA ของเชื้อ HPV ในปจจุบัน มีวิธีการ ตรวจหา HPV DNA ในตัวอยางสงตรวจที่นิยมใช 2 วิธี คือ(17 - 19)
  4. 4. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine 1. Hybrid Capture II เปนวิธี non-radioactive signal amplification โดยทําการ hybridization DNA ของเชื้อ HPV ในตัวอยางที่ตองการตรวจดวย RNA probe ซึ่งแบงเปน low risk probe เพื่อตรวจหาเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงต่ํา และ high risk probe เพื่อตรวจหา เชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูง RNA- DNA hybrids ที่เกิดขึ้นจะถูกจับไวในหลุม microtiter หลังจากนั้นจะใช monoclonal antibody ที่ติดกับ สารเคมีเรืองแสงเขามาจับกับ RNA-DNA hybrids แลวลางสวนเกินออก ใช luminometer วัดปริมาณแสง ออกมาเปน relative light units ซึ่งมีความสัมพันธกับปริมาณของ HPV DNA ที่ตองการตรวจ (semi- quantitative measurement) วิธีการตรวจ HPV DNA ดวย Hybrid Capture II ไดรับความนิยมอยางแพรหลาย ในหลายประเทศ และไดรับการรับรองโดยองคการอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา เพื่อนํามาใชในทาง คลินิก อยางไรก็ตาม Hybrid Capture II ก็มีขอจํากัดบางประการ กลาวคือ การตรวจวิธีนี้ไมสามารถบอก ชนิดหรือสายพันธุของ HPV ได และจะตองมีเชื้อ HPV อยางนอย 5,000 viral copies/ml หรือ 1 pg/ml จึงจะ ตรวจพบได ทําใหไมสามารถตรวจหาเชื้อ HPV ปริมาณนอย ๆ ในบางตัวอยางได นอกจากนี้วิธีนี้ยังมี cross-reactivity ระหวาง low risk และ high risk probe ทําใหเกิดผลบวกลวงซึ่งเปนผลเสียตอการดูแลรักษา ผูปวย ทําใหตองถูกสงตรวจอื่นๆ เพิ่มเติมโดยไมจําเปน เชน colposcopic examination รวมทั้งอาจถูกรักษา โดยการตัดปากมดลูกออกเปนรูปกรวย (conization) เปนตน 2. Polymerase Chain Reaction เปนวิธี target amplification โดยเริ่มจากขยายจํานวน DNA ของ เชื้อ HPV กอนแลวจึงทําการตรวจหา มีความไวสูงมากในการตรวจหาเชื้อ HPV เนื่องจากสามารถตรวจหา เชื้อ HPV แมจะมีจํานวนเพียงเล็กนอยในตัวอยางสงตรวจก็ตาม (10-100 viral copies/ml) นอกจากนี้ polymerase chain reaction บางวิธี เชน linear array HPV genotyping test ยังสามารถแยกสายพันธุของเชื้อ HPV ในตัวอยางสงตรวจออกเปนชนิดตางๆ ได ทําใหทราบวา เชื้อ HPV สายพันธุนั้นเปน persistent infection หรือไม หรือเปนเชื้อ HPV สายพันธุที่ไดรับเขามาใหม อยางไรก็ตาม ความไวที่สูงมากของวิธี PCR ทําใหเกิดผลบวกลวงจาก cross-contamination ไดงาย การตรวจดวยวิธีนี้จึงตองมีการควบคุมคุณภาพ อยางใกลชิด จากขอมูลทางดานระบาดวิทยา และธรรมชาติของเชื้อ HPV ในการกอมะเร็งปากมดลูก ตลอดจน การตรวจพบเชื้อ HPV ในชิ้นเนื้อปากมดลูกของผูปวยที่เปนโรคมะเร็งปากมดลูก ทําใหไดขอสรุปดังตอไปนี้ (12,13,20 - 23) 1. พบเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมากกวารอยละ 99 ของผูปวยมะเร็งปากมดลูก 2. Persistent infection ของเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมีความจําเปนตอการพัฒนาไปเปน มะเร็งปากมดลูก 3. คุณคาในการทํานายผลลบ (negative predictive value) ของการตรวจเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความ เสี่ยงสูงสูงมากโดยเฉพาะอยางยิ่งเมื่อใชรวมกับการตรวจทางเซลลวิทยา โดยมีคุณคาในการทํานายผลลบ ของการใชการตรวจทั้ง 2 วิธี มากกวารอยละ 99 (ตารางที่ 5)
  5. 5. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine 4. การตรวจหาเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมีความไวในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก รวมทั้ง ความผิดปกติของปากมดลูกที่เกี่ยวของสูงกวาการตรวจดวยเซลลวิทยา (ตารางที่ 6) บทบาทของการตรวจ HPV DNA ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก ดังที่กลาวขางตน การติดเชื้อ HPV เปนสาเหตุสําคัญของการเกิดมะเร็งปากมดลูก(12,13) การตรวจ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมีความไวในการตรวจพบความผิดปกติของปากมดลูกที่เปน CIN 2/3 สูงถึง รอยละ 95 – 100 และมีคุณคาในการทํานายผลลบสําหรับ CIN 2/3 สูงถึงรอยละ 99 – 100 โดยเฉพาะเมื่อใช รวมกับการตรวจทางเซลลวิทยา ถาการตรวจทั้ง 2 อยางใหผลลบจะมีไว และคุณคาในการทํานายผลลบสูง ถึงรอยละ 100(20 - 23) การตรวจ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงจึงไดรับความสนใจ และนํามาใชในการ ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจเซลลวิทยา คาใชจายในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกขึ้นอยูกับความถี่ในการตรวจ ดังนั้นถามี แนวทางในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกที่สามารถลดความถี่ในการตรวจลง แตยังคงไวซึ่ง ประสิทธิภาพของการตรวจยอมจะชวยประหยัดคาใชจายลงไดอยางมหาศาล และเปนที่ทราบกันดีแลววา สตรีคนหนึ่งอาจใชระยะเวลานานถึง 20 ปหลังการติดเชื้อ HPV ในการพัฒนาไปเปนมะเร็งปากมดลูก(24) Van den Akker-van Marie และคณะ(25) ไดทําการศึกษาในประเทศเนเธอรแลนด โดยเปรียบเทียบ อุบัติการณการเกิด CIN 3 ที่ระยะเวลา 5 ปหลังการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวยเซลลวิทยาซึ่ง ใหผลปกติ กับอุบัติการณการเกิด CIN 3 ที่ระยะเวลา 10 ปหลังการตรวจดวยเซลลวิทยาใหผลปกติ และการ ตรวจ HPV DNA ใหผลลบ และสรุปวา การเพิ่มการตรวจ HPV DNA เขาไปในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง ปากมดลูกสามารถยืดระยะเวลาของการตรวจแตละครั้ง (กําหนดไว 5 ป) ออกไปไดอีก 2 – 5 ป กลาวคือ สามารถตรวจคัดกรองโรคไดทุก 7 – 10 ป นอกจากนี้ Bulkmans และคณะ(26) กําลังทําการศึกษาแบบ randomized controlled trial ที่มีชื่อวา POBSCAM RCT ในสตรี 44,000 รายที่มาตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง ปากมดลูก และมีอายุระหวาง 30 – 60 ป โดยเปรียบเทียบระหวางการตรวจดวยเซลลวิทยาเพียงอยางเดียว กับการตรวจดวยเซลลวิทยา รวมกับการตรวจ HPV DNA เพื่อตรวจหารอยโรคตั้งแต CIN 3 ที่ระยะเวลา 5 ป โดยมีเปาหมายที่จะขยายเวลาการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกออกไปใหมากกวา 5 ป ผลที่ไดจาก การศึกษานี้ อาจทําใหเกิดความเปลี่ยนแปลงในแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยเพิ่มระยะหาง ของการตรวจแตละครั้งออกไป ในประเทศสหราชอาณาจักร มีการศึกษาการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกแบบ randomized controlled trial โดยใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยา ไดแก The HART study (HPV in Addition to Routine Testing) ซึ่งทําการศึกษาการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรี 11,085 รายในสหราชอาณาจักร การศึกษานี้ ยืนยันวาการตรวจ HPN DNA มีความไวมากกวา conventional Pap smear ในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง (รอยละ 97.1 เทียบกับ รอยละ 76.6) แตความจําเพาะของการตรวจ
  6. 6. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine HPV DNA ต่ํากวา conventional Pap smear (รอยละ 93.3 เทียบกับ รอยละ95.8) และ คุณคาในการทํานาย ผลบวกก็ต่ํากวา conventional Pap smear (รอยละ 12.8 เทียบกับ รอยละ15.8) ถาใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยาจะมีความไวรอยละ 100 ในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง และ แนะนําใหทํา การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกทุก 5 ป(27) ในป ค.ศ. 2003 องคการอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา ไดรับรองการใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยา ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีอายุตั้งแต 30 ป ขึ้นไป ถึงแมวาการใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยาจะเปนความกาวหนาของการ ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก แตขอมูลที่มีอยูในปจจุบันยังไมเพียงพอที่จะสรุปวาการตรวจคัดกรอง โรคดวยวิธีดังกลาวกอใหเกิดผลดี และลดคาใชจายอยางชัดเจน รวมทั้งเปนที่ยอมรับของสตรีทั่วไปเมื่อเทียบ กับการตรวจดวยเซลลวิทยา นอกจากนี้ ชวงระยะหางที่เหมาะสมของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยัง ไมมีการกําหนดแนนอนซึ่งมีตั้งแตทุก 5 ป จนถึง 7-10 ปดังกลาวแลวขางตน ทําใหแนวทางการตรวจคัด กรองโรคมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยาขององคกรตางๆ ใน ประเทศสหรัฐอเมริกา และหลายประเทศในทวีปยุโรปยังมีความแตกตางกัน ในป ค.ศ. 2004 องคกรที่ดูแลดานสุขภาพในประเทศสหรัฐอเมริกา(28) จึงไดจัดใหมีการประชุมเพื่อ วางแนวทางในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวย เซลลวิทยา (conventional Pap smear หรือ liquid – based cytology) และสรุปวา ควรใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจเซลลวิทยา ในสตรีที่มีอายุตั้งแต 30 ปขึ้นไป เนื่องจาก 1. การติดเชื้อ HPV ในสตรีที่มีอายุนอยสวนใหญสามารถหายไดเองเมื่อเวลาผานไป (transient infection) 2. จํานวนการมีเพศสัมพันธกับคูนอนใหมมักลดลงเมื่อมีอายุมากขึ้น ดังนั้นความชุกของการติดเชื้อ HPV ซึ่งพบสูงสุดเมื่ออายุประมาณ 20 ปจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น 3. อุบัติการณของ CIN 2/3 เพิ่มขึ้นและสูงสุดในชวงอายุประมาณ 30 ป และมะเร็งปากมดลูกพบได นอยมากในสตรีอายุนอยกวา 25 ป 4. ความจําเพาะของการตรวจ HPV DNA คอนขางต่ําในสตรีที่อายุนอยกวา 30 ป (รอยละ 80) เมื่อ เทียบกับสตรีที่มีอายุมากกวา 30 ป (รอยละ 94) ถาทั้งผลการตรวจ HPV DNA และ เซลลวิทยาใหผลลบจะมีคุณคาในการทํานายผลลบสูงมากเกือบ รอยละ 100 การตรวจคัดกรองโรคครั้งตอไปควรทําทุก 3 ป (แผนผังที่ 1) โดยตรวจเซลลวิทยาเพียงอยาง เดียว หรือ ตรวจ HPV DNA รวมกับเซลลวิทยา โอกาสที่จะมีพยาธิสภาพตั้งแต CIN 2 ขึ้นไปพบเพียง 1 ใน 1,000 โอกาสที่จะเปนตั้งแต CIN 2 ขึ้นไปใน 3 ปขางหนามีนอยกวา 2 ใน 1,000 และโอกาสที่จะเปนมะเร็ง ปากมดลูกก็ยิ่งนอยมาก ปจจุบัน เริ่มมีความเปลี่ยนแปลงในแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยมีการนําการ ตรวจ HPV DNA มาใชรวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยามากขึ้น เพื่อเพิ่มความไว และลดผลลบลวงของการ
  7. 7. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine ตรวจลง อยางไรก็ตาม แพทยผูดูแลควรมีความรู และทราบถึงขอจํากัดของการตรวจ HPV DNA (ความจําเพาะที่ต่ํา โดยเฉพาะอยางยิ่ง การนํามาใชตรวจในสตรีที่มีอายุนอย เนื่องจากสตรีกลุมนี้มีอุบัติการณ การติดเชื้อ HPV สูงอยูแลว แตโอกาสเกิดความผิดปกติของปากมดลูกที่เปนรอยโรคขั้นสูง และมะเร็งปาก มดลูกมีนอยมาก) และสามารถใหคําแนะนําแกสตรีที่มาขอรับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก ตลอดจนเลือกใชในกลุมประชากรที่เหมาะสม เนื่องจาก การใชการตรวจ HPV DNA อยางพร่ําเพรื่อ นอกจากจะสรางความกังวลใจแกสตรีที่ไดรับการตรวจแลว ยังทําใหเกิดการสงตรวจอื่นๆ ที่ไมจําเปน รวมถึงการรักษาที่มากเกินไปดวย ซึ่งสงผลใหเกิดความสิ้นเปลือง และอาจเกิดขอแทรกซอนจากการตรวจ และการรักษาที่ไมจําเปนดวย Reference 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. In: GLOBOCAN 2002, Version 2.0. IARC Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press; 2004, http://www.dep.iarc.fr/globocan/globocan.htm. 2. Nieminen P, Kallio M, Hakama M. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gynecol 1995;85:1017-1021. 3. Fink DJ. Change in American Cancer Society Checkup Guidelines for detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 1988;38:127-8. 4. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap-test accuracy. Am J Epidemiol 1995;141:680-9. 5. Agency for Health Care Policy and Research. Evaluation of cervical cytology: evidence report/technology assessment (no. 5) Rockville, MD: AHCPR, January 1999. Online monograph: http://www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/cervsumm.htm. 6. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B. Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: a meta-analysis of prospective studies comparing cytologic sample diagnosis, sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:308-17. 7. Guidos BJ, Selvaggi SM. Use of the ThinPrep test in clinical practice. Diagn Cytopathol 1999;20:70-3. 8. Scottish Cervical Screening Programme. Steering group report on the feasibility of introducing liquid-based cytology (monograph online) Edinburgh: Scottish Cervical Screening Programme, 2002. Available online at http://www.omni.ac.uk/browse/mesh/detail/C0010818L0010818.html.
  8. 8. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine 9. National Institute for Clinical Excellence. Final appraisal consultation document: guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening (review of existing guidance Number 5) (monograph online). London: NICE, 2003. Available online at http://www.nice.org.uk/Docref.asp?d=82877. 10. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki A, Smith RA, Eyre HJ, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-62. 11. Davey E, Barratt A, Irwig L, Chan SF, Macaskill P, Mannes P, et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet 2006;367:122-32. 12. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirusisa necessary cause ofinvasive cervicalcancerworldwide. JPathol1999;189:12-9. 13. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. 14. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology 2004;324:17-27. 15. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papilloma virus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-27. 16. Dillner J. The serological response to papillomavirus. Semin Cancer Biol 1999;9:423-30. 17. Molijn A, Kleter B, Quint W, van Doorn L. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections. J Clin Virology 2005;32S:S43-S51. 18. Lorincz AT. Hybrid Capture method for detection of human papillomavirus DNA in clinical specimens: a tool for clinical management of equivocal Pap smears and for population screening. J Obstet Gynaecol Res 1996;22:629-36. 19. Bozzetti M, Nonnenmacher B, Mielzinska I, Villa L, Lorincz A, Breitenbach V, et al. Comparison between Hybrid Capture II and polymerase chain reaction results among women at low-risk for cervical cancer. Ann Epidemiol 2000;10:466. 20. Clavel C, Masue M, Bory JP, Putaud I, Mageonjean C, Lorenzato F, et al. Human papillomavirus in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer 2001;89:1616-23.
  9. 9. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine 21. Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen-Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer 2003;88:1570-7. 22. Kulasingam SL, Hughes JP, Kinat NB, Mao C, Weiss NS, Kuypers JM, et al. Evaluation of HPV testing in primary screening for cervical abnormalities: comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral. JAMA 2002;288:1749-55. 23. Meijer CLM, Rozendaal L, vander Linden JC. Human papillomavirus testing for primary cervical screening. In: Franco E, Monsonego J, eds. New developments in cervical cancer screening and prevention. Oxford: Blackwell Science, 1997:338-47. 24. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynaecol Pathol1993;12:186-92. 25. Van den Akker-van Marie ME, van Ballegooijen, Rozendaal L, Meijer CJLM, Habbema JDF. Extended duration of the detectable stage by adding HPV test in cervical cancer screening. Br J Cancer 2003;89:1830-3. 26. Bulkmans NWJ, Rozendaal L, Snijders PJF, Voorhorst FJ, Boeke AJP, Zandwijken GRJ, et al. POBSCAM, a population-based randomized controlled trial for implementation. Int J Cancer 2004;110:94-101. 27. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, Hulman G, Kitchener H, Luesley D, et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003;362:1871-6. 28. Wright TC, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103:304-9.
  10. 10. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine ตารางที่ 1 Cancer incidence and mortality worldwide: cervical cancer Population Cases ASR Death ASR World 493243 16.2 273505 9.0 More developed countries 83437 10.3 39512 4.0 Less developed countries 409404 19.1 233776 11.2 Thailand 6243 19.8 2620 8.4 ASR = age standardized rate (cases/100000/year) ที่มา: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. In: GLOBOCAN 2002, Version 2.0. IARC Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press; 2004. ตารางที่ 2 Performance of conventional cytology in various large research studies Authors Country Ages Study size Sensitivity Specificity Histological cut-off Cuzick (1999) United Kingdom 34+ 2988 88 98 CIN 2+ Hutchinson (1999) Costa Rica 18+ 8636 55 98 CIN 2+ Ratnam (2000) Canada 18 - 69 2098 56 62 CIN 2+ Denny (2000) South Africa 35 - 65 2944 70 85 CIN 2+ Denny (2002) South Africa 35 - 65 2754 40 96 CIN 1+ Cuzick (2003) United Kingdom 30 - 60 11085 77 96 CIN 1+ Petry (2003) Germany 30+ 8466 44 98 CIN 2+
  11. 11. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine Salmeron (2003) Mexico 15 - 85 7868 59 98 CIN 1+ Sankaranarayan (2004) India 25 - 65 10591 65 92 CIN 2+ CIN = cervical intraepithelial neoplasia ที่มา: Screening test. In: IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC Press; 2005. ตารางที่ 3 Comparisonofspecimenadequacyinconventionalcytologywithliquid-basedcytology Conventional Liquid-based cytologyAuthors No. Limited (%) Unstatisf (%) No. Limited (%) Unstatisf (%) Bolick (1998) 39408 17.8 1.0 10694 11.6 0.3 Dupree (1998) 22323 - 2.0 19351 - 3.8 Diaz-Rosario (1999) 74756 22.0 0.2 56339 18.7 0.7 Carpenter (1999) 5000 19.4 0.6 2727 10.5 0.3 Guidos (1999) 5423 21.4 1.2 9583 0.7 0.5 Vassilakol (1999) 88569 4.7 1.5 111358 1.2 0.2 Tench (2000) 10367 31.0 2.9 2231 15.8 0.4 Weintraub (2000) 130050 27.8 0.3 39790 8.1 0.2 Obwegeser (2001) 1002 2.5 0 997 5.5 1.4 Baker (2002) 4872 18.2 0.7 3286 9.1 0.8 Cheung (2003) 191581 2.6 0.48 190667 0.5 0.3 Moss (2003) 74584 - 9.7 34813 - 2.0 ที่มา: Screening test. In: IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC Press; 2005.
  12. 12. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine ตารางที่ 4 Comparison of identification of SIL using conventional cytology with liquid-based cytology Conventional Liquid-based cytologyAuthors No. LSIL HSIL No. LSIL HSIL Increase in HSIL Bolick (1998) 39408 0.8% 0.3% 10694 2.3% 0.8 173% Dupree (1998) 22323 0.9% 0.2% 19351 1.4% 0.3 50% Papillo (1998) 18569 0.9% 0.5% 8541 1.6% 0.7 55% Carpenter (1999) 5000 4.4% 1.9% 2727 6.9% 2.4 26% Diaz-Rosario (1999) 74756 1.6% 0.26% 56339 2.7% 0.52 102% Guidos (1999) 5423 1.0% 0.3% 9583 3.6% 1.0 233% Vassilakol (1999) 88569 1.6% 0.4% 111358 2.5% 0.7 79% Hatch (2000) 16260 2.9% 1.5% 7934 6.1% 3.2 116% Tench (2000) 10367 0.6% 0.5% 2231 1.0% 0.7 46% Weintraub (2000) 126619 0.5% 0.1% 39455 1.8% 0.5 400% Obwegeser (2001) 1002 3.7% 1.8% 997 4.7% 1.6 -11% Baker (2002) 4872 2.8% 0.7% 3286 4.1% 1.0 43% Cheung (2003) 191581 1.0% 0.25% 190667 1.7% 0.24 -4% Moss (2003) 67856 2.3% 1.4% 34128 2.6% 1.7 21% Colgan (2004) 445225 1.4% 0.4% 445011 1.8% 0.35 - LSIL = low grade squamous intraepithelial lesion, HSIL = high grade squamous intraepithelial lesion ที่มา: Screening test. In: IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC Press; 2005.
  13. 13. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine ตารางที่ 5 Performance of HPV DNA testing and cervical cytology for screening in women aged 30 years or more in cross-sectional studies Sensitivity (%) Specificity (%) NPVPopulation N CIN 2+ (%) Pap HPV Combination Pap HPV Combination Combination Germany 7592 1.01 33.8 85.7 93.5 98.7 96.7 95.7 0.999 United Kingdom 10358 0.90 72.2 96.9 100.0 98.7 93.4 93.2 1.000 Mexico 6115 1.41 57.0 94.2 97.7 98.8 94.0 93.5 1.000 Costa Rica 6176 1.75 80.4 86.3 92.2 94.5 94.4 90.3 0.998 South Africa 2925 3.56 74.0 84.9 87.0 87.9 81.8 78.1 0.988 China 1936 4.34 94.0 97.6 100.0 77.8 84.8 69.5 1.000 Baltimore 1040 0.48 60.0 100.0 100.0 97.8 96.5 95.8 1.000 CIN = cervical intraepithelial neoplasia, HPV = human papillomavirus, NPV = negative predictive value ที่มา: Wright TC, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103:304-9. ตารางที่ 6 Detection of histologically confirmed high-grade cervical disease by HPV DNA testing and cytology assessment Studies HG cases Age range Test Sens. Spec. PPV NPV Schneider (2000) 114 18 – 50 HPV GP5+/6+ 89.4 93.9 35.8 99.6
  14. 14. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine Conventional cytology 20 99 71 97.5 Lee (2004) 151 14 – 88 Hybrid Capture II 92.4 52.4 49.3 93.2 Conventional cytology 76.3 65.8 52.8 84.7 Clavel (2001) 71 15 - 76 Hybrid Capture II 100 89 10 100 Conventional cytology 58 96 18 99.2 Liquid-based cytology 84 95 15 99.8 HG cases = high grade lesion cases, Sens. = sensitivity, Spec. = specificity, PPV = positive predictive value, NPV = negative predictive value ที่มา: Cuschieri KS, Cubie HA. The role of human papillomavirus testing in cervical screening. J Clin Virology 2005;32S:S34-S42. แผนผังที่ 1 Algorithm for the management of women using a combination of cervical cytology and HPV DNA testing for primary cervical cancer screening. HPV = human papillomavirus; ASCUS = atypical squamous cells of undetermined significance. Cytology neg HPV neg Cytology neg HPV pos Cytology ASCUS HPV neg Cytology ASCUS HPV pos Cytology > ASCUS any HPV result Routine screening at 3 years Repeat both tests at 6-12 months Repeat cytology at 12 months Colposcopy Colposcopy Results obtained on cytology and HPV DNA testing Both neg Cytology ASCUS HPV neg Cytology > ASCUS HPV neg Any cytology result HPV pos Colposcopy ColposcopyRoutine screening at 3 years Rescreen with cytology and HPV at 12 months
  15. 15. No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome with Family Medicine ที่มา: Wright TC, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103:304-9.

×