SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Estados de isquemia miocárdica que se presenta en forma aguda
y que comprenden :
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Clasificación de Sindrome Coronario
Agudo (n= 17.511)

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Inestable

IAM - ST

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muerte en todo el mundo*
*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas des...
Mortalidad Cardiovascular
60

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CAUSAS DE MUERTE

Cáncer
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Lesiones
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Otras
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HISTORIA NATURAL

MORTALIDAD GLOBAL

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EL MAYOR RIESGO DE FV
PRIMARIA OCURRE DENTRO
DE LAS PRIMERAS 4 HORAS
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SCA
Fisiopatogenia - Mecanismos
involucrados

1. Trombosis

2. Obstrucción mecánica
3. Obstrucción dinámica (macro - micro...
SINDROMES
CORONARIOS
AGUDOS
Fisiopatología
El dolor torácico es uno de los motivos mas frecuentes
de consulta en las guardias de emergencia.
Engloba gran cantidad de...
La atención de pacientes que consultan con dolor
torácico en la guardia se acompaña de tres problemas
bien definidos:
1. S...
CRITERIOS DE ANGINA TÍPICA
1) Desencadenado por el esfuerzo
2) Duración de 2 a 15 minutos
3) Alivia con el reposo y con ni...
SCA: DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE
RIESGO
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SCORE DE TIMI
Igual 65 años
 igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria
 igual 50% estenosis coronaria en ang...
ELECTROCARDIOGRAMA
Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas
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MIOCARDIO
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FORMACIÓN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOS

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DIAGNOSTICO “FASE HIPERAGUDA”
•• a)Dolor anginoso típico de más de 20
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DIAGNOSTICO
• • a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de 20 0030
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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 Manejo de la emergencia:
 Manejo de la emergencia:

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TRATAMIENTO MEDICO

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DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o
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TROMBOLITICOS
• ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
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TROMBOLISIS INTRAVENOSA
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• Stroke hemorrágico previo
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TRATAMIENTO MEDICO

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ATENOLOL
5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./día
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METOPROLOL
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
BETA BLOQUEANTES
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CLASE I
P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser
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ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO

• Angor de reciente comienzo o progresivo
clase III-IV en las 2 semanas previas sin
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ANGINA INESTABLE DE RIESGO
INTERMEDIO
• Infarto previo, enf. Cerebrovascular o
periférica, o CABG,uso previo de Aspirina
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ANGINA INESTABLE DE

ALTO RIESGO

• Angor progresivo y acelerado en las últimas 48
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• Dolor prolongado de reposo de > 20...
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Beta bloqueantes y presión
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Colesterol y Cigarrillos
Dieta y Diabetes
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Isquemia
Medidas Iniciales
Signos vitales
PO2
Acceso endovenoso
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ECG Inicial
↑ ST o Nuevo
BR
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Nuevo BR

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Reperfusión
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ALTO RIESGO

BAJO RIESGO
TIMI menor/igual 2

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Troponina negativa

Troponina positiva
Cambios ST
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infarto agudo miocardio

  1. 1. SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS
  2. 2. SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Estados de isquemia miocárdica que se presenta en forma aguda y que comprenden : ANGINA INESTABLE IAM CON SUPRA S-T IAM NO S-T ANGINA INESTABLE Angina de reposo mayor de 20 minutos Angina de reciente comienzo en CF III Angina progresiva ( mayor frecuencia y de mayor duración CF I a III )
  3. 3. Pacientes % Clasificación de Sindrome Coronario Agudo (n= 17.511) Angina Inestable IAM - ST IAM sin -ST otros* GRACE. Eagle K A y col . Lancet 2002; 359:373-77
  4. 4. Aterotrombosis: La causa principal de muerte en todo el mundo* *En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en desarrollo. SIDA Muerte violenta Cáncer Enfermedad pulmonar Enfermedad infecciosa Aterotrombosis (enf. vascular) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Número de muertes (x106) Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.
  5. 5. Mortalidad Cardiovascular 60 Muerte CV como % de mortalidad total 50 40 30 20 Países desarrollados 10 Países en desarrollo 0 1985 1990 AÑO 1997 World Health Organization, World Health Report 1988.
  6. 6. RESUCITACION CARDIOPULMONAR CAUSAS DE MUERTE Cáncer 30% Enf. Cardiovasc 55% Lesiones 6% Otras 9%
  7. 7. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HISTORIA NATURAL MORTALIDAD GLOBAL MORTALIDAD EXTRAHOSPITALARIA 25% 75% 44% 56%
  8. 8. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS • • EL MAYOR RIESGO DE FV PRIMARIA OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE INICIADOS LOS SINTOMAS PADECEN FV PRIMARIA ENTRE EL 4 Y EL 18 % DE LOS PACIENTES QUE SUFREN UN INFARTO • LA PRESENCIA DE FV PRIMARIA INCREMENTA LA MORTALIDAD Y LAS COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS PERO NO INCREMENTA LA MORTALIDAD A LARGO PLAZO 30 días 21% 48 hrs 8% Prehosp 52% 24 hrs 19%
  9. 9. SCA Fisiopatogenia - Mecanismos involucrados 1. Trombosis 2. Obstrucción mecánica 3. Obstrucción dinámica (macro - micro vascular) 4. Inflamación 5. Aumento de la demanda de O2 Braunwald E. Circulation 1998; 98: 2219-2
  10. 10. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Fisiopatología
  11. 11. El dolor torácico es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en las guardias de emergencia. Engloba gran cantidad de diagnósticos diferenciales con pronostico muy variado. Causas de dolor torácico Cardíacas: Coronarias: Angina de esfuerzo y angina de reposo No Coronarias : pericarditis, Miocardiopatias, valvulopatías, etc. No cardíacas: Digestivas: Espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis, ulcera péptica, Hernia hiatal, Enfermedades bilio-pancreaticas, Pulmonares: Tromboembolismo, neumotorax, Pleuritis, Vasculares: Aneurisma disecante Aórtico. Partes Blandas: Músculares, Condritis, Patología mamaria. Psicógenas: hiperventilación. El amplio espectro de enfermedades que comparten este síntoma hacen de su manejo uno de los mayores desafíos cotidianos.
  12. 12. La atención de pacientes que consultan con dolor torácico en la guardia se acompaña de tres problemas bien definidos: 1. Subdiagnóstico con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con síndrome isquémico agudo. 2. Sobreinternación con la subsiguiente mayor utilización de recursos en pacientes que no los requieren. 3. Demora en el diagnóstico por confundidores clínicos o electrocardiográficos, perdida de eficacia terapéutica. DOLOR TORÁCICO 15% IAM 30-35% AI El 4% de los pacientes con IAM es dado de alta desde la guardia
  13. 13. CRITERIOS DE ANGINA TÍPICA 1) Desencadenado por el esfuerzo 2) Duración de 2 a 15 minutos 3) Alivia con el reposo y con nitroglicerina 4) Localización retroesternal 5) Irradiado al brazo izquierdo, mandíbula o cuello 6) Ausencia de otras causas de dolor torácico El 25 % de los pacientes no tienen síntomas típicos de SCA El examen físico en pacientes con SCA puede ser normal
  14. 14. SCA: DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE RIESGO • • • • • • • • • HISTORIA CLINICA SIGNOS VITALES EXAMEN FISICO MONITOREO ECG ECG DE 12 DERIVACIONES SATUROMETRIA ACCESO VENOSO MUESTRA PARA LABORATORIO RX TORAX VARIABLES CLINICAS • CARACTERISTICAS DEL DOLOR • EDAD • FACTORES DE RIESGO • ANTECEDENTES CORONARIOS • SIGNOS DE INSUFICIENCIA.CARDI ACA • MARCADORES BIOLÓGICOS
  15. 15. SCORE DE TIMI Igual 65 años  igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria  igual 50% estenosis coronaria en angiografía  igual ST 0.5 mm  igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentación Aumento de marcadores biológicos  Consumo de AAS 7 días antes de la presentación Evalúa riesgo de muerte e Infarto
  16. 16. ELECTROCARDIOGRAMA Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas Infradesnivel del ST y/o T negativas El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnóstico El 13% de los pacientes con síntomas de isquemia con BCRI tienen IAM La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días AI con T negativas más de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un 6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días
  17. 17. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG
  18. 18. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG
  19. 19. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG
  20. 20. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG
  21. 21. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
  22. 22. SINDROME CORONARIO AGUDO ALGORITMO DE TRATAMIENTO DOLOR DOLOR ¿SUPRADESNIVEL DEL ST (O BCRI)? ¿SUPRADESNIVEL DEL ST (O BCRI)? Si No Nitratos Angina Inestable o IAM sin onda Q Desaparición del dolor o Descenso del ST Si Angina Angina Inestable o Inestable o IAM sin onda IAM sin onda Q Q No IAM IAM Tipo Q Tipo Q
  23. 23. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ENZIMAS CPK CPK MB TGO LDH Troponina Mioglobina
  24. 24. Marcadores Cardíacos en los SCA Troponina 50 20 10 CK-MB 5 2 Mioglobina TnI en AI IAM 1 referencia límite 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 días después del IAM Braunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelines
  25. 25. DISRUPCIÓN DE LA PLACA O EROSIÓN FORMACIÓN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOS ISQUEMIA CARDIACA AGUDA NO elevación ST Marcadores de necrosis no elevados ANGINA INESTABLE Elevación ST Marcadores de Necrosis elevados IAM sin supra ST Marcadores de necrosis elevados IAM supra ST
  26. 26. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO “FASE HIPERAGUDA” •• a)Dolor anginoso típico de más de 20 a)Dolor anginoso típico de más de 20 minutos de duración minutos de duración •• b)Elevación del ST (siempre que no remita b)Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) con nitratos endovenosos) – de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más – de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros o. derivaciones de los miembros o. – de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos – de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. dos derivaciones contiguas precordiales.
  27. 27. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO • • a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de 20 0030 a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de 20 30 minutos de duración minutos de duración • • b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: –– b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración yycon una profundidad superior al 25% de la onda R con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue que le sigue –– b2 Lesión subepicárdica evidenciada como b2 Lesión subepicárdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al área afectada. corresponden al área afectada. • • c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO yyLDH por encima del 50% de su nivel basal normal yycon la LDH por encima del 50% de su nivel basal normal con la secuencia característica secuencia característica
  28. 28. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  Manejo de la emergencia:  Manejo de la emergencia: • • Prevenir o tratar la muerte súbita Prevenir o tratar la muerte súbita • • Aliviar el dolor Aliviar el dolor  Manejo de la etapa precoz:  Manejo de la etapa precoz: • • Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM yy prevenir su expansión. tamaño del IAM prevenir su expansión. • • Tratar las complicaciones precoces (falla de Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) bomba, shock cardiogénico, arritmias graves)  Manejo alejado:  Manejo alejado: • • Tratamiento de las complicaciones tardías. Tratamiento de las complicaciones tardías. • • Prevención del reinfarto yymuerte. Prevención del reinfarto muerte.
  29. 29. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO NITRATOS ASPIRINA FIBRINOLÍTICOS BETA BLOQUEANTES
  30. 30. NITRATOS EN IAM INDICACIONES Clase I 1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e insuficiencia cardíaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA. 2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente Clase II b 1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM sin hipotensión, bradicardia o taquicardia 2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con infartos extensos o complicados Clase III 1. Pacientes con TA sistólica menor de 90mmHg. o con bradicardia severa (menos de 50x´) Circulation1999;100:1016-1030
  31. 31. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO NITRATOS ASPIRINA FIBRINOLÍTICOS BETA BLOQUEANTES
  32. 32. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASPIRINA ESTUDIO ISIS-2. n= 17.187 ESTUDIO ISIS-2. n= 17.187 •• Reducción de la mortalidad en el IAM: Reducción de la mortalidad en el IAM: – AAS: 23% – AAS: 23% – SK: 25% – SK: 25% – AAS + SK: 42% – AAS + SK: 42% •• Reducción del reinfarto no fatal:49% Reducción del reinfarto no fatal:49% •• Reducción del ACV: 46% Reducción del ACV: 46% Lancet,1988;2;349-60 Lancet,1988;2;349-60 AHA CLASE I 160 a 325 mg. desde el día 1 del IAM y continuar indefinidamente CLASE IIb Si el paciente es alérgico o no responde, puede ser sustituida por otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o ticlopidina. Circulation 1999;100:1016-1030
  33. 33. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO NITRATOS ASPIRINA FIBRINOLÍTICOS BETA BLOQUEANTES
  34. 34. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO La era de la Reperfusión PRECOZ COMPLETA SOSTENIDA
  35. 35. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PROTOCOLO DE TROMBOLISIS DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o •• DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI BRI Primeros 10 minutos •• Primeros 10 minutos Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, •• Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción de sangre para laboratorio, extracción de sangre para laboratorio, nitroglicerina. nitroglicerina. Segundos 10 minutos •• Segundos 10 minutos Determinación de la indicación o contraindicación •• Determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes) cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes) Terceros10 minutos •• Terceros10 minutos Traslado a la Unidad Coronaria. •• Traslado a la Unidad Coronaria. Comienzo de la trombolisis. •• Comienzo de la trombolisis.
  36. 36. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS • ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI a pasar en una hora • tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea •RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
  37. 37. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLISIS INTRAVENOSA CONTRAINDICACIONES • Stroke hemorrágico previo • Stroke no hemorrágico en el último año • Sangrado interno activo (no incluye menstruación) • Sospecha de disección aórtica • TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • HTA severa no controlable • Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica • Trauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) • Sangrado interno reciente (2-4 semanas) • SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa • Embarazo • TIA en los últimos 6 meses
  38. 38. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO) 8,9% 9% 8% 5,5% Mortalidad 7% 6% 4,3% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 0-2hs. 2-4 hs. 4-6 hs. Horas hasta el tratamiento
  39. 39. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO NITRATOS ASPIRINA FIBRINOLÍTICOS BETA BLOQUEANTES
  40. 40. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO BETA BLOQUEANTES ATENOLOL 5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./día oral METOPROLOL 15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de 15 min. ESMOLOL 50-250 μg/kg./min. Goteo continuo
  41. 41. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO BETA BLOQUEANTES AHA CLASE I P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM independientemente del método de reperfusión (TL o ATC) P. con dolor isquemico recurrente o persistente P. con taquiarritmias tales como FAARV IAM sin elevación del ST CLASE IIb P. con falla del VI moderada (rales bibasales sin evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas. CLASE III P. con severa falla del VI Circulation 1999;100:1016-1030
  42. 42. ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO • Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos), con moderada o alta probabilidad de enfermedad coronaria • ECG normal o sin cambios agudos • Troponina normal
  43. 43. ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO • Infarto previo, enf. Cerebrovascular o periférica, o CABG,uso previo de Aspirina • Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos, que cedió con la administración de NTG o espontaneamente al momento de la internación. • Edad mayor de 70 años • T invertidas mayores de 0.2 mV- Ondas Q patológicas • Troponinas levemente elevadas (TnT >0.01 pero <0.1 ng/mL)
  44. 44. ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO • Angor progresivo y acelerado en las últimas 48 hs • Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos • Insuficiencia Cardíaca( 3º R, rales, nuevo o agravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral • )Hipotensión, bradicardia o taquicardia • Edad > 75 años • Cambios del segmento ST mayores de 0.05 mV o nuevo o presumiblemente nuevo BCRI • Taquicardia Ventricular Sostenida • TnT o TnI > 0.1 ng / mL
  45. 45. A B C D E Aspirina y Antiagregantes Beta bloqueantes y presión sanguínea Colesterol y Cigarrillos Dieta y Diabetes Educación y Ejercicio
  46. 46. Dolor Torácico Sugestivo de Isquemia Medidas Iniciales Signos vitales PO2 Acceso endovenoso ECG 12 derivaciones HCl y EF (¿Fibrinolíticos?) Marcadores séricos EAB y coagulación basal Rx Tx (<30´) Tratamiento Inicial O2 AAS 160 – 325 mg Nitritos ¿Morfina?  MONA ECG Inicial
  47. 47. ECG Inicial ↑ ST o Nuevo BR ↑ ST ≥ 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas Nuevo BR Terapia de Reperfusión AAS ß Bloqueantes NTG ↓ ST o cambios en la T ECG No Diagnóstico  ↓ ST > 1 ↓ ST 05 – 1 mm  Cambios en la T sugestivos de isquemia  Cambios en la T no sugestivos de isquemia Cambios de la T con dolor  ECG Normal Heparina AAS AAS Otras terapias ß Bloqueantes NTG IIb/IIIa
  48. 48. ALTO RIESGO BAJO RIESGO TIMI menor/igual 2 TIMI mayor/igual 3 Troponina negativa Troponina positiva Cambios ST Inestabilidad hemodinámica TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO INVASIVO Test de estrés - + Angiografía TTO Médico CRM PTCA
  49. 49. _ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Antman et al. 2004 _Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 11, NOVIEMBRE 1999 _Guía de manejo y tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos. Revista de la Federación Argentina de Cardiología,Vol.32,supl.1 2003. _Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de la angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42

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