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DISTÚRBIOS DO SONO

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  • 1. Liga de Neurologia e Neurocirurgia deTeresópolis Centro Universitário Serra dos Órgãos Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina deTeresópolis Winston Seixas Fontes UNIFESO - 2009
  • 2.  Inconsciência da qual a pessoa pode ser des- pertada por estímulos sensoriais ou de outra natureza.  Deve ser distinguido do coma, que é a incons- ciência da qual a pessoa não pode ser acor- dada.  Fundamental na manutenção fisiológica do organismo.
  • 3.  Séc. IV a.C. – Aristóteles: escreveu o livro “De somno” – os sonhos não são míticos nem místicos, mas fenômenos naturais. Descartou hipótese de “a alma deixar o corpo”.  Séc. XX – Willis e Morgagni: teoria do acú- mulo de sangue no SNC x teoria da anemia central.  Séc. XX – Brown Séquard: sono causado por “reflexo inibidor” (equivocada em parte).
  • 4.  Séc. XX – Pavlov: teoria da inibição cortical generalizada causando o estado de sono.  Séc. XX – Piéron: teoria da secreção glan- dular de hormônio sonífero “bromormônio”.  1920-30 – Hans Berger inventa o eletroen- cefalograma (EEG).
  • 5. Eletroencefalograma (EEG)
  • 6.  1937-39 – Loomis, Harvey e Hobart des- cobrem o sono de ondas lentas no EEG.  1953 – Kleitman e Aserinsky descobrem o sono paradoxal no EEG, também chamado de sono REM.  1963 – Kleitman: “o sono é o nosso estado basal, e não a vigília.”
  • 7.  Sistema ativador reticular ascendente (SARA), na formação reticular.  Hipotálamo posterior  Prosencéfalo basal
  • 8.  Ciclo circadiano  Ativação x Não-ativação das projeções  Influência de mediadores químicos: • Neurotransmissores • Moduladores • Peptídeos
  • 9.  Núcleo supra-óptico (variações de luz recebi- das pelo nervo óptico)  Influências hormonais  Influências ambientais: • Luminosidade • Temperatura ambiente • Ruídos Ciclo circadiano
  • 10.  A ativação das projeções neurais ao córtex le- va ao estado de vigília  A inibição leva ao estado de sono  Certo equilíbrio entre os dois processos pro- voca os diferentes estágios do sono. Ativação x Inibição
  • 11. SARA Tálamo ou Hipotálamo/Prosencéfalo basal Córtex Cerebral Ativação ascendente
  • 12. SARD Vias funicular dorsal e lateral Corno ventral, dorsal e da zona intermediária da medula Ativação descendente
  • 13. Mediadores químicos  Vigília: • Acetilcolina: um dos principais ativadores • Noradrenalina: mantém e aumenta a ativação cortical • Serotonina: estado de vigília quieta (saciedade) • Histamina: ativação cortical pelo hipotálamo • Hipocretinas: comportamento alimentar, estado de vigi- lância, atividade motora e funções neuroendócrinas.
  • 14. Mediadores químicos  Sono de ondas lentas: • Ácido gama-aminobutírico (GABA): principal inibidor. En- via projeções inibitórias aos neurônios da vigília. • Serotonina: acredita-se que facilita o início do sono • Adenosina: neuromodulador inibitório, aumenta o sono. • Opiáceos, Somatostatina, Insulina, GH  Sono paradoxal: • Acetilcolina: ativação tálamo-cortical. Inibe o GABA. • Glicina: associação com a atonia muscular.
  • 15.  SistemaCardiovascular: • PA e FC diminuem no sono NREM, aumentando na vigília e no sono REM.  Sistema Respiratório: • Perda do controle voluntário. • Decréscimo no padrão respiratório. • No sono REM, o padrão é irregular.  Sistema Digestório: • Diminuição da atividade.
  • 16.  Sistema Endócrino: • GH atinge seu pico 90 minutos após início do sono (NREM) • Cortisol atinge o pico nas primeiras horas da manhã (4 a 8 horas), reduzindo ao longo do dia. Valor mínimo no início do sono.  Sistema Renal: • Fluxo de urina e excreção de eletrólitos são menores.  Temperatura Corporal: • Reduz. Menores valores durante o sono NREM.
  • 17.  Introduzida na medicina em 1960  Principal método diagnóstico dos distúrbios do sono  Avalia o sono espontâneo  Registro de fenômenos que ocorrem durante o sono
  • 18. Polissonógrafo
  • 19.  Eletroencefalograma (EEG): • Registro da atividade elétrica cerebral.  Eletroculograma (EOG): • Registro dos movimentos oculares  Eletromiograma (EMG): • Registro do tônus muscular mentoniano. Componentes obrigatórios
  • 20.  Movimentos dos membros inferiores  Fluxo aéreo nasal e bucal (temperatura)  Movimentos respiratórios (EMG intercostal)  Saturação da oxi-hemoglobina  Eletrocardiograma  Outros Componentes opcionais
  • 21. Posicionamento dos eletrodos na Polissonografia
  • 22.  Latência para início do sono: • Tempo de início do registro ao início do sono (< 30 min.)  Latência do sono REM: • Tempo de início do sono ao primeiro REM (70 a 120 min.)  Eficiência de sono: • Porcentagem do tempo total de sono sobre o de registro (em geral > 85%) Parâmetros de sono
  • 23. Vigília
  • 24.  Sem movimentos oculares rápidos  4 etapas em grau crescente de profundidade  Relaxamento muscular (tonicidade basal) Sono NREM
  • 25.  5 a 15 minutos do início de registro.  Atenuação da atividade elétrica cerebral com ondas de menor freqüência que a vigília.  Presença de movimentos oculares lentos. Estágio I
  • 26. Estágio I
  • 27.  Sincronização da atividade elétrica cerebral  Fusos do sono (surtos de atividade rítmica)  Complexos K (ondas lentas bifásicas) Estágio II
  • 28. Estágio II
  • 29. Estágio III e IV  Sono de ondas lentas: • 20 a 50% caracteriza o estágio III • > 50% caracteriza o estágio IV  Podem ocorrer fusos e complexos K eventual- mente.  Sono reparador
  • 30. Estágio III
  • 31. Estágio IV
  • 32. Sono REM  EEG se assemelha ao da vigília: padrão rápido e de baixa voltagem  Máxima hipotonia  Movimentos oculares rápidos  Maior ocorrência de sonhos
  • 33. Sono REM
  • 34. Arquitetura do sono  Estágio I: 5%  Estágio II: 45 a 55%  Estágio III: até 8%  Estágio IV: até 15%  Sono REM: 20 a 25%
  • 35. Arquitetura do sono  Após 90 minutos de NREM (os 4 estágios), o- corre o primeiro REM. (1º ciclo)  Cumprem-se cerca de 5 a 6 ciclos de sono NREM-REM em uma noite de 8 horas de sono
  • 36.  Indivíduos indiferentes (78 a 82%): não têm horário preferencial para dormir ou acordar.  Indivíduos matutinos (10 a 12%): acordam espontaneamente bem cedo e preferem dor- mir mais cedo. Picos adiantados em relação aos indiferentes.  Indivíduos vespertinos (8 a 10%): tendem a acordar tarde e deitar tarde, preferindo realizar atividades à tarde e à noite. Picos atrasados em relação aos indiferentes.
  • 37.  Média de sono da maioria da população: entre 6 horas e meia e 8 horas e meia.  Dormidor curto: precisa de no máximo 6 ho- ras e meia de sono.  Dormidor longo: precisa de no mínimo 8 ho- ras e meia de sono.
  • 38. Condições que envolvem dificuldades relacio- nadas com o sono, incluindo iniciá-lo, perma- necer dormindo, dormir em momentos inapro- priados, dificuldade em manter-se acordado, condutas anormais ao dormir, entre outras. Podem ser divididas em 4 classes principais pela American Academy of Sleep Disorder: insônia, hipersonias, transtornos do ciclo circadiano e parassonias.
  • 39.  Insônia  Hipersonias  Transtornos do ciclo circadiano  Parassonias
  • 40. Insônia  Dificuldade de iniciar ou manter o sono  Sintoma que tem muitas causas (as mais co- muns são estresse, ansiedade e depressão).  Pode ser conseqüência de doenças médicas, psiquiátricas e distúrbios primários.  Prevalência de 21 a 42% (mais em mulheres e idosos).
  • 41.  Tensão somatizada e condicionamento nega- tivo aprendido em relação ao ato de dormir.  Provoca um estado de hiperatividade que in- terfere na neurofisiologia do sono normal. Insônia psicofisiológica
  • 42.  Dificuldade em iniciar o sono  Sono de má qualidade  Diminuição do tempo total de sono  Aumento do tempo de sono superficial  Fadiga  Irritabilidade  Ansiedade  Sintomas leves de depressão Insônia psicofisiológica
  • 43. Insônia psicofisiológica  Diagnóstico: • Exclusão de causas psiquiátricas, embora elas possam coe- xistir.  Tratamento: • Não-farmacológico: medidas de higiene do sono e psicote- rapia • Farmacológico: hipnóticos benzodiazepínicos e não-ben- zodiazepínicos (em quadros agudos) e de antidepressivos.
  • 44. Insônia relacionada a distúrbios psiquiátricos  Principalmente transtornos de humor e de ansiedade.  Geram dificuldade de adormecer e desperta- res freqüentes. O sono é leve, interrompido e agitado.
  • 45. Insônia relacionada a distúrbios psiquiátricos  A PSG revela latência reduzida do sono REM.  O tratamento é dirigido à doença de base.  Em casos de insônia severa, deve-se associar um hipnótico à terapia de base.
  • 46.  Insônia  Hipersonias  Transtornos do ciclo circadiano  Parassonias
  • 47. Hipersonias  Transtorno causado por repouso inadequado causando sonolência excessiva  É causado por um doença primária ou secun- dária do sono  A arquitetura do sonho se altera sem chegar às etapas profundas  Quadro de repouso inadequado  Acomete 0,3 a 4% da população
  • 48.  Sonolência excessiva  Cansaço  Dificuldade de concentração  Ronco  Cataplexia  Paralisia do sono  Alucinações hipnagógicas
  • 49. Roncos  Respiração ruidosa com sons grosseiros e de- sagradáveis que ocorrem durante o sono  Mais freqüente em homens > 45 anos, pesso- as obesas e estreitamento das vias aéreas  Relacionada com o decúbito dorsal
  • 50. Roncos  O som origina-se do colapso de parte das vias aéreas superiores, onde não existe suporte rí- gido (epiglote, palato mole, úvula, tonsilas...)  Fatores principais: • Incompetência no tônus palatino, faringeano e lingual • Massas obstruindo a passagem do ar (tonsilas, cistos...) • Comprimento excessivo do palato mole e úvula • Obstrução nasal que gera pressão negativa excessiva
  • 51. Roncos  Evitar uso de álcool, hipnóticos e sedativos.  Deve-se usar bebidas estimulantes e café  Quando iniciar as manifestações clínicas: con- siderar perda de peso, CPAP ou procedimen- to cirúrgico.
  • 52. Apnéia do sono  Interrupção da respiração primária ou secun- dária, por mais de 10 seg. durante o sono.  A maioria dos portadores respira normal- mente durante a vigília.
  • 53. Apnéia obstrutiva  Interrupção da respiração durante o sono por obstrução da via aérea superior  Redução da SatO2 e presença de respiração toraco-abdominal para forçar a entrada do ar  Roncos de sonoridade elevada intercalados por períodos de silêncio
  • 54. Apnéia obstrutiva  Despertar com sensação de asfixia  Letargia no dia seguinte  Sensação de cansaço  Ataques de sonolência diurnos  Inabilidade em se concentrar  Empobrecimento da memória e atenção
  • 55. Apnéia obstrutiva  Exame clínico: • Pacientes obesos do sexo masculino (80%) • Lesões estruturais da via aérea • Respirador bucal (estruturas faciais finas e alongadas, boca aberta, arcada dentária protusa e exposta)  Diagnóstico: • Presença de alterações respiratórias e despertares à polis- sonografia (padrão-ouro) • Mais de 5 episódios por hora de sono
  • 56. Apnéia não-obstrutiva (central)  Interrupção da respiração durante o sono à ausência de movimentos toraco-abdominais  Pode ser secundária a doenças neurológicas (lesões do tronco, neuromusculares, encefali- tes)  Não há reforço respiratório na pausa
  • 57. Apnéia não-obstrutiva (central)  História e Exame clínico: • Mais comum em homens aumentando com a idade • Geralmente o paciente não é obeso e não ronca • Associada à obstrutiva, caracteriza a apnéia mista • Pode associar-se a arritmias cardíacas • Cefaléia matutina  Diagnóstico: • Presença de alterações respiratórias e despertares à polis- sonografia (padrão-ouro) • Paradas respiratórias sem movimentos toraco-abdominais
  • 58. Apnéia do sono  Tratamento clínico: • Evitar obesidade, álcool, sedativos, DAEs • Nortriptilina (antidepressivo tricíclico) – efeito sobre o tô- nus do músculo glossofaríngeo e redução do sono REM • Oxigênio através de cânula, caso SatO2 < 80%  Tratamento físico: • CPAP ou BI-PAP para apnéia obstrutiva • Aparelhos ortodônticos (orais e dentais)
  • 59. Apnéia do sono  Tratamento cirúrgico: • Pacientes refratários à terapêutica clínica • Tonsilectomia • Uvulopalatofaringoplastia • Reconstrução da mandíbula e outras estruturas • Traqueostomia (quando há risco de morte)
  • 60. Narcolepsia  Condição caracterizada por ataques de sono durante o dia e outras manifestações como cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas (0,026% da pop.)  Podem ter episódios de sono diurno apesar de ter obtido sono adequado à noite
  • 61. Narcolepsia  Pêntade da narcolepsia: • Sonolência excessiva crônica (epis. diurnos de sono REM) • Cataplexia (des. por emoções – consciência preservada) • Paralisia do sono • Alucinações hipnagógicas • Sono noturno fragmentado  Pacientes referem ataques súbitos de sono, dormindo em lugares muito inadequados
  • 62. Narcolepsia  Forte associação com antígenos HLA DQB1 *0602 e DBB1* 0102.Transm. multigênica.  À Polissonografia: • Latência do sono NREM e REM • Múltiplos despertares com aumento de tempo acordado a- pós início do sono • Eficiência do sono reduzida • Aumento do estágio 1
  • 63. Narcolepsia  Tratamento: • Estimulantes do SNC (simpatomiméticos – anfetaminas, metilfenidato, pemoline, mazindol). Devido aos efeitos adversos, devem ser usados com cautela • Antidepressivos (clomipramina, imipramina, proptipilina, desipramina, viloxazina, zimelidina ou fluoxetina) em ca- sos de cataplexia • Comportamental (medidas de higiene do sono) • Psicoterapia (ajuste do paciente aos ambientes sociais)
  • 64. Síndrome das pernas inquietas  Movimento das pernas e braços antes e/ou durante o sono (episódios parestésicos), se- guido da ocorrência de microdespertares no- turnos.  Gera manifestações de insônia durante a noi- te e sonolência diurna.
  • 65. Síndrome das pernas inquietas  As parestesias podem ser intensas durante um despertar noturno e pioram com o sono.  Duram de minutos a horas  Inicia-se na idade adulta e a incidência au- menta com a idade e tem evolução variável
  • 66. Síndrome das pernas inquietas  A Polissonografia ajuda no diagnóstico moni- torando-se os movimentos com eletrodos nos membros inferiores  Tratamento: carbamazepina , baclofen (DAE) e clonidina (anestésico).
  • 67.  Insônia  Hipersonias  Transtornos do ciclo circadiano  Parassonias
  • 68. Transtornos do ciclo circadiano  Alterações do relógio biológico que condicio- nam o ciclo circadiano, causando desregulari- zação.  Ocorrem problemas para manter um horário consistente de sono e vigília.
  • 69.  Trabalhos por turno (shift work): causada por turnos noturnos de trabalho.  Mudança de fuso horário (jet lag): dificultan- do adaptações aos horários de atividades.  Sono e vigília irregulares: desordens nos ho- rários de dormir e acordar, não se adequando aos horários estabelecidos socialmente.
  • 70.  Insônia  Hipersonias  Transtornos do ciclo circadiano  Parassonias
  • 71. Parassonias  Fenômenos físicos indesejáveis que ocorrem predominantemente durante o sono.  Não representam anormalidades dos proces- sos responsáveis por sono e vigília.  Bastante comuns em crianças (+ de 4 a 8 a- nos) e menos frequentemente em adultos.  Ocorre em 10-15% da população  História familiar em 25% dos casos
  • 72.  Episódios de despertar parcial de sono delta, constituídos por comportamentos motores semi-estruturados e automáticos, com amné- sia após o evento.  Quando o paciente é acordado durante o epi- sódio, pode haver confusão mental. Sonambulismo
  • 73.  Alguns adultos podem apresentar comporta- mentos violentos.  Dura de alguns minutos a meia-hora.  Ocorre predominantemente no 1/3 inicial da noite, pois há maior % de sono delta. Sonambulismo
  • 74.  Febre, privação de sono, estresse, ansiedade, álcool aumentam a freqüência de episódios.  Diagnóstico diferencial: distúrbio comporta- mental do sono REM e crises epilépticas du- rante o sono. Sonambulismo
  • 75. Sonambulismo  Tratamento: • Aconselhamento: doença benigna e auto-limitada. • Medidas de segurança: evitar acidentes. • Evitar fatores desencadeantes. • Se os episódios forem freqüentes, iniciar tratamento me- dicamentoso: benzodiazepínicos (diazepam ou clonaze- pam) ou antidepressivos tricíclicos (imipramina). • Caso haja associação com estresse e ansiedade, indicar a psicoterapia.
  • 76. Terror noturno  Despertar parcial do sono delta, súbito, a- companhado de medo, sudorese, taquicar- dia, taquipnéia, hiperemia e midríase.  Os episódios duram de 5 a 20 minutos  O retorno ao sono é imediato e há amnésia a- pós o evento.
  • 77. Terror noturno  Acomete 3% das crianças e 1% dos adultos, mais comum no sexo masculino e geralmente tem caráter auto-limitado.  Febre, privação do sono, apnéia do sono, de- pressores do SNC aumentam a freqüência.  Diagnóstico diferencial com pesadelo e epi- lepsia.
  • 78. Terror noturno  As medidas terapêuticas são semelhantes às do sonambulismo.  Não se deve tentar acordar o paciente, pois pode causar confusão mental e violência, a- lém de propagar a duração dos episódios.
  • 79. (Provérbio chinês) “Visão sem ação é sonho. Ação sem visão é pesadelo.”
  • 80. 1. TUFIK, Sergio. Medicina e biologia do sono. São Paulo: Manole, 2008. 2. ROPPER, Allan H. Adams and Victor's principles of neurology . 8.ed. New York: McGraw-Hill, 2005. 3. MELO-SOUZA, SEBASTIÃO EURICO DE. Tratamento das doenças neuroló- gicas . s.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 4. GUYTON, Arthur C.; MARTINS, Bárbara de Alencar Leão (trad.). Tratado de fisiologia médica. 11.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 5. LASSO, Jorge Peñafiel. Introducción a la medicina del sueño. Cienc. Trab.; 6(12):53-58, abr.-jun. 2004. 6. FERNANDES, Regina Maria França. O sono normal. Medicina (Ribeirão Preto); 39(2):157-168, abr.-jun. 2006. 7. BUSTAMANTE, Guilherme de Oliveira. Monitorização polissonográfica – as- pectos gerais. Medicina (Ribeirão Preto);39(2):169-184, abr.-jun. 2006. 8. NUNES, Magda Lahorgue. Distúrbios do sono. J. pediatr. (Rio J.); 78(supl.1): S63-S72, jul. 2002.