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DISTÚRBIOS DO SONO

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DISTÚRBIOS DO SONO DISTÚRBIOS DO SONO Presentation Transcript

  • Centro Universitário Serra dos Órgãos
    Centro de Ciências da Saúde
    Faculdade de Medicina de Teresópolis
    Distúrbios do Sono
    Winston Seixas Fontes
    Liga de Neurologia e Neurocirurgia de Teresópolis
    UNIFESO - 2009
  • Conceito
    Inconsciência da qual a pessoa pode ser des-pertada por estímulos sensoriais ou de outra natureza.
    Deve ser distinguido do coma, que é a incons-ciência da qual a pessoa não pode ser acor-dada.
    Fundamental na manutenção fisiológica do organismo.
  • Histórico do Estudo do Sono
    Séc. IV a.C. – Aristóteles: escreveu o livro “De somno” – os sonhos não são míticos nem místicos, mas fenômenos naturais. Descartou hipótese de “a alma deixar o corpo”.
    Séc. XX – Willis e Morgagni: teoria do acú-mulo de sangue no SNC x teoria da anemia central.
    Séc. XX – Brown Séquard: sono causado por “reflexo inibidor” (equivocada em parte).
  • Histórico do Estudo do Sono
    • Séc. XX – Pavlov: teoria da inibição cortical generalizada causando o estado de sono.
    • Séc. XX – Piéron: teoria da secreção glan-dular de hormônio sonífero “bromormônio”.
    • 1920-30 – Hans Berger inventa o eletroen-cefalograma (EEG).
  • Eletroencefalograma (EEG)
  • Histórico do Estudo do Sono
    • 1937-39 – Loomis, Harvey e Hobartdes-cobrem o sono de ondas lentas no EEG.
    • 1953 – Kleitman e Aserinskydescobrem o sono paradoxal no EEG, também chamado de sono REM.
    • 1963 – Kleitman: “o sono é o nosso estado basal, e não a vigília.”
  • Bases neuroanatômicas
    Sistema ativador reticular ascendente (SARA), na formação reticular.
    Hipotálamo posterior
    Prosencéfalo basal
  • Bases neuroanatômicas
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Ciclo circadiano
    Ativação x Não-ativação das projeções
    Influência de mediadores químicos:
    • Neurotransmissores
    • Moduladores
    • Peptídeos
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Ciclo circadiano
    Núcleo supra-óptico (variações de luz recebi-das pelo nervo óptico)
    Influências hormonais
    Influências ambientais:
    • Luminosidade
    • Temperatura ambiente
    • Ruídos
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Ativação x Inibição
    A ativação das projeções neurais ao córtex le-va ao estado de vigília
    A inibição leva ao estado de sono
    Certo equilíbrio entre os dois processos pro-voca os diferentes estágios do sono.
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Ativação ascendente
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Ativação descendente
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Mediadores químicos
    Vigília:
    • Acetilcolina: um dos principais ativadores
    • Noradrenalina: mantém e aumenta a ativação cortical
    • Serotonina: estado de vigília quieta (saciedade)
    • Histamina: ativação cortical pelo hipotálamo
    • Hipocretinas: comportamento alimentar, estado de vigi-lância, atividade motora e funções neuroendócrinas.
  • Bases neurais do ciclo sono-vigília
    Mediadores químicos
    Sono de ondas lentas:
    • Ácido gama-aminobutírico (GABA): principal inibidor. En-via projeções inibitórias aos neurônios da vigília.
    • Serotonina: acredita-se que facilita o início do sono
    • Adenosina: neuromodulador inibitório, aumenta o sono.
    • Opiáceos, Somatostatina, Insulina, GH
    • Sono paradoxal:
    • Acetilcolina: ativação tálamo-cortical. Inibe o GABA.
    • Glicina: associação com a atonia muscular.
  • Fisiologia do sono
    Sistema Cardiovascular:
    • PA e FC diminuem no sono NREM, aumentando na vigília e no sono REM.
    Sistema Respiratório:
    • Perda do controle voluntário.
    • Decréscimo no padrão respiratório.
    • No sono REM, o padrão é irregular.
    Sistema Digestório:
    • Diminuição da atividade.
  • Fisiologia do sono
    Sistema Endócrino:
    • GH atinge seu pico 90 minutos após início do sono (NREM)
    • Cortisol atinge o pico nas primeiras horas da manhã (4 a 8 horas), reduzindo ao longo do dia. Valor mínimo no início do sono.
    Sistema Renal:
    • Fluxo de urina e excreção de eletrólitos são menores.
    Temperatura Corporal:
    • Reduz. Menores valores durante o sono NREM.
  • Polissonografia
    Introduzida na medicina em 1960
    Principal método diagnóstico dos distúrbios do sono
    Avalia o sono espontâneo
    Registro de fenômenos que ocorrem durante o sono
  • Polissonógrafo
  • Polissonografia
    Componentes obrigatórios
    Eletroencefalograma (EEG):
    • Registro da atividade elétrica cerebral.
    Eletroculograma (EOG):
    • Registro dos movimentos oculares
    Eletromiograma (EMG):
    • Registro do tônus muscular mentoniano.
  • Polissonografia
    Componentes opcionais
    Movimentos dos membros inferiores
    Fluxo aéreo nasal e bucal (temperatura)
    Movimentos respiratórios (EMG intercostal)
    Saturação da oxi-hemoglobina
    Eletrocardiograma
    Outros
  • Posicionamento dos eletrodos na Polissonografia
  • Polissonografia
    Parâmetros de sono
    Latência para início do sono:
    • Tempo de início do registro ao início do sono (< 30 min.)
    Latência do sono REM:
    • Tempo de início do sono ao primeiro REM (70 a 120 min.)
    Eficiência de sono:
    • Porcentagem do tempo total de sono sobre o de registro (em geral > 85%)
  • Polissonografia
    Vigília
  • Estágios do sono
    Sono NREM
    Sem movimentos oculares rápidos
    4 etapas em grau crescente de profundidade
    Relaxamento muscular (tonicidade basal)
  • Estágios do sono
    Estágio I
    5 a 15 minutos do início de registro.
    Atenuação da atividade elétrica cerebral com ondas de menor freqüência que a vigília.
    Presença de movimentos oculares lentos.
  • Estágios do sono
    Estágio I
  • Estágios do sono
    Estágio II
    Sincronização da atividade elétrica cerebral
    Fusos do sono (surtos de atividade rítmica)
    Complexos K (ondas lentas bifásicas)
  • Estágios do sono
    Estágio II
  • Estágios do sono
    Estágio III e IV
    Sono de ondas lentas:
    • 20 a 50% caracteriza o estágio III
    • > 50% caracteriza o estágio IV
    Podem ocorrer fusos e complexos K eventual-mente.
    Sono reparador
  • Estágios do sono
    Estágio III
  • Estágios do sono
    Estágio IV
  • Estágios do sono
    Sono REM
    EEG se assemelha ao da vigília: padrão rápido e de baixa voltagem
    Máxima hipotonia
    Movimentos oculares rápidos
    Maior ocorrência de sonhos
  • Estágios do sono
    Sono REM
  • Estágios do sono
    Arquitetura do sono
    Estágio I: 5%
    Estágio II: 45 a 55%
    Estágio III: até 8%
    Estágio IV: até 15%
    Sono REM: 20 a 25%
  • Estágios do sono
    Arquitetura do sono
    Após 90 minutos de NREM (os 4 estágios), o-corre o primeiro REM. (1º ciclo)
    Cumprem-se cerca de 5 a 6 ciclos de sono NREM-REM em uma noite de 8 horas de sono
  • Cronobiologia do Sono
    Indivíduos indiferentes (78 a 82%): não têm horário preferencial para dormir ou acordar.
    Indivíduos matutinos (10 a 12%): acordam espontaneamente bem cedo e preferem dor-mir mais cedo. Picos adiantados em relação aos indiferentes.
    Indivíduos vespertinos (8 a 10%): tendem a acordar tarde e deitar tarde, preferindo realizar atividades à tarde e à noite. Picos atrasados em relação aos indiferentes.
  • Cronobiologia do Sono
    • Média de sono da maioria da população: entre 6 horas e meia e 8 horas e meia.
    • Dormidor curto: precisa de no máximo 6 ho-ras e meia de sono.
    • Dormidor longo: precisa de no mínimo 8 ho-ras e meia de sono.
  • Distúrbios do sono
    Condições que envolvem dificuldades relacio-nadas com o sono, incluindo iniciá-lo, perma-necer dormindo, dormir em momentos inapro-priados, dificuldade em manter-se acordado, condutas anormais ao dormir, entre outras.
    Podem ser divididas em 4 classes principais pela American Academy of Sleep Disorder: insônia, hipersonias, transtornos do ciclo circadianoe parassonias.
  • Distúrbios do sono
    Insônia
    Hipersonias
    Transtornos do ciclo circadiano
    Parassonias
  • Insônia
    • Dificuldade de iniciar ou manter o sono
    • Sintoma que tem muitas causas (as mais co-muns são estresse, ansiedade e depressão).
    • Pode ser conseqüência de doenças médicas, psiquiátricas e distúrbios primários.
    • Prevalência de 21 a 42% (mais em mulheres e idosos).
  • Insônia
    Insônia psicofisiológica
    • Tensão somatizada e condicionamento nega-tivo aprendido em relação ao ato de dormir.
    • Provoca um estado de hiperatividade que in-terfere na neurofisiologia do sono normal.
  • Insônia
    Insônia psicofisiológica
    • Dificuldade em iniciar o sono
    • Sono de má qualidade
    • Diminuição do tempo total de sono
    • Aumento do tempo de sono superficial
    • Fadiga
    • Irritabilidade
    • Ansiedade
    • Sintomas leves de depressão
  • Insônia
    Insônia psicofisiológica
    Diagnóstico:
    • Exclusão de causas psiquiátricas, embora elas possam coe-xistir.
    Tratamento:
    • Não-farmacológico: medidas de higiene do sono e psicote-rapia
    • Farmacológico: hipnóticos benzodiazepínicos e não-ben-zodiazepínicos (em quadros agudos) e de antidepressivos.
  • Insônia
    Insônia relacionada a distúrbios psiquiátricos
    Principalmente transtornos de humor e de ansiedade.
    Geram dificuldade de adormecer e desperta-res freqüentes. O sono é leve, interrompido e agitado.
  • Insônia
    Insônia relacionada a distúrbios psiquiátricos
    A PSG revela latência reduzida do sono REM.
    O tratamento é dirigido à doença de base.
    Em casos de insônia severa, deve-se associar um hipnótico à terapia de base.
  • Distúrbios do sono
    Insônia
    Hipersonias
    Transtornos do ciclo circadiano
    Parassonias
  • Hipersonias
    • Transtorno causado por repouso inadequado causando sonolência excessiva
    • É causado por um doença primária ou secun-dária do sono
    • A arquitetura do sonho se altera sem chegar às etapas profundas
    • Quadro de repouso inadequado
    • Acomete 0,3 a 4% da população
  • Hipersonias
    • Sonolência excessiva
    • Cansaço
    • Dificuldade de concentração
    • Ronco
    • Cataplexia
    • Paralisia do sono
    • Alucinações hipnagógicas
  • Hipersonias
    Roncos
    • Respiração ruidosa com sons grosseiros e de-sagradáveis que ocorrem durante o sono
    • Mais freqüente em homens > 45 anos, pesso-as obesas e estreitamento das vias aéreas
    • Relacionada com o decúbito dorsal
  • Hipersonias
    Roncos
    O som origina-se do colapso de parte das vias aéreas superiores, onde não existe suporte rí-gido (epiglote, palato mole, úvula, tonsilas...)
    Fatores principais:
    • Incompetência no tônus palatino, faringeano e lingual
    • Massas obstruindo a passagem do ar (tonsilas, cistos...)
    • Comprimento excessivo do palato mole e úvula
    • Obstrução nasal que gera pressão negativa excessiva
  • Hipersonias
    Roncos
    Evitar uso de álcool, hipnóticos e sedativos.
    Deve-se usar bebidas estimulantes e café
    Quando iniciar as manifestações clínicas: con-siderarperda de peso, CPAP ou procedimen-to cirúrgico.
  • Hipersonias
    Apnéia do sono
    • Interrupção da respiração primária ou secun-dária, por mais de 10 seg. durante o sono.
    • A maioria dos portadores respira normal-mente durante a vigília.
  • Hipersonias
    Apnéiaobstrutiva
    • Interrupção da respiração durante o sono por obstrução da via aérea superior
    • Redução da SatO2 e presença de respiração toraco-abdominal para forçar a entrada do ar
    • Roncos de sonoridade elevada intercalados por períodos de silêncio
  • Hipersonias
    Apnéiaobstrutiva
    • Despertar com sensação de asfixia
    • Letargia no dia seguinte
    • Sensação de cansaço
    • Ataques de sonolência diurnos
    • Inabilidade em se concentrar
    • Empobrecimento da memória e atenção
  • Hipersonias
    Apnéiaobstrutiva
    Exame clínico:
    • Pacientes obesos do sexo masculino (80%)
    • Lesões estruturais da via aérea
    • Respirador bucal (estruturas faciais finas e alongadas, boca aberta, arcada dentária protusa e exposta)
    Diagnóstico:
    • Presença de alterações respiratórias e despertares à polis-sonografia (padrão-ouro)
    • Mais de 5 episódios por hora de sono
  • Hipersonias
    Apnéia não-obstrutiva (central)
    • Interrupção da respiração durante o sono à ausência de movimentos toraco-abdominais
    • Pode ser secundária a doenças neurológicas (lesões do tronco, neuromusculares, encefali-tes)
    • Não há reforço respiratório na pausa
  • Hipersonias
    Apnéia não-obstrutiva (central)
    História e Exame clínico:
    • Mais comum em homens aumentando com a idade
    • Geralmente o paciente não é obeso e não ronca
    • Associada à obstrutiva, caracteriza a apnéia mista
    • Pode associar-se a arritmias cardíacas
    • Cefaléia matutina
    Diagnóstico:
    • Presença de alterações respiratórias e despertares à polis-sonografia (padrão-ouro)
    • Paradas respiratórias sem movimentos toraco-abdominais
  • Hipersonias
    Apnéia do sono
    Tratamento clínico:
    • Evitar obesidade, álcool, sedativos, DAEs
    • Nortriptilina (antidepressivo tricíclico) – efeito sobre o tô-nus do músculo glossofaríngeo e redução do sono REM
    • Oxigênio através de cânula, caso SatO2 < 80%
    Tratamento físico:
    • CPAP ou BI-PAP para apnéia obstrutiva
    • Aparelhos ortodônticos (orais e dentais)
  • Hipersonias
    Apnéia do sono
    Tratamento cirúrgico:
    • Pacientes refratários à terapêutica clínica
    • Tonsilectomia
    • Uvulopalatofaringoplastia
    • Reconstrução da mandíbula e outras estruturas
    • Traqueostomia (quando há risco de morte)
  • Hipersonias
    Narcolepsia
    • Condição caracterizada por ataques de sono durante o dia e outras manifestações como cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas (0,026% da pop.)
    • Podem ter episódios de sono diurno apesar de ter obtido sono adequado à noite
  • Hipersonias
    Narcolepsia
    Pêntade da narcolepsia:
    • Sonolência excessiva crônica (epis. diurnos de sono REM)
    • Cataplexia (des. por emoções – consciência preservada)
    • Paralisia do sono
    • Alucinações hipnagógicas
    • Sono noturno fragmentado
    Pacientes referem ataques súbitos de sono, dormindo em lugares muito inadequados
  • Hipersonias
    Narcolepsia
    Forte associação com antígenos HLA DQB1 *0602 e DBB1* 0102. Transm. multigênica.
    • À Polissonografia:
    • Latência do sono NREM e REM
    • Múltiplos despertares com aumento de tempo acordado a-pós início do sono
    • Eficiência do sono reduzida
    • Aumento do estágio 1
  • Hipersonias
    Narcolepsia
    • Tratamento:
    • Estimulantes do SNC (simpatomiméticos – anfetaminas, metilfenidato, pemoline,mazindol). Devido aos efeitos adversos, devem ser usados com cautela
    • Antidepressivos (clomipramina, imipramina, proptipilina, desipramina, viloxazina, zimelidina ou fluoxetina) em ca-sos de cataplexia
    • Comportamental (medidas de higiene do sono)
    • Psicoterapia (ajuste do paciente aos ambientes sociais)
  • Hipersonias
    Síndrome das pernas inquietas
    Movimento das pernas e braços antes e/ou durante o sono (episódios parestésicos), se-guido da ocorrência de microdespertaresno-turnos.
    • Gera manifestações de insônia durante a noi-te e sonolência diurna.
  • Hipersonias
    Síndrome das pernas inquietas
    As parestesias podem ser intensas durante um despertar noturno e pioram com o sono.
    Duram de minutos a horas
    Inicia-se na idade adulta e a incidência au-menta com a idade e tem evolução variável
  • Hipersonias
    Síndrome das pernas inquietas
    A Polissonografia ajuda no diagnóstico moni-torando-se os movimentos com eletrodos nos membros inferiores
    Tratamento: carbamazepina , baclofen (DAE) e clonidina (anestésico).
  • Distúrbios do sono
    Insônia
    Hipersonias
    Transtornos do ciclo circadiano
    Parassonias
  • Transtornos do ciclo circadiano
    • Alterações do relógio biológico que condicio-nam o ciclo circadiano, causando desregulari-zação.
    • Ocorrem problemas para manter um horário consistente de sono e vigília.
  • Transtornos do ciclo circadiano
    Trabalhos por turno (shift work): causada por turnos noturnos de trabalho.
    Mudança de fuso horário (jetlag): dificultan-do adaptações aos horários de atividades.
    Sono e vigília irregulares: desordens nos ho-rários de dormir e acordar, não se adequando aos horários estabelecidos socialmente.
  • Distúrbios do sono
    Insônia
    Hipersonias
    Transtornos do ciclo circadiano
    Parassonias
  • Parassonias
    • Fenômenos físicos indesejáveis que ocorrem predominantemente durante o sono.
    • Não representam anormalidades dos proces-sos responsáveis por sono e vigília.
    • Bastante comuns em crianças (+ de 4 a 8 a-nos) e menos frequentemente em adultos.
    • Ocorre em 10-15% da população
    • História familiar em 25% dos casos
  • Parassonias
    Sonambulismo
    Episódios de despertar parcial de sono delta, constituídos por comportamentos motores semi-estruturados e automáticos, com amné-siaapós o evento.
    Quando o paciente é acordado durante o epi-sódio, pode haver confusão mental.
  • Parassonias
    Sonambulismo
    Alguns adultos podem apresentar comporta-mentos violentos.
    Dura de alguns minutos a meia-hora.
    Ocorre predominantemente no 1/3 inicial da noite, pois há maior % de sono delta.
  • Parassonias
    Sonambulismo
    Febre, privação de sono, estresse, ansiedade, álcool aumentam a freqüência de episódios.
    Diagnóstico diferencial: distúrbio comporta-mental do sono REM e crises epilépticas du-rante o sono.
  • Parassonias
    Sonambulismo
    • Tratamento:
    • Aconselhamento: doença benigna e auto-limitada.
    • Medidas de segurança: evitar acidentes.
    • Evitar fatores desencadeantes.
    • Se os episódios forem freqüentes, iniciar tratamento me-dicamentoso: benzodiazepínicos (diazepam ou clonaze-pam) ou antidepressivos tricíclicos (imipramina).
    • Caso haja associação com estresse e ansiedade, indicar a psicoterapia.
  • Parassonias
    Terror noturno
    • Despertar parcial do sono delta, súbito, a-companhado de medo, sudorese, taquicar-dia, taquipnéia, hiperemia e midríase.
    • Os episódios duram de 5 a 20 minutos
    • O retorno ao sono é imediato e há amnésia a-pós o evento.
  • Parassonias
    Terror noturno
    • Acomete 3% das crianças e 1% dos adultos, mais comum no sexo masculino e geralmente tem caráter auto-limitado.
    • Febre, privação do sono, apnéia do sono, de-pressores do SNC aumentam a freqüência.
    • Diagnóstico diferencial com pesadelo e epi-lepsia.
  • Parassonias
    Terror noturno
    • As medidas terapêuticas são semelhantes às do sonambulismo.
    • Não se deve tentar acordar o paciente, pois pode causar confusão mental e violência, a-lém de propagar a duração dos episódios.
  • “Visão sem ação é sonho.
    Ação sem visão é pesadelo.”
    (Provérbio chinês)
  • Referências bibliográficas
    TUFIK, Sergio. Medicina e biologia do sono. São Paulo: Manole, 2008.
    ROPPER, Allan H. Adams and Victor's principles of neurology . 8.ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
    MELO-SOUZA, SEBASTIÃO EURICO DE. Tratamento das doenças neuroló-gicas. s.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
    GUYTON,Arthur C.; MARTINS, Bárbara de Alencar Leão (trad.). Tratado de fisiologia médica. 11.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
    LASSO, Jorge Peñafiel. Introducción a la medicina del sueño. Cienc. Trab.; 6(12):53-58, abr.-jun. 2004.
    FERNANDES, Regina Maria França. O sono normal. Medicina (Ribeirão Preto); 39(2):157-168, abr.-jun. 2006.
    BUSTAMANTE, Guilherme de Oliveira. Monitorizaçãopolissonográfica – as-pectos gerais. Medicina (Ribeirão Preto);39(2):169-184, abr.-jun. 2006.
    NUNES, Magda Lahorgue. Distúrbios do sono. J. pediatr. (Rio J.); 78(supl.1): S63-S72, jul. 2002.