การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์

8,648 views
8,234 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,648
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
14
Actions
Shares
0
Downloads
107
Comments
0
Likes
6
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์

  1. 1. 1 สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ การปฏิสนธิ การเจริญเติบโต และพัฒนาการของ ทารกในครรภ์ _13-13(001-036)P2.indd 1 11/13/13 9:06 PM
  2. 2. การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ …2 การปฏิสนธิ ภายหลั ง เซลล์ สื บ พั น ธุ ์ เ พศหญิ ง และเพศชายรวมตั ว กั น แล้ ว จะเริ่มต้นแบ่งตัวเพิ่มจ�ำนวนและเปลี่ยนแปลงรูปร่างเป็นอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย การเจริญเติบโตนี้ต้องอาศัยการท�ำงานของรก เยื่อหุ้มรก สายสะดือ และน�้ำคร�่ำ เป็นอวัยวะช่วยตลอดเวลาที่ทารกอยู่ในครรภ์ มารดา การศึกษาพัฒนาการของทารกในครรภ์ สรีรวิทยาของทารกใน ครรภ์ การท� ำ งานของระบบอวั ย วะช่ ว ยในการเจริ ญ เติ บ โตของทารก ในครรภ์ จะช่วยในการประเมินสภาวะการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ และสามารถให้ค�ำแนะน�ำแก่หญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อ ส่งเสริมการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ตามอายุครรภ์ได้อย่างเหมาะสม การปฏิสนธิ (fertilization) การปฏิสนธิเป็นการรวมตัวกันระหว่าง เซลล์สืบพันธุ์เพศหญิง (ovum) และเซลล์สืบพันธุ์เพศชาย (sperm) ขบวนการปฏิ ส นธิ เ กิ ด ขึ้ น เมื่ อ อสุ จิ เ คลื่ อ นผ่ า นเข้ า มาในช่ อ งคลอด มดลูก เข้าสู่ท่อน�ำไข่ พบกับไข่ที่บริเวณ ampulla อสุจิมีอายุประมาณ 48-72 ชม. การหลั่งอสุจิแต่ละครั้งจะมีจ�ำนวนอสุจิ 50-200 ล้านตัว สูงสุดอาจถึง 400 ล้านตัว ดังนั้น จึงมีอสุจิจ�ำนวนมากมาล้อมไข่เพื่อ หลั่ ง เอนไซม์ ย ่ อ ยเยื่ อ หุ ้ ม ไข่ แต่ จ ะมี อ สุ จิ เ พี ย งตั ว เดี ย วที่ ส ามารถผ่ า น เข้าไปในไซโทพลาซึมของไข่ได้ ผนังเซลล์ของไข่ (zona pellucida) จะสร้ า งผนั ง เซลล์ ใ ห้ แ ข็ ง แรงทั น ที เ พื่ อ ป้ อ งกั น การเข้ า มาของอสุ จิ ตัวอื่น ไข่เมื่อรวมตัวกับอสุจิแล้วเรียกว่าตัวอ่อนระยะไซโกต (zygote) ซึ่งมี 46 โครโมโซม 23 โครโมโซมได้จากไข่และ 23 โครโมโซมได้จาก อสุจิ เพศของตัวอ่อนจะถูกก�ำหนดโดยโครโมโซม x หรือ y ที่ได้จากอสุจิ ไซโกตจะเริ่มมีการแบ่งตัวแบบทวีคูณ 2-4-8-16 ตามล�ำดับเมื่อ แบ่งตัวถึง 16 เซลล์จะเรียกระยะนี้ว่า morula ขณะมีการแบ่งตัวอยู่นั้น _13-13(001-036)P2.indd 2 11/13/13 9:06 PM
  3. 3. การฝังตัว (Implantation) จะเกิดขึ้นในระยะนี้ ก่อนการฝังตัว zona pellucida ซึ่งหุ้มรอบ blastocyst จะเสื่อมสลายไป (hatching) ท�ำให้ blastocyst เพิ่มขนาดอย่างรวดเร็ว เมื่ออายุ 6 วัน blastocyst จะฝังตัว (implantation) โดยเอาส่วน embryonic pole แตะลงบนผนัง เยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณ corpus 3… สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ : การปฏิสนธิ การเจริญเติบโต และพัฒนาการของทารกในครรภ์ ไข่จะเดินทางเข้ามาในโพรงมดลูกพร้อมกันไปด้วย เมื่อถึงระยะ morula ไข่จะเดินทางถึงมดลูกพอดี ซึ่งใช้ระยะเวลาประมาณ 3 วันหลังการ ปฏิสนธิ เมื่อ morula เดินทางมาถึงโพรงมดลูกแล้วจะยังไม่มีการฝังตัว ของไซโกตเกิดขึ้น แต่ไซโกตจะมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างคือ fluid จาก uterine cavity จะซึมผ่านเข้าไปใน morula ท�ำให้เกิดช่องว่าง ขึ้นภายใน และเบียดเอากลุ่มเซลล์ไปชิดอยู่ทางด้านหนึ่ง เรียกด้านที่ มีกลุ่มเซลล์เบียดกันอยู่นี้ว่า embryonic pole และขณะเดียวกันก็ยัง คงมีการแบ่งตัวต่อไปเรื่อย ๆ จาก 32-64 เซลล์เรียกไซโกตระยะนี้ว่า blastocyst เมื่อถึงระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 5-6 วันหลังปฏิสนธิ เซลล์ ใน blastocyst จะเติบโตและแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือเซลล์ชั้นนอก เรี ย กว่ า trophoblast หรื อ trophectoderm จะพั ฒ นาเป็ น รกและ เซลล์ชั้นในเรียกว่า embryoblast หรือ Inner cell mass ซึ่งจะพัฒนา เป็นทารกต่อไป Trophoblast แบ่งเป็น 2 ชั้น ชั้นในเป็นเซลล์ที่มีนิวเคลียสเดียว เรียกว่า cytotrophoblast หรือ langhans cells และชั้นนอกเป็นเซลล์ ที่มีหลายนิวเคลียส เรียก syncytiotrophoblast เมื่ออายุ 7 วัน Inner cell mass จะแบ่งเป็น 2 ชั้น คือ epiblast และ hypoblast เรียก inner cell mass ระยะนี้ว่า bilaminar embryonic disc _13-13(001-036)P2.indd 3 11/13/13 9:06 PM
  4. 4. การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ …4 รูปที่ 1.1 การเดินทางและแบ่งตัวของไข่จนกระทั่งฝังตัวภายใน 7-9 วันหลัง การปฏิสนธิ (ที่มา : Olds, 2000) รกและเยื่อหุ้มรก ภายหลังการปฏิสนธิ นอกจากจะมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการ ของทารกในครรภ์แล้วยังมีการเกิดรก เยื่อหุ้มทารก สายสะดือ น�้ำคร�่ำ และมีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุมดลูก ให้เหมาะสมกับการฝังตัวของไข่ เยื่ อ บุ ม ดลู ก ชั้ น ใน (endometrium) เพื่ อ รั บ การฝั ง ตั ว ของเอ็ ม บริ โ อ (embryo) โดยได้รับฮอร์โมนโพรเจสเทอโรน (progesterone) ท�ำให้ เยื่อบุมดลูกหนานุ่มมีโลหิตมาเลี้ยงมากขึ้น เยื่อบุมดลูกในขณะตั้งครรภ์ จะเรียกว่า decidua Decidua ที่บุรอบมดลูก แบ่งออกเป็น 3 ชั้น ได้แก่ 1. Compacta layer ชั้นผิวบนสุดที่บุรอบด้วยผนังมดลูก ชั้นนี้ จะมีเซลล์อยู่หนาแน่นและมีท่อเปิดของต่อมเยื่อบุมดลูกมาเปิดที่พื้นผิว เป็นจ�ำนวนมาก _13-13(001-036)P2.indd 4 11/13/13 9:06 PM
  5. 5. 3. Basalis layer เป็นชั้นในสุดติดต่อกับกล้ามเนื้อมดลูก และ ท�ำหน้าที่ก่อก�ำเนิดให้กับ 2 ชั้นแรกที่ลอกหลุดออกเป็นประจ�ำเดือนทุก ๆ รอบเดือน ภายหลั ง การฝั ง ตั ว ของ blastocyst แล้ ว decidua จะมี ชื่ อ เรียกแตกต่างกันตามต�ำแหน่งการฝังตัวของไข่ดังนี้ 1. Decidua basalis คือ decidua ที่อยู่ภายใต้บริเวณที่ไข่ฝังตัว จะมีขอบเขตขยายกว้างไปตามการเจริญเติบโตของไข่ ประกอบไปด้วย ส่ ว นล่ า งของ spongiosa ที่ syncytiotrophoblast ไม่ อ าจท� ำ ลาย ต่อไปได้อีก 2. Decidua capsularis หรื อ decidua reflexa ส่ ว นที่ ง อก ออกมาคลุ ม รอบแผลที่ ไ ข่ ฝ ั ง ตั ว จนปิ ด สนิ ท ชั้ น นี้ ถู ก ดั น ให้ ยื ด ขยาย บางออกตามการเจริญเติบโตของไข่จนกระทั่งถูกดันมาเบียดชิดกับโพรง อีกด้านหนึ่ง และเชื่อมติดกับเยื่อบุมดลูกส่วนนั้นจนปิดโพรงมดลูกราว สัปดาห์ที่ 12-16 ของการตั้งครรภ์ 5… สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ : การปฏิสนธิ การเจริญเติบโต และพัฒนาการของทารกในครรภ์ 2. Spongiosa layer เป็นชั้นของต่อมเยื่อบุมดลูก (endometrial gland) ที่มีลักษณะโปร่งเป็นรูพรุนคล้ายฟองน�้ำ 3. Decidua vera หรือ decidua parietalis คือพื้นที่เยื่อบุมดลูก ส่วนที่เหลือทั้งหมดโดยรอบโพรงมดลูก ประกอบด้วยชั้นต่าง ๆ ของ เยื่อบุมดลูกครบทุกชั้น ซึ่งต่อไปจะเชื่อมติดกับ decidua capsularis การฝั ง ตั ว เกิ ด ขึ้ น โดยมี ก ารท� ำ ลายของเซลล์ decidua โดย tropectoderm จะแบ่งตัวออกเป็น 2 ชั้น คือ 1. syncytiotophoblast เป็นเซลล์ชั้นนอกไม่มีขอบเขตแยกจาก กันชัดเจน _13-13(001-036)P2.indd 5 11/13/13 9:06 PM
  6. 6. การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ …6 2. cytotrophoblast เป็นเซลล์ชั้นในมีลักษณะเป็นสี่เหลี่ยม มี ขอบเขตแยกจากกันชัดเจน syncytiotophoblast จะสร้ า งน�้ ำ ย่ อ ยท� ำ ลายเซลล์ decidua ท�ำให้ไข่ฝังตัวผ่านชั้นของ compacta ไปจนถึง spongiosa และไม่ ฝังตัวลึกเกินกว่าชั้นนี้ เพราะเชื่อว่า decidua จะมีสารพวก mucopolysacharide ต่อต้านฤทธิ์ของเอนไซม์ที่ท�ำลาย decidua ได้ การแทรกซึมท�ำลายของ syncytiotrophoblast นี้จะแผ่กระจาย ไปโดยรอบทุ ก ทิ ศ ทางทั้ ง ด้ า น decidua capsularis และ basalis ลักษณะที่แผ่กระจายออกไปเหมือนกับ villi ต่อมา cytotrophoblast จะงอกตามชั้นนอก คือ syncytiotrophoblast เข้าไปด้วย villi ที่เกิดขึ้น ในระยะนี้เรียกว่า primary villi ขณะที่ syncytiotrophoblast แผ่กระจาย ฝั ง ตั ว ใน decidua นั้ น จะมี ช ่ อ งว่ า งเกิ ด ขึ้ น ช่ อ งว่ า งเหล่ า นี้ เ รี ย กว่ า lacuna และ lacuna นี้ จ ะเพิ่ ม จ� ำ นวนมากขึ้ น ตามการขยายตั ว ของ syncytiotrophoblast ด้วยและเชื่อมติดต่อกันเป็นตาข่าย และต่อมา syncytiotophoblast จะย่อยทะลุเส้นเลือดของเยื่อบุมดลูกทั้งเส้นเลือด ด�ำและเส้นเลือดแดง ดังนั้นจะมีกระแสเลือดของมารดามาอยู่ใน lacuna เหล่านี้ ซึ่งจะเป็นการเริ่มต้นของการไหลเวียนเลือดของมดลูกและรก (utero-placenta circulation) เกิดขึ้น ต่อมา primary villi จะเจริญ เปลี่ ย นแปลงมากขึ้ น จนมี เ ส้ น เลื อ ดเกิ ด ขึ้ น ภายในเซลล์ เ หล่ า นี้ และ งอกงามอยู ่ ใ น lacuna จนติ ด ต่ อ กั น เป็ น แอ่ ง ใหญ่ ขึ้ น เรี ย ก lacuna เหล่านี้ว่า intervillous space คือบริเวณที่เลือดแม่ไหลผ่านเพื่อน�ำ สารอาหารและออกซิเจนมาแลกเปลี่ยนให้กับทารกโดยซึมผ่านเยื่อบุ ของ villi เข้าไปสู่ทารก และรับเอาของเสียโดยซึมผ่านเยื่อบุของ villi ออกมาที่ intervillous space และกลับเข้ากระแสเลือดของมารดาทาง หลอดเลือดด�ำของมดลูก _13-13(001-036)P2.indd 6 11/13/13 9:06 PM
  7. 7. _13-13(001-036)P3.indd 7 7… สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ : การปฏิสนธิ การเจริญเติบโต และพัฒนาการของทารกในครรภ์ การเกิดรกและเยื่อหุ้มทารกชั้นนอก เมื่อไข่ได้รับการปฏิสนธิ จะ เดินทางผ่านท่อน�ำไข่มาอยู่ในโพรงมดลูก มีการแบ่งตัวเจริญเติบโตจน กลายเป็น blastocyst และเริ่มฝังตัว ในระยะนี้ blastocyst จะมีส่วน ประกอบที่ส�ำคัญคือ trophoblast จะพัฒนาต่อไปกลายเป็นรก และ ส่วนของ inner cell mass จะพัฒนาต่อไปกลายเป็นตัวอ่อน เมื่อมี การฝั ง ตั ว เกิ ด ขึ้ น blastocyst จะหั น เอาด้ า นที่ มี inner cell mass เข้าสัมผัสเยื่อบุโพรงมดลูกและฝังตัวอ่อน ต่อมา trophblast จะแบ่งออก เป็น 2 ส่วน คือเซลล์ชั้นนอกเรียกว่า syncytiotrophoblast และเซลล์ ชั้นในเรียกว่า cytotrophoblast หลังจากนั้นจะมีการฝังตัวของเซลล์ ชั้นนอก (syncytiotrophoblast) เกิดขึ้น โดยฝังตัวไปในเยื่อบุโพรงมดลูก ขณะที่เซลล์ชั้นนอกก�ำลังฝังตัว เซลล์ชั้นใน (cytotrophoblast) และ inner cell mass ก็จะพัฒนาต่อไป อย่างไรก็ตาม trophoblast จะฝังตัวลึกไม่เกิน ชั้น decidua spongiosa ประมาณวันที่ 9-10 หลังการปฏิสนธิ blastocyst จะฝั ง ตั ว มิ ด รอบด้ า นแยกจากชั้ น กล้ า มเนื้ อ โดยมี decidua basalis คั่น และแยกจากเยื่อบุมดลูกด้วย decidua capsularis เมื่อตั้งครรภ์ ได้ 2 เดือนแล้ว decidua capsularis จะมีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงน้อย เพราะมีแต่ชั้น compacta และบางส่วนของ spongiosa เท่านั้น และจะ บางเนื่องจากการขยายตัวเติบโตขึ้นของตัวอ่อน และถุงน�ำคร�่ำ (amniotic ้ sac) ส่วน decidua basalis จะเป็นด้านที่ได้รับเลือดโดยตรงจากหลอด เลือดของมดลูก ฉะนั้น trophoblast โดยรอบจึงเจริญต่อไปไม่เท่ากัน เพราะการเจริ ญ เติ บ โตของ trophoblast ต้ อ งอาศั ย เลื อ ดของแม่ ใ น intervillous space เป็นส่วนใหญ่ trophoblast ที่อยู่ทางด้าน decidua basalis จะเติบโตมากขึ้นตามล�ำดับจนเห็น villi ทางด้านนี้เป็นกระจุก ฝอยหนาแน่น จึงเรียก chorionic villi ทางด้านนี้ว่า chorion frondosum และจะเจริญต่อไปเป็นก้อนรกที่เรียกว่า cotyledon และมีเยื่อบางกั้น 11/21/13 7:32 AM
  8. 8. การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ …8 ระหว่าง cotyledon เรียกว่า decidua septum ส่วนรอบ ๆ รก เรียกว่า maginal sinus ในทางตรงกันข้าม chorionic villi ที่อยู่ทางด้าน decidua capsularis มีการเปลี่ยนแปลงในทางเสื่อมมากขึ้น เนื่องจากขาดเลือด มาเลี้ยงที่ villi จึงราบเรียบลงทุกที เรียกว่า chorion leave จนในที่สุด decidua capsularis ถูกดันไปเบียดชิดและเชื่อมสนิทกับ decidua vera เมื่อประมาณสัปดาห์ที่ 12-16 chorion leave ที่ villi เสื่อมสลายไปหมด จะปรากฏเป็นเนื้อเยื่อสีขาวบาง ๆ ติดกับผนังมดลูกโดยรอบ นั่นก็คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นนอกที่เรียกว่า chorion ซึ่งจะลอกตัวภายหลังคลอด พร้อมกับรก ด้วยเหตุที่ chorion มีก�ำเนิดเช่นเดียวกันกับรก เยื่อหุ้มชั้นนี้จึง ต่อเป็นผืนเดียวออกมาจากขอบรก การเจริญผิดปกติของ chorion leave จึงอาจท�ำให้เกิดรกผิดปกติได้ เช่น การเกิดรกน้อย (placenta succenturiata) หรือรกใหญ่ผิดปกติ (placenta membranacea) นอกจากนั้น การขาดหายไปบางส่ ว น chorion ภายหลั ง คลอด จึ ง อาจหมายถึ ง การมีส่วนของเยื่อหุ้มทารก หรือส่วนของเนื้อรกที่เจริญผิดปกติค้างอยู่ ในมดลูกได้ ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายจากการตกเลือดหลังคลอด หรืออาจมี การอักเสบในโพรงมดลูกเกิดขึ้น ลั ก ษณะรกโดยทั่ ว ไปจะมี ลั ก ษณะกลมแบน รกครบก� ำ หนด จะมีความกว้างประมาณ 15-20 ซม. หนา 2-3 ซม. น�้ำหนักโดยเฉลี่ย 500 กรัม หรือเป็นสัดส่วนประมาณ 1/6-1/5 ของน�้ำหนักตัวทารก รก จะแยกออกเป็น 2 ด้าน คือ 1. รกด้านแม่ (maternal surface) คือ ด้านที่ยึดเกาะบนผนัง มดลู ก จะมองเห็ น เป็ น สี แ ดงเหมื อ นเปลื อ กลิ้ น จี่ ปกติ จ ะปกคลุ ม ด้ ว ย decidua บาง ๆ รกจะไม่เป็นเนื้อเดียวกันทั้งแผ่น แต่จะแยกกันออกเป็น _13-13(001-036)P2.indd 8 11/13/13 9:06 PM
  9. 9. รูปที่ 1.2 ซ้าย รกด้านแม่ ขวา รกด้านลูก (ที่มา : Olds, 2000) 2. รกด้านลูก (fetal surface) มีสีเทาอ่อนเป็นมัน เนื่องจาก มีเยื่อหุ้มชั้น amnion ปกคลุมอยู่และมีสายสะดือจากตัวเด็กติดอยู่ด้วย ซึ่งมักจะอยู่ตรงกลาง หรือค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่งก็ได้ เมื่อลอก amnion ออกไปจนถึ ง ต� ำ แหน่ ง ที่ ส ายสะดื อ เกาะอยู ่ จะเห็ น รกด้ า นนี้ เรียบเป็นสีเทามีหลอดเลือดกระจายออกจากที่เกาะของสายสะดือออกไป โดยรอบ และจะสิ้นสุดก่อนถึงขอบประมาณ 1-2 ซม. ห่างจากขอบรก เข้ามาเล็กน้อย จะเห็นวงขาวโดยรอบซึ่งเกิดจาก decidua vera มาเชื่อม ติดกับ decidua capsularis เรียกวงขาวนี้ว่า closing ring of wringle waldeyer 9… สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ : การปฏิสนธิ การเจริญเติบโต และพัฒนาการของทารกในครรภ์ ก้อน ๆ แต่ละก้อนเรียกว่า cotyledon รกอันหนึ่ง ๆ จะมี cotyledon ประมาณ 15-20 ก้อน รกเป็นอวัยวะที่สร้างขึ้นมาจากเนื้อเยื่อของทั้งฝ่ายมารดา และ ทารก ทางฝ่ายทารกเป็นส่วนที่เจริญมาจาก chorionic villi รวมอยู่ เป็น cotyledon ซึ่งอยู่ใน intervillous space ส่วนที่มาจากมารดา คือ decidua ที่ chorionic villi ยึดเกาะทั้งหมด _13-13(001-036)P2.indd 9 11/13/13 9:06 PM
  10. 10. การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์ …10 เลือดที่รกจะมีการไหลเวียนของทั้ง 2 ด้าน คือ ผ่านด้านมารดา และทารก การไหลเวียนผ่านด้านมารดา โดยเลือดดี (มีออกซิเจนสูง) จะผ่านจากเส้นเลือดของมดลูก น�ำออกซิเจน สารอาหาร และเกลือแร่ ไปสู ่ intervillous space และน� ำ เลื อ ดที่ ใ ช้ แ ล้ ว (มี อ อกซิ เ จนน้ อ ย) จากเด็ ก มายั ง รก เมื่ อ แลกเปลี่ ย นสารอาหารกั บ เลื อ ดของแม่ ใ น intervillous space แล้วรับเลือดดีกลับเข้าสู่เด็กทาง umbilical vein ใน intervillous space จะมีกระแสเลือดผ่านประมาณ 600 ซีซี/นาที และเลื อ ดจ� ำ นวนนี้ ก็ จ ะผ่ า นผิ ว หนั ง ของ chorionic villi ด้ ว ยเลื อ ด ของมารดากับบุตรจะไม่ผสมกัน การแลกเปลี่ยนสารอาหารและอื่น ๆ จะผ่านผนังที่บุ chorionic villi รูปที่ 1.3 การไหลเวียนเลือดภายในรก : การไหลเวียนผ่านด้านมารดา โดย เลื อ ดดี (มี อ อกซิ เ จนสู ง ) จะผ่ า นจากเส้ น เลื อ ดของมดลู ก นำ � ออกซิเจน สารอาหาร และเกลือแร่ไปสู่ intervillous space และ นำ�เลือดที่ใช้แล้ว (มีออกซิเจนน้อย) จากเด็กมายังรก เมื่อแลกเปลี่ยน สารอาหารกับเลือดของแม่ใน intervillous space แล้วรับเลือดดี กลับเข้าสู่เด็กทาง umbilical vein (ที่มา : Ladewig, 2006) _13-13(001-036)P2.indd 10 11/13/13 9:06 PM

×