• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
9789740329213
 

9789740329213

on

  • 2,272 views

ตำราพยาธิวิทยา การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจ

ตำราพยาธิวิทยา การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจ

Statistics

Views

Total Views
2,272
Views on SlideShare
2,272
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
8
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via SlideShare as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    9789740329213 9789740329213 Document Transcript

    • 1 สิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจ และการแปลผลSpecimen, Request and Interpretation
    •  ตำราพยาธิวิทยา : การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจบทนำ สิ่งส่งตรวจ (specimen) คือ สิ่งที่เก็บจากร่างกายผู้ป่วย อาจเป็นสิ่งที่ถูกขับถ่ายออกมาเช่น ปัสสาวะ (urine) หรือเป็นสิ่งที่ต้องเจาะดูดออกมา เช่น เลือด (blood) น้ำหล่อสมองและไขสันหลัง (cerebrospinal fluid, CSF) เป็นต้น สำหรับการตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมี สิ่งส่งตรวจที่นิยมมากที่สุด คือ เลือด รองลงมา คือ ปัสสาวะ และสิ่งส่งตรวจที่มีการส่งตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมีบ้าง ได้แก่ ของเหลวจากช่องของร่างกาย (effusion) เช่นน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง, น้ำเจาะจากข้อกระดูก (joint/synovial fluid), น้ำเจาะจากช่องท้อง (ascetic/peritoneal fluid), น้ำเจาะจากช่องปอด (pleural effusion) และน้ำเจาะจากช่องหัวใจ (pericardial fluid) สิ่งส่งตรวจอีกกลุ่มที่มีการส่งตรวจบ้าง คือ สารคัดหลั่งเช่น น้ำลาย น้ำตา เหงื่อ อุจจาระ สิ่งส่งตรวจที่เก็บส่งห้องปฏิบัติการโดยทั่วไปจะมีปริมาณมาก ซึ่งเพียงส่วนหนึ่งเท่านั้นที่ห้องปฏิบัติการนำไปใช้ในการตรวจวิเคราะห์ ส่วนที่ใช้ในการตรวจวิเคราะห์จะเรียกว่า ตัวอย่างตรวจ (sample) ดังนั้น ตัวอย่างตรวจจึงเป็นส่วนหนึ่งของสิ่งส่งตรวจ ถ้าพิจารณาว่า สิ่งส่งตรวจทั้งหมดมีความผสมผสานเป็นเนื้อเดียวกัน ตัวอย่างตรวจก็ไม่ต่างจากสิ่งส่งตรวจ จนสามารถใช้คำทั้งสองแทนกันได้ การตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมีในสิ่งส่งตรวจมีประโยชน์ทางการแพทย์ ได้แก่การตรวจคัดกรอง (screening), การวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis), การติดตามผลการรักษา (monitoring or follow up) และการพยากรณ์โรค (prognosis) สารเคมีที่ ต รวจวิ เ คราะห์ ใ นตำราเล่ ม นี้ จ ะกล่ า วถึ ง เฉพาะสารที่ พ บได้ ใ นร่ า งกายของคนทั่ ว ไป(endogenous substance) การตรวจวิเคราะห์เป็นการตรวจหาปริมาณ ผลการตรวจวิเคราะห์จะรายงานเป็นตัวเลขและหน่วยการตรวจวิเคราะห์ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นความเข้มข้น(concentration) การแปลผลจะพิจารณาว่า ค่าสารเคมีที่วิเคราะห์ได้อยู่ในช่วงค่าปกติ(normal range) หรือในช่วงค่าอ้างอิง (reference range) หรือไม่ หากพบค่าของสารนั้นน้อยกว่าค่าต่ำสุดของช่วงค่าปกติ (lower limit of reference range, LLR) จะบ่งบอกภาวะพร่องหรือขาด (hypo- or deficiency or insufficiency) สารเคมีนั้น ร่างกายสร้างสารนั้นหรือได้รับสารนั้นน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย หรือมีการสูญเสียของสารนั้นออกไปมากกว่าปกติ หากพบค่าของสารนั้นมากกว่าค่าสูงสุดของช่วงค่าปกติ (upper limit ofreference range, ULR) จะบ่งบอกภาวะมีสารเคมีนั้นมากเกินไป (hyper- or excess or
    • บทที่ 1 สิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจ และการแปลผล overload) ร่างกายมีการสร้างสารนั้นมากเกินความต้องการของร่างกายหรือแบบควบคุมไม่ได้ มีสารนั้นไหลหรือรั่วจากเซลล์เข้าไปอยู่ในสิ่งส่งตรวจมากขึ้น ร่างกายได้รับสารนั้นมากเกิ น ไป หรื อ มี ก ารขั บ ทิ้ ง สารนั้ น น้ อ ยผิ ด ปกติ จ นเกิ ด การคั่ ง สะสมของสารนั้ น ในร่ า งกายปริมาณสารเคมีที่ตรวจพบจึงสะท้อนพยาธิสภาพในร่างกายผู้ป่วย การเข้าใจถึงที่มาและบทบาทของสารเคมีที่ส่งตรวจจะทำให้สามารถเลือกสั่งตรวจได้อย่างสมเหตุสมผล และแปลผลได้อย่างถูกต้อง สอดคล้องกับภาวะที่เกิดขึ้นในร่างกายของผู้ป่วย ทำให้สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม ทันเวลา และไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น แนวทางการสั่งตรวจที่เหมาะสม คือ อาศัยข้อมูลจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย เพื่อเลือกรายการตรวจที่จำเป็นต่อการวินิจฉัยหรือการดูแลผู้ป่วย การสั่งตรวจมากเกินความจำเป็นจะเป็นการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย ทำให้ต้องเสียเวลาในการรอรับผลการตรวจวิเคราะห์มากขึ้น เพราะเวลาตรวจวิเคราะห์จะเท่ากับเวลาในการตรวจวิเคราะห์แต่ละรายการรวมกัน นอกจากนี้ ผลการตรวจในรายการที่มากเกินความจำเป็นยังอาจทำให้เกิดความสับสนในการแปลผล เบี่ยงเบนความสนใจ จนนำไปสู่การวินิจฉัยและการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ เ หมาะสมได้ ตั ว อย่ า งเช่ น การวิ นิ จ ฉั ย ภาวะตั บ อั ก เสบ (hepatitis) ที่ มี ภ าวะดี ซ่ า น(jaundice) จนน้ำเลือดเหลืองเข้ม (icterus) ถ้าสั่งตรวจแคลเซียมอาจได้ค่าต่ำกว่าปกติเนื่องจากความเหลืองของน้ำเลือดรบกวนการตรวจวิเคราะห์ ถ้าไม่ทราบ อาจให้การรักษาภาวะขาดแคลเซียม ทั้งที่ผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดแคลเซียม เป็นต้น ในขณะที่การสั่งตรวจน้อยเกินไป อาจทำให้ผู้ป่วยต้องเจ็บตัวหลายครั้งจากการถูกเจาะเก็บสิ่งส่งตรวจเพิ่ม ซึ่งจะทำให้ต้องเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้นกับอุปกรณ์ที่ใช้ในการเก็บสิ่งส่งตรวจแต่ละครั้งด้วย ดังตัวอย่างที่กล่าวไว้ข้างต้น ในขั้นตอนการแปลผล ผู้ใช้ผลการตรวจวิเคราะห์ควรจะทราบว่า นอกเหนือจากผลของพยาธิสภาพ (pathological effect) แล้ว ผลการตรวจวิเคราะห์ที่ผิดปกติสามารถเกิดจากปัจจัยอื่นใดได้บ้าง สามารถป้องกันได้หรือไม่ อย่างไร(1-5)สิ่งส่งตรวจ:เลือด(1-3,6-12) การตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมี ส่วนมากจะตรวจจากน้ำเลือดที่แยกเอาลิ่มเลือดออก หรือซีรัม (serum) เลือดที่เก็บได้ในกรณีนี้จะเรียกว่า clotted blood ซึ่งในหลอดเก็บเลือดจะไม่มีสารกันเลือดแข็งใด ๆ หรือเรียกว่า plain tube ในปัจจุบันมี plain tube 2 แบบ
    •  ตำราพยาธิวิทยา : การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจคือ แบบธรรมดา และแบบที่มี silica slant gel ซึ่งแบบมี silica slant gel ซีรัมที่เกิดขึ้นจะแยกกับลิ่มเลือดโดย slant gel จึงไม่ต้องเสียเวลารอให้เลือดแข็งตัวและไม่ต้องเสียเวลาปั่นแยก (centrifuge) ซีรัมออกจากลิ่มเลือด ทำให้เกิดความสะดวกและรวดเร็วในการตรวจวิเคราะห์ น้ำเลือดอีกประเภทได้จากการเก็บเลือดในหลอดที่มีสารกันเลือดแข็ง (anticoa-gulant) มักมีสีของฝาหลอดเฉพาะตามชนิดของสารกันเลือดแข็ง เช่น สีเทาสำหรับ sodiumfluoride (NaF) สีม่วงแดงสำหรับ EDTA สีเขียวสำหรับ lithium heparin เป็นต้น อย่างไรก็ดีก่อนใช้หลอดเก็บเลือดควรอ่านฉลากข้างหลอดเพื่อให้แน่ใจว่า เป็นชนิดสารกันเลือดแข็งที่ต้องการใช้และยังไม่หมดอายุ (expired) และมองหาขีดจำกัดในการเติมเลือดเข้าไป ซึ่งจะบ่งชี้ปริมาณเลือดที่เหมาะสมกับปริมาณสารกันเลือดแข็งในหลอดนั้น สารกันเลือดแข็งจะทำให้เลือดไม่แข็งตัวเป็นลิ่มเลือด แต่เมื่อนำไปปั่น เม็ดเลือดจะตกลงสู่ก้นหลอดแยกชั้นกับน้ำเลือด ส่วนของน้ำเลือดนี้จะเรียกว่า พลาสมา (plasma) สารกั น เลื อ ดแข็ ง ที่ ใ ช้ บ่ อ ยในการส่ ง ตรวจวิ เ คราะห์ ป ริ ม าณสารเคมี คื อ NaF สำหรั บ ตรวจวิเคราะห์ปริมาณกลูโคสหรือน้ำตาลในเลือด NaF นอกจากจะมีฤทธิ์ป้องกันการแข็งตัวของเลือดแล้ว ยังมีฤทธิ์ยับยั้งการใช้กลูโคสของเม็ดเลือดและเซลล์ต่าง ๆ ได้หลายชั่วโมงด้วยอาจนานเป็นวันขึ้นกับปริมาณ NaF และอุณหภูมิรอบ ๆ สารกันเลือดแข็งที่ใช้เก็บเลือดส่งตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมีอีกชนิดหนึ่ง คือ heparin สำหรับการตรวจค่าแก๊สในเลือด(blood gas) และสารเคมีในเม็ดเลือดแดง เช่น แมกนีเซียม สารกันเลือดแข็งชนิด EDTAใช้ในการตรวจหาปริมาณ hemoglobin A1C โดยทั่วไป EDTA ใช้มากในการตรวจทางโลหิตวิทยา เลือดที่เก็บเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมีควรรีบนำส่งห้องปฏิบัติการทันทีที่ เ ก็ บ เสร็ จ หากจำเป็ น ต้ อ งส่ ง เลื อ ดไปห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารล่ า ช้ า ในกรณี ส ารเคมี ที่ ต้ อ งการตรวจวิเคราะห์อยู่ในน้ำเลือด ต้องปั่นแยกน้ำเลือดออกจากเซลล์ แล้วเก็บเฉพาะน้ำเลือดแช่ เ ย็ น หรื อ แช่ แ ข็ ง ไม่ ค วรแช่ เ ย็ น หรื อ แช่ แ ข็ ง เลื อ ดที่ เ จาะได้ ทั้ ง หมด เพราะการแช่ แ ข็ งจะทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) เมื่อนำเลือดนั้นมาทำให้ละลาย ส่วนเลือดที่แช่เย็นอาจมีหยดน้ำไหลลงไปปนกับเลือด ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้เช่นกัน การแช่เย็นเลือดนานหลายชั่วโมง แม้จะปิดฝาภาชนะอย่างดี ไม่มีการแตกของเม็ดเลือดแดงแต่ จ ะพบว่ า มี ส ารเคมี ใ นเม็ ด เลื อ ดซึ ม ออกไปปนอยู่ ใ นน้ ำ เลื อ ดได้ เพราะเซลล์ ที่ ถู ก นำ
    • บทที่ 1 สิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจ และการแปลผล ออกจากร่างกายอย่างเซลล์เม็ดเลือดในเลือดที่เก็บไว้นานเหล่านี้จะขาดออกซิเจนและสารอาหาร ทำให้ความสามารถในการเลือกผ่านของผนังเซลล์ (membrane permeability)ลดลงไปเรื่อย ๆ สารเคมีภายในเซลล์ เช่น โพแทสเซียม และฟอสเฟต ไม่สามารถถูกกักเก็บไว้ ใ นเซลล์ ไ ด้ จึง ซึ ม เข้ าไปละลายในน้ ำ เลื อ ด และให้ผ ลการตรวจวิ เ คราะห์ สู ง กว่ าค่ า ที่เป็นจริง ผู้ป่วยต้องได้รับการแนะนำให้อดอาหารทุกชนิดยกเว้นน้ำเปล่าก่อนมารับการเจาะเก็บเลือดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง หรืออดอาหารตั้งแต่หลังเที่ยงคืนเพื่อมารับการเจาะเลือดในเช้าวันถัดไป เนื่องจากอาหารที่กินเข้าไปจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด และมีผลต่อปริมาณสารเคมีที่วิเคราะห์ได้ในเลือดทั้งทางตรงและทางอ้อม ตัวอย่างผลทางตรง คือปริมาณกลูโคสในเลือด หากอาหารที่พึ่งกินเข้าไปมีปริมาณน้ำตาลอยู่มาก ก็จะมีผลให้ค่าน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นมากผิดปกติได้ อาหารที่พึ่งกินเข้าไปมีผลทางอ้อมที่สำคัญ คือ ปริมาณไขมันหรือโปรตีนที่พึ่งกินและพึ่งถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด จะทำให้น้ำเลือดขุ่นมากกว่าปกติ ความขุ่ น ของน้ ำ เลื อ ดจะมี ผ ลรบกวนในปฏิ กิ ริ ย าการตรวจวิ เ คราะห์ ทำให้ ไ ด้ ผ ลการตรวจวิเคราะห์ผิดไปจากที่ควรเป็นได้ ดังนั้น เพื่อให้ได้ผลการตรวจวิเคราะห์สารเคมีที่ถูกต้อง ควรให้ผู้ป่วยอดอาหารก่อนมารับการเจาะเก็บเลือด เลือดที่ใช้ส่งตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมีตามที่กล่าวข้างต้น เป็นเลือดที่เก็บจากหลอดเลือดดำ (venous blood) ตำแหน่งที่นิยมเก็บเลือดดำ คือ หลอดเลือดดำตรงหน้าแขนบริเวณข้อพับศอก หรือ median cubital and cephalic veins กรณีที่ผู้ป่วยอ้วนหรือหลอดเลือดดำที่ข้อพับแขนปรากฏไม่ชัด จะเลือกเก็บเลือดดำจากหลอดเลือดดำบริเวณหลังมือหรือ dorsal hand veins แทน ในทารกและเด็กเล็ก การเก็บเลือดไม่สามารถทำที่ข้อพับแขนได้เนื่องจากเด็กจะดิ้น จนอาจได้รับอันตรายได้ ต้องเก็บเลือดจากปลายนิ้ว (finger blood)หรือจากส้นเท้าแทน ซึ่งเป็นการเก็บเลือดจากหลอดเลือดฝอย (capillary) จะได้ปริมาณเลือดน้อยกว่าการเก็บจากหลอดเลือดดำมาก เลือดจากปลายนิ้วยังนิยมใช้สำหรับการเจาะเลือดตรวจน้ำตาลเองของผู้ป่วยเบาหวานด้วย เลือดอีกชนิดหนึ่งที่ใช้ตรวจวิเคราะห์ค่าความเป็นกรด-ด่าง และแก๊ส (acid-base-gas, ABG) คือ เลือดที่เก็บจากหลอดเลือดแดงบริเวณข้อมือ หรือ radial artery ซึ่งเป็นการเก็บเลือดที่ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์เพราะหากมีข้อผิดพลาดเกิดขึ้นจะเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วย
    •  ตำราพยาธิวิทยา : การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจ หลอดเลือดแดงที่นิยมเจาะเก็บเลือด คือ radial artery เพราะสามารถคลำพบได้ง่ายเป็นตำแหน่งเดียวกับที่ใช้วัดชีพจร (pulse) นอกจากนี้ radial artery ยังมีการจัดเรียงตัวห่างจากเส้นประสาทด้วย ทำให้โอกาสที่เข็มเจาะจะไปโดนเส้นประสาทลดลง จึงลดโอกาสเกิดความเจ็บปวดมากขณะเจาะเก็บเลือด อีกเหตุผลที่นิยมเจาะเก็บเลือดจาก radial arteryคือ การมีหลอดเลือด ulnar artery เป็น collateral circulation ซึ่งลดความเสี่ยงในการเกิดเนื้อเยื่อที่เคยได้รับเลือดจาก radial artery ขาดเลือดไปเลี้ยง (ischemia) หากเกิดภาวะก้อนลิ่มเลือดอุดตัน (thrombosis) ใน radial artery โดยเลือดจาก ulnar artery จะไหลเข้าไปเลี้ยงเนื้อเยื่อนั้นแทนได้ ก่อนเจาะเลือดอาจทำการตรวจสอบ collateral circulationว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้หรือไม่ โดยทำการทดสอบที่เรียกว่า modified Allen test วิธีการทดสอบ คือ 1. ให้ผู้ป่วยยกมือด้านที่จะทดสอบขึ้นและกำมือให้แน่นประมาณ 30 วินาที 2. ผู้ทำการทดสอบใช้นิ้วมือกดหลอดเลือด ulnar artery และ radial artery ด้วยแรงพอประมาณ 3. ให้ผู้ป่วยคลายมือที่กำออก จะพบว่าฝ่ามือของผู้ป่วยซีดขวา เนื่องจากหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงทั้งสองเส้นถูกกดไว้ 4. ผู้ทำการทดสอบคลายนิ้วที่กดหลอดเลือด ulnar artery ออกโดยยังคงกดหลอดเลือด radial artery ไว้ 5. สังเกตฝ่ามือของผู้ป่วยว่ากลับมาแดงเป็นปกติทันทีหรือภายใน 10 วินาทีหรือไม่ 6. การแปลผล ถ้าฝ่ามือของผู้ป่วยสามารถกลับมาแดงตามปกติได้ แสดงว่า ulnarartery อยู่ในสภาพที่ดี สามารถทำหน้าที่เป็น collateral artery หากมีก้อนลิ่มเลือดอุดตันใน radial artery แต่หากฝ่ามือผู้ป่วยยังคงซีดขวา แสดงว่ามีพยาธิสภาพใน ulnar arteryทำให้ไม่สามารถเป็น collateral artery ให้กับ radial artery ได้ การเจาะเก็บเลือดจากradial artery จึงเสียงต่อการเกิดเนือตายจากการขาดเลือดไปเลียง (infarction, gangrene) ่ ้ ้ของฝ่ามือด้านนั้น อาจต้องพิจารณาเจาะเก็บจากหลอดเลือดแดงอื่นที่มีขนาดใหญ่กว่าradial artery หลอดเลือดแดงที่อาจใช้เจาะเก็บเลือดแดงแทน radial artery คือ brachial arteryและ femoral artery หลอดเลื อ ดแดงทั้ ง สองนี้ มี ข นาดใหญ่ ก ว่ า radial artery จึ ง มี
    • บทที่ 1 สิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจ และการแปลผล ความดั น เลื อ ดมากกว่ า ทำให้ ห้ า มเลื อ ดหลั ง เจาะเก็ บ เลื อ ดได้ ย ากกว่ า ด้ ว ย จึ ง เสี่ ย งต่ อภาวะเสียเลือดมากถ้าเจาะเก็บเลือดไม่เหมาะสม มักใช้เก็บเลือดในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันเลือดต่ำ (hypotension) เช่น ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่นอนป่วยอยู่บนเตียงเป็นเวลานาน และในกรณีที่ collateral circulation ของ radial artery ไม่อยู่ในสภาพที่ดี เพราะหากเกิดลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือดขนาดใหญ่เหล่านี้ หลอดเลือดจะไม่ถูกอุดตันอย่างสมบูรณ์ จะมีการอุดตันเพียงบางส่วน (partial obstruction) ต่างจากกรณีที่เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดขนาดเล็กอย่าง radial artery ที่มีโอกาสอุดตันแบบสมบูรณ์ กระแสเลือดในหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่แม้จะมีลิ่มเลือดอุดตันบางส่วนก็ยังสามารถไหลผ่านไปเลี้ยงเนื้อเยื่อได้บ้าง จึงไม่เกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดไปเลี้ยง อย่างไรก็ดี หากจะเจาะเก็บเลือดจากหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ต้องเตรียมพร้อมสำหรับการห้ามเลือดและเตรียมความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยกรณีที่มีเลือดออกมากหลังเจาะเก็บเลือด อุปกรณ์ในการเจาะเก็บเลือดจากหลอดเลือดแดง ได้แก่ syringe ที่ภายในเคลือบด้วย heparin, เข็มเจาะเก็บเลือดขนาด G21, สำลี, แอลกอฮอล์เช็ดแผล, ผ้าสะอาดหนาหรือหมอนสำหรับรองข้อมือ, ผ้าปลอดเชื้อหนาสำหรับกดห้ามเลือดหลังเจาะเสร็จ, ถาดใส่น้ ำ แข็ ง สำหรั บ แช่ syringe ที่ บ รรจุ เ ลื อ ดขณะนำส่ ง , และอาจมี ย าชาเฉพาะที่ (localanesthesia) แบบฉีดพ่น (spray) สำหรับกรณีที่ผู้ป่วยกลัวเจ็บอย่างมาก เพื่อลดภาวะวิตกกังกลที่อาจมีผลให้ผู้ป่วยหายใจถี่ (hyperventilation) จนมีผลต่อค่าการตรวจวิเคราะห์ถ้าไม่อยู่ในภาวะฉุกเฉิน ก่อนเจาะเก็บเลือดจากหลอดเลือดแดง ควรทราบสภาวะการแข็งตัวของเลือด (coagulogram) ของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเช่น โรค hemophilia หรือมีปริมาณเกล็ดเลือดต่ำ ต้องระวังภาวะเลือดออกมากหลังเจาะเก็บเลือดเสร็จ ผูปวยเหล่านีอาจจำเป็นต้องให้พลาสมาสด (fresh frozen plasma) เพื่อเพิ่มปัจจัย ้ ่ ้การแข็งตัวของเลือด (coagulative factor) ชนิดที่พร่อง หรืออาจให้เกล็ดเลือดหรือ vitaminK ไประยะหนึ่งก่อนทำการเจาะเก็บเลือด วิ ธี ก ารเจาะเก็ บ เลื อ ด คื อ ให้ ผู้ ป่ ว ยหงายข้ อ มื อ บนผ้ า หรื อ หมอนรองข้ อ มื อ ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณข้อมือด้านนิ้วหัวแม่มือหรือตำแหน่งที่ใช้วัดชีพจรด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ ถ้าผู้ป่วยมีสติ ต้องระวังไม่ให้ผู้ป่วยวิตกกังกลหรือกลัวมาก ด้วยการพูดคุยหรื อ อาจลดความกลั ว เจ็ บ ของผู้ ป่ ว ยด้ ว ยการฉี ด หรื อ ทาบริ เ วณที่ จ ะเจาะเก็ บ เลื อ ดด้ ว ย
    •  ตำราพยาธิวิทยา : การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจยาชาเฉพาะ ใช้นิ้วมือคลำชีพจร เมื่อพบการเต้นของหลอดเลือด radial artery ให้แทงเข็มลงไปที่หลอดเลือดที่คลำได้ เลือดจะถูกแรงดันในหลอดเลือดดันเข้าไปใน syringe เมื่อได้ปริมาตรเลือดตามต้องการ ให้ดึงเข็มออก ต้องรีบใช้สำลีก้อนใหญ่หรือผ้าปลอดเชื้อหนากดลงตรงรอยเจาะให้แน่นทันทีที่ดึงเข็มออก กดบริเวณรอยเจาะอยู่พักหนึ่งจนแน่ใจว่าเลือดหยุดไหล ปิดพลาสเตอร์ที่รอยเจาะ สำหรับ syringe บรรจุเลือด ให้งอเข็มหรือปักเข็มบนจุกยางทึบ เพื่อป้องกันอากาศจากภายนอกเข้าไป ห้ามถ่ายเลือดใส่ภาชนะอื่นเพื่อไม่ให้เลือดสัมผัสกับอากาศภายนอก นำ syringe ที่บรรจุเลือดใส่ในถาดหรือภาชนะบรรจุน้ำแข็งรีบนำส่งห้องปฏิบตการ ั ิ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในการเจาะเลือดจากหลอดเลือดแดง ได้แก่ 1. Thrombosis การเกิดก้อนลิ่มเลือดในหลอดเลือดที่ถูกเจาะเก็บเลือด เป็นอันตรายโดยเฉพาะในหลอดเลือดขนาดเล็กที่อาจเกิดการอุดตันอย่างสิ้นเชิง ทำให้เนื้อเยื่อที่เคยได้รับเลือดจากหลอดเลือดนั้นขาดเลือดไปเลี้ยงและเกิดภาวะเนื้อตายได้ 2. Hematoma การมีจ้ำเลือด เกิดจากการมีเลือดออกใต้ผิวหนัง เนื่องจากการกดที่รอยเจาะไม่แน่นพอหลังจากดึงเข็มออก 3. Bleeding ภาวะเลือดออกจากรอยเจาะตามแรงดันของหลอดเลือดแดง เนื่องจากไม่ได้กดที่รอยเจาะทันทีที่ดึงเข็มออก เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เพราะจะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียเลือดมากจนเข้าสู่ภาวะช็อกได้ 4. Pain ความเจ็บปวด เกิดจากการที่เข็มเจาะไปโดนเส้นประสาทที่อยู่ข้างหลอดเลือด 5. Infection การติดเชื้อ เกิดจากการใช้อุปกรณ์เจาะเก็บเลือดที่ไม่สะอาด ไม่ผ่านการฆ่าเชื้ออย่างถูกต้อง หรือถูกจัดเตรียมอย่างไม่เหมาะสม ถ้าไม่รุนแรงมากจะเกิดฝีหนองบริเวณที่เจาะ แต่ถ้ารุนแรงหรือร่างกายผู้ป่วยง่ายต่อการติดเชื้อ อาจมีเชื้อโรคเข้าสู่กระแสเลือดจนเกิดภาวะติดเชื้อในเลือดและอวัยวะภายในได้สิ่งส่งตรวจอื่นๆ(1-3,6-9) ปั ส สาวะเป็ น สิ่ ง ส่ ง ตรวจอี ก ชนิ ด ที่ นิ ย มส่ ง ตรวจวิ เ คราะห์ ป ริ ม าณสารเคมี อาจใช้
    • บทที่ 1 สิ่งส่งตรวจ การส่งตรวจ และการแปลผล ปัสสาวะเก็บแบบสุ่ม (random urine) หรือเก็บทันทีที่ต้องการสั่งตรวจ ปริมาณ 5-10มิลลิลิตร เนื่องจากปริมาณสารเคมีในปัสสาวะมีความแปรปรวนตามปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้ รั บ กล่ า วคื อ หากผู้ ป่ ว ยดื่ ม น้ ำ น้ อ ย ด้ ว ยกลไกปกติ ข องร่ า งกายจะทำให้ มี ป ริ ม าณน้ ำ ในปั ส สาวะน้ อ ย ปั ส สาวะเข้ ม ข้ น (concentrated urine) ทำให้ ป ริ ม าณสารเคมี ที่ตรวจวิ เ คราะห์ ไ ด้ ค่ า ความเข้ ม ข้ น สู ง แม้ จ ะขั บ ทิ้ ง ในปริ ม าณที่ ป กติ แต่ ห ากผู้ ป่ ว ยดื่ ม น้ ำมาก น้ำส่วนที่เกินความต้องการของร่างกายจะถูกขับออกมากับปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะเจือจาง (diluted urine) สารเคมีในน้ำปัสสาวะที่ตรวจวิเคราะห์ได้ค่าความเข้มข้นต่ำแม้จะถูกขับทิ้งในปริมาณที่ปกติ การสั่งตรวจปัสสาวะที่เก็บแบบสุ่มจึงมักสั่งตรวจร่วมกับการตรวจสารเคมีชนิดเดียวกันในเลือดของผู้ป่วยเก็บในเวลาไล่เลี่ยกัน และนำผลที่ได้ไปแปลร่วมกัน ตัวอย่างเช่น การตรวจพบค่าโซเดียมในเลือดต่ำ แต่พบค่าโซเดียมในปัสสาวะสู ง แสดงว่ า ไตของผู้ ป่ ว ยไม่ ส ามารถกั ก เก็ บ โซเดี ย มได้ แต่ ถ้ า พบว่ า ทั้ ง ในเลื อ ดและในปัสสาวะมีค่าโซเดียมต่ำ แสดงว่าผู้ป่วยได้รับเกลือโซเดียมเข้าสู่ร่างกายน้อยเกินไปหรือขาดเกลือโซเดียม หรือมีการสูญเสียโซเดียมทางอื่นที่ไม่ใช่ทางไต เช่น ทางเหงื่อหรือทางอุจจาระเป็นต้น อีกวิธีหนึ่งที่ใช้ในการลดความแปรปรวนจากปริมาณน้ำทีผปวยดืมก่อนเก็บปัสสาวะ่ ู้ ่ ่แบบสุม คือ การวิเคราะห์คาครีเอตินน (creatinine) ในปัสสาวะนันด้วย แล้วนำค่าสารเคมีที่ ่ ่ ี ้วิเคราะห์ได้ไปเทียบกับปริมาณครีเอตินีนที่วิเคราะห์ได้ในปัสสาวะเดียวกันนั้น ซึ่งหน่วยจะเป็นมวลของสารเคมีนนต่อมวลของครีเอตินีน เช่น mg/mg of creatinine เรียกการทำเช่นนี้ ั้ว่า normalization ทั้งนี้ เพราะมวลของครีเอตินีนในปัสสาวะเป็น mg ต่อหนึ่งหน่วยเวลาจะคงที่ตามค่า creatinine clearance ปริมาณน้ำในปัสสาวะจะไม่มีผลต่อค่ามวลของครีเอตินีน หากพบค่ามวลของสารเคมีนั้นสูงกว่าค่ามวลครีเอตินีน แสดงว่ามีปริมาณสารเคมีนั้นในปัสสาวะสูงจริงไม่ใช่ผลจากการมีน้ำในปัสสาวะน้อย ปัสสาวะเก็บครั้งเดียวที่สั่งตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมีอีกประเภทหนึ่งจะให้เก็บทันทีที่ตื่นนอน เรียกว่า first/early morning urine มักส่งตรวจกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยอาจสร้างหรือสามารถขับทิ้งสารเคมีนั้ น ออกมากั บ ปั ส สาวะ แต่ ต รวจไม่ พ บสารเคมี นั้ น ในปั ส สาวะเก็ บ แบบสุ่ ม ของผู้ ป่ ว ยเนื่องจากสารนั้นถูกขับทิ้งไปก่อนหน้าที่จะเก็บปัสสาวะ โดยทั่วไปขณะหลับ คนปกติมักตื่นมาปัสสาวะน้อยครั้งหรือไม่ต้องตื่นขึ้นมาปัสสาวะเลย ดังนั้น ปัสสาวะที่ถ่ายตอนตื่นนอนจึงเป็นปัสสาวะที่คั่งสะสมในกระเพาะปัสสาวะตลอดหนึ่งคืนที่นอนหลับ หากร่างกายมี
    • 10 ตำราพยาธิวิทยา : การตรวจสารเคมีในเลือดและสิ่งส่งตรวจการสร้างหรือขับสารเคมีที่สงสัยทิ้งไปกับปัสสาวะ ก็จะพบสารเคมีนั้นสะสมในปัสสาวะถ่ายตอนตื่นนอนให้ตรวจวิเคราะห์ได้ การเก็บปัสสาวะตลอดหนึ่งวันหรือ ปัสสาวะ 24 ชั่วโมง (24 h urine) คือ การให้ผู้ป่วยเริ่มเก็บปัสสาวะตั้งแต่ตื่นนอนจนกระทั่งถึงเช้าวันถัดไป ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเริ่มต้นเก็บด้วยการถ่ายปัสสาวะหลังตื่นนอนในวันที่เริ่มเก็บทิ้ง จากนั้นให้เก็บปัสสาวะทั้งหมดที่ถ่ายทุกครั้งใส่ขวดขนาดประมาณ 2-5 ลิตร ที่แห้งและสะอาด ไม่มีสารเคมีหรือน้ำยาใด ๆ ปนเปื้อน ปิดฝา และแช่ในตู้เย็น เก็บไปเรื่อย ๆ โดยแต่ละครั้งที่ถ่ายปัสสาวะอาจเก็บใส่ภาชนะขนาดทีเหมาะสมแล้วนำไปเทรวมในขวดใหญ่ จนครบ 24 ชัวโมง หรือถึงเช้าวันถัดไป ให้เก็บ ่ ่ปัสสาวะตอนตื่นนอนของวันที่จะนำปัสสาวะไปส่งตรวจด้วย เสร็จแล้วให้นำปัสสาวะที่เก็บได้ทั้งหมดส่งห้องปฏิบัติการ กรณีที่มีการลืมเก็บปัสสาวะบางครั้งหรือทำปัสสาวะหกไปบ้างให้แจ้งห้องปฏิบัติการทราบด้วย ปริมาณสารเคมีในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงนี้จะรายงานเป็นหน่วยความเข้มข้น คือ มวลต่อหน่วยปริมาตร เช่น mg/dL และสามารถนำค่าความเข้มข้นที่ได้ไปคำนวณร่วมกับค่าปริมาตรปัสสาวะ (urine volume) ที่เก็บได้ทั้งหมด จะได้ค่าอัตราการขับทิ้ง (rate of excretion) ของสารเคมีนั้น มีหน่วยเป็นมวลต่อเวลา เช่น mg/day หรือmg/24 h หรืออาจคำนวณต่อเป็นมวลต่อนาที เช่น mg/min ก็ได้ (หนึ่งวันหรือ 24 ชั่วโมงจะเท่ากับ 1,440 นาที) ปริมาณสารเคมีที่วิเคราะห์ได้จากปัสสาวะประเภทนี้จะไม่มีความแปรปรวนของปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไปก่อนเก็บปัสสาวะ เพราะความแปรปรวนที่เกิดขึ้นในแต่ละช่วงเวลาของวันถูกรวบรวมอยู่ในขวดเก็บปัสสาวะเดียวกันแล้ว ทำให้ได้ค่าของสารเคมีที่ขับออกมากับปัสสาวะใกล้เคียงกับความเป็นจริงของสภาพร่างกายผู้ป่วย ผลการตรวจวิเคราะห์มีความน่าเชื่อถือกว่าค่าการตรวจวิเคราะห์จากปัสสาวะชนิดอื่น ๆ แต่เก็บลำบากยุ่งยากมากกว่า ปริมาตรปัสสาวะที่เก็บได้ทั้งหมดในหนึ่งวัน ยังใช้บอกสมดุลน้ำของร่างกายด้วย โดยทั่วไปเมื่อร่างกายได้รับน้ำในปริมาณปกติจะมีปริมาตรปัสสาวะต่อวันประมาณ 0.5-1.5 ลิตร ซึ่งเป็นช่วงค่าปกติของค่าปริมาตรปัสสาวะต่อวัน น้ ำ หล่ อ สมองและไขสั น หลั ง (CSF) เป็ น สิ่ ง ส่ ง ตรวจอี ก ประเภทที่ มี ก ารส่ ง ตรวจวิเคราะห์ปริมาณสารเคมี CSF ในภาวะปกติจะมีปริมาณน้อยมาก เจาะดูด (aspirate) ไม่ได้ มีลักษณะใส (clear) ไม่มีสี (colorless) และไม่หนืด (no viscous) เป็นน้ำที่ซึมจากหลอดเลือดเข้าไปอยู่ในช่องภายในสมองและไขสันหลัง เพื่อนำออกซิเจนและสารอาหารไป