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Hernias, eventracion y evisceracion

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  • 1. Patología de laPared Abdominal Generalidades
  • 2. HerniasAbdominales
  • 3. Hernia abdominal Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
  • 4. Hernia abdominal
  • 5. Patogenia. Factores Predisponentes  Factores Desencadenantes  Disnea. Edad.  Tos. Sexo.  Constipación. Herencia. Obesidad.  Trabajo forzado.  Embarazo.  Hiperplasia prostática.
  • 6. Componentes de una Hernia Envoltura Saco Herniario Cuello. Cuerpo. Fondo. Contenido.  Habitualmente las visceras más próximas y con mayor movilidad.
  • 7. Zonas Herniógenas Región inguinal. Región crural. Región umbilical. Región epigástrica. Regiones laterales. Región obturatríz. Región izquiática.
  • 8. Clasificación Localización. Condición. Contenido. Etiología.
  • 9. Clasificación. Localización. H. inguinal. H. crural. H. umbilical. H. epigástrica. H. Spiegel.
  • 10. Clasificación (condición). CoerciblesReductible Incoercibles CrónicasIrreductible Agudas AtascadasDeslizadas Estranguladas
  • 11. Clasificación. Contenido:  Epliplocele  Enterocele total o parcial (de Richter).  Colon. (ciego, sigmoides).  Apendice.  Divertículo de Meckel (de Littre).
  • 12. Clasificación. Etiología. Congenitas Adquiridas Recidivadas.
  • 13. Clínica. Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusión intestinal Complicaciones Peritonitis
  • 14. Diagnóstico. Interrogatorio. Clínica. Examén Físico. Intraoperatorio.
  • 15. Tratamiento Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente.  Tratamiento del saco  Tratamiento del contenido.  Plastica de la pared
  • 16. Hernia Inguinal
  • 17. Cuadrilátero de Fuchaud
  • 18. CONDUCTO INGUINAL Va desde la espina del pubis hacia la parte media de la arcada crural. Es un conducto creado por el descenso de la gónadas y esta ocupado por el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Mide 4 o 5 cm dirigiéndose oblicuamente hacia atrás arriba y afuera
  • 19. Paredes del conducto inguinal Pared anterior: aponeurosis del oblicuo mayor Pared superior: tendón conjunto (unión de las aponeurosis del oblicuo menor y el transverso) Pared inferior: arcada crural Pared posterior: fascia transversalis; reforzada en su tercio externo por el lig. De hasselbach (dependencia del oblicuo menor), tercio medio (zona de debilidad) formada solamente por la fascia transversalis, tercio interno reforzado por el tendón conjunto el lig. de colles y el lig de henle (dependencia de la vaina de los rectos)
  • 20. CONDUCTO INGUINAL Orificio superficial: delimitado por los pilares externo e interno del lado homolateral y el pilar posterior (lig. Colles) del lado contralateral. Orificio profundo: delimitado por el lig. De hasselbach reforzado en su parte interna por la arteria epigastrica.
  • 21. Fisiopatología
  • 22. Etiología Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.  Disnea. Edad. Sexo.  Tos. Herencia.  Constipación. Obesidad.  Trabajo forzado.  Embarazo.  Hiperplasia prostática
  • 23. Patogenia Herencia  Persistencia del conducto peritoneovaginal.  Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.  Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.  Amplitud de la pelvis.  Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).
  • 24. La causa de las herniasinguinales es probablemente multifactorial , con uno o más factores que se aplican en cada caso en particular J Abrahamson-1998
  • 25. Hernia Inguinal. Clasificación: Corbellini(1905). Intrainguinales (indirectas). Punta de hernia. Hernia funicular. Hernia inguinoescrotal o inguinolabial. Saculares. Retroinguinal (directas). Lipomatosas. Viscerales. Mixtas.
  • 26. Esquema Region Inguinal Oblicuo menor Transverso Oblicuo mayor ANT. POST. Fascia transversalis Conducto deferente A. Funicular Arcada inguinal A. Espermática Lig Poupart N. Abdominogenital N. Genitocrural Plexo venoso
  • 27. Hernia Inguinal Indirecta Oblicuo menor Transverso Oblicuo mayor Fascia transversalis Arcada inguinal Lig Poupart
  • 28. Hernia Inguinal Directa Transverso Oblicuo mayor Oblicuo menor Conducto deferente A. Funicular Arcada inguinal A. Deferencial Lig Poupart Plexo venoso
  • 29. Hernia con Deslizamiento.• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.•Pared del saco está formada por la víscera.• Representan alrrededor 3 %.•Contenido: cólon, trompa y ovario.•Hernias directas: vejiga.•Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.•Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.
  • 30. Hernia Recidivada Hernia que reaparece en la región inguinal operada. Debe ser del mismo tipo anatomopatológico que la primaria. Diagnóstico intraoperatorio.
  • 31. Clínica. Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusión intestinal COMPLICACIONES Peritonitis
  • 32. Diagnóstico Interrogatorio. Clínica. Examén Físico.  Exploración del paciente en su totalidad. Intraoperatorio.
  • 33. Semiología. Exámen físico: desnudo, de pie y acostado. Inspección  Localización.  Forma. Palpación  Condición  Maniobras Percusión y auscultación  Escaso valor.
  • 34. Maniobras semiológicas Maniobra de Andrews. Maniobra de Coley. Maniobra de Lason.
  • 35. Diagnóstico diferencial. Hernia Crural. Hernia irreductible:  Hidrocele  Hematocele  Adenitis  Lipomas. Hernia reductible:  Varicocele.  Hidrocele congenito.
  • 36. Complicaciones. Irreductibles. Atascadas o incarceradas. Estranguladas.
  • 37. Complicaciones Atascamiento  Ante un cuadro de ileo mecánico siempre se debe descartar en primer termino la presencia de una hernia atascada.
  • 38. Complicaciones  Penetración asa intestinal asa estrecha.  Congestión venosa.  Compromiso circulación arterial.  Necrosis Estrangulada
  • 39. Complicaciones Estrangulamiento  Alteración irrigación de la pared del intestino.  Cuadro de ileo al que se le agrega:  Dolor por isquemia.  Reacción peritoneal  No se debe intentar reducirla.  Mortalidad directamente proporcional al tiempo de evolución.
  • 40. Tratamiento. Tratamiento del saco. Tratamiento del contenido. Plástica de la pared.
  • 41. Tratamiento Tratamiento del saco y su contenido.
  • 42. Tratamiento Plástica de la pared  Técnica anatómica o Bassini.  Técnica Squirru-Finochietto.  Técnica de Linchestein.  Laparoscopia
  • 43. Técnica de Bassini Oblicuo menor Transverso Oblicuo mayorANT. POST. Fascia transversalis Arcada inguinal Lig Poupart
  • 44. Técnica Esquirru- Finochieto Oblicuo menor Transverso Oblicuo mayorANT. POST. Fascia transversalis Conducto deferente A. Funicular Arcada inguinal A. Espermática Lig Poupart N. Abdominogenital N. Genitocrural Plexo venoso
  • 45. Técnica de Linchestein Oblicuo menor Transverso Oblicuo mayor ANT. POST. Fascia transversalis Conducto deferente A. Funicular Arcada inguinal A. Espermática Lig Poupart N. Abdominogenital N. Genitocrural Plexo venoso
  • 46. Técnica laparoscópica TAPP-TEP
  • 47. Técnica laparoscópica
  • 48. Técnica laparoscópica
  • 49. Hernia Crural
  • 50. Hernia Crural A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal. Sexo femenino 5:1. En segunda decada de la vida. Etiopatogenia:  Origen congenito.  Favorecido por factores desencadenantes.
  • 51. Hernia Crural
  • 52. ANATOMIA DEL CONDUCTO CRURAL El anillo crural es triangular con bordes formados por a)arcada crural hacia arriba b) ligamento de cooper hacia atrás y adentro ,la cintilla iliopectinea hacia atrás y afuera .Tiene un angulo interno redondeado formado por el borde del ligamento de gimbernat en el angulo externo se encuentra la arteria y vena femoral. El resto del espacio que queda esta parcialmente cerrado por una dependencia de la fascia transversalis
  • 53. Diagnóstico Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada inguinal. Diagnóstico diferencial  Reductible  Hernia inguinal (directa).  Várices safena interna.  Absceso del psoas.  Irreductible  Lipoma.  Adenitis.
  • 54. Tratamiento Existen diversas vías de acceso para su reparación:  Vía Inguinal  Vía Crural  Vía Preperitoneal
  • 55. Complicaciones. Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida su complicación es un hecho muy frecuente. Se complican 10 veces más que las hernias inguinales. Se complican en un 50%.  Atascamiento.  Estrangulación.
  • 56. Hernia Umbilical
  • 57. Hernia Umbilical Protruyen a través del anillo umbilical. Frecuencia 2 al 18%. Predominio femenino. Segunda década. Factores relacionados:  embarazo Aumento de la presión intraabdominal.  Obesidad  Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.
  • 58. Anatomía de la hernia umbilical El orificio umbilical constituye una zona de debilidad en la pared anterior del abdomen , confluyen el ligamento redondo del higado (vena umbilical obliterada) que se inserta en el contorno del orificio devidiendose en dos ramas y formando el arco superior ,los ligamentos correspondientes a ambas arterias umbilicales obliteradas y el uraco estrachan su parte inferior
  • 59. Hernia Umbilical Características:  Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento. Clínica  Anillo umbilical agrandado.  Náuseas.  Vómitos. Por tracción del epiplon.  Epigastrálgias. Tratamiento  Cirugia: Técnica de Mayo
  • 60. Hernia Epigastrica
  • 61. Hernia Epigástrica. Se producen en la línea media supraumbilical. Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras de la línea alba. Frecuencia 1-4%. Predomina en hombres. 3era. – 4ta. década. Factor predisponente:  Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes. Factor desencadenante:  Aumento presión intraabdominal.
  • 62. Hernia Epigástrica. Clínica:  Inespecifica.  Característico el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia. Examen Físico: Maniobra de Litten. Raro que se compliquen. Rara la recidiva. Tratamiento  Cirugía:  Imbrincación de la línea alba.
  • 63. HERNIA EPIGASTRICA
  • 64. Otras Hernias
  • 65. Otras Hernias. Hernia de Spiegel. Hernias lumbares. Hernia obturatríz. Hernia izquiática. Hernias internas.
  • 66. Hernia de SpiegelLa línea de spiegel, corresponde al borde lateral externo de los músculos rectos del abdomen. A partir de la aponeurosis de los músculos anchos se forman las dos vainas de los músculos rectos.
  • 67. Hernia de SpiegelEn la zona situada entre la espina iliaca anterior y el ombligo; nivel del borde externo del m. Recto la hoja posterior deja de serlo. Convirtiéndose en una zona de menor consistencia, pudiéndose producir por ese sitio hernias ventrales laterales.
  • 68. Hernia de SpiegelLa hernia de Spiegel aparece por lo general a partir de los 40 años de edad, siendo rara en niños, aunque existen casos descritos.
  • 69. Hernia de Spiegel
  • 70. Hernia de Spiegel Diagnóstico Diferencial Lipomas de pared. Hernias inguinales de trayecto ascendente. Procesos abdominales que puedan cursar con la palpación de una tumoración en pared abdominal.
  • 71. Hernia de Spiegel TratamientoEs quirúrgico. Reducción de la hernia. Seguida de un cierre con puntos irreabsorbibles. Colocación de una malla de polipropileno de tamaño adecuado al defecto de la pared
  • 72. Hernia de Spiegel
  • 73. Hernia Lumbar Se manifiestan a través de la región lumbar, cuyos limites son: Arriba la 12º costilla Abajo la cresta iliaca Por su parte posterior los músculos espinales Por su parte anterior el borde posterior del músculo oblicuo mayor
  • 74. Hernia Lumbar Hernia del Triangulo de Petit (Hernia Lumbar Superior)TRIANGULO DE PETITOblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca. Hernia del Cuadrilátero de Grynfeltt (Hernia Lumbar Inferior)CUADRILATERO DE GRYNFELTTArriba y adelante: 12a costilla.Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.Adelante: borde posterior del oblicuo menor.Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar. Hernia costoiliaca de Larrey Hernia suprailiaca de Huguier
  • 75. Hernia Lumbar Etiología Congénitas Adquiridas:4. Traumáticas5. Espontáneas
  • 76. Hernia Lumbar
  • 77. Hernia Lumbar Diagnostico Diferencial Abscesos Tm de partes blandas Hernia muscular Tm renales
  • 78. Hernia Lumbar TratamientoQuirúrgico. Utilizando colgajos de aponeurosis y/o músculos para cubrir el defecto herniario. Técnica de Dowd Koontz
  • 79. Hernia ObturatrizEs la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en el extremo superior del agujero obturador. El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal subpúbico, aparece en la zona crural, por debajo del músculo pectíneo. Son por lo general pacientes añosas de sexo femenino.
  • 80. Hernia Obturatriz DiagnosticoLos síntomas son imprecisos de índole gastrointestinal. Cuando el saco comprime el nervio obturador se origina un dolor característico en la cara interna del muslo. Signo de Howship - Romberg Muchas se diagnostican al tratar una oclusión intestinal mecánica.
  • 81. Hernia Obturatriz TratamientoQuirúrgico.Vía obturatriz o abdominal
  • 82. Hernia IsquiáticaEs la mas rara de todas. Se la conoce como: Hernia Glútea. Salen por la escotadura ciática.
  • 83. Hernia Isquiática Clasificación Suprapiramidales: por encima del músculo piramidal a través de la escotadura isquiática mayor. Infrapiramidales: por debajo del músculo piramidal. Espinotuberosas.
  • 84. Hernia Isquiática Diagnostico En la mayoría de los casos el diagnostico es tardío al tratar un cuadro de obstrucción intestinal, por lo tanto presentan un alta morbimortalidad.
  • 85. Hernia Isquiática Tratamiento Quirúrgico
  • 86. Hernia PerinealLas hernias perineales constituyen protrusiones del contenido abdominal a través de los músculos y las fascias que forman el piso de la pelvis.Las hernias perineales posteriores aunque se presentan en ambos sexos, son cinco veces más frecuentes en el femenino. En el hombre, el saco herniario se introduce entre la vejiga y el recto y aparece en la fosa isquiorrectal o el perineo, posterior al músculo perineal transverso y lateral al rafe medio.
  • 87. Hernia Perineal Primarias cuando ocurren espontáneamente. Secundarias o postoperatorias cuando se producen como consecuencia de resecciones abdominoperineales del recto o procedimientos similares. También pueden ser anteriores cuando el defecto está por delante del músculo transverso del periné y posteriores cuando está por detrás
  • 88. Hernia Perineal
  • 89. Hernia Perineal Etiopatogenia Estas hernias ocurren fundamentalmente entre la quinta y sexta década de la vida, y su mecanismo de producción está relacionado con un fondo de saco de Douglas constitucionalmente profundo y elongado, aunque se mencionan otros factores predisponentes como obesidad, ascitis, infecciones pélvicas, y traumas obstétricos en la mujer
  • 90. Hernia Perineal TratamientoExcepto cuando hay alguna contraindicación, siempre debe ser quirúrgico. Vías de abordajes diferentes. Abdominal mejor exposición y mayor seguridad en la reparación; la coexistencia de alguna afección intraabdominal u otras hernias abdominales externas que requieran reparación concomitante, justifica más este abordaje. Perineal permite disecar más fácilmente el saco herniario, pero limita el campo operatorio y hace más laboriosa la intervención. Combinada
  • 91. Hernia Interna Penetración de una víscera en una de las numerosas fosillas constantes o inconstantes del peritoneo, en el interior del abdomen. Retroperitoneal: paraduodenal (mas frecuente) paracecal, intersigmoidea y la del Hiato de Winslow. Anteperitoneal: a través del mesenterio, del epiplon o del ligamento ancho.
  • 92. Hernia Interna DiagnosticoTardío durante una intervención quirúrgica por cuadro de oclusión intestinal. Utilización de métodos de diagnostico por imágenes.
  • 93. Hernia Interna TratamientoQuirúrgico. Liberar el asa intestinal, evaluarla y ocluir la fosita o brecha con puntos en su borde.
  • 94. Eventración
  • 95. Eventración Es la protusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal.Su incidencia oscila aproximadamente en el 12% de las intervenciones quirúrgicas
  • 96. Eventración Clasificación Etiológica Postoperatoria No Posoperatorias:5. Traumática,6. Diastasis de los rectos,7. Desnervacion muscular,8. Aplasia congénita Parietal (Eagle-Barret).
  • 97. Eventración W1 < 5 cm Pequeña W2 5 a 10 cm Mediana W3 10 a 15 cm Grande W4 > 15 cm Gigante
  • 98. Eventración Factores Predisponentes  Dependientes del Paciente.  Dependientes del tipo de cirugía.  Dependientes de la técnica quirúrgica.
  • 99. Eventración Presentación Clínica:  Asintomáticas.  Protusión en la zona de herida quirúrgica.  Dolor.  Complicaciones  Atascamiento.  Estrangulación.
  • 100. Eventración Tratamiento:  Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico.  Disección y apertura del saco.  Liberación de las adherencias intestinales y restitución de las visceras a la cavidad.  Resección del saco y de la piel sobrante.  Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica.
  • 101. EventraciónTratamiento: Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:  Neumoperitoneo prequirúrgico.  Colocación de malla por laparotomía o laparoscopia
  • 102. Eventración Complicaciones Hematomas y seromas: favorecen la infección, diagnóstico ecográfico, el tto. drenaje percutáneo en los voluminosos. Infección: 0-29%
  • 103. Dehiscencia yEvisceración
  • 104. BUENA LAPAROTOMÍA ACCESIBILIDAD EXTENSIBILIDAD SEGURIDAD DE CIERRE
  • 105. FACTORES DE MALA CICATRIZACIÓNPREOPERATORIO OPERATORIAS POSTOPERATORIASEDAD > 65 AÑOS LAPARO MEDIA > INFECCIÓN HERIDA 18 cmOBESIDAD CIRUGÍA DE COMPLICACIONES URGENCIA PLEUROPULMONARESHIPOPROTEINEMIA TÉCNICA DE INESTABILIDADANEMIA CIERRE HEMODINÁMICAENFERMEDADES ILEO PROLONGADOASOCIADAS (epoc, ascitis,ictericia…)
  • 106. DEHISCENCIA Es la apertura durante el postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.  Completa (evisceración)  Se abren todos los planos.  Incompleta  Se abre solo la aponeurosis.
  • 107. Dehiscencia Incompleta
  • 108. Dehiscencia Completa
  • 109. EVISCERACION Es la salida de las vísceras de la cavidad abdominal a través de una herida dehiscente. 0.5-1% de todas las laparotomías Mortalidad 20% > frecuencia entre los días 5-10 de postoperatorio Puede ser de 3 grados:  I) la viscera no alcanza el plano cutáneo.  II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el plano cutáneo.  III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el plano cutáneo.
  • 110. EVISCERACION CLINICA LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO HERIDA -DOLOR MANTENIDO EN HERIDA -DOLOR AGUDO EN HERIDA (“desgarro”) -PELIGRO DE EVISCERACIÓN (ileo prolongado con vómitos tos, dificultad respiratoria…)
  • 111. Evisceración Grado I Grado I
  • 112. Evisceración Grado II Grado II
  • 113. Evisceración Grado III Grado III
  • 114. Dehiscencia Y EvisceraciónERRORES DE CIERRE POSTOPERATORIOCIERRE CON PRISA PLEUROPULMONARES (50%)MALA RELAJACION AUMENTO DE PRESION INTRAABDOMINALROTURA DEL HILO INFECCIONES DE HERIDA QUIRURGICASUTURA MUY APRETADADESANUDAMIENTOTOMAS MUY CERCANASMUY PROXIMO A BORDE
  • 115. Dehiscencia Y Evisceración Diagnóstico  La dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple inspección.  Ileo.  Taquicardia.  Secreción serohemática en herida quirúrgica (como lavado de carne) que no agota.  A la palpación  Debilidad de la pared.  Signo de la canaleta.
  • 116. Dehiscencia Y Evisceración TRATAMIENTO TIPO DE DIHESCENCIAESTADO GENERAL
  • 117. Dehiscencia Y Evisceración Tratamiento  Dehiscencia incompleta o evisceración grado I  Tratamiento Conservador.  Faja de Montgomery.  Evisceración grado II-III o anteriores en buen estado general  Cirugía  Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.
  • 118. Dehiscencia Y EvisceraciónSIN DISTENSION DE ASAS nueva sutura de la fascia suturas de retencion externa (herida potencialmente infectada) 2% evisceraciones recidivantes 14-28% eventraciones 18% mortalidad
  • 119. Dehiscencia Y Evisceración CON DISTENSION DE ASASOJO SDR COMPARTIMENTAL (control de presion vesical) .cierre provisional hasta que desaparezca la distensión NO cerrar la fascia Malla absorbible fijada a la fascia Drenaje aspirativo
  • 120. Dehiscencia Y Evisceración Tratamiento  Puntos Capitonados Intraperitoneales Extraperitoneales
  • 121. GRACIASSI LO OIGO, SE ME OLVIDA… SI LO VEO, LO RECUERDO... SI LO HAGO, LO SE…