Hemodialisis

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funcionamiento general de la maquina de hemodialisis

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Hemodialisis

  1. 1. MONITORES DE HEMODIÁLISIS HISTORIA Y EVOLUCIÓN A mediados del siglo pasado se comenzó a tratar a los pacientes renales sumergiéndoles enbañeras con agua caliente; la piel hacía de membrana y las toxinas se difundían en el agua. Se observó,cuantitativamente, que la uremia disminuía; el gran problema era que, para que ésto ocurriera, tenían queestar mucho tiempo sumergidos y los pacientes quedaban extenuados. Tampoco se había inventado nada,los baños romanos y árabes servían como tratamiento a los pacientes renales de entonces. Graham, catedrático de química inglés, describió el concepto de ósmosis sobre 1850. Demostró queel pergamino vegetal actuaba como una membrana semipermeable y fue el que, por primera vez, usa elconcepto de DIÁLISIS. El primer riñón artificial se diseñó en Estados Unidos por Abel y colaboradores en 1913. Eran tubosde coloidina de 8 mm de diámetro que se introducían en un vaso en el que había suero. El primer riñón artificial, que se pudo usar en el ser humano, lo diseñó Kolff, médico holandés, en1930. En 1940 construyó un dializador de gran superficie, lo enrolló alrededor de un tubo cilíndrico y todoello lo sumergió en un tanque que tenía unos 100 litros de líquido dializante. En 1953, Engelber fabrica el primer riñón artificial de recirculación tipo bobina, usando celofánenrollado y sumergiéndolo en una olla que estaba conectada a un tanque con 50 l. de líquido dializante. Así que, desde que en 1943 que Kolff realizó la primera hemodiálisis en un ser humano hastanuestros días, los monitores da HD han variado enormemente. De hecho, se habla de generaciones demonitores y se clasifican en 5. La primera sería la del riñón artificial de Kolff, descrito anteriormente. A la segunda generación se la denominó riñón artificial de doble bobina y recirculación tipo Travenol;que fue con la que, en el año 1971, se realizó la primera HD en nuestro hospital (siendo la enfermeraresponsable Montserrat Serarols Vilella, a la sazón co-directora de este Curso de Experto y el Dr. Muñoz dela Guardia en la UVI del Pabellón A ). Consistía en introducir el dializador en un pequeño tanque de 5 litrosque se comunicaba con uno grande de 120 litros y continuamente enviaba líquido a la tanqueta pequeñaregenerarlo. Una tercera generación serían los monitores de paso único con presión negativa (tipo Centry, Rodhial). En éstas, el líquido de diálisis se va generando de forma contínua y se desecha tras su paso por eldializador. Podemos programar al monitor presión negativa en el circuito del líquido. Hasta este momentopara poder ultrafiltrar el líquido al paciente, sólo podíamos hacerlo aumentando la presión venosa en elcircuito sanguíneo, colocando pinzas tras el atrapaburbujas para aumentar la presión del retorno venoso. LaUF vendrá dada por la presión venosa más la presión negativa.
  2. 2. La cuarta generación fueron los monitores con paso único y con control de presión transmembrana(Gambro, AK-10). Usando este control nos ahorrábamos cálculos matemáticos y nos despreocupábamosde la presión venosa, en cuanto a la UF se refiere, durante la HD. Y la quinta y actual generación que son los monitores con ultrafiltración controlada. En la queprogramamos el volumen total que queremos ultrafiltrar y el monitor lo hace todo solo. Incluso podemosprogramar variaciones de UF durante la HD, así como de conductividad. MONITORES DE HEMODIÁLISIS Para hacer una HD necesitamos intercambiar agua y solutos a través de una membranasemipermeable; para ello precisamos tener sangre del paciente y un líquido dializante y ponerlos encontacto a través de las membranas del dializador. De ésto se encarga el monitor de HD. Podemos hablar de dos circuitos: • Circuito sanguíneo extracorpóreo • Circuito del líquido de diálisis Necesitamos unos tubos por donde pase la sangre, son las líneas y son dos. La línea arterialconduce la sangre desde el paciente al dializador y la línea venosa retorna la sangre desde el dializador alpaciente. Las líneas son, generalmente, de PVC salvo el cuerpo de bomba, que necesitamos que sea másflexible, que será de silicona o de taygon. EL CIRCUITO SANGUÍNEO El monitor de Hd controla la circulación de la sangre por el circuito extracorpóreo. La sangre fluye desde el acceso vascular del paciente a través de la línea arterial hasta llegar aldializador, tras pasar por éste, sigue su recorrido por la línea venosa hasta retornar al paciente.
  3. 3. Desde su salida del acceso vascular la sangre se va encontrando con: PINZA O CLAMP ARTERIAL. Obstruye totalmente el paso de sangre a través de la línea. Se activa como respuesta a una alarma o cuando hacemos una HD con unipunción. DETECTOR DE PRESIÓN ARTERIAL Nos indica si el flujo arterial es bueno. La línea arterial tiene una almohadilla o pulmoncillo, de material más blando que la línea, que se coloca sobre el sensor de presión arterial. Si éste detecta una depresión de la almohadilla salta la alarma. En el caso de que ocurra puede ser por déficit en el acceso vascular, flujo de sangre excesivo,acodamiento de la línea arterial o mala colocación de la aguja arterial. Cuando se activa para la bomba de sangre, se ocluye la línea arterial con el clamp y se dispara unaalarma luminosa y acústica. MEDIDOR DE PRESIÓN ARTERIAL Monitoriza los valores de la PA, es conveniente saberla, sobre todo en las Hemodiálisis conunipunción. BOMBA DE SANGRE Es el principal elemento del circuito sanguíneo.
  4. 4. El sistema más usado es la bomba peristáltica de rodillos, generalmente con dos rodillos. La líneaarterial tiene un "cuerpo de bomba" que es el que se encaja en la bomba de sangre y suele ser más anchoy blando que el resto de la línea. Así los rodillos comprimen este segmento y, conforme van girando,arrastran la sangre en dirección al dializador. El flujo de sangre no es medido directamente, sino que la máquina lo calcula en base al diámetro delsegmento y al número de vueltas. Si los rodillos están muy ajustados pueden producir pequeñas hemólisispor aplastamiento de los hematíes, y si están sueltos, el flujo arterial sería menor del calculado y se puedenproducir hemólisis por turbulencias en el segmento de bomba. BOMBA DE HEPARINA Nos sirve para administrar la heparina, de forma contínua, dentro del circuito. Suele ser un pistón queempuja al émbolo de una jeringa que a través de una línea fina, entra en la línea arterial. DIALIZADOR Capítulo independiente MEDIDOR DE PRESIÓN VENOSA Es un manómetro que mide la presión existente en la cámara de goteo. Nos indica la resistencia queofrece el acceso vascular a la entrada de la sangre. Se considera que es esta presión la que existe dentrodel dializador. Un aumento de presión venosa nos indica acodamiento o coagulación de la línea venosa, problemasen el retorno de sangre. Una disminución de presión venosa nos indica descenso del flujo arterial, acodamiento de la líneaarterial o coagulación dentro del dializador.
  5. 5. Su activación produce paro de la bomba, pinzado de la línea venosa y alarma acústica y luminosa.Casi todos los monitores tienen un temporizador que retarda la activación de la alarma para evitar que cadavez que se mueva el paciente, salte dicha alarma. CÁMARA DE GOTEO (atrapaburbujas) Es una cámara que tiene la línea venosa. Suele tener dos salidas en su parte superior, una hacia el medidor de presión venosa y otra para infundir medicación o sueros. Tiene dentro de la cámara y a la salida, en su parte inferior, un filtro que impediría el paso de coágulos hacia el paciente. La función de esta cámara es impedir que cualquier burbuja de aire que pudiera entrar en el circuito sanguíneo extracorpóreo pudiera entrar en el paciente produciendo un embolismo gaseoso, el más grave de los problemas que se presentan en una HD. DETECTOR DE AIRE Suele estar a la altura de la cámara de goteo o en una pinza que abraza la línea venosa. Puede seruna célula fotoeléctrica o un sensor por ultrasonidos. Su activación produce paro de la bomba, clampado dela línea venosa y señal acústica y luminosa. PINZA O CLAMP VENOSO Igual que la pinza arterial DETECTOR DE CEBADO Es un sensor óptico que suele estar por debajo de la cámara de goteo. Cuando pasa la sangre seactiva y hace entrar todos los sistemas de seguridad en funcionamiento. Nos ayuda en facilitarnos la tareade preparación del monitor de HD y sus circuitos ya que mientras no se activa anula muchas alarmas. EL CIRCUITO HIDRÁULICO Se halla oculto en el interior del monitor. El monitor se encarga de calentar, desgasificar y preparar la solución del líquido de diálisis y de ultrafiltarr el líquido programado. El agua, al entrar en el monitor pasa por un filtro para evitar la entrada de partículas. Desde aquí se irá encontrando con:
  6. 6. CALENTADOR El agua tratada entra en el monitor y pasa a un depósito donde es calentada a 36-40º C antes demezclarse con el concent rado de líquido de HD. Una vez hecha la mezcla y antes de pasar al dializadortiene otra medición de temperatura como medida de seguridad. Nosotros podemos variar la temperatura entre 35 y 41º C según la necesidad del paciente. Un líquidofrío (35ºC) no produce daño alguno salvo frío, pero si subimos la temperatura por encima de 41ºC seproducirá hemólisis y desnaturalización de las proteínas plasmáticas. BOMBA DE CONCENTRADO Se encarga de mezclar el agua tratada, previamente calentada, con los concentrados de líquido paraHD. Se mezclan en una proporción de 1:35. Es decir, una parte de concentrado con treinta y cuatro partesde agua. La forma de medir la proporción correcta es la conductividad. Ésta es una expresión eléctricaque mide la capacidad que tenen las soluciones para transportar la corriente eléctrica. Se mide en imilisiemens por centímetros (mS/cm) y para el líquido de HD puede oscilar entre 13 y 15 mS/cm. Laconductividad no expresa la concentración de iones del líquido de diálisis, no hay que confundir estostérminos. Una conductividad de 14 mS/cm se corresponde aproximadamente a una concentración de Sodiode 138 mEq/ml. Los monitores no miden concentraciones, lo que hacen es, mediante tablas, “casar” laconductividad con la concentración de iones. Hoy, la gran mayoría de las diálisis se hacen con bicarbonato, por lo que las máquinas tienen dosbombas de concentrado: una para el concentrado ácido y otra para el bicarbonato. DESGASIFICADOR El agua, al calentarse y cambiar de presión, produce burbujas de aire. Éstas, tienen que sereliminadas para evitar que pudieran pasar al circuito sanguíneo a través del dializador. Además, la presenciade aire en el circuito hidráulico alteraría la medición del flujo del líquido de diálisis. BOMBA DE FLUJO Es la que empuja al líquido de diálisis hacia el dializador. Suele tener una velocidad de 500 ml/min.aunque se puede variar según las necesidades. DIALIZADOR Capítulo independiente
  7. 7. BOMBA DE PRESIÓN NEGATIVA Dependiendo del monitor que tengamos se pueden dar dos situaciones. . En el primer caso, con unasola bomba, llevará un flujo superior a 500ml/minuto, encargándose asímismo de hacer la UF y en elsegundo caso, con dos bombas, una rá a 500 ml/minuto y la otra sólo ultrafiltrará. DETECTOR DE FUGAS HEMÁTICAS Es una cámara que hay detrás del dializador por la que pasa un rayo de luz infrarroja capaz dedetectar pequeñas cantidades de hemoglobina. La presencia de ésta en el líquido de HD nos indica que hahabido una rotura en las membranas del dializador. Es un problema importante durante la sesión de HD. Esla única que activa todas las funciones de seguridad del monitor, tanto del circuito hemático como delhidráulico. FUNCIONES DE SEGURIDAD Todas las alarmas tienen que ser fácilmente identificables, de forma que el enfermero sepainmediatamente de dónde proviene el problema y actúe en consecuencia. CIRCUITO HEMÁTICO Paro de la bomba Pinzamientos de clamp arterial y venoso Alarmas visual y acústica CIRCUITO HIDRÁULICO By-Pass Cuando salta una alarma del circuito hidráulico por conductividad o temperatura errónea, corta el fluido del líquido en el circuito hidráulico y desecha el líquido preparado hacia el drenaje sin que pase por el dializador. Además hay señal luminosa y acústica. Sisalta la alarma de fuga de sangre, además de ponerse el monitor en by -pass, se para la bomba y seclampan las líneas arterial y venosa. DESINFECCIÓN El hecho de que los monitores son usadospara distintos pacientes y pueden producir uncontagio o una proliferación de bacterias o virus en
  8. 8. el monitor, éstos deben ser desinfectados después de su uso. Estas desinfecciones pueden ser: TÉRMICAS Se eleva la temperatura del agua hasta 90-95ºC y se tiene circulando agua caliente durante 45minutos. QUÍMICAS Se puede usar hipoclorito sódico en distintas concentraciones, formaldehído o paracético. Despuésde la desinfección el monitor hace una serie de lavados con agua para desechar los restos de productosquímicos. Antes de empezar las desinfecciones, los monitores hacen un lavado con agua para desechar ellíquido de HD. Por el hecho de usar bicarbonato en el líquido de HD, éste puede precipitar y quedarse pegado a lasparedes del circuito hidráulico. Usaremos ácido cítrico para evitar éstos acúmulos. recordad que laDESINCRUSTRACIÓN hay que hacerla ANTES que la DESINFECCIÓN. ALARMAS DE ATENCIÓN Son alarmas que nos avisan de que algo no va bien, aunque no es grave; por ejemplo, límite UF bajo,UF por encima de lo programado. Si dejamos márgenes de alarma abiertos, by-pass encendido o anulaciónde UF durante unos minutos, el monitor nos avisará con una alarma de atención por si nos hemosdespistado y retornaremos a la función normal de diálisis. AGUA TRATADA Y LÍQUIDOS DE DIÁLISIS Entre los factores que concurren para que una HD sea efectiva y óptima para el paciente tenemos losmonitores de HD, que cada vez son mas sofisticados; los dializadores, que con sus distintos materiales ysuperficies se adaptan a las necesidades individuales de cada paciente; y los líquidos de HD que son unode los factores primordiales para que una HD sea eficaz. La composición del líquido de diálisis es fundamental para lograr una buena corrección de labioquímica renal y conseguir una recuperación óptima del paciente. En este líquido de HD intervienen dos factores, el agua tratada y el concentrado de hemodiálisis. Dela composición química del concentrado y de las características físico-químicas del agua con que se va amezclar, dependerá la idoneidad de este líquido dializante.
  9. 9. AGUA TRATADA Las fuentes de aprovisionamiento del agua a usar son habitualmente: La red de distribución general de agua de las poblaciones Pozos o aljibes Plantas desalinizadoras El más usado es el de la red de distribución general de los núcleos urbanos. De todas estas fuentes,es importante conocer sus características físico-químicas, en especial su dureza (contenido en Calcio ymagnesio); su presión y su caudal; y los agentes contaminantes que pueda contener. Sea cual sea la fuente de aprovisionamiento de agua, ésta debe ser tratada para conseguir un aguaquímicamente pura. El uso de agua tratada cumple dos objetivos básicos, el primero y principal es obtener un líquidodializante homogéneo y libre de sustancias perjudiciales para el paciente. Y en segundo lugar, proteger losequipos de HD de sustancias que puedan dañarlas. El hecho de que el agua se tome de las redes generales de distribución de las ciudades y que éstasestén muy controladas, nos hace conocer de antemano qué tipo de sustancias nos vamos a encontrar y suconcentración; por tanto nos es más fácil determinar cómo vamos a depurar ese agua. En las plantas de tratamiento de las redes de distribución se vigila muy de cerca el controlbacteriológico del agua, empleando cloro para evitar la proliferación de las bacterias. Este cloro loencontramos en el agua de las redes en forma de cloro activo y como cloraminas. Dependiendo de lasconcentraciones, nos pueden dar problemas en los pacientes, si se encontraran en cifras elevadas,produciendo, incluso, anemia hemolítica aguda. Tanto el cloro como las cloraminas se eliminan haciendopasar el agua por un filtro de carbón activo. Si existiera contaminación bacteriana del agua, nos podremos encontrar pirógenos ó endotoxinas,que nos darían reacciones febriles en los pacientes. Lo evitaremos pasando el agua por un filtro de carbónactivo. El contenido coloidal del agua de la red nos pueden dar problemas en los equipos de tratamiento deagua; para evitarlos, pasaremos previamente el agua por filtros de sedimentación. Hablamos antes de la dureza del agua, ésto es la concentración de Calcio y Magnesio. Si suconcentración sobrepasa los límites normales podemos encontrarnos con el "síndrome del agua dura" enlos pacientes de la sala. Evitaremos esto usando descalcificadores o desendurecedores.
  10. 10. Si el agua pasa por cañerías de cobre o en las redes de distribución general se ha usado sulfato decobre para eliminar el gas del agua; podemos encontrarnos con cifras elevadas de cobre, que puedenocasionar anemia hemolítica al paciente. Lo evitaremos desionizando el agua con ósmosis inversa. El Hierro y el Magnesio nos pueden dañar los equipos para HD; lo evitaremos con desendurecedores. La concentración elevada de aluminio puede producir en el p aciente demencia dialítica y deterioroneurológico. Trataremos el agua con ósmosis inversa para evitarlo. La fluoración del agua para evitar la caries es un método cada vez más extendido en las redes dedistribución general. Una concentración alta de flúor puede provocar en el paciente osteomalacia. Loevitaremos con ósmosis inversa. El uso de fertilizantes y pesticidas en agricultura favorecen la aparición de nitratos y sulfatos,respectivamente, en el agua. Los primeros pueden provocar metahemoglobinemia; los segundos acidosismetabólica, vómitos. Los evitaremos usando ósmosis inversa. El Sodio y el Potasio suelen ir asociados. Su presencia en cantidades elevadas pueden provocar enel paciente dializado hipertensión y sed por un lado; y la clínica de hiperpotasemia por otro. Su eliminaciónse hará por ósmosis inversa. A continuación puede verse una tabla resumen con los contaminantes más usuales. CONTA- CAUSA DE SU MANIFESTACIÓN AGUA DE BEBER ASOC. AGUA MÉTODO MINANTE PRESENCIA CON PARA DE ELIMIN. CEE ESPAÑA SÍNTOM DIÁLISISCloro Eliminación de la Hemólisis 200 mg/l 350 mg/l _ 0,5 mg/l Filtros de contaminación Anemia hemolítica Carbono bact.Cloraminas Eliminación de la Hemólisis _ _ 0,25 mg/l 0,1 mg/l Filtros de contaminación Anemia hemolítica Carbono bact.Pesticidas Desechos Fiebre, hipotensión, 0,2 µg/l 0,2 µg/l Filtros deMat. Orgánica industriales Daños al equipo de total total _ _ CarbonoHidrocarburos Ósmosis, neurotóxicos 0,5 µg/l 0,5 µg/lPirógenos Muerte de Fiebre, hipotensión Filtros de Bacterias _ _ _ _ CarbonoEndotoxinas Muerte de Fiebre, hipotensión Filtros de bacterias _ _ _ _ CarbónMateria Poca filt. plantas Pueden taponar tubos 10 mg/l Filtros deInorgánica de agua red y orificios sílice _ _ _ sedimentació
  11. 11. urbana nHierro Paso del agua por Daños a los equipos 0,3 mg/l 0,2 mg/l _ _ Desendure- terrenos calcáreos cedoresManganeso Paso del agua por Daños a los equipos 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ _ Desendure- Terrenos calcáreos CedoresFluoruros Prevención de la Enfermedades óseas 1,5 mg/l 1,5 mg/l 1 mg/l 0,2 mg/l Ósmosis Inv. Caries dental Desionizad.Nitratos Uso de fertilizantes Metahemoglobinemia 50 mg/l 50 mg/l 21 mg/l 2 mg/l Ósmosis Inv. en agricultura Desionizad.Sulfatos Por su empleo en Disturbios 250 mg/l 400 mg/l 200 mg/l 100 mg/l Ósmosis Inv. Agricultura gastrointestinales Desionizad.Sodio Aguas saladas. Hipertensión Ósmosis Inv. Fallos en los Sed 100 mg/l _ 300 mg/l 70 mg/l Desionizad. desendurecedoresPotasio Suele estar asoc. Ósmosis Inv. con el sodio y otros Hiperkaliemia 12 mg/l _ _ 8 mg /l Desionizad. mineralesCobre Sulfato de cobre Anemia hemolítica, Ósmosis Inv. para matar algas. leucocitosis, etc. 0,05 mg/l 1,5 mg/l 0,49 mg/l 0,1 mg/l Desionizad. Cañerias de cobreAluminio Procesos de Demencia dialítica 0,05 mg/l 0,05 mg/l 0,06 mg/l 0,01 mg/l Ósmosis Inv. coagulación Desionizad.Cinc Depósitos Vómitos, náuseas, 2 mg/l 5 mg/l 0,2 mg/l 0,1 mg/l Ósmosis Inv. galvanizados fiebre Desionizad.Bario Desechos Bloqueo nervioso, 0,1 mg/l _ _ 0,1 mg/l Ósmosis Inv. industriales hipertensión Desionizad.Arsénico Desechos Fatiga, trastornos 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,005mg/l Ósmosis Inv. industriales gastroint., edema, etc Desionizad.Cadmio Desechos Descalcificación ósea, 5 µg/l 5 mg/l _ 0,001mg/l Ósmosis Inv. industriales proteinuria, etc Desionizad.Cromo Desechos Necrosis del riñón 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,014mg/l Ósmosis Inv. industriales Desionizad.Plomo Desechos Parálisis del sistema 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,005mg/l Ósmosis Inv. industriales nervioso, anemia Desionizad.Mercurio Desechos Tóxico para el sistema Ósmosis Inv. industriales nervioso central, 1 µg/l 1 µg/l _ 0,2 mg/l Desionizad. gastroenteritis, etc.Selenio Desechos Depresión, dermatitis, 0,01 mg/l 0,01 mg/l _ 0,09 mg/l Ósmosis Inv.
  12. 12. industriales disturbios gastroint. Desionizad.Plata Desechos Coloración grisácea de 0,01 mg/l _ _ 0,005mg/l Ósmosis Inv. industriales la piel y mucosas Desionizad.Calcio Paso del agua por Síndrome del agua 100 mg/l 200 mg/l 88 mg/l 2 mg/l Desendure- terrenos calcáreos dura CedoresMagnesio Paso del agua por Síndrome del agua 30 mg/l 50 mg/l _ 4 mg/l Desendure- terrenos calcáreos dura CedoresPartículas Desechos Dependen de la dosis _ 100pCi/l _ _ _ radiactivospH Fallos en Coagulación 6,5-9,5 7-8 6,7 >6,8 _ desionizadores sanguínea, náuseas, vómitosConductividad Fallos equipos de Depende del valor 1250 400 _ < ósmosis, µS/cm µS/cm 100µS/cm _ descalcifi- cadores, desionizad. Hemos visto los contaminantes, la causa de su presencia, sus manifestaciones clínicas y el métodode eliminación. Entre éstos aparecen los términos: filtros de sedimentación, desendurecedores, ósmosisinversa, filtros de carbón activo. Pues bien, cómo, cuándo y dónde se realizan estas operaciones. A continuación tenemos unesquema de una planta de tratamiento de agua, que debe tener todo centro de HD.
  13. 13. FILTROS DE SEDIMENTACIÓN Dependiendo de los contaminantes que pueda aportar la red; éstos filtros pueden ser de papel, tamiz,arena, diatomeas, cedazo molecular, sílice, membranas, etc. Su uso evita que entren moléculas de grantamaño en la planta de tratamiento de agua, haciéndola así más eficaz y se sobrecargue. DESENDURECEDORES O DESCALCIFICADORES Es un intercambiador de cationes que permite la eliminación del Calcio y el Magnesio presentes enel agua al intercambiarlas por iones sodio. También elimina Hierro y Manganeso. El Desendurecedor seregenera con salmuera (Cloruro sódico). FILTRO DE CARBÓN ACTIVO Elimina por adsorción la mayoría de las materias orgánicas; cloro, cloraminas, pirógenos yendotoxinas. La efectividad y velocidad de la adsorción está en función del grano de carbón y del pesomolecular de las materias orgánicas. ÓSMOSIS INVERSA Recordemos cómo era la ósmosis natural. Observamos en la figura I, que si ponemos en contacto através de una membrana semipermeable una solución acuosa de sales minerales (A) y agua pura (B). Laósmosis se traduce en un paso de agua pura del compartimento B hacia el compartimento A, hasta que lapresión de la columna de líquido anule el flujo del agua pura, se alcanza el equilibrio osmótico. El valor deesta presión hidrostática se le llama presión osmótica de la solución A. Si aplicáramos ahora una presión hidrostática superior a la presión osmótica, por encima de lasolución salina, pasará agua pura del compartimento A hacia el compartimento B, quedando las salesretenidas por la membrana.
  14. 14. Para la ósmosis inversa se usan membranas semipermeables que dejan pasar el agua y retienen el90-99% de elementos minerales disueltos; el 95-99% de elementos orgánicos y el 100% de las materiascoloidales. Las membranas más usadas son de acetato de celulosa, poliamidas aromáticas y polisulfonas. LÍQUIDOS DE DIÁLISIS Desde las primeras hemodiálisis hasta la actualidad hay pocas coincidencias, entre los nefrólogos,en cuanto a la composición ideal del líquido de HD. Estos conceptos son los únicos comunes para todos. El líquido de HD tiene que se lo más parecido al líquido intersticial El líquido de HD no tiene por qué ser estéril, ya que el tamaño de cualquier bacteria o virus es mayorque el poro de la membrana del dializador. La concentración electrolítica viene dada en mEq/L, y es el resultado de diluir el concentrado conagua tratada en una proporción de 1:35. Es decir, una parte de concetrado y treinta y cuatro partes de aguatratada. Todos los demás datos han ido variando con el tiempo y van cambiando contínuamente. Asímismocada unidad funciona de f rma distinta y cada paciente tiene su distinto tratamiento, dependiendo de sus onecesidades. El avance más importante en el líquido de HD lo realizó, en 1964, Mion, sustituyendo el bicarbonatopor acetato como buffer. El tampon bicarbonato dejó de usarse porque necesitaba grandes cantidades deconcetrado; era una solución inestable y precipitaba fácilmente el Calcio y el Magnesio. Y necesitabaanhídrido carbónico en forma de gas para que no se volatilizara el bicarbonato.
  15. 15. Durante dos décadas se ha aceptado y usado el acetato como buffer indiscutible; pero el hecho deque la población en HD envejecía, los pacientes que entraban en programa de HD también eran mayores, laasociación de otras patologías además de IRC, han ido propugnando una HD con bicarbonato. Porqué esta vuelta al bicarbonato como tampón. Pues porque se ha conseguido hacer unaconcentración de bicarbonato mucho más estable, que aunque más caro, mejora el rendimiento de la HD. Puede presentarse mediante dos líquidos; uno concentrado ácido y el otro concentrado bicarbonato ocon bicarbonato en polvo en un cartucho y concentrado ácido. En el paciente, la HD con acetato no influía negativamente, de hecho, durante más de veinte años seha dializado así. Pero el metabolismo del acetato y sus efec tos secundarios no habían sido analizados. Durante una sesión de HD con acetato, el organismo pierde bicarbonato a través del dializador y hayuna entrada de acetato hacia el paciente. Éste produce aumento progresivo del bicarbonato sanguíneo paracompensar el exceso de acetato. Pero la capacidad del organismo de metabolizar acetato es proporcinal alvolumen corporal. Hay pacientes que son incapaces de metabolizar adecuadamente el acetato porquetienen alteraciones hepáticas, depleción muscular, están mal nutridos o son mayores. Además el uso de dializadores de alta permeabilidad acelera tanto la salida de bicarbonato como laentrada de acetato al paciente. Todos estos factores producen que la pérdida de bicarbonato y el cambiopor acetato sea mucho más rápida que su regeneración, produciendo intolerancia al acetato. Con el tiempo se ha demostrado que las HD con acetato producen mayor inestabilidadcardiovascular, disminuyendo la contractilidad del miocardio y reduciendo las resistencias vascularesperiféricas con efecto vasodilatador. Esto provoca las hipotensiones y la dificultad para ultrafiltrar al paciente.Cuando se cambia a bicarbonato mejora la contractilidad miocárdica y las hipotensiones, pudiendoultrafiltrar con menos problemas a los pacientes. Asímismo, las HD con acetato conllevaban, más frecuentemente, a unas HD con náuseas, vómitos ymalestar progresivo, que mejoran ostensiblemente al cambiar a bicarbonato. También se observaba peor corrección de la acidosis , aumento del fósforo sérico, aumento de loslípidos plasmáticos, que han mejorado al sustituir el buffer por bicarbonato. CONCENTRACIÓN DE SODIO Los pacientes con IRC presentan sobrecargas hidrosalinas al tener alterada la eliminación renal conel evidente riesgo de hipertensión art erial e insuficiencia cardíaca. Para prevenir esto tenemos que disminuirla natremia y ultrafiltrar. Para bajar el Sodio se usaron al principio líquidos de HD con concentración baja de Sodio (130mEq/l), pero había una elevada frecuencia de vómitos, náuseas, cefaleas, calambres e hipotensión arterial
  16. 16. durante la HD. Ésto, "el síndrome de desequilibrio" se debía a que la sangre retornada al paciente erahiponatrémica, había un descenso de la concentración de sodio y de la osmolaridad extracelular y unahiperosmolaridad intracelular y aumento de la concentración de sodio con respecto al plasma, con lo quepasaba agua al interior de la célula, produciendo sobrehidratación cerebral y todas las manifestacionesclínicas del síndrome de desequilibrio, hipotensión arterial y nos llevaba a la imposibilidad de ultrafiltrar. Si dializamos con una concentración de sodio entre 138-144 mEq/l, toda los efectos indeseablesexpuestos anteriormente disminuyen ostensiblemente. De todas formas, el hecho de que cada vez las HDse pretendan hacer más cortas ha llevado a los profesionales a trabajar con concentraciones de sodio altasque van disminuyendo progresivamente durante la HD, y se observa que se pueden ultrafiltrar grandesvolúmenes. Como con la UF, además de agua, también se elimina Na+, aunque comenzamos conconcentraciones de sodio de 150 mEq/l, y se van disminuyendo durante la HD hasta 135-140 mEq/l no seven alteradas ni la hipertensión arterial ni la ganancia de peso interdiálisis. Así conseguimos unas sesionesde HD más confortables para el paciente. CONCENTRACIÓN DE POTASIO Los pacientes con insuficiencia renal tienden a presentar hiperpotasemia por la insuficienteeliminación de potasio y la ingesta de potasio en la dieta. Los márgenes en los que el potasio sérico puede moverse sin producir síntomas es amplio, aunquelas complicaciones, sobre todo en las hiperpotasemias son graves; siendo ésta la principal causa de muertede pacientes con IRC. Nuestro objetivo al elegir la concentración de potasio es evitar tanto la hiperpotasemia pre-HD comola hipopotasemia post-HD, intentando mantener los niveles séricos entre 3.5-5.5 mEq/l. La kaliemia depende de la dieta, del tipo de dializador, del número de sesiones de HD y de laduración de éstas. Con tantos factores d eterminantes es difícil consensuar una concentración ideal paratodos los pacientes. Aunque se admite que una concentración de 1.5-2 mEq/l sería lo ideal. En pacientesde edad avanzada, con alteraciones miocárdicas y valvulares y pacientes digitalizados presentan problemassi el potasio sérico sufre variaciones bruscas en su concentración; por ello es preferible dializarlos con unlíquido cuya concentración de potasio sea de 3 mEq/l. Y, además administrar por vía oral resinas deintercambio para evitar la hiperpotasemia. CONCENTRACIÓN DE CALCIO Con la HD, debido a la ultrafiltración, se pierde Calcio, si añadimos que también hay una absorciónintestinal insuficiente veremos que las pérdidas de calcio hay que reponerlas con Calcio en el líquido de HD.
  17. 17. Contamos con dos vías para mantener los niveles séricos de Calcio; por un lado la concentración deCalcio en el líquido de HD y por otro la administración vía oral de vitamina D apara aumentar la absorciónintestinal. La concentración ideal de Calcio en el líquido de HD sería de 1.5 mEq/l.; las variaciones del Calciosérico serán controladas con dieta y vit. D. CONCENTRACIÓN DE MAGNESIO Se le llama el electrolito olvidado. Se encuentra en concentraciones altas en el líquido intracelular yen el hueso, pero está en concentraciones bajas en el líquido extracelular. El riñón es el principal regulador de su concentración en plasma, así que los pacientes con IRCtienen la HD como única vía de eliminación de Magnesio. Una hipermagnesemia puede producir afectación cardíaca, neurológica y ósea. Pero no estáprecisada las repercusiones de la hipomagnesemia ya que puede descender o elevar los niveles de lahormona paratiroidea dependiendo de otros factores. Por eso se da como concentración ideal en el líquidode HD 0.5-1 mEq/l. SÍNDROME DEL AGUA DURA Un fallo en el descalcificador de la planta de tratamiento de agua puede provocar el síndrome delagua dura. Ésto es una concentración alta de Ca y Mg en el líquido de HD, sin saber a cuales de ellosculpar de la siguiente sintomatología: Náuseas, vómitos, hipertensión arterial y letargia que aparece a partirde las 2 horas de comenzar el tratamiento de HD, acompañada de sudor y sensación de calor. ¿Cómo -3sabemos que esta sintomatología y no otro problema es el síndrome del agua dura? , pues porque lopresentarán todos los pacientes de la sala. CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA La glucosa en el líquido de HD se usa para aportar calorías, evitar la hipoglucemia por el paso deglucosa de la sangre al líquido de HD; facilitar la extracción de agua y evitar el síndrome del desequilibrio. Hoy quedan pocas razones para usar glucosa en el líquido de diálisis puesto que los pacientes estánbien nutridos. Las HD al ser más cortas no producen hipoglucemias, le elevación del Sodio en el líquidocontrola el síndrome del desequilibrio y la ultrafiltración es controlada. La presencia de glucosa en el líquido de HD puede favorecer la aparición de hongos y bacterias,manifestaciones secundarias a la hiperosmolaridad y estimular la secreción de insulina provocandohipoglucemias secundarias.
  18. 18. Una sesión de HD sin glucosa en el líquido dializante, extrae de 25 a 30 gr. de glucosa del paciente,facilita una pérdida de aminoácidos mayor que si el líquido usado tuviera glucosa. Y facilita el des censo detrglicéridos. Una concentración de glucosa entre 180-200 mg/dl. no aumenta los triglicéridos por lo que es ellímite recomendado en el caso de usar líquido de diálisis con glucosa. Esta tabla nos da una idea de la evolución de las concentraciones de los líquidos de HD. Concentración en el Primera composición Concentración usual en líquido intersticial del líquido de HD nuestro servicio Sodio 145 130-135 138 Potasio 4 0-1.5 2 Calcio 5 2.5 1.25-1.5 Magnesio 2 1 0.5 Cloro 114 105 103 Bicarbonato 31 35 34 Glucosa 80-120 2.000 150

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