FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO AUTO ENVIO - PLUS
ID___________________ NOME ____________________________________________________________
Pedido de Inscrição
( ) Condicional
Para se qualificar ao CAS Plus Condicional, o IPC deverá ter pedidos iguais ou superiores a 240 QPV a
cada mês.
Os pedidos devem ser efetuados até o dia 19 de cada mês, se os pedidos efetuadas até esta data não
atingirem 240 QPV, no dia 20 será emitido um pedido automaticamente de 240 QPV, com os produtos
selecionados abaixo:
( ) Incondicional
Independente de qualquer compra efetuada em meu ID, a Tahitian Noni está autorizada a enviar um
pedido com 240 QPVs a cada mês, sendo a forma de pagamento e produtos, conforme indicado abaixo:
Produtos
Selecione os itens e informe a quantidade, que deseja receber através do envio automático.
Código Produto QPV Quantidade
105552 Caixa Suco 1 litro - 4 unid 120
114374 Caixa Suco ½ litro – 8 unid 120
* Lembramos que a quantidade mínima é de 240 QPV.
Forma de Pagamento
( )Cartão de Crédito :
( ) Visa ( ) Master Card ( ) American Express ( ) Dinners
Número do cartão de crédito |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Código de Segurança |__|__|__| Data de Validade |__|__/__|__|
Nome como aparece no cartão _________________________________________________
Assinatura do proprietário do cartão______________________________________________
( )Débito Automático em conta corrente (*disponível apenas para o Banco Bradesco. Títular da
conta deverá ser o mesmo do Contrato)
Banco Bradesco Agência ________________________ Conta-corrente ______________________
AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA: ___________________________________________
Assinatura
Assinatura para Autorização Auto-Envio CAS PLUS
Assinatura _________________________________________________
Data ____/_____/_____