Recidiva bioquímica tras radioterapia: opciones terapeúticas.
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Recidiva bioquímica tras radioterapia: opciones terapeúticas.

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Revisión sobre las opciones terapéuticas en la recidiva bioquímica tras radioterapia radical en el cáncer de próstata (realizada en Noviembre 2008)

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  • En una elevación del PSA postRDT (recidiva bioquímica), lo más importante es determinar si el incremento del PSA representa una recidiva local, a distancia o ambas. <br />
  • ya que los cambios de la radiación pueden incluir los mismos cambios que son característicos de la enfermedad de alto grado (ej: necrosis), llevando a un inadecuado Gleason Score o a un resultado falsamente positivo. De tal manera que algunos expertos han recomendado que no se dé un GS si hay efectos de la radiación en la muestra <br />
  • En un estudio de RDT, los ♂ con una velocidad > 2ng/ml/año tienen un riesgo > de morir del CP. <br />
  • Mts a distancia. <br /> entre la RDT y el fallo del PSA. <br /> era un imp predictor del riesgo de mts a distancia. <br />
  • Cheng et al: <br /> 86 pacientes de la Clínica Mayo. <br /> PSA preoperatorio &lt; 10 (p=0.02) , GS de 7 ó de 8 a 10 con &lt;0.05) <br /> con una recurrencia extensa <br />
  • previo a una PR de rescate <br />
  • combinadas <br />
  • Es difícil dar un único nº para el control del PSA después de la criocirugía, ya que las series usan varias definiciones de fallo del PSA y varios tiempos de seguimiento. <br />
  • Izawa et al publicaron que un mayor nº de freeze-thaw cycles (p=0.002)y un mayor nº de probes (p=0.04) estaban asociadas con una mejoría en la ablación glandular, aunque ésta conlleva una mayor morbilidad. <br />   <br />
  • &lt; seguimiento, 19 meses, en Ontorio y complicaciones tardías aumentan con el tiempo <br />
  • vieron que 4 de los pacientes que desarrollaron fístulas rectales tenían un T3b o un T4 lo que sugiere que los <br /> Si T3/T4 son particularmente malos candidatos para la criocirugía de rescate, ya que raramente se curan. <br /> siendo la satisfacción global menor en aquellos que tenían dolor perineal y mayor en los que tenían una enfermedad controlada <br />
  • La BT fue descrita por 1ª vez por Pasteu et al en 1911. Desde 2003, 5 series que incluían 124 pacientes han sido publicadas, recogiendo casi el doble del total del nº de pacientes recogidos desde 1990 a 251. Tabla 5. <br />   <br />
  • : 3 incrementos consecutivos sobre el nadir <br /> en la Universidad de California- San Francisco (UCSF) <br />
  • y un seguimiento más largo es necesario para determinar si estos resultados tempranos se mantienen. <br />
  • , aunque 4 de los fallos de Uro-Radiology Prostate Institute tenían un PSA previo >10 y un GS≥7. De una forma similar las investigaciones de las series de Arizona Oncology publicaban que una supervivencia a los 5 años libre de fallo del PSA era peor si el PSA previo era≥10 vs &lt;6 (30 vs 83%, p=.15). <br /> SON NECESARIOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS RANDOMIZADOS PARA PODER HACER AFIRMACIONES DEFINITIVAS SOBRE LA EFICACIA RELATIVA DE LAS DISTINTAS TECNICAS, dadas las diferentes definiciones del fallo del PSA, el impacto desconocido de la selección de pacientes y la asociación conocida y desconocida con factores pronósticos en los resultados del PSA. <br />
  • La frecuencia de fistulas grado 3 o 4 no es muy alta pero cuando ocurren pueden tener un gran impacto en la calidad de vida. Sin embargo, se necesitan más investigaciones (estudios) para determinar los factores pretto asociados con la aparición de una toxicidad grado 3 o 4 después de los ttos de rescate. <br />
  • Ablación ferromagnética: (Master et al (UCSF), 14 ♂) <br />
  • una enfermedad local al tiempo del fallo de PSA y que, por lo tanto, son los que más se beneficiarían de un tto local de rescate. Estos factores son: <br />
  • prohibiéndolos en ♂ con toxicidad postRDT inicial)grados o toxicidad intestinal por la RDT <br />
  • Aunque la incontinencia urinaria parece que es mayor después de la PR o CC que con la BT, éstos los tienen una toxicidad GI grado 3 o 4 en el 17% y un riesgo de fistula del 0 al 11% con un promedio del 3.4% en todas las series. <br />

Recidiva bioquímica tras radioterapia: opciones terapeúticas. Presentation Transcript

  • 1. Recidiva Bq PostRDT en el Ca de Próstata: Tto de rescate local Mª Teresa Muñoz Migueláñez MIR2 Oncología Radioterápica 21/11/2008
  • 2.  Después del tto local de un cáncer de próstata con RDT externa o BT intersticial  20 - 50% ♂ recidiva bioquímica.  Muchos ocultan micrometástasis.  Una minoría se debe a una recidiva local  Tto de rescate.
  • 3.  Actualmente no hay consenso en el tto.  Opciones terapeúticas: • Prostatectomía. • Criocirugía. • Braquiterapia. • Otros ttos.
  • 4.  Revisión de todas las series de prostatectomía, criocirugía y braquiterapia postRDT, publicadas en inglés desde 1990  MORBILIDAD importante.  Son necesarios randomizados: más estudios prospectivos › Determinar la eficacia relativa de las ≠ técnicas de rescate. › Identificar los factores asociados con un incremento del riesgo de complicaciones y mejorar la selección de pacientes.
  • 5.  La morbilidad de un tto de rescate local puede ser elevada.  Es importante identificar los pacientes que tengan una recidiva local con > probabilidad. ¿ Cómo ?: › Estudios de imagen. › Biopsia. › Clínica inicial. › PSA: Cinética, intervalo elevación, TD, valor en el momento dl rescate.
  • 6.   Gammagrafía ósea (para descartar mts óseas) RMN pélvica Para descartar mts ggs   TAC El PSA precede a la aparición de mts evidentes: › PR : ~ 8 años › RDT : ~ 7 años   No tienen un gran rendimiento. RMN de ↑ resolución combinada con nanopartículas linfotróficas (Harisinghani et al) ( S90 vs 35, no disponible en clínica)
  • 7.  Necesaria.  Patólogo acostumbrado con los efectos de la radiación sobre la próstata.  El tiempo de la bx también puede afectar a sus características.~30% de las bx+ obtenidas 12m después de la RDT se harán - a los 24-30m. Crook et al han publicado que el 19% de los pacientes que tienen una bx postto - después tienen una +.
  • 8. o o Los ♂ que inicialmente pertenecen al grupo de ALTO RIESGO en raras ocasiones tienen únicamente una enfermedad local en el momento del fallo del PSA. Si tienen: • GS ≥ 8, • Tumor ≥ T2c ó • PSA ≥ 20 ng/ml Tardan menos en presentar un fallo del PSA y el riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata es >.
  • 9.  Velocidad pretto > 2ng/ml/año en los 18 meses previos al dx está asociada con una > mortalidad (específica del CP y relacionada con la RDT o la PR).  Los ♂ con una velocidad pretto > 2ng/ml/año al dx no son los mejores candidatos para un rescate local dada la > probabilidad de tener micrometástasis ocultas.
  • 10.  Pound et al.  Si < 2 años  > riesgo de mts.  Freedland et al.  > seguimiento  3 años, mejor pto de corte.  Zagars y Pollack : o ♂ con mts tras RDT  fallo a los 9m o ♂ que no desarrollaban mts  fallo a los 18,4m o Pto de corte de 1 año.  El mejor candidato para tto local de rescate debería tener un intervalo > 3 años. años
  • 11. Asociado con el tiempo de desarrollar mts a distancia. Zagars y Pollack, riesgo de mts a los 7 años: • TD-PSA < 8m  54% • TD-PSA > 8m  7 % Zelefsky et al, riesgo de mts a los 3 años: • TD-PSA < 3 m  49% • TD-PSA > 12 m 7%
  • 12. D’ Amico et al y Freedland et al: • TD-PSA < 3m  malos resultados, fuerte asociación con la mortalidad del CP, con una media de 6 años entre el fallo y la †. El candidato + adecuado para el tto local de rescate sería aquél con un TD-PSA > 8m e, idealmente, >12m.
  • 13.  Criocirugía de rescate  PSA>10ng/ml, peor resultado:  Izawa et al, supervivencia libre de enfermedad (SLE): • PSA < 10  57% • PSA ≥ 10  23% (p=0.004)  Tallie et al, supervivencia a los 9 m libre de fallo PSA : • PSA < 10  86% • PSA ≥ 10  42% (p< 0.001)  Prostatectomía de rescate  PSA ≥ 10  peor estado patológico y tasa de fallo del PSA alta  malos candidatos para un rescate local.
  • 14. Supervivencia bq libre de enfermedad (bDFS) a los 5 años  50-60% (en la > parte de las series). Clínica Mayo: Mayo • Serie + grande ( desde 1967, 199♂, 138 PR) • 78% PRR con PSA<10ng/ml • 39% pT2. • 92 m de seguimiento  bDFS (a los 5 años) 63% con PSA > 0,4 .
  • 15. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)/ Baylor Medical Center: • 2ª serie + grande  100 ♂ • 59% PSA<10 • 35% pT2 • 60 m de seguimiento  bDFS (a los 5 años) 55% con PSA>0.2. PRR con PSA < 10 mejores resultados que PSA ≥ 10.
  • 16. Peores resultados que PRR: bDFS a los 5 años de 19% vs 63% en la Clínica Mayo y 30 vs 50% en la Wayne State. ♂ con enfermedad grande “bulky” o localmente avanzada  Los resultados pueden reflejar diferencias en la selección más que en la eficacia del tto. La posibilidad de curar a un ♂ con estas características con un tto de rescate local es muy baja siendo dudosa la utilidad de la CP (alta morbilidad). morbilidad
  • 17.  En la PR de novo, 3 ensayos randomizados ADT neoadyuvante corta  márgenes qx + pero no mejora resultados bq.  En la PR de rescate: › No estudios randomizados. › Datos retrospectivos Clínica Mayo (CM) y Netherlands Cancer Institute (NCI):  No reducción de los márgenes qx+ ni mejoras en el resultado.  Puede que la selección de ♂ con una enfermedad + avanzada oscurezca un potencial beneficio.
  • 18.  A favor del ADT neoadyuvante (series de Gainesville): › 24 ♂. 21% de márgenes +, mejores que el 33% de la CM y el 35% de la University of Southern California. › 80% de bDFS a los 5 años  La + grande publicada con la PR. › Pero … Cuidado con las comparaciones de series retrospectivas!!!:  Ausencia de datos randomizados.  No podemos recomendar el uso rutinario de ADT neoadyuvante.
  • 19.  Riesgo elevado de toxicidad : • PR rescate > PR de novo . • La RDT cambia el campo qx ( fibrosis, fusión de los planos de disección y peor cicatrización).   Mortalidad perioperatoria Incontinencia urinaria: baja, 1 † / 531♂. • 0 - 67% (media del 41%).  Estrechamiento del cuello vesical: • 20 - 30% (media del 24%) • Disuria, dolor pélvico moderado  dilatación necesaria
  • 20.  Daño rectal: • ~ 4.7%.  MSKCC/Baylor: • Complicaciones han disminuido con el tiempo  curva de aprendizaje. • ♂ tratados del 1984 al 1992 vs después de 1992:  Daño rectal  15% vs 2% (p = 0.01).  Complicaciones grado 2 – 4  33 vs 13% (p = 0.02). • Ni la incontinencia (43 vs 32%) ni los estrechamientos (28 vs 32%) cambiaron.
  • 21.  Ha ido tomando un papel + importante desde ppios de los 90 gracias a: • La introducción de la técnica transrectal guiada por US descrita por Onik et al ,que permite la visualización y monitorización del , tto. • Catéteres uretrales calientes que han disminuido el riesgo de daño uretral.
  • 22.  University of Texas M . D. Anderson Cancer Center (MDACC) : › 131 ♂ tratados de 1992 a 1995. › 57 m seguimiento. › bDFS 40%, con un fallo del PSA = nadir + 2.  Western Ontario: › 125 ♂ . › 19 m seguimiento. › bDFS 34%, con un fallo PSA > 0,5.
  • 23.  Factores mal px: › PSA previo ≥ 10 › T3 o T4 › GS : > 8 antes de la RDT (Ontario) y ≥ 8 antes de la criocirugía (MDACC). › PSA DT < 16 m.   bDFS < PR. Ablación incompleta de la próstata ( 50% de glándulas viables a los 24m en el Western Ontario y 59% en las series del MDACC)
  • 24.  Mortalidad perioperatoria baja, 1† / 510 ♂ (0.2%).  Morbilidad > en próstata radiada.  Incontinencia urinaria: › 72% ♂ MDACC vs 20% Ontorio ( > Seguimiento y definición estricta en MADCC) › 4.3 - 96% ♂ (media 36%) › Ontorio: ♂ con RTU + RDT previas  riesgo particularmente › Perotte et al Otro FR imp sería la falta de un catéter caliente.
  • 25.  Daño uretral: Hasta en 27%, media 11%. › Incidencia > si tratados sin catéter caliente (24 vs 4%, p< 0.003)  Estrechamiento del cuello vesical o RAO: 17%.  Dolor perineal: 36%. › MADCC: 44% de los ♂ e interfiere con las AVD en el 38% › Asociado con la falta de un catéter caliente (70 vs 34% p<0.05)  Fístulas rectales: 2.6%. › Sobre todo si T3/T4 (Chin et al ): Malos candidatos CC.
  • 26. Grado et al (C.Mayo): • 49♂ , 64 m de seguimiento. • bDFS a los 5 años del 34% ( fallo: 2 incrementos sobre el nadir) Beyer ( Arizona) y Lo et al (Mount Sinai) : • 17 ♂, 62m de seguimiento y 30 ♂, 59 m. • bDFS a los 5 años ( ASTRO 97) de 53 y 57%. Mejores resultados: • Lee et al (UCSF), 89% de control a los 2 años usando BT de alta tasa, 19m. • Uro-Radiology Prostate Institute, 87% a los 30m. • nº ♂ con PSA < 10 en el momento del rescate (100 y 97%).
  • 27. Pero… • Definición ASTRO 97 (3 incrementos sobre el nadir)  puede subestimar el fallo si seguimiento corto. • Dado el seguimiento de 19 y 30 m  control puede estar sobrestimado, necesario un > seguimiento. Dana Farber: • Recidiva = nadir+2 (en ≥ 2 determinaciones) • bDFS a los 4a del 70%, ~ al 75% publicado por Wong et al (CM, con la def del ASTRO 97 pero 44 m)
  • 28.  Ninguna de las series publica factores pre-rescate asociados de una forma estadísticamente significativa con los resultados del PSA.  Tasa de control del PSA con BT ~ a la de la PR de rescate y algo mejor que la de la CC.
  • 29.  Si rectitis ó cistitis con la RDT inicia, la reirradiación de debería estar contraindicada, debido al alto riesgo de daño rectal o vesical (no estudio formal).  Incontinencia: 0 - 31%, media del 6%.  Toxicidad GI grado 3 o 4: 0 - 24%, media 5.6%  Toxicidad GU grado 3 ó 4: 0 - 47%, media 17%.  Fístulas recto-prostáticas: 0 - 12%, media 3.4%. • Requieren cirugía.
  • 30.  Nguyen et al: › Imp disminución de la CV si toxicidad ≥ 3 › Estudiaron las series de Dana Farber Cancer Institute/Brigham and Women’s Hospital para buscar FR asociados con una toxicidad GI grado 3 - 4 ó GU › Intervalo < 4.5 años  < tiempo para colostomía y urostomía por fístula.  Daño rectal < 5% ~ en los 3 tto de rescate + imp.  Incontinencia: 6%, < que el 36% y 41% de la CC y la PR de rescate, respectivamente.
  • 31.  HIFU: • Gelet et al, 2004, 71 ♂ tratados con HIFU de rescate postRDT. • Casi no se usa en EEUU. • Tasa libre de fallo, tanto bq como histológico, a los 30 m en su estudio era del 38%. • La morbilidad :7% incontinencia G3, 17% estenosis del cuello vesical, y 6% fístula rectal. Seguimiento de 14.8 m y puede subestimar la toxicidad tardía.   RTE tras recidiva postBT. Actualmente son necesarios más estudios.
  • 32.  Estudios RETROSPECTIVOS, no podemos determinar el mejor resultado: PR, CC o BT. SON NECESARIOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS.  Factores asociados a enfermedad local: › Enfermedad de BAJO RIESGO (PSA <10ng/ml; Gleason ≤6; T1c o T2a). › Velocidad de incremento del PSA <2 ng/ml/año. › Intervalo para el fallo del PSA > 3años. › TD-PSA >12m. › Gammagrafía ósea y estudios de extensión -. › Rebiopsia +.
  • 33.  Factores asociados a enfermedad a distancia: distancia › PSA ≥ 10 ng/ml. › T3 o T4 inicial (enfermedad bulky o localmente avanzada) › Gleason ≥ 7 › Biopsia que demuestre poco efecto de la RDT Los pacientes con un T3 o T4 inicial.  Factores asociados con menores tasas de recurrencia a los 5 años después de un tto de rescate local: local › PSA <10ng/ml; › GS < 7.
  • 34.  Si próstata pequeña, enfermedad de bajo riesgo ó esperanza de vida > 10 años  la toxicidad del tto de rescate estaría justificada ( beneficio > riesgo ).  Morbilidad del tto de rescate postRDT: › Importante. › Una buena selección de los pacientes podría reducirla ( ej: prohibiéndolos en ♂ con toxicidad postRDT inicial). › Ha disminuido con el tiempo. › La > parte de los ♂ incluidos en esta revisión habían recibido dosis bajas (66 - 79 Gy). Ahora están recibiendo > dosis (75.679.2 Gy) ¿morbilidad >?.
  • 35.  Se necesitan más estudios para determinar los factores pretto asociados con un incremento complicaciones después del tto de rescate: › Mejorar la selección de pacientes › Aumentar el beneficio/riesgo. de las
  • 36. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN