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Arrhythmia News 010
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  • 1. 發 行 人:吳 茲 睿 Tsu-Juey Wu 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 總 編 輯:  林彥璋Yenn-Jiang Lin 林 宏 Kuo-Hung Lin 本期主編:  沃宏達Hung-Ta Wo 編 輯:  邱舜南Shuenn-Nan Chiu 蔡文欽Wen-Chin Tsa  鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 趙子凡Tze-Fan Chao  張鴻猷Hung-Yu Chang 黃世鐘Shih-Chung Huang  陳建佑Jan-Yow Chen 祁 慶Po-Ching Chi  黃炳賢Bien-Hsien Huang 陳偉華Wei-Hua Tang  黃姍惠Shan-Huei Huang 李政鴻Cheng-Hung Li 本 期 摘 要 Jul. 2013 VOL. 010Arrhythmia News P1 心導管電燒新武器:遠端磁導航系統 P2 2013 HRS 與會心得 P3 2013 Post-HRS Highlight- 心室頻脈的進展 P4 節律器的進展 P4 心臟影像工具在電生理學的發展 P5 藥物新知及最新臨床試驗摘錄 P6 EKG of the month P7 心外膜左心室出口心室頻脈之電燒術 P8 脈動新聞 P9 研究新知 P11 活動日誌 心導管電燒新武器:遠端磁導航系統 林口長庚紀念醫院心臟內科 張伯丞醫師   對於藥物治療反應不良的複雜性心律不整,如心房顫 動(atrial fibrillation),心房頻脈或撲動(atrial tachycardia or flutter)或原發性心室頻脈(idiopathic ventricular tachycardia) 等,心導管電燒往往是另一個治療的選項。但是因為疾病 本身的複雜性,治療的成功率相對上較差,病患和醫療人 員所曝露的輻射劑量也較一般心律不整電燒高。美國聯邦 政府核能委員會限制每人每年所接受的有效輻射劑量不能 超過1毫西弗 (mSv)。 1 台灣的原子能委員會也採取相同的 標準,對於一般人所接受的年有效劑量不得超過1毫西弗。 John Hopkins Hospital在2004年所發表的研究顯示,使有較 新型低輻射的X光透視照影,進行心室上頻脈或心房撲動 心導管電燒術,病患所接受的有效輻射劑量平均為1.5~6.7 毫西弗,如果是較複雜的心房顫動,則高達32~50毫西弗。 2 遠端磁導航系統的發展,目的就是減少輻射曝露及增加電 燒成功率。   遠端磁導航系統StereotaxisNiobe(St. Louis, MO, USA) 是一個新技術,使用可控磁場,由遠端 (導管室旁的控制 室) 來操控導管的方向及角度。 3 它以兩個可由電腦來操縱 的大型磁鐵 (0.08~0.1 Tesla) (圖1),來控制 具 有 磁 鐵 的 導 管 ( 圖 2),當導管進入人體 內,醫療人員可以用 配合3D導航技術,由 遠 端 處 操 作 搖 桿 ( 圖 3),進而遙控導管的 行進。配合一個專業 的CARTO 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 3D導航影像系 統,可以在大部份電燒時 間,不使用X光透視照影 也可以看到導管位置(圖 4),並規劃電燒範圍,大 量減少醫療人員及病患的 輻射曝露。因為遠端磁導 航系統所控制的導管,其 末端施加在組織的力量相 當小,因此穿破心臟的機 會微乎其微。另一方面, 有於可以精準的控制電燒 的方向及角度,因此也增 加電燒的精確度。然而, 遠端磁導航系統的操控移 動速度並不快,再加上須 要安裝多種設備,因此整 體手術時間仍然較一般電 燒手術久。 4 使用這個系統 仍然須要一段學習時間, 目前仍然未達到普及的狀 況。資料顯示,全世界有 460個人或醫療團隊正使 用遠端磁導航系統進行醫 療。   遠端磁導航系統已成功應用於治療心房顫動 5 ,複雜行 心室上頻脈,心房頻脈或撲動 6 ,心室頻脈 7 及冠狀動脈疾 病。 8圖一、 遠端磁導航設備,有兩個大型磁 鐵,配合一般心導管X光透視照影設 備。 圖二、 磁導航用CARTO導管,前端 有三個磁鐵,可配合CARTO 3 系統進行3D導航,進行遠端遙 控診斷及電燒。 圖三、 磁導航用遠端遙控電腦及搖 桿。
  • 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊THRS VOL.0102 References 1. Cool DA. Us nrc discussion of options to revise radiation protection recommendations. Annals of the ICRP. 2012;41:313-317. 2. Lickfett L, Mahesh M, Vasamreddy C, Bradley D, Jayam V, Eldadah Z, Dickfeld T, Kearney D, Dalal D, Luderitz B, Berger R, Calkins H. Radiation exposure during catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 2004;110:3003-3010. 3. Da Costa A, Lafond P, Romeyer-Bouchard C, Gate-Martinet A, Bisch L, Nadrouss A, Isaaz K. Remote magnetic navigation and arrhythmia ablation. Archives of cardiovascular diseases. 2012;105:446-453. 4. Luthje L, Vollmann D, Seegers J, Dorenkamp M, Sohns C, Hasenfuss G, Zabel M. Remote magnetic versus manual catheter navigation for circumferential pulmonary vein ablation in patients with atrial fibrillation. Clinical research in cardiology: official journal of the German Cardiac Society. 2011;100:1003-1011. 5. Pappone C, Santinelli V. Remote navigation and ablation of atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2007;18:S18-S20. 6. Ueda A, Suman-Horduna I, Mantziari L, Gujic M, Marchese P, Ho SY, Babu-Narayan SV, Ernst S. Contemporary outcomes of supraventricular tachycardia ablation in congenital heart disease: A single-center experience in 116 patients. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. 2013;6:606-613. 7. Akca F, Onsesveren I, Jordaens L, Szili-Torok T. Safety and efficacy of the remote magnetic navigation for ablation of ventricular tachycardias--a systematic review. Journal of interventional cardiac electrophysiology: an international journal of arrhythmias and pacing. 2012;34:65-71. 8. Atmakuri SR, Lev EI, Alviar C, Ibarra E, Raizner AE, Solomon SL, Kleiman NS. Initial experience with a magnetic navigation system for percutaneous coronary intervention in complex coronary artery lesions. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47:515- 521. 2013 HRS 與 會 心 得 台大醫院新竹分院 廖敏村醫師   今年有幸參與一年一度的HRS (Heart Rhythm Society)。HRS每年會在五月的第二個禮拜舉行。今年舉 辦的地點在丹佛,這有可能是最後一次在丹佛舉辦了, 因為在丹佛舉辦,與會的人員相對於其他地點比較起 來,顯得較少,因此以後會另外尋找新的舉辦地點。雖 然如此,此次世界各地參與的專家還是非常的多。HRS 是心臟電生理(EPS)最大的會議,會議中專家會review 目前心臟電生理最新的進展,大至atrial fibrillation、 ventricular tachycardia兩個議題,小至目前已經成熟的技 術,如PSVT的電氣燒灼術有何新的應用以及新的發現。 最令人覺得有趣的當然是live demo最新的技術,這是電 生理界走在最尖端的技術,有幸能夠目睹到大師demo 新技術,有種看到目前世界最新潮流的感覺。另外有 各式各樣的演說,涵蓋世界上各領域的專家,演講具歷 史性、傳承性的議題,目前的發展,以及正在進行的研 究,更高瞻遠矚地介紹目前仍未有答案的議題,以及未 來研究的方向。如果想要探討此領域最新的進展以及未 來的趨勢,參與HRS會議,絕對會有所收穫,會感受到 站在巨人的肩膀上看世界。   台灣飛到美國會遇到時差的問題以及飛機上的舟車 勞頓,大大地減少上課的精神。每天在會場東奔西走(因 為會場實在太大了,從一個session走路到下一個session 需要5到10分鐘),體力上的消耗再所難免。但聽到專家 們的演講,學習到最新觀念以及知識,非常有助於臨床 上的應用,研究上也能夠啟發許多的idea。因為同一個時 段有好幾場想要聽的課,所以每天的第一件事或是前一 天晚上的最後一件事,就是看看接下來的節目有什麼有 趣的,以規劃自己想聽的、想看的場次。記得2012年第 一次去HRS,因為太多琳瑯滿目的課程演講,感到不知 所措,覺得聽了這個,另一個沒聽到又很可惜。今年, 可以有所取捨,開始能夠知道自己喜歡什麼,開始去聽 自己覺得有趣的課程,這是件很棒的事。   基本上,心臟電生理可以分成device與ablation, 有人專走device,國外會稱做implantologist (國外refer 的制度有可能一家醫院一年放的CRT量就是全台灣一 年的量),也有人專精於電燒。CIED (cardiovascular implantable electronic device)有簡單的pacemaker,進 階一點的ICD、CRT等等,還有這次life demo的S-ICD (subcutaneous ICD,觀摩起來procedure似乎不難,重要 的是哪些病人可以裝,跟一般的ICD考慮的點不一樣)。 電燒方面也是蓬勃發展,有燒atrial fibrillation的新機器以 及新觀念 (rotor basket),也有探討如何燒VT。去了一趟 HRS才知道自己多麼的渺小,書上的知識都是過時五年 的舊東西,paper則是過時一到兩年的東西,只有這種國 際上的學術交流會議才是近期一年內的新知識,而會議 上的poster則是走在更前面,各式各樣的preliminary data 以及小型研究的結果,有的可能會被時代淘汰,有的則 有可能會左右未來的發展。會議中,有個poster有提出 若VT的focus在myocardium,從endocardium或epicardium 可能都燒不到,此小型研究利用一種特殊的電燒管,tip 的位置可以彈出細針,直接進到subendocardium燒 (可 能有點類似screw pacemaker lead),成功率倒是還不錯, 但有潛在的安全性問題。除了先進的技術與觀念之外, 也有人提出在落後國家因為經濟的問題無法負擔得起 pacemaker的高單價,進而有出現re-use的pacemaker。此 議題存在著可討論的道德問題,及最令人擔心的infection 的問題;所以有人提出了數據統計,發現並不因此而增 加感染率。試想過一個十幾萬的電池,有人裝了一年後 死亡,取出的電池可以再重複使用嗎?如果在發展中國 家,經濟上有困難的人負擔不起,此re-use的電池也許就 可以救了一個人的性命,這其中存在著可討論的空間。   會議中最令我讚嘆的是一個novel technique, live 圖四、磁導航應用於心房顫動電燒,圖中為左心房,紅點為電燒點。
  • 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊VOL.010 3THRS 2013 Post-HRS Highlight 心室頻脈的進展 林口長庚紀念醫院心臟內科 周宗川醫師   2013年Heart Rhythm年會在心室性心律不整的進 展,就scar-related VT而言,傳統治療上以pacemap、 entrainment等方式決定電燒位置,但復發率不低。為 了減少心室頻脈復發,目前有兩派作法,第一種即所 謂的焦土政策,也就是把scar內所有mapping到“非 正常”電位訊號的點都予以消融破壞,以達到“scar homogenization”;另一種作法,除了傳統pacemap之 外,並根據substrate mapping的結果,把可能是conducting channels的entrance sites燒掉(dechannelization),或者是 燒掉所有含LAVA (local abnormal ventricular activities) 的點。關於第一種scar homogenization,以往只使用在 ischemic scar-related VT,治療追蹤後發現療效優於傳統 pacemap-guided電燒方式,所獲致結論並已發表在JACC (2012:60:132:141);這次年會報告,則針對nonischemic scar-related VT,其治療效果雖然不及ischemic scar- related VT那樣顯著,但仍明顯優於傳統電燒方式。關 於第二類limited ablation作法,“dechannelization”最先 是由Brugada的Lab使用於arrhythmogmic right ventricular dysplasia (ARVD)的病人身上,此次年會報告中,進一 步將此電燒概念使用在其他scar-related VT患者身上,包 括57位ischemic、23位non-ischemic及22位ARVD共102 位患者。以這種方式,大概只須電燒所有mapped到不正 常電位點(only ablate at the entrance sites)的25%,即可達 到dechannelization的效果,如果再加上傳統電燒方式, 經過16±12個月的追蹤,有82%的病人無VT復發。另一 種limited ablation作法為LAVA elimination,Haissaguerre 的Lab已在Circulation (2012:125:2184-2196)發表LAVA elimination於scar-relat VT的治療成效,在此次年會則有 update的result,包括68位ischemic及32位nonischemic共 100位病患,其中LAVA可以在96位患者map到,其中 60%患者的LAVA可以被完全清除,在27±12個月的追蹤 下,有67%的病人無VT復發,而LAVA完全清除與否, 是決定VT復發與否的重要因子。   此外也有Lab提出以ablation做為心肌梗塞後VT的 第一線治療方式,在使用及沒有使用ICD的病人族群分 析中,發現VT電燒明顯降低了VT的復發率,而沒有置 放ICD的group並無較高的死亡率;Meleze Hocini也發表 Purkinje ablation 於急性心肌梗塞後medically refractory VF storm的報告,經過Purkinje trigger ablation的患者, prognosis與medically effective group 相同;而需注意的 是,VF storm多發生在急性心肌梗塞48小時以後,且好發 於多條血管阻塞、NYHA function class較差(class II以上) 的病患,作者因而強調針對較critical的急性心肌梗塞患 者,持續性的心電圖monitoring是必須的。 demo了一場非常有趣的case,使用trans-septal puncture加 上epicardial puncture的技術,用LARIAT snare把LAA從 epicardial的方向綁起來(LAA exclusion)。研究顯示AF病 人因其他原因進行開心手術時將LAA剪掉可以降低stroke 的機會,所以才有目前LAA occluder的研究;而此novel technique就是用於挑戰LAA occluder的效果。如果沒有 參與此次HRS,到現在可能還不知道有此技術,但此技 術未來的定位還不是很清楚,也許會熱門如現在的renal denervation,但也有可能被淘汰掉。   最後一天參觀了Colorado著名的景點Red Rocks,這 是一個天然的露天劇場,過去有許多著名的歌手在這裡 演唱過。參觀的時候,看到許多美國人在這裡健身,似 乎一群一群,每個團體都有教練,看來美國還是很多人 相當重視健康。走完一圈,雖然太陽很大,卻沒流什麼 汗,可能是因 為溫度偏低, 加上Colorado 是高海拔的關 係。這次參與 HRS有許多收 穫,希望之後 能夠再次親臨 這個世界的頂 峰。
  • 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊THRS VOL.0104 2013 Post-HRS Highlight 節律器的進展 台北榮總心臟內科 趙子凡醫師 2013 Post-HRS Highlight 心臟影像工具在電生理學的發展 國立陽明大學附設醫院心臟內科 曹玄明醫師   今年美國心律年會的device部分,有不少屬於教育 性質的課程,也有一些關於ICD 和 CRT的debate。其中 個人印象最深刻的是有關於皮下ICD (S-ICD)的部分。 隨著device的進步和病患壽命的延長,病人心臟內植入 的導線愈來愈多,不但增加了感染的機會,如何可以順 利的完成venous access,也成為愈來愈重要的課題。特 別是對於身上已存在洗腎管路或人工血管的病患,這 樣的問題更為棘手。S-ICD的設計解決了這個問題。整 個S-ICD系統,包括導線和generator均在皮下,詳細的 植入方式可參考Boston Scientific 的website (http://www. bostonscientific.com/cardiac-rhythm-resources/cameron- health/sicd-implant.html)。S-ICD的優點除了不需要有導 線留置在心臟血管內以外,因為S-ICD紀錄的QRS波形和 體表的心電圖相似,所以除了心跳的速率外,也可以利 用QRS的morphology,主要是QRS的寬窄,來鑑別為心 室頻脈(ventricular tachycardia, VT)或是心室上頻脈。心房 顫動合併心室心搏過速是導致傳統ICD發生inappropriate shock的一個重要原因,而S-ICD可以藉由narrow 或 wide QRS來區分二者,以避免不適當的電擊。最近一些發表 的研究顯示,S-ICD在VT的判讀和去顫的成功率上,和 傳統的ICD相當。然而 S-ICD並不是沒有缺點, S-ICD並沒有辦法提供 anti-tachycardia pacing (ATP)的功能,因此對於 一些monomorphic VT, 有可能可經由ATP來終止 VT的病患,也許還是以 傳統的ICD為優先考量。     傳統上我們只要有完善的X光設備,就可以在 導管室很自在地治療心律不整的病人,但在我們開始嘗 試治療心房顫動或複雜性心室性心搏過速後,心臟影像 的工具,包括電腦斷層、核磁共振、心臟超音波及其他 非侵入性之定位系統,就扮演著更重要的角色。因為藉 著這些影像工具,我們可以更了解心臟的結構及功能的 變化,也可以更清楚疾病的致病機轉。更重要的我們可 因此增加導管治療的成功率並減少併發症。在今年(2013) 此外,對於合併bradycardia或是需要CRT的病患,S-ICD 也不適合。另外一個需要注意的是S-ICD發生植入處感染 的機率較高,根據之前的研究,甚至可以高達3.2-3.6%。 個人覺得S-ICD是病患的一大福音,也為醫師提供了一 個治療的新選擇,然而在長期使用的安全性和可靠性方 面,仍需要更長時間的觀察和追蹤。   另外一個有趣的議題是關於如何處理device植入前 後,抗凝血藥物的使用,特別是有關於新型的抗凝血藥 物(NOACs),如dabigatran和rivaroxaban等。根據最近發 表在新英格蘭期刊一個randomized trial的結果,對於原 本在服用warfarin的病患,持續服用warfarin相較於使用 heparin bridging,發生pocket hematoma的風險較低,且 二組病患發生thromboembolic events的比率沒有差別。因 此對於這樣的病患,我們可以採用continued warfarin的方 式,至於INR要維持在多少的range內,可能要根據每位 醫師的個人經驗,包括使用subclavian puncture or cephalic vein approach都有可能影響出血的風險。至於針對 NOACs的部分,可以參考EURA新的guideline (Europace 2013;15:625-651)。一般而言,對於使用dabigatran的病 患,可根據腎功能來決定停藥1-2天; 至於rivaroxaban,則 建議至少停藥1天。至於術後多久可以開始服藥,並沒有 明確的指引,講者個人的意見是在術後1-2天開始服用。   這次的HRS之行,得到了許多新的想法和觀念,個 人覺得在device的部分,整體的氛圍似乎有一些ICD是 否overuse的省思。至於CRT的部分,則有不少的討論 是針對除了現行guideline的建議外,是否有其他潛在的 indication。讓我們期待明年的HRS能帶給我們更多新的 知識。 HRS大會中,有一些這方面有關的討論,我們在此將一 些重點與大家分享。   心臟核磁共振影像近年來已成為了解心肌特性不可 或缺的工具,它的成像原理包括三個步驟:質子的興 奮,質子的放鬆,及獲取影像。此外我們也可利用顯影 劑(gadolinium)的給予來使T1縮短,讓心臟纖維化的部分 在延遲強化的影像中能夠變亮。利用這個方法,已有一 些研究中心能夠在心房顫動的病人上偵測出左心房的纖
  • 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊VOL.010 5THRS 2013 Post-HRS Highlight 藥物新知及最新臨床試驗摘錄 馬偕紀念醫院心臟內科 祁栢慶醫師   今年的HRS有許多的sessions都有藥物治療相關的討 論。其中一個熱門的主題是對於抗凝血藥物的使用。因 為新一代抗凝血藥物(novel oral anticoagulants, NOACs) 的使用日益增加,每一種藥物針對不同族群的病人有不 同的適應情況,代謝途徑及出血併發症的處理也略有不 同,所以有許多的場次都有相關討論。儘管歐洲治療指 引建議對於一般心房纖維顫動病人優先使用NOACs--因 為它們不需要患者頻繁抽血且藥物交互作用較少--但是 對於腎功能不良,左心房血栓或者人工心臟瓣膜術後 的病人,warfarin仍然有其角色。專門有一場是“how to use NOACs” session,就是一系列分享討論如何使用 NOAC的討論會。另一個熱門議題是手術前後是否該暫 時替換warfarin為其他抗凝血藥物,術後該如何恢復使 用warfarin,或者轉換為NOACs等。主辦單位也安排了 一場精彩的辯論,主題為“warfarin is obslete”--正方為 MichaelEzekowitz,出戰擔任反方的大師John Camm。 姑且不論輸贏或warfarin將來是否會被NOACs所淘汰, 反映該辯論會的精采程度是現場座無虛席,一位難求。 至於抗心律不整藥物方面,有一“回到未來(Back to the future)”專題介紹討論抗心律不整藥物的現行角色,為 各位會員溫故知新。主要的心律不整疾病-心房纖維顫 動,心室頻脈及一些特別的症候群如long QT, idiopathic VF,Brugada氏症候群的-抗心律不整藥物新知都涵蓋在 這一個Back to the future session。   一系列的late breaking trials囊括在連續三天的中午下 午時段,共有18篇摘要被選為late breaking trials。以下 茲分作心房顫動與植入式器材兩方面簡單介紹各個試驗 結論。當心房顫動的病人欲接受電燒術或節律器置入術 時,根據COMPARE及BRUSE CONTROL試驗的結果, 建議不要暫停warfarin的使用。也可以在房顫電燒術前 使用DE-MRI,依照DECAFF的方法,分析心房肌肉組 織的纖維化程度,進而預測術後心房顫動的復發機率。 若要電燒,當然有許多新的器材,觸點壓力電燒導管在 人體使用的結果(SMART-AF)告訴我們使用觸點壓力電 燒導管會有更好的成功率。PRECISE的研究結果告訴我 們除了將肺靜脈隔離,還有其他的電燒目標可以增加成 功率。若是病人不想吃抗凝血劑預防中風,也可以考慮 左心耳封堵器的使用,PROTECT-AF的長期追蹤結果顯 示左心耳封堵器相較於warfarin在所有原因死亡或者心血 維化程度。而這纖維化的程度與導管治療後的成功率相 關,並且也能預測病人中風的機率。此外,傳統上核磁 共振影像本來就是診斷ARVD/C的首選工具,在此次的 會議中,John’s Hopkin’s醫院的經驗也提供了我們一 些診斷上的重點:1.在早期的ARVD/C病人中,核磁共振 的變化多位於三尖瓣周邊區域2.右心室局部收縮功能的異 常較脂肪的存在更敏感3.左心室常會被影響,但很少產 生左心室之心律不整。我們也在此次的會議中,報告有 關4D電腦斷層影像在心房顫動合併腦中風病人身上的應 用。我們利用心電圖的導引能將每個心跳間的影像分為 十個時序,藉由這些動態影像我們可以更了解病人左心 房及左心耳的運輸功能。初步的結果發現在心房顫動合 併腦中風的病人,他們的左心房主動及被動排空功能皆 顯著降低。   最後有兩項較新發展的影像工具也蠻能引起我們的 興趣。一是以光聲成像技術(spectroscopic PhotoAcoustic image)來即時評估電燒病灶的大小與深度。它可與超音 波結合,對於電燒及非電燒的區域做病灶特性的分析, 目前在動物實驗上已有初步的結果。另外是以非侵入性 的定位系統,對持續性心房顫動病人在電燒前就可有全 景式的機轉分析。病人可在病房穿戴一種特製的背心, 整合電腦斷層的影像,就可藉此了解此類病人心房顫動 驅動及在心房擴展之情形。   丹佛的會議中心 外,裝置了一隻很有特 色的藍熊,牠透過窗戶 很有興趣的凝望著會議 室中發生的一舉一動。 現實中,我們也利用各 種不同的影像工具來探 索心律不整的病人,心 臟內所發生的因果變 化!而我們所看到的是 不是真正的事實,其實 更需要藉由大家的智慧 來解讀。
  • 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊THRS VOL.0106   六歲的小女孩因為心悸 反 覆 發 作 來 到 急 診 。 第 一 張心電圖如圖A所示。正當 急 診 醫 師 在 研 究 心 電 圖 的 時 候 , 小 女 孩 又 感 覺 到 心 悸。隨即做了第二張心電圖 如圖B所示。心電圖分析: 圖A與圖B皆是narrow QRS complex,有著相同的axis與 precordial transition。兩張圖 的差別在於圖A的ventricular rate是100bpm,而圖B是 200bpm。仔細看圖B可以發 現每個QRS complex後皆跟著 一個不太明顯的P wave;圖 A的每個QRS後也跟著一個 不明顯的P wave,而且兩個 QRS complex中間還有一個 像是P wave的波型。由於圖 A和圖B的atrial rate相同,但 是ventricular rate剛好是2:1, 所 以 懷 疑 圖 A 可 能 是 一 個 atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) with 2:1 block。小女孩後來因為藥物 治療無效的反覆性心悸接受 電生理檢查,診斷其心律不 整果然是AVNRT。討論: 相較於成人,兒童出現這種 AVNRT with 2:1 block的機 會相對較高。無論是成人或 是兒童,block的位置大多在 希氏束內或是希氏束下靠近 希氏束的位置 (within or just below the His bundle),而且 這種block純粹是functional block。 管疾病造成的死亡以及出血性中風方面有較好的成效。 植入式器材方面,新一代無導線的心臟節律器可直接” 種”在右心室,免除了一些導線相關的併發症或者節律 器感染。但是如果需要使用植入式去顫器,OPTION研 究的結果顯示雙腔去顫器的不當電擊(inappropriate shock) 比單腔的去顫器來的少。在患者等待去顫器手術的空窗 期,可以使用穿戴式的體外去顫器(WEARIT-II)來增加 病人安全。若是擔心感染的問題,也可以在置放時使用 CITADEL/CENTURION研究的抗生素包膜來降低感染 率。導線相關的研究顯示新一代Optim材質導線(Riata ST Optim及Durata)五年的追蹤結果 有極高的安全性。   這次的HRS藥物相關的新 知及最新臨床試驗內容琳瑯滿 目,無法在有限的篇幅內一一 介 紹 。 有 興 趣 的 讀 者 可 以 上 網參閱HRS網站(http://www. hrsonline.org/)及HRS on demand 的離線閱覽資料,更進一步獲 取相關知識。 E K G o f t h e M o n t h : 林口長庚紀念醫院心臟內科 沃宏達醫師 (圖A) (圖B)
  • 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊VOL.010 7THRS 心外膜左心室出口心室頻脈之電燒術 林口長庚紀念醫院心臟內科 沃宏達醫師   特發性心室頻脈(idiopathic ventricular tachycardia) 指的是發生在正常心臟的心室頻脈(VT);病人的心臟 沒有明顯的結構性病變,左、右心室的功能也正常。 其長期的預後大多為良性表現。Idiopathic VT約佔所 有VT的10%。命名方式依據VT的臨床表現(clinical presentation)或是發生機轉(mechanism)而不同。其中 最常見的idiopathic VT還是來自心室出口(outflow tract VT [OTVT])。OTVT中80~90%是來自右心室出口(right ventricular outflow tract [RVOT]),其餘約10%的OTVT可 能來自於肺動脈上(above the pulmonary valve)、近希氏 束(near His bundle)、左心室出口(left ventricular outflow tract [LVOT])、主動脈瓣-僧帽瓣連合處(aorto-mitral continuity)、及主動脈竇(sinus of Valsalva)。Idiopathic OTVT高頻導管燒灼術(radiofrequency catheter ablation [RFCA])的成功率,主要視VT的所在位置、燒灼過程中 VT或VPC的有無和多寡來決定。   以高頻導管燒灼術治療idiopathic OTVT目前仍然具 有挑戰性,而心外膜起源的心室頻脈(epicardial VT)常是 造成心內膜電燒(endocardial RFCA)失敗的原因之一。 林口長庚紀念醫院成功地從distal great cardiac vein電燒 治療來自左心室出口心外膜之心室頻脈(left ventricular epicardial outflowtract tachycardia)。   54歲的曾女士因為心悸的問題已經困擾許久。 民國98年她被診斷出患有idiopathic VT (Figure 1)。 根據她的靜態心電圖可以發現VPC是inferior axis, precorcdialtransition zone 位於V2與V3之間,相較於sinus rhythm的QRS precordial transition zone (V3與V4)是提早 了一點。這線索暗示著病人的VPC是可能來自於LVOT (Figure 2)。因為病人不願意接受高頻導管燒灼術,所以 一直以來都是使用bisoprolol和sotalol來控制症狀。對藥 物的反應不甚理想,加上長期使用藥物的內心反感,病 人於門診討論高頻導管電燒治療。利用三度空間立體定 位系統(3-D electroanatomical mapping system)檢查,發 現VT來自於LVOT;但是從心臟內膜卻無法找到最佳的 電燒位置,也無法成功地治療VT。因為冠狀竇(coronary sinus[CS])中放置的診斷導管是僅4Fr.的十極導管,我們 試著將導管深入distal great cardiac vein,發現可能的最佳 電燒位置正是位於distal great cardiac vein。嘗試在此處 施行高頻導管燒灼術,順利且成功地治療病人(Figure 3, 4)。   實務上,從CS施行高頻導管燒灼術仍然需要考 量的風險,包括venostenosis, venous rupture, venous thrombosis。而distal great cardiac vein與anterior interventricular vein交界處,也就是本例電燒治療的位 置,剛好非常接近冠狀動脈left anterior descending artery (LAD)與left circumflex artery (LCX)的近端(proximal part),所以在此處施行高頻導管燒灼術也有可能造成 coronary artery damage,甚至是stenosis。如果電燒位置 非常靠近left main coronary artery,有可能造成急性或是 慢性的left main coronary artery occlusion。所以在電燒前 後,應該施行coronary angiography以確定coronary artery 的位置及電燒後是否產生併發症。 Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4
  • 8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊THRS VOL.0108 使用毛地黃將增加心房顫動病患兩倍的死亡率 www.ecardiologynews.com March 28, 2013 from American College of Cardiology 2013 http://www.ecardiologynews.com/news/conference-news/american- college-of-cardiology-2013/single-article/digoxin-linked-to-doubled- mortality-in-atrial-fib/8767f42b2cf20370929018940176779b.html   Dr. James V. Freeman 在今年美國心臟醫學會年會發 表其對23272位新診斷心房顫動病患長達3.5年的研究。 Dr. James V. Freeman發現有使用Digoxin控制心房顫動的 病患較無使用Digoxin的病患,在追蹤8個月後,有高於 2倍的死亡率。Dr. James V. Freeman表示在調整年紀, 性別,用藥,心衰竭後,此關係依然存在。有趣的是, 雖然兩組的死亡率不一樣,但兩組病患的住院率卻是一 樣的。Dr. James V. Freeman表示目前仍無法很好的解釋 為甚麼Digoxin在心房顫動會有這樣的影響,未來需要 更多的實驗及研究來澄清。 對於進行心房顫動病患在電燒前後持續使用抗凝血 劑可降低術後併發症 Healio.com /cardiology today May 22, 2013 http://www.healio.com/cardiology/arrhythmia-disorders/news/ online/%7B821490d3-bd4d-4cc2-adbe-94ce11288913%7D/af- ablation-without-warfarin-discontinuation-reduced-stroke-bleeding   一般對於即將進行心房顫動電燒術的病患,在術 前都會停用口服抗凝血劑而改用術中給予heparine來預 防血栓併發症。 但最近COMPARE 研究顯示對於進行 心房顫動病患在電燒前後持續使用抗凝血劑waferin, 可有效的降低因電燒術導致的栓塞或出血的併發症。 COMPARE 研究總共追蹤了1,584位接受心房顫動電燒 的病患,其中790位病患術前就停用抗凝血劑,而794病 患手術前後都繼續使用waferin。報導指出,經由多變因 分析顯示:“停止使用口服抗凝血劑”是手術引起之栓 塞併發症的重要預測因子(OR=13; 95% CI, 3.1-55.6),其 他的危險因子亦包括女性,高CHADS2分數和持續性心 房顫動。 利用FIRM 而非傳統肺靜脈電燒術治療心房顫動 Stopafib.org May 30, 2013 http://www.stopafib.org/newsitem.cfm/NEWSID/458/Dr-Sanjiv- Narayan/atrial-fibrillation-FIRM-ablation-without-pulmonary-vein- isolation   University of California at San DiegoDr. Sanjiv Narayan 在HRS 2013 發表了其團隊利用FIRM 作為心房 顫動電燒目標的PRECISE-PAF trial研究報告。在此多中 心研究中,有別於�統心房顫動的標準肺靜脈電燒術, 此研究的病患只接受FIRM作為電燒目標。據Dr. Sanjiv Narayan表示其病患平均電燒時間只需20分鐘,9個月追 蹤成功率亦達80%。至於以FIRM作為心房顫動電燒目 標是否可代替傳統標準肺靜脈電燒,筆者認為還言之過 早,畢竟心房顫動的致病機轉複雜,不是任何單一研究 結果就可定論。 心房纖維化對於心房顫動電燒術預後的影響 Stopafib.org June 11, 2013 http://www.stopafib.org/newsitem.cfm/NEWSID/459/Dr-Nassir- Marrouche/mri-fibrosis-atrial-fibrillation-catheter-ablation   Utah 大學Dr. Nassir Marrouche教授在HRS 2013 發表 其團隊利用核磁共振MRI檢測心房顫動病患的心房纖維 化程度,以其對心房顫動電燒術預後的影響( DECAAF Trial)。根據Dr. Nassir Marrouche 表示,高血壓是心房 顫動病患心房纖維化唯一的危險因子。而在於有嚴重心 房纖維化的心房顫動病患中,電燒後心房顫動的復發率 較無心房纖維化的心房顫動病患高。因此,Dr. Nassir Marrouche建議,病患在接受心房顫動電燒術前,若許 可應做一下心臟核磁共振,做為評估病患篩選及病患電 燒後心房顫動的復發率的依據。 CevherOzcan 教授獲得今年Brody Award for Atrial Fibrillation Research獎 University of buffalo news June 7, 2013 http://medicine.buffalo.edu/news_and_events/news.host.html/content/ shared/smbs/news/2013/06/brody-award-ozcan-medicine-2824.detail. html   CevherOzcan教授任教於University of buffalo,今年 榮獲轉譯醫學重要獎項:Harold Brody/Medical Emeritus Faculty Society Award for Translational Research,以 表揚其對於粒線體在心律不整致病機轉的研究。 CevherOzcan教授的得獎的研究主要在於粒線體在心房 顫動的角色。據了解,CevherOzcan 教授對於粒線體在 心室頻脈及心因性猝死亦有許多深入的研究,其眾多文 獻都發表在NEJM等許多重要的期刊。 St. Jude Medical 高能量體內電擊器通過FDA認證 June 17, 2013 http://www.medgadget.com/2013/06/st-jude-medicals-high-voltage- icdcrt-ds-approved-in-u-s.html   根據報導,接續通過歐盟認證,St. Jude Medical 高 能量CRTD(UNIFY ADDURE) 和ICD (ELLIPSE VR)上 個月亦通過了美國FDA的認證,可開始臨床上使用於 嚴重心室不整脈及 心臟衰竭的病患。 據St.Jude Medical 表示,其新一代的 ICD是目前業界可 提供最高電擊能量 的ICD,此外其大小 及 形 狀 亦 經 過 修 改,比前一代更方 便醫師手術植入。 媒 體 及 學 會 新 聞 脈 新 動 聞 高雄醫學大學附設醫院 陳偉華醫師
  • 9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊VOL.010 9THRS Atrial Fibrillation News 花蓮慈濟心臟內科 蔡文欽醫師 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Jun Differences in the atrial electrophysiological properties between vagal and sympathetic types of atrial fibrillation. (Lo LW, et al, Taiwan)   心臟交感或副交感系統活性對於心房顫動的產生占 有相當重要的生病理機轉,此研究想探討交感或副交感 為主的心房顫動患者(sympathetic vs. vagal),其心房電 氣及結構上的差異,研究總共收錄了30位陣發性心房顫 動的患者,所有病患在電燒灼手術前會先接受24小時 攜帶性心律記錄器(Holter),進而分析心律變化,在心 房顫動發生前伴隨有上升的HF及降低的 LH/HF 比率則 分類為vagal type (group 1, n = 12);反之,降低的HF及 上升的 LH/HF 比率則分類為sympathetic type (group 2, n = 18),結果發現,所有病患都有肺靜脈來的triggers, 但sympathetic type 比vagal type AF的患者有較高比例的 非肺靜脈來的triggers (44% vs 8%, p= 0.04),vagal type 比sympathetic type AF的患者有較高的左心房 voltage及 dominant frequency,較短的激活時間及較小的左心房容 積,然而,右心房的電器及結構在這兩組是相似的;追 蹤15 ± 7月後,vagal type比sympathetic type AF的患者有 較低的復發率(0% vs 28%, p=0.02),結論發現,vagal type AF的患者有較好的左心房電氣特性及較小的容積,相反 的,sympathetic type AF的患者的左心房基質較差,且較 易有非肺靜脈來的triggers,及較高的術後復發率。 Int J Cardiol. 2013 Feb 27. Dental scaling and atrial fibrillation: A nationwide cohort study. (Chen SJ, et al, Taiwan)   藉由dental scaling來增進口腔衛生會減少心血管疾 病,此研究想探討dental scaling是否可減少心房顫動的風 險,本研究從台灣健保資料庫分析了28,909位60歲以上 沒有任何心律不整病史的患者,從1998到2000年期間, 連續3年每年都有接受至少一次dental scaling,分類為 exposed group (n=3391),另外有13,564位年紀、性別及其 他相關疾病等條件相似,且沒有接受dental scaling的患者 則為non-exposed group,在追蹤4.6±1.1年期間,有478 (2.8%)患者有新發生的心房顫動,exposed group 比non- exposed group 有較低的心房顫動發生率 (2.2% vs 3.0%; p=0.017),經過年紀、性別及其他comorbidities校正後的 multivariate analysis發現,dental scaling可以減少心房顫 動發生的風險(HR=0.671, 95% CI=0.524-0.859; p=0.002), 此外,在exposed group,每年有接受一次以上dental scaling的患者,其發生心房顫動的hazard ratio為0.34 (95% CI=0.247-0.489; p<0.001),此研究發現藉由dental scaling 來保持口腔衛生是一種簡單且有效的方式來預防心房顫 動。 J Am Coll Cardiol. 2013 Jun Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. (Lamberts M, et al, UK)   此研究想探討心肌梗塞(MI)或接受冠狀動脈介入治 療(PCI)的心房顫動患者,使用多種抗血栓藥物的出血 及栓塞風險,作者從英國nationwide registries,從2001- 2009期間,挑選12,165位因為MI或接受PCI而住院的心 房顫動患者(60.7%為男性,平均年紀為75.6年),用Cox regression models來分析病患接受不同抗血栓藥物處方, 發生MI或coronary death、缺血性腦中風及出血的狀況, 在追蹤一年內,發生MI或coronary death、缺血性腦中 風及出血的病人數分別為2,255 (18.5%), 680 (5.6%), 及 769 (6.3%);相對於triple therapy (口服抗凝劑+aspirin + clopidogrel),使用口服抗凝劑加clopidogrel、口服抗凝劑 加aspirin 或aspirin 加clopidogrel並不會增加冠狀動脈疾病 的風險,其hazard ratio分別為0.69 (0.48-1.00), 0.96 (0.77- 1.19), 及1.17 (0.96-1.42),但是只使用aspirin 加clopidogrel 會增加缺血性腦中風的風險(HR:1.50 [1.03-2.20]),另 外,口服抗凝劑加 aspirin 及 aspirin 加 clopidogrel 會顯 著地增加死亡率(HR:1.52 [1.17-1.99] 及 HR:1.60 [1.25- 2.05]),此外,相對於triple therapy的出血風險,口服抗凝 劑加aspirin 或aspirin 加clopidogrel可減少出血的機會,而 使用口服抗凝劑加clopidogrel並無此效果,因此該研究發 現,對於因心肌梗塞或已接受冠狀動脈介入治療的心房 顫動患者,當須使用多種抗血栓藥物時,口服抗凝劑加 clopidogrel相對於傳統的triple therapy,其效果及安全性 是相近甚至是更加的選擇。 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Jun Progression of Atrial Fibrillation after a Failed Initial Ablation Procedure in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Randomized Comparison of Drug Therapy vs. Re-Ablation. (Pokushalov E, et al, Russia)   此研究想了解對於肺靜脈燒灼術失敗的陣發性心房 顫動患者,接受再次電燒灼術或服用抗心律不整藥物的 效果,病患在電燒灼術後會植入體內的心律記錄器來追 蹤其心律變化,共收錄了154位復發且有症狀的患者,隨 機的分配到使用抗心律不整藥物(AAD group, N = 77) 或 再次肺靜脈燒灼術(Re-ablation group, N = 77),長期追蹤 發現,AAD group 有61位及Re-ablation group有19位患者 有心房顫動惡化(79% vs 25%, p<0.01),此外,AAD group 有18位及Re-ablation group有3位患者進展成持續性心房顫 動(23% vs 4%, p<0.01),再者,Re-ablation group中 45位 患者在無使用抗心律不整藥物情況下,仍可保持無心律 不整相關症狀,反之,在AAD group只有9位患者是無症 狀的(58% vs 12%, p<0.01),結論發現,對於復發性心房 顫動患者,再次電燒灼術比使用抗心律不整藥物來的有 效,且可預防其惡化。 研究新知
  • 10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊THRS VOL.01010 Circ Res. 2013 Jun Relaxin Suppresses Atrial Fibrillation by Reversing Fibrosis and Myocyte Hypertrophy, and Increasing Conduction Velocity and Sodium Current in Spontaneously Hypertensive Rat Hearts. (Parikh A, et al, USA)   心房顫動在年長及高血壓患者會造成顯著的死亡及 疾病後遺症,這往往是跟心房纖維化有關,儘管缺少 直接的證據可以證明纖維化造成心房顫動,但逆轉纖 維化似乎應該是可行的治療方式,作者使用自發性高 血壓鼠做為實驗對象,來評估抗纖維化荷爾蒙 relaxin (RLX)是否可以抑制心房顫動的產生,在正常血壓老鼠 (WKY)及自發性高血壓鼠(SHR)給予植入mini-pump來注 射vehicle(V)或RLX(0.4mg/kg/day),研究組別分成三組: WKY+V、SHR+V 及SHR+RLX,在兩星期後即犧牲動 物並灌流心臟,來使用optical mapping分析動作電位間 距(APDs)、細胞內鈣離子( intracellular Ca2+-transients)、 restitution kinetics (RK) 及對心房顫動的vulnerability, 結果發現,高血壓鼠比正常鼠有較慢的傳導速度、 較急劇的傳導速度restitution kinetics、較多的collagen 沉積、較高表現量的TGFβ、 metalloproteinase-2、 metalloproteinase-9及collagen I/III還有較低的磷酸化 connexin-43,電刺激可以在SHR (n=5/5) 及SHR+V(n=4/4) 這兩組動物誘發出心房顫動,但在WKY (n=0/5) 及 SHR+RLX (n=1/8)卻較不容易(p<0.01),RLX的治療 可以逆轉纖維化的轉譯過程、平緩傳導速度restitution kinetics、縮短動作電位間距、增加傳導速度及逆轉心房 肥大(p<0.05),此外,RLX (0.1µM)對從iPSCs來的人類心 臟細胞,可以增加Na+ current density,結論發現,RLX 對高血壓鼠可以藉由增加傳導速度及鈉離子通道、逆轉 心房纖維化及肥厚,來抑制心房顫動的產生,這對未來 心房顫動的治療提供一項選擇。 Circulation. 2013 Jun 14. The Long Term Multi-Center Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients with Atrial Fibrillation: (RELY-ABLE) Study. (Connolly SJ, et al Canada)   從先前的RE-LY trial已發現,dabigatran etexilate (110 and 150 mg bid)可以安全且有效地降低心房顫動患者腦中 風及栓塞的風險,此研究想藉由RE-LY trial的後續長期 追蹤之下,來了解這兩種劑量(110 vs 150 mg bid),對於 心房顫動病患來說,是否有其他差異存在;受試者在RE- LY trial (平均追蹤2.3年)結束後仍繼續服用研究藥物者, 則進入RELY-ABLE trial,之後受試者仍持續接受原本的 藥物,總共有5,851患者,追蹤28個月,結果發現,出現 腦中風或栓塞的風險在150mg及110mg bid這兩組分別為 1.46及1.60 %/year (HR= 0.91, 95% CI= 0.69-1.20),而出 現重大出血的風險則分別為3.74及2.99 %/year (HR = 1.26, 95% CI = 1.04-1.53),死亡率為3.02 及3.10 %/year (HR = 0.97; 95% CI = 0.80-1.19),出血性腦中風為0.13及 0.14%/ year,因此,長期的追蹤發現 (2.3年),使用dabigatran 150 mg比110 mg (一天兩次),對預防腦中風及死亡的效 果是相似的。 Ventricular Tachycardia / Device News 台北榮總心臟內科 趙子凡醫師 N Engl J Med. 2013 April Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. (Curtis AB et al., USA)   對於房室阻斷(atrioventricular block; AV block)的病 患,心臟節律器(PPM)的置入是維持正常心跳最有效的 治療方式。然而高比例的右心尖刺激(right ventricular apical pacing),可能會導致病患的心室收縮功能惡化。 這個研究的作者想探討對於心臟衰竭(NYHA class I, II, or III),左心室射出分率異常(LVEF<50%),因房室阻斷 而需要接受心律調節器植入的病患,若給予biventricular pacing,病患的預後是否較佳。預後評估的指標(primary outcome)包括死亡,因心臟衰竭需要緊急治療和left ventricular end-systolic volume index增加超過15%。結果 總共有691位患者接受隨機分組,right ventricular apical pacing 和biventricular pacing的組別分別有342 和349 位 病患。統計顯示,接受biventricular pacing 的病患,發生 primary outcome的機率較低 (45.8% versus 55.6%; hazard ratio = 0.74, 95% confidence interval = 0.60-0.90)。根據這 個研究的結果,對於心臟衰竭且合併房室阻斷的病患, biventricular pacing 相較於 right ventricular apical pacing有 較好的預後。 N Engl J Med. 2013 May Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. (Birnie DH et al., Canada)   許多接受心臟節律器(PPM)或implantable cardioverter defibrillator (ICD)置入的病患,同時也在服用warfarin。 手術前該如何調整抗凝血劑的使用,是一個很重要但 仍有爭議的議題。這個研究的作者將每年系統性血栓 (thromboembolic events)風險超過5%的病患,隨機分成 二組。一組持續使用warfarin (n = 343) ,一組則使用 heparin 來作為bridging therapy (n = 338)。研究的結果顯 示,持續使用warfarin的這一組,pocket hematoma的風險 較低 (3.5% versus 16%; relative risk = 0.19, 95% confidence interval = 0.10-0.36, p value <0.001)。至於thromboembolic complications的發生率,二組病患並沒有顯著的差異。 根據這個研究的結果,continued warfarin相較於 heparin bridging,也許是一個比較好的選擇。 Heart. 2013 June The effect of dual-chamber closed-loop stimulation on syncope recurrence in healthy patients with tilt- induced vasovagal cardioinhibitory syncope: a prospective, randomised, single-blind, crossover study. (Russo V et al., Italy)   Closed loop stimulation (CLS)是心律調節器(PPM)一 種特殊的algorithm,主要是右心室的導線可以經由測量 每個心跳間,心臟心縮時impedance的變化,來監測病患 心臟的收縮狀況(contractile state of the myocardium)。並 可以根據得到的結果,來調整心跳,以維持足夠的心搏 輸出量。這個研究的目的是想探討CLS的algorithm是否可 以用來降低vasovagal syncope 的發生。作者總共收錄了50
  • 11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年7月出刊VOL.010 11THRS 位vasovagal syncope 的病患,每位病患皆接受過head-up tilt test且合併cardioinhibitory syncope。在PPM植入後, CLS on 和off的時間各有18個月。結果顯示在CLS on 的 這段時間內,病患發生syncope 和 pre-syncope的次數,較 CLS off的時間來的少(syncope: 2 versus 15, p value = 0.007; pre-syncope: 5 versus 30, p value = 0.004)。這個研究的結 果顯示,CLS對於 tilt-induced vasovagal cardioinhibitory syncope 的病患,也許可以降低syncope 和 pre-syncope 的 發生。 Heart. 2013 June CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome. (Svendsen JH et al., Denmark)   CHADS2 and CHA2DS2-VASc score可以用來評估心 房顫動病患中風的風險。這個研究的目的是想探討對於 因sick sinus syndrome 而接受心律調節器(PPM)置入的病 患,CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores是否也可以用來 預測中風和死亡的發生。作者總共分析了1415 位病患 (AAIR , n = 707; DDDR, n = 708),平均追蹤 4.3年。結果 顯示這二個分數系統均可以預測中風和死亡的發生。在 校正是否為心房顫動病患和是否有接受口服抗凝血藥物 治療後,結果仍然有統計學上的意義。 J Am Coll Cardiol. 2013 June Prevalence and prognostic significance of exercise- induced non-sustained ventricular tachycardia in asymptomatic volunteers: The Baltimore Longitudinal Study of Aging. (Marine JE et al., USA)   這個研究的目的是想探討exercise-induced non- sustained ventricular tachycardia (NSVT)對於病患預後的影 響。作者分析了2099位接受至少一次運動心電圖檢查的 病患,其中有79位(3.7%)在檢查過程中曾經發生NSVT, NSVT的median duration為3跳 (≤5 beats in 84%),median rate為175 bpm。相較於沒有發生NSVT的病患,發生 NSVT的病人年紀較大,男性較多,且有較高的比例在靜 態或運動心電圖有異常發現。在平均13.5年的追蹤期間, 有518位病患死亡(24.6%)。在校正了年紀,性別和冠狀動 脈疾病的危險因子後,統計的結果顯示exercise-induced 的NSVT和死亡並沒有顯著的相關性 (hazard ratio = 1.30, 95% confidence interval = 0.89-1.90, p value = 0.17)。 【國內】 1、 2013年7月7日08:00-17:30/ 心臟介入複習課程2013 Board review course / 台大醫學院 101 講堂(台北市仁 愛路一段1號1樓)/ 中華民國心臟學會/台灣介入性心 臟血管醫學會 2、 2013年7月13日13:25-17:00/中區心臟超音波斑點追 蹤、負荷式和4D實際操作訓練課程/ 中國醫藥大學立 夫教學大樓五樓503室及媒體教室(台中市北區學士路 91號)/ 中華民國心臟學會/ 中國醫藥大學附設醫院心 臟內科、台灣心臟超音波學會 3、 2013年7月21日09:00-16:30/ 心臟植入電器裝置的訓練 (CIED Training Program Part 1: Pacemaker)/ 台北富驛 時尚旅店(北區)/ 中華民國心律醫學會主辦/ 台灣 聖猷達醫療用品有限公司, 美敦力醫療產品股份有限 公司協辦 4、 2013年7月21日09:00-16:30/ 心臟植入電器裝置的訓練 (CIED Training Program Part 1: Pacemaker)/ 台中福華 飯店(中區)/ 中華民國心律醫學會主辦/ 台灣聖猷 達醫療用品有限公司, 美敦力醫療產品股份有限公司 協辦 5、 2013年8月12日/ Substrate VT symposium and live demonstration/ 台北榮民總醫院心臟內科導管室/ 中 華民國心律醫學會主辦/ St. Jude Medical, Johnson and Johnson, Biosense Webster協辦 6、 2013年8月16日09:00-11:00/ Left Atrial Appendage (LAA) Occluders live demonstration/ 台北榮民總醫院 心臟內科心導管室/ 中華民國心律醫學會主辦/ 台灣 荷商波士頓科技有限公司協辦 7、 2013年9月14日/2013 THRS 秋季會/ 台中日月千禧酒 店5F/ 中華民國心律醫學會 8、 2014年3月8-9日/2014 THRS 年會/ 台北六福皇宮/ 中 華民國心律醫學會 【國外】 1、 2013年8月31日-9月4日/ 2013歐洲心臟學會會議 (ESC Congress 2013)/ 阿姆斯特丹-荷蘭(Amsterdam, Netherlands)/ www.escardio.org/congresses 2、 2013年9月19日-9月22日/ 美國心律學會電生理複 習課程-Board review course 2013-HRS/芝加哥-美國 (Chicago, USA) / http://www.hrsonline.org/Education- Meetings/Events/2013/Board-Review-Course- 2013#axzz2X3cmwz1Y 3、 2013年10月6-9日/ 第十三屆心律國際研討會(13th International Workshop on Cardiac Arrhythmias _ Venice Arrhythmias)/ 威尼斯-義大利(Venice, Italy)/ www.venicearrhythmias.org 4、 2013年10月12-14日/ 2013急性心臟照護(Acute Cardiac Care)/ 馬德里-西班牙(Madrid- Spain)/ www.escardio. org/congresses/aca... 5、 2013年10月20-23日/ 2013心律會議(Heart Rhythm Congress)/ 伯明罕市-英國(Birmingham, UK)/ www. heartrhythmcongress.com/ 6、 2013年11月24-25日/ 第六屆歐洲心房顫動討論年會 (6th Annual Conference Europe AF)/ 倫敦-英國(London, UK)/ www.europeaf.com 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師