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Arrhythmia News 013

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  • 1. Tsu-Juey Wu 發行單位:中華民國心律醫學會           (Taiwan Heart Rhythm Society)(Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:地  址:1004110041台北市中正區忠孝西路一段台北市中正區忠孝西路一段5050號號2222樓之樓之2626 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S NI S S N ::2 2 2 3 - 0 1 3 02 2 2 3 - 0 1 3 0 總總  編編  輯輯::  林彥璋 林彥璋Yenn-Jiang LinYenn-Jiang Lin 林林 宏宏 Kuo-Hung LinKuo-Hung Lin 本期主編:本期主編:  張鴻猷 張鴻猷Hung-Yu ChangHung-Yu Chang 編 輯:編 輯:  李政鴻 李政鴻Cheng-Hung LiCheng-Hung Li 蔡文欽蔡文欽Wen-Chin TsaWen-Chin Tsa  鄭詩璁 鄭詩璁Shih-Tsung ChengShih-Tsung Cheng 趙子凡趙子凡Tze-Fan ChaoTze-Fan Chao  邱舜南 邱舜南Shuenn-Nan ChiuShuenn-Nan Chiu 黃世鐘黃世鐘Shih-Chung HuangShih-Chung Huang  陳建佑 陳建佑Jan-Yow ChenJan-Yow Chen 祁祁 慶慶Po-Ching ChiPo-Ching Chi  黃炳賢 黃炳賢Bien-Hsien HuangBien-Hsien Huang 陳偉華陳偉華Wei-Hua TangWei-Hua Tang  黃姍惠 黃姍惠Shan-Huei HuangShan-Huei Huang 沃宏達沃宏達Hung-Ta WoHung-Ta Wo 本 期 摘 要 ::886-6 2-2-23821530886-2-23821530 傳傳  真:傳 真:886-6-2-23821528886-2-23821528 Mar. 2014 VOL. 013013 Tsu-u-JuJuJ eyey WWWuuuTsu-Juey Wu 電 電  話電  話 Mar. 2Mar. 2Arrhythmia NewsArrhythmia News   醫學不斷進步,心臟科近年來也有許多新技術的發展,且目前陸續引進台 灣,實為病人之福。有鑑於此,本期特地邀請幾位專家撰文介紹包括電極導線 移除術、MediGuide、左心耳閉合器等新技術。   適逢心律學會年會,本期亦有專文紀錄年會實況,祝各位會員閱讀愉快。 編 輯 的 話 2014 中 華 民 國 心 律 醫 學 會 年 會 暨 學 術 研 討 會 與 會 心 得 振興醫院 馮文楷醫師   本年度之中華民國心律醫學會年會於3月9日圓滿落 幕,結束為期兩天的學術盛宴。   主辦單位在首日早上即安排本次會議的重頭戲 -- 示範手術(Live Demonstration),假台北榮總示範LAA occluder 置入術及epicardial ventricular tachycardia 電燒 術。LAA occlusion 是目前預防中風的重要策略之一, 適用於不宜長期使用抗凝血藥物的病患,目前市面上主 要有Watchman 及Amplazter Cardiac Plug(ACP)兩種選 擇。本次LAA occluder 之示範手術是由台北榮總羅力瑋 醫師擔任手術醫師,與來自香港的Prof. Yat-Yin Lam共同 合作,完成ACP的置入術,術中與與會來賓及醫師討論 手術技巧,選擇occluder的尺寸,以及分享置入時可能遭 遇的困難及可能產生的併發症等,討論相當熱烈。   示範手術的第二部分為epicardial ventricular tachycardia電燒術。特別邀請來自日本的Kyoto Soejima醫 師前來一同討論,分享經驗,主刀醫師為台北榮總林彥璋 醫師、與振興醫院馮安寧醫師、萬芳醫院林永國醫師共同精彩的Live Demo由 吳茲睿 理事長開場。 LAA occlusion 由來自香港的Yat-Yin Lam及台北榮總羅力瑋醫師共同 完成。 P1 編輯的話 P1 2014中華民國心律醫學會年會暨學術研討會與會心得 P3 醫療新技術:Lead Extraction P4 嶄新的心導管導航系統—MediGuide簡介 P5 左心耳閉合器:非藥物方式降低心房顫動之中風風險 P6 醫學新知:心房顫動與自律神經系統 P7 EKG of the month P8 脈動新聞 P10 研究新知 P13 活動日誌 P14 2014年中國南京室性心律失常會議與會心得
  • 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.0132 完成。心室頻脈電燒術在近年來愈來愈受重視,已成為除 藥物及ICD治療外的重要策略,可有效減少心室頻脈發生 的機會,此次示範手術的病患,因反覆發生心室頻脈且藥 物治療效果欠佳入院,心室頻脈之心電圖懷疑為epicardial origin,為便於手術進行,病患在術中接受全身麻醉,並 接受心包膜穿刺(epicardial puncture)以及心室內外精密之 立體定位及訊號分析等等。術前病患反覆發生之心室頻 脈,經手術成功治療,已完全消失。手術的成功除了完善 的設備外,醫療團隊也展現了頂尖的專業技術,令人印象 深刻。透過國內外專家的現場熱烈討論,提出許多精闢的 問題及見解,此次的示範手術相當完美。   中午結束精彩的Live demonstration後,便馬不停蹄 趕往位在六福皇宮的會場,本次學會安排的課程可是非 常豐富,會議中討論的議題網羅現今心臟電生理領域最 新的進展,除了心房顫動、心室頻脈兩大議題外,還包 含中風的預防,請來國內外專家學者介紹各種新型抗凝 血藥物最新的資訊,尤其是針對亞洲人的資料作深入 淺出的分析,更能為病患選擇合適的治療。在Device方 面,包括remote monitoring in arrhythmia detection、lead extraction、CRT 植入及optimization 也有不錯的介紹。在 教育課程方面,由Professor Ken Okumura 主持的unknown EP tracing 更是每次EP大會不可錯過的節目之一,非常 精彩。此外國內學者也藉年會分享有趣且具挑戰性的案 例,互相切磋。   會中另一焦點則是與大師有約,請來Professor Peng- Sheng Chen 蒞臨演講,針對心室頻脈可能的致病機轉作 深入的探討,基礎研究中發現在心臟衰竭的病患中small conductance calcium activated K (SK) channel 會被活化, 當心跳快速時鈣離子堆積在細胞內,促使action potential duration縮短及restitution curve 變得陡峭,藉由SK channel blocker ( Apamin ) 可使前述作用減緩,達到抗心律不整 的效果,此一重大發現對心室頻脈的研究及藥物的研發 有著重大的影響。 中華民國心律醫學會 「第三屆青年優秀論文獎」得獎名單: 《第一名》新光醫院 蔡適吉醫師 Association Between Renal Function, Diastolic Dysfunction, and Postoperative Atrial Fibrillation Following Cardiac Surgery 《第一名》台北榮總 鐘法博醫師 Seasonal variation in the frequency of sudden cardiac death and ventricular tachyarrhythmia in patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia / cardiomyopathy: The effect of meteorological factors 《第三名》台中榮總嘉義分院 廖英傑醫師 Statin therapy reduces the risk of ventricular arrhythmias, sudden cardiac death, and mortality in heart failure patients: A nationwide population-based cohort study 經Chaired poster評委現場評選, 2014年海報獎得獎名單共三名: 翁靖惠 (台北榮民總醫院) The Critical Role of MMP-9 Expression in the Pathogenesis of Ventricular Arrhythmias 來自日本的Kyoto Soejima與萬芳醫院林永國醫師共同參與epicardial ventricular tachycardia ablation。 國內外專家在Live Demo時討論熱烈。 與大師有約,請來Professor Peng-Sheng Chen 蒞臨演講。 Professor Young-Hoon Kim、郭啟泰教授、陳勉成主任共同出席討論心 房顫動電燒的趨勢與策略 林俊立教授與Professor Peng-Sheng Chen 討論心室頻脈的機轉
  • 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 3THRS 醫療新技術:Lead Extraction 振興醫院心臟內科 馮安寧醫師   隨著人類平均壽命的延長及醫學的進步,心臟節 律器( pacemaker)及去顫器(ICD )的植入愈來愈多。特別 是新的心臟衰竭治療指引下,雙心室節律器(CRTP and CRTD)的使用更是呈倍數的成長。 1,2 由於需要更長手術 時間且複雜的步驟及置入更多的電極導線,而造成臨床 上更多的後續問題需要處理。   電極導線的感染、破損、功能不全(malfunction)、 升級至ICD 或CRT、靜脈阻塞 (venous occlusion)等是臨 床上常常遇到且難以處理的節律器問題, 3,4 年發生率 約為5%,感染約占1% (初次植入感染率 ≤ 0.5%,更 換新的generator或upgrade感染率約莫2-7% )。電極導線 malfunction特別是ICD lead年發生率約為1.65-20%,在 更換或upgrade節律器或電極導線時發現9-12%的病患 有著不同程度的venous occlusion,redundant leads約占 1%。在這些狀況下,是要將lead capping,還是移除, 往往面臨困難的抉擇,美國HRS (Heart Rhythm Society) 於2009年治療指引詳細規範了indication及禁忌,但不論 是lead capping或移除都有其一定的風險。 5,6 傳統移除電 極導線需借助外科手術的方法。不管是傳統開心手術或 mini-surgery,病患都必需承受較大的風險。近年來經由 靜脈移除的方法則必須要有完善的事前準備工作,詳細 的評估,適當的人員及設備(包括置入中央靜脈導管, 暫時性心臟節律器,體外去顫器,TEE等)並且要有外科 醫師的支持及全身麻醉後進行手術並借由使用Locking stylet固定電極導線後,直接traction拔除或使用不同的 catcher,snare,basket等器具將電極導線移出,亦可 在使用Locking stylet固定電極導線後使用不同的sheath (mechanical or laser)移除, 7,8 近年來特別是laser sheath使 得移除手術步驟簡化許多且相較安全。   電極導線移除手術的風險及併發症除了麻醉及感 染外還包括靜脈撕裂,穿孔(Subclavian,innominate, superior vena cava,superior vena cava-right atrium junction,inferior vena cava),動靜脈廔管,心房心室穿 孔,valve damage等。手術的成功與否取決於是否有無 依照治療指引及遵循protocol、是否有足夠的經驗 (>60 case/4year)、電極導線置入時間是否 < 10 年。依據2009 年LExlCon studies 手術死亡率可降至0.28%,主要不良事 件約為1.4%,總死亡率 為1.1%, 9,10 目前國內已引進相關 設備及器材且已有數家醫學中心有實際的臨床經驗可以 提供此類病患有效的治療。 References 1. Hammill SC, Kremers MS, Kadish AH, et al. Review of the ICD registry’s third year, expansion to include lead data and pediatric ICD procedures, and role for measuring performance. Heart Rhythm 2009;6:1397-1401. 2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. National hospital discharge survey. Natl Health Stat Rep. 2006;2008:1-20. 3. Kleemann T, Becker T, Doenges K, et al. Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a period of >10 years. Circulation. 2007;115:2474-2480. 4. Tarakji KG, Chan EJ, Cantillon DJ, et al. Cardiac implantable electronic device infections: presentation, management, and patient outcomes. Heart Rhythm 2010;7(8):1043-7. 5. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management. Heart Rhythm. 2009;6:1085- 1104. 6. Hauser RG, Katsiyiannis WT, Gornick CC, Almquist AK, Kallimen LM. Deaths and cardiovascular injuries due to device-assisted implantable cardioverter-defibrillator and pacemaker lead extraction. Europace. 2010;12:395-401. 7. Jones SO, Eckart RE, Albert CM, Epstein LM. Large, single- center, single-operator experience with transvenous lead extraction: outcomes and changing indications. Heart Rhythm. 2008;5:520-5. 8. Wilkoff BL, Byrd CL, Love CJ, et al. Pacemaker lead extraction with the laser sheath: results of the pacing lead extraction with the excimer sheath (PLEXES) trial. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1671-6. 9. Wazni O, Epstein LM, Carrillo RG,, et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J Am Coll Cardiol 2010;55: 579-86. 10. Sohal M, Williams S, Akhtar M, et al. Laser lead extraction to facilitate cardiac implantable electronic device upgrade and revision in the presence of central venous obstruction. Europace. 2014;16:81-7. 中華民國心律醫學會「第三屆青年優秀論文獎」得獎者由張茂松教授頒 獎(得獎者左起 蔡適吉、張茂松、鐘法博、廖英傑醫師)。 2014年海報獎得獎者由陳適安教授頒獎(得獎者左起蔡文欽、陳適安、 Baigalmaa Lkhagva、翁靖惠)。 吳茲睿 理事長 感謝國內外專家的參與,為這次年會增色不少。 Baigalmaa Lkhagva (台北醫學大學臨床醫學研究所) A Novel Histone Deacetylase Inhibitor Reduces Pulmonary Vein Arrhythmogenesis through Calcium Regulation 蔡文欽 (花蓮慈濟醫院) Testosterone Replacement Increases Aged Pulmonary Vein and Left and Left Atrium Arrhythmogenesis with Enhanced Adrenergic Activity
  • 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.0134 嶄新的心導管導航系統—MediGuide簡介 台北榮總心臟內科 張世霖醫師   複雜性心律不整,如心房顫動及心室頻脈的電燒手 術,所需的耗材與困難度相較一般單純性心律不整提高 許多,須使用3D立體定位術、冷卻電燒導管或特殊之器 材及技術才能成功的消除病灶。現有的3D立體定位系統 雖已廣泛使用於複雜性心律不整電燒術,但無法自動代 償因心跳、呼吸和姿勢的改變而造成定位影像的位移, 影響了定位的準確性與手術時間,是它的一大缺點。 另外,3D立體定位系統無法精準的與X光透視結合,亦 是它的一大限制。近年來,針對傳統的X光透視系統及 3D立體定位的缺點加以克服,發展出了新的導航系統-- MediGuide (St. Jude Medical) 系統。它是一個新的心導 管視覺化和導航系統,在無X光輻射下,可以在即時或 預先錄製之X光透視下顯示MediGuide導管(MediGuide Enabled™,配備 MediGuide 感應器)的位置和方向,減 少了X光輻射的暴露時間。此技術類似於全球定位系統 (GPS),它使用低功率的電磁場在三維的空間中定位 感應器。然後系統利用定位資訊在相對應的X光透視圖像 下引導 MediGuide導管。   MediGuide系統提供了一個技術平臺,可以應用 於不同的心導管介入性治療,包括從簡單到複雜的 電燒手術以及心臟再同步化治療(CRT)的植入。它可 作為一個獨立的導管導航系統,同時顯示雙平面(bi- plane)的透視圖像;亦可與三維立體定位系統 (EnSite™ Velocity™ System)結合,進行心律不整之定位與電燒。 MediGuide可自動偵測病患心跳、呼吸和姿勢的改變, 減少因位移而產生手術過程的延遲與干擾。MediGuide 系統所需的元件有:1. MediGuide主控台:放置電子儀 器; 2. MediGuide感應傳輸器:安裝在透視探測器上; 3. MediGuide連接器: 連接病患參考座標感應器、導管 訊號連接器及心電圖貼片訊號至MediGuide主控台;4. MediGuide導管訊號連接器:連接導管訊號至MediGuide 連接器 (圖一)。   MediGuide系統顯示影像及導航時需要有三個重要的 定位電極:1.小型化的單線圈感應器 (<1 mm3 ) 組裝在電 生理導管內;2 .連接到病人的胸部的內電磁場參考感應 器,和 3. 生成三維電磁場的感應傳輸器。MediGuide 感 應傳輸器安裝在X光系統的透視探測器上與內電磁場參考 感應器對齊。因此,可以追蹤即時、非X光透視下於電磁 感應器中的預錄的透視影像中電生理導管的位置(圖二)。 此影像可以於感興趣的特定位置標記和視覺化處理圖 示。依據心電圖訊號調整影像重播速度使得導管位置之 顯示符合心臟收縮週期。磁場參考感應器可使 MediGuide 系統準確地顯示心腔內導管位置和代償呼吸和病人移動 所產生的影像位移。此外,所有影像資訊(例如三維電 磁感應器區域中導管的位置)可傳輸至三維立體定位系 統並與之結合,有助於心臟腔室的繪製與立體定位的穩 定性。   心室頻脈電燒術在電生理領域中是具挑戰性的手 術,過程時間長,病患和醫師都暴露長時間的輻射之 下,平均X光透視時間為45分鐘,電燒過程約315分鐘。 藉由將導管視覺化於動態預錄影片,MediGuide系統可 以減少透視時間。此外,利用心室造影可將心室動脈瘤 或乳頭肌位置顯示及視覺化標定,幫助心室頻脈電燒時 導管的引導和定位。 即時、非X光透視影片播放亦可以 輔助電燒手術的進行,尤其是在擴張性心肌病變心室頻 脈心外膜電燒時,當冠狀動脈走向接近心室頻脈的來源 時,可能會增加電燒的風險,影響成功率。MediGuide 系統的影像播放顯示及導管的視覺化,於電燒時可顯示 導管與冠狀動脈的相對位置,避免電燒損傷血管的危 險。另一方面,MediGuide系統可將心室頻脈時的電氣定 位及導管位置映射於三維立體定位系統中,不受病人呼 吸和移動的影響,可提供更準確的立體定位。目前已有 部分的中心使用此一GPS 定位系統,隨著系統進一步的 發展與應用,將可能使得未來的電燒手術更為準確及安 全。 圖一、MediGuide系統的導管室配置。 圖二、MediGuide系統的影像。
  • 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 5THRS 左心耳閉合器: 非藥物方式降低心房顫動之中風風險 台北榮民總醫院心臟內科主治醫師,國立陽明大學內科學科助理教授 羅力瑋   中風的預防在心房顫動的患者是一個很重要的課 題,隨著人口的老化與醫療的進步,增多的心房顫動 患者讓這個課題日驅重要。在非瓣膜引發的心房顫動 患者中,三分之二的中風是心源性血栓造成,大約九 成的血栓來自於左心耳。 1-3 中風的患者合併有心房顫動 會比無心房顫動者預後更差。因此,藉由 CHADS2 或 CHA2DS2VASC 分數來評估中風的風險並給予適當的治 療是很重要的。   目前有藥物與非藥物的方式可以用來預防心房顫動 患者的中風。但藥物的治療部分有不少缺點,如治療引 發出血副作用、患者遵醫囑性不佳無定期服用藥物、接 受外科手術前須停藥可能增加中風風險等。因此,非藥 物的治療方式提供了病患另一個選擇。因左心耳是產生 血栓最主要的部位,因此將左心耳閉合為非藥物治療的 方式。目前台灣衛生署已通過左心耳閉合器用於非瓣 膜性心房纖維顫動,因其可能出現血栓形成而需進行治 療,且符合Warfarin藥物治療標準之病患。   與 Warfarin 及新型抗凝血藥比起來,左心耳閉合器 目前的研究只有數百人。第一個報告為 2009 年 Lancet 發 表的 PROTECT AF(The Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF)研究: 4 近 800 人接受 2:1 的隨機分配至左心耳閉合器組或使 用 Warfarin 藥物組。在此研究中左心耳閉合器是使用 WATCHMAN 閉合器(圖一)。此研究發現左心耳閉 合器的效果不差於(noninferior)Warfarin。但此置放手 術中有較高的術中風險,約有百分之五在術中產生心包 膜 積 液 的 風 險 , 此 風 險 於PROTECT A F 中 並 無 造 成 嚴 重 的 後 遺 症 或 死 亡 。 置 放 手 術 大 部 分 的 風 險 都 發 生 於 手 術 後 的 前 七 天 。 之後的 CAP(Continued Access Protocol) 研究報告進 一步指出: 5 在 PROTECT AF 中百分之五的心包膜積 液併發症隨著置放經驗的增加可降至 2.2%,且術中產 生中風的風險也由 0.9% 降至 0%。因此 CAP 研究讓我 們了解左心耳置放手術隨著經驗增加安全度相對提升 了。目前尚有一隨機分配的試驗 PREVAIL(Evaluation of the Watchman LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy, NCT01182441)將會針對PROTECT AF的安全性與成效 有更進一步的報告。 除了WATCHMAN 之 外,目前台灣衛生署 也通過另一項左心耳 閉合器 AMPLATZER Cardiac Plug(ACP, 圖二)。此 ACP 閉 合器置放,在經過超 過一年的追蹤,發現 有較低的中風及出血 的風險。 6   目前WATCHMAN 與 ACP 閉合器在置放半年後 若食道超音波檢查發現左心耳皆完全閉合,可改為單 用 Aspirin 即可。但置放閉合器仍有些問題待解決:如 缺乏大型的隨機研究結果,缺乏一個嚴謹的專家共識定 義須要置放的族群。且置放手術本身於經濟上的考量 是個昂貴的手術,再加上近一年來新型的抗凝血劑於 台灣引進也為心房顫動的中風預防提高了成效與降低 出血的風險。但新型抗凝血藥物也有缺點如缺乏解藥 (Antidote)、患者若私自停藥很快代謝後即會升高中風 風險等。且部分患者於使用新型抗凝血藥還是有出血的 併發症產生,因此左心耳閉合器依然有其存在的價值與 必要。相信隨著更多大型隨機的研究與長期的追蹤報告 出來之後,對左心耳閉合器置放的條件與成效安全性應 會有更大的進步。 參考資料 1. Alli O, Holmes DR Jr. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention. Curr Probl Cardiol 2012;37:405-551. 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-2375. 3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Heart study. Stroke 1991;22:983-988. 4. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:534-542. 5. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123:417-424. 6. Urena M, Rodés-Cabau J, Freixa X, Saw J, Webb JG, Freeman M, Horlick E, Osten M, Chan A, Marquis JF, Champagne J, Ibrahim R. Percutaneous left atrial appendage closure with the AMPLATZER cardiac plug device in patients with nonvalvular atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation therapy. J Am Coll Cardiol 2013;62:96-102. 圖二、Amplazter Cardiac Plug 置放於左 心耳示意圖。 圖一、經導管穿心房中隔置放WATCHMAN 左心耳 閉合器示意圖。
  • 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.0136 醫 學 新 知 : 心 房 顫 動 與 自 律 神 經 系 統 振興醫院心臟內科 張鴻猷醫師   心房顫動是臨床上相當常見的心律不整,且其與中 風和死亡有顯著相關性。心房顫動有許多相關機制,包 括心房擴大(atrial stretch)、發炎(inflammation)、基因、 及自律神經系統不平衡(autonomic imbalance)等。西元 1978年時,Dr. Ettinger 發現假日喝酒狂歡之後,會引 起心房顫動,稱之為『假日心臟症候群 Holiday Heart Syndrome』, 1 相關機制眾多,但喝酒本身可以使腎上 腺以及心肌本身分泌Catecholamine,也可以引起副交感 神經活化,暗示自律神經與心房顫動的關聯性。動物和 人體實驗都顯示beta-adrenergic agonists 可以引發心房顫 動。 2,3 另一方面,在長期運動的老鼠,迷走神經的活性 與baroreflex的加強反應可增加心房顫動的引發性。 4 Dr. Coumel發現心房顫動發作的時間與自律神經活性的變 化有其特性,並進一步將心房顫動區分為vagotonic type 以及adrenergic type。 5,6 其後,黃金隆醫師藉由Holter紀 錄上心跳變異度 (Heart rate variability)的變化,發現大 多心臟結構正常病人的心房顫動是Vagal-dependent,相 反的,若病人有結構性心臟病,他們的心房顫動往往是 Sympathetic-dependent。 7 另外一個有趣的發現是心臟移 植的患者鮮少以心房顫動發生,原因除了心臟移植需要 將受贈者的肺靜脈及左心房後壁和捐贈者的左心房手 術縫合,有PV isolation的效果外,整個心臟autonomic denervation也減少了自律神經對心房顫動的影響。   從解剖學角度來看,心臟的副交感神經支配來自於 迷走神經(Vagal nerve),而心臟的交感神經支配來自於頸 部脊髓的stellate ganglion。過去實驗顯示副交感神經的活 化會導致心房的不反應期(refractory period)縮短,而交感 神經的活化會增加心房異位(atrial ectopies),兩者共同作 用會引發並維持心房顫動。然而,上述的迷走神經以及 脊髓的交感神經都屬於extrinsic cardiac autonomic nervous systems (ECANS)。心臟內生性的自律神經系統(intrinsic cardiac autonomic nervous systems, ICANS)也會在心臟構 成小卻錯綜複雜的神經網絡,調控心臟的功能。ICANS 的神經節主要匯聚於心臟外的脂肪墊 (fat pad),形成 Ganglionated pleix (GP)。GP 有其特定的解剖位置,大多 位在肺靜脈開口附近,有著豐富的交感及副交感神經分 布,並且可以調節ECANS及ICANS的交互作用與平衡。 8   從過去動物實驗中,Dr. Scherlag 發現在GP的活化 下,較少的肺靜脈異位即可引發心房顫動,而使用神經 元阻斷劑 lidocaine可抑制此反應。 9 Dr. Lu 則進一步發現 刺激GP可以引起肺靜脈的快速放電及心房顫動,而對 GP執行電燒灼術可以減少此現象。 10 在臨床實務上,原 本心房顫動電燒的環狀肺靜脈阻隔術 (Circumferential PV isolation)就會造成部分GP的損壞。Dr. Pappone 早期就發 現心房顫動的電燒手術可造成某些病人迷走神經去神經 化,且這些病人將來的心房顫動復發率較低。 11 接下來, Dr. Po 及 Dr. Pokushalov 都試著在傳統的環狀肺靜脈阻隔 術外加上GP的電燒術,以期望增加心房顫動電燒術的成 功率。最新證據來自於J Am Coll Cardiol 去年的文章,Dr. Katritsis與其他數個醫學中心合作,發表一個多中心、隨 機分配、涵括242位陣發性心房顫動病人的臨床研究。 12 這些病人隨機分配至以下三組:(1)傳統環狀肺靜脈阻隔 術、(2)解剖定位之GP電燒灼術、(3) 環狀肺靜脈阻隔術 後合併解剖定位之GP電燒。以輻射時間來論,三組時間 分別為16±3 分, 20±5 分, and 23±5 分 (p<0.001),較複 雜的第三組病人需要比較長的手術時間。但在追蹤兩年 後,免於心房顫動或其他心房持續性頻脈的病人,在三 組分別為56%、48%、74% (p=0.004),顯示合併環狀肺靜 脈阻隔術和GP電燒可以帶來更高的手術成功率。   綜言之,自律神經系統與心房顫動的發生與維持 有關。因此,調節自律神經系統應有抗心律不整的功 效。目前除了GP電燒灼術外,包括腎臟交感神經阻斷術 (renal denervation)、高位胸椎硬腦膜外麻醉(high thoracic epidural anesthesia)、低能量迷走神經刺激 (low-level vagal nerve stimulation)都陸續有研究發表,值得期待。 Reference 1. Ettinger PO, Wu CF, De La Cruz CJr, et al. Arrhythmias and the "Holiday Heart": alcohol-associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978;95(5):555-62 2. Patterson E, Lazzara R, Szabo B, et al. Sodium-calcium exchange initiated by the Ca2þ transient: an arrhythmia trigger within pulmonary veins. J Am Coll Cardiol 2006;47:1196-206. 3. Sharifov OF, Fedorov VV, Beloshapko GG, et al. Roles of adrenergic and cholinergic stimulation in spontaneous atrial fibrillation in dogs. J Am Coll Cardiol 2004;43:483–90. 4. Guasch E, Benito B, Qi X, et al. Atrial fibrillation promotion by endurance exercise: demonstration and mechanistic exploration in an animal model. J Am Coll Cardiol 2013;62:68-77. 5. Coumel P. Paroxysmal atrial fibrillation: A disorder of autonomic tone. Eur Heart J 1994:15(Suppl A):9-16. 6. Coumel P. Autonomic influence in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:999-1007. 7. Huang JL, Wen ZC, Lee WL, et al. Changes of autonomic tone before the onset of paroxysmal atrial fibrillation. Int J Cardiol 1998;66:275-283. 8. Hou Y, Scherlag BJ, Lin J, et al. Ganglionated plexi modulate extrinsic cardiac autonomic nerve input: effects on sinus rate, atrioventricular conduction, refractoriness, and inducibility of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;50:61-8. 9. Scherlag BJ, Yamanashi W, Patel U, et al. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2005;45:1878-1886. 10. Lu Z, Scherlag BJ, Lin J, et al. Autonomic mechanism for initiation of rapid firing from atria and pulmonary veins: Evidence by ablation of ganglionated plexi. Cardiovasc Res 2009;84:245-252. 11. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;109:327-334. 12. Katritsis DG, Pokushalov E, Romanov A, et al. Autonomic denervation added to pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation: a randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2013;62:2318-25.
  • 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 7THRS E K G C a s e o f t h e M o n t h : 心房中膈缺損病患之心房撲動 振興醫院心臟內科 張鴻猷/馮安寧醫師     一位48 歲男性,長期有活動性氣促,因心跳快,診 所告知心臟有雜音,故至本院門診求治。病患之心電圖 如附圖,顯示為心房撲動,心房電氣活動Cycle Length 約為270ms,心房心室傳導為2:1,心室速率每分鐘110 跳,同時有右心束完全阻斷以及心軸右偏現象。進一步 檢查發現,病患有約4公分大的第二型心房中膈缺損,右 心房擴大(64mm),右心室擴大(58mm),右心衰竭(RVEF 37%)。心導管以及超音波量測之分流大小 Qp/Qs約3.5。 由於藥物控制心律之效果不佳,同時考慮將來手術修補 心房中膈缺損的可能性,故執行心臟電生理檢查。   檢查發現,病患的心律不整為右心房大迴路式, Cavo-tricuspid isthmus-dependent之心房撲動。由於長期 心房中隔缺損,右心房嚴重擴大,增添電燒手術之困難 性。最後成功將病患回復至竇性心律 (sinus rhythm)。
  • 8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.0138 1. 美國首例無導線式心臟節律器 First leadless pacemaker in U.S. implanted into patient http://www.sciencedaily.com/releases/2014/02/140206100734.htm http://www.healio.com/cardiology/practice-management/news/online/ February 6, 2014   今年二月,美國首例迷你無導線式心臟節律器由 Vivek Reddy醫師在Mount Sinai Hospital 完成植入。該產 品之Nanostim device由聖猶達 (St. Jude Medical) 公司發 表,預計在美國、加拿大、歐洲等50多個醫學中心納入 670位病患,進行安全性與效能之臨床試驗 (LEADLESS II trial)。   而美敦力 (Medtronic Inc) 公司,去年12月也發表了 人類史上首例迷你無導線式心臟節律器 (Micra transcath- eter pacing system, Micra TPS),由Clemens Steinwender醫 師在澳洲Linz General Hospital完成,也預計在多個醫學 中心納入780位病患,以證實其臨床效益。 2. 植入性心律監視器在原因不明中風的病患可有效 偵測房顫 CRYSTAL AF: Insertable cardiac monitor detected AF in patients with cryptogenic stroke http://www.healio.com/cardiology/practice-management/news/online/ International Stroke Conference 2014; Feb. 12-14, 2014; San Diego. February 14, 2014   Northwestern University Feinberg School of Medicine 的研究員表示,替原因不明中風 (Cryptogenic stroke) 的 病患植入式心律監視器 (Reveal XT, Medtronic),將比傳 統式心律監視器能偵測出高達六倍的陣發性心房顫動。   CRYSTAL AF study納入了441位原因不明中風的 病患,這些病患的平均年齡是61.5歲,其中有63%為男 性。將病患隨機分派成兩組,其中221位植入式心律監 視器 (insertable cardiac monitor,A組),而其他的220位 則接受傳統式心律監視器 (B組)。在經過六個月的追蹤 之後,A組接受植入式心律監視器的患者,有8.9%的 患者偵測出陣發性心房顫動 (>30秒),其中有有74%是 沒有症狀的;B組則只有1.4%偵測到陣發性心房顫動 (HR=6.43; 95% CI, 1.9-21.74),而這組病患有33%是沒有 症狀。在經過12個月的追蹤之後,A組有12.4%偵測出 陣發性心房顫動,而B組則只有2% (HR=7.32; 95% CI, 2.57-20.81)。   若能增加這些中風病患診斷出陣發性心房顫動的機 會,做為醫師改變抗凝血藥物治療的參考,適當的改變 抗血小板藥物為抗凝血製劑將能有效預防再次中風。 3. MRI相容性心臟節律器獲FDA認證 Medtronic’s Pacemakers Now Cleared for Full Body MRI Compatibility http://www.medgadget.com/2014/01/medtronics-pacemakers-now- cleared-for-full-body-mri-compatibility.html by EDITORS   近年來MRI (核磁共振) 相容的心臟節律器都有限制 可掃描部位,今年美敦力 (Medtronic Inc) 公司宣布其產 品 Advisa DR MRI 及 Revo MRI SureScan 心臟節律器已 獲得FDA approval認證為MRI相容,而且全身都可以接 受掃描。 4. 新式設計冷卻性電燒導管獲FDA認證 Therapy Cool Flex Ablation Catheter for Cardiac Arrhythmia Treatment Approved by FDA http://www.medgadget.com/cardiology/page/2 by TOM FOWLER   Therapy Cool Flex 為新式設計冷卻性電燒 (irrigation catheter),用來治療心房撲動 (atrial flutter) 等心律不 整。 其獨特laser-cut導管尖端設計,可在電燒時大幅增 媒 體 及 學 會 新 聞 脈 新 動 聞 亞東醫院 黃姍惠醫師 Image courtesy of Mount Sinai Medical Center
  • 9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 9THRS 進冷卻效能,同時尖端為可彎式設計,可較傳統硬式尖 端增加電燒面積,亦可防止操作者施力過度集中在心肌 組織上。 5. 新型感壓技術之電燒導管 -- 有助於更精確控制電 燒時的受力 http://www.medgadget.com/2014/02/biosense-websters-thermocool- smarttouch-ablation-catheter-with-force-sensing-technology-fda- approved.html http://www.healio.com/cardiology/arrhythmia-disorders/news/online/   執行心律不整電氣燒灼術時,醫師必須將電燒導管 接觸於心肌組織,治療導管能發出射頻波並產生足夠的 熱能,在偵測到異常節律心臟組織的特定部位形成微小 疤痕 (lesion formation),以阻斷不正常的電氣活動。該 手術是否能成功地形成微小疤痕則取決於電燒時間、能 量以及適當的導管施力。導管施力評估則可間接透過心 電訊號、阻抗(impedance) 及X光透視影像得知,但目前 證據顯示這種間接證據評估施力大小並不可靠。   ThermoCool SMARTTouCh™ Catheter (Biosense Webster) 是目前唯一可以在電燒時即時偵測導管施力方 向及力道大小的「感壓導管」,已取得美國FDA認證。 此感壓導管經多中心的臨床試驗 (SMART-AF trial) 證 實,能使施行電燒術的醫師持續而穩定地施力,有助 於更精確地控制電燒時受力於心肌的施力大小 (contact force),對手術的成功率有很大的影響。該臨床試驗顯 示:電燒一年的整體成功率為74%,但若醫師在85%以 上的電燒時間可以維持施力在5-40g,則一年成功率可 達88%。 6. 用來診斷心律不整的新工具 -- 新型防水、單一導 極式心電圖 ZIO Wireless Patch May Be Better Option Than Holter Monitors for Cardiac Arrhythmia Diagnosis http://www.medgadget.com/2014/01/zio-wireless-patch-may-be- better-option-than-holter-monitors-for-cardiac-arrhythmia-diagnosis. html by BEN OUYANG on Jan 6, 2014 • 10:46   早在1960年,傳統攜帶式心電圖就被應用診斷心律 不整,需要使用5至7個貼片,連接導線到一台紀錄器 上,穿戴十分累贅。Scripps Translational Science Institute (STSI) 的研究員發表了一項貼片式的無線心電圖紀錄器 (wireless ZIO Patch, i-Rhythm Technologies, San Francisco, CA),不但輕巧,在診斷心律不整上也優於傳統攜帶式 心電圖。   目前研究顯示,146位病患同時接傳統攜帶型心電 圖24小時與ZIO貼片兩週,發現 ZIO Service偵測到96 筆 心律不整的記錄,而傳統攜帶型心電圖則為61筆。 ZIO Patch已經由美國FDA認證為輕巧、防水、單一導極的 心電圖感應貼片,該產品可黏貼於胸口連續記錄心電圖 長達兩週,並可提高診斷出心律不整的準確性。 7. 美國心律醫學會 -- 品質改善委員會的建議 Heart Rhythm Society lists five commonly used treatments, procedures to avoid http://www.healio.com/cardiology/arrhythmia-disorders/news/online/ February 15, 2014   美國心律醫學會的品質改善委員會,針對臨床研究 證據及治療建議指引做出五項建議: 1. 對於沒有症狀的竇性心搏過緩患者,不要放置心臟 節律器。目前證據顯示在這群人安裝心臟節律器並 沒有額外的好處,不恰當地增加右心室pacing,對心 臟功能可能有害。 2. 對於心臟衰竭患者(NYHA class IV),如果沒有計畫 進行心臟移植、植入式心室輔助器、或心臟再同步 化治療者,則不建議安裝心臟去顫器做為心因性猝 死之一級預防。 3. 如果病患因非心臟疾病而預估其平均餘命不到一 年,則不建議植入心臟去顫器做為心因性猝死之一 級預防。 4. 對於心房顫動患者,如已藥物控制心搏速度及症狀 皆良好者,則不建議接受房室結電燒,因為對這些 患者而言,房室結電燒的風險大過好處。 5. 對於有心肌缺氧或曾經心肌梗塞患者,不建議使用 Vaughan-Williams Class Ic 抗心律不整藥物做為維持 竇性心律的第一線藥物,因為會增加心肌梗塞後的 死亡風險。   Dr. Hugh Calkins 表示,我們有責任確保病人接受 最好的心律治療。 Holter monitor. Source: Wikimedia Photo: Business Wire
  • 10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.01310 Atrial Fibrillation News 台中榮總心臟科 李政鴻醫師 Europace. 2014 Feb. Rivaroxaban and dabigatran in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation. (Providencia R. et al.)   由於最近新一代抗凝血劑(NOAC)的出現,心房顫動 病人在接受電燒手術時,抗凝血劑的使用方式可能已經 改變。雖然Dabigatran的初步資料已發表,但是心房顫動 病人接受電燒手術時,使用Rivaroxaban的安全性與有效 性的資訊目前仍然缺乏。鑑於此,於2012年十月至2013 年9月止,本研究收錄556位接受心房顫動電燒手術病 人,平均年齡 61.0±9.6歲;74.6%為男性,61.2%為陣發 性心房顫動病人(PAF),所收錄病人一律進入系統性、標 準化的30天追蹤期:192位病人接受Vitamin K Antagonists (VKAs),188位病人接受rivaroxaban,176位病人接受 dabigatran,依據所使用之抗凝血劑,評估手術後30天 內,產生peri-procedural死亡與全身性(systemic)或肺栓 塞為Efficacy outcome,而出血事件則為Safety outcome。 在術後的12個月追蹤時,NOAC的使用率從<10%上升 至70%。整體而言,關於thrombo-embolic event的發生 率為1.3%,使用NOAC與VKA間並無明顯差異(VKA: 2.1%;Rivaroxaban: 1.1%;Dabigatran: 0.6%,p=0.410)。 Major bleedin為2.3% (VKA: 4.2 %;Rivaroxaban: 1.6%; Dabigatran: 1.1%,p=0.112),而minor bleeding為1.4% (VKA: 2.1 %;Rivaroxaban: 1.6%;Dabigatran: 0.6%, p=0.464),無任何死亡事件。   結論:接受心房顫動電燒手術的病人,使用NOAC 的比率在研究的1年中,快速的增加(達七倍)。初步資料 顯示,在心房顫動病人接受電燒手術時,與傳統的VKA 相比,使用Rivaroxaban及Dabigatran是有效與安全的。 JAMA. 2014 Feb. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. (Morillo CA. et al, 39 Collaborators)   心房顫動(AF)是臨床上最常見的心律不整。心律不 整藥物(AAD)的使用可以有效減少symptomatic陣發性心 房顫動(PAF)的復發。對於AAD控制失敗的病人,電燒 手術是廣被接受的治療方式。然而,電燒手術作為第一 線(first-line)的治療仍須進一步研究。本研究的目的為比 較電燒手術與AAD藥物,作為PAF病人的第一線治療的 效果。本研究涵蓋歐洲與北美的16家醫學中心,為一隨 機性研究,收錄127位從未接受過治療(Treatment-Naive) PAF病人,第一位收錄病人是2006年7月27日,最後一 位病人是2010年1月29日。最後一次追蹤是2012年2月16 日。共計61位病人接受AAD藥物治療,66位病人接受 電燒手術,追蹤時間為24個月。Primary outcome為第一 次記錄到超過30秒的Atrial tachyarrhythmia (symptomatic or asymptomatic AF, AFL or AT),不論是從ECG、 Holter、transtelephonic monitor、或者rhythm strip。 Secodary outcome包括symptomatic recurrences of atrial tachyarrhythmia以及由EQ-5D tool來評估生活品質。   44位 (72.1%)接受AAD病人,與36位(54.5%)接受電 燒手術病人,達到primary efficacy outcome (hazard ratio [HR], 0.56 [95% CI, 0.35-0.90]; P = 0.02)。而Secondary outcome,59%接受AAD藥物的病人與47%接受電燒手 術病人,經歷第一次symptomatic AF、AFL、AT的復 發(HR, 0.56 [95% CI, 0.33-0.95]; P =0 .03)。並無任何死 亡與中風事件,接受電燒手術病人中有4位產生Cardiac tamponade。接受藥物治療的病人,有26位(43%)病人在1 年後接受電燒手術。治療前,生活品質在兩組中,都有 中等程度的影響;接受治療後,兩組的生活品質均有改 善,但改善的程度,在兩組中均為達到有意義的程度。   結論:對於PAF病人,在未接受任何藥物治療前, 相對於標準的AAD藥物治療,電燒手術可以在2年內有較 低的atrial tachyarrhythmia復發率。然而,復發率在這兩 組中仍然很頻繁。 Am J Med. 2014 Feb. Bleeding Events among New Starters and Switchers to Dabigatran Compared with Warfarin: an Observational Study among Patients with Atrial Fibrillation. (Larsen TB. et al,Danmark)   心房顫動病人在接受Vitamin K Antagonists (VKA) 治療的早期,出血風險較高。然而,對於剛使用NOAC 的病人,之前VKA的使用經驗如何影響之後的出血風 險,證據仍然有限。本研究目的為心房顫動病人使用 dabigatran早期的出血風險。以丹麥全國的處方與病人資 料庫(Nationwide Danish prescription and patient registry), 從中找出心房顫動並第一次使用Dabigatran的11315位病 人,Warfarin對照組以2:1方式做matched control。平均 追蹤時間為13個月。從六種治療組合來看,(Dabigatran 110mg,Dabigatran 150mg,Warfarin;以及是否使用過 VKA的狀態(Naïve or experienced),VKA-naïve 剛開始使 用warfarin者,出血機率最高。以Cox regression校正基本 特性差異後,以VKA-naïve 剛開始使用warfarin來比較, 發現VKA-experienced 使用Dabigatran 110mg者,出血機 率降低 (19%hazard ratio [HR]: 0.81,95% confidence interval [CI]: 0.66to 1.00),而VKA-experienced 使用Dabigatran 150mg者,出血機率降低41% (HR: 0.59,95% CI: 0.46 to 0.75)。而從warfarin轉換Dabigatran的使用者,與持續使 用warfarin者相比,轉換至Dabigatran 150mg者出血機率 降低,但未達統計意義(HR: 0.80, 95% CI: 0.62 to 1.03), 而轉換至Dabigatran 110mg者則反而出血機率略高(HR: 研究新知
  • 11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 11THRS 1.12, 95% CI: 0.90 to 1.41)。Major bleeding的結果,組別 間無明顯差異。Fatal,ICH以及GI bleeding的crude rate很 低。   結論:VKA-naïve的warfarin使用者,整體的出血機 率是最高的。Dabigatran與warfaring使用者相比,不論是 否以前使用過warfarin(VKA-naïve or experienced),並無 任何證據顯示會使Dabigatran使用者出血率增加。 JACC. 2014 Jan. Lone Atrial Fibrillation: Does It Exist? A "White Paper" of the Journal of the American College of Cardiology. (Larsen TB. et al,Danmark)   Lone AF這個詞,從歷史來溯源可追溯至80年前。 以目前我們對AF病理生理學的了解、AF已知原因的多 樣性,以及影像、診斷心臟疾病的能力。Lone AF這個 詞,原來是指此種心房顫動在隨後的檢查中,無法發現 任何心臟疾病,然而,對許多人來說,Lone AF已經變成 “Idiopathic AF”的同義詞。隨著心臟疾病病名的增加以 及診斷技術的改善,Lone AF的盛行率已下降。所遺留的 問題是在文獻中long AF的定義是不一致的,因此,Lone AF的研究彼此是無可比性的(not comparable)。Guideline 只提及Lone AF模糊的定義,但並未提及需要做多少、作 何種影像檢查與檢驗去排除其他心臟疾病的可能。特別 是過去20年來,對於AF的病理生理學的了解有爆炸性的 進步。儘管如此,仍然沒有明顯獨特的機轉來解釋Lone AF這群病人。此外,Lone AF這個詞,對於決定治療處 置已經不再適用。因此,建議避免使用Lone AF這個詞。 Circ AE. 2014 Feb. Suppression of Spontaneous Ca Elevations Prevents Atrial Fibrillation in Casq2 Null Hearts. (Faqqioni M. et al.)   發生AF的風險與“leaky”ryanodine receptor (RyR2) Ca release channels有關。有RyR2或者sarcoplasmic reticulum Ca binding protein calsequestrin (Casq2)基因突 變的病人,發生AF的風險增加。本研究檢視AF的發生 機轉與loss of Casq2的關聯,並測試以此機轉為主的藥物 治療效果。與Wild-type 老鼠相比,atrial burst pacing均 能在Casq2-/- mice 及 isolated Casq2-/- hearts誘發AFL 或 AF。從optical map方式,看isolated hearts的心房voltage map,發現多處彼此獨立的放電區,主要來自肺靜脈 區(Pulmonary Vein region)。一旦pacing-train無法誘發 AF時,Ca及Voltage map顯示有sub-threshold diastolic Ca elevations (SCaE) and delayed afterdepolarizations (DADs)。有抑制RyR2及Na離子兩種通道的R-propafenone (3μM)可以有效減少心房心肌細胞SCaE及DADs的 frequency與amplitude,從而預防AF的誘發。相反地, S-enantiomer of propafenone,一種對Na離子通道有同樣 抑制效果,但對RyR2抑制果較弱的抑制劑,無法減少 SCaE及DADs,因此無法預防AF的發生。   結論:Loss of Casq2將增加AF發生的風險,藉由 促進心房組織局部區域內的SCaE及DADs導致;可經 由R-propafenone的RyR2的抑制而預防AF的發生。以 R-propafenone的治療來有效針對因’’leaky’’ RyR2 Ca channel而產生的AF,也許是一種more mechanism- based的治療AF的方式。 Heart Lung Circ. 2014 Jan. Percutaneous Transcatheter Left Atrial Appendage Closure Devices: Role in the Long-Term Manage- ment of Atrial Fibrillation (Gary Gan CH et al.)   心房顫動仍然是全世界最常見的心律問題,對健康 的危害有關,其中最為人關注的是導致心血管事件比率 增加。心房顫動的中風預防,傳統上是使用Warfarin治 療,但會產生許多問題,如出血機率增加,藥物給予的 邏輯(logistics)與其他藥物的交互作用,以及服藥不順從 性等。左心房心耳(LA appendage)閉塞(occlusion),最近 被探討其作為中風預防的替代方式。本研究的目的是評 估percutaneous left atrial appendage occlusion devices在處 理AF病人時,過去使用的結果,效果與缺點。以總結 歸納當前的文獻資料與臨床使用經驗,來評估過去使用 percutaneous left atrial appendage occlusion devices結果與 效果。Percutaneous left atrial appendage occlusion devices 是AF中風預防的一種新式有效的治療方式。與placebo 比,已証實可降低thrombo-embolic events,與傳統的 warfarin效果比為Non-inferiority。Pericardial effusion及栓 塞性中風室主要的peri-procedural併發症。隨著operator的 經驗增加,併發症的比率下降。   結論:Percutaneous left atrial appendage occlusion devices是AF中風預防中,一種新的、令人興奮的治療方 式。在此種手術被廣泛使用前,需等待進一步研究與長 期追蹤資料來證實。 Ventricular Tachycardia / Device News 台北長庚心臟科 沃宏達醫師 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 February Development of a Technique for Left Ventricular E n d o c a r d i a l P a c i n g v i a P u n c t u r e o f t h e Interventricular Septum (Tim R. Betts et al., United Kingdom)   心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy) 的 標準做法是藉由冠狀竇(coronary sinus)置入左心室導線。 假如這個方式不可行,其他的選擇也相當有限。直接穿 過心室中膈(interventricular septum)也許是一個簡單的方 式。本研究分析了十位病人,他們不是置入左心室導 線失敗,就是對於之前心臟再同步治療的效果不理想。 術前所有的病人都接受抗凝血治療(anticoaguted)。在左 心室攝影(left ventriculography)和冠狀動脈攝影(coronary angiography)後,經鎖骨下靜脈(subclavian ven)放入可控 導鞘(steerable sheath),標準穿刺針(standard transseptal needle)或高頻針(radiofrequency needle),施行心室中膈 穿刺術(ventricular transseptal puncture)。所有的病人都成
  • 12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.01312 功地於左心室內壁的外側部(endocardial wall of the lateral LV)植入了主動固定式導線(active-fixation pacing lead)。 平均閾值(threshold)與R wave在植入時分別是0.8 ± 0.3V 和10.8 ± 3.9mV。術後追蹤(平均8.7個月)發現閾值穩 定,也沒有血栓事件發生,但是有一個病人追蹤紀錄不 完整。其餘的9個病人中,有8個是臨床上的有效反應者 (clinical responders)。這個研究顯示穿過心室中膈,於左 心室內壁置入導線,是個可行的方式。 Europace. 2014 February Feasibility, safety, and short-term outcome of leadless ultrasound-based endocardial left ventricular resynchronization in heart failure patients: results of the Wireless Stimulation Endocardially for CRT (WiSE-CRT) study (Angelo Auricchio1 et al., Switzerland)   從左心室心內膜來植入左心室電極能減少位置選擇 上的限制,並增加心臟再同步治療的效果。本研究在 於提供以超音波為基礎的無線科技,對心臟衰竭的病 人施行左心室內膜心臟再同步治療(leadless ultrasound- based technology for LV endocardial resynchronization)的 短期結果(short-term outcome)。WiSE-CRT (theWireless Stimulation Endocardially for CRT)試驗有17位病人參與, 其中7位從冠狀竇置入左心室導線失敗,2位對已裝置的 CRT無反應,8位是已經裝有節律器(pacemaker)或去顫 器(ICD),並且符合CRT的條件。其中有13位病人成功 植入(76.5%)。平均的R wave電位是5.6 ± 3.2 mV,平 均閾值是1.6 ± 1.0V。其中有1位病人找不到有效的節 律閾值(pacing threshold),有3位病人出現心包膜積液。 Biventricular pacing在術後1個月有83%,術後6個月有 92%。比較QRS duration可以發現,在biventricular pacing 時,QRS duration較RV pacing在1個月時短41ms (-41ms, P = 0.0002),在6個月時短42ms (-42ms, P = 0.0011)。在6個 月的追蹤中,2/3的病人有至少一級的功能性改變(at least one functional class change)。左心室射出分率在6個月時 明顯增加6% (P = 0.01)。這個研究展現出以無線方式施行 心室內膜刺激完成心臟再同步治療的可行性。但是這仍 舊是種嶄新的科技,需要更多的研究來證實其安全性與 效果。 Circulation. 2013 December (Published online before print) Long-Term Arrhythmia-Free Survival in Patients with Severe Left Ventricular Dysfunction and No Inducible Ventricular Tachycardia Post Myocardial Infarction (Sarah Zaman et al., Australia)   本試驗假定左心室射出分率嚴重不良的病人接受 電生理檢查,如果無法誘發嚴重心律不整,即使沒有 裝置ICD,長期的來說也是安全的。在2004~2011年 間,STEMI的病人接受primary percutaneous coronary intervention後,將會提早評估左心室功能(median 4 days)。左心室射出分率 ≤40%的病人會安排心臟電生理 檢查,對於可以誘發單型性心室頻脈(monomorphic VT) 的病人,預防性裝置ICD;對於無法誘發出心室頻脈, 或是僅能誘發出心室顫動(VF)或是心室撲動(ventricular flutter)的病人,則不裝置預防性ICD。本試驗研究這些人 當中符合左心室射出分率≤30%或是≤35%合併NYHA class II/III 心臟衰竭,以電生理檢查的方式作為依據裝置 預防性ICD的病人。至於左心室射出分率>40%的病人, 因為不做電生理檢查,全部都分為控制組(control group, n = 1286)。Primary end point是survival free of death or arrhythmia (resuscitated cardiac arrest or sustained VT/VF)。 總共有128個病人因為左心室射出分率≤ 30%或是≤ 35% 合併NYHA class II/III 心臟衰竭接受電生理檢查,其中 80人(63%)是negative,48人是positive (37%)。在控制組 中裝置ICD的比率是<0.1%,EPS-negative組是4%,EPS- positive group是90%。在3年的追蹤下,控制組的free of death or arrhythmia是91.8 ± 3.2%,EPS-negative組是93.4 ± 1.0%,EPS-positive group是62.7±7.5%。總結來說, STEMI的病人接受re-vascularization後,如果左心室功能 嚴重不良,但是EPS無法誘發心室頻脈,則長期來說沒有 裝置ICD的預後也很好。 Heart Rhythm. 2014 February (In Press, Accepted Manuscript) The Impact of Prolonged ICD Arrhythmia Detection Times On Outcomes: A Meta-analysis (Paul A Scott et al., UK)   設定較長的偵測期(long arrhythmia detection time) 能減少ICD電擊治療的發生率,但是許多人仍舊關心這 是否會影顯mortality與syncope的發生。本試驗是meta- analysis,旨在分析延長ICD心律不整的偵測時間,與ICD 電擊治療及其餘不良反應的關聯。本試驗僅分析前瞻性 試驗(prospective studies),分析較長與較短的心律不整 偵測設定,在臨床上的影響。總共有4個試驗,4896個 病人納入研究。平均追蹤12-17個月間,共有305個病人 死亡,106個病人發生syncope,264個人接受appropriate shock,253個人接受inappropriate shock。在較長偵測 時間這一組,死亡率明顯下降(mortality RR 0.77; 95% confidence interval [CI] 0.62, 0.96),inappropriate shock下 降(RR 0.50; 95% CI 0.39, 0.65),而syncope並沒有明顯上 升(RR 1.23; 95% CI 0.84, 1.79)。結論是:將ICD心律不整 的偵測設定成較長的偵測時間,可以提高ICD治療的結 果,包括減少inappropriate shock therapy,減少all-cause mortality,但是不會增加syncope的機會。
  • 13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 13THRS 【國內】 1、 2014年3月2日 13:30-16:40/ 中華民國心臟學會-高 血壓座談會(TSOC HT Symposium- Review of HT Guidelines: Same Evidence, but Different Conclusions】 /台大醫院國際會議中心402CD室(台北市中正區徐州 路2號)/中華民國心臟學會。 2、 2014年3月8-9日/2014台灣心律醫學會年會(2014 THRS)/ 台北六福皇宮/ 中華民國心律醫學會。 3、 2014年3月22日 14:00-16:30/高高屏EP暨CIED同好會/ 高雄長庚醫院心臟內科討論室/ 中華民國心律醫學會 主辦/高雄長庚醫院心臟內科協辦。 4、 2014年5月16-18日/中華民國心臟學會第四十四屆年 會暨學術演講會/ 台北國際會議中心/ 中華民國心臟 學會。 【國外】 1、 2014年3月3-5日/ 第十二屆國際死海座談會討論 心律及心臟裝置治療(The 12th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy)/ 特拉維夫市-以色列(Tel Aviv, Israel )/ www. idss-ep.com#sthash.281eNwMv.dpuf. 2、 2014年3月6-8日/ 波斯灣電生理個案實際操作會議 (GULF EP LIVE)/ 杜拜,阿拉伯聯合大公國 (The H Hotel, Dubai, UAE)/ http://www.gulfeplive.com/. 3、 2014年4月24-27日/ 第六十三屆歐洲協會國際會議- 討論與心血管相關的手術(63rd ESCVS International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery)/ 尼斯-法國(Nice, France )/ www. escvs2014.com#sthash.EspGvuaU.dpuf. 4、 2014年5月7-10日/ 心律協會第三十五屆科學會 議(Heart Rhythm Society’s 35th Annual Scientific Sessions) /舊金山-美國(San Francisco, USA)/ http:// www.hrsonline.org/Education-Meetings/Scientific- Sessions. 5、 2014年6月18-21日/ 心臟電刺激2014-討論心臟電生理 相關議題(Cardiostim 2014)/ 尼斯-法國(Nice, France )/ www.cardiostim.com/site/GB,C70b#sthash.i6YDIBU4. dpuf. 6、 2014年6月27-28日/第二屆歐羅巴公園國際討論 會-討論心律議題(2nd International Europa-Park Symposium on Cardiac Arrhythmia)/ Europa-Park Rust, 德國 (Europa-Park Rust, Germany)/ www.iepsa-rust. com#sthash.PClzVUFe.dpuf. 7、 2014年10月15-17日/ 第十屆國際討論會-討論電燒技 術(10th International Symposium on Catheter Ablation Techniques (ISCAT))/ 巴黎-法國( Paris, France)/ www. iscat.net#sthash.aWMHxSNr.dpuf. 8、 2014年10月29日-11月1日/ 第七屆亞洲心律科學會議 (The 7th Asia-Pacific Heart Rhythm Scientific Session)/ 新德里-印度(New Delhi, India)/ http://aphrsindia.com/. 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師
  • 14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊THRS VOL.01314 2014年中國南京室性心律失常會議 與會心得 謝育整 副祕書長  吳茲睿 理事長   今年的中國室性心律失常會議於1月10-12日於南京 舉行。大會特別於11日下午安排了海峽兩岸室性心律失 常論壇,邀請中華民國心律醫學會共襄盛舉。在本會吳 理事長親自帶領下,來自台灣各大醫院的七位專家共同 前往南京與會。   此次論壇中最熱烈討論的議題是lead extraction方面 的經驗分享,分別由代表台灣的馮安寧醫師及中國的李 學斌醫師分別探討兩岸在這方面的臨床實做及經驗交 流。馮醫師提出幾例因導線功能異常而成功拔除導線的 案例,相當精彩而成功。而在中國方面,筆者認為由於 中國的病患人數遠比台灣眾多,因此他們在這方面的經 驗累積其實相當快速,其中也有許多實務經驗值得我們 借鏡與學習。   另一個有趣的議題是由華偉醫師分享中國remote pacemaker monitoring的經驗。在中國,pacemaker的費用 中已包含remote pacemaker monitoring的費用,病人上傳 的pacemaker數據由第三方的數據管理中心統一監測,若 病人有緊急狀況,再由數據管理中心通知醫師,但相關 醫療法律責任層面的問題仍待釐清。這一方面台灣也還 在起步中,中國的經驗也值得我們參考。   藉由此次會議,除了分享兩岸對心室心律不整治療 的觀點,彼此互相學習外,本會吳理事長也當面邀請中 國電生理學會的曹克將教授今年三月率團前來參加中華 民國心律醫學會2014年會,並獲對方欣然允諾,也替此 行劃下完美的句點。 中華民國心律醫學會吳茲睿理事長率領台灣代表團成員與中國心律學會張澍教授、曹克將教授合影留念。
  • 15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國103年3月出刊VOL.013 15THRS

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