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A evolução de terapias baseadas em corticosteroides para o tratamento da asma
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A evolução de terapias baseadas em corticosteroides para o tratamento da asma

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INTRODUÇÃO: A asma é uma patologia com grande impacto socioeconômico que afeta cerca de 300 milhões de pessoas no mundo, sendo que o Brasil se destaca negativamente como um dos 10 países com ...

INTRODUÇÃO: A asma é uma patologia com grande impacto socioeconômico que afeta cerca de 300 milhões de pessoas no mundo, sendo que o Brasil se destaca negativamente como um dos 10 países com maiores índices de prevalência. Os corticosteroides são o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes asmáticos, sendo recomendados atualmente por importantes diretrizes internacionais de manejo da patologia.
OBJETIVO: O objetivo do presente trabalho é revisar e analisar criticamente a literatura científica sobre a evolução do uso de corticosteroides no tratamento da asma, analisando o histórico de mudanças dessa classe terapêutica ao longo da cronologia médica e farmacêutica global, com intuito de inferir a viabilidade de novos tratamentos com tais moléculas nessa patologia.
MATERIAIS E MÉTODOS: Este trabalhou utilizou os principais guidelines de tra-tamento e manejo da asma e bases de dados como Pubmed/Medline, ISI Web of Knowledge e SCOPUS. A busca de palavras-chave como “asthma” e “corticoste-roids” foi cuidadosamente combinada com os termos “inhaler”, “metered-dose inhaler”, “hydrofluoroalkane”, “chlorofluorocarbon” e “epidemiology”, bem como esses termos em português. Os critérios de inclusão foram a data das publicações (1990 até 2012) e o idioma do artigo (inglês, português, espanhol ou italiano) e os de exclusão foram adotados para aqueles artigos cuja discussão da troca do propelente CFC para HFA fosse puramente ambiental ou artigos que trataram apenas de questões anatômicas da patologia.
RESULTADOS: Os estudos analisados mostram que os corticosteroides evoluíram consideravelmente desde seu primeiro uso no tratamento da asma, tanto em aspectos moleculares, nos seus dispositivos farmacotécnicos, na potência e segurança e em questões ligadas ao meio ambiente, dada a necessidade de um propelente para veiculação do fármaco. Nos últimos anos houve a descoberta de uma nova, e muito mais tecnológica, classe dessa família de moléculas, na forma de pró-fármacos (mais seguros dada sua ativação in situ), sendo a ciclesonida o principal exemplo dessa classe.
CONCLUSÃO: Novas terapias com corticosteroides para o tratamento da asma são possíveis e desejáveis, e podemos citar como prováveis próximos passos a melhoria da tecnologia de entrega do fármaco ao local de ação (hoje obtida pelos MDIs). Idealmente podemos chegar à perfeita terapia tópica com corticosteroides no tratamento da asma, no caso do advento de uma formulação com 100% de aproveitamento pul-monar e zero biodisponibilidade sistêmica, sendo essa uma importante lacuna a ser preenchida nessa patologia de grande prevalência e importância mundial.

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A evolução de terapias baseadas em corticosteroides para o tratamento da asma Presentation Transcript

  • 1. Defesa de Trabalho de Conclusão de Curso Aluno: Thalles Diório Peixoto Orientadora: Profa. Dra. Carlota de Oliveira Rangel Yagui“A diferença entre um remédio e um veneno está só na dosagem” Paracelso – Médico e físico do séc. XVI
  • 2. INTRODUÇÃOOBJETIVOMATERIAIS E MÉTODOSRESULTADOSCONCLUSÃO
  • 3.  Asma: doença inflamatória crônica das vias aéreas Afeta cerca de 300 milhões de pessoas no mundo Brasil: 8º lugar emprevalência
  • 4.  Corticosteroides: ◦ Potentes anti-inflamatórios ◦ Classe terapêutica estudada para o tratamento da asma desde 1900 ◦ Diversos avanços na classe durante o séc. XX, tanto molecularmente quanto nos dispositivos de veiculação e mesmo evoluções ambientais ◦ Tratamento de escolha para a maioria dos pacientes asmáticos
  • 5. INTRODUÇÃOOBJETIVOMATERIAIS E MÉTODOSRESULTADOSCONCLUSÃO
  • 6. O objetivo do presente trabalho é revisar e analisarcriticamente a literatura científica sobre a evoluçãodo uso de corticosteroides no tratamento da asma,discorrendo e analisando o rico histórico demudanças e progressos dessa classe terapêutica aolongo da cronologia médica e farmacêutica global,com intuito de inferir a viabilidade de novostratamentos com tais moléculas nessa patologia.
  • 7. INTRODUÇÃOOBJETIVOMATERIAIS E MÉTODOSRESULTADOSCONCLUSÃO
  • 8.  Revisão da literatura internacional e guidelines Bases de Dados ◦ Pubmed/Medline ◦ ISI Web of Knowledge ◦ SCOPUS
  • 9.  Palavras-chave:  Critérios (Inclusão) ◦ Asthma ◦ De 1990 até 2012 ◦ Corticosteroids ◦ Idiomas aceitos: ◦ Inhaler  inglês, português, espanhol ou italiano ◦ Metered-dose inhaler ◦ Hydrofluoroalkane  Critérios (Exclusão) ◦ Foco puramente ambiental ◦ Chlorofluorocarbon na discussão sobre os ◦ Epidemiology propelentes CFC e HFA ◦ Artigos sobre questões anatômicas da asma ◦ Tratamentos não medicamentosos
  • 10. INTRODUÇÃOOBJETIVOMATERIAIS E MÉTODOSRESULTADOSCONCLUSÃO
  • 11.  Corticosteroides na asma: ◦ Mais potente e efetivo tratamento disponível para asma atualmente ◦ Amplo espectro de ação anti-inflamatória nas vias aéreas ◦ Seu uso constante auxilia a reduzir as consequências fisiológicas da asma (edema de mucosa, hipersecreção e remodelamento das vias aéreas)
  • 12.  Cortisol: ◦ Hormônio corticosteroide humano, produzido pela glândula suprarrenal ◦ Diretamente envolvido na resposta ao estresse ◦ Uso farmacológico: potente imunossupressor e anti- inflamatório ◦ A cortisona (derivado desse hormônio) foi a molécula pioneira para comprovação da alta eficácia dessa classe no tratamento sintomático de doenças inflamatórias, dentre elas a asma
  • 13.  Uso de terapias anti-inflamatórias na asma: ◦ Corticosteroides inalatórios (CIs) – mais potente e efetivo grupo de moléculas ◦ Estabilizadores de mastócitos – Ex. cromoglicato sódico (tratamento de crianças com asma leve) ◦ Antagonistas de receptores de leucotrienos – Ex. montelucaste (têm como alvo a síntese e a atividade desses mediadores inflamatórios essenciais)
  • 14. Tabela 1: Medicações recomendadas de acordo com a intensidade da asma em adultos e crianças maiores de 5 anos. Grau de Outras opções Medicação de controle diário intensidade de tratamento Etapa 1 Não necessário --- Intermitente* • Teofilina de liberação Etapa 2 Corticoide inalatório (CI) de lenta; Leve Persistente baixa dose • Cromona; • Modificador de leucotrieno • CI média dose + teofilina de liberação lenta, ou • CI média dose + β2 Etapa 3 CI de média dose agonista de longa ação, ou Moderada Persistente • CI alta dose, ou • CI dose média + modificador de leucotrieno CI dose elevada + um ou mais dos seguintes, se necessário: Etapa 4 - teofilina de liberação lenta; --- Grave Persistente - β2 agonista de longa ação; - modificador de leucotrieno; - glicocorticoide oral. Em todos os níveis: em adição ao medicamento de controle diário, β2 agonista de curta ação pode ser necessário para alívio dos sintomas, mas não devem ser usados mais do que 3 a 4 vezes ao dia. A educação do paciente é necessária em todas as etapas. * Pacientes com asma intermitente, mas exacerbações graves, devem ser tratados como tendo asma moderada persistente. Fonte: Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2011.
  • 15.  Benefícios clínicos dos CIs: ◦ Melhoram os sintomas da asma e a função pulmonar ◦ Diminuem a necessidade de medicações de resgate ◦ Diminuem os índices de exacerbações agudas e assistência emergencial, quando o paciente faz uso regular da terapêutica com CIs ◦ Reduz a evolução das alterações da mucosa (remodelamento das vias aéreas)
  • 16.  Segurança e biodisponibilidade dos CIs: ◦ Anos 50: uso pela via intramuscular: baixa segurança devido aos efeitos do cortisol sistêmico ◦ Atualmente: predomínio da terapia inalatória  Ainda hoje existem tratamentos com corticosteroides orais na asma, pricipalmente naqueles pacientes que são sensíveis à terapêutica inalatória e em crises  Efeitos adversos principais no uso contínuo de corticoides sistêmicos: osteoporose, aumento da pressão intraocular, catarata, adelgaçamento e equimoses da pele e descompensação da glicemia
  • 17.  Inaladores de dose dosimetrada (MDI-spray): ◦ Grande evolução na veiculação dos ativos até o órgão alvo (pulmão) ◦ Necessário uso de gás propelente (questões ambientais envolvidas) ◦ Pode causar efeitos adversos orais, como candidíase, devido à deposição do agente imunossupressor na mucosa da boca
  • 18.  Moléculas principais dessa classe terapêutica: ◦ beclometasona ◦ fluticasona ◦ mometasona ◦ ciclesonida Uso como sprays (inalatórios orais ou nasais) ou pó secos (inalatórios orais)
  • 19.  Ciclesonida: ◦ CI inalatório mais recentemente introduzido na terapêutica ◦ Principal exemplo no quesito segurança  fração livre na forma de metabólito inativo  molécula necessita da presença das estearases pulmonares para ser transformada em des-CIC, sua molécula ativa
  • 20.  Ciclesonida:
  • 21.  Evolução Farmacotécnica: ◦ 1950: via IM ◦ Necessidade de um tratamento tópico ◦ 1958: prednisolona em spray (MDI com gás fréon)  Via inalatória:  Melhora adesão ao tratamento  Menor taxa de eventos adversos  Menores doses necessárias para obtenção da mesma eficácia clínica
  • 22. Via Via oral inalatóriaVia IM
  • 23. Tabela 2: Parâmetros farmacocinéticos dos corticoides utilizados por inalação no tratamento da asma. Disponibil Disponibilidade Meia- Cmáx CL Corticoide idade oral Vd (L/kg) sistêmica inalada vida (h) (pg/mL) (L/min) sistêmica ciclesonida < 0,1% <1% (estimado) 0,36-3,4 40 2,07 2,53-3,8 mometasona < 0,1% <1% (estimado) 4,5 49,8 4,5 0,892 12-16% (Diskhaler*) 3,7-14,4 500 3,7-12,1 0,9-1,3 17% (Accuhaler*) --- --- --- --- fluticasona < 1% 26-31% - (MDI- 7,8 500 --- --- Spray) 39% (Turbuhaler*) 2,8 700 2,7-4,3 0,9-1,4 budesonida 6 – 13% 26% (MDI-Spray) 2,9 --- --- --- beclometasona 15 – 25% 25% (MDI-Spray) 0,5 --- --- 3,8 32-39% - (MDI- flunisolida 21% 1,6 2800 1,8 1,0 Spray) triancinolona 23% 22% (MDI-Spray) 1,5-3,6 500 1,3-2,1 0,7-1,2 Abreviaturas: Cmáx = concentração máxima do fármaco no plasma; Vd = volume de distribuição; CL = clearance do plasma. * Formas farmacêuticas comercializadas como pó para inalação. Fonte: Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2011.
  • 24.  A evolução ambiental ligada ao tratamento da asma: ◦ Propelente usado até meados do séc. XXI – CFC  Gás conhecido pelos efeitos nocivos à camada de ozônio ◦ No Brasil – RDC 88/2008  Dispõe sobre a adequação dos medicamentos que contém clorofluorcarbonos  Tornou proibida a fabricação dos mesmos a partir de janeiro de 2011  Gás substituinte  HFA (hidrofluoralcano)
  • 25.  Vantagens do gás HFA: ◦ Não interage com a camada de ozônio ◦ Gera maior deposição pulmonar, pois:  Os MDIs de HFA geram maior massa de partículas finas, com tamanho próximo a 1,1 μm, em comparação com os tamanhos de partículas de 3,5 μm a 5,0 μm gerados em MDIs por clorofluorcarbono (CFC)  As formulações em solução produzem aerossol de partículas mais finas que as formulações de CIs em suspensão tradicionalmente utilizadas na maioria dos MDI de CFC, proporcionando assim melhor deposição pulmonar e maior percentagem de deposição da dose inalada nas vias aéreas menores
  • 26.  Vantagens do gás HFA:
  • 27. INTRODUÇÃOOBJETIVOMATERIAIS E MÉTODOSRESULTADOSCONCLUSÃO
  • 28.  Corticosteroides são tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com asma São altamente recomendados por importantes diretrizes internacionais de manejo da patologia Classe terapêutica que sofreu grandes evoluções ao longo dos últimos 100 anos Descoberta de subclasses mais seguras dessa família de moléculas nos últimos anos
  • 29.  Forma mais comum de usar-se os corticosteroides na asma – MDIs (“bombinhas” para asma) Uso de gás propelente para veiculação do ativo Evolução ambiental nos últimos anos, dada a troca do gás propelente CFC para HFA ◦ Não danifica a camada de ozônio ◦ Importante destaque ao que se refere à deposição pulmonar e eficácia nas pequenas vias aéreas
  • 30.  Existe ainda muito espaço para evoluções nessa importante classe terapêutica Novas terapias com corticosteroides para o tratamento da asma são possíveis e desejáveis Próximos passos mais prováveis: ◦ Melhoria da tecnologia de entrega do fármaco ao local de ação (atualmente na forma de MDIs) ◦ Perfeição da terapia tópica?  Advento de uma formulação com 100% de aproveitamento pulmonar e zero biodisponibilidade sistêmica  Importante lacuna a ser preenchida nessa patologia de grande prevalência e importância mundial
  • 31. MuitoObrigado! A evolução de terapias baseadas em corticosteroides para o tratamento da asma Aluno: Thalles Diório Peixoto Orientadora: Profa. Dra. Carlota de Oliveira Rangel Yagui