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  1. 1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA IA G O O L TO S CI A ED AD ER M E BRASILEIRA DE D 1a EDIÇÃO RIO DE JANEIRO 2009
  2. 2. C 755 Consenso Brasileiro de Psoríase 2009/ Sociedade Brasileira de Dermatologia. – 1 ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2009. 116 p.; 1 ed.; 24 cm ISBN 978-85-89240-02-4 1. Psoríase. 2. Guia de tratamento. 3. Dermatologia. 4. Sociedade Brasileira de Dermatologia. I. Título. CDD 616.526 Reservados todos os direitos. É proibida a reprodução ou duplicação deste exemplar, no todo ou em parte, sob quaisquer for- mas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem permissão expressa dos autores. Direitos reservados aos autores.II
  3. 3. Diretoria 2009 - 2010 Presidente Omar Lupi (RJ) Vice Presidente Bogdana Victória Kadunc (SP) Tesoureira Maria Fernanda Gavazzoni (RJ) Secretária Geral Maria de Lourdes Viegas (RJ) 1a Secretária Célia L. P Vitello Kalil (RS) . 2o Secretário Emerson de Andrade Lima (PE) Coordenadores: Cláudia Pires Amaral Maia Maria Denise Takahashi Ricardo Romiti REVISÃO Lincoln Fabricio REVISÃO ORTOGRÁFICA Franquilim Lima de CerqueiraPRODUÇÃO GRÁFICA E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Nazareno N. de Souza MÍDIA ELETRÔNICA Samuel Peixoto NORMALIZAÇÃO/BIBLIOTECÁRIAS Rosalynn Leite Vanessa Zampier III
  4. 4. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009 Autores Aiçar Chaul Artur Antônio Duarte Bernardo Gontijo Gladys Aires Martins Ida Gomes Duarte Jackson Machado-Pinto Jesus Rodriguez Santamaría Lucia Arruda Luna Azulay Marcelo Arnone Maria Denise Fonseca Takahashi Paulo Antonio Oldani Felix Ricardo Romiti Silvio Alencar Marques Tânia Cestari Colaboradores Alexandre Gripp Clarice Kobata Igor Brum Cursi Ivonise Follador Maria de Fátima Paim Rodrigues Mariana Soirefmann Roberta Buense BedrikowIV
  5. 5. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAPrefácio Com a preocupação de fornecer aos seus associados subsídios científicos para o tratamento da Psoriase, uma das doenças demaior relevância dentro de nossa especialidade, a Sociedade Brasileira de Dermatologia está, através desta publicação, atualizan-do o Consenso de Psoriase anteriormente elaborado em 2006. Esta publicação, agora registrada pela ISBN, faz parte do projeto de elaboração de manuais de normas de condutas terapêu-ticas das principais dermatoses, e foi realizada por um grupo de reconhecidos especialistas na área, coordenados pela Dra. MariaDenise Takahashi. Esses efetuaram uma completa revisão sobre o tema, cujo objetivo é definir critérios para as escolhas terapêuti-cas, a fim de que possam auxiliar a prática dermatológica diária. A diretoria SBD 2009-2010 sente-se honrada com este trabalho e registra os mais sinceros agradecimentos ao grupo.Omar LupiPresidente da SBDCláudia Pires Amaral MaiaDiretora de ações institucionais da SBDCoordenadora das ações de Psoríase da gestão 2009-2010 Prefácio | 1
  6. 6. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Sumário PSORÍASE 5 CAPÍTULO 1 Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese 15 Silvio Alencar Marques CAPÍTULO 2 Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial 23 Maria Denise Fonseca Takahashi CAPÍTULO 3 Artrite Psoriásica e Comorbidades 31 Artur Antonio Duarte e Jackson Machado-Pinto Colaboradores: Ivonise Follador, Lucia Helena Fávaro de Arruda e Maria de Fátima Paim Rodrigues CAPÍTULO 4 Instrumentos de Avaliação de Gravidade da Psoríase 37 Silvio Alencar Marques CAPÍTULO 5 Tratamento Tópico da Psoríase 41 Gladys Aires Martins e Aiçar Chaul CAPÍTULO 6 Tratamento de Áreas Especiais 49 Lúcia Arruda CAPÍTULO 7 Fotototerapia na Psoríase 55 Ida Duarte Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow e Clarice Kobata CAPÍTULO 8 Metotrexato na Psoríase 63 Silvio Alencar Marques2
  7. 7. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIACAPÍTULO 9 Acitretina na Psoríase 69 Gladys Aires MartinsCAPÍTULO 10 Ciclosporina na Psoríase 75 Jesus Rodriguez Santamaria e Tania F Cestari Colaboradora: Mariana SoirefmannCAPÍTULO 11 Imunobiológicos na Psoríase 85 Luna Azulay-Abulafia e Paulo Antônio Oldani Felix Colaboradores: Alexandre Gripp e Igor Brum CursiCAPÍTULO 12 Outras Modalidades Terapêuticas na Psoríase 97 Ricardo RomitiCAPÍTULO 13 Psoríase e Infecção 103 Marcelo Arnone e Maria Denise TakahashiCAPÍTULO 14 Psoríase e Gravidez 107 Ida Duarte Colaboradores: Clarice Kobata e Roberta Buense BedrikowCAPÍTULO 15 Psoríase na Infância e Adolescência 111 Bernardo Gontijo e Ricardo Romiti 3
  8. 8. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAAlerta Este Consenso e Guias de Tratamento da Psoríase é dirigido aos dermatologistas, envolvidos no tratamento de doentes com psoríase. Os autores não se responsabilizam por dosagens ou escolhas terapêuticas nesse campo, já que se altera rapi- damente. Ao empregarem as recomendações deste consenso, saibam todos os dermatologistas que deverão indicá-las por sua conta e risco, devendo constantemente se informar sobre novos conhecimentos, subsequentes à publicação deste.4
  9. 9. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAPSORÍASEDefinição Psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele earticulações, imunomediada, de base genética, com grandepolimorfismo de expressão clínica.Epidemiologia e Genética (Consultar Capítulo 1) Psoríase eritrodérmica: acometimento de mais de De ocorrência universal, a psoríase acomete igualmente 90% da superfície corporal, de caráter subagudo ou crônico ehomens e mulheres, sendo dermatose frequente na prática clínica. comprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora da No Brasil, não existem estudos sobre a sua prevalência. psoríase em placas ou pustulosa generalizada e, raramente,Aspectos ambientais, geográficos e étnicos podem interferir na como manifestação inicial da doença.sua incidência. A doença pode ocorrer em qualquer idade, com picos de Psoríase pustulosaincidência na segunda e na quinta décadas de vida, associados - generalizada (von Zumbusch): quadro generalizado dea diferentes antígenos de histocompatibilidade. O início antes pústulas estéreis, com febre e comprometimento do estadodos quinze anos correlaciona-se, frequentemente, a casos fami- geral. Na maioria das vezes, apresenta-se em doente comliares. Estudos recentes revelam loci de susceptibilidade deno- psoríase em placas, após exposição a fatores de piora – hipo-minados Psors, localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q. calcemia, interrupção de corticoterapia sistêmica, infecção, terapia tópica intempestiva.Manifestações Clínicas (Consultar Capítulo 2) - generalizada na gravidez: em gestantes, de novo ou como A psoríase se manifesta, na maioria das vezes, por pla- evolução de psoríase em placa, com ou sem hipocalcemia.cas eritemato-escamosas, bem delimitadas, ocasionalmente - palmoplantar: quadro crônico, limitado às palmas e/oupruriginosas, em áreas de traumas constantes na pele – coto- plantas, de pústulas estéreis que se manifesta em adultos,velos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e região mais habitualmente, no sexo feminino.sacra. O tamanho e o número das placas são variáveis, visto - outras formas menos frequentes: policíclica, acroder-que pode acometer toda a pele. Em 50% a 80% dos casos, matite contínua.são identificadas alterações ungueais, especialmente onicóli-se e depressões cupuliformes. Psoríase na infância (Consultar Capítulo 15) Psoríase artropática: artrite soronegativa, encon- Outros padrões clínicos que a doença pode apresentar são: trada em 10 a 40% dos doentes de psoríase, geralmente afe- Psoríase invertida: lesões localizadas em áreas tando as articulações das mãos, pés e, mais raramente, tor-intertriginosas. nozelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimétrica). Em Seboríase: quando ocorre em áreas seborreicas. menor número de casos, a artropatia pode se manifestar como Psoríase em gotas: pequenas pápulas eritemato- poliartrite simétrica (artrite reumatoide -símile), espondiloar-escamosas, predominantes no tronco e raiz dos membros, trite ou artrite mutilante. (Consultar Capítulo 3)ocorrendo geralmente em adolescentes ou adultos jovens, Outras Comorbidades: Doença inflamatória intestinalmuitas vezes, após quadros infecciosos. pode estar associada à psoríase. Após os 50 anos, aproxima- Psoríase | 5
  10. 10. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA damente 50% dos pacientes, portadores de psoríase, desen- dez, os sintomas podem melhorar ou piorar. Intercorrendo a volvem síndrome metabólica, que inclui hipertensão, diabetes, piora no período pós-parto. Nos últimos anos, a psoríase é obesidade e dislipidemia. Cardiopatias isquêmicas ocorrem em relacionada à doença metabólica, que inclui hipertensão, 28% dos pacientes. Essas associações, verificadas especial- obesidade, diabete tipo II, dislipidemia e maior risco de doen- mente nos casos de psoríase moderada a grave, são significa- ça cardiovascular. (Consultar Capítulo 3) tivamente maiores que as encontradas na população geral. O conhecimento dessas associações, no quadro clínico da psoría- Diagnóstico se, determina uma nova postura do dermatologista frente a É baseado na história, quadro clínico e, nos quadros essa doença, dado que o médico passa a ter uma visão mais menos típicos, no exame histopatológico. (Consultar Capítulo globalizada da saúde do paciente. (Consultar Capítulo 3) 2) Na psoríase em placas, o diagnóstico é clínico, dada a dis- tribuição típica das placas, e a obtenção do sinal do orvalho sangrante pela curetagem metódica de Brocq. Este sinal con- Fatores Desencadeantes/Agravantes da Psoríase tribui também para o diagnóstico da psoríase em gotas. O Fatores locais exame do couro cabeludo e das unhas auxilia o diagnóstico. Trauma: todos os tipos de trauma têm sido associados O diagnóstico de artrite psoriásica pode ser difícil, pois (físico, químico, elétrico, cirúrgico, infeccioso, inflamatório, necessita de estudo radiológico e da interação com os reuma- escoriação das lesões). tologistas. Luz solar: o sol, em geral, melhora a psoríase. Entretanto, ela pode ser agravada via fenômeno de Koebner, Diagnóstico Diferencial se houver exposição solar aguda e intensa. Em face ao grande polimorfismo na expressão clínica da doença, a psoríase permite diagnóstico diferencial com mui- Fatores sistêmicos tas outras dermatoses. (Consultar tabela do Capítulo 2) Infecção: infecção estreptocócica de orofaringe está associada à doença aguda, eruptiva, conhecida como psoría- Tratamento da Psoríase se gotada. Algumas evidências de colonização estreptocócica O tratamento da psoríase depende da forma clínica da subclínica podem associar-se à psoríase em placas refratária. doença, da gravidade e extensão, do grau de comprometi- HIV: aumento na atividade da doença, em pacientes mento da qualidade de vida, da idade, sexo, escolaridade e HIV positivos. Piora no início da infecção e tende a melhorar das condições do paciente, em relação à saúde geral e situa- nas formas avançadas. ção sócio-econômica. Ou seja, o tratamento deve ser indivi- Drogas: muitos medicamentos podem associar-se dualizado para cada doente. Como regra geral, deve-se escla- ao aparecimento e piora da psoríase - lítio, retirada de corti- recer ao doente a não contagiosidade, além de norteá-lo coide sistêmico, beta bloqueadores, antimaláricos, anti-infla- sobre a possibilidade de controle, os esforços na pesquisa de matórios não-esteroides. novos tratamentos, o benefício da exposição solar, o prejuízo Fatores psicogênicos/emocionais: muitos da manipulação e escoriação das lesões. pacientes referem um aumento na intensidade da psoríase ao Os quadros leves podem ser tratados apenas com medi- estresse psicológico. A relação causa-efeito não está muito cações tópicas. (Consultar Capítulo 4) Estas costumam ser uti- clara. lizadas também como adjuvantes da fototerapia ou medica- Tabagismo: em tabagistas, existe um risco aumen- ção sistêmica. (Tabelas I e II e Capítulo 5 e 6). Na psoríase tado para psoríase em placas, crônica. moderada a grave, a fototerapia deve ser a primeira opção Álcool: é considerado um fator de risco para psoría- terapêutica. (Tabela III e Capítulo 7) As medicações sistêmi- se, particularmente em homens jovens e de meia idade. cas ativas em psoríase – terapia sistêmica tradicional e imu- Fatores endócrinos: a intensidade da psoríase nobiológicos – estão referidas nas tabelas IV e V e nos pode flutuar com as alterações hormonais. Sobrevêm picos de Capítulos 8 a 12. incidência na puberdade e durante a menopausa. Na gravi-6 | Psoríase
  11. 11. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA TABELA I: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no BrasilMedicação Frequência Forma Eficácia Efeitos Observações de uso farmacêutica colateraisCorticosteroides 1 x / dia Cremes, pomadas +/++ + Uso em face, dobras,Potência baixa semimucosasCorticosteroides 1 x / dia Cremes, pomadas, +++ ++ TaquifilaxiaPot. moderada loções Supressão adrenalCorticosteroides 1 x / dia Cremes, pomadas, +++/++++ +++/+ TaquifilaxiaPotência alta loções, xampus Supressão adrenal Xampus por 15 min oferecem menor risco de absorçãoCorticosteroides 1 x a cada Frasco/ampola +++ ++++ Triamcinolona 20 aintralesionais 3 semanas Atrofia, bursite 40 mg/mlCalcipotriol 2 x / dia Pomada ++/+++ ++ Irritação cutânea, Seguro para uso prurido, eritema, contínuo. foliculite Melhor tolerado quando combinado a corticosteroides Pode induzir a remissão prolongadaCoaltar 1 x / dia Gel, Xampu, ++ ++ Baixa aceitação cosmética fórmulas 0,5 a 5%Antralina 1 x / dia Formulações +++ ++ Pode induzir a remissão 0,5 a 3% prolongadaTacrolimus 2 x / dia Pomada ++ + Uso na face, dobras, semimucosasPimecrolimus 2 x / dia Creme ++ + Uso na face, dobras, semimucosas Eficácia: + Mínima, ++ Baixa, +++ Moderada, ++++ Alta Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto Psoríase | 7
  12. 12. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA TABELA II: Terapêutica tópica coadjuvante Ceratolíticos / Hidratantes: Ácido salicílico - De 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar Ureia - De 5 a 20% em creme, pomada ou loção Lactato de amônia - 12% em loção e creme Ceramidas em creme ou loção Outros: Águas termais Óleo mineral Na tabela III, apresentam-se as modalidades de fototerapia. No Capítulo 7, essas modalidades terapêuticas são detalhadas. TABELA III: Modalidades de fototerapia Tipo Indicações Contraindicações Efeitos Observações colaterais UVB banda larga Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura Duas a três vezes por semana: Monoterapia (290-320nm) Placas finas Antecedentes de (+++) ou associada a medicamentos tópicos Melanoma Baixo risco de ou sistêmicos câncer de pele UVB banda Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (++) Duas a três vezes por semana: Monoterapia estreita Placas finas Antecedentes Baixo risco de ou associada a medicamentos tópicos ou (311nm) de Melanoma câncer de pele sistêmicos PUVA tópico Psoríase leve Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por semana: Monoterapia Lesões localizadas Antecedentes de ou associada a medicamentos tópicos ou Psoríase melanoma ou sistêmicos palmoplantar de Ca de pele “Bath” PUVA Psoríase Fotossensibilidade Queimadura (++) Duas a três vezes por semana: Monoterapia moderada e grave Antecedentes de ou associada a medicamentos tópicos ou melanoma ou sistêmicos de Ca de pele PUVA sistêmico Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por semana: Monoterapia e grave Antecedentes de ou associada a medicamentos tópicos melanoma ou de ou sistêmicos câncer de pele8 | Psoríase
  13. 13. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA TABELA IV: Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleiçãoMedicação Dose Eficácia Efeitos Contra indicações Monitorização colaterais Absolutas/ Observações RelativasMetotrexato 7,5 a 30 mg/sem PASI 75 em 60% Mielossupressão, Gravidez: categoria X; Monitorização: VO ou IM ou SC PASI 50 em 75% hepatoxicidade, (homens e mulheres hematológica, hepática e Crianças: 0,2-0,4 Não costuma induzir fibrose pulmonar, por até 3 meses após renal a cada 4-6 sem. mg/kg/sem a remissão completa alt. gastrintestinais, a suspensão da droga). Biópsia hepática, após 3,5 embriopatia Lactação, comp.hepático, a 4 g de dose total. infecções. Múltiplas interações Ins.renal ou hepática, medicamentosas. imunodef., alcoolismo, Dose teste: 7,5mg 1x alt. hematológicas Antídoto: ac. folínicoAcitretina 0,5 a 1,0 Leve a moderada Anormalidades Gravidez: categoria X Monitorização hepática mg/kg/dia Alta se associada ou morte fetal, (Mulheres por até e de lípides, a cada sempre após à fototerapia toxicidade 3 anos após 2 a 4 meses, refeição PASI 75 em 50% mucocutânea, a suspensão da droga) radiológica anual. VO alt. enzimas Hepatopatia, Proibir doar sangue, Crianças: 0,4-0,5 hepáticas, alcoolismo, durante o tratamento e, mg/kg/dia hiperlipidemia osteoporose, por até, 3 anos depois hiperlipidemia Resposta clínica demoradaCiclosporina 2,5 – 5,0 PASI 75 em 70% Comprometimento Alterações Controle de pressão arterial mg/kg/dia renal, hipertensão, renais, hipertensão Monitorização: renal, VO imunossupressão, não controlada, hematológica e hipertricose, antecedentes hepátical, a cada 2-4 sem. hiperplasia malignidade. Múltiplas interações gengival, Hipertensão controlada, medicamentosas linfoma imunodeficiência, Uso intermitente infecção ativa, Pode ser usada em grávidas vacinação vírus atenuado, alcoolismo, hepatopatia Psoríase | 9
  14. 14. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA TABELA V: Imunobiológicos na psoríase Medicação Dose Eficácia Efeitos colaterais Monitorização / Observações Etanercepte 50mg, duas vezes por PASI 75 em 59% Infecções PPD e Radiografia de tórax semana, durante 12 Tuberculose antes de iniciar o tratamento semanas, seguido de Doenças neurológicas e a cada ano 25mg, duas vezes por Pancitopenia Hemograma, bioquímica, semana, via subcutânea Reações locais onde enzimas hepáticas, a injeção é aplicada a cada 6 meses, ou de Agravamento de acordo com o critério médico Insuficiência Cardíaca Contraindicada vacinação Congestiva com vírus vivos Infliximabe 5mg/kg por infusão PASI 75 em 88% Reações infusionais PPD e Radiografia de endovenosa, nas agudas ou retardadas tórax antes de iniciar o semanas 0, 2, 6 e, após, Infecções, malignidade tratamento e a cada ano a cada 8 semanas ou doença linfoproliferativa, Hemograma, bioquímica, agravamento de enzimas hepáticas, insuficiência a cada 6 meses, ou cardíaca congestiva de acordo com o critério médico Contraindicada vacinação com vírus vivos Adalimumabe 80mg via subcutânea, PASI 75 em 80% Tuberculose PPD e Radiografia de tórax seguida de 40mg uma Malignidade, doenças antes de iniciar o tratamento semana após, doses hemolinfoproliferativas e a cada ano subsequentes de 40mg, Infecções ativas ou crônicas Hemograma, bioquímica, quinzenalmente enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico Contraindicada vacinação com vírus vivos Ustekinumabe 45mg via subcutânea, PASI 75 em 67% Ainda não aprovado nas semanas 0, 4 e no Brasil então, de 12 em 12 semanas10 | Psoríase
  15. 15. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Os imunobiológicos são apresentados, de forma detalhada, de doentes com psoríase no Brasil. O efalizumabe não é maisno Capítulo 11. O alefacepte e o efalizumabe não constam na comercializado na maioria dos países, após relatos de incidên-tabela. O primeiro, por seu alto custo e baixa eficácia, que, na cia de leucoencefalopatia relacionada ao seu uso. Outros novosopinião desse consenso, não está recomendado para tratamento biológicos se encontram em diferentes fases de estudo.Algoritmo do Tratamento da Psoríase Moderada a Grave FOTOTERAPIA Sem resposta após 20 sessões, intolerância, contraindicação, indisponibilidade METOTREXATO ou ACITRETINA Sem resposta ou intolerância ou contraindicação CICLOSPORINA ou IMUNOBIOLÓGICOS A não-resposta ao metotrexato, deve ser avaliada, após 4 a 6 semanas de uso, enquanto a não-resposta à acitretina, somente após 3 meses de uso. A ciclosporina, pela sua toxicidade renal, não deve ser empregada em tratamentos a longo prazo. Ela é muito útil no resgate de pacientes com rebote da doença – seja na vigência de tratamentos tradicionais, seja na interrupção de agentes imunobiológicos. Psoríase | 11
  16. 16. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA As modalidades terapêuticas apresentadas para trata- Corticosteroides sistêmicos mento da psoríase, de moderada a grave, podem ser empre- Os esteroides sistêmicos são formalmente contraindica- gadas em: dos para tratamento da psoríase, pelo seu efeito rebote e pos- Monoterapia - quando somente um agente terapêu- sível desenvolvimento de formas graves da doença – psoría- tico é empregado. se pustulosa generalizada e psoríase eritrodérmica. Em oca- Combinação - geralmente permite reduzir as doses siões excepcionais, são empregados por curtos períodos e, em de cada agente, diminuindo a possibilidade de efeitos colate- geral, associados a outros tratamentos. Uma indicação do uso rais. Em casos determinados, como a combinação de acitreti- de corticosteroide sistêmico é o impetigo herpetiforme. na e PUVA ou UVB, há comprovadamente aumento da eficá- (Consultar Capítulo 14) cia terapêutica. Outras combinações possíveis podem ser benéficas, tais quais: Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, Psicoterapia análogos da Vitamina D3 e fototerapia, Imunobiológicos anti- Estresse e ansiedade são apontados por muitos doentes TNF-α e metotrexato. como fatores de desencadeamento ou piora do quadro. São Terapia rotacional - usada na tentativa de reduzir a demonstradas condutas autodestrutivas por doentes que toxicidade e possível taquifilaxia pelo uso prolongado. manipulam e escoriam suas lesões. A psoríase, por outro lado, Empregada especialmente para os doentes em que é necessá- pode afetar a motivação, a autoestima e o estado de ânimo rio incluir a ciclosporina no esquema de tratamento. dos doentes, com influências no seu desenvolvimento educa- Intermitente - usada em doentes que apresentam cional e social, e no seu desempenho no trabalho. Pode ser remissões prolongadas sem medicação. responsável por depressão, inclusive com ideias suicidas. (Consultar Capítulo 3) Outras modalidades terapêuticas na Psoríase Terapia de suporte, muitas vezes, é recomendada para (Consultar Capítulo 12) tratamento dos doentes. Das drogas de segunda eleição, os ésteres do ácido fumárico não se encontram disponíveis no Brasil, mas vêm Situações especiais sendo usados nos países europeus com bons resultados tera- Psoríase no idoso: os mesmos tratamentos podem ser pêuticos. No momento, estão em estudo nos Estados Unidos. empregados no idoso. Em geral, devem ser usadas doses Não há estudos controlados do micofenolato mofetil ou menores (metade a 2/3 da dose habitual), e as interações da hidroxiureia na psoríase. O primeiro parece ter pouca ação com as diversas medicações, que comumente os idosos rece- na doença e a hidroxiureia, de toxicidade elevada, é de indi- bem, devem ser conhecidas. cação excepcional, de tal forma que deve ser empregada ape- Psoríase e gravidez (Consultar Capítulo 14) nas por profissionais sobre os quais recaia muita experiência Psoríase na infância (Consultar Capítulo 15) com a droga. Considerações finais Antibióticos 1- A psoríase é uma enfermidade que afeta grande parte Com base no papel fisiopatogênico de agentes infeccio- da população brasileira; sos na psoríase, muitos dermatologistas defendem o uso de 2 - Está associada ao risco de síndrome metabólica e de antibioticoterapia, por via sistêmica, mesmo que haja ausên- doença cardiovascular; cia de quadro infeccioso ativo, tanto na psoríase em gotas 3 - É a causa de problemas financeiros, tanto para o como em outras formas da doença. Outra conduta praticada é doente como para os serviços de saúde; a indicação de amigdalectomia em pacientes com anteceden- 4 - Torna-se causa de sérios prejuízos sociais e psicoló- tes de amigdalites de repetição. Estas encontram suporte em gicos para o paciente e familiares; experiência pessoal ou relatos de pequenas séries de casos, no 5 - O controle adequado da doença permite ao paciente entanto, não existem estudos bem conduzidos para os quais sua reabilitação social e melhora sua capacidade de trabalho, se ofereça suporte a tais práticas. (Consultar Capítulo 13) além de, provavelmente, diminuir o risco de comorbidades.12 | Psoríase
  17. 17. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIAOs membros do consenso sugerem as seguintes 3 – Habilitar infraestrutura de hospitais/dia para facili-recomendações: tar a internação diurna desse tipo de doentes que requerem cuidados especiais médicos e de enfermagem.Recomendações às Autoridades Sanitárias 4 – Habilitar centros de fototerapia, modalidade terapêu- 1 - Priorizar a ação do dermatologista, como o profissio- tica sabidamente capaz de controlar a psoríase por muitos anos.nal capacitado para diagnosticar e indicar o melhor tratamen- A necessidade de medicações mais tóxicas e mais caras pode-to para o paciente de psoríase. ria, desta forma, ser adiada e recomendada para um número 2 – Disponibilizar para os doentes de psoríase medica- menor de doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamentação deções (tópicas, sistêmicas e agentes biológicos) que possam aparelhos de fototerapia pela ANVISA e incluir essa modalida-controlar o quadro, da forma similar ao que é feito para doen- de terapêutica na tabela de procedimentos do SUS.tes de outras enfermidades, como a AIDS, artrite reumatoide, 5 – Fomentar e apoiar a organização de Associações detransplantados, etc. Nessa disponibilização, priorizar o aten- Pacientes de Psoríase no Brasil, sempre vinculadas a serviçosdimento aos doentes que apresentem formas agudas e graves universitários ou a serviços credenciados da Sociedadeda doença – psoríase pustulosa generalizada e psoríase eri- Brasileira de Dermatologia.trodérmica. 6 – Estabelecer vínculo entre a Sociedade Brasileira de Dermatologia e o Ministério da Saúde para regulamentação do uso de medicações de alto custo, através da formação de Câmaras Técnicas. Psoríase | 13
  18. 18. CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA CAPÍTULO 1CONCEITO, EPIDEMIOLOGIA, GENÉTICAE IMUNOPATOGÊNESESilvio Alencar Marques1Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP 1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia Mestrado em Dermatologia na Universidade de São Paulo. Doutorado em Dermatologia na Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Livre Docência pela Universidade Estadual Paulista - Unesp. Pós Doutorado na Indiana University – EUA Responsável pelo ambulatório de psoríase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp. Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese | 15
  19. 19. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Conceito Psoríase é uma doença inflamatória sistêmica de evolução de idade e apresentando dinâmica de aumento no número de crônica, com predileção pelo acometimento da pele e articula- casos em décadas subsequentes (Icen e cols., 2008). Na ções. Na pele, caracteriza-se por lesões eritemato-descamativas mesma região, a incidência de psoríase artropática foi de múltiplas pelas quais podem formar placas. Acomete áreas de 6,25% em 1056 pacientes acompanhados por 10 anos extensão e o couro cabeludo, e, em certas circunstâncias, a pele (Shbeeb e cols., 2000), distinto dos 20,6%, observados em de maneira generalizada: eritrodermia. Nas articulações, ataca 1511 pacientes na Alemanha (Reich e cols., 2008). a inserção dos tendões, com dor e inflamação, seguindo-se de A idade de início do quadro é bimodal, i.e., um pico de deformidade articular, principalmente nas pequenas articula- incidência na segunda década de vida e outro na quinta déca- ções. É doença de etiologia multifatorial, em que fatores gené- da, associando-se a antígenos de histocompatibilidade distin- ticos e influências ambientais levam à disfunção imunecelular, tos (Arruda et al., 2001). Pode estar presente ao nascimento responsável pelo quadro inflamatório característico. Apresenta ou se manifestar na velhice. O início antes dos 15 anos se cor- caráter recidivante e pode levar a grandes repercussões clínicas relaciona com a maior porcentagem de superfície corporal sistêmicas, já que envolvem diferentes comorbidades. O impac- comprometida e a maior frequência de casos familiares to negativo na qualidade de vida e sua alta prevalência fazem (Kruger & Duvic, 1994). da psoríase uma doença de caráter social muito importante. Genética Histórico Na psoríase, a base genética evidencia-se a partir de: Não é claro se foi Hipocrates (460-377 a.C.) ou Galeno i. elevada incidência familiar, de até 36% (Farber & (129-99 a.C.) quem utilizou a palavras psora (em grego = Nall, 1974). prurido) para descrever o que hoje se reconhece como psoría- ii. relatos de incidência de casos na prole, de 8,0 a se. O termo aparentemente englobava outras enfermidades 16,0% quando apenas um dos pais é acometido e de 41% como a lepra e os eczemas. Robert William (1757-1812) dis- quando ambos. tinguiu a psoríase da verdadeira lepra, subdividindo-a em iii. concordância entre pares de gêmeos: entre monozigó- dois tipos (mas ainda utilizando uma nomenclatura confusa): ticos, 70% de concordância quanto à presença de psoríase lepra graecorum e psora leprosa, até que Ferdinand von (Farber & Nall, 1974); entre dizigóticos, 23 a 30% de con- Hebra (1816-1880) unificou a terminologia para psoríase e cordância (Christophers E., 2001). Em relação à psoríase a enfermidade foi definitivamente individualizada. artropática, enquanto estudavam-se 36 pares completos, observou-se uma concordância em 10 pares monozigóticos e Epidemiologia uma em 26 pares dizigóticos, diferença não-significante, do É enfermidade comum e universal, pois aparece igual- ponto de vista estatístico (Pedersen e cols., 2008). mente em homens e mulheres. Segundo estimativas, molesta iv. identidade de antígenos de histocompatibilidade: entre 1 a 2% das populações da Alemanha, Inglaterra e detecção de 70% de HLA-Cw6 nos pacientes com psoríase ini- Estados Unidos da América (EUA). Nesse último, foi verifica- ciando antes dos 40 anos (Elder, 2001); risco aumentado de do o aumento de duas vezes da incidência na população desenvolverem psoríase naqueles que apresentam o alelo branca e adulta nas últimas 3 décadas (Icen e cols., 2009). HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pela presença de outros Aspectos ambientais, geográficos e mesmo étnicos podem marcadores, incluindo HLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996). interferir na incidência. É menos comum nas regiões tropicais e v. estudos genômicos, a partir de famílias com múltiplos subtropicais. É considerada rara em negros da África Ocidental afetados, revelaram possíveis loci de susceptibilidade para e em Afro-Americanos. A incidência é baixa no Japão, e prati- psoríase, assim chamados: PSORS 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7; loca- camente inexistente entre indígenas da América do Norte e do lizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q, 1q, 3q, 19p e 1p, res- Sul (Elder et al., 1994; Christophers, 2001; Gudjonsson & pectivamente, sendo o tipo 1 o lócus de maior suscetibilida- Elder, 2008). Dados de região específica dos EUA mostram inci- de, estando associado a 50% dos casos de psoríase (Elder, dência de 62.3 casos/100.000 habitantes adultos ≥ 18 anos 2001; Valdimarsson, 2007).16 | Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese
  20. 20. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA vi. conexões genéticas entre a psoríase e a doença de Células Th17 secretam a IL-17 A a F, IL-6, IL-21, IL-22,Crohn: ambas correlacionam-se com o cromossomo 6, região IL-26, INF-γ e TNF-α. Consideradas específicas da linhagem6p21 (PSORS-1) e região 6p23 (IBD3) da doença de Crohn, Th17 são a IL-17A, IL-17F e IL-26.os quais são vizinhos do gene que codifica TNF-α, cuja trans- Células T regulatórias são responsáveis por impor limitescrição está aumentada em ambas doenças. Discute-se se na resposta imunemediada por células e exercem essa funçãomutações no gene, no qual se codifica TNF-α, aumentariam através de citocinas imunossupressoras como IL-10 e TGF-β.o risco para desenvolver psoríase ou doença de Crohn Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazes de produzir(Najarian & Gottlieb, 2003). citocinas na linha Th1 ou Th2. A estimulação por IL-12, libe- rada por células dendríticas ativadas, induz diferenciação noImunopatogênese sentido de produção de citocinas, tipo Th1 e supressão de res- Adequada compreensão dos mecanismos imunemediados posta Th2 e Th17. Produção de IL-4 induz diferenciação naenvolvidos nos remete à breve e sucinta revisão dos tópicos: linha Th2. Células CD4+ e CD8+, pelas quais liberam cito- cinas tipo Th2, possuem papel regulatório, pois a alta concen-Ativação do linfócito T tração de citocinas tipo Th2 suprime as ações daquelas do tipo Para ser ativado, o linfócito T necessita de interação com Th1 e Th17.a célula apresentadora de antígeno. O sinal estimulatórioprincipal é provido por antígenos, ligados a moléculas do Trânsito dos linfócitos para a pelecomplexo de histocompatibilidade maior (MHC) classe I ou II. Células dendríticas migram para linfonodos regionaisDemais sinais são decorrentes da interação com moléculas após fagocitarem moléculas estranhas, inclusive as derivadaspresentes na superfície celular de ambas as células. de micro-organismos, introduzidas na epiderme ou na derme. No linfonodo, interagem, através das moléculas de histocom-Apresentação de antígenos patibilidade MHC-II e outras moléculas de superfície de ade- As células dendríticas, entre as quais, a célula de são e coestimulação, com células T (CD4+) precursoras, nati-Langerhans da epiderme, são eficientes apresentadoras de vas (naïve T cells), nas quais se transformam em células T ati-antígenos. Estas células exibem vários receptores de membra- vadas. Essas proliferam e também se transformam em célulasna, como receptores para IL-1, IL-6, IL-17A, IL-22, TNF-α, de memória central e de memória efetora e em células efeto-INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colônias de macrófa- ras para aquela especifica molécula antigênica.gos), receptor Fc para IgG e IgE. Expressam, na superfície, Células T efetoras migram para a região cutânea estimu-moléculas de adesão e integrinas, assim como secretam as lada e exercem suas funções e morrem. Células de memóriascitocinas: IL-1‚ IL-6, IL-12, IL-15, IL-17A e IL-18. efetoras circulam, entre a pele e a circulação, e produzem citocinas efetoras pró-inflamatórias. Células de memória cen-Sistemas Th1, Th2, Th17 e Células T regulatórias tral circulam entre a corrente sanguínea e linfonodos e pos- As citocinas são classificadas segundo suas capacidades suem papel de estímulo à proliferação de células T efetoras.de estimularem, preferencialmente, a imunidade mediada por Subpopulação de células T ativadas desenvolvem ecélulas, (sistema Th1 e Tc1), das quais fazem parte: INF-γ, expressam proteína de superfície, denominada de antígenoTNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-4, lL-6, IL-10 linfocitário comum (CLA), molécula de adesão, pela qual see IL-13 estimulam a imunidade humoral (sistema Th2). media o processo de trânsito de leucócitos para a pele, com Th17 é a nova linhagem de células T, evidenciada a par- processo inflamatório em atividade.tir do ano 2000 (Infante-Duarte e cols., Aggarwal e cols. Em relação à psoríase, essa fase pode ser denominada2003). Estas células são ativadas a partir de células CD4 pre- de “fase de sensibilização” e consta do “processamento docursoras nativas (naïve T cells), que são células ainda não-ati- antígeno e apresentação do mesmo às células T” e do “trans-vadas por quaisquer outros antígenos e que estão circulando porte e geração de células T efetoras e de memória” (Krueger,entre os linfonodos e a corrente sanguínea, por estímulo de 2002; Sabat e cols., 2007).citocinas como: TGF-β, IL-6, IL-21 e IL-23. Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese | 17
  21. 21. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Inflamação cutânea para a pele. Este processo de tráfego do linfócito T-CLA posi- Linfócitos CLA-positivos correspondem de 10 a 15% das tivo para a pele envolve interações com várias moléculas de células circulantes. Para se tornarem células efetoras, devem adesão e quemoquinas, e corresponde a processo importante reconhecer o antígeno específico, sendo-lhe apresentado por da patogênese (Sabat e cols., 2007). células dendríticas abundantes na pele. Tornando-se ativadas, Linfócitos T, Th1 e Tc1, agora presentes na derme e epi- produzem uma série de moléculas, inclusive citocinas de tipo derme, interagem com queratinócitos da epiderme e com Th1, Th2 ou Th17. O fator mediador de ativação nuclear da células residentes. A presença continuada de linfócitos T ati- célula T ativada é denominado fator de transcrição nuclear k vados determina uma sequência de alterações epidérmicas, B (NFkB), presente no citoplasma das células, com função angiogênese e inflamação linfócito mediada. imune sob inibição da proteína IkB. Ocorrendo degradação de As citocinas detectadas correspondem àquelas do perfil IkB, o fator NFkB transloca-se para o núcleo, onde promove Th1, com preponderância de IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e transcrição de várias proteínas de importância na resposta particularmente TNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do inflamatória e imune, tais como: TNF-α, IL-1b, IL-2, GM-CSF, TNF-α pode ser exemplificado pelo relato de caso de pacien- ICAM-1, VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e induz te com doença de Crohn que, ao ser tratado com anticorpo ciclo-oxigenase 2. A translocação do NFkB pode ser desenca- monoclonal quimérico anti-TNF-α humanizado, apresentou deada pelo INF-γ, moléculas oxidantes, viroses, antígenos melhora dramática de quadro grave de psoríase associada bacterianos, ésteres e mitógenos para célula T. (Najarian & Gottlieb, 2003). Porém, quem desencadeia o processo inflamatório na A etapa seguinte é a hiperproliferação de queratinócitos. psoríase? Dados clínicos e biológicos sugerem que processos Algumas citocinas, como IL-1 e IL-6 atuariam como mitóge- infecciosos podem desencadear a psoríase, entre eles infec- nos para queratinócitos, assim como INF-γ quando injetada ções virais agudas, por estreptococos β-hemolíticos e mesmo na pele, mas não in vitro. A contínua liberação de citocinas por Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996). pró-inflamatórias, a partir de células T ativadas e, consequen- Em modelos teóricos e de experimentação consistentes te migração de linfócitos para a epiderme, além de ativar cito- com o paradigma da imunovigilância, antígenos, autoantíge- cinas como, por exemplo, o fator de crescimento epitelial nos ou traumas (fenômeno de Koebner) iniciariam o processo (EGF), ativa outras citocinas de importância no processo de etiopatogênico da psoríase (Kirby, 2001). hiperplasia persistente da epiderme (Sabat e cols., 2007). Antígenos penetram na epiderme e são captados por A liberação de IL-8 é a provável causa da quimiotaxia de células dendríticas, incluindo células de Langerhans, apresen- neutrófilos, também presente no infiltrado inflamatório da tadoras de antígenos (APC cells). Estas células migram para placa psoriásica (Glitzer, 1996). O processo inflamatório linfonodos regionais, onde apresentam moléculas antigênicas igualmente desencadeia a liberação de fator de crescimento para células precursoras nativas (naïve T cells). vascular endotelial (VEGF) e, mesmo de outras citocinas O processo de apresentação do antígeno e ativação do angiogênicas, compondo o quadro de vasos neoformados linfócito T é complexo e envolve a participação de vários sinais observado no padrão histopatológico da lesão psoriásica coestimulatórios, pois percorrem vários passos que resultam (Detmar, 1995). na síntese aumentada de mRNA, para expressão de genes, tais como: IL-2 e IL-2R. Após ativação, linfócitos T proliferam IL-23 e células Th17 na psoríase e diferenciam-se em células efetoras do tipo Th1 ou Th2. Evidências sobre o papel da IL-23, IL-23R e linhagem Conjunto de evidências permite definir a psoríase como Th17 é muito recente. A IL-23 foi descoberta em 2000 enfermidade do tipo Th1, caracterizada pela predominância (Oppmann e cols., 2000), como membro da família da inter- de células T CD8+ na epiderme e CD4+ na derme, ambas leucina IL-6, designada com IL-23p19, sem propriedade bio- produzindo citocinas tipo Th1. lógica. Por outro lado, quando combinada com a subunidade Durante o processo de ativação e maturação, os linfóci- IL-12p40, forma nova citocina ativa, denominada IL-23. É tos T passam a expressar uma glicoproteína de membrana, secretada por monócitos, macrófagos, células dendríticas CLA, para que o capacite a sair do vaso sanguíneo e migrar (DC), linfócitos T e B e células endoteliais.18 | Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese
  22. 22. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA IL-23R se expressa em linfócitos T de memória, células De forma distinta de outras doenças autoimunes relacio-NK, monócitos e DC. Desde a sua descoberta, é associada à nadas à linhagem Th17, como a artrite reumatoide, LES epatogênese de doenças autoimunes, incluindo doença de esclerose múltipla, não há níveis aumentados de IL-17A na cir-Crohn, artrite reumatoide e esclerose múltipla. IL-23 é capaz culação, a sugerir que a produção de IL-17A na lesão de pso-de induzir hiperplasia da epiderme, acantose, hiperparaque- ríase infiltrada se dá por células Th17, em acordo com as obser-ratose e ortoqueratose (Chan e cols., 2006). vações de que tratamento com ciclosporina ou fármacos anti- Na lesão cutânea de psoríase, observou-se expressão TNF-α reduzem os níveis de citocinas pró-inflamatórias, taisaumentada de mRNA indutor de IL-23p19 e IL-12p40, quan- como: INF-γ, IL-17A, IL-23p19 e CCL20 na lesão cutânea, masdo comparada à pele normal do mesmo paciente. A IL-23p19 não na circulação (Lowes e cols., 2008; Haider e cols., 2008).foi detectada, principalmente na derme papilar, onde é forte- Outra citocina chave na psoríase e produzida por célulasmente expressa por monócitos e DC. Esse fato demonstra que Th17 é a IL-22, que está aumentada na pele de modelos ani-a produção de IL-23 ocorre no tecido, em atividade inflama- mais de experimentação em psoríase. In vitro a IL-22 atua,tória, e é mediada por células residentes ou células imunes em sinergismo com a IL-17A, na ampliação da capacidade derecrutadas, por DC e, possivelmente, por queratinócitos (Piskin queratinócitos em expressar peptídeos antimicrobianose cols., 2006; Di Cesare e cols., 2009). (Wilson e cols. 2007). O mRNA indutor de IL-22 está aumen- Consistente com o papel da linhagem Th17 em doenças tado em lesões de psoríase, comparado com a pele normalinflamatórias, há crescente rol de evidências quanto ao papel (Boniface e cols., 2007). Esses dados sugerem que IL-22 e IL-da Th17 e citocinas Th17-dependentes na psoríase. Há níveis 17A são mediadores-chave na indução de inflamação cutâ-aumentados de mRNA, indutor de IL-17, na lesão de psoría- nea, contribuindo para a patogênese da psoríase.se, comparada à pele normal. IL-17 é capaz de promover a Em resumo, conceitualmente, pode-se dizer que o eixoprodução de IL-6, IL-8, GM-CSF e ICAM-1 em queratinócitos, IL-23 e Th17 se integraria ao, já conhecido, papel de célulasem sinergia com INF-γ (Koga e cols. 2008) e DC isoladas da Th1 e Tc1 nos eventos inflamatórios da psoríase, e passa a serlesão de psoríase; são capazes de induzir a produção de também alvo de estratégias terapêuticas com imunobiológicosIL-17A em cultura de linfócitos T (Zaba e cols., 2009). específicos. Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese | 19
  23. 23. C O N S E N S O B R A S I L E I R O D E P S O R Í A S E E G U I A S D E T R A T A M E N T O|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA REFERÊNCIAS 1. Aggarwal S, Ghilardi N, Xie MH, et al. Interleukin-23 promotes a distinct CD4 T cell activation state characterized by the production of interleukin-17. J Biol Chem. 2003; 278:1910-14. 2. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psoríase. An Bras Dermatol. 2001; 76:141-67. 3. Boniface K, Guignourard E, Pedretti N, et al. A role for T cell-derivated interleukin 22 in psoriatic skin inflammation. Clin Exp Immunol. 2007;150:407-15. 4. Chan JR, Blumenschein W, Murphy E, et al. IL-23 stimulates epidermal hyperplasia via TNF and IL-20R2-dependent mechanisms with implications for psoriasis pathogenesis. J Exp Med. 2006;203:2557-62. 5. Christophers E. Psoriasis. Epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol. 2001;26:314-20. 6. Di Cesari A, Di Meglio P, Nestlé FO. The IL-23/Th17 axis in the immunopathogenesis of psoriasis. J Invest Dermatol. 2009;129:1339-50. 7. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascular endothelial growth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells. J Invest Dermatol 1995;105:44-50. 8. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the genetics of psoriasis. J Invest Dermatol. 1994;102:24S-7S. 9. Elder JT, Nair RP, Henseler T, et al. The genetics of psoriasis 2001. Arch Dermatol. 2001;137:1447-54. 10. Faber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica. 1974;148:118-23. 11. Gillitzer R, Ritter U, Spandau U, et al. Differential expression of GRO-· and IL-8 mRNA in psoriasis: a model for neutrophil migration and accumulation in vivo. J Invest Dermatol. 1996;107:778-82. 12. Gottlieb AB. Psoriasis. Immunopathology and Immunomodulation. Dermatol Clin. 2001;19:649-57. 13. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Fitzpatrick’s. Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008. Chapter 18; p. 169-93. 14. Haider AS, Lowes MA, Suarez-Farinas M, et al. Identification of cellular pathways of “type 1” TH17 T cells, and TNF-and inducible nitric oxide synthase-producing dendritic cells in autoimmune inflammation through pharmacogenomic study of cyclosporine A in psoriasis. J Immunol. 2008;180:1913-20. 15. Icen M, Crowson CS, Mcevoy MT, et al. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades : a population-based study. J Am Acad Dermatol. 2009;60:394-401. 16. Infante-Duarte C, Horton HF, Burne MC, Kamradt T. Microbial lipopeptides induce the production of IL-17 in Th cells. J Immunol. 2000;165:6107-15. 17. Kirby B, Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol. 2001;144: 37-4. 18. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23. 19. Kruger GG, Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol. 1994;102:S14-18. 20. Najarian DJ, Gottlieb AB. Connections between psoriasis and Crohn’s disease. J Am Acad Dermatol. 2003;48:805-21. 21. Oppmann B, Lesley R, Blom B, et al. Novel p19 protein engages Il-12p40 to form a cytokine, Il-23, with biological activities similar as well as distinct from IL-12. Immunity. 2000;13:715-25. 22. Ortonne JP. Aetiology and pathogenesis of psoriasis. Br J Dermatol. 1996;135(Suppl 49):1-5. 23. Pedersen OB, Svendsen AJ, Ejstrup L, et al. On the heritability of psoriatic arthritis. Disease concordance among monozygotic and dizygotic twins. Ann Rheumatol Dis. 2008;67:1417-21. 24. Piskin G, Syla-Steenland RMR, Teunissen MBM. In vitro and in situ expression of ILO-23 by Keratinocytes in healthy skin and psoriasis lesion: enhanced expression in psoriatic skin. J Immunol. 2006;176:1908-15.20 | Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese
  24. 24. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA25. Reich K, Kruger K, Mössner R, Augustin M. Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol. 2009;160:1040-7.26. Sheeb M, Uramoto KM, Gibson LE, et al. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982- 1991. J Rheumatol. 2000;27:1247-50.27. Sabat R, Philipp S, Höflich C, et al. Immunopathogenesis of psoriasis. Exp Dermatol. 2007;16:779-8.28. Valdimarsson H. The genetic basis of psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25:563-7.29. Wilson NJ, Boniface K, Chan JR, et al. Development of cytokine profile and function of human interleukin 17-producing helper T cells. Nat Immunol. 2007;8:950-7.30. Zaba LC, Fuentes-Duculan J, Eungdamrong NJ, et al. Psoriasis is characterized by accumulation of immunostimulatory and Th1/Th17 cell-polarizing myeloid dendritic cells. J Invest Dermatol. 2009;129:79-88. Conceito, Epidemiologia, Genética e Imunopatogênese | 21
  25. 25. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA CAPÍTULO 2MANIFESTAÇÕES CLÍNICASDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIFERENCIALMaria Denise Fonseca Takahashi1Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) 1 Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP Mestrado e Doutorado pela FMUSP Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial | 23
  26. 26. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Manifestações Clínicas da Psoríase identificada zona clara perilesional – o halo de Woronoff. A lesão típica de psoríase, seja uma única pápula, Característico, ainda da psoríase, é a presença do fenô- seja extensa placa, é sempre característica e apresenta: meno de Koebner, identificado geralmente por lesões lineares • eritema; em áreas de trauma prévio. Também característico é o compro- • escamação; metimento ungueal, que ocorre em 50% a 80% dos doentes. • elevação. O eritema é vivo, vermelho claro ou rosa intenso, na Comprometimento ungueal da psoríase maioria das lesões. Nos membros inferiores pode ter também Alterações ungueais podem preceder a psoríase, na tom violáceo. O eritema é mais intenso, quando a escamação pele, por vários anos, e podem ser, inclusive, manifestação está ausente ou diminuída – nas lesões em áreas de dobras, na isolada da doença. O grau de envolvimento depende da loca- psoríase eritrodérmica, por exemplo. Nos doentes de pele escu- lização do processo psoriático no aparelho ungueal, e da ra, o eritema é bem menos vivo, mas ainda assim perceptível. intensidade e tempo de evolução desse processo: As escamas são classicamente branco-prateadas, estra- • depressões cupuliformes – prega ungueal tificadas. O acúmulo das mesmas é variável, podendo ocorrer proximal; formas rupioides, com escamocrostas amareladas, ou mesmo • onicólise, “manchas de óleo” e hiperqueratose acinzentadas, e lesões em que a escamação é mínima – pso- subungueal – leito ungueal; ríase eritrodérmica, psoríase invertida. As escamas podem tam- • onicodistrofia e traquioníquia – matriz ungueal; bém ser removidas por tratamentos e pelo ato de coçar. • anoníquia – acrodermatite contínua. A lesão de psoríase é elevada sobre a superfície da Depressões cupuliformes e onicólise são as alterações pele. O espessamento da pele na lesão é graças à acantose mais frequentes. A onicólise aparece subitamente, e pode regre- epidérmica e à presença das escamas, e em menor grau, à dir, mesmo sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou ulce- inflamação dérmica, tornando o termo “infiltração” inade- rada) pode também ocorrer. Essa alteração, no entanto, é mais quado para se referir a esse espessamento. Uma porcentagem habitualmente observada em doentes sob tratamento com reti- dos doentes, no entanto, apresenta prurido e liquenificação noides orais. A anoníquia, observada geralmente nos casos de secundária, denotando, aí sim, uma verdadeira infiltração. acrodermatite contínua de longa evolução, se deve à formação A lesão típica de psoríase apresenta ainda outras de pústulas, dado que comprometem todo o aparelho ungueal. características: • uniformidade; Comprometimento de mucosas e semimucosas • definição; O envolvimento das mucosas é raro na psoríase, e não • sinal da vela; é específico. Aparece, nos doentes de psoríase, uma incidên- • sinal de Auspitz; cia maior tanto de língua geográfica como de língua fissura- • zona clara perilesional. da. O comprometimento das semimucosas, por outro lado, é As lesões são semelhantes entre si e apresentam alte- relativamente assíduo, especialmente, nos lábios de crianças rações iguais em todos os seus pontos – lesões anulares cor- e adolescentes e na glande de homens adultos. respondem a lesões regressivas. São classicamente bem demarcadas, com bordas níti- Formas de apresentação clínica das. Essas características se perdem com o tratamento. • Psoríase vulgar ou em placas; A curetagem metódica de Brocq evidencia dois sinais • Psoríase em gotas; clínicos na lesão: o sinal da vela (revela a estratificação das • Psoríase eritrodérmica; escamas) e o sinal de Auspitz (característico da psoríase, cor- • Psoríase pustulosa. respondendo a pequenos pontos de sangramento quando a escamação é removida). Esse sinal tem valor diagnóstico, mas Psoríase em placas, vulgar ou numular está ausente na psoríase invertida e pustulosa e na maioria Observada em quase 90% dos doentes, difere em dos casos eritrodérmicos. Nas placas psoriáticas, pode ser gravidade e curso, de acordo com o início do quadro.24 | Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial
  27. 27. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA A psoríase de início tardio se apresenta geralmente com: tros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro; • placas típicas; • lesões múltiplas em tronco e raiz dos membros; • em áreas de maior trauma de pele; • antecedente de estreptococcia. • evolução crônica, estável. Cinquenta e seis a 85% dos doentes apresentam evi- As placas podem ser pequenas, de poucos centíme- dências de infecção estreptocócica, uma a duas semanas,tros, ou grandes, tomando área extensa da região afetada. antes do início do quadro, geralmente, infecção de vias aéreasIncide regressão da lesão, espontânea ou por tratamento, superiores. Em 30% desses doentes, há resolução do quadroocorrendo lesões anulares. em poucos meses. Outros doentes, no entanto, evoluem com As áreas mais afetadas são: cotovelos, joelhos, couro lesões em placas.cabeludo, região lombossacra, umbigo. Ocasionalmente, hálesões em áreas intertriginosas (psoríase invertida) ou em Psoríase eritrodérmicaáreas seborreicas (seboríase). • forma generalizada da doença; No couro cabeludo, é afetada constantemente a • eritema predomina;região retroauricular, sendo também comuns as placas no • febre e comprometimento sistêmico.pavilhão auricular. Podem suceder-se lesões penianas e A eritrodermia acomete indivíduos com psoríase empubianas. Lesões em mãos representam as de maior dificul- placas, que sofrem de agudização, por quaisquer dos fatoresdade terapêutica na psoríase estável. de piora listados anteriormente. Pode também se estabelecer A psoríase de início precoce e, especialmente, a que na evolução da psoríase pustulosa generalizada.se inicia, antes dos 15 anos de vida, costuma apresentar: As manifestações sistêmicas mais comuns são: febre, • história familiar de psoríase; taquicardia e linfadenopatia. Nos casos mais graves, pelo • curso irregular, instável; fluxo sanguíneo muito aumentado na pele, há importante • maior número de lesões; perda de calor e hipotermia. A perda de água transepidérmi- • Koebner mais frequente; ca também está muito acima da normal, principalmente, pelo • maior dificuldade terapêutica. comprometimento da função de barreira da pele, podendo Na criança pode acometer áreas da fralda. Em crian- ocorrer desidratação e diminuição do débito cardíaco.ças maiores, são muito características as lesões em pálpe- Também pelo comprometimento da função de barreira dabras e semimucosa dos lábios, áreas de acometimento pele, poderá sobrevir a bacteremia e a septicemia. Febre deexcepcional em adultos. O acometimento folicular é também até 38ºC é comum na eritrodermia. Acima desses níveis, oucaracterístico da psoríase infantil, melhor detectado nas na vigência de hipotermia, focos infecciosos e principalmentelesões dos membros. Podem se apresentar formas mínimas septicemia devem ser investigados.da infância com máculas hipocrômicas bem delimitadas, em Nos casos de evolução prolongada, há, pela desca-que o eritema e a descamação são efêmeros e quase nunca mação contínua, importante perda proteica, pois denotaobservados. hipoalbuminemia e perda de massa muscular. Mesmo a psoríase estável do adulto sofre surto deagudização, com a disseminação das lesões. As causas de Psoríase pustulosapiora mais comumente identificadas são: tratamentos tópicos Qualquer forma de psoríase pode apresentar algumasintempestivos, queimadura solar, suspensão de corticoterapia pústulas especialmente quando ocorrem lesões palmoplanta-sistêmica e uso de drogas que pioram psoríase – lítium, cloro- res. Existem, no entanto, formas pustulosas de psoríase onde,quina, betabloqueadores, anti-inflamatórios não hormonais. na grande maioria das vezes, as lesões típicas não estão pre- sentes. São elas:Psoríase em gotas • psoríase pustulosa generalizada; • erupção aguda; • psoríase pustulosa em placas; • adolescentes e adultos jovens; • pustulose palmoplantar; • pápulas eritematoescamosas de poucos milíme- • acrodermatite contínua de Hallopeau. Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial | 25
  28. 28. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA Psoríase pustulosa generalizada • surtos de pústulas estéreis; A psoríase pustulosa generalizada, de Von Zumbusch, • comprometimento simétrico de palmas e/ou sobrevém em doentes de psoríase vulgar, submetidos a quais- plantas; quer dos fatores de piora já referidos, sendo mais comumen- • ausência de manifestações sistêmicas; te desencadeada pela suspensão ou redução de corticoides As pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem sobre pele nor- sistêmicos. Quando em gestantes, pode corresponder ao mal de palmas e/ou plantas. São rodeadas por halo eritema- impetigo herpetiforme. Caracteriza-se por: toso e dessecam, sem se romper, pois formam crosta marrom • episódios de febre alta; que se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos revelam-se em inter- • erupção súbita generalizada; valos irregulares e são precedidos de prurido ou queimação • pústulas estéreis de 2 a 3 mm; local. Os períodos de remissão podem ocorrer mesmo sem tra- • manifestações sistêmicas. tamento. O quadro pode associar-se à doença inflamatória As pústulas, sobre pele intensamente eritematosa, óssea ou articular. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne, aparecem em surtos e se disseminam no tronco e membros, pustulose palmoplantar, hiperostose e osteíte, especialmente chegando a afetar palmas, plantas e leito ungueal. A face cos- do esterno. tuma ser poupada. A confluência rápida das pústulas provoca descolamentos epidérmicos extensos, nos quais lembram a Acrodermatite contínua de Hallopeau necrólise epidérmica tóxica. Quando o quadro se desenvolve, • curso crônico; não há, via de regra, lesões clássicas de psoríase. • sem tendência a remissão espontânea; Além da febre, acontecem outras manifestações sistê- • pústulas ou lagos de pus; micas, como: perda de peso, fraqueza muscular, leucocitose, • dedos das mãos e mais raramente dos pés; hipocalcemia e aumento de VHS. As complicações sistêmicas As pústulas geralmente se iniciam nas pontas dos podem ser graves ou mesmo fatais, como resultado das mani- dedos e se estendem às dobras periungueais. Elas se multipli- festações variadas de doença sistêmica grave: falha cardíaca cam e coalescem, além de formar lagos de pus, deixando e infecções intercorrentes. áreas eritematosas brilhantes onde surgem, em surtos, novas lesões. Pústulas no leito e matriz ungueal levam à perda da Psoríase pustulosa em placas ou anular lâmina ungueal e, nos casos de longa duração, à anoníquia. Corresponde a forma localizada de psoríase pustulosa A doença pode permanecer confinada aos locais de e se manifesta por surtos de lesões anulares, com eritema e comprometimento inicial ou pode se estender acometendo, pústulas, localizadas em geral no tronco e raiz dos membros, após anos de evolução, vários dedos ou mesmo toda a mão sem qualquer manifestação sistêmica. É quadro raro, ocorren- ou todo o pé. do, em geral, em adultos, e lesões típicas de psoríase não O quadro de acrodermatite contínua corresponde à estão presentes. manifestação localizada da psoríase pustulosa generalizada. Existem casos de psoríase pustulosa generalizada que, após Pustulose palmoplantar remissão do quadro generalizado, permanecem lesões locali- Engloba as condições descritas anteriormente pelos zadas nos dedos. nomes: • Pustulose palmoplantar persistente; Psoríase artropática • Pustulose palmoplantar abacteriana; Quase todas as formas de psoríase podem cursar com • Psoríase pustulosa das extremidades de Barber; artrite. A incidência de artrite nos doentes é de cerca de 10% • Bacteride pustulosa de Andrews. a 20%. Não há estudos os quais estabelecem essa frequência A pustulose palmoplantar apresenta as características: conforme a forma clínica da doença. A artrite pode preceder o • quadro crônico; quadro cutâneo. Mais continuamente, no entanto, surge após • indivíduos adultos, muitos deles tabagistas; meses ou anos do início da psoríase na pele. (Consultar • mais frequente em mulheres na proporção de 3:1; Capítulo 3)26 | Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial
  29. 29. CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIADiagnóstico espongiformes de Kogoj. As papilas dérmicas estão alargadas Na psoríase em placas, o diagnóstico é eminentemen- e edemaciadas e exibem capilares dilatados e tortuosos. Ote clínico, dada à distribuição típica das placas e à fácil obten- infiltrado inflamatório presente é discreto, e composto deção do sinal do orvalho sangrento, pela curetagem metódica células mononucleares, particularmente linfócitos.de Brocq. Este sinal auxilia, sobremaneira, também o diag- O quadro histológico da psoríase pode não ser espe-nóstico da psoríase em gotas. Alterações ungueais e lesões no cífico. A presença de microabscesso de Munro ou da pústulacouro cabeludo podem auxiliar o diagnóstico. Quadros menos espongiforme permitem o diagnóstico da condição. O diag-típicos, no entanto, exigem biópsia e exame histopatológico nóstico diferencial das dermatoses psoriasiformes inclui der-para o diagnóstico. matite seborreica, eczemas em geral, pitiríase rubra pilar, NEVIL, micose fungoide e sífilis secundária.Histopatologia A melhor lesão a ser biopsiada é pápula inicial ou Curso e evoluçãoplaca em expansão. No último caso, a biópsia deve realizar- A remissão do quadro, inclusive por longos períodos,se na borda, sem inclusão de área de pele sã perilesional. pode evidenciar-se, mas não costuma ser a regra. Em geral, As primeiras alterações, na pele psoriática, são a após o desencadeamento da psoríase, algum tipo de trata-vasodilatação e o infiltrado perivascular. Este infiltrado inva- mento é necessário para o controle das lesões e, depois dede a epiderme, onde surge discreta espongiose, invasão de obtido o controle, tratamento de manutenção costuma serneutrófilos e paraqueratose. Em uma lesão definida de pso- empregado.ríase, surge alongamento regular dos cones epiteliais, comafinamento na porção suprapapilar. Na epiderme, evidencia Diagnóstico diferencialparaqueratose, desaparecimento da camada granulosa e pre- O psoríase permite um número grande de diagnósti-sença de agrupamentos de neutrófilos - os microabscessos de cos diferenciais, conforme sua apresentação clínica. (ConsultarMunro. Pode-se notar, particularmente na psoríase pustulosa, Tabela a seguir)a presença de cavidades contendo neutrófilos - as pústulas Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial| 27
  30. 30. Diagnóstico diferencial da psoríase Psoríase Der. Eczemas Micose Liquen Acrod. Disq. PRP Sífilis II LESA Eritrod. Pênfigo MF 3 Pustul. PLC PEAG SSSS NET Herpes Impetigo Alop. Sebor. superf. plano Enterop. Bowen 1 2 drogas foliáceo Sèzary subcór. 4 5 6 7 simples areata placas localizadas ++ ++ ++ + ++ + invertida +++ +++ +++ placas generalizada ++ ++ + + + +++ ++ ++ em gotas + + ++ +++ eritrodérmica + ++ +/- + ++ ++ ++ ++ CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2009|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA pustulosa ++ +++ ++ ++28 | Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial generalizada pustulosa em placas +++ +/- PPP # +++ +++ + acroderm. Contínua ++ ++ ungueal + +++ ++ ++ + + +/- : muito excepcionalmente é diagnóstico diferencial # Pustulose palmoplantar abacteriana 4 Ptitiríase liquenóide crônica +: raramente é diagnóstico diferencial 1 Pitiríase rubra pilar 5 Pustulose exantemática aguda generalizada ++ : costuma ser diagnóstico diferencial 2 Lupus eritematoso sub-agdo 6 S. pele escaldada estafilocócica +++: costuma ser um dos mais prováveis diagnósticos diferenciais 3 Micose fungóide 7 Necrólise epidérmica tóxica

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