Necessidades em saúde cecílio

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Necessidades em saúde cecílio

  1. 1. As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Eqüidade na Atenção em Saúde LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO trntrodução Universalidade, inte-eralidade e eqürdade da atenção constituem um con-ceito tríplice, entrelaçado. quase um signo, conr fbrte poder de expressar outraduzir de fbrma muito vir a o ideário da Reforma Sanitária brasileira. Acrdadania, a saúde como direito de todos e a superação das injustiças resul-tantes da nossa estruìtura social estão implícitas no tríplice conceito-signo. Neste texto, destaco e trabalho mais especificarnente os temas detintegralidade e da eqüidade. sem desconsiderar que não há integralidade eeqüidade possíveis sem a unirersalidade do acesso garantida. Dou ênfase aesses dois conceitos porqLÌe creio que a integralidade e a eqiiidade, enqrìantoobjetivos da atenção em saúde, rão além do simples "consumo" orÌ acessoa determinados serviços e nos remetem ao campo da(s) rnicropolítica(s) desaúde e suas articulações, fluxos e circuitos. Estes, afinal, confìguram unìa"macro" política de saúrde que, por convenção (e inércia) temos charnado de"sistema de saúde". E ainda, acho que perÌsar a eqliidade e a integralidade da ittenção nosobriga a enxergar como o "rnicro" está no "macro" e o "macro" no "micro",e que essa recursividade, mais do que uma Íormulação teórica, tern itnpor-tantes implicações na organização de nossas práticas. A luta pela eqtiidadee pela integralidade implica. necessariamente, repensarmos aspectos impor-tantes da organização do processo de trabalho, gestão, planejamento e cons-trução de novos saberes e priiticas em saúrde. Para orientar estas reÍlexões. oLÌ tomar corno "analisador" as necessi-dades de saú<le, em particular a potencialidade que têm de ajudar os traba-lhadores/equipes/serviços/rede de serviços a Íazer uma melhor escuto daspessoas que buscam "cuidados em saúde", tomando suas necessidades como
  2. 2. Luis Carlos de Oliveila Cecilio centro de suas intervenções e práticas. o desafio, então, seria conseguirmos fazer uma conceituação de necessidades de saúde que pudesse ser apropri- ada e implementada pelos trabalhadores de saúcle nos seus cotidianos. Algo que nos permitisse fazer uma mediação entre a incontornável complexidade do conceito (necessidades de saúde) e sua compreensão e apropriação pelos trabalhadores, visando a urna atenção mais human jzaçJa e qualifrcada. As conclusões e indicações de Stotz (1991) têm desempenhado papel muito importante na discussão qLre aqui apresento, e em várias investigações acadêmicas e intervenções institr,rcionais que tenho acompanhado. Entre tantas contnbuições do autor, destaco duas. A primeira é aqueÌa que reconhece que, se as necessidades de saúde são social e historicamente determinadas/ construídas, elas só podem ser captadas e trabalhadas em sua dimensão individual. A outra indicação de Stotz que tenho adotado e desenvolvido é que seria quase inevitável a adoção de alguma taxonomia de necessidades de saúde, "ou seja, de que se deva r-rtilizar um conceito normativo (de necessiclade de saúde) que seja traduzível em descritivo e operacional [...1. por outro lado, o conceito descritivo e operacional precisa ser reconceitualizado para poder exprimir a dialética do individual e do social" (STOTZ, 1991, p. 136). A taxonomia que tenho adotado (CECILIO, 1999; MATSUMOTO, 1999) trabalha com a idéia de que as necessidades de saúde poderiam ser apre-endidas, de Íbrma bastante completa, numa taxonomia organi zada em quatrograndes conjuntos. o primeiro diz respeito a se ter "boas condições de vida".A reconceitualização necessária aqui, tal como apontado por Stoz, seria nosentido de reconhecer que "boas condições de vida" poderiam ser entendi-das tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do .,ambien-te", "externos", que determinam o processo saúrde-doença (Leavell e clarksão paradigmáticos com sua Hisrória natural clu cloença), como nas Íbr-mulações de autores de extração marxista (Berlinguer, castellanos, Laurelle Breilh, por exemplo), que enÍatizam os diÍèrentes Ìugares ocupados porhomens e mulheres no processo prodLrtrvo nas sociedades capitalistas comoas explicações mais importantes para os modos de adoecer e morrer (inser-ção na Íãbrica, no escritório, mas também acesso a água tratada, condiçõesde moradia e hábitos pessoais). Ecletismo nos pontos de partida conceituais,ffìas um consenso: a maneira corno se vive se "traduz" em difèrentes ne_cessidades de saúde. o outro conjunto de necessidades de saúde que constitui a taxonomiafala da necessidade de se ter acesso e se pocler consumir toda tecnologiade saúde capaz de melhorar e prolongar a vida. A reconceitualização os sENTtDos DA INTEcRAT_TDADE NA ATDNÇÂo E No cutDADo a saúpn
  3. 3. As Necessidades de Saúr.le como ConccitÕ Estruturante consegLurmos necessária aqui é, partindo-se dos conceitos de;e ser apropri- tecnologias reve, Ìeve_clura e dura (MERHY, 1997), abandonar quarquer pretensãoridranos. Algo de hierarquizar essas tecnologias. Questiona-se, assim, a idéia prevalentecontplexidade de que as tecnoÌogias duras, baseadas na produção de procedimentosrpriação pelos dependenies de equipamen- tos, seriam mais "comprexas", e aqueras mais relacionais,rÌrlicada. do tipo leve, se- riam menos "comprexas". Trabalho com a idéia de queenhado papel (cAMPos, 1992) que assume cacla recnologia de sardË o valor de uso inr estigações e sempre defìnido a partir da necessidade de cada pessoa, em cadal. Entre tarìtas singular momento que vive. o diagnóstico precoce de uma hipertensão arterial,:.onhece que, fara determinada pessoa, em determinado momento de sua vida, é tão cruciarlererminadas/ qllanto o acesso a um exame de cineangiocoronario-erafia para outro, que;ul dimensão vive outro momento. A "hierarquia" de importância do consumo das tecnorogias,r olr ido é que não a estabere_ ceÌnos unicamente nós, técnicos, mas tambénr:essidades de o, p-rroãr, com sras neces- sidades reais.e necessidadelr outro lado, . um terceiro conjunto cle necessidades diz respeito à insubstituível criação de vínculos (a)efetivos entre cada usuárioo para poder e Llma equipe e/ou um profìssional,. l-j6). - vínculo enquanto reÍèrência e reração cle confiança, argo como o rosto do sistema de saúde para o usuário. A reconceituÍoTo, 1999) alizaçào uqii e reconhecer que o vínculo, mais do que a simples adscrição a um serviçolnì ser apre- olr a inscrição formal a Lrm programa, signifìca o estaberecimentoJ: em quatro de umá reração contínua no tempo, pessoal e intransferível, calorosa: encontroier de vida". de subjetividades. um quarto e último conjunto de necessiclades diz ,"rp"itoàÌoz. seria no necessidade de.cada pessoa ter graus crescentes de autonomia ser entendi- no seu modo de revar a vida. A reconceituarização dessa necessidade quedo "ambien- é informuçao educação em saúde são apenas parte do processo de construção " r rll e Clark da autonomia de cada pessoa. A autonomia implicaria a possibiridaderno nas fbr- ie reconstrução, peÌos sujeitos, dos sentidos de sua vida e essaìessignificaçãonos. Laurell teria peso eÍ.etivo no seu modo de viver, incrLrindo aí a lr.rta pela:upados por satisfaçáo ae sua, necessìdades, da fbrma mais ampla possír,el.iìistas comooner (inser- uma definição ampriada de integraridade da atençãor. condições necessidades de saúde a partir dasconceituais,ierentes ne- É possível adotar a idéia de que a integraridacre da atenção precisa ser trabalhada em várias dimensões para que seja Ìaronomia arcançada àa forma mais completa possíver. Numa primeira crimensão, a integraiidade tecnologia deve ser fiuto do esforço e confluência dos vários saberes deitualização uma Jqurpe muliiprorissionar, no espaço concreto e singular dos serviços de saúde, sejam ele.s um cerìtro os sENÌrDos DA .N-TEGRALTD,DE NA ATENçÃO u No curDADo a srúoc
  4. 4. Luis Carlos de Oliveira Cccilio solirde saúde, uma equipe de Programa de Saúde da Família (PSF) ou um intehospital. Poderíamos denominá-la "integralidade Íocalizada", na medida em posrque seria trabalhacla no espaço bern delimitado (focalizado) de ttm serviço de:de saúde. cess Nesse encontro do usuário com a equipe haveriam de prevalecer sem- estapre, o compromisso e a preocLlpação de se fazer a melhor escuta possível inteàas necessidacles cle saúde trazidas por aquela pessoa que busca o serviço, s ír,eapresentadas ou "travestidas" em algr.rma(s) demanda(s) específica(s). Po- ,1. pretderíamos trabalherr com a seguinte imagem: quando alguém procLìra umserviço cle saútde, está trazendo tlma "cesta de necessidades de saúde" e t I I plercabeiia à equipe ter sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender Ìi Ir porda melhor forma possível. Toda a ênfase da gestão, organização da atenção ii! çãoe capacitação dos trabalhadores deveria ser no sentido de uma ntaior capa- I ti pelicidacle de escutar e atender às necessidades de saútde, mais do que a adesão parípura e simples a qualquer modelo de atenção dado aprioristicatnente. fi seja A demanda é o pedido explícito, a "tradução" de necessidades mais {l lar icomplexas do usuário. Na verdade, demanda, em boa medida, são as neces- ,lt Isidaães modeladas pela otèrta que os serviços t-azem. A demanda pode ser lntepor consulta médica, consumo de medicamentos, realização de exames Ll lÌl i(as ofertas mais tradicionalmente percebidas pelos usuários..); as necessi- eqLì dades podem ser bem outras. mui As necessiclades cle saúde, como vimos, podem ser a busca de algum tipo titu de resposta pareì as rnás condicões de vida que a pessoa viveu ott está mí vivendo (c1o desemprego à violência no Iar), a procura de ttm vínculo (a)efètivo viçr com algum profissional, a necessidade de ter maior autonomia no modo de mai andar a vicla ou, lÌìesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de saúde dis- inte ponível, capaz de melhorar e prolongar stta vida. Está tudo ali. na "cestinhil (no tle necessidacles", precisando ser, de alguma forma, escutado e traduzido, prer pela equipe. Assim, a integralidade da atenção. no espaço singular de cada teCI serviço cle siiúcle, pocleria ser definida como o esforço da equipe de saúde nur de traduzir e atender, cla melhor forma possívcl, tais necessidades sempre é ti. complexas mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expressão I individr-ral. que O resr-rltado dessa "integralidacle Íocalizada" há de ser o resultado do ser esÍorço de cada um dos trabalhadores e da equipe como tÌm todo. Cada em atendimento, de cada profissional, deve estar compromissado com a maior ii (M integralidacle possível, sempre, mas também ser realizado na perspectiva de co que a integralidade pretendida só será alcançada como fruto do trabalho os sENTIDos DA INTEcRALII)ADE NA ATENÇÃo E No culDADo a sqÚoe
  5. 5. As Necessidades tle Saúde como Conccito EstruturanteIPSF) ou um solidário da eq,ipe de saúde, conl seLrs múltiplos saberes e práticas. Maiorna medida em integralidade possível na aborda-eem cle cada profissional, maiãr integralidadede um serviço possível como fruto de um trabalho mLrltiprofissional. Duplo desafio que há de ser tratado no processo de clos serviços, ern particular noi pro- -sestão cessos de conversaçâo e comunicacão entendimento para ação que:r alecer, sem- - -sescLrta possível estabelecem entre os difèrentes trabalhadores cle saúde. A (máiima)sca o serviço, integralidade (possível) cla atenção, pautada pelo (melhor) atendirnento (pos-:cífica(s). Po- sível) às necessidades de saúcle portacras pelas pessoas: Lìma síntese das1 procura um pretensões da integralidade no espaço da micropolítica de saúrde.; de saúde" e Por outro lado, é necessário ter em conta que a integralidade nunca será s:rLrer atender plena em qnalquer servico cle saúrcre singular, por melhãr que seja a equipe,ão da atenção por melhores que sejarn os trabalhadores, por melhor que seja a comunica-a nraior capa- ção entre eles e a coordenacão de suas práticas. Em particular, a batalha que a adesão pela melhoria das condicões cle e pelo acesso a iodas as tecnologiascarnente. para melhorar e prolonrar a ida por mais competente e comprometida que ida. se.ia a equipe, jamais poderá ser plenamente bem-scedida;srdades mais no espaço sin_qu- são as neces- lar dos serviços.mda pode ser Tal constatação nos rerÌlete. então, a rma segunda dimensão dao de exames integralidade da atenção. qual se3a. a integralidade da aìenção como frr,rto der: as necessi- ruma articulação de cada servico cle saúde, seja ele ,,. ."ntro de saúde, uma eqripe de PSF, um ambulatório de especialidacles oum hospital, a uma redeJe algum tipo muito mais complexa coÌnposta por outros serviços de saúide e otrtras ins-ireu ou está tituições não necessariamente clo "setor" saúde. A integralidade pensacla nouìo (a)efetivo "macro". A (máxima) integralrcìacie cla atenção no esp-aço singular do ser-t no modo de viço - rntegralidade focalizacla - pensada como parte de uma integralidadeJe saúde dis- nrais ampliada que se realiza nurna rede de serviços de saúrcle ou não. A ne "cestinha integralidade da atenção pensacra em rede, como objeto de reflexão e de e traduzido, (novas) práticas da equipe de saúcie e sua gerência, em particr-rlar a com-tular de cada preensão de que ela não se dá. nunca, num rugar só, seja porque as várias roe de saúde tecnologias em saúde para melhorar e prolongar a vida estão- distribuídasades, sempre numa ermpla gama de sericos. seJa porque a melhoria das condições de viclaua expressão é tarefa parÍì um esfbrço intersetorial. Dependedo do momento que o usuário, a tecnologia de saúde der:sultado do que necessita pode estar en-ì umaive uniclade básica de saúde ou em algumt todo. Cada serviço produtor de procedimentos sofisticados. pode haver rÌm momentoCtìÌÌ] â maiOr em qlle a garantia do consumo de cleterminaclas tecnologias mais ,,dnras,:rspectiva de (MERHY, 1991), mais baseaclas em proceclimentos e consideradas mais Jo trabalho "complexas", produzidas em lu-eares específicos, que fìncionam como refè-1 os sENTU)os DA INTEGRALIT)ADc NA ATDNçÂo E NO curDADo À saúon
  6. 6. Luis Carlos de Oliveira Cecilio rência para determinado número de serviços, seja essencial para se garantir a integralidade da atenção. sem esse acesso, não haveria integraridade pos- sível: finalização do cuidado, resorutividade máxima, a"niro Jã, conhecimen_ tos atuais disponíveis, para o problema de saúde que a pessoa está vivendo. A garantia dessa integraliclade do cuidado tem que ser uma responsabilidade do sistema de saúrde e não fruto da batarha indìvicruar, muitas vezes deses_ perada, de cada usuário individual. Em outro momento, a simples participação num grupo de hipertensos ou de diabéticos pode ser a tecnologia que merhor reiponae a determinadas necessidades, tendo_ alto grau de impacto na qualiclade de vida daquelas pessoas. são necessários novos fluxos e novas possibiridades de captação de clientes na várias portas de entrada do ,,sistema,, de saúde e, mais do que isso, uma reconceituarização do que seja "serviço de referência,, (cECÌLIo, 1997). Assim, muitas vezes, a "reÍerência" de que o paciente necessita é umatendimento amburatoriar regurar e vinculante,-qu" àc conta de suas neces_sidades atuais. por isso é necessário pensar ,.sistema, o de saúcle menoscomo "pirâmide" de serviços raciànalmente organizados de formahierarquizada e mais como uma rede com múltiplas entradas, múrtiplos flu_xos para cuja construção as representações e necessidades individuais sãomuito importantes. Por outra parte, é necessário considerar, ainda, que essa imagem de umsistema de saúde organizado como uma pirâmide, po.ìíueis de .,compÌexidadecrescente" "hierarquizado", dá conïa, apenas em parte, da discussão sobreintegralidade que se está fazendo aqui, porque os serviços mais ,.comprexos,,. de referência, têm sido entendidoi como l,-,gu.., de finarização, da última palavra, de atendimento de.demandas pontuais, superespecializaclas e espe- cíficas e por isso mesmo, descompromissados ximo a integralidade entendida como uma boa .o* u inieg.alidade. No má_ contra-rerüência para o ser_ viço que encaminhorl o que não é pouco, no contexto atuar, mas não basta. Defèndo que a rógica da integraridade, tar como desenvolvida no q.e chamei de primeira dimensão da integralidade, ,,integralidade a focalizacla,,.como preocupação de cada profissional e da equipe ãe cada serviço, deveestar presente em bdos os serviços, mesmo nos superespeciarizados, sejaele um serviço de emergência ou uma enfermaria de hospital, por exempro.Precisamos deslocar foco de atenção da .,atençãì p.imá.iu,, con,o .nossolugar privilegiaclo da integraricrade. Aliás, ìntegralidade não se realizanuncaem um serviço: integraridade é objetivo de rede. Temos desconsiderado quehá espaço para (e necessidade dó; escuta das necessidades singulares cler20 os sENTrDos DA TNTE.RALIDADE NA ATENÇÃ E No curDADo À s,qúon
  7. 7. As Nccessidades de Saútle como Conccito EstruturantencraÌ para se garantir saúdedaspessoaseacriaçãodenovasestratégiasdequalïficaçãoedefesa de pelos quais.estão apenasna integralidade pos- da vida dos usuários, mesmo naqueles serviços bem especializadontro dos conhecimen- "passagem", para consumo de um atendimento que os serviços p.ssoa está vivendo. Poder-se-ia argllmentar que é exigir demais bas- superespecializados se dediquem a Íazet uma escuta mais cuidadosauma responsabilidade. rnuitas vezes deses- tandoaelescumprirsuapa,tedeofereceroatendimentoespecia|izado por esta visão, seria conseguida necessário naquele momento. A integralidade, cacla um "cumprindo sua parte".Jfiì de hipertensos ou fo, u*u boa àrticulação entre os sJrviços,de atenção que temos trabalhado Pode ser. Ou, pelo *Lno, os paradigmas,:nde a determinadas continua produzindo, nãorJl de vida daquelas entre olÌtras coisas pela formação que a academiard.rdes de captação de nos permitem pensar de outra forma novas maneiras des.rúde e, mais do que Mas creio que temos que nos ocupar de pensar por exemplo, um episódio de internação hos-:ferência" (CECILIO, realizar o trabalho em saúrdà.rciente necessita é um pitalarpodeserumasituaçãoprìvilegiadaparaseestabelecervínculos,mesmo: -,rÌìrr de suas neces- quetemporários,esetrabalharaconstruçãodaautonomiado..paciente.o ml" de saúde menos atendimentonumserviçodeernergênciapodeSerummomentocrucialpara e tecnologias para tnelhorarr;nrzados de forma a escuta da necessidaaÉ ae consllmo de certasntrrdas. múltiplos Í1u- prolongaravida"qu""taodisponíveisemoutrost"tu-t:o,t*"nãonaquele seguimento contínuoidides individuais são pron,olro.orro. lJm paciente hipertenso que esteja sem ouvíncuÌocomum.seruiçoanbulatorialnãopodedeixaropronto-Socorro sem essa orientação e, de preferência sem sair com uma consulta marcadae essa imagem de umír ers de "complexidade Umaconsultamédica,pon."iespecializaclaquesejanãopodedeixarde;;. da discussão sobre fazerttmacertaescutadeotttrasnecessidadesdopacientequevãoalérndaçrìs mais "complexos", demanda "referenciada" que o ÍÍaz ao consultório tìnalização, da última Aintervençãodoespecialistanãopodealcançarsuaeficáciaplenase vicla do paclente, inclusive seure.pecializadas e esPe- não tiver uma boa noçao do nlodo de andar a rntegralidade. No má- vínculo com outra ou profissional, seu grau de autonomia e a inter- "qìip" doença Simples como idéia muito difícil der-reierência para o ser- pretacão que faz O" ,u" forma muito Íiagmentadao :itual, mas não basta. imptementur na prática. Seguimás trabalhando de temos em mãos ou seja nãor desenvolvida no que respondendo a demandas pontuais com o que de forma mais "comple-egraÌidade focalizada", temos nos ocupaclo com a qtÌestão da integralidade que naquele momento de cada serviço, deve ta", pelo ,o"noi do ponto de vista da pessoa concretaperespecializados. seja busca alguma forma de assistência hospital, por exemplo. Chamemos,pois,de..integralidadeampliadaestaarticulaçãoemrede, "integralidades focaliza-en:ão primária" como institucional, intencional, p.oJ"sruul, das múltiplas das" que, tendo como cada serviço de saúde se articulam emde não se realiza nunca "pit"n"o das pessoas - a integralidadeìo: desconsiderado que Íluxos e circuitos, apartir das necessidades reais ..macro que no ,.micro,, reÍletida no ..macro; pensar a organização dossidades singulares de] ì , SAÚDE oSSENTIDoSDAINTEGRALIDADENAATI]NÇÃoENoCUIDADO,qs.rÚol
  8. 8. Luis Carlos do Oliveira Cecilioresulte em maior possibilidade de integraliclade no "micro". Radicalizar a OPS; o ridéia de que cada pessoa, com sLlas múltiplas e singulares necessidades, seja 1975, atsempre o Íoco, o objeto, a razão de ser de cada serviço de saúcle e do próprio ,"sistema" de saúrde. A integralidade ampliada seria esta relação articulada, Mario Rcomplementar e dialética, entre a máxima integralidade no cuidado de cada (PES), dprofissional, de cada equipe e da rede de serviços cle saúcle e outros. uma No plnão é possível sern a orÌtra. o cuidado inclividLral, em qualquer serviço de éa basrsaúde, não importa sua "complexidade", está sempre atento à possibilidade e destacaà potencialidade de agregação de ourros saberes disponíveis na equipe e de eficientioutros saberes e práticas disponír.eis em olìtros serviços, de saúcle ou não. Uma eqr não ton.A eqüidade na atenção à saúde trabalhada nos espaços singulares quase e)dos serviços de saúde forma, : tal comr Adoto, para as reflexões deste rexto. uma definição de eqiiidade que r,rtilizaçipode ser considerada consensual entre os qlle pensam e militam na constru- Prog,rotição SUS, tal qual apresenrada por lalta (2001, p. 135-13ó): orientar opa "A eqtiidade ó entcndida como r supcracão de clesigualdades que, em dcter- a polítrr minado contcxto hist(rrico c soci.rl. são cvitávcis c consiticraclas injustas, distinto: implicando que nccessidacles drÈrenciadas cÌa populaçiro scjam atendidas por de métc meio de ações govcrnamentais tlnrbénr cliic.enciadas [...]. Subjaccnte a cstc a luta p, conccito cstii o entendimento de cluc as desigualcÌacles sociais cntrc as pessorìs res collr niro são dadas natr-rraln.Ìentc. nras sim criacìas pelo proccsso histórico e pelo defèsa < modo dc proclução c organizacão da socieclacle,. menos I fato, per Também para essa autora, as duas formas de aferir a (não-)eqiiidacle de terra seriam a avaliação dos ditèrentes padrões de saride de difèrentes grupos para eu populacionais, através da utilizaçao de instrumental proveniente do.uÃpo ao OPr epidemiologia e o reconhecimento do acesso desigual de segmentos cla distribu população aos recllrsos tecnolóeicos de cura e prevenção das doenças. poderia Na tradição do pensamento crítico sanitário brasiieiro e latino-americano, mostran a discussão e os encaminhamentos sobre a (não-)eqiiidade têm sido tratados As recc no campo de conhecirnento onde planejamento e epidemiologia se encontram tadas tae, até mesmo, se sobrepõerl. Para fazer esta reÍrexão, vou ousar clizer que com foro debate em torno do planejaniento - enqllanto teoria e método se Íaz emtorno de dois - lação q -qrandes paradigrnas: o planejamento/programação e o plane- diferenjamento/política. o exemplo acabado do prirneiro paradigma L o GENDES/ epidern os sENlrDOS DA INIEGRALIDADE NA i.r.ENÇÃO E NO CUIDADO e Sa.úuu
  9. 9. As Nccessidades cle Saúde conio Conceito Estruturanten:r.ro". Radicalrzar a oPS; o segundo, inaugurado pelo Formulación (de Políticas de salud), emìre Ìlecessidades, Seja 1975, abarca uma un-ìpto gama de documentos, tormuladores e autores do próprio Formnlacióil, passando pelas elaboraclas retlexões e proposituraser" ico de saúde e do de ^l,l"ilo :i.ì rÈlacão articulada, Robirosa, na déiada de 1970, do Planejamento Estratégico Situacional (PES), de carlos Matus, e a visão estratégica clesenvolvida por Marioie no cuidado de cada Testa. .:.uJe e outros. Umu No planejamento/programação, o instrun.Ìental proprciado pela epidemiologian qLralquer serviço de é a base para a const;tlção de sua teoria e método Que coisa mais se lógicate nio ìt possibilidade e destaca no cnxoES/OPS, para além da sua evidente adesão a umarni,,e is na equipe e de eficientista, de forte inspiração economicista, clo que o tema da eqüidade? porque r.:. de saúde ou não. uma eqüidacle que se pocie configurar muito perversa para nós, hoje, para a não toma a universalidade do atendimento como um contraponto qualquer; espaços singulares quase exclusão que criaria. se levada às últimas conseqüências. De Íbrma, a idéia de que a epidemiolo,sia é capaz de nos fornecer indicações, na tal como dito acima, para diagnosticarmos a iniqtiidade, tem suas raízes utilização da informãção e Lrso de inclicaclores tal qual apregoadoic.-,trde eqi.iidade que pelo e rrrrlitrnr tìa conslnl- prográmación en Soltrcl e permanece, ainda, com muita atualidade para3-{- 1 36): orientar políticas de saúde. oparadigmaplanejanlento/política,Comoonomebemoindicaincorporail:. quc. cm deter- a politica, u iAeiu de atores ern disputa e delesa de interesses e projetos:.:,::.;rdas injr,rstas, diitintos, o conÍlito e o poder na constrtìção de sua teoria e na formulação cle rnétodos concretos de interVencão. Assim, a explicação da iniqüidade *:lì rtendidiìs por er- a luta pela eqüiclacle passal.n. necessariamente, pelo reconhecimento de S -.riaccntc a cste ato-3.. l:ltrc as pcssoaìs res com maior o1-, ,r-ránot- capaciclacle cle reconhecer, Íormular e batalhar na deÍesa cle seus interesses. Creio que o planejamento/programação, ou:. ;r istórico e peÌo pelo menos boa parte do seu instrumental analítico, poderia ser e tem sido, de Íato, per{eitamente subsumido pelo planejamento/política, como parte da caixac:rr A (não-)eqi.iidade de feruamentas que atores reais. em disputa no jogo social, podem utilizar Je diferentes grupos para aumentar seu poder cle lr.rta, barganha e conquista de seus objetivos.r, e niente do campo da O Programa Nacional Controle da Aids, em particular a política de <leu.rÌ de segmentos da distribuiçáo dos rnedicamentos que compõem o coqlìetel de anti-retrovirais,lr;uo das doenças. poderia ser lembrado como ltm bom exemplo para ilustrar esta discussão,rrtr r latino-americano, mostrando como é possír,el, na prática, uma aproximação dos dois paradigmasluiie têm sido tratados As reconhecidas extensão e senerosidade do progran.ìa poderiam ser credi- tacias tanto à pressão cle inútmeros grllpos organizados muito combativosn-:1,:ìogia se encontram eì. oLÌ ousar dizer que com Íorte poder de lobbt, atores na batalha em defesa de grupos da poptt- e nrétodo - se faz ern lação que têm necessidade de ser amparaclos por políticas governamentaisc:rlrnação c o plane- diferenciadas, como a cabal clemonstração, através de indicadores;digma é o CENDES/ epidemiológicos, da existência de grupos de risco e mais vulneráveis: SAÚDE ,, S,IÚDE oS SENTIDOS DA ÌNIEGRALIDADE NA ATENçÃO E NO CUIDADO A
  10. 10. Lr.ris Carlos dc Oliveira Cecilio Mas, principalmente, a comprovação da dramática economia de elo recursos financeiros (e impactos) quando se compara a utirização de ,.instrumentos,, vilt (tal como definido no programación...) com composições der tecnológicas di- fèrentes, quais sejam, o reito-dia para o pacienie pártador lari de Aids e a consulta ambulatorial com coqueteÌ incluído, para os mesmos pacientes. cui creio que a iniqüidade pode ser trabarhada em vários espaços, tar como po( conceituado por Matus (s/d), tanto para se compreender suas ou determina- ções, como para se pensar estratégias de sua superação: o geral, o particular ind e o singular. Podemos considerar como espaço geral aquele no quar cac são formuladas as macropolíticas econômicas que, afinal, ,"rrilto* no varor dos oLl salários, nos níveis de emprego, na distribLrição da riqueza - em síntese, nos maiores acesso/exclusão dos brasileiros às/das .iqueras produzidas no nosso 3. país. Podemos dizer que a eqiiidade/iniqüidade que existem em um clado país são o resultado final do que se crefine nesse espaço geral. Espaço de forte determinação. col Situo o Ministério da Saúde nesse espaço geral, por seu enorme nis poder de definir diretrizes da política de saúde, em particular ind através da utilização de mecanismos de Íìnanciamento como orientador de práticas pel e formas de organização da prestação da assistência nos níveis mnicipar e rocal. o grau do de constrangimento imposto pela NOAS/2001 (Norma operacional de As- coÌ sistência à Saúde) na organização dos serviços de média e arta comprexida- de, nas regiões de saúde, é u bom exemplo disso. o espaço particular tan poderia ser situado. na atLrar conficLlracão doSUS. nos municípios. em par_ SC ticular nas Secretarias Municipais de Saúde, os gestores mi locais oo sistema. O espaço singular seria aquele dos serviços de saúde. de. A iniqüidade pode ser entientada. com difèrentes graus de governabilidade, por nesses diferentes espaços. Adoto a idéia de que, .r" po, uL ludo há uma pri forte relação de determinação cro espaço geral para o particular en] e deste para o singr-rlar, por outro é importante reconhecer que o espaço singular, aquele çã(dos serviços, pode trabalhar e trabarha, com alto g.au de ou,onoÀio, podendo locgerar contravetores com capacidade de determinação clas políticas definidas ecnos espaços "superiores", em particular se for capaz de escutar e fazer terressoar as necessidades trazidas pelos usuários. Mais do que isto, entenclo triìque tanto eqiiidade como integralidacre só poderão ser irabalhadas como necessário radicalismo se forem tomadas como temas dos processos satde.gestão dos espaços singurares, Ìugares de encontro dos usuários e dos taxtrabalhadores de saúde. Ll ÌÌ Desta fbrma, a não-integraridade e a não-eqüidade podem ser captadas sel124 OS SENTIDOS DA INTDGRALIDADE NA ATENçÃO E NO CUIDADO À SITÚOI:
  11. 11. As Necessidades dc Saúde como Conceito Estruturanteìmia de recursos e/ou reconhecidas em duas dimensões. Numa dimensão mais coletiva, pri-e "instrumentos" vilegiadamente nos espaços geral e particular, estudos epidemiológicos ou as tecnológicas di- demandas e disputas de atores sociais nas várias arenas políticas nos reve-lor de Aids e a lariam grupos excluídos, com mais dificuldade de acesso oLÌ que precisam denos pacientes. cuidados especiais. No entanto, a não-integralidade e a não-eqüidade sóspaços, tal como poderão ser escutadas ou apreendidas, mas também enfrentadas, superadas :.Llas determina- ou reduzidas, com radicalismo, se conseguirmos captá-las na sua dimensão eral. o particular individual, subjetiva, singular, ali no espaço cle cada serviço, no encontro derele no qual são cada usuário corn suas necessidades de saÍrde únicas e os profissionais e/rc,nl no valor dos ou a equipe de saúde.- em síntese, nosiuzidas no nosso 3. Conclusões3m um dado país Espaco de Íorte Indaga Stotz (1991, p.159): "como é possível pensar a adeq.ação. a correspondência entre necessidades (de saúde) e sistema institr-rcional-admi-u enorme poder nistrativo voltado para satisÍazê-lasJ". creio que, para respondermos a essaies da r-rtilização indagação, temos que lançar mão tanto de todo o instrumental disponibilizadocas e fbrmas de pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais excluídosielocal.Ograu do acesso às riquezas produzidas pela sociedade e dos serviços de saúde,:racional de As- como pensar Íbrmas de gestão e reorganização da micropolítica de saúde.rlta complexida- o leitor há de ter notado que passei, nas últimas linhas, a tratar simul-;paço pafticular taneamente os temas da (não-)integralidade e da (não-)eqüidade. uma qua-ri.-ípios, em par- se imposição decorrente da lógica e dos conceitos que adotei para organizarcris do sistema. minha reflexão. Estas duas dimensões da atenção, junto com a universalida- de, compõem o que denominei de tríplice signo da refbrma sanitária. e sósor ernabilidade, poderão ser implementadas de forma plena se trabalhaclas a partir da apro-m lado há uma priação e reconceitualização das necessidades de saúde peloi trabalhadorestlar e deste para em suas práticas, nos mais variados serviços, e pelos gestores, na constru-sinrulaq aquele ção da lógica mais "macro" da atenção. Trabalhadores de saúrde, gestoresnornia, podendo locais, distritais, municipais e regionais solidários na construção da integialidadelíticas definidas e da eqüidade no "macro" e no "micro", de torma recursiva e dralética. oescrÌtar e fazer tempo todo. Novas fbrmas de coordenação, implementação e avaliação dore isto, entendo trabalho em saúde.abalhadas com Há várias possibilidades de se trabalhar na prática e com as equipes de dos processos saúde os temas da rntegralidade e da eqiiidade. creio que a adoção cle uma tusuários e dos taxonomia de saúde é o prirneiro passo para isso, mesmo que "enquadrar" um tema tão complexo em alguma forma de classificação acabe tendo,m ser captadas sempre, um risco de reducionismo on simplificação excessiva. De novo Stotz. -i Il os sENtrDos DA INTEGRAT_tDADE. NA ATENÇÃo E No curDADo e se.úpu
  12. 12. Luis Catlos tlc OÌiveira CeciÌio(1991, p. 135-136): tes tes "Decorre dessls diferenças qlle não se possa recLrsar, conceitualmente, a cor taxonomia de necessidades de saútde. Ou seja, de quc se cleva utilizar unr se conceito nornÌativo que seja traduzírel em descritivo c operacional. Isto das porque necessidadcs de saúdc são necessidacies individuais e humanas. mas intr concretamentc consideradas. são tambórr necessidades distorcidas e oculta- dus. não recorìhccidus. justl: c injrrlls. porque o sio nssirn cm umu soci- Sig edadc historicamente dada". lirr qu( A construção, uma qllase "pactLlação" mesmo, com boa participação dos cJtrabalhadores, de um conceito mais operacional de necessidades de saúde jáé, em si, um bom dispositivo para qualificar e hrìmanizar os serviços desaúde (CECILIO, 2000). Instrumento de conversação, de comunicação, decoordenação de prátrcas e de -uestão: momento de se revelarem "necessi-dades distorcidas e ocultadas". Re Os indicadores tradiciollais de cobertllra de determinados grupos, de otèrta(ou não) de determinadas acões para crllpos mais vulneráveis, são apropriados CAde torma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vários níveis degerência, quando refèrenciados à discussão das necessidades de saúde. Há CErolltros dispositivos que podem facilitar a discussão e a compreensão, pelos bilitrabalhadores, sobre o quanto as necessidades de saúcle estão sendo contem- p. :-pladas. A análise de prontuírrios de um centro de saúde, por exemplo, nosperrrrite inlerÍogar quanto a equipe tem considerado o grau de autonomia. as FEIcondições de vida e mesmo a -caríìntia de acesso a todas as tecnologias para enuma determinada pessoa. Mil possibilidades de escuta se abrem quando o PaLrconceito de necessidade de saúrde é incorporado pela equipe. Por fim, e radicalizando minhas reflexões, creio que o tema da integralidade, CEtse tomaclo em toda a sua expressio, na perspectiva aqui trabalhada, seria acapaz de subsumir a eqiiidade. Explico melhor: se Íbssem possíveis fbrmas in:de se organizar a atenção, no "nticro" e no "macro", que, no hmite, conse- Hucguissem escutar e atender, da maneira mais completa possível, as necessi- M.d,acles das pessoas, no sentido de buscar ii máxima integralidade (possível) vidda atenção (integralidade ampliada), a iniqiiidade haveria de ser reconhecida Hornaturalmente. expressa em sin-gulares necessidades de saúrde não atendidas. CalPodemos trabalhar com a idéia de que há necessidades diferentes cle vín- ÌVIAculos para diÍerentes pessoas em difèrentes morÌìentos, assim corno cliÍèren- MAt26 os s[NTrDos DA ÌNÌEGRALÌDAD[] NA ATENÇ^O E No cutDADo a seúop
  13. 13. As Necessitl:rdes de Saúcìe cono Conccito EstÍtÌturante tes necessidades de constuno cle determinadas tecnologias de saúrde, diferen- tes necessidades ligadas às condìções de vida e difèrentes necessidades de,:.J.il.lalmentc, a construção da autonomia no modo de andar a vida. A busca da integralidade,i3J utilizar um se levada às últimas conseqi.iências, revelaria as difèrentes iniqüidades vivi-r:::.rcional. Isto das por cada um que bttsca os serviços de saúrde. Da mesma Íorma, a : :ìLÌmaniìS, mas integralidade seria impensável sel-Ìl a garantia de univcrsalidade do acesso.:.-:;:Jas e ocuÌta- Recompõe-se assim o signo: universalidade, eqi.iidade e integralidade.:: em uma soci- Signo produzido pela Reforma Sartrtária brasileira que fala de uma utopia. no limite "projeto irrealizável; quitnera; tantasia" (AURELIO, 2000) por tudo que está em jogo: a inJittitct tariahilidade das necessitlades hwnanas eb,-.r participação dos as finitas possibilitlades qtte Íetnos, até mesnto, tle cctmpreendê-las.:.idades de saúrde jániz.lr os serviços de de comunicação, de revelarem "necessi- Referênciasrcitì: gIUpoS, de otèrtair eis. são apropriados CAMPOS, G. W. S. A rc.fortttct tlrt re.fttntra,. São Paulo: Hucitec, 1992.i.rs rários níveis deidades de saúde. Há CECILIO, L. C. O. Ì4odeÌos tecnoassistenciais: da pirârnide ao círculo. untl possi-r ctrÌrìPr€eflSão, pelos bilidade a ser explorada. Ccuientos tle Sctúcle Públicct. Rio de Jatreiro, v. 13. n. 3, e.tlio sendo conten.Ì- p. :469 -47 8,jul-set, I 997.le. por exemplo, nos Programa UNi: una nccesarta arlpliación de su agenda. In: ALMEIDA,r:lr de autonomia, as FEUERWERKER. LLANOS (orgs. t. kt Educcrcirin tle [os profesionale .s de la salucl-. "s tecnologias para en Latínoanterico. TeorÁ e práctica de un movitniento de carnbio. Torno I. São si abrem quando o Paulo: Hucitec / Buenos Aires: Lugar Editorial / Londrina: UEL, 1999.auipe. CECII-IO, L. C. O.;LIMA, N{. H. J. Necessidades de saúde clas pessoas cono eixo:tenra da integralidade,qui trabalhada, seria a i nteglaç-ro c a h uman i zação do atendi Inenttl na rede bíis ica. In: I-INHARES, A. L. Saúrlc c ltturtatti:.ctção: a experiência cle Chapec(r. São Paulo:;enr possíveis formas Hucitec, 2000. p. 1.59- 182.u3. no limite, conse- possír,el, as necessi- MALIA, D. C. lJuscartLlo rtota.r rnoclclagen.s ent sctúrle: as contribuições do Prtrjetoe lrralidade (possível) Vida e clcl Acolhirnento na mudança clo processo de trabalho na rede pÍrblica cle Beloir de ser reconhecida Horizonte. 1993- 1996. Tese (Doutoraclo em Saúde Coletiva) - DMPS/FCM/Unicarnp.s:úde não atendidas. Carnpinas, 2001 .es diÍèrentes de vín- MATUS, C. Polítitti, plattificuciórt t gobierno. Caracas: Fundación Altaclir. s/cl. ar:im corno drferen- MATSUMOTO. N. F. A tnrtlirtção do ímpacÍo do IAS act nível dt rurt cetrtro de , 5.UDE OS SENIIDOS DA INTF.GRAI-ID;D[ NA ÂIENÇAO I NO CL]lDAI)O A SAUDtj

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