QUI DE NOVO ? EN PATHOLOGIE VASCULAIRE

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  • La coordination scientifique du groupe de travail - rédacteur est assurée par le Pr. Farge-Bancel et par le Dr. PD. Ce groupe de travail est composé de 2 méthodologistes – SOR et d’experts cliniciens de toutes le disciplines.
    A la fin du projet, une relecture nationale sera assurée par environ 200 cliniciens.
  • La coordination scientifique du groupe de travail - rédacteur est assurée par le Pr. Farge-Bancel et par le Dr. PD. Ce groupe de travail est composé de 2 méthodologistes – SOR et d’experts cliniciens de toutes le disciplines.
    A la fin du projet, une relecture nationale sera assurée par environ 200 cliniciens.
  • QUI DE NOVO ? EN PATHOLOGIE VASCULAIRE

    1. 1. QUID NOVI? EN PATHOLOGIE VASCULAIRE Dominique FARGE, Service de Médecine Interne et Pathologie Vasculaire, INSERM U697, Hôpital St Louis, Université P7 Denis Diderot
    2. 2. LA MTEV : POURQUOI CETTE SELECTION? 14 / 725 Articles dans Pub Med en 2008 • Evolution des connaissances MTEV en cancérologie et son impact – PB thérapeutiques quotidiens :↑ accidents hémorragiques graves + récidive – Modification des pratiques sans recommandations nationales (US et Italie) – ↑ prévisible des thromboses sur cathéter: ↑ cancers + KTVC = > RECOMMANDATIONS FRANCAISES SOR AVRIL 2008 www.sor.fr 1. Akl EA Anticoagulation for the long term treatment of VTE in cancer patients. Cochrane data base Syst Rev 2008 2. Noble SI: Management of VTE in patients with advanced cancer Lancet. oncology 2008 3. Prandoni P: Risk stratification and VTE in hospitalized medical and cancer patients. BJH 2008 4. Palumbo A : Prevention of thalidomide and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma Leukemia 2008 5. Gerber DE: The incidence and risk factors for VTE and bleeding among 1514 pateinst undergoing HSCT: implications for VTE prevention Blood 2008 6. Bennett CL VTE and mortality associated with recombinant EPO and darbepoietin administration for treatment of cancer-associated anemia. JAMA 2008
    3. 3. QUID NOVI en dehors du cancer ? • Mise en application des recommandations...! 1. Cohen TA VTE and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a mutinational cross-sectionnal study. Lancet 2008 • Modalités diagnostiques ? 1. Righini M. Diagnosis of PE by multidetector CT alone or combined with venous US of the leg: a randomized, open-label, non inferiority trial Lancet 2008 • Progrès thérapeutiques ? Idraparinux 1. The Amadeus Investigators. Comparison of Idraparinux with Vitamins K antagonists in patients with atrila fibrillation. Lancet 2008 • Devenir des patients : TVP Mb Sup /EP 1. Munoz FJ Clinical outcome of patients with upper-extremity DVT: results from the RIETE registry Chest 2008 2. Laporte S Clinical predictors for fatal PE in 15 520 patients with VTE Circulation 2008
    4. 4. Thrombose et Cancer Recommandations pour la pratique clinique (RPC) SOR: Production de documents pour aide décision médicale Promoteur: FNCLCC Partenaires: INCa, La ligue, CLCC, FHF, FNCHRU, FFCCHG, UNHPC Coordination Scientifique : Pr D. Farge – Dr P. Debourdeau Groupe de travail multi-disciplinaire (25 experts) Oncologie : F. Cajfinger, H. Hocini, M. Pavic Medecine interne: H. Desmurs-Clavel, C. Grange, G. Le Gal, H. Lévesque, I. Mahé Médecine Vasculaire : A. Elias, I. Quéré, J-M. Renaudin Anesthesie: E. Desruennes, M-C. Douard, I. Kriegel Biologie, Pneumologie I. Elalamy, M-L. Scrobohaci, P. Mismetti, G. Meyer Parteneriat Scientifique: SFMV, SNFMI www.sor.fr
    5. 5. Ia Meta-analysis of randomised clinical trials Ib At least 1 randomised controlled trial IIa At least 1 well-designed controlled study without randomisation IIb At least 1 other type of well-designed quasi-experimental study III Well-designed descriptive (comparative / correlation / case) studies IV Expert committee reports or opinions A Level I studies B Level II studies or extrapolations from level I studies C Level III studies or extrapolations from level I or II studies D Level IV studies or extrapolations from level I, II, or III studies 1996- 2007 3986 références 8 RCT
    6. 6. TT Curatif de la MTEV chez cancéreux Etudes rétrospectives: Tt classique HNF / HBPM - AVK =>Récidive MTEV 11 - 34% ⇒ Hémorragies Majeures 8-36% Essais randomisés prospectifs: 2 / 4 HBPM 3-6 mois vs tt classique
    7. 7. HBPM pendant 3 à 6 mois vs HBPM - AVK Risque RECIDIVE METV Risque Hémorragique
    8. 8. RECOMMENDATIONS pour MTEV chez pts atteints de CANCER (stade avancé) 1 Long-term full-dose LMWH: the drug of choice in the secondary prophylaxis of VTE in patients with cancer of any stage, performance status, or prognosis (grade A, level Ib) 2 For at least 6 mths after a 1st episode of VTE. Because of ongoing prothrombotic tendency in pts with incurable cancer, indefinite anticoagulation should be considered (grade B, level Ib) 3 Warfarin not recommended for pts with extensive / metastatic disease or poor performance status or prognosis (grade B, level Ib) 4 For pts at high risk of bleeding: full-dose LMWH for 7 days + long- term decreased fixed dose (dalteparin 10 000 IU daily) should be considered (grade B, level IIb) 5 For pts with contraindications to anticoagulation, an inferior-vena- caval filter should be considered (grade C, level III) Noble Lancet Oncology 2008
    9. 9. EFFET DES HBPM AU LONG COURS SUR LA SURVIE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER ? NS..mais
    10. 10. Risk stratification and VTE thromboprophylaxis in hospitalized medical and cancer pts Prandoni P BJH 141; 587 Genetic Acquired Mixed AT deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency F5 Leiden F2 G20210A Dysfibrinogenaemia Plasminogen deficiency? Old age Immobilization Surgery Cancer Pregnancy/post-partum Oral contraception Hormonal therapy APL syndrome Myeloproliferative disorders Paroxysmal nocturnal Hbnuria ↑ homocysteinaemia ↑ level of: Factor VIII Fibrinogen Factor XI Factor IX Une meilleure connaissance des Facteurs de Risque en milieu médical….? 1.6- 1.8 / 1000 habitants/an, très bas < 40-60 ans, ↑1% > 75 ans HOSPITALISATION EN MILIEU MEDICAL( = ¼ MTEV): RR x 8
    11. 11. RISK STRATIFICATION OR of independent VTE risk factors in medical pts 95% CI Old age 1·17 1·11–1·24 Hosp/nursing home 8·0 4·5–14·2 Increased BMI 1·24 1·04–1·5 Cancer + chemotherapy 4·24 2·6–6·9 - chemotherapy 2·2 1·6–3·06 Neurologic disease + extremity paresis 3·3 1·3–7·4 Trauma 12·7 4·1–39·7 Varicose veins At 45 yrs 4·2 1·6–11·3 At 60 yrs 1·9 1·0–3·6 Superficial VTE 4·3 1·8–10·6 OR > 10 risque ELEVE, 0R, 2-9: risque MODERE, OR < 2 risque FAIBLE Pooled data from Heit et al (2000 and 2006)                                      Prandoni P BJH 141; 587
    12. 12. Risk stratification and VTE thromboprophylaxis in hospitalized medical and cancer pts Prandoni P BJH 141; 587 ↑ connaissance des FDR + nbreux algorythmes proposés : aucun validé
    13. 13. Score d’ alerte électronique (Kucher NEJM 2005): ↓ Risque TVP et EP à 90 jours Feature Score Cancer 3 Previous VTE 3 Hypercoagulability 3 Recent major surgery 2 Advanced age 1 Obesity 1 Bed rest 1 Hormonal treatment 1 Risk of VTE and need for thromboprophylaxis: score ≥ 4. Prandoni P BJH 141; 587
    14. 14. Main results from MEDENOX, PREVENT and ARTEMIS studies at the end of treatment. PROPHYLAXIE MILIEU MEDICAL TT actif (%) Placebo (%) P-value MTEV globale (↓50%) MEDENOX (1102) 5·5 14·9 <0·001 PREVENT (3706) 2·8 5·0 0·0015 ARTEMIS (849) 5·6 10·5 0·029 MTEV Symptomatique MEDENOX 0·3 1·7 NS PREVENT 0·7 1·1 NS ARTEMIS 0·0 1·2 0·029 Saignement Majeur MEDENOX 1·7 1·1 NS PREVENT 0·5 0·2 NS ARTEMIS 0·2 0·2 NS MEDENOX, MEDical patients with ENOXaparin (40mg); PREVENT, Prevention of Recurrent VTE with Dalteparine (5000UI); ARTEMIS, ARixtra (Fondaparinux, 2.5 mg) for VTE prevention in a Medical Indications Study. Prandoni P BJH 141; 587
    15. 15. Score prédictif survenue MTEV chez pt cancereux sous chimiothérapie (Khorana Blood 2008) Patient characteristic Risk score Site of cancer: stomach, pancreas 2 Site of cancer: lung, lymphoma, gynaecologic, bladder, testicular 1 Platelet count ≥350 × 109 /l 1 Haemoglobin <100 g/l or use of erythropoietin 1 Leucocyte count >11 × 109 /l 1 Body mass index ≥35 1 0 risque MTEV faible 1-2 risque MTEV intermédiaire 3 risque MTEV élevé
    16. 16. VTE incidence in trials of thalidomide or lenalidomide without thromboprophylaxis Palumbo Leukemia 2008; 22:414 Treatment regimen Newly diagnosed pts Relapsed/refractory pts VTE incidence (%) VTE incidence (%) Thalidomide Alone 3–4a 2–4 + dexamethasone 14–26 2–8 + melphalan 10–20 11 + doxorubicin 10–27 58b + cyclophosphamide 3b –11 4–8 + multiagent chemotherapies 16–34 15 Lenalidomide Alone — 0–33 + dexamethasone 8–75 8–16 + cyclophosphamide — 14 + bortezomib — 0 All newly diagnosed => prophylaxis recommended  In relapsed pts? those at high risk should receive prophylaxis
    17. 17. VTE incidence in trials of thalidomide or lenalidomide with thromboprophylaxis in newly diagnosed pts Palumbo Leukemia 2008; 22:414 Treatment regimen VTE incidence (%) LMWH Low-fixed-dose warfarin Full-dose warfarin Aspirin Thalidomide Plus dexamethasone — 13–25 8 — Plus melphalan 3 — — — Plus doxorubicin 9 14 — 18 Plus multiagent chemotherapies 15–24 31 — Lenalidomide Alone — — — — Plus dexamethasone — — — 3–14 Plus melphalan — — — 5 Plus doxorubicin — — — 9 ◙ 0 prophylaxis at induction 
    18. 18. Risk assessment for management of VTE in multiple Myeloma treated with thalidomide or lenalidomide Leukemia 2008;22:414 1 2 3 4 5
    19. 19. ▬▬ ▬ ▬▬▬ ---------------------------------------------- ----------------------------------------------------- -----------------------------------------
    20. 20. * *
    21. 21. Bennett, C. L. JAMA 2008;299:914-924. Meta-analysis Overall Mortality Rates for phase 3 trials with ESAs vs placebo / C, comparing anemia of cancer and Tt-Related Anemia Trials ESA associated mortality P = 0.03 HR 1.29 HR 1.09 HR 1.10
    22. 22. ◙ ◙ ◙ ◙ By day 180: VTE 4.6% (95% CI: 3.6-5.8) Significant bleeding:15.2% (95% CI: 13.4-17.5)
    23. 23. Lancet 2008; 371:387
    24. 24. * *
    25. 25.    Application RECO: 58.5 % en chirurgie et 39.5% en médecine
    26. 26. Lancet 2008; 371; 1342 Score prédictif de Genève révisé Sensibilité globale MSCT 83% (PIOPED II) Valeur Prédictive N 95% si faible proba clin Valeur Prédictive N 89% si proba clin interméd PIOPED II valeur ajoutée phlébographie + CT? VPN 97% vs 95%.....
    27. 27. STRATEGIE D-DIMERES ELISA + MSCT = D-DIMERES ELISA + US + MSCT (Intention treat) => US utile si MSCT contreindiquée Righini Lancet 2008
    28. 28. Comparison of IDRAPARINUX with VKA for prevention of VTE in pts with atrial fibrilllation: a randomized, open-label, non-inferiority trial The AMADEUS investigators Lancet 2008 4576 pts en AC/FA : - Idraparinux 2.5 Mg / semaine SC - AVK adjusted INR 2-3
    29. 29. Comparison of IDRAPARINUXwith VKA for prevention of VTE in pts with atrial fibrilllation: a randomized, open-label, non-inferiority trial The Amadeus investigators Lancet 2008 ESSAI INTERROMPU après suivi moyen 10.4 (SD 5.4) mois Excès de saignement sous Idraparinux: 19.3 % vs 11.3 % * *
    30. 30. Comparison of IDRAPARINUX with VKA for prevention of VTE in pts with atrial fibrilllation: a randomized, open-label, non-inferiority trial The Amadeus investigators Lancet 2008 1 épisode confirme AVC recidivant ou embolie non SNC 1 épisode saignement significatif
    31. 31. CLINICAL OUTCOME OF P with UPPER EXTREMITY DVT Munoz et al Chest 2008 * *
    32. 32. 3 MTHS OUTCOMES in 512 PTS WITH ARM DVT according to the existence of cancer and/or KT Munoz et al Chest 2008 Analyse Univariée Risque Récidive ou Saignement Majeur: Age > 55 ans, Cancer, EP symptomatique
    33. 33. CLINICAL PREDICTORS for FATAL PE in 15 520 pts with VTE (RIETE registry 2001-2006) Laporte et al Circulation 2008
    34. 34. CLINICAL PREDICTORS for FATAL PE in 15 520 pts with VTE (RIETE registry) Laporte et al Circulation 2008 Analyse multivariée *
    35. 35. CLINICAL PREDICTORS for FATAL PE in 15 520 pts with VTE (RIETE registry) Laporte et al Circulation 2008
    36. 36. CONCLUSIONS • La MTEV chez le cancéreux: fréquente et grave…..l’interniste doit la saisir • TT curatif acquis … encore dix ans pour démontrer éventuels bénéfices des nouveaux antithrombotiques • Mise en application des Recommandations… • TT préventif à affiner…..selon FDR
    37. 37. REMERCIEMENTS • Dr P. Debourdeau (H Degennettes, Lyon) et équipe des SOR : D Kassab et L Bosquet + INCA • Groupe de travail multi-disciplinaire nationnal (25 experts) • Oncologie : F. Cajfinger, H. Hocini, M. Pavic • Medecine interne: H. Desmurs-Clavel, C. Grange, G. Le Gal, H. Lévesque, I. Mahé • Médecine Vasculaire : A. Elias, I. Quéré, J-M. Renaudin • Anesthesie: E. Desruennes, M-C. Douard, I. Kriegel • Biologie, Pneumologie I. Elalamy, M-L. Scrobohaci, P. Mismetti, G. Meyer • Groupe de RCP Thrombose Hôpital ST Louis: A De Raignac, H Kehmandht, N Boumadhi, S Villiers, M Marty et équipes du cancéropole

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