(2024-03-12)-Manejo de anemias desde atención primaria (DOC)
Atencion Inicial Del Paciente Politraumatizado
1. Triage y Atención inicial del
paciente politraumatizado
DR CRISTOBAL TENIZA GARCIA
MEDICINA DE URGENCIAS
2. TRIAGE
Triage: se deriva del
francés Trier que significa
clasificar.
Dominique-Jean Larrey (1766-1842)
3. Las guerras napoleónicas,
básicamente la de Speyer en
1867, sientan las bases de
los sistemas de
selección y clasificación de
pacientes.
TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 •
Mayo-Agosto, 2006
4. ¿Dónde se debe hacer triage?
El Triage es un proceso dinámico.
TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 •
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5. La atención masiva de víctimas, impone
a los sistemas de salud un reto difícil de
enfrentar, por la complejidad de factores
de índole social, político, económico y
ético, implicados en la toma de
decisiones relacionadas con la óptima y
oportuna atención médica que cada
paciente requiere.
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6. Sistemas de aplicación hospitalaria
Sistema cronológico
Sistema de lotería
Sistema por criterio: Medico / Edad
Sistema de lotería
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7. TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su
atención, existen dos situaciones:
A. Múltiples Lesionados
-Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.
B. Accidentes Masivos o Desastres
-Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de
sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo,
material y personal.
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8. Reverso de la tarjeta de triage Anverso de la tarjeta de triage
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9. TRIAGE SHORT.
S. SALE CAMINANDO
H. HABLA SIN DIFICULTAD
O. OBEDECE ORDENES
R. RESPIRA
T. TAPONAR HEMORRAGIAS
10. CATEGORIAS PRIORIDADES
ROJO: Estado crítico con
pronóstico favorable ROJO: 1
AMARILLO: Delicados ó Graves
que pueden esperar para su
atención
AMARILLO: 2
VERDE: Lesiones mínimas
,pueden ser tratados en puestos VERDE: 3
de socorro
NEGRO. Irrecuperables y
Cadáveres
NEGRO. 4
11. Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales
Generales de Zona del país.
12. DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos
después del accidente y generalmente es causada por apnea debida a
lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta
lesiones cardiacas o de los grandes vasos.
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13. DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y
algunas horas después de producido el traumatismo, como
consecuencia de:
-Hematoma subdural
-Hemoneumotorax
-Laceración hepática
-Fractura de pelvis
-ETC.
En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA
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14. DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Tercera etapa: la muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y
suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
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15. EVALUACIÓN INICIAL
1.- Preparación
2.- Triage
3.- Revisión Primaria (ABCDE)
4.- Reanimación
5.- Auxiliares para la Revisión Primaria y Reanimación
6.- Revisión Secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)
7.- Auxiliares para la Revisión Secundaria
8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos Después de la Reanimación
9.- Cuidados Definitivos
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16. PREPARACIÓN
A.- FASE PRE HOSPITALARIA.
•-Notificación del traslado
•-Mantenimiento de la vía aérea.
•-Control de hemorragias externas y
choque
•-Inmovilización adecuada del
paciente
•-Traslado Hospital: Fácil acceso,
cercano, adecuado
•-Triage
TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 •
Mayo-Agosto, 2004 MG
17. PREPARACIÓN
B.- FASE INTRAHOSPITALARIA.
•-Equipo, Material y Personal antes arribo
paciente
•-Manejo de la vía aérea , ventiladores
•-Soluciones intravenosas, derivados
sanguíneos
•-Equipo listo para monitorización
•-Laboratorio, Radiología y Estudios
especiales
•-Interconsultas correspondientes
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19. REVISIÓN PRIMARIA
Identificar las situaciones que
amenazan la vida.
Tratamiento en función de las
lesiones sufridas y el mecanismo de
lesión.
- Evaluar en forma rápida y eficiente.
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20. Recordar que:
“la lesión es dependiente de la cantidad y la velocidad de energía
transmitida, el área de superficie sobre la cual es aplicada la energía
y donde es aplicada la transferencia de energía, así como las
propiedades elásticas de los tejidos en donde es aplicada la
energía………..”
21. REVISIÓN PRIMARIA y
REANIMACIÓN
Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la
resucitación (ABCDE).
A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-
C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION-
D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-
E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia
–EXPOSITION- Advanced Trauma Life Support ATLS.
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23. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
- Elevación del Mentón
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24. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
-Levantamiento Mandibular
(jaw-thrust)
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25. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
- Vía Área Orofaríngea
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26. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
-Mascara Laríngea
de Vía Aérea (LMA)
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27. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Vía Aérea Definitiva.
-Intubación
Orotraqueal
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28. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical
–AIRWAY-
Vía Aérea Quirúrgica.
-Cricotiroidotomia
-Ventilación Transtraqueal
Percutánea (VTP)
29. Recordar que:
Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesión
cervical, hasta demostrar lo contrario.
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31. B: Conservar la Respiración, Ventilación y
Oxigenación.
–BREATING-
- Asegura un buen intercambio de gases para máxima
oxigenación.
- Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.
- Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica.
- Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez.
- Auscultar tórax bilateralmente.
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34. Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación
se realiza descompresión torácica inmediata
Px. Traumatizados deben recibir oxígeno suplementario
No intubados colocar mascarilla con reservorio
36. C: Mantener Circulación y Control Hemorragias
–CIRCULATION-
-Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.
-La hipotensión puede ser de origen hipovolémico.
-Identificar fuentes de hemorragia externa o interna.
-Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral.
-Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez
acentuada de extremidades.
-Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo
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38. Establecer un mínimo de 2 vías
IV con catéteres de gran
calibre.
Velocidad de administración de
líquido es directamente
proporcional a el diámetro
interno del catéter e
inversamente proporcional a su
longitud.
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40. D: Valorar el Estado Neurológico
–DEFICIT NEUROLOGIC-
-Evaluación neurológica rápida
-Establece el nivel de conciencia.
-Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas.
A. Alerta.
V. Respuesta a estímulos verbales.
D. Respuesta a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente.
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42. E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia
–EXPOSITION-
-El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una
evaluación completa.
-Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.
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43. El objetivo de la evaluación
primaria es encontrar y tratar
lesiones potencialmente letales.
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44. Complemento de la Revisión Primaria
y la Reanimación
A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
Los pacientes politraumatizados requieren monitorización.
Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión
cardiaca por trauma cerrado.
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45. CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS
SONDA URINARIA
La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y
refleja la perfusión renal.
CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA:
-No insertar sin revisión rectal o genital
-Sangre en meato urinario
-Fx pélvica
-Próstata elevada o no palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto
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46. SONDA LEVIN
Evita o reduce la distención gástrica
y disminuye riesgo de
broncoaspiración
En Fx. de etmoides la sonda
se coloca por vía orogastrica
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47. MONITOREO
Frecuencia respiratoria y gases arteriales
Oximetría de pulso
Presión arterial
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48. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
No deben retrasar la reanimación del
paciente.
Rx AP de tórax y AP de pelvis pueden dar
información que guíe los esfuerzos de
reanimación en el paciente con trauma
cerrado
Rx tórax puede detectar lesiones que
potencialmente ponen en peligro la vida y
requieren Tx temprano
Rx de pelvis puede demostrar fracturas
que indiquen la necesidad de transfusión
sanguínea
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49. Rx no evitarse en Px embarazada
Lavado peritoneal Dx
USG detección temprana de hemorragias ocultas
Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede
comprometer imágenes en USG
FAST
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50. La ecografía se utiliza para el examen de pacientes
traumatizados desde 1970 en Europa.
FAST examina cuatro áreas (ventanas acústicas)
principales:
- Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison)
- Espacio esplénico
- Pelvis
- Pericardio
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51. CONSIDERACIONES PARA TRASLADO
Debe realizarse durante la revisión primaria.
El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal
administrativo.
No deben suspenderse las
maniobras de evaluación o
reanimación.
El médico que refiere debe
comunicarse con el médico
que recibirá al paciente.
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52. Revisión Secundaria
Consiste en una revisión de cabeza a pies.
Incluyendo evaluación de
los signos vitales.
Cada región del cuerpo se
examina teniendo cuidado de
no pasar desapercibida una
lesión o restándole importancia.
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54. TRAUMA CERRADO
Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros
mecanismos.
En caso de accidente automovilístico obtener esta
información: uso de cinturón, deformación del volante,
dirección del impacto, eyección del pasajero.
El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.
55. TRAUMA PENETRANTE
El tipo, extensión y el tratamiento está determinado
por factores como:
-La región anatómica
-Los órganos cercanos
a la lesión
-El trayecto y velocidad
del objeto penetrante.
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56. LESIONES POR QUEMADURAS Y
CONGELAMIENTO
Pueden ser aislados o
asociados a un traumatismo
cerrado o penetrante o
como consecuencia de
incendios, explosiones etc.
La hipotermia prolongada
puede causar lesiones
por congelamiento.
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57. AMBIENTE PELIGROSO
Obtener información de exposición del paciente a substancias
químicas, toxinas o radiaciones por dos razones:
I ) En el paciente ocasionan
diversas alteraciones pulmonares
y cardiacas o el deterioro de
otros órganos.
II ) Pueden ser peligrosos para
el personal que atiende al lesionado.
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58. TRAUMA MAXILOFACIAL
Si no va asociado a obstrucción de vía aérea ó hemorragia
mayor será tratado posterior a estabilizar al paciente y puede
ser postergado sin compromiso para el paciente.
Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber
lesión de la lámina cribosa del etmoides y de poner sonda
gástrica debe ser instalada por vía oral.
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59. Examen Físico
1.-CABEZA
Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo.
Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las
letras de un frasco y debemos valorar:
-agudeza visual
-pupilas
-hemorragia conjuntival
-fondo de ojo
-lesiones penetrantes
-lentes de contacto.
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60. 2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO
Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante,
desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la
respiración.
Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema
subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.
Auscultar las arterias carótidas
en busca de soplos.
Obtener una radiografía lateral
de columna cervical
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62. 3.- TÓRAX
Inspección de la pared torácica
anterior, lateral y posterior
buscando signos de lesiones
cerradas o abiertas, el uso de
los músculos accesorios para
la respiración y movimientos
respiratorios laterales.
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63. Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión
abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.
64. Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores
buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos
66. 4.- ABDOMEN
Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos
de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia
muscular involuntario, franco dolor a la descompresión o útero
grávido.
Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos
intestinales.
Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la
descompresión.
TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 •
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67. Obtener una radiografía
de pelvis.
Si es necesario, realizar
lavado peritoneal diagnóstico
o ultrasonido abdominal.
(Nuevamente FAST)
Si el paciente está
hemodinámicamente estable
obtener una tomografía
computarizada de abdomen.
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68. 5.- PERINÉ/RECTO/VAGINA
Periné:
Contusiones y hematomas
Laceraciones
Sangrado uretral
Vagina:
Laceraciones vaginales
Presencia de sangre
en la cúpula vaginal
Recto:
Sangre rectal
Tono del esfínter anal
Integridad de la pared intestinal
Posición prostática
69. 6.-MUSCULOESQUELÉTICO
Inspección de las extremidades superiores e inferiores en
busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo
contusiones, laceraciones y deformidades.
Palpación de las extremidades
superiores e inferiores en
busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales
y sensibilidad.
Palpación de todos los
pulsos periféricos en
busca de su presencia,
ausencia e igualdad.
70. Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.
Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en
busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo
contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.
Evaluar las radiografías
de pelvis en busca de fracturas.
Según esté indicado, obtener
radiografías de sitios
sospechosos de fracturas.
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71. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Debe incluir:
•Evaluación de las funciones sensitivas
y motoras de las extremidades.
•Reevaluación del estado de
conciencia, tamaño y reflejos
pupilares.
•Escala de Glasgow: cambios
en el estado neurológico,
alerta sobre la tendencia
al deterioro.
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72. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la
columna vertebral o del SNP.
Inmovilizar totalmente al paciente.
Todo paciente con lesión neurológica requiere de la
participación temprana de un neurocirujano.
Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar
exámenes neurológicos
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73. AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
Rx adicionales de la columna y las extremidades.
TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna.
Urografía con contraste.
Angiografía.
USG de esófago.
Broncoscopia, etc
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74. REEVALUACIÓN
Paciente traumatizado debe ser reevaluado
constantemente.
Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis
en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr).
Monitoreo cardiaco.
Determinación de gases en sangre.
Aliviar el dolor intenso.
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75. Lo Oí y Lo OLVIDE
Lo Vi y Lo ENTENDÍ
Lo Hice y Lo APRENDÍ
Confucio S. IV a.dc.