Atencion Inicial Del Paciente Politraumatizado

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Atencion Inicial Del Paciente Politraumatizado

  1. 1. Triage y Atención inicial del paciente politraumatizado DR CRISTOBAL TENIZA GARCIA MEDICINA DE URGENCIAS
  2. 2. TRIAGE  Triage: se deriva del francés Trier que significa clasificar. Dominique-Jean Larrey (1766-1842)
  3. 3. Las guerras napoleónicas, básicamente la de Speyer en 1867, sientan las bases de los sistemas de selección y clasificación de pacientes. TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006
  4. 4. ¿Dónde se debe hacer triage? El Triage es un proceso dinámico. TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006
  5. 5. La atención masiva de víctimas, impone a los sistemas de salud un reto difícil de enfrentar, por la complejidad de factores de índole social, político, económico y ético, implicados en la toma de decisiones relacionadas con la óptima y oportuna atención médica que cada paciente requiere. TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006
  6. 6. Sistemas de aplicación hospitalaria Sistema cronológico Sistema de lotería Sistema por criterio: Medico / Edad Sistema de lotería TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006
  7. 7. TRIAGE Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención, existen dos situaciones: A. Múltiples Lesionados -Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples. B. Accidentes Masivos o Desastres -Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  8. 8. Reverso de la tarjeta de triage Anverso de la tarjeta de triage TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006
  9. 9. TRIAGE SHORT. S. SALE CAMINANDO H. HABLA SIN DIFICULTAD O. OBEDECE ORDENES R. RESPIRA T. TAPONAR HEMORRAGIAS
  10. 10. CATEGORIAS PRIORIDADES ROJO: Estado crítico con pronóstico favorable ROJO: 1 AMARILLO: Delicados ó Graves que pueden esperar para su atención AMARILLO: 2 VERDE: Lesiones mínimas ,pueden ser tratados en puestos VERDE: 3 de socorro NEGRO. Irrecuperables y Cadáveres NEGRO. 4
  11. 11. Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales Generales de Zona del país.
  12. 12. DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos después del accidente y generalmente es causada por apnea debida a lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta lesiones cardiacas o de los grandes vasos. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  13. 13. DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y algunas horas después de producido el traumatismo, como consecuencia de: -Hematoma subdural -Hemoneumotorax -Laceración hepática -Fractura de pelvis -ETC. En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  14. 14. DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA Tercera etapa: la muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  15. 15. EVALUACIÓN INICIAL 1.- Preparación 2.- Triage 3.- Revisión Primaria (ABCDE) 4.- Reanimación 5.- Auxiliares para la Revisión Primaria y Reanimación 6.- Revisión Secundaria (revisión de cabeza a pies e historia) 7.- Auxiliares para la Revisión Secundaria 8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos Después de la Reanimación 9.- Cuidados Definitivos Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  16. 16. PREPARACIÓN A.- FASE PRE HOSPITALARIA. •-Notificación del traslado •-Mantenimiento de la vía aérea. •-Control de hemorragias externas y choque •-Inmovilización adecuada del paciente •-Traslado Hospital: Fácil acceso, cercano, adecuado •-Triage TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 • Mayo-Agosto, 2004 MG
  17. 17. PREPARACIÓN B.- FASE INTRAHOSPITALARIA. •-Equipo, Material y Personal antes arribo paciente •-Manejo de la vía aérea , ventiladores •-Soluciones intravenosas, derivados sanguíneos •-Equipo listo para monitorización •-Laboratorio, Radiología y Estudios especiales •-Interconsultas correspondientes Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edición
  18. 18. UNIDAD DE REANIMACION
  19. 19. REVISIÓN PRIMARIA Identificar las situaciones que amenazan la vida. Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión. - Evaluar en forma rápida y eficiente. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  20. 20. Recordar que: “la lesión es dependiente de la cantidad y la velocidad de energía transmitida, el área de superficie sobre la cual es aplicada la energía y donde es aplicada la transferencia de energía, así como las propiedades elásticas de los tejidos en donde es aplicada la energía………..”
  21. 21. REVISIÓN PRIMARIA y REANIMACIÓN Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitación (ABCDE). A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING- C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION- D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC- E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION- Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  22. 22. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea. - Elevación del Mentón Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  23. 23. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea. -Levantamiento Mandibular (jaw-thrust) Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  24. 24. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea. - Vía Área Orofaríngea Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  25. 25. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea. -Mascara Laríngea de Vía Aérea (LMA) Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  26. 26. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- Vía Aérea Definitiva. -Intubación Orotraqueal Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  27. 27. A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY- Vía Aérea Quirúrgica. -Cricotiroidotomia -Ventilación Transtraqueal Percutánea (VTP)
  28. 28. Recordar que: Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesión cervical, hasta demostrar lo contrario. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  29. 29. B: Conservar la Respiración, Ventilación y Oxigenación. –BREATING- - Asegura un buen intercambio de gases para máxima oxigenación. - Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones. - Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica. - Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez. - Auscultar tórax bilateralmente. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  30. 30. Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación se realiza descompresión torácica inmediata Px. Traumatizados deben recibir oxígeno suplementario No intubados colocar mascarilla con reservorio
  31. 31. C: Mantener Circulación y Control Hemorragias –CIRCULATION- -Causa de muerte mas importante secundaria a trauma. -La hipotensión puede ser de origen hipovolémico. -Identificar fuentes de hemorragia externa o interna. -Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral. -Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades. -Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  32. 32. Establecer un mínimo de 2 vías IV con catéteres de gran calibre. Velocidad de administración de líquido es directamente proporcional a el diámetro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  33. 33. D: Valorar el Estado Neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC- -Evaluación neurológica rápida -Establece el nivel de conciencia. -Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas. A. Alerta. V. Respuesta a estímulos verbales. D. Respuesta a estímulos dolorosos. I. Inconsciente. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  34. 34. E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION- -El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluación completa. -Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  35. 35. El objetivo de la evaluación primaria es encontrar y tratar lesiones potencialmente letales. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  36. 36. Complemento de la Revisión Primaria y la Reanimación A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Los pacientes politraumatizados requieren monitorización. Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  37. 37. CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS SONDA URINARIA La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusión renal. CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA: -No insertar sin revisión rectal o genital -Sangre en meato urinario -Fx pélvica -Próstata elevada o no palpable -Equimosis perineal -Sangre en escroto Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  38. 38. SONDA LEVIN Evita o reduce la distención gástrica y disminuye riesgo de broncoaspiración En Fx. de etmoides la sonda se coloca por vía orogastrica Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  39. 39. MONITOREO Frecuencia respiratoria y gases arteriales Oximetría de pulso Presión arterial Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  40. 40. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS No deben retrasar la reanimación del paciente. Rx AP de tórax y AP de pelvis pueden dar información que guíe los esfuerzos de reanimación en el paciente con trauma cerrado Rx tórax puede detectar lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida y requieren Tx temprano Rx de pelvis puede demostrar fracturas que indiquen la necesidad de transfusión sanguínea Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  41. 41. Rx no evitarse en Px embarazada Lavado peritoneal Dx USG detección temprana de hemorragias ocultas Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede comprometer imágenes en USG FAST Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  42. 42. La ecografía se utiliza para el examen de pacientes traumatizados desde 1970 en Europa. FAST examina cuatro áreas (ventanas acústicas) principales: - Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison) - Espacio esplénico - Pelvis - Pericardio Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  43. 43. CONSIDERACIONES PARA TRASLADO Debe realizarse durante la revisión primaria. El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo. No deben suspenderse las maniobras de evaluación o reanimación. El médico que refiere debe comunicarse con el médico que recibirá al paciente. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  44. 44. Revisión Secundaria Consiste en una revisión de cabeza a pies. Incluyendo evaluación de los signos vitales. Cada región del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar desapercibida una lesión o restándole importancia. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  45. 45. Historia Alergias Medicamentos tomados habitualmente Patologías previas – Embarazo Libaciones y últimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con el trauma Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  46. 46. TRAUMA CERRADO Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros mecanismos. En caso de accidente automovilístico obtener esta información: uso de cinturón, deformación del volante, dirección del impacto, eyección del pasajero. El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.
  47. 47. TRAUMA PENETRANTE El tipo, extensión y el tratamiento está determinado por factores como: -La región anatómica -Los órganos cercanos a la lesión -El trayecto y velocidad del objeto penetrante. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  48. 48. LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO Pueden ser aislados o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante o como consecuencia de incendios, explosiones etc. La hipotermia prolongada puede causar lesiones por congelamiento. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  49. 49. AMBIENTE PELIGROSO Obtener información de exposición del paciente a substancias químicas, toxinas o radiaciones por dos razones: I ) En el paciente ocasionan diversas alteraciones pulmonares y cardiacas o el deterioro de otros órganos. II ) Pueden ser peligrosos para el personal que atiende al lesionado. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  50. 50. TRAUMA MAXILOFACIAL Si no va asociado a obstrucción de vía aérea ó hemorragia mayor será tratado posterior a estabilizar al paciente y puede ser postergado sin compromiso para el paciente. Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber lesión de la lámina cribosa del etmoides y de poner sonda gástrica debe ser instalada por vía oral. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  51. 51. Examen Físico 1.-CABEZA Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo. Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las letras de un frasco y debemos valorar: -agudeza visual -pupilas -hemorragia conjuntival -fondo de ojo -lesiones penetrantes -lentes de contacto. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  52. 52. 2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración. Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos. Auscultar las arterias carótidas en busca de soplos. Obtener una radiografía lateral de columna cervical Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  53. 53. 3.- TÓRAX Inspección de la pared torácica anterior, lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los músculos accesorios para la respiración y movimientos respiratorios laterales. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  54. 54. Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.
  55. 55. Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos
  56. 56. Percutir buscando matidez o timpanismo. REVISAR LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX.
  57. 57. 4.- ABDOMEN Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas. Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia muscular involuntario, franco dolor a la descompresión o útero grávido. Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresión. TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 • Mayo-Agosto, 2004 MG
  58. 58. Obtener una radiografía de pelvis. Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnóstico o ultrasonido abdominal. (Nuevamente FAST) Si el paciente está hemodinámicamente estable obtener una tomografía computarizada de abdomen. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  59. 59. 5.- PERINÉ/RECTO/VAGINA Periné: Contusiones y hematomas Laceraciones Sangrado uretral Vagina: Laceraciones vaginales Presencia de sangre en la cúpula vaginal Recto: Sangre rectal Tono del esfínter anal Integridad de la pared intestinal Posición prostática
  60. 60. 6.-MUSCULOESQUELÉTICO Inspección de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades. Palpación de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitaciones, movimientos anormales y sensibilidad. Palpación de todos los pulsos periféricos en busca de su presencia, ausencia e igualdad.
  61. 61. Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada. Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografías de pelvis en busca de fracturas. Según esté indicado, obtener radiografías de sitios sospechosos de fracturas. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  62. 62. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Debe incluir: •Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. •Reevaluación del estado de conciencia, tamaño y reflejos pupilares. •Escala de Glasgow: cambios en el estado neurológico, alerta sobre la tendencia al deterioro. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  63. 63. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la columna vertebral o del SNP. Inmovilizar totalmente al paciente. Todo paciente con lesión neurológica requiere de la participación temprana de un neurocirujano. Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar exámenes neurológicos Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  64. 64. AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA Rx adicionales de la columna y las extremidades. TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna. Urografía con contraste. Angiografía. USG de esófago. Broncoscopia, etc Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  65. 65. REEVALUACIÓN Paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente. Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr). Monitoreo cardiaco. Determinación de gases en sangre. Aliviar el dolor intenso. Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
  66. 66. Lo Oí y Lo OLVIDE Lo Vi y Lo ENTENDÍ Lo Hice y Lo APRENDÍ Confucio S. IV a.dc.

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