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Patología respiratoria crisis aguda de asma bronquial
 

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    Patología respiratoria crisis aguda de asma bronquial Patología respiratoria crisis aguda de asma bronquial Document Transcript

    • PATOLOGÍA RESPIRATORIACRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL PREVALENCIA MUNDIAL DE ASMA  Afecta 155 a 300 millones de personas.  180.000 muertes al año por Asma.  Su aparición y morbilidad son mas frecuentes en la niñez.  El asma es de las enfermedades crónicas mas comunes.  Su incremento en la prevalencia es asociada con mayor urbanización, exposición ácaros domésticos, humo de vehículos y tabaquismo pasivo. DEFINICIÓN DE ASMA CLÍNICA  Enfermedad crónica, caracterizada por: obstrucción variable  de las vías aéreas, frecuentemente reversible, espontánea  o con tratamiento médico. Se manifiesta como episodios  recurrentes de tos, disnea y sibilancias, principalmente  nocturnas o temprano en la mañana, desencade Nados por múltiples estímulos externos como alérgenos,  infecciones virales, humo del cigarrillo y otros irritantes,  ejercicio, llanto y risa. FISIOPATOLÓGICA  Enfermedad inflamatoria crónica que resulta de la interacción de diversas células basófilos, linfocitos,  eosinófilos, neutrófilos y sus mediadores respectivos, con otras  células y tejidos propios de la vía aérea. como: mastocitos, MECANISMO FISIPATOLÓGICO DE LA DEFINICIÓN DEL ASMA INFLAMACIÓN Disminución de calibrepor espasmo del músculoliso, edema de la mucosae hipersecreción de moco Alteración de la estructurade la pared de la vía aérea Hiperreactividad bronquial INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN ASMA SÍNTOMAS HIPERREACTIVIDAD INFLAMACIÓN CRISIS AGUDA DE ASMA Son episodios agudos que se caracterizan por: dificultad respiratoria, tos, sibilancias y retracción del tórax. Disminución del flujo del aire (VEF1 Y flujo espiratorio máximo). FACTORES DESENCADENANTES DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL  INFECCIONES VIRALES (Rinovirus, VSR, e Influenza).  EXPOSICIÓN AL HUMO DEL CIGARRILLO (Activo y Pasivo).  ALERGENOS(Polvo domestico y ácaros del polvo domésticos, Pólenes).
    •  EJERCICIO.  CAMBIOS DE CLIMA.  FARMACOS (ASA, Antiinflamatorios no esteroideos, Beta bloqueantes orales u oftálmicos, aditivos en alimentos).  STRESS.  FACTORES LABORALES. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CONCRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL OBJETIVOS  ESTIMAR LA SEVERIDAD DE LA CRISIS.  IDENTIFICAR FACTORES PRECIPITANTES.  IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOS DE CRISIS SEVERA DEASMA.  CONSIDERAR DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CONCRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL HISTORIA CLINICA:  BREVE.  INVESTIGAR EXPOSICIÓN A FACTORES PRECIPANTES.  FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS SEVERA.  SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA.  SEVERIDAD DE SINTOMAS DE ASMA (No de crisis, visitas a la emergencia, hospitalizaciones).  MEDICAMENTOS (Beta 2 agonista, Corticoesteroides orales o inhalados) EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL EXAMEN FÍSICO:  DETERMINAR SEVERIDAD DE LA CRISIS (OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE AIRE).  Tos, disnea, sibilancias, opresión en el pecho, uso de músculosaccesorios,tiraje, cianosis, estado de alerta.  ESCALAS DE SEVERIDAD: Índice pulmonar, escala de Tal.  IDENTIFICAR COMPLICACIONES. “SCORE” PULMONAR PUNTOS <6A 0 FR SIBILANTES No No >6A <30 <20 1 31-45 21-35 2 3 RETRACCIÓN 46-60 36-50 >60 >50 Final EspiraciónLeve EspiraciónModerada insp. y espirac.Severa 0-3: Leve; 4-6: Moderada; 7-9: Severa
    • ESCALA DE TAL 0 SIBILANTES CIANOSIS Subungueal TIRAJE Aleteo nasal Supraesternal FRECUENCIA RESPIRATORIA PUNTUACION NO NO NO 30 RN 40 0 1 2 Final insp.Insp y esp. A distancia PeribucalPeribucalGeneralizado (llanto) (reposo) Intercostal 3 Peribucal IntercostalIntercostal Subcostal Subcostal 30-45 45-60 4 8 >60 12 LEVE………………………………………DE 1 a 4 PUNTOS MODERADA…………....………………...DE 5 a 8 PUNTOS SEVERA………………………....………...DE 9 a 12 PUNTOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENLA CRISIS DE ASMA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX  En el primer episodio de crisis asmática y/o bronquiolitis.  Si se sospecha de neumonía (fiebre alta, mal estado general, clínica sugestiva).  Si hay antecedentes de sofocación.  Si clara asimetría a la auscultación post beta 2 adrenérgicos.  En lactantes en menos de 6 meses de edad con fiebre. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENLA CRISIS DE ASMA GASOMETRÍA CAPILAR  En crisis graves.  Signos de obnubilación.  Cianosis. OTROS  Hemograma.  Hemocultivo.  PPD. CLASIFICACIÓN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL LEVE:  Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado.  Taquipnea.  Flujo espiratorio máximo >70% VP.  Saturación de oxígeno normal (>95%).  Excelente respuesta a los B2-agonistas.
    • MODERADA A SEVERA:  Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar  normalmente.  Taquipnea y taquicardia.  Flujo espiratorio máximo: 50% -70% VP.  Saturación de oxígeno 91-95%.  Moderada respuesta a los B2-agonistas. SEVERA POTENCIALMENTE FATAL.  Disnea severa con retracción paraesternal.  Incapaz de hablar, confusión.  Cianosis, pulso paradójico.  Tórax silente, taquipnea, taquicardia o bradicardia.  Flujo espiratorio máximo <33%VP.  Saturación de oxígeno<90%. ASMA POTENCIALMENTE FATAL  Antecendentes de ataquesseveros.  Fallarespiratoria.  Alteraciones de la conciencia.  Ataquesprecipitadosporcomidas. METAS DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL 1. Revertir la obstrucción de la vía aérea. 2. Corregir hipoxemia. 3. Prevenir hospitalizaciones y recurrencia de síntomas. PLAN PARA EL MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL 1. TERAPIAS PRIMARIAS PARA LA CRISIS  Administración repetida de beta-2-agonistas de acción rápida inhalados.  Introducción temprana de glucocorticoide sistémicos.  Administración suplementaria de oxígeno. 2. VIGILAR O MONITORIZAR ESTRECHAMENTE LAS RESPUESTAS AL TRATAMIENTO, CON MEDICIONES SERIADAS DE LA FUNCIÓN PULMONAR Y SÍNTOMAS CLÍNICOS. TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDADE ASMA BRONQUIAL GINA 2006  Oxígeno(Sat O2 95%).  Los beta 2 agonistas inhalados de acción rápida (2 a 4 inhalaciones cada 20 min en la primera hora.  Crisis leves continuar 2 a 4 inhalaciones cada 3 o 4 horas.  Crisis moderadas a severas continuar 6 a 10 inhalaciones cada 1 o 2 horas.  Glucocorticoides: Hidrocortisona 6mg/kg/dosis o Metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis.
    • TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL MANEJO DE LA CRISIS ->CRISIS SEVERA -FEM <60% VP -SINTOMAS SEVEROS -SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL -B2 AGONISTAS Y ANTICOLINERGICOS INHALADOS -ESTEROIDES SISTEMICOS -CONSIDERAR B2 AGONISTAS SC., IM o EV -CONSIDERAR AMINOFILINA EV -CONSIDERAR MAGNESIO EV UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS Paciente AltoRiesgo, SintomasSeveros, Confusion, FEM <30%, PCO2>45mmHg, PO2 <60%mmHg TRATAMIENTO AL EGRESO (POST EMERGENCIA MEDICAMENTOS) A CORTO PLAZO: BRONCODILATADORES (BETA DOS AGONISTAS INHALADOS) POR CORTO TIEMPO. CORTICOESTEROIDES ORALES: CICLO CORTOS 5 – 10 DIAS. EDUCACIÓN.  EVITAR FACTORES DESENCADENANTES Y CONTROL AMBIENTAL  MEDICAMENTOS CONTROLADORES DE SÍNTOMAS.  DESTREZAS Y MANEJOS DE INHALADORES.  PLANES PARA ACTUAR EN LAS EMERGENCIAS.  REFERENCIA A MEDICOS ESPECIALISTAS SI ES NECESARIA.
    • NIVELES DE CONTROL DE ASMA BRONQUIAL NIVELES DE CONTROL DEL ASMA MEDICACIÓN ALIVIADORA  β2-agonistasinhalados de acciónrápida.  Glucocorticoesteroidessistémicos.  Anticolinérgicos.  Teofilina.  β2-agonistasorales de accióncorta. MEDICACIÓN CONTROLADORA  Glucocorticoesteroidesinhalados (GCI).  Modificadores de Leucotrienos.  β2-agonistasinhalados de largaacción.  Teofilina.  Cromonas.  β2-agonistasorales de largaacción.  Anti-IgE.  Glucocorticoesteroidessistémicos. NIVEL DE CONTROL/ACCION
    • NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO Paso 1 – Medicaciónaliviadorasegúnnecesidad Pacientes con síntomasocasionalesdiurnos de cortaduración:  β2-agonista inhalado de rápidaacción (Evidencia A).  Cuando los síntomas son másfrecuentes y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o más alto). PASO 1 Como alternativas: Anticolinérgico inhalado. ß2 agonista acción corta oral. Teofilina de acción corta. Tienen menor inicio de acción y mayor riesgo de efectos secundarios (Evid A) Paso 2 – Medicaciónaliviadora + unsólomedicamento de control  Dosisbaja de GCI esrecomendadoparainiciar el tratamientocontrolador (paratodaedad) (Evidencia A).  La alternativaincluyemodificadoresde leucotrienos (Evidencia A) parapacientesincapaces/pocodispuestos a usar GCI. Paso 3 – Medicaciónaliviadora + 1 ó 2 controladoras.  Para adultos y adolescentes, combinardosisbaja de GCI + β2-agonista dispositivos (Evidencia A).  β2-agonista de largaaccióninhalado no debeserusadocomomonoterapia.  Para niños, incrementar a dosis media de GCI(Evidencia A). delargaaccióninhalado, en 1 ó 2
    • Paso 3 adicional.Opcionesparaadolescentes y adultos.  Incrementar adosis media de GCI (Evidencia A).  Dosisbaja de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A).  Dosisbaja de teofilina de liberaciónsostenida (Evidencia B). PASO 3 MEDICAMENTO DE RESCATE MAS UNO O DOS CONTROLADORES Para niños menores 5 años:  La terapia combinada no ha sido bien estudiada y no se recomienda.  Utilizar los esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A). Paso 4 – Medicaciónaliviadora + 2 ó máscontroladoras.  Selección de tratamiento en Paso 4 depende de la selecciónprevia en pasos 2 y 3.  Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, debenserreferidos a unmédico con experiencia en el manejo de Asma.  Dosis media o alta de GCI + β2-agonista de largaacción(Evidencia A).  Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A).  Dosisbaja de teofilina de liberaciónsostenida + dosis media o alta de GCI + β2-agonista inhalado de largaacción(Evidencia B). PASO 4 Se deben descartar todas las causasde asma de difícil de tratamiento. Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista. MEDICAMENTO DE RESCATE DOS O MAS CONTROLADORES MEDICAMENTO DE RESCATE DOS O MAS CONTROLADORES 1. El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un ß2 AP. 2. El aumento de dosis mod. aaltas de esteroidesinh. proveepocobeneficio (Evid A). 3. El uso de esteroides a dosis medias o altas+ ß2 AP + modifleucotrienospuedeser de beneficioso (Evid A). 4. Dosisbajasteofilina AP mas Dosis media o altas de esteroidesinh con un ß2 AP (Evid B). Paso 5 – Medicaciónaliviadora + opcionescontroladorasadicionales.  La adición de GC oral aotramedicacióncontroladorapuedeserefectiva (Evidencia D) peroestáasociada con severosefectosadversos (Evidencia A).  La adición de anti-IgEaotramedicacióncontroladoramejora el asmaalérgicacuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A). TRATAMIENTO PARA LOGRAR EL CONTROL El nivel actual de control del asma del paciente y el tratamiento actual determinan la selección del tratamiento farmacológico:  Si el asma no es controlada con el régimen actual de tratamiento, se debe aumentar hasta que se logre el control.  Si el control se mantiene por tres meses, el tratamiento puede disminuirse hasta lograr el mas bajo nivel y dosis de tratamiento para mantener el control.
    • DURACIÓN Y AJUSTES DEL TRATAMIENTO  Para la mayoría de los controladores la mejoría inicia a los pocos días.  El beneficio se puede medir luego de 3-4 meses de tratamiento.  En pacientes asmáticos crónicos o severos el efecto puede tomar más tiempo. DISMINUCIÓN EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA  Cuando se utiliza esteroides inhalados en dosis media o alta se reducen en un 50% en intervalos de 3 meses (Evid B).  Cuando hay control de la enfermedad a dosis bajas con solo esteroides inhalados. se puede pasar a una dosis diaria (Evid A).  Cuando el asma se controla con la combinación de esteroides inhalados y ß2 AP: dosis esteroides al 50% y continuar con ß2 AP (Evid B).  Luego suspender ß2 AP y mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid D). Otra opción:  Pasar la terapia combinada a una vez al día o SS/ ß2 AP y continuar con esteroidesinhalados. (Evid B).  Cuando el asma se maneja con otros controladores (Modifleucotrienos, etc) la dosis de esteroides se en un 50% hasta la dosis minima (Evid D).  El tratamiento con controladores se puede suspender si el paciente está controlado en el término de 1 año. (Evid D). CASO CLINICO 1 PREESCOLAR FEMENINA DE 6 AÑOS DE DE EDAD, CON 5 CRISIS AL AÑO, CON SINTOMAS DIURNOS DE DOS VECES POR SEMANA, SIN LIMITACION DE SU ACTIVIDAD FISICA, CON PICO FLUJO DE MAS DEL 80 % DE SU VALOR PREDICTIVO. a) Nivel de control del Asma. b) Paso de control y pautas del tratamiento. NIVEL DE CONTROL DE ASMA - PARCIALMENTE CONTROLADA PASO 2. PAUTAS DE TRATAMIENTONUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO PASO 2
    • CASO CLINICO 2 VARON DE 9 AÑOS , CON SINTOMAS MAS DE DOS VECES POR SEMANA, CON DESPERTARES NOCTURNOS POR DISNEA MAS DE DOS VECES POR SEMANA, SE CANSA FACILMENTE CON EL EJERCICIO Y PRESENTA CRISIS TODAS LAS SEMANAS QUE AMERITAN BETA DOS INHALADOS. NIVEL CONTROL ASMA CASO CLINICO 2 NO CONTROLADO NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO PASO 3