Terapia en otorrino
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Terapia en otorrino Terapia en otorrino Document Transcript

  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y CuelloREVISIÓN DE TEMATerapia antimicrobiana enotorrinolaringologíaAntimicrobial therapy in otolaryngologyOtto A. Sussmann P.* RESUMEN La infección respiratoria alta es una de las causas más frecuentes de consulta médica. Aunque la etiología más frecuente es viral, puede sobreinfectarse con bacterias, estando entre las más comunes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El conocimiento de la epidemiología local incluyendo la susceptibilidad antimicrobiana, las características farmacológicas de los antibióticos (farmacocinética y farmacodinamia), las características del huésped, el impacto de la resistencia a los antibióticos y el costo de los mismos, son factores fundamentales para la elección de una antibioterapia adecuada. Esta revisión pretende dar una aproximación al adecuado uso de los antimicrobianos en la infección respiratoria alta. Palabras clave: antibióticos, infección respiratoria alta. ABSTRACT High respiratory infections are commonly encountered in the clinical practice and they are treated in the primary care setting. Viruses are the most frequent cause, and overinfection by bacterias may occur, among them: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. Knowledge of the epidemiology including local susceptibility, pharmacology (pharmacokinetics and pharmacodinamics), patient characteristics, impact of resistance to antimicrobial therapy and cost of it, are fundamental principles in order to select the appropriate treatment. This review is an approximation to adequate use of antimicrobial drugs in the treatment of high respiratory infections. Key words: antibiotics, high respiratory tract infection.* Jefe Departamento Infectología. Fundación Abood Shaio. Correspondencia: osussmann@multiphone.net.co -51-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringología Las infecciones de consulta más frecuente en la práctica Es claro que la presunción diagnóstica de infección debemédica general son las que afectan el tracto respiratorio alto, ser confirmada antes de que se inicie un tratamientola etiología más frecuente es viral; sin embargo, muchas de antimicrobiano. Es fundamental en muchos casos el cultivoellas pueden sobreinfectarse o pueden tener origen microbiológico el cual depende una adecuada toma ybacteriano. Por esta razón un objeto muy importante de procesamiento de la muestra.investigación farmacológica y nicho principal de mercadeode los antibióticos son este tipo de infecciones. TABLA 1 Toma de muestra de secreciones La adecuada indicación de los medicamentosantimicrobianos tiene un impacto no sólo en la eficacia del respiratorias altastratamiento sino en la emergencia de resistencia, dado quehay un alto uso de ellos en la práctica ambulatoria. El objeto Toma de muestra nasalde esta revisión es llevar al clínico a un ejercicio práctico enla escogencia de antibióticos en las infecciones del tractorespiratorio superior. Indicaciones: Paciente con procesos infecciosos (rinitis, sinusitis, tos ferina, rinitis atrófica) o con cualquier lesión nasal supurativa. Búsqueda de portadores SELECCIÓN DE AGENTE ANTIMICROBIANO Elementos 1. Guantes. La utilización de medicamentos antimicrobianos debe 2. Tubos con escobillones estériles flexibles.ser establecida basada en el diagnóstico definitivo de una 3. Tubos con hisopos con alginato de calcio.infección o en la sospecha clínica bien fundamentada de un 4. Medio de transporte.proceso infeccioso que ponga en peligro la vida del paciente,de lo contrario es prudente esperar y aclarar la etiología del Condiciones del pacienteproceso mórbido. Es muy importante evitar tratar lacolonización y de ser posible diferir el inicio de la terapia 1. No tomar antibióticos 24-48 horas antes de la toma de lahasta establecer un diagnóstico definitivo de la infección y muestra.del agente etiológico. 2. No usar gotas nasales 18-24 horas antes de la toma de la muestra. La selección adecuada del antibiótico depende de un 3. No practicar baños nasales.análisis pormenorizado de factores clínicos, microbiológicos Métodoy farmacológicos: 1. Informar al paciente del método a utilizar.1. Diagnóstico de infección bacteriana. 2. Colocar al paciente bajo una buena fuente de luz.2. Etiología y sensibilidad microbiana. 3. Lavarse las manos.3. Factores farmacológicos (farmacocinética, 4. Colocarse Guantes. farmacodinamia). 5. Levantar un poco la cabeza del paciente y con la otra4. Factores del huésped. mano introducir el escobillón sin lastimarlo hasta llegar5. Costo. a la nasofaringe donde se hace rotar el escobillón al retirarlo.1. Diagnóstico de la infección 6. Introducir el escobillón en el tubo estéril o en el medio de transporte. Los antibióticos están indicados: 7. Tomar una nueva muestra, guardar en el tubo estéril. 8. Llevar inmediatamente al laboratorio.• Cuando hay diagnóstico presuntivo o confirmatorio de Transporte de la muestra una infección bacteriana. 1. Secreción sospechosa de Bordetella pertussis inocular en solución estéril de hidrolizado de caseína o medio de• Profilaxis en razón de los riesgos de un procedimiento, transporte Regan Lowe. del estado inmune del individuo o de la exposición 2. No dejar secar el escobillón antes de llevar la muestra al ambiental a un germen determinado. laboratorio.-52-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y CuelloToma de muestra de oídos Toma de muestra faringe Indicaciones: Pacientes con cuadros de infección ótica Indicacionespurulenta 1. Faringitis. 2. Amigdalitis.Elementos 3. Infecciones respiratorias altas.1. Guantes Elementos2. Tubos con hisopos estériles3. Solución desinfectante 1. Medio de transporte. 2. Tubos con escobillones estériles.4. Medio de transporte 3. Bajalenguas.Condiciones del paciente Condiciones del paciente1. No usar gotas óticas 18-24 horas antes de la toma de 1. No recibir antibióticos 24-48 horas antes de la toma de muestra. muestra. 2. No hacer gárgaras, ni limpieza de amígdalas por lo menos2. No tomar antibióticos 24-48 horas antes de la toma de 24 horas antes de la toma de muestra. muestra. 3. Idealmente tomar la muestra en ayunas.3. Pacientes con otitis supurativa con probable ruptura de tímpano no practicar lavado.4. Pacientes con otitis externa supurativa practicar lavado Toma de la muestra con agua destilada estéril. 1. Informar al paciente el método a utilizar. 2. Colocar al paciente bajo una buena fuente de luz.Método 3. Lavarse las manos.1. Informar al paciente el método a utilizar. 4. Colocarse guantes.2. Colocar al paciente bajo una buena fuente de luz. 5. Presionar la lengua con un depresor lingual o3. Lavarse las manos. bajalenguas.4. Colocarse guantes. 6. Introducir el escobillón por la boca sin rozar la lengua,5. Hacer limpieza y desinfección de la zona adyacente al mejilla u otra superficie. conducto auditivo. 7. Se explorará bien con el escobillón cualquier lesión6. Introducir el escobillón en el conducto auditivo evidente (absceso, película, placa) en la garganta o en rotándolo al retirarlo. las amígdalas, haciendo rotar el escobillón introduciéndolo en la superficie.7. Introducir el escobillón en el tubo estéril o medio de transporte. 8. Si no se encuentran lesiones visibles se hará rotar enérgicamente el escobillón sobre amígdalas y faringe,8. Tomar una segunda muestra e introducirlo en el tubo sobre todo zonas inflamadas. estéril o medio de transporte. 9. Introducir en el tubo estéril o medio de transporte.9. Llevar inmediatamente al laboratorio. 10. Enviar inmediatamente al laboratorio.Condiciones de transporte Condiciones del transporte1. No dejar secar el escobillón antes de llevar la muestra al laboratorio. 1. No dejar secar el escobillón antes de llevar al laboratorio la muestra.2. Mantener a baja temperatura. 2. Mantener a baja temperatura.Observaciones Observaciones Si la secreción es del oído interno la muestra deberá ser 1. No se practica coloración de Gram.tomada por un especialista a través de miringocentesis. 2. Coloraciones especiales, únicamente con sospecha de difteria o angina de Vincent. -53-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringología2. Etiología y susceptibilidad antimicrobiana La posibilidad etiológica de la infección sin el resultado de los cultivos puede ser dada basados en la epidemiología Antes de iniciar la terapia es necesario tomar las muestras local y en el conocimiento de los gérmenes máspara cultivo con el fin de tratar de determinar el agente frecuentemente aislados en la enfermedad infecciosaetiológico y su sensibilidad. sospechada; la edad; la severidad de la enfermedad y si es una infección adquirida en la comunidad o intrahospitalaria; La coloración de gram es una herramienta fundamental en igualmente el uso previo de antimicrobianos nos permitirála selección primaria del antibiótico y debe ser practicada deducir la posibilidad de selección antibiótica ycuando exista la presencia de secreciones, su resultado orienta superinfecciones.al clínico en la selección terapéutica. Igualmente muestrasadecuadas para cultivo deben ser tomadas de acuerdo a la En la siguiente tabla se encuentran los criteriosposibilidad diagnóstica haciendo la aclaración en la orden diagnósticos y etiología de las infecciones más frecuentesmédica qué tipo de cultivo se requiere (gérmenes comunes, en ORL.anaerobios, hongos, mycobacterias, etc.) y si el paciente hasido sometido o no terapia antibiótica previa, con el fin deque sea diseñado un estudio microbiológico adecuado. TABLA 2 Etiología y manifestaciones clínicas de las infecciones en ORL Infección Etiología Criterios clínicos Paraclínicos Faringitis Viral (80%): Rhinovirus, adenovirus, Viral El hisopado faríngeo no se Influenza, Parainfluenza, Coxsackie, • Sensibilidad realiza en forma sistemática. Echovirus, Epstein barr, Herpes I, • Carraspera Existen pruebas rápidas que Citomegalovirus. Streptococcus pyogenes. • Irritación detectan antígenos de Niños frecuencia 15 a 30% y en adultos de 5 • Congestión nasal y tos estreptococo grupo A a 10%, siendo poco común después de 55 Bacteriana directamente en el exudado. años. • Dolor faríngeo Estos test tienen muy buena Otros gérmenes: Streptococcus • Odinofagia especificidad (95%) pero su betahemolíticos no grupo A (grupo C y G), • Fiebre elevada sensibilidad es variable, por Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma • Exudado faríngeo y lo que los resultados pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, amigdalino negativos deben confirmarse infecciones mixtas con gérmenes anaerobios • Edema de la úvula mediante cultivo. No está (asociación fuso-espirilar), etc. • Adenopatías regionales indicado realizar estudio de sensibilidad de Streptococcus pyogenes porque siempre es sensible a penicilina. Sinusitis Los gérmenes que con más frecuencia Viral - Transiluminación. aguda* causan sinusitis aguda purulenta son: • Descarga y obstrucción - Radiografías de senos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus nasal paranasales, con influenzae, Moraxella catarrhalis. • Estornudos enfoques específicos. • Carraspera - Estudio bacteriológico • Tos mediante punción Bacteriana aspirativa de senos • Descarga nasal purulenta p a r a n a s a l e s . Procedimiento cruento-54-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuello Infección Etiología Criterios clínicos Paraclínicos Sinusitis • Tos que se reserva para los aguda* • Estornudos casos que no responden • Pobre respuesta a al tratamiento empírico descongestionantes inicial. El exudado • Sensibilidad de senos nasal o faríngeo no es paranasales útil para diagnóstico • Temperatura > 38°C etiológico de sinusitis. - TAC en pacientes con sinusitis severa o cuando se sospecha complicación endocraneana u orbitaria. Sinusitis Categoría 1. Exacerbaciones agudas: Iguales a los de sinusitis TAC de SPN crónica* Streptococcus pneumoniae, Haemophilus aguda pero persistente por un influenzae, Moraxella catarrhalis, otras mes o más. especies de Streptococcus. Categoría 2. Recuperados en aspirados en fibrosis quística, postquirúrgicos o infección persistente: Staphylococcus aureus y/o Pseudomonas aeruginosa, otras especies de Pseudomonas. Categoría 3. Recueorardos intraoperatoriamente, su papel no está claro: Staphylococcus epidermidis y otros Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebacterium spp, anaerobios, gram negativos. Otitis Virus: (virus respiratorio sincitial, influenza, Presencia de líquido en oído Los estudios microbio- media enterovirus y rinovirus), medio con o sin síntomas de lógicos habitualmente no aguda Bacterias: Streptococcus pneumoniae, enfermedad aguda. son necesarios. Si hay Haemophilus influenzae y Moraxella • Otalgia supuración espontánea se catharralis. Son poco frecuentes: • Drenaje aconseja tomar una muestra Streptococcus grupo A, Staphylococcus • Hipoacusia para estudio bacteriológico. aureus, Mycoplasma pneumoniae, • Eritema timpánico El ORL decide la punción Chlamydia pneumoniae, enterobacterias y y aspirado de oído medio, otros. Pueden asociarse gérmenes en cuyo caso se envía el anaerobios. material para estudio microbiológico.• Es difícil establecer la diferencia clínica entre sinusitis viral y sinusitis bacteriana. -55-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringología Susceptibilidad antibiótica. Con el fin de determinar la Farmacodinamia: se refiere al curso en el tiempo de lossensibilidad antibiótica deben ser practicados antibiogramas niveles de antibiótico o la farmacocinética para la accióncon bacterias estandarizadas, diseñadas de acuerdo a la terapéutica y la toxicidad farmacológica del medicamentoexistencia de antibióticos en la farmacia y considerando la (muerte y supresión del microorganismo).sensibilidad local. Los parámetros más importantes para determinar la La elección empírica del medicamento se debe basar en actividad antimicrobiana son las concentracionesla prevalencia local de sensibilidad que debe ser conocida inhibitorias mínimas (CIM) y la concentración bactericidapor el clínico. mínima (CBM). Aunque estos parámetros son buenos predictores de la interacción entre el microorganismo y el Aunque hay antibióticos que se pueden formular sin una medicamento, no dan una buena información acerca de laprueba de sensibilidad previa, idealmente la prescripción acción en el tiempo. Para este efecto son buenos indicadoresantibiótica debe ir precedida de un antibiograma, ya que los los efectos inhibitorios que persisten después de lamicroorganismos presentan sensibilidad variable frente a los exposición al antimicrobiano: el efecto postantibiótico, eldistintos antibióticos y ésta puede cambiar durante el efecto postantibiótico sub-CIM y el efecto de potenciacióntratamiento. leucocítica. Por esta razón es importante para el médico conocer la El efecto postantibiótico, se refiere a la supresiónidentidad del germen, y de cuál antibiótico puede esperarse transitoria del crecimiento bacteriano después de una breveel mejor resultado. Para obtener estos datos es necesaria una exposición al antibiótico o de que han pasado lasbuena comunicación con el laboratorio (microbiólogo, concentraciones máximas de él. Se explica por 3 mecanismos:bacteriólogo, laboratorista clínico), en donde se realiza el daño no letal del microorganismo, persistencia limitada deldiagnóstico microbiológico y las diferentes pruebas de fármaco en el sitio de unión bacteriana, efecto residual delsusceptibilidad al organismo causal. -Identificación del antibiótico. Este efecto es dependiente del antibiótico y delorganismo infectante. germen a tratar. Todos los antibacterianos producen un efecto postantibiótico in vitro cuando bacterias gram (+)3. Conocimiento farmacodinámico de los antibióticos susceptibles son expuestas a ellos. Efectos postantibióticos prolongados son observados para bacterias gram negativas El conocimiento de la farmacología de los antibióticos después de la exposición a antibióticos con acción sobrees de importancia radical para la selección de un programa síntesis de proteínas o ácidos nucleicos (aminoglucósidos,terapéutico adecuado. quinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol, macrólidos, rifampicina); en contraste poco o ningún efecto se observa La farmacología de los medicamentos antimicrobianos con antibióticos betalactámicos excepto Imipenem ypuede dividirse en 2 componentes: Meropenem en los cuales se da un efecto especialmente sobre Pseudomonas aeruginosa. Farmacocinética: o la absorción, distribución yeliminación del medicamento. Estos factores combinados El efecto postantibiótico sub-CIM se refiere que acon el régimen de dosificación, determina el curso en el concentraciones subinibitorias se ha encontrado untiempo de la concentración sérica, lo cual a su vez determina crecimiento lento y cambios morfológicos comola concentración tisular y en fluidos corporales. filamentación, así como una prolongación del efecto postantibiótico. La ruta de administración, la unión a proteínas, ladistribución tisular, los niveles séricos pico, el metabolismo Efecto de inóculo que se refiere a la capacidad dey la excreción son factores farmacológicos de gran valor. seleccionar cepas resistentes en poblaciones bacterianas con La cantidad de droga que llega a los espacios alta densidad. Este se conoce especialmente paraextravasculares en los cuales la infección está presente no cefalosporinas en general, y depende de la facilidad dedepende únicamente del gradiente de concentración sérico/ penetración del medicamento a estas poblaciones.tisular, sino también de la unión a proteínas y la difusión delagente. Esta última está en función del tamaño molecular, Penetración tisular. Los antibióticos pueden serlas constantes de disociación y la solubilidad en lípidos. efectivos in vitro pero pueden no alcanzar concentracionesPara establecer el intervalo de administración es importante adecuadas en el sitio de la infección. La penetración tisularconocer la vida media y el volumen de distribución. depende de las propiedades del antibiótico (liposolubilidad,-56-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuellotamaño molecular, etc.) y el tejido (adecuado flujo sanguíneo, efecto postantibiótico respectivamente. Un estudio recientepresencia de inflamación) en infecciones agudas en general indica que para Meropenem este valor puede ser 60%.no hay problemas de penetración dado el incremento en lapermeabilidad vascular por la liberación local de citoquinas De igual forma para betalactámicos endovenosos o conproinflamatorias. Es muy importante entender que no se puede rápida absorción oral el porcentaje del tiempo >MIC puedeesperar un éxito terapéutico en áreas de difícil penetración o ser 40%. Para este grupo de medicamentos se ha propuestobajo flujo sanguíneo, como los abscesos, que requieren mantener una infusión continua del medicamento a travésdrenaje quirúrgico. Además la presencia de material extraño del día considerando como parámetros para el cálculo de lacomo prótesis requiere en general el retiro de ellas ya que la rata de infusión la vida media, el volumen de distribución ypresencia de la biopelícula afecta la actividad la estabilidad a temperatura ambiente. Algunos estudios hanantimicrobiana. demostrado que la dosis total diaria es más baja cuando se utiliza la infusión continua que con la terapia endovenosa El último punto a considerar es la penetración intermitente.intracelular, y dentro de ella las concentraciones en losdiferentes organelos celulares, lo que se ha constituido en la 2. Antibióticos que muestran muerte dependiente de laterapia dirigida, ya que antibióticos como los macrólidos, y concentración y persistencia moderada a prolongada de susdentro ellos especialmente la azitromicina, son transportados efectos. Pertenecen a este grupo aminoglucósidos,por los polimorfonucleares a los sitios de infección donde quinolonas, daptomicina y ketolidos. La meta en este gruposon liberados. es maximizar las concentraciones séricas con dosis altas. (Nivel pico/MIC y AUC/MIC). Existen 3 parámetros fundamentales que determinan elcurso en el tiempo de la acción antibiótica: Para aminoglucósidos se sugiere que la relación entre el nivel pico (Cmax): MIC sea 10 o más.a) Tiempo sobre la concentración inhibitoria mínima (tiempo sobre la MIC). Para quinolonas una Cmax: MIC de 10 ó más y un AUC/b) Nivel pico sobre la MIC. MIC de 125 ó más grande está asociada con un incrementoc) Área sobre la curva sobre la MIC. en la probabilidad de éxito clínico y erradicación microbiológica. Nuevas quinolonas (levofloxacina, Con base en ello se pueden determinar 3 grupos de moxifloxacina, gatifloxacina) tienen un espectro que incluyeantimicrobianos: cubrimiento sobre gérmenes gram positivos, para infecciones por S. pneumoniae un AUC/MIC de 30 ó más sugiere una 1. Antibióticos que muestran muerte dependiente del mayor eficacia clínica.tiempo de exposición y tienen pocos o ningún efectopersistente. Este grupo incluye todos los betalactámicos. Esto 3. Antibióticos que son tiempo dependientes, pero consignifica que altas concentraciones no representan ventaja y persistencia moderada a prolongada de sus efectos. Incluyelos microorganismos empiezan a recuperarse una vez el macrólidos (eritromicina, claritromicina), azalidosantibiótico tiene niveles bajo la MIC. La meta en este tipo (azitromicina), clindamicina, estreptograminas, tetraciclinas,de compuestos es maximizar el tiempo de la concentración oxazolidinonas (linezolid) y glicopeptios (Vancomicina,sérica por encima de la concentración inhibitoria mínima Teicoplanina). La meta con este grupo es proveer una(tiempo/MIC). adecuada cantidad de droga, y el área bajo la curva/ concentración inhibitoria mínima es el determinante de su Son diversos los estudios que han tratado de determinar eficacia.el porcentaje de tiempo sobre la MIC que debe permanecerel antibiótico para tener un efecto bactericida. En un estudio 4. Factores del huésped que afectan la actividaden pacientes no neutropénicos se proponen de Tiempo >MIC antimicrobianay efecto bacteriostático durante dosis intermitentes con 20-34% del tiempo para penicilinas, 35-55% para cefalosporinasy 20-26% para carbapenems. Valores pueden ser diferentes Son varios los factores a tener en cuenta en la formulacióndependientes del microorganismo: 24% para de antibióticos:Staphylococcus, 41% para Streptococcus y 36% para gramnegativos. Extrapolación de los datos de dichos estudios Edad. Los cambios fisiológicos que se producen a travéssugieren 50-60% y 90-100% para betalactámicos con y sin de los años modifican la farmacología clínica. En los ancianos -57-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringologíala disminución del pH gástrico, la alteración de la motilidad adultos. Adicionalmente la teratogenicidad es un riesgo aintestinal, el incremento de la grasa corporal y la disminución considerar.de los niveles de albúmina, pueden alterar la distribución dela droga; además la disminución del flujo hepático y la Función hepática y renal. Muchos antibióticos tienenacción enzimática pueden alterar el metabolismo de la misma. excreción renal, por lo cual en pacientes con alteración de la función renal las dosis deben ser ajustadas, ya que las La administración de sulfas a neonatos está contra- concentraciones séricas podrían aumentar y asimismo suindicada por la albúmina, desplazamiento de las bilirrubinas toxicidad. De la misma manera en aquellos antibióticosy consecuente kernicterus. tienen excreción renal las dosis deben ser ajustadas, ya que las concentraciones séricas podrían aumentar y asimismo su Embarazo. Es importante tener en cuenta si el fármaco toxicidad. De la misma manera en aquellos antibióticos conatraviesa o no la barrera placentaria, ya que debido a la metabolismo y/o excreción hepática y alteración de lainmadurez del sistema enzimático difiere de la de niños y función del hígado, es necesario el ajuste de la dosis. TABLA 3 Vías de excreción de los antibióticosHepatobiliar RenalCloramfenicol Cefoperazona Betalactámicos AminoglucósidosDoxiciclina Minociclina Sulfas AztreonamGrepafloxacina Gemifloxacina Carbapenems TetraciclinasMoxifloxacina Macrólidos Vancomicina QuinolonasKetolidos Linezolid NitrofurantoínaIsoniazida RifampicinaClindamicina MetronidazolItraconazolQuinupristin/dalfopristin Trastornos del sistema nervioso central. Pacientes que adquirida está asociada al uso del antibiótico mismo o latienen daño de su sistema nervioso pueden tener una mayor transmisión microbiológica de los genes persistencia a travéspredisposición a desencadenar síndromes convulsivos con de transducción o conjugación.el uso de antibióticos betalactámicos. Factores genéticos. Algunos antimicrobianos producen Se debe tener especial cuidado con las moléculashemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato inductoras de resistencia y en lo posible utilizar moléculasdeshidrogenasa. Existen también acetiladores lentos y con bajo potencial de resistencia (tabla 4).rápidos, situación importante para fármacos cuyainactivación se logra por este método (isoniazida). TABLA 4 Reacciones alérgicas. La investigación de reacciones Resistencia potencial de algunos antibióticosde hipersensibilidad previas a antimicrobianos es importante,ya que reacciones similares pueden ocurrir con antibióticos Antibiótico Resistencia usualde la misma clase. Ampicilina H. influenzae, S. aureus, E. coli Potencial de inducir resistencia antibiótica. La Tetraciclina S. aureus, S. pneumoniae, N. gonorrhoeaeresistencia antibiótica puede ser natural o adquirida, y Trimetoprim-sulfa S. pneumoniae, H. influenzaerelativa o absoluta. Cefamandol H. influenzae, Enterobacter Ceftazidime P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella La resistencia natural se refiere a un fenómeno inherente Gentamicina P. aeruginosaal microorganismo, por ejemplo, la resistencia Pseudomonas Rifampicina Enterobacteriaceaeaeruginosa a muchos betalactámicos. La resistencia-58-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuello 5. Costo. No siempre el antibiótico más costoso es el • Tratamiento inicial de infecciones severas que ponganmejor, y muchas infecciones pueden tratarse con en peligro la vida, previo al aislamiento del agenteantiinfecciosos más económicos y con igual efectividad. Un etiológico.punto a considerar en el manejo del paciente hospitalizadoes la terapia switch (paso de vía parenteral a terapia oral en el Una buena combinación puede hacerse con base en lasmenor tiempo posible) lo cual disminuye de forma importante siguientes normas:el costo de administración y estancias hospitalariasprolongadas. El costo de los antibióticos puede ser • Evitar el uso de un bactericida más un bacteriostáticominimizado utilizando antibióticos con vidas medias (antagonismo).prolongadas y elegir monoterapia vs. terapias combinadas. • Uso de dosis terapéuticas. Muchas infecciones pueden ser tratadas con antibióticos • No usar antibióticos del mismo grupo o con igualorales, a menos que el paciente esté críticamente enfermo, mecanismo de acción.no tenga vía oral, o no hubiese una presentación oral • Combinación de agentes con sinergismo demostrado.equivalente. Si el paciente tiene vía oral adecuada no haydiferencia en la respuesta clínica vs. la presentación 7. Duración de la terapia. En pacientes inmuno-endovenosa si hay bioequivalencia entre las 2 competentes muchas de las infecciones pueden ser tratadaspresentaciones. por un tiempo de 1 a 2 semanas, pero en paciente inmunocomprometidos es necesario prolongar el tiempo de 6. Asociación de antibióticos. El uso simultáneo de manejo. El desarrollo de la investigación farmacéutica haantibióticos debe ser evitado debido a los problemas de aportado nuevos antibióticos o nuevas presentaciones quetoxicidad, sensibilización, superinfección microbiana y han demostrado que con tratamientos más cortos laantagonismo entre ciertos agentes. Muchas infecciones efectividad es igual que con otras formas farmacéuticas másbacterianas pueden ser tratadas satisfactoriamente con un antiguas.solo agente. Existen criterios específicos para el uso de laterapia combinada: En el caso específico de ORL han sido establecidos de acuerdo consensos internacionales algunos esquemas básicos• Sinergismo entre dos agentes antimicrobianos contra de manejo de las infecciones que incluyen el tiempo de un agente específico. tratamiento, las cuales deben ser ajustadas de acuerdo con la• Prevención de la aparición de resistencia uno o ambos prevalencia local de etiología, sensibilidad y resistencia; y agentes. disponibilidad de los medicamentos en el medio.• Tratamiento de infección polimicrobianas para las cuales un solo antibiótico no es suficiente. TABLA 5 Antibioterapia y tiempo de tratamiento de las infecciones en ORLInfección Etiología Tratamiento Tiempo Faringitis Virales No antibioterapia Bacteriana Penicilina benzatínica Dosis única 1.200.000 UI IM ó Penicilina V ó 10 días Amoxacilina 10 días Alternativas: Macrólidos 10 días Azitromicina 3 días recurrencia o fallas: cefuroxime-axetil o 5 días -59-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringología Infección Etiología Tratamiento Tiempo cefadroxilo o 5 días clindamicina 10 días Mycoplasma o Chlamydia Macrólidos 10 días Azitromicina 3 días Sinusitis Elección Amoxicilina o 10 días aguda*/ amoxicilina/clavulanato o 10 días otitis cefuroxime-axetil 10 días aguda Alérgicos a betalactámicos: Claritromicina o 10 días Azitromicina o 3-5 días Clindamicina 10 días Telitromicina 5 días Infección grave o complicada Ceftriaxona 7-14 días Sinusitis Cirugía crónica* Quinolona (levofloxacina, 4 semanas moxifloxacina) Doxiciclina 4 semanas* Antibióticos usualmente no son activos, son una alternativa y continuidad del manejo quirúrgico. AGENTES ANTIMICROBIANOS restante se inactiva en el hígado, donde se transforma en ácido peniciloico. Difunde bien en todos los órganos y en Con el desarrollo de la antibioterapia son muchos los líquidos: pleural, pericárdico, ascíticos y sinovial; pero nofármacos que se han descubierto y sintetizado desde el en LCR. No sólo no atraviesan meninges sino que sonaislamiento de la penicilina. El arammentario antibiótico en expulsadas activamente por un sistema de transporte activootorrinolaringología como se observó en la tabla anterior localizado en plexos coroideos. Con inflamación meníngeadebe ser limitado y en general no incluye antibióticos de este mecanismo no funciona y se obtienen nivelesamplio espectro. terapéuticos en el LCR. Existe una sensibilidad buena a moderada (CIM de 0,001Penicilinas naturales a 0,5 unidades/ml) para Streptococcus pyogenes, Streptococcus del grupo B, Streptococcus pneumoniae, Penicilina G y penicilina V son las dos penicilinas Streptococcus viridans, Peptostreptococcus, Neisserianaturales. gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacteriun diphteriae, Treponema, Actinomyces israelii, y Pasteurella Penicilina G. Después de casi 50 años de empleo de la multocida. Muchas cepas de anaerobios gram negativos,penicilina G continúa siendo un antibiótico importante y de Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium sonuso común. Fue aislado del hongo Penicillium notatum altamente sensibles.(Fleming, 1929) e introducida en clínica por Florey, Chain ycolaboradores (1941). Hay sensibilidad variable para Stapylococcus aureus, Stapylococcus epidermidis, Listeria, Clostridium spp, La penicilina G puede ser combinada con procaína (1:1), Bacillus anthracis y Campilobacter spp.lo cual aumenta la vida media, si se combina con benzatinase produce una penicilina de depósito con bajos niveles Pobre sensibilidad o resistencia frente a Enterococcusséricos por tiempo prolongado (21 días). La penicilina G no faecalis, Proteus mirabilis, Brucella, Haemophilluses estable en medio ácido y por lo tanto no puede ser usada influenzae y Bordetella pertussis.por la vía oral. El 70% de la excreción tiene lugar en formaactiva a través del riñón, 10% por filtración glomerular y Resistencia (CIM mayores de 5 unidades/ml) para60% por secreción tubular; la eliminación biliar 4-5% y 25% coliformes, Salmonella spp, Nocardia asteroides y Vibrio-60-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuellospp. La penicilina G sigue siendo el antibiótico de elección influenzae, son activas contra Enterococcus faecalis,para el tratamiento de infecciones causadas por Salmonella spp, Shigella spp, Escherichia coli y ProteusStreptococcus (amigdalitis, neumonía y meningitis mirabilis. No inhiben Pseudomonas, Klebsiella,estreptocócica), endocarditis producida por Streptococcus Enterobacter, ni Bacteroides fragilis. Al igual que laviridans, uretritis gonocócica, tétanos, difteria, gangrena penicilina G son destruidas por las betalactamasas degaseosa, sífilis y actinomicosis. Staphylococcus aureus y otros organismos. Han sido reportados plásmidos que confieren resistencia a la ampicilina Penicilina V. Sólo se usa por vía oral. Soluble en agua y en cepas de Salmonella typhi, H. influenzae, N. gonorrhoeaeestable en medio ácido. Absorción del 60%, no se ve afectada y E. coli, organismos que eran sensibles.por los alimentos. Aunque las actividades in vitro no sonidénticas a las de la penicilina G, ellas son comparables contra Debido a su acción sobre Haemophilus influenzae hanmuchos Streptococcus. Es efectiva en el tratamiento de sido utilizadas en entidades como otitis media, sinusitisinfecciones del tracto respiratorio alto o infecciones aguda, traqueobronquitis y neumonía, especialmente endermatológicas causadas por Streptococcus sensibles; sin pacientes pediátricos; sin embargo, han aparecido cepasembargo, no tiene actividad contra Haemophilus o resistentes. Con base en los estudios de farmacocinética seMoraxella. Es efectiva en el tratamiento de infecciones han propuesto usos en megadosis para infecciones del tractoperiodontales, y puede ser una alternativa para la prevención respiratorio alto y urinario. Tienen indicación adecuada ende la endocarditis bacteriana secundaria a procedimientos el manejo de la endocarditis por Enterococcus faecalis endentales. combinación con un aminoglucósido. En el único caso en que la ampicilina es superior a la amoxicilina es en el manejo Las principales reacciones secundarias a las penicilinas de la shigelosis, tal vez debido a que hay mayorson las reacciones de hipersensibilidad (0,5-2%) que se concentración de ella en la luz intestinal.pueden manifestar por choque anafiláctico (en pacientespreviamente tratados con penicilina) o enfermedad del suero En la actualidad tienen un valor importante en elque aparece 7-10 días después de iniciado el tratamiento, y tratamiento combinado de la infección por Helycobacterse manifiesta por fiebre, urticaria, artralgias y a veces edema pilori.angioneurótico. También se ha descrito la encefalopatíapenicilínica (con dosis mayores de 199 megaunidades) que Cefalosporinaspuede provocar coma, movimientos mioclónicos y a vecesconvulsiones. También se conoce la intoxicación catiónica Son antibióticos bactericidas que, al igual que laspor administración masiva de penicilina G sódica o potásica. penicilinas, bloquean la síntesis de la pared celular bacteriana. La mayoría de gérmenes gram negativosAminopenicilinas producen betalactamasas (cefalosporinasas) capaces de hidrolizar la unión amida del anillo betalactámico, en cuyo Llamadas así por la presentación del grupo amino sobre el ácido se forma el ácido cefalosporoico inestable yla cadena lateral beta-acilo del núcleo penicilínico. El desprovisto de actividad.fármaco representante de este grupo es la ampicilina cuyaabsorción por vía oral es de 30-40%, concentrándose Los principales efectos adversos de las cefalosporinasadecuadamente en todos los órganos y fluidos corporales. son la tromboflebitis (con las de uso IV), Dolor en sitio deAl igual que las penicilinas no atraviesa las meninges, a aplicación IM, y síntomas gastrointestinales (particularmentemenos que se encuentren inflamadas. Aparentemente no es diarrea); reacciones alérgicas, diátesis hemorrágicahidroxilada en humanos, pero algunos metabolitos se (principalmente moxalactam y cefoperazona) y anemiaobtienen en hígado. Es excretada primariamente en riñones, hemolítica (raro). Las cefalosporinas están agrupadas en20-30% de la dosis oral y 60% de la dosis IV 24 horas después generaciones basadas en su aspecto antimicrobiano. Ende administrada. También se elimina en bilis y heces. general la actividad contra cocos gram positivos disminuye de la primera a la tercera generaciones, mientras que el La amoxicilina es químicamente idéntica a la ampicilina, espectro de actividad contra gérmenes gram negativosexcepto por un sustituyente hidroxilo de un -H en la cadena aumenta.lateral, con lo cual se logra una mayor absorción y mayortiempo de vida media. Cefalosporinas de segunda generación. Incluyen preparaciones orales cefaclor, axetil-cefuroxima y cefprozil Las aminopenicilinas tienen un espectro de acción similar y loracarbef. Varias preparaciones parenterales: cefamandol,a la penicilina G, pero además inhibe el Haemophilus cefuroxima, cefoxitina, cefotiam y cefmetazol. -61-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringología La cefuroxima es muy estable a las betalactamasas. Es El Sulbactam se ha combinado con la ampicilina paramás activas que las cefalosporinas de primera generación incrementar la acción de ésta a bacterias productoras decontra E. coli, y Klebsiella y tiene una actividad betalactamasa. Farmacocinéticamente se comporta igual queincrementada contra Haemophilus influenzae; buena la ampicilina, y desde el punto de vista microbiológico hayactividad contra Salmonella y S. aureus. Son completamente un espectro ampliado a gérmenes anaerobios yresistentes la Ps. aeruginosa, el E. faecalis, y el Mycoplasma, Staphylococcus aureus y Enterococcus, y bacilos gramla Chlamydia y Mycobacteriaceae. negativos no fermentadores: Acinetobacter spp. La cefuroxima ha sido utilizada en el tratamiento deinfecciones respiratorias, infecciones del tracto urinario; es QUINOLONASla única cefalosporina de segunda generación aprobada parael tratamiento de meningitis producida por H. influenzae. Desde el descubrimiento de las primeras quinolonas (A. nalidixico, A. pipemídico) hasta la síntesis de las Cefalosporinas de tercera generación. Dentro de este fluoroquinolonas son innumerables los compuestos que segrupo la única cefalosporina de utilidad directa es la han desarrollado. Los últimos se caracterizan por un amplioCeftriaxona, con características microbiológicas espectro de actividad, buena absorción oral y bajos efectosimportantes, efectiva a bajas concentraciones contra H. colaterales.influenzae, muy activas contra Klebsiella y Proteus vulgaris, Tienen su mecanismo de acción a nivel del DNAexcelente actividad contra Streptococcus hemolítico y S. inhibiendo la DNA girasa y la topoisomerasa IV.pneumoniae (CIM) menor de 0.1 ug). Actúan principalmente sobre bacilos gram negativos Uno de los problemas actuales es la inducción de aerobios incluyendo Pseudomonas aeruginosa (únicamentebetalactamasas de espectro extendido (ESBLs) que se ha Ciprofloxacina), y contra Staphylococcus. Las nuevasadjudicado a algunas de ellas, este potencial de inducción quinolonas Sparfloxacina, Lomefloxacina, Tosufloxacina,es variable: Ceftazidime > Cefotaxime > Ceftriaxona. Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina y grepafloxacina tienen acción contra StreptococcusInhibidores de betalactamasas pneumoniae. Ciprofloxacina, ofloxacina, y Sparfloxacina tienen acción contra Mycobacterium tuberculosis, M. Ácido clavulánico. Obtenido por la fermentación del fortuitum, M. kansasi, pero pobre actividad contra M. aviumStreptomyces clavuligerus y estructuralmente parecido al intracellulare. Ofloxacina y Ciprofloxacina muestrannúcleo penicilínico. Tiene pobre actividad bacteriana, pero actividad contra gérmenes intracelulares como Legionellapresenta una actividad inhibitoria fuerte e irreversible sobre pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydialas betalactamasas de clase II, III, IV, V. Actúa únicamente pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Ureaplasmacontra betalactamasas clase I de Bacteroides fragilis. Las urealyticum. Su actividad se ve reducida por pH bajo y altacepas amoxicilino-resistentes de S. aureus, H. influenzae, N. concentración de magnesio. Gatifloxacina y moxifloxacinagonorrhoeae, B. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, P. tienen acción importante a bajas CIM contra gérmenes gramvulgaris, P. mirabilis y B. fragilis son sensibles en presencia positivos, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina,de ácido clavulánico. No protege contra Ps. aeruginosa, S. Staphylococcus aureus metcilino resistente, y gérmenesmarscensens, Enterobacter, P. morganii o P. rettgeri. Es anaerobios incluyendo cepas productoras de betalactamasasfarmacocinéticamente similar a la amoxicilina. de Bacteroides fragilis. Su acción contra Enterococcus vancomicino-resistentes es variable. Sulbactam. Este nuevo antibiótico (ácido penicilínicosulfona) con pobre actividad antibiótica ha sido usado Tienen un efecto postantibiótico entre 1-2 horas que seefectivamente en combinación con la ampicilina debido a incrementa con la magnitud de la dosis y tiempo desu capacidad de inhibición de las betalactamasas. Es un buen tratamiento.inhibidor de las clases II y IV, y A, pero un pobre inhibidor dela clase I. No es absorbido por vía oral. El pivaloil oximetil Todas las quinolonas tienen una alta biodisponibilidadéster se desarrolló, el cual es hidrolizado a sulbactam libre por vía oral y alta eliminación urinaria. La norfloxacina tieneen la mucosa intestinal. Su cinética similar a la de la altos niveles urinarios y bajas concentraciones tisulares; lasampicilina. Presenta una buena actividad contra cepas otras fluoroquinolonas además de las altas concentracionesproductoras de betalactamasa de S. aureus, H. influenzae, E. urinarias (orina, tejidos) tienen altas concentraciones encoli, K. pneumoniae, Salmonella se ha encontrado actividad próstata, tejidos y secreciones respiratorias; penetraciónespecial contra B. fragilis, B. thetaiotamicron y B. vulgatus. intracelular en neutrófilos y macrófagos. En saliva, hueso y-62-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuellolíquido cefalorraquídeo concentración más baja que la Enterobacteriaceae, Nocardia, Corynebacterium, Bacillusplasmática. anthracis y Bacteroides spp. Son inactivas contra Pseudomonas, Proteus vulgaris y Serratia marscensens. Todas las quinolonas se eliminan por vía renal exceptola pefloxacina y el ácido nalidíxico que se eliminan por vía La doxiciclina y la minociclina poseen concentracionesbiliar, ellas tienen además metabolismo hepático séricas más altas después de su absorción. Las otras tienenproduciéndose metabolitos activos. pobre absorción, en especial la clortetraciclina (25%). La absorción de ellas es alterada por los alimentos, Las indicaciones para el nuevo grupo de quinolonas particularmente la leche, y por ciertos alimentos como el(gatifloxacina, moxifloxacina) están principalmente en el hidróxido de aluminio, el bicarbonato de sodio, las sales demanejo de infecciones respiratorias adquiridas en la potasio o magnesio y por el sulfato ferroso. Tienen buenacomunidad, es posible que tengan una indicación importante difusión al hígado, riñones, bazo, pulmón y tracto genital.en las infecciones intraabdominales y ginecológicas por su Alta concentración biliar. Se encuentran en la sangre delacción anaerobicida y un papel en el manejo del cordón umbilical y líquido amniótico (20% de concentraciónStaphylococcus aureus meticilino resistente. sérica materna). Tiene baja penetración en LCR, pero la minociclina concentra 20-45% cuando hay inflamación Ya que su espectro de acción es tan amplio y sus meníngea. Poseen metabolismo hepático y excreción renal.indicaciones clínicas tan variadas se debe tener cuidado en Las dosis deben ser ajustadas cuando hay insuficiencia renal,su uso ya que la emergencia de resistencia es alta, y deben excepto para minociclina y doxiciclina. Se excretan en altasser consideradas para el manejo de infecciones moderadas a concentraciones en saliva y lágrimas.graves o como alternativa en multirresistencia o intolerancia.Al momento se ha descrito un aumento de la resistencia de Dentro de sus múltiples efectos colaterales se incluyen:levofloxacina a Streptococcus pneumoniae en Canadá, Japón vómito y diarrea debidos a irritaciones de la mucosa intestinaly Estados Unidos por lo cual debe tenerse un cuidado en su y alteraciones de la flora local; lesión hepática severas;uso. fotosensibilidad, especialmente la democlociclina; interfieren en la producción de proteínas en pacientes queTetraciclinas necesitan hiperalimentación; y lesiones dentales cuando se administran en niños. Continúan siendo el tratamiento de Son un grupo de antibióticos íntimamente relacionados elección en las enfermedades producidas por Rickettsias, enque tienen un anillo naftaceno. Se consideran un amplio las infecciones producidas por Chlamydia y Mycoplasma,espectro, pero en la actualidad su uso es limitado debido a en la Brucelosis y enfermedad de Lyme.sus efectos colaterales. Las más conocidas son la tetraciclina,la oxitetraciclina, la clortetraciclina, la democlociclina, la Macrólidosmetaciclina, la doxiciclina y la minociclina que mantienesu actividad contra cepas de Staphylococcus resistente a Son antibióticos que se caracterizan químicamente porotras tetraciclinas. contener un anillo macrocíclico de tipo lactámico, unido glucosídicamente a uno o varios azúcares. Los principales Son antibióticos bacteriostáticos cuya actividad está son eritromicina, la josamicina y la espiramicina, labasada en la capacidad de bloquear la unión aminoácido azitromicina y la roxitromicina.RNAt (acilación). Como consecuencia no se dispone deaminoácido para el RNAm y no se producen polipéptidos A dosis terapéuticas son bacteriostáticos y bactericidas aevitando así la síntesis de proteínas. Su actividad es muy concentraciones elevadas contra organismos en fasedependiente del medio y se puede perder en ciertos fluidos logarítmica.corporales (bilis). Ejercen su actividad antimicrobiana a nivel de la fracción Tiene una buena actividad contra Streptococcus spp, S. ribosomal 50S, inhibiendo la síntesis de proteínas ypeneumoniae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, Listeria, deteniendo la formación de uniones peptídicas sin alterar elActinomyces, Pasteurella multocida, Yersinia, Haemophilus ácido nucleico. Puede inhibir la actividad antimicrobianaspp, Brucella, Ps. mallei, Ps. pseudomallei, Vibrio cholerae, de la lincomicina y el cloramfenicol al interferir porVibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Leptospira, competencia en el sitio de unión 50S.Francisella tularensis y Bordetella pertussis. Excelenteactividad contra Mycoplasmas, Chlamydias y Rickettsias. Los organismos sensibles (CIM 0,1-1 mg/ml) sonSu actividad es variable contra Staphylococcus, E. faecalis, Streptococcus, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, Listeria -63-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringologíaErysipelothrix rhusiopatiae, Actinomyces israelli, Bacillus La actividad de estos macrólidos se ve afectada con pHanthracis, C. tetani, C. perfringes anaerobios no formadores alcalino.de esporas (excepto B. fragilis, y Fusobacterium), B.pertussis, Ch. trachomatis, M. pneumoniae, y U. urealyticum. Las modificaciones estructurales a estos nuevos macrólidos les da una mayor absorción, mayor concentración Son moderadamente sensibles (CIM 2-5 mg/1) tisular y mayor tiempo de vida media; y unas altasCampylobacter, Legionella, espiroquetas, enterococo, concentraciones intracelulares, especialmente azitromicina.meningococo y corynebacterium. Hay resistencia de todaslas enterobacterias, Ch. psittaci, M. hominis y N. asteroides. En general una toxicidad menor que eritromicina.El gonococo penicilino-resistente usualmente es resistente Claritromicina causa ocasionalmente náusea, diarrea, dolora la eritromicina. abdominal y cefalea. Se ha reportado hepatitis colestática, la forma parenteral causa flebitis química con relativa La eritromicina tiene varias formas de presentación: frecuencia. Algunos de estos efectos son mayores eneritromicina base, estolato, estilsuccinato y estearato. Bajo pacientes VIH (+). Azitromicina puede causar cefalea,la forma parenteral está como coheptonato y lactobionato. insomnio y rara vez angioedema.Por vía oral el mejor tolerado es etilsuccinato, con altabiodisponibilidad, tiene baja penetración al LCR y se Sus interacciones medicamentosas tienen que ver con suobtienen altas concentraciones en la saliva y secreciones alta afinidad con el citocromo p450, y por lo tanto, debenbronquiales, el tejido amigdalineo y el oídeo medio. Tiene administrarse con precaución en presencia de otrosun metabolismo hepático y excreción biliar. medicamentos que interactúen en este microorganelo. Los principales efectos colaterales son colestasis hepática Dentro del grupo de los ketolidos se encuentra lay las reacciones de hipersensibilidad (fotodermatitis, rash, telitromicina ya disponible comercialmente. Aunque no esdermatitis exfoliativa) y las reacciones gastrointestinales. un derivado directo de la eritromicina porque fue diseñadaLa espiramicina aislada de Streptomyces ambifaciens tiene en el laboratorio se comporta como muchos de los macrólidos.características similares a la eritromicina y además actúa sobre Su gran valor está en el hecho de que por su mecanismo deToxoplasma gondii, presenta una excreción salivar alta, por acción es activa contra los Streptococcus pneumoniaelo cual puede ser de utilidad en el tratamiento de infecciones resistentes a macrólidos, además de su bajo perfil de toxicidadde la cavidad oral. e interacciones medicamentosas. Adicionalmente los estudios clínicos han mostrado una efectividad del tratamiento en un Azitromicina inhibe el crecimiento de gérmenes gram menor tiempo (5 días para neumonía, 7 días para sinusitis).positivos en concentraciones inhibitorias mínimas que vande 0.06 (S. pneumoniae) a 2 ug/ml (L. monocytogenes), sin Lincosaminasacción sobre Enterococcus. Se destaca su acción sobreChlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae a bajas La lincomicina obtenida del Streptomyces lincolnesis, yconcentraciones. Tiene una importante acción sobre aerobios su derivado la clindamicina (7- cloro, 7- deoxilincomicina)gram negativos: M. catarrhalis, L. pneumophilsa y H. son antibióticos con un espectro de acción muy similar a lainfluenzae. Sobre S. aureus se requieren CIM > de 128 ug/ml. eritromicina. Tienen un mecanismo de acción semejante, por unión a la facción ribosomal 50S e inhibición de la Es bactericida sobre S. pneumoniae, S. pyogenes y H. síntesis de proteínas. La lincomicina es activa contrainfluenzae. Es el macrólido de mayor efectividad sobre Staphylococcus, Streptococcus, S. pneumoniae,Toxoplasma gondii, y tiene actividad in vitro contra Corynebacterium diphteriae, Clostridium, Bacteroides spp,Cryptosporidium, y Pneumocystis carinii. y Mycoplasma hominis. No es activo contra Enterococcus, Neisseria o bacilos gram negativos (excepto Veillonella y La claritromicina tiene una variación en la posición 14; Bacteroides).la roxitromicina en la posición 9 y Azitromicina en laposición 15 lo cual la convierte en un azalido. Es 2 a 4 veces Biodisponibilidad variable (25-75%); tiene una buenamás activa que eritromicina contra Streptococcus y penetración tisular, incluyendo el tejido óseo y pobreStaphylococcus, tiene la más alta actividad de los macrólidos penetración al LCR; atraviesa la barrera placentaria ycontra Chlamydia pneumoniae, y micobacterias atípicas: M. adquiere altos niveles en leche materna. Metabolismoxenopi, M. kansasi, M. chelonei, M. scrofulaceum, M. hepático (mayor de 50%) y excreción urinaria del (38%).malmoense, M. simiae y M. szulgai.-64-
  • Acta de Otorrinolaringología &Otto A. Sussmann P. Cirugía de Cabeza y Cuello La lincomicina tiene efectos colaterales gastrointestinales negativos como E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis.en 5-20% de pacientes (glositis, estomatitis, náuseas, vómito, Otros organismos como Pneumocystis Carinii, Chlamidyay diarrea) debido a la supresión de la flora intestinal y su trachomatis y Nocardia esteroides.remplazo por el enterococo. Es una alternativa en el manejode infecciones estafilocócicas en pacientes alérgicos a las El trimetroprim y las sulfas son bien absorbidas en elpenicilinas y otras infecciones por cocos gram positivos. intestino delgado (80-100%) dando en concentraciones séricas máximas después de 4-6 horas. El trimetoprim con La clindamicina con una cinética y espectro de acción una vida media de 11 horas, las sulfas de corta acción consimilar a la lincomicina, pero con una actividad 10 veces una vida media menor de 8 horas, 24-48 para las de acciónmayor contra Staphylococcus, S. pneumoniae y Bacteriodes prolongada y 65 horas para las sulfametpirazina. Ambasfragilis. Tiene buena disponibilidad vía oral (75%) y una drogas concentran en todos los tejidos concentracionesalta eliminación biliar. Alta concentración en tejido cerebral terapéuticas adecuadas.y baja concentración meníngea. Ha sido asociada a colitispseudomembranosa y toxicidad hepática. Sus principales El trimetoprim se concentra en tejidos extravasculares aindicaciones son las infecciones intraabdominales y mayor concentración que el sulfametoxazol; lapélvicas. Adicionalmente se ha utilizado en el manejo de la concentración al LCR es buena con sulfasomida,toxoplasmosis cerebral en combinación con pirimetamina y sulfametoxidiazina y sulfamoxol, pero es mejor conen el manejo de la neumonía por Peneumocistis carinii en sulfadiazina. Las sulfas pasan más fácilmente el LCR cuandocombinación con primaquina. hay inflamación meníngea y la concentración de proteínas es alta. 60-80% del trimetoprim es excretado en la orina por secreción tubular. El resto de la dosis es eliminado realmenteSulfas y trimetoprim como un compuesto oxidado o hidroxilado. Las sulfas son derivados de la sulfanilamida (p- Las sulfas son acetiladas o glucoronizadas en hígado, yaminobencenosulfamida). Las sustituciones a nivel del SO2 eliminadas por vía renal.unido al C1 determina el grado de actividad antibacteriana,y el grupo amino libre en la posición 4 aumenta esta actividad. Dentro de los efectos adversos a las sulfas se han descritoEl trimetoprim es 2-4 trimetoxibnezil pirimidina, el cual ha rash, vómito, diarrea, fiebre, dolor de cabeza, síndrome desido combinado con algunas sulfonamidas, ejerciendo un Stevens-Johnson, anemia hemolítica trombocitopenia,efecto sinérgico contra bacterias y protozoos. leucopenia, fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y epidermolisis tóxica (síndrome de Lyell). Se ha descrito Todas las sulfas actúan inhibiendo la conversión de ácido cristalurina, calcio renal, hematurina, albuminuria, oliguriaparaaminobenzoico a ácido dihidropteroico; y parcialmente y anuria.por inactivación de otras enzimas (deshidrogenasas ycarboxilasas). El trimetoprim inhibe la dihidrofolato Las reacciones adversas al trimetroprim incluyen rash,reductasa, produciendo así una inhibición secuencial y prurito, epigastralgia náuseas y vómito.sinérgica del metabolismo de los folatos en las bacterias. Reacciones alérgicas severas tipo síndrome de Stevens- Su espectro de actividad incluye gérmenes gram positivos Jhonson han sido informadas en pacientes con SIDA, quecomo Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, están siendo tratados o en profilaxis contra PneumocistisS. pyogenes, Corynebacterium diphteriae, Listeria carinii.monocitogenes y Bacillus antracis. Gérmenes gram TABLA 6 Dosis usuales de antibióticos usados en ORLAntibiótico DosisPenicilina benzatínica 1.200.000-2.400.000 UI IMPenicilina V 500 mg VO c/6 horasCefuroxima 500 mg VO c/12 horasAmoxacilina clavulanato 875/125 mg VO c/12 horas -65-
  • Volumen 33 Número 2junio de 2005 Terapia antimicrobiana en otorrinolaringologíaAntibiótico DosisAmpicilina sulbactam 750 mg VO c/12 horasCeftriaxona 2 g IV díaLevofloxacina 500-750 mg VO c/24 horasMoxifloxacina 400 mg VO c/24 horasEritromicina 500 mg VO c/8 horasClaritromicina 500 mg VO c/12 horasAzitromicina 500 mg VO díaTelitromicina 400 mg VO díaDoxiciclina 100 mg VO c/12 horasTrimetoprim sulta 160/800 VO c/12 horas BIBLIOGRAFÍA Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media en niños (revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane, No. 4, 2004, Oxford, Update Software Ltd.Anon Jack B. Acute bacterial rhino sinusitis in pediatric medicine. Current Issues in diagnosis and management. Pediatrics Drugs Hickner JM, Bartlett J, Besser R, Gonzales R, Hoffmann J, Sande M. 2003, 5: Suppl 1: 25-33. Principles of appropiate antibiotic use tor acute rhino sinusitis in adults: background. Ann Int Med 2001, 134: 498-505.Craig W. Edit. Clinical implications of antimicrobial pharmacokinetics, infectious diseases. Clinics of North America 2003, 17 (3): 479- Klein JO. Management of acute sinusitis. 674. Pardal Refoyo, José Luis. Guías de cuidado en otorrinolaringología yDesrosiers M, Frenkiel S, Hamid QA, Low D, Small P, Carr S, Hawke patología cervicofacial, Complejo Asistencial de Zamora. Hospital M, Kirkpatrick D, Lavigne Francois, Mandell L, Stevens H, Weis de la Vega de Concha, 3ª Ed. 2004. K, Witterick I, Wright ED, Davidson R. Acute bacterial sinusitis in Wasserfallen J-B, Livio F, Zanetti G. Acute Rhinosinusitis. A adults: management in the primary Care Setting, J Otolaryngology pharmacoeconomic Review of antibacterial Use. 2001, 31 (Suppl 2): 2S2 -2S14. William Jr. JW, Agular C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, ChiquetteGwaltney JM, Wiesinger BA, Patrie JT. Acute Community-Acquired E, Simel DL. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. The Cochrane Bacterial Sinusitis: The Value of Antimicrobial Treatment and the Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Natural History. CID 2004, 38: 227.-66-