Freedom Plan Imperial140 - Spanish
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Freedom Plan Imperial140 - Spanish Freedom Plan Imperial140 - Spanish Document Transcript

  • Freedom Plan – Imperial 140** LISTA DE COPAGOS ADA Code ADA Code Description Dentro de la Red Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno Fuera de la Red Máximo Annual: $1500-$2500 depending on group Deducible: $50 Los beneficios se aplican solo cuando el tratamiento está rendido en una oficina dental participante. Los servicios de un especialista se requieren una pre-determinación de beneficios. Procedimientos que no se encuentra en la lista, o que son excluidos no son cubiertos. Las excepciones y limitaciones se aplican. El tratamiento variará segun el plan de tratamiento del Dentista y las necesidades clincas de cada miembro. MEMBER COPAYMENT PLAN PAYS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 0 32 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 0 27 D0150 Examen oral completo 0 32 D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 32 D0170 Reevaluación limitada 0 28 D0180 Evaluación periodontal completa 0 28 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 56 D0220 Intraoral periapical, primera película 0 14 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 0 14 D0240 Película intraoral oclusal 0 13 D0250 Extra-oral una película 0 22 D0260 Extra-oral películas adicionales 0 10 D0270 1 película “bitewing” 0 10 D0272 2 películas “bitewing” 0 13 D0274 4 películas “bitewing” 0 20 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 0 20 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 0 22 D0310 Sialography 0 50 D0330 Película panorámica 0 33 D0340 Película cefalométrica 0 40 D0415 Bacteriológica Study 0 23 D0425 Caries susceptibility prueba 0 23 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 6 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 21 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 20 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 0 55 D1120 Profilaxis, niños 0 40 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 0 45 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 0 12 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 0 12 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 0 48 D1310 Consulta nutricional 0 10 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 8 D1351 Sellador - por diente 0 16 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  • ADA Code ADA Code Description Dentro de la Red Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno Fuera de la Red Máximo Annual: $1500-$2500 depending on group Deducible: $50 SERVICIOS PREVENTIVOS D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 0 84 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 0 156 D1520 Mantenedor de espacio 0 101 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 0 147 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 0 13 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 0 42 D2150 Amalgama, 2 superficies 0 60 D2160 Amalgama, 3 superficies 0 73 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 0 87 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 0 42 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 0 63 D2332 Resina compuesta, 3 superficies, anterior 0 72 D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde incis, ant. 0 84 D2391 Resina Compuesta, corona anterior 0 45 D2392 Resina Compuesta – 1 superficie, posterior 0 55 D2393 Resina Compuesta – 2 superficies, posteriores 0 65 D2394 Resina Compuesta – 3 superficies, posteriores 0 75 D2710 Resina Compuesta – 4+ superficies, posteriores 0 154 D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 0 336 D2721 Corona, resina con metal predom bajo 0 252 D2722 Corona, resina con metal noble 0 286 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerámico 0 336 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta nobleza 0 370 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 0 269 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 0 302 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza 0 319 D2791 Crn, totalmente moldeada con mtl predom. bajo 0 235 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 0 269 D2810 3/4 Corona de oro 0 200 D2910 Recementación de incrustación 0 25 D2920 Recementación de corona 0 25 D2930 Corona prefab./acero inoxidable, primaria 0 67 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanente 0 94 D2932 Corona de resina prefabricada 0 50 D2940 Empaste calmante 0 23 D2950 Base estructural para corona, incluye clavijas 0 50 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración 0 16 D2952 Columna y núcleo moldeado, además de corona 0 106 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) 0 75 D2954 Columna y núcleo prefabricado, además de crn 0 84 D2970 Corona temporal (fracturado) 0 67 D2980 Reparar Corona 0 20 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  • ADA Code ADA Code Description Dentro de la Red Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno Fuera de la Red Máximo Annual: $1500-$2500 depending on group Deducible: $50 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2999 Procedimiento de restauración, no especifico 0 20 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 Obturación de pulpa, directa (sin rest. final) 0 17 D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 0 13 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 0 45 D3230 Limpieza de la pulpa 0 25 D3240 Terapia de Pulpa-diente Ant. Prim. 0 35 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 0 118 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. final) 0 151 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 0 269 D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 0 118 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 0 151 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 0 269 D3351 Curación primera visita 0 44 D3410 Apicoectomía, anterior 0 118 D3421 Apicoectomía, bicúspide (primera raíz) 0 235 D3425 Apicoectomía, molar (primera raíz) 0 277 D3426 Apicoectomía, cada raíz adicional 0 92 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 0 50 D3450 Amputación de raíz, por raíz 0 75 D3920 Hemisección endo (incl extrac de raíz) sin canal 0 67 D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 20 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o más dientes 0 101 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 0 34 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raíz, 4+ dientes 0 101 D4241 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes 0 34 D4260 Cirugía ósea, 4 o más dientes 0 336 D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes 0 88 D4270 Procedimiento de injerto pedicular, tejido blando 0 101 D4271 Injerto del tejido blando libre con cirugía en sitio de donación 0 134 D4341 Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 4+ dientes 0 64 D4342 Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes 0 17 D4355 Desbridamiento total de la boca 0 34 D4910 Procedimiento de mantenimiento periodóntico 0 34 D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 20 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 Dentadura completa, maxilar 0 420 D5120 Dentadura completa, mandibular 0 420 D5130 Dentadura inmediata, maxilar 0 420 D5140 Dentadura inmediata, mandibular 0 420 D5211 Dentadura maxilar parcial, base de resina 0 168 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  • ADA Code ADA Code Description Dentro de la Red Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno Fuera de la Red Máximo Annual: $1500-$2500 depending on group Deducible: $50 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resina 0 168 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido 0 420 D5214 Dentadura mand parcial, estructura de metal fundido 0 420 D5410 Ajuste dentadura completa, maxilar 0 17 D5411 Ajuste dentadura completa, mandibular 0 17 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 0 17 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibular 0 17 D5510 Reparar base rota de dentadura completa 0 50 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 0 34 D5610 Reparar base de dentadura de resina 0 50 D5620 Reparar estructura fundida 0 80 D5630 Reparar o reemplazar gancho roto 0 80 D5640 Reemplazar diente roto - por diente 0 50 D5650 Agregar diente a dentadura parcial existente 0 50 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 0 75 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 0 106 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 0 106 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 0 156 D5711 Rebase, dentadura mandibular completa 0 156 D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 0 134 D5721 Rebase, dentadura mandibular parcial 0 134 D5730 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar completa (en consultorio) 0 90 D5731 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en consultorio) 0 90 D5740 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar parcial (en consultorio) 0 78 D5741 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en consultorio) 0 78 D5750 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar completa (en laboratorio) 0 134 D5751 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en laboratorio) 0 134 D5760 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar parcial (en laboratorio) 0 134 D5761 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en laboratorio) 0 134 D5820 Dentadura parcial temporal, maxilar 0 150 D5821 Dentadura parcial temporal, mandibular 0 150 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 0 25 D5851 Acondicionar tejidos, mandibular 0 25 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 Puente moldeado de metal de alta nobleza 0 325 D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 0 235 D6212 Puente moldeado de metal noble 0 269 D6240 Puente mold de porcelana/metal de alta nobleza 0 370 D6241 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 0 302 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 0 319 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 0 325 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 0 235 D6252 Puente, resina con metal noble 0 302 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  • ADA Code ADA Code Description Dentro de la Red Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno Fuera de la Red Máximo Annual: $1500-$2500 depending on group Deducible: $50 PROSTÁTICOS FIJOS D6545 Retención de metal moldeado para prótesis fija de resina 0 134 D6720 Corona, resina con metal de alta nobleza 0 325 D6721 Corona, resina con metal predom bajo 0 252 D6722 Corona, resina con metal noble 0 286 D6740 Corona, porcelana/cerámica 0 275 D6750 Corona, porcelana/metal de alta nobleza 0 395 D6751 Corona, porcelana/metal predom bajo 0 269 D6752 Corona, porcelana/metal noble 0 325 D6780 Corona, 3/4 moldeada con metal de alta nobleza 0 319 D6790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza 0 319 D6791 Crn, totalmente moldeada con mtl predom bajo 0 235 D6792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 0 286 D6930 Recementación de dentadura parcial fija 0 30 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial 0 90 D6971 Tornillo de fundación con puente 0 106 D6972 Columna y núcleo prefabricado, agregar a retención parcial fija 0 75 D6980 Reparación de puente 0 20 D6999 Procedimiento de prostáticos fijos, no especifico 0 20 CIRUGÍA ORAL D7111 Restos de corona, diente primario 0 34 D7140 Extracción, diente en erupción/raíz expuesta 0 45 D7210 Extrac quirúrgica/diente en erupción, req elevación 0 67 D7220 Extraer diente impactado (tejido blando) 0 92 D7230 Extraer diente impactado (parcialmente óseo) 0 120 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo) 0 168 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo con complicaciones) 0 165 D7250 Remoción quirúrgica de raíces de dientes 0 62 D7280 Acceso quirúrgico a diente que no ha hecho erupción 0 65 D7281 Exposición quirúrgica de diente impactado/no ha hecho erupción, ayuda 0 65 D7282 Mobilization of Erupted Tooth 0 65 D7285 Biopsia de tejido oral, duro 0 55 D7286 Biopsia de tejido oral, blando 0 45 D7287 Toma de muestras para citología 0 25 D7290 Reposicion quirúrgica 0 55 D7291 Fiberotomia transseptal 0 55 D7310 Alveoplastia con extracciones, por cuadrante 0 65 D7320 Alveoplastia sin extracciones, por cuadrante 0 90 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 0 187 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only) 0 312 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm 0 100 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico benigno de hasta 1.25 cm 0 100 D7451 Renoval Benign 0 100 D7460 Extirpar quiste/tumor no odontológico benigno de hasta 1.25 cm 0 100 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  • ADA Code ADA Code Description Dentro de la Red Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno Fuera de la Red Máximo Annual: $1500-$2500 depending on group Deducible: $50 CIRUGÍA ORAL D7461 Renoval Benign 0 100 D7471 Extirpación de exostosis lateral 0 100 D7472 Eliminación de Torus Palatinus 0 100 D7473 Eliminación de Torus Mandibularis 0 100 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 0 100 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 0 60 D7530 Removimiento de un cuerpo extraño 0 67 D7540 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 0 27 D7550 Ostectomia/Sequestromia 0 27 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 27 D7960 Frenulectomía, procedimiento separado 0 67 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 0 27 D9230 Analgesia (pedo. only) 0 20 D9310 Consulta 0 50 D9420 Eliminación de Torus Mandibularis 0 30 D9430 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 0 20 D9440 Incision y limpiamiento intraoral 0 40 D9930 Removimiento de un cuerpo extraño 0 10 D9940 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 0 25 D9941 Ostectomia/Sequestromia 0 20 D9951 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 42 D9952 Frenulectomía, procedimiento separado 0 80 D9999 Eliminación de Torus Mandibularis 0 20 - El miembro selecciona un proveedor participante de lo cual quiere recibir los beneificios Dentro de la Red. - El miembro puede cambiar de proveedores en cualquier tiempo. Los cambios realizados ante del día 20 del mes serán efectivos el primer día del mes siguiente. - El miembro debe de ser referido para ir a un especialista participante por su proveedor participante seleccionado para recibir los beneficios Dentro de la Red. - El POS beneficio Fuera de la Red tiene un deducible por ano calendario con un máximo por familia de $50/$150 y un máximo annual de $1500-$2500. - Dentro de la Red – Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno **LIMITACION DE NPD: Si hay dos o más procedimientos cubiertos que corregirán apropiadamente una situación clínica, el director dental de NPD/director de Calidad Asegurada seleccionara el procedimiento mas apropiado. CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381