Freedom Plan Affinity110 - Spanish
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    Freedom Plan Affinity110 - Spanish Freedom Plan Affinity110 - Spanish Document Transcript

    • Freedom Plan – Affinity 110** LISTA DE COPAGOS ADA Code Description In-Network No Annual Max No Deductible Out-of-Network Annual Max: $1000 Deductible: $50 Los beneficios se aplican solo cuando el tratamiento está rendido en una oficina dental participante. Los servicios de un especialista se requieren una pre- determinación de beneficios. Procedimientos que no se encuentra en la lista, o que son excluidos no son cubiertos. Las excepciones y limitaciones se aplican. El tratamiento variará segun el plan de tratamiento del Dentista y las necesidades clincas de cada miembro. MEMBER COPAYMENT PLAN PAYS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 0 25 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 0 21 D0150 Examen oral completo 0 30 D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 24 D0170 Reevaluación limitada 0 20 D0180 Evaluación periodontal completa 0 20 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 40 D0220 Intraoral periapical, primera película 0 8 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 0 8 D0240 Película intraoral oclusal 0 10 D0270 1 película “bitewing” 0 8 D0272 2 películas “bitewing” 0 10 D0274 4 películas “bitewing” 0 17 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 0 20 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 0 20 D0310 Sialography 0 50 D0330 Película panorámica 0 24 D0340 Película cefalométrica 0 33 D0415 Bacteriológica Study 0 20 D0425 Caries susceptibility prueba 0 20 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 4 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 21 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 20 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 0 55 D1120 Profilaxis, niños 0 40 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 0 45 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 0 10 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 0 10 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 0 37 D1310 Consulta nutricional 0 10 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 8 D1351 Sellador - por diente 5 13 D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 33 66 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 46 132 D1520 Mantenedor de espacio removable unilateral Excl 83 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 39 116 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
    • ADA Code Description In-Network No Annual Max No Deductible Out-of-Network Annual Max: $1000 Deductible: $50 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 10 10 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 12 33 D2150 Amalgama, 2 superficies 15 50 D2160 Amalgama, 3 superficies 18 62 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 22 74 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 16 33 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 24 50 D2332 Resina compuesta, 3 superficies, anterior 26 57 D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde incis, ant. 26 66 D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 158 264 D2721 Corona, resina con metal predom bajo 159 198 D2722 Corona, resina con metal noble 167 224 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerámico 219 264 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta nobleza 239 290 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 201 211 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 219 238 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza 219 251 D2791 Crn, totalmente moldeada con mtl predom. bajo 219 185 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 223 211 D2810 3/4 Corona de oro 219 200 D2910 Recementación de incrustación 17 20 D2920 Recementación de corona 18 20 D2930 Corona prefab./acero inoxidable, primaria 38 53 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanente 45 79 D2932 Corona de resina prefabricada 39 40 D2940 Empaste calmante 22 20 D2950 Base estructural para corona, incluye clavijas 50 50 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración 17 13 D2952 Columna y núcleo moldeado, además de corona 93 106 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) 93 75 D2954 Columna y núcleo prefabricado, además de crn 41 66 D2970 Corona temporal (fracturado) 48 53 D2980 Reparar Corona 30 20 D2999 Procedimiento de restauración, no especifico 0 20 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 Obturación de pulpa, directa (sin rest. final) 16 17 D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 12 13 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 24 40 D3230 Limpieza de la pulpa 24 20 D3240 Terapia de Pulpa-diente Ant. Prim. 24 30 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 114 92 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. final) 157 119 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 200 211 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
    • ADA Code Description In-Network No Annual Max No Deductible Out-of-Network Annual Max: $1000 Deductible: $50 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 157 92 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 200 119 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 261 211 D3351 Curación primera visita 43 35 D3410 Apicoectomía, anterior 109 92 D3421 Apicoectomía, bicúspide (primera raíz) 171 185 D3425 Apicoectomía, molar (primera raíz) 257 277 D3426 Apicoectomía, cada raíz adicional 134 92 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 134 40 D3450 Amputación de raíz, por raíz 86 66 D3920 Hemisección endo (incl extrac de raíz) sin canal 35 53 D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 20 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o más dientes 89 79 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 43 26 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raíz, 4+ dientes 40 79 D4241 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes 26 26 D4260 Cirugía ósea, 4 o más dientes 239 264 D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes 158 88 D4270 Procedimiento de injerto pedicular, tejido blando 162 79 D4271 Injerto del tejido blando libre con cirugía en sitio de donación 162 106 D4341 Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 4+ dientes 57 51 D4342 Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes 38 17 D4355 Desbridamiento total de la boca 30 26 D4910 Procedimiento de mantenimiento periodóntico 22 26 D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 20 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 Dentadura completa, maxilar 323 330 D5120 Dentadura completa, mandibular 323 330 D5130 Dentadura inmediata, maxilar 304 330 D5140 Dentadura inmediata, mandibular 304 330 D5211 Dentadura maxilar parcial, base de resina 195 132 D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resina 173 132 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido 173 330 D5214 Dentadura mand parcial, estructura de metal fundido 345 330 D5410 Ajuste dentadura completa, maxilar 18 13 D5411 Ajuste dentadura completa, mandibular 11 13 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 33 13 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibular 33 13 D5510 Reparar base rota de dentadura completa 27 40 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 25 26 D5610 Reparar base de dentadura de resina 28 40 D5620 Reparar estructura fundida 24 79 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
    • ADA Code Description In-Network No Annual Max No Deductible Out-of-Network Annual Max: $1000 Deductible: $50 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5630 Reparar o reemplazar gancho roto 30 79 D5640 Reemplazar diente roto - por diente 34 40 D5650 Agregar diente a dentadura parcial existente 38 40 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 62 66 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 176 106 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 156 106 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 143 132 D5711 Rebase, dentadura mandibular completa 98 132 D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 98 106 D5721 Rebase, dentadura mandibular parcial 98 106 D5730 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar completa (en consultorio) 73 79 D5731 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en consultorio) 73 79 D5740 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar parcial (en consultorio) 73 66 D5741 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en consultorio) 73 66 D5750 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar completa (en laboratorio) 88 106 D5751 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en laboratorio) 73 106 D5760 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar parcial (en laboratorio) 75 106 D5761 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en laboratorio) 75 106 D5820 Dentadura parcial temporal, maxilar 76 132 D5821 Dentadura parcial temporal, mandibular 73 132 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 29 20 D5851 Acondicionar tejidos, mandibular 29 20 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 Puente moldeado de metal de alta nobleza 189 264 D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 187 185 D6212 Puente moldeado de metal noble 185 211 D6240 Puente mold de porcelana/metal de alta nobleza 183 290 D6241 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 217 238 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 211 251 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 179 264 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 178 185 D6252 Puente, resina con metal noble 202 238 D6545 Retención de metal moldeado para prótesis fija de resina 112 106 D6720 Corona, resina con metal de alta nobleza 174 264 D6721 Corona, resina con metal predom bajo 175 198 D6722 Corona, resina con metal noble 198 224 D6740 Corona, porcelana/cerámica 198 224 D6750 Corona, porcelana/metal de alta nobleza 233 317 D6751 Corona, porcelana/metal predom bajo 209 211 D6752 Corona, porcelana/metal noble 182 264 D6780 Corona, 3/4 moldeada con metal de alta nobleza 219 251 D6790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza 219 251 D6791 Crn, totalmente moldeada con mtl predom bajo 219 185 D6792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 219 224 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
    • ADA Code Description In-Network No Annual Max No Deductible Out-of-Network Annual Max: $1000 Deductible: $50 PROSTÁTICOS FIJOS D6930 Recementación de dentadura parcial fija 26 26 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial 61 79 D6971 Tornillo de fundación con puente 54 106 D6972 Columna y núcleo prefabricado, agregar a retención parcial fija 44 66 D6980 Reparación de puente 29 20 D6999 Procedimiento de prostáticos fijos, no especifico 0 20 CIRUGÍA ORAL D7111 Restos de corona, diente primario 16 26 D7140 Extracción, diente en erupción/raíz expuesta 26 40 D7210 Extrac quirúrgica/diente en erupción, req elevación 36 53 D7220 Extraer diente impactado (tejido blando) 50 92 D7230 Extraer diente impactado (parcialmente óseo) 62 106 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo) 80 132 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo con complicaciones) 114 145 D7250 Remoción quirúrgica de raíces de dientes 46 53 D7280 Acceso quirúrgico a diente que no ha hecho erupción 46 50 D7281 Exposición quirúrgica de diente impactado/no ha hecho erupción, ayuda 46 50 D7282 Mobilization of Erupted Tooth 46 50 D7285 Biopsia de tejido oral, duro 80 40 D7286 Biopsia de tejido oral, blando 80 30 D7287 Toma de muestras para citología 0 25 D7290 Reposicion quirúrgica 65 40 D7291 Fiberotomia transseptal 15 40 D7310 Alveoplastia con extracciones, por cuadrante 36 55 D7320 Alveoplastia sin extracciones, por cuadrante 38 70 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 125 158 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only) 200 264 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm 48 100 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico benigno de hasta 1.25 cm 76 100 D7460 Extirpar quiste/tumor no odontológico benigno de hasta 1.25 cm 80 100 D7471 Extirpación de exostosis lateral 48 100 D7472 Eliminación de Torus Palatinus 50 100 D7473 Eliminación de Torus Mandibularis 50 100 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 50 100 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 23 53 D7530 Removimiento de un cuerpo extraño 40 53 D7540 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 40 25 D7550 Ostectomia/Sequestromia 60 25 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 25 D7960 Frenulectomía, procedimiento separado 35 53 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 12 21 D9230 Analgesia (pedo. only) 0 10 CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
    • ADA Code Description In-Network No Annual Max No Deductible Out-of-Network Annual Max: $1000 Deductible: $50 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9310 Consulta 0 40 D9420 Eliminación de Torus Mandibularis 25 20 D9430 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 0 15 D9440 Incision y limpiamiento intraoral 25 40 D9930 Removimiento de un cuerpo extraño 0 10 D9940 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 25 20 D9941 Ostectomia/Sequestromia 0 20 D9951 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 20 33 D9952 Frenulectomía, procedimiento separado 60 79 D9999 Eliminación de Torus Mandibularis 0 20 - El miembro selecciona un proveedor participante de lo cual quiere recibir los beneificios Dentro de la Red. - El miembro puede cambiar de proveedores en cualquier tiempo. Los cambios realizados ante del día 20 del mes serán efectivos el primer día del mes siguiente. - El miembro debe de ser referido para ir a un especialista participante por su proveedor participante seleccionado para recibir los beneficios Dentro de la Red. - El POS beneficio Fuera de la Red tiene un deducible por ano calendario con un máximo por familia de $50/$150 y un máximo annual de $1000. - Dentro de la Red – Máximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno **LIMITACION DE NPD: Si hay dos o más procedimientos cubiertos que corregirán apropiadamente una situación clínica, el director dental de NPD/director de Calidad Asegurada seleccionara el procedimiento mas apropiado. CDT-4 (9/1/03) NPD 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381