Direct Compensation Ventura Plan - Spanish

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Direct Compensation Ventura Plan - Spanish

  1. 1. Nevada Pacific Dental LISTA VENTURA DE COPAGOS ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 0 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 0 D0150 Examen oral completo 0 D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 D0170 Reevaluación limitada 0 D0180 Evaluación periodontal completa 0 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 D0220 Intraoral periapical, primera película 0 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 0 D0240 Película intraoral oclusal 0 D0270 1 película “bitewing” 0 D0272 2 películas “bitewing” 0 D0274 4 películas “bitewing” 0 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 0 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 0 D0310 Sialography 0 D0330 Película panorámica 0 D0340 Película cefalométrica 0 D0415 Bacteriológica Study 0 D0425 Caries susceptibility prueba 0 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 0 D1120 Profilaxis, niños 0 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 0 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 0 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 0 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 0 D1310 Consulta nutricional 0 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 D1351 Sellador - por diente 5 D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 33 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 46 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 39 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 10 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 12 D2150 Amalgama, 2 superficies 15 D2160 Amalgama, 3 superficies 18 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 22 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 16 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 24 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2332 uperficies, anterior 26 s, ant. Resina compuesta, 3 s D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde inci 26 SERVICIOS AVANZADOS DE RESTAURACIÓN D2710 112 e alta nobleza ico nobleza e alta lmente moldeada con mtl predom. bajo crustación dable, primaria te a corona, incluye clavijas cleo moldeado, además de corona núcleo prefabricado, además de crn tauración, no especifico Corona, resina, indirecta D2720 Corona, resina con metal d 158 D2721 Corona, resina con metal predom bajo 159 D2722 Corona, resina con metal noble 167 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerám 175 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta 195 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 175 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 185 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal d nobleza Crn, tota 196 D2791 170 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 185 D2810 3/4 Corona de oro 187 D2910 Recementación de in 17 D2920 Recementación de corona 18 D2930 Corona prefab./acero inoxi 38 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanen 45 D2932 Corona de resina prefabricada 36 D2940 Empaste calmante 13 D2950 Base estructural par 37 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración Columna y nú 15 D2952 59 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) Columna y 59 D2954 43 D2970 Corona temporal (fracturado) 20 D2980 Reparar Corona 25 D2999 Procedimiento de res 0 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 . final) te Ant. Prim. al) D3351 Curación primera visita 25 Obturación de pulpa, directa (sin rest 8 D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 12 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 14 D3230 Limpieza de la pulpa 20 D3240 Terapia de Pulpa-dien 20 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 68 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. fin 81 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 161 D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 81 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 161 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 240 CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  2. 2. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE ENDODONCIA D3410 Apicoectomía, anterior 86 D3421 z) 171 imera raíz) de raíz) sin canal , no especifico Apicoectomía, bicúspide (primera raí D3425 Apicoectomía, molar (pr 257 D3426 Apicoectomía, cada raíz adicional 134 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 134 D3450 Amputación de raíz, por raíz 61 D3920 Hemisección endo (incl extrac 56 D3999 Procedimiento de endodoncia 0 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o más dientes D4211 dientes 18 150 dientes ular, tejido blando e con cirugía en iento de mantenimiento periodóntico specifico 57 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raíz, 4+ dientes 40 D4241 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes 26 D4260 D4261 Cirugía ósea, 4 o más dientes Cirugía ósea, 1 a 3 99 D4270 Procedimiento de injerto pedic 162 D4271 Injerto del tejido blando libr sitio de donación 162 D4341 Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 4+ dientes 23 D4342 Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 dientes 15 D4355 D4910 Desbridamiento total de la boca Procedim 25 17 D4999 Procedimiento periodontale, no e 0 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 Dentadura completa, maxilar 247 D5120 248 de resina de resina ntadura completa, mandibular pleta ente r diente existente xistente ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Dentadura completa, mandibular D5130 Dentadura inmediata, maxilar 248 D5140 Dentadura inmediata, mandibular 248 D5211 Dentadura maxilar parcial, base 168 D5212 Dentadura mandibular parcial, base 173 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido 212 D5214 Dentadura mand parcial, estructura de metal fundido 206 D5410 D5411 Ajuste dentadura completa, maxilar Ajuste de 0 0 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 27 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibular 27 D5510 Reparar base rota de dentadura com 25 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por di 25 D5610 Reparar base de dentadura de resina 28 D5620 Reparar estructura fundida 24 D5630 Reparar o reemplazar gancho roto 30 D5640 Reemplazar diente roto - po 34 D5650 Agregar diente a dentadura parcial 21 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial e 46 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 151 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 156 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 94 D5711 Rebase, dentadura mandibular completa 94 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 79 D5721 l 75 ra maxilar axilar axilar axilar lar Rebase, dentadura mandibular parcia D5730 Reacondicionar superficie, dentadu completa (en consultorio) 42 D5731 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en consultorio) 43 D5740 Reacondicionar superficie, dentadura m parcial (en consultorio) 43 D5741 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en consultorio) 43 D5750 Reacondicionar superficie, dentadura m completa (en laboratorio) 72 D5751 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en laboratorio) 73 D5760 Reacondicionar superficie, dentadura m parcial (en laboratorio) 75 D5761 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en laboratorio) 75 D5820 D5821 Dentadura parcial temporal, maxilar Dentadura parcial temporal, mandibu 74 73 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 22 D5851 Acondicionar tejidos, mandibular 22 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 Puente moldeado de metal de alta nobleza D6211 l predom bajo 156 bleza l predom bajo esis fija sina con metal predom bajo nobleza om bajo nobleza n metal de alta totalmente moldeada con metal noble prefabricado, agregar a táticos fijos, no especifico 179 Puente moldeado con meta D6212 Puente moldeado de metal noble 171 D6240 Puente mold de porcelana/metal de alta no 185 D6241 Puente moldeado de porcelana/mt 167 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 177 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 165 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 154 D6252 Puente, resina con metal noble 162 D6545 Retención de metal moldeado para prót de resina 87 D6720 D6721 Corona, resina con metal de alta nobleza Corona, re 183 175 D6722 Corona, resina con metal noble 166 D6740 Corona, porcelana/cerámica 166 D6750 Corona, porcelana/metal de alta 194 D6751 Corona, porcelana/metal pred 185 D6752 Corona, porcelana/metal noble 192 D6780 Corona, 3/4 moldeada con metal de alta 192 D6790 Corona, totalmente moldeada co nobleza 198 D6791 D6792 Crn, totalmente moldeada con mtl predom bajo Corona, 185 187 D6930 Recementación de dentadura parcial fija 26 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial 61 D6971 Tornillo de fundación con puente Columna y núcleo 54 D6972 retención parcial fija 44 D6980 D6999 Reparación de puente Procedimiento de pros 25 0
  3. 3. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO CIRUGÍA ORAL D7111 estos de corona, diente primario D7140 erupción/raíz expuesta 13 n, req nte impactado (parcialmente óseo) ) a diente que no ha hecho ogía ciones, por cuadrante ones, por cuadrante .25 cm gno de ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO R 8 Extracción, diente en D7210 Extrac quirúrgica/diente en erupció elevación 22 D7220 D7230 Extraer diente impactado (tejido blando) Extraer die 43 62 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo 80 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo con complicaciones) 83 D7250 Remoción quirúrgica de raíces de dientes Acceso quirúrgico 37 D7280 erupción 37 D7281 Exposición quirúrgica de diente impactado/no ha hecho erupción, ayuda 37 D7282 D7285 Mobilization of Erupted Tooth Biopsia de tejido oral, duro 37 80 D7286 Biopsia de tejido oral, blando 80 D7287 Toma de muestras para citol 0 D7290 Reposicion quirúrgica 65 D7291 Fiberotomia transseptal 15 D7310 Alveoplastia con extrac 34 D7320 Alveoplastia sin extracci 38 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 96 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only) 200 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1 38 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico beni hasta 1.25 cm 38 D7460 Extirpar quiste/tumor no odontológico benigno de hasta 1.25 cm 80 D7471 Extirpación de exostosis lateral 38 CIRUGÍA ORAL D7472 s Palatinus 38 ris ño ndo stromia 25 e hasta ectomía, procedimiento separado Eliminación de Toru D7473 Eliminación de Torus Mandibula 38 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 38 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 23 D7530 Removimiento de un cuerpo extra 32 D7540 Removimiento de reacción – producie cuerpos extraños Ostectomia/Seque 32 D7550 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes d 5 cm Frenul 0 D7960 25 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 encia) 12 l hospital para observación ormal caciones hletic Mouthgard ecifico du tinuo Tratamiento paliativo (de emerg D9230 Analgesia (pedo. only) 0 D9310 Consulta 0 D9420 Llamada a 25 D9430 Visita al consultorio 0 D9440 Visita al consultorio fuera del horario n 25 D9450 Presentación de Caso 0 D9930 Tratamiento de compli 0 D9940 Guarda Oclusal 25 D9941 Fabrication of At 0 D9951 Ajustamiento ocluso limitado 10 D9952 Ajustamiento ocluso completo 30 D9999 Procedimiento adjuntivo, no esp 0 10001 Fallar Cita 25 10002 Cita cancela 0 10003 Tratamiento con 0

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