Nevada Pacific Dental
LISTA SONOMA DE COPAGOS
ADA
Code
DESCRIPCIÓN
COPAGO
DEL
MIEMBRO
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO
D0120 Exame...
CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
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Direct Compensation Sonoma Plan - Spanish

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Direct Compensation Sonoma Plan - Spanish

  1. 1. Nevada Pacific Dental LISTA SONOMA DE COPAGOS ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 0 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 0 D0150 Examen oral completo 0 D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 D0170 Reevaluación limitada 0 D0180 Evaluación periodontal completa 0 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 D0220 Intraoral periapical, primera película 0 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 0 D0240 Película intraoral oclusal 0 D0270 1 película “bitewing” 0 D0272 2 películas “bitewing” 0 D0274 4 películas “bitewing” 0 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 0 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 0 D0310 Sialography 0 D0330 Película panorámica 0 D0340 Película cefalométrica 0 D0415 Bacteriológica Study 0 D0425 Caries susceptibility prueba 0 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 0 D1120 Profilaxis, niños 0 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 0 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 0 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 0 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 0 D1310 Consulta nutricional 0 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 D1351 Sellador - por diente 5 D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 13 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 18 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 16 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 4 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 5 D2150 Amalgama, 2 superficies 6 D2160 Amalgama, 3 superficies 7 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 9 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 6 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 10 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2332 uperficies, anterior 10 s, ant. ico nobleza e alta lmente moldeada con mtl predom. bajo crustación dable, primaria te a corona, incluye clavijas cleo moldeado, además de corona leo prefabricado, además de crn 25 auración, no especifico Resina compuesta, 3 s D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde inci 10 D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 99 D2721 Corona, resina con metal predom bajo 99 D2722 Corona, resina con metal noble 104 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerám 109 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta 122 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 110 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 116 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal d nobleza Crn, tota 122 D2791 106 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 116 D2810 3/4 Corona de oro 117 D2910 Recementación de in 10 D2920 Recementación de corona 11 D2930 Corona prefab./acero inoxi 24 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanen 28 D2932 Corona de resina prefabricada 23 D2940 Empaste calmante 5 D2950 Base estructural par 23 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración Columna y nú 9 D2952 37 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) Columna y núc 37 D2954 27 D2970 Corona temporal (fracturado) 8 D2980 Reparar Corona D2999 Procedimiento de rest 0 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 . final) te Ant. Prim. al) (primera raíz) Obturación de pulpa, directa (sin rest 3 D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 5 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 6 D3230 Limpieza de la pulpa 10 D3240 Terapia de Pulpa-dien 10 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 27 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. fin 32 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 101 D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 32 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 81 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 161 D3351 Curación primera visita 16 D3410 Apicoectomía, anterior 53 D3421 Apicoectomía, bicúspide 107 CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  2. 2. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE ENDODONCIA D3 5 160 de raíz) sin canal 42 Apicoectomía, molar (primera raíz) D3426 Apicoectomía, cada raíz adicional 83 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 83 D3450 Amputación de raíz, por raíz 38 D3920 Hemisección endo (incl extrac 35 D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 ás dientes 23 e 16 ajo gingival con alisamiento de ás dientes icular, tejido blando 101 D4342 ión perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 miento total de la boca periodóntico Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o m D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 7 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento d raíz, 4+ dientes Curetaje de colg D4241 raíz, 1 a 3 dientes Cirugía ósea, 4 o m 10 D4260 94 D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes 62 D4270 Procedimiento de injerto ped 101 D4271 Injerto del tejido blando libre con cirugía en sitio de donación Exfoliación perio y alisamiento de raíz, 4+ D4341 dientes Exfoliac 9 dientes Desbrida 6 D4355 15 D4910 Procedimiento de mantenimiento 7 D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 154 ar lar resina na 133 ntadura completa, maxilar lar lar ta o roto istente ta ial ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Dentadura completa, maxilar D5120 Dentadura completa, mandibul 155 D5130 Dentadura inmediata, maxilar 155 D5140 Dentadura inmediata, mandibu 155 D5211 Dentadura maxilar parcial, base de 105 D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resi 108 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido Dentadura mand parcial, estructura de metal D5214 fundido Ajuste de 129 D5410 0 D5411 Ajuste dentadura completa, mandibu 0 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 17 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibu 17 D5510 Reparar base rota de dentadura comple 15 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 15 D5610 Reparar base de dentadura de resina 17 D5620 Reparar estructura fundida 15 D5630 Reparar o reemplazar ganch 19 D5640 Reemplazar diente roto - por diente 21 D5650 Agregar diente a dentadura parcial ex 13 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 29 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 95 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 97 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 59 D5711 Rebase, dentadura mandibular comple 59 D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 50 D5721 Rebase, dentadura mandibular parc 47 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5730 maxilar 27 D5731 27 axilar D5741 ie, dentadura D5750 maxilar 45 46 axilar D5761 ie, dentadura 47 lar ar Reacondicionar superficie, dentadura completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura m D5740 parcial (en consultorio) Reacondicionar superfic 27 mandibular parcial (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura 27 completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura D5751 mandibular completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura m D5760 parcial (en laboratorio) Reacondicionar superfic 47 mandibular parcial (en laboratorio) Dentadura parcial temporal, maxilarD5820 46 D5821 Dentadura parcial temporal, mandibu 46 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 14 D5851 Acondicionar tejidos, mandibul 14 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 de alta nobleza 112 e alta nobleza ra prótesis fija sina con metal de alta nobleza lta nobleza l de alta nobleza lmente moldeada con mtl predom bajo ión con puente 34 regar a 20 áticos fijos, no especifico Puente moldeado de metal D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 97 D6212 Puente moldeado de metal noble 107 D6240 Puente mold de porcelana/metal d 116 D6241 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 105 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 111 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 103 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 96 D6252 Puente, resina con metal noble 101 D6545 Retención de metal moldeado pa de resina Corona, re 55 D6720 114 D6721 Corona, resina con metal predom bajo 109 D6722 Corona, resina con metal noble 103 D6740 Corona, porcelana/cerámica 103 D6750 Corona, porcelana/metal de a 121 D6751 Corona, porcelana/metal predom bajo 115 D6752 Corona, porcelana/metal noble 120 D6780 Corona, 3/4 moldeada con meta 120 D6790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza Crn, tota 124 D6791 115 D6792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 117 D6930 Recementación de dentadura parcial fija 16 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial Tornillo de fundac 38 D6971 D6972 Columna y núcleo prefabricado, ag retención parcial fija Reparación de puente 27 D6980 D6999 Procedimiento de prost 0 CIRUGÍA ORAL D7111 ente primario 3 expuesta Restos de corona, di D7140 Extracción, diente en erupción/raíz 5
  3. 3. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO CIRUGÍA ORAL D7210 ente en erupción, req nte impactado (tejido blando) 27 eo) n e dientes 23 o D7281 n quirúrgica de diente impactado/no 23 oth 23 o ía iones, por cuadrante ) cm e tumor no odontológico benigno 80 stosis lateral 24 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Extrac quirúrgica/di elevación Extraer die 9 D7220 D7230 Extraer diente impactado (parcialmente ós 39 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo) 50 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo co complicaciones) Remoción quirúrgica de raíces d 52 D7250 D7280 Acceso quirúrgico a diente que no ha hech erupción Exposició 23 ha hecho erupción, ayuda Mobilization of Erupted ToD7282 D7285 Biopsia de tejido oral, duro 50 D7286 Biopsia de tejido oral, bland 50 D7287 Toma de muestras para citolog 0 D7290 Reposicion quirúrgica 65 D7291 Fiberotomia transseptal 15 D7310 Alveoplastia con extracc 21 D7320 Alveoplastia sin extracciones, por cuadrante 24 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 96 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only 160 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 24 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico benigno d hasta 1.25 cm Extirpar quiste/ 24 D7460 de hasta 1.25 cm Extirpación de exoD7471 D7472 Eliminación de Torus Palatinus 24 CIRUGÍA ORAL D7473 Eliminación de Torus Mandibularis 24 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 24 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 14 D7530 Removimiento de un cuerpo extraño 20 D7540 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 20 D7550 Ostectomia/Sequestromia 25 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 D7960 Frenulectomía, procedimiento separado 25 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 5 D9230 Analgesia (pedo. only) 0 D9310 Consulta 0 D9420 Llamada al hospital 25 D9430 Visita al consultorio para observación 0 D9440 Visita al consultorio fuera del horario normal 25 D9450 Presentación de Caso 0 D9930 Tratamiento de complicaciones 0 D9940 Guarda Oclusal 25 D9941 Fabrication of Athletic Mouthgard 0 D9951 Ajustamiento ocluso limitado 10 D9952 Ajustamiento ocluso completo 30 D9999 Procedimiento adjuntivo, no especifico 0 10001 Fallar Cita 25 10002 Cita canceladu 0 10003 Tratamiento continuo 0

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