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COPAGO
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SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO
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CDT-4 (9/1/03)
Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 25...
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Direct Compensation Imperial Plan - Spanish

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  1. 1. Nevada Pacific Dental LISTA IMPERIAL DE COPAGOS ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO D0120 Examen oral periódico 0 D0140 Evaluación oral limitada, concentrada 0 D0150 Examen oral completo 0 D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 D0170 Reevaluación limitada 0 D0180 Evaluación periodontal completa 0 D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 D0220 Intraoral periapical, primera película 0 D0230 Intraoral periapical, cada película adicional 0 D0240 Película intraoral oclusal 0 D0270 1 película “bitewing” 0 D0272 2 películas “bitewing” 0 D0274 4 películas “bitewing” 0 D0277 Bitewing vertical 7 a 8 películas 0 D0290 Película de evaluación posterior, anterior y lateral de cráneo y estructura ósea facial 0 D0310 Sialography 0 D0330 Película panorámica 0 D0340 Película cefalométrica 0 D0415 Bacteriológica Study 0 D0425 Caries susceptibility prueba 0 D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 D0470 Moldeados de diagnóstico 0 D0999 Procedimiento diagnóstico, no especifico 0 SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, adultos 0 D1120 Profilaxis, niños 0 D1201 Fluoruro tópico con profilaxis, niños 0 D1203 Fluoruro tópico sin profilaxis, niños 0 D1204 Fluoruro tópico con profilaxis, adulto 0 D1205 Fluoruro tópico sin profilaxis, adulto 0 D1310 Consulta nutricional 0 D1330 Oral Higiene Instrucción 0 D1351 Sellador - por diente 0 D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 0 D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 0 D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 0 D1550 Mantenedor de espacio, recementación 0 SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2140 Amalgama, 1 superficie 0 D2150 Amalgama, 2 superficies 0 D2160 Amalgama, 3 superficies 0 D2161 Amalgama, 4 o más superficies 0 D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 0 D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 0 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS BÁSICOS DE RESTAURACIÓN D2332 uperficies, anterior s, ant. ico nobleza e alta lmente moldeada con mtl predom. bajo crustación dable, primaria te a corona, incluye clavijas cleo moldeado, además de corona leo prefabricado, además de crn auración, no especifico Resina compuesta, 3 s 0 D2335 Resina comp., 4 o más super., o borde inci 0 D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 0 D2721 Corona, resina con metal predom bajo 0 D2722 Corona, resina con metal noble 0 D2740 Corona, porcelana/sustrato cerám 0 D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta 0 D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 0 D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 0 D2790 Corona, totalmente moldeada con metal d nobleza Crn, tota 0 D2791 0 D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 0 D2810 3/4 Corona de oro 0 D2910 Recementación de in 0 D2920 Recementación de corona 0 D2930 Corona prefab./acero inoxi 0 D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanen 0 D2932 Corona de resina prefabricada 0 D2940 Empaste calmante 0 D2950 Base estructural par 0 D2951 Retención por clavija, por diente, con restauración Columna y nú 0 D2952 0 D2953 Cada columna add. –mismo diente (incl. Prep. de canal) Columna y núc 0 D2954 0 D2970 Corona temporal (fracturado) 0 D2980 Reparar Corona 0 D2999 Procedimiento de rest 0 SERVICIOS DE ENDODONCIA D3110 . final) te Ant. Prim. al) (primera raíz) Obturación de pulpa, directa (sin rest 0 D3120 Obturación de pulpa indirecta (sin rest. final) 0 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin rest. final) 0 D3230 Limpieza de la pulpa 0 D3240 Terapia de Pulpa-dien 0 D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 0 D3320 Canal radicular anterior (sin rest. fin 0 D3330 Canal radicular, bicúspide (sin rest. final) 0 D3346 Retratamiento de canal previo, anterior 0 D3347 Retratamiento de canal previo, bicúspide 0 D3348 Retratamiento de canal previo, molar 0 D3351 Curación primera visita 0 D3410 Apicoectomía, anterior 0 D3421 Apicoectomía, bicúspide 0 D3425 Apicoectomía, molar (primera raíz) 0 CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
  2. 2. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO SERVICIOS DE ENDODONCIA D3 6 de raíz) sin canal 42 Apicoectomía, cada raíz adicional 0 D3430 Empaste retrógrado, por raíz 0 D3450 Amputación de raíz, por raíz 0 D3920 Hemisección endo (incl extrac 0 D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 SERVICIOS PERIODONTALES D4210 ás dientes e D4241 ajo gingival con alisamiento de ás dientes icular, tejido blando 0 alisamiento de raíz, 4+ D4342 ión perio y alisamiento de raíz, 1 a 3 0 miento total de la boca periodóntico Gingivectomía o gingivoplastia, 4 o m 0 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 0 D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento d raíz, 4+ dientes Curetaje de colg 0 raíz, 1 a 3 dientes Cirugía ósea, 4 o m 0 D4260 0 D4261 Cirugía ósea, 1 a 3 dientes 0 D4270 Procedimiento de injerto ped 0 D4271 Injerto del tejido blando libre con cirugía en sitio de donación Exfoliación perio y D4341 dientes Exfoliac 0 dientes DesbridaD4355 0 D4910 Procedimiento de mantenimiento 0 D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5110 ar lar resina na D5214 a mand parcial, estructura de metal ntadura completa, maxilar lar lar ta o roto istente ta ial ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Dentadura completa, maxilar 0 D5120 Dentadura completa, mandibul 0 D5130 Dentadura inmediata, maxilar 0 D5140 Dentadura inmediata, mandibu 0 D5211 Dentadura maxilar parcial, base de 0 D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resi 0 D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido Dentadur 0 fundido Ajuste de 0 D5410 0 D5411 Ajuste dentadura completa, mandibu 0 D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 0 D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibu 0 D5510 Reparar base rota de dentadura comple 0 D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 0 D5610 Reparar base de dentadura de resina 0 D5620 Reparar estructura fundida 0 D5630 Reparar o reemplazar ganch 0 D5640 Reemplazar diente roto - por diente 0 D5650 Agregar diente a dentadura parcial ex 0 D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 0 D5670 Reemplazo de todos dientes – Maxilaria 0 D5671 Reemplazo de todos dientes – Mandibular 0 D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 0 D5711 Rebase, dentadura mandibular comple 0 D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 0 D5721 Rebase, dentadura mandibular parc 0 PROSTÁTICOS REMOVIBLES D5730 maxilar 0 D5731 dentadura 0 axilar D5741 ie, dentadura D5750 maxilar 0 D5760 axilar D5761 ie, dentadura 0 lar ar Reacondicionar superficie, dentadura completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, mandibular completa (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura m D5740 parcial (en consultorio) Reacondicionar superfic 0 mandibular parcial (en consultorio) Reacondicionar superficie, dentadura 0 completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura D5751 mandibular completa (en laboratorio) Reacondicionar superficie, dentadura m 0 parcial (en laboratorio) Reacondicionar superfic 0 mandibular parcial (en laboratorio) Dentadura parcial temporal, maxilarD5820 0 D5821 Dentadura parcial temporal, mandibu 0 D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 0 D5851 Acondicionar tejidos, mandibul 0 PROSTÁTICOS FIJOS D6210 de alta nobleza e alta nobleza ra prótesis fija sina con metal de alta nobleza lta nobleza l de alta nobleza lmente moldeada con mtl predom bajo 0 ión con puente regar a áticos fijos, no especifico Puente moldeado de metal 0 D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 0 D6212 Puente moldeado de metal noble 0 D6240 Puente mold de porcelana/metal d 0 D6241 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 0 D6242 Puente moldeado de porcelana/metal noble 0 D6250 Puente, resina con metal de alta nobleza 0 D6251 Puente, resina con metal predom bajo 0 D6252 Puente, resina con metal noble 0 D6545 Retención de metal moldeado pa de resina Corona, re 0 D6720 0 D6721 Corona, resina con metal predom bajo 0 D6722 Corona, resina con metal noble 0 D6740 Corona, porcelana/cerámica 0 D6750 Corona, porcelana/metal de a 0 D6751 Corona, porcelana/metal predom bajo 0 D6752 Corona, porcelana/metal noble 0 D6780 Corona, 3/4 moldeada con meta 0 D6790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza Crn, tota 0 D6791 0 D6792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 0 D6930 Recementación de dentadura parcial fija 0 D6970 Columna y núcleo, moldeado, agregar a retención parcial Tornillo de fundacD6971 0 D6972 Columna y núcleo prefabricado, ag retención parcial fija Reparación de puente 0 D6980 0 D6999 Procedimiento de prost 0 CIRUGÍA ORAL D7111 ente primario 0 expuesta Restos de corona, di D7140 Extracción, diente en erupción/raíz 0
  3. 3. CDT-4 (9/1/03) Nevada Pacific Dental 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381 ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO CIRUGÍA ORAL D7210 ente en erupción, req nte impactado (tejido blando) 0 eo) n 0 e dientes o D7281 n quirúrgica de diente impactado/no oth o ía iones, por cuadrante ) cm e 0 tumor no odontológico benigno stosis lateral ADA Code DESCRIPCIÓN COPAGO DEL MIEMBRO Extrac quirúrgica/di elevación Extraer die 0 D7220 D7230 Extraer diente impactado (parcialmente ós 0 D7240 Extraer diente impactado (totalmente óseo) 0 D7241 Extraer diente impactado (totalmente óseo co complicaciones) Remoción quirúrgica de raíces dD7250 0 D7280 Acceso quirúrgico a diente que no ha hech erupción Exposició 0 ha hecho erupción, ayuda Mobilization of Erupted To 0 D7282 0 D7285 Biopsia de tejido oral, duro 0 D7286 Biopsia de tejido oral, bland 0 D7287 Toma de muestras para citolog 0 D7290 Reposicion quirúrgica 0 D7291 Fiberotomia transseptal 0 D7310 Alveoplastia con extracc 0 D7320 Alveoplastia sin extracciones, por cuadrante 0 D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 0 D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only 0 D7410 Excisión de lesión benigna de hasta 1.25 0 D7450 Extirpar quiste/tumor odontológico benigno d hasta 1.25 cm Extirpar quiste/ D7460 de hasta 1.25 cm Extirpación de exo 0 D7471 0 D7472 Eliminación de Torus Palatinus 0 CIRUGÍA ORAL D7473 Eliminación de Torus Mandibularis 0 D7485 Reducción quirúrgica de Tuberosidad 0 D7510 Incision y limpiamiento intraoral 0 D7530 Removimiento de un cuerpo extraño 0 D7540 Removimiento de reacción – produciendo cuerpos extraños 0 D7550 Ostectomia/Sequestromia 0 D7910 Sutura de lesiones pequeñas recientes de hasta 5 cm 0 D7960 Frenulectomía, procedimiento separado 0 SERVICIOS ADJUNTIVOS D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 0 D9230 Analgesia (pedo. only) 0 D9310 Consulta 0 D9420 Llamada al hospital 0 D9430 Visita al consultorio para observación 0 D9440 Visita al consultorio fuera del horario normal 0 D9450 Presentación de Caso 0 D9930 Tratamiento de complicaciones 0 D9940 Guarda Oclusal 0 D9941 Fabrication of Athletic Mouthgard 0 D9951 Ajustamiento ocluso limitado 0 D9952 Ajustamiento ocluso completo 0 D9999 Procedimiento adjuntivo, no especifico 0 10001 Fallar Cita 0 10002 Cita canceladu 0 10003 Tratamiento continuo 0

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